Ni vel de concordancia en la interpretación del … · Ni vel de concordancia en la...

UNI VERSI DAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CI ENCI AS MÉDI CAS

I NSTI TUTO SUPERI OR DE I NVESTI GACI ÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDI CI NA DE EMERGENCI AS Y DESASTRES

Ni vel de concordanci a en l a i nterpretaci ón del electrocardi ogra ma en

sí ndro me coronari o agudo entre l os médi cos emergenci ól ogos y médi cos

cardi ól ogos en l os paci entes i ngresados en l a Uni dad de Coronari os del Servi ci o

de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espejo en el peri odo entre juli o a oct ubre

del 2016.

Infor me fi nal de investigaci ón present ado como requisit o para optar por el títul o de

Especi alista en Medi ci na de Emer genci as y Desastres

Aut or: Maritza Ji mena Moposita Moya

Tut ora: Dr. Jorge Luis Vél ez Páez

Qui t o, enero 2017

ii

©DERECHOS DEL AUTOR

Yo, MARI TZA JI MENA MOP OSI TA MOYA, en cali dad de aut ora del trabaj o de

Tit ul aci ón sobre: NI VEL DE CONCORDANCI A EN LA I NTERPRETACI ÓN

DEL ELECTROCARDI OGRAMA EN SÍ NDROME CORONARI O AGUDO

ENTRE LOS MÉDI COS EMERGENCI ÓLOGOS Y MÉDI COS

CARDI ÓLOGOS EN LOS PACI ENTES I NGRESADOS EN LA UNI DAD DE

CORONARI OS DEL SERVI CI O DE EMERGENCI A DEL HOSPI TAL

EUGENI O ESPEJ O EN EL PERI ODO ENTRE J ULI O A OCTUBRE DEL

2016, por l a present e autorizo a l a UNI VERSI DAD CENTRAL DEL ECUADOR,

hacer uso de t odos l os cont eni dos que me pert enecen , o de parte de l os que conti ene

esta obra, con fi nes estrictament e acadé mi cos o de investi gaci ón.

Los derechos que co mo aut or me corresponde, con excepci ón de l a present e

aut orizaci ón, seguirán vigent es a mi favor, de conf or mi dad con l o est abl eci do en l os

artícul os 5, 6, 8, 19 y de más perti nent es de l a Ley de pr opi edad I nt elect ual y su

regl a ment o.

Ta mbi én, aut orizo a l a Uni versi dad Central del Ecuador realizar l a di gitalizaci ón y

publicaci ón de est e trabajo de i nvesti gaci ón en el r eposit ori o virt ual, de conf or mi dad

a l o dispuest o en el Art. 144 de la Ley Or gáni ca de Educaci ón Superi or.

Maritza Ji mena Moposita Moya

C. C: 1717928293

iii

APROBACI ÓN DEL TUTOR DEL TRABAJ O DE TI TULACI ÓN

Yo, Jorge Lui s Vél ez Páez, en mi cali dad de t ut or del trabaj o de tit ul aci ón, modali dad

Pr oyect o de Tit ul aci ón, el aborado por MARI TZA JI MENA MOP OSI TA MOYA;

cuyo tít ul o es: : NI VEL DE CONCORDANCI A EN LA I NTERPRETACI ÓN

DEL ELECTROCARDI OGRAMA EN SÍ NDROME CORONARI O AGUDO

ENTRE LOS MÉDI COS EMERGENCI ÓLOGOS Y MÉDI COS

CARDI ÓLOGOS EN LOS PACI ENTES I NGRESADOS EN LA UNI DAD DE

CORONARI OS DEL SERVI CI O DE EMERGENCI A DEL HOSPI TAL

EUGENI O ESPEJ O EN EL PERI ODO ENTRE J ULI O A OCTUBRE DEL

2016, previ o a l a obt ención de Gr ado de Especi alista en Medi ci na de Emergenci as y

Desastres; consi dero que el mi s mo reúne l os requisit os y mérit os necesari os en el

ca mpo met odol ógi co y episte mol ógi co, para ser someti do a l a eval uaci ón por part e

del tri bunal exa mi nador que se desi gne, por l o que l o APRUEBO, a fin de que el

trabaj o sea habilitado para conti nuar con el pr oceso de tit ulaci ón det er mi nado por l a

Uni versi dad Central del Ecuador.

En la ci udad de Quit o, a los 09 dí as del mes de enero del 2017.

Dr. Jorge Luis Vél ez Páez

DOCENTE -- TUTOR

C. C. : 1714860259

iv

DEDI CATORI A

Posi bl e ment e en est e mo ment o no entiendas bien t odas mi s pal abras, per o para

cuando seas capaz, qui ero que t e des cuent a l o que si gnificas para mí. Gr aci as por

compartir t u ti e mpo con mi s paci entes. Eres l a razón de que me l evante cada dí a,

esforzar me por el present e y el mañana; eres mi pri nci pal moti vación Sa muel

Al ej andro

v

AGRADECI MI ENTOS

Qui ero agradecer a Di os por que ha est ado con mi go a cada paso que doy, cui dándo me

y dándo me f ortaleza para conti nuar, a mi s padres y mi Abuelita, qui enes a l o l argo de

mi vi da han vel ado por mi bi enest ar y educaci ón si endo mi apoyo en t odo mo ment o.

Depositando su ent era confianza en cada ret o que se me present aba si n dudar ni un

sol o mo ment o en mi inteligenci a y capaci dad. Es por ell os que soy l o que soy ahora.

A mi s pr ofesores a qui enes l es debo gran parte de mi s conoci mi ent os, graci as a su

paci enci a y enseñanza y fi nal ment e un et erno agradeci mi ent o a est a presti gi osa

uni versi dad l a cual abri ó sus puert as preparándonos para un f ut uro co mpetiti vo y

for mándonos como personas de bi en.

vi

Í NDI CE DE CONTENI DO

©DERECHOS DEL AUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii

APROBACI ÓN DEL TUTOR DEL TRABAJ O DE TI TULACI ÓN . . . . . . . . . . iii

DEDI CATORI A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv

AGRADECI MI ENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Í NDI CE DE CONTENI DO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi

Í NDI CE DE TABLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii

RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

CAPI TULO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. PLANTEAMI ENTO DEL PROBLE MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1. 1 Descri pci ón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1. 2 Defi ni ci ón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. 3 Interrogant e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

CAPI TULO II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. MARCO TEÓRI CO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. 1 Sí ndrome coronari o agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. 2 Fisi opat ol ogí a de la Enfer medad Art erial Coronaria . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. 3 Di agnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2. 4 Manej o de la Enfer medad Art erial Cor onaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

CAPI TULO III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 J USTI FI CACI ÓN Y OBJ ETI VOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. 1 Justificaci ón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. 2 HI PÓTESI S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. 3 OBJ ETI VO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. 4 OBJ ETI VOS ESPECÍFI COS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

CAPI TULO I V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

vii

MARCO METODOLÓGI CO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4. 1 DI SEÑO DE LA I NVESTI GACI ÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4. 2 POBLACI ÓN Y MUESTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4. 3 CRI TERI OS DE I NCLUSI ON Y EXCLUSI ÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4. 3. 1 Criteri os de incl usión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4. 3. 2 Criteri os de Excl usión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. 4 OPERACI ONALI ZACI ÓN DE VARI ABLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. 5 DESCRI PCI ÓN GENERAL DE LOS I NSTRUMENTOS A UTI LI ZAR . . . . 32

4. 6 CONSI DERACI ONES BI OÉTI CAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4. 7 PROCEDI MI ENTO PARA EL ANÁLI SI S DE LOS DATOS . . . . . . . . . 32

CAPÍ TULO V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

CAPÍ TULO VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6. DI SCUSI ÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

CAPÍ TULO VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7. 1 CONCLUSI ONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7. 2 RECOMENDACI ONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

BI BLI OGRAFÍ A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

ANEXO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

RECURSOS DI SPONI BLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Recursos Mat eriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Recursos Instit uci onales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Recursos Fi nanci eros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

ANEXO 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

viii

Í NDI CE DE TABLAS

Tabl a 1. Caract erísticas de mográficas de l os pacient es con dol or t oráci co ingresados

en l a uni dad de cor onarios del Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espej o.

Juli o - Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Tabl a 2. Frecuenci a de co mor bili dades en l os pacientes con dol or t oráci co ingresados

en l a uni dad de cor onarios del Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espej o.

Juli o - Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Tabl a 3. Trasl ado de l os paci entes con dol or t orácico i ngresados en l a uni dad de

coronari os del Ser vi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o - Oct ubre,

2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Tabl a 4. Ti e mpo de val oraci ón de l os paci ent es con dol or t oráci co i ngresados en l a

uni dad de cor onari os del Ser vi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o -

Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Tabl a 5. Frecuencia del diagnóstico de sí ndrome cor onari o agudo en l os paci ent es con

dol or t oráci co i ngresados en l a uni dad de cor onarios del Servi ci o de Emergenci a del

Hospital Eugeni o Espej o. Julio - Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Tabl a 6. Frecuencia del di agnóstico de sí ndrome coronari o agudo según edad, sexo y

pr ocedenci a en l os paci ent es con dol or t oráci co i ngresados en l a uni dad de coronari os

del Servi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o - Oct ubre, 2016. . . 39

Tabl a 7. Concor danci a general del di agnóstico de sí ndrome cor onari o agudo en l os

paci entes con dol or t oráci co i ngresados en l a unidad de cor onari os del Ser vi ci o de

Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o - Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . 40

Tabl a 8. Concor danci a del di agnóstico de sí ndrome cor onari o agudo según l os años

de experienci a en l os paci entes con dol or t oráci co i ngresados en l a uni dad de

ix

coronari os del Ser vi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o - Oct ubre,

2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Tabl a 9. Frecuencia del di agnóstico acert ado por e mer genci ol ogí a en l os paci ent es

con dol or t oráci co i ngresados en l a uni dad de coronari os del Ser vi ci o de Emer genci a

del Hospital Eugeni o Espej o. Juli o - Oct ubre, 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

x

TE MA: ‘ ‘Ni vel de concor dancia en l a i nt erpretaci ón del el ectrocardi ogra ma en

sí ndrome cor onari o agudo entre l os médi cos e mergenci ól ogos y médi cos car di ól ogos

en l os paci entes i ngresados en l a Uni dad de Coronari os del Ser vi ci o de Emer genci a

del Hospital Eugeni o Espej o en el peri odo entre j ulio a oct ubre del 2016’ ’

Aut ora: Dra. Maritza Jimena Moposita Moya

Tut or: Dr. Jorge Luis Vél ez Páez

RESUMEN

I NTRODUCCI ÓN: El síndrome cor onari o agudo ( SCA) constit uye l a primer a causa

de muert e a ni vel mundial, por l o que el médi co debe saber i dentificar su di agnóstico

de manera t e mprana para poder i nst aurar un t rata mi ent o eficaz y oport uno.

OBJ ETI VOS: Det er mi nar el ni vel de concor dancia en l a i nt erpret aci ón de

el ectrocardi ogra ma entre l os médi cos e mer genci ólogos y l os médi cos cardiól ogos en

los paci entes con cardi opatía i squé mi ca. METODOLOGÍ A: Se realizó un est udi o

cuantitati vo, analítico y t ransversal en 400 paci entes con dol or t oráci co i ngresados en

el Servi ci o de Emer gencia del Hospital Eugeni o, Juli o - Oct ubre, 2016. Las vari abl es

fueron expresadas en frecuenci as absol ut as y rel ativas ( porcent aje). La prueba de chi

cuadrado se utilizó para est abl ecer asoci aci ón. El coeficient e de concordanci a de

Kappa de Cohen se ut ilizó para det er mi nar el ni vel de concordancia entre el

di agnóstico de SCA de e mer genci ol ogí a y cardiol ogí a. Se consi deraron resultados

estadística ment e si gnificati vos cuando el valor de p f uese menor a 0, 05.

RESULTADOS: Del t otal de 400 paci ent es evaluados el 58 % correspondi ó al sexo

fe meni no y 43, 0 % al masculi no. La frecuencia de SCA según el di agnóstico de

e mer genci ol ogí a f ue 73, 5 % y cardi ol ogí a 72, 0 %. Exi ste una concor danci a

si gnificati va entre el diagnóstico de SCA según e mer genci ol ogí a y cardi ol ogí a

(k=0, 508; p<0, 001). Según el año de experienci a no hubo concor danci a en el

di agnóstico de SCA en l os resi dent es de pri mer o y segundo año de e mer genci ol ogí a,

mostrando una concordanci a si gnificati va en el r esi dent e de t ercer año ( k=0, 446;

p<0, 001) y cuart o año (k=0, 640; p<0, 001) de e mergenci ol ogí a. CONCLUSI ONES:

Exi ste una concor danci a moderada entre el di agnóstico de SCA según

e mer genci ol ogí a y cardiol ogí a, l a cual au ment a en l os resi dent es de t ercer y cuart o

año, por l o t ant o se de asegurar un mayor entrenami ent o en l os resi dent es de pri mer y

segundo año para au ment ar l a concordancia en el di agnóstico de SCA, a fi n de

garantizar un manej o i ntegral y adecuado de est os paci entes.

PALABRAS CLAVES: SÍ NDROME CORONARI O AGUDO / CONCORDANCI A

/ DI AGNÓSTI CO / EMERGENCI OLOGÍ A / DIAGNÓSTI CO / CARDI OLOGÍ A.

xi

TI TLE: ‘ ‘Level of concor dance i n t he i nt erpretation of el ectrocardi ogram i n acut e

coronary syndr ome bet ween e mer gency physi cian and cardi ol ogists i n t he Cor onar y

Unit of Emer gency Ser vice of Eugeni o Espej o Hospital i n t he peri od fro m j ul y t o

oct ober 2016’ ’

Aut hor: Maritza Ji mena Moposita Moya

Tut or: Jorge Luis Vél ez Páez MD

ABSTRACT

I NTRODUCTI ON: Acut e coronary syndr ome (ACS) i s t he l eadi ng cause of deat h i n

the worl d, so t he physi cians must be abl e t o i dentify hi s di agnosis earl y in or der t o

establish effecti ve and timel y treat ment. OBJECTI VES: To det er mi ne the l evel of

concordance i n t he int erpretation of el ectrocardi ogra m bet ween e mer gency

physi cians and cardi ol ogists i n patients wit h i sche mi c heart di sease. METHODS: A

quantitati ve, anal ytical and cr oss-secti onal st udy was perfor med on 400 patients wit h

thoraci c pai n ad mitted to t he Eugeni o Hospital Emer gency Ser vi ce, Jul y - Oct ober,

2016. The variabl es were expressed i n absol ut e and rel ati ve frequenci es ( percentage).

The chi square t est was used t o est ablish associati on. Cohen' s Kappa concor dance

coefficient was used t o det er mi ne t he l evel of concor dance. St atisticall y si gnificant

results were consi dered when t he p val ue was l ess t han 0. 05. RESULTS: Of t he t ot al

of 400 patients eval uat ed, 58 % were fe mal e and 43 % were mal e. The frequency of

ACS accordi ng t o t he emer gency di agnosis was 73. 5 % and cardi ol ogy 72. 0%. There

is a si gnificant concor dance bet ween t he di agnosis of ACS accordi ng t o e mer gency

and cardi ol ogy (k=0. 508, p<0. 001). Accor di ng t o t he year of experience, t here was no

concordance i n t he di agnosis of ACS i n t he first and second year resi dent s of t he

e mer gency physi cians, showi ng a si gnificant concordance i n t he t hird year resi dent

(k=0. 446, p<0. 001) and f ourt h year (k=0. 640, p<0. 001) of e mer gency physi cians.

CONCLUSI ONS: There i s an moderat e concordance bet ween t he di agnosis of ACS

accordi ng t o e mer gency and cardi ol ogy physi cians, whi ch i ncreases i n t he t hi rd and

fourt h year resi dents, t hus ensuri ng great er traini ng i n t he first and second year

resi dents t o i ncrease t he concordance i n t he di agnosis of ACS, i n or der to ensure an

adequat e manage ment of these patients.

KEY WORDS: ACUTE CORONARY SYNDROME / CONCORDANCE /

DI AGNOSTI C EMERGENCYOLOGY / DI AGNOSTI C / CARDI OLOGY.

1

CAPI TULO I

I NTRODUCCI ON

Las enfer medades cardi ovascul ares y sus co mpli caci ones trombóticas constit uyen l a

causa más frecuent e de mor bili dad y mort ali dad en l os países desarrollados del

mundo occi dent al. Los síndromes cor onari os configuran l a expresi ón más frecuent e

siendo defi ni dos co mo cuadr os clí nicos que se present an súbitament e por

compr omi so de l a circulaci ón cor onaria. La causa más frecuent e es el desbal ance

entre l a oferta y de manda de oxí geno por el múscul o cardi aco, secundari a a una

obstrucci ón del vaso coronari o a partir de l a fractura de l a pl aca de col ester ol que ya

hace dentro del vaso, entre l as capas í nti mas y medi a. ‘ ‘Según l a Or gani zaci ón

Mundi al de l a Sal ud se cal cula que pr ovocan 16, 6 mill ones de muert es por año, de

las cual es casi l a mit ad son debi das al i nfart o agudo de mi ocardi o’ ’(1). ‘ ‘En l os países

en ví as de desarroll o se apreci a un i ncre ment o de su preval encia; por eje mpl o, en

Ar genti na se observa una t asa de mort alidad br ut a de 250, 6 casos por 100. 000

habitant es, l o cual si gnifica 19. 000 muert es por infart o agudo de mi ocardio por año,

con mayor i nci denci a en las grandes ci udades de la regi ón central’ ’ (5).

El electrocardi ogra ma ( ECG) es un mét odo co mplement ari o cent enari o empl eado en

el di agnóstico clí nico cardi ol ógi co que hast a l a act uali dad es l a herra mi ent a

funda ment al en muchos escenari os co mo en l a t oma de decisi ones en l a sal a de

e mer genci a en cuant o al sí ndrome cor onari o agudo, como pr onosticador de l a

respuest a en l a t erapia. El ECG es nor mal en 95% de l os paci entes que se present an

en l a sal a de e mer genci a con dol or t oráci co y l a inci dencia del SCA en este cont ext o

abarca a alrededor del 5% de l os casos

Se pl ant ea una i nvesti gaci ón ori ent ada a l a eval uaci ón de l a concordanci a de l a

interpretaci ón del el ectrocardi ogra ma por el personal médi co de e mergenci as en

comparaci ón con médi cos cardi ól ogos en l a uni dad de cor onari os del Hospit al

Eugeni o Espej o.

2

1. PLANTEAMI ENTO DEL PROBLE MA

1. 1 Descri pci ón

En l a act uali dad el sí ndro me cor onari o agudo ( SCA) constit uye l a pri mera causa de

muert e a ni vel mundi al, ‘ ‘se esti mó que para Est ados Uni dos se pr oduj eron 125. 000

muert es al año por causa direct a, ade más de 625. 000 i ngresos hospitalarios’ ’ (1). La

act ualizaci ón de l a American Heart Associati on ( AHA) del 2016 ha i nf or mado

reciente ment e que 15, 5 mi ll ones de personas mayores de 20 años en los Est ados

Uni dos present an una cardi opatía cor onaria, cuya preval encia au ment a con l a edad,

tant o para muj eres como para hombres (2).

En Ecuador, l os dat os procedent es del Instit ut o Naci onal de Est adísticas y Censos

(I NEC), reportaron que para el 2014 se pr oduj eron 4. 120 defunci ones por causa del

SCA, de l as cual es l os suj et os con más de 65 años f ueron l os más afect ados con

71, 6 % ( 3). Ant e est os dat os resulta i mport ante la eval uaci ón del dol or toráci co en

todo paci ente consi derando l a posi bili dad di agnóstica de est a pat ol ogí a con el fi n de

garantizar un di agnóstico t e mprano para asegurar un manej o precoz y oport uno del

paci ente.

El el ectrocardi ogra ma es un i nstrument o esencial en l a val oraci ón del paci ent e con

dol or t oráci co, ya que j unt o con l a clí ni ca per mite l a t oma de decisi ones diagnósticas

y t erapéuticas en el médi co tratant e. No obst ant e t a mbi én el el ectrocar di ogra ma

puede ser utilizado co mo pr onóstico, ya que se ha de mostrado que l os pacient es con

di agnóstico de i nfart o con el evaci ón del segmento ST, post eri or a l a reperfusi ón del

vaso afect ado, aquell os con una reducci ón de l a el evaci ón del segment o ST ( 70 % a

los 60 mi nut os) present aron una t asa de mort alidad a l os 30 dí as de 2, 1%, mi entras

que qui enes t uvi eron un porcent aje menor de reducci ón del segment o ST (30 a 70 %)

mostraron t asas de mortalidad más altas del 5, 2 %, i ncl uso en aquell os si n

modificaci ón l a t asa au ment ó a 5, 5 % y en aquell os en donde se e mpeor ó l a el evaci ón

del segment o ST t uvi eron l a mayor mort ali dad del 8, 1 % ( 4). Est o hace indi cati va l a

3

utili dad del el ectrocardi ogra ma en t odo paci ente con SCA t ant o para su diagnóstico

como para su evol uci ón.

Apr oxi mada ment e el 12% de l os paci entes con SCA i ngresados a l os ser vi ci os de

e mer genci as present an elevaci ón del segment o ST, 30 % corresponde al i nfart o agudo

de mi ocardi o si n el evación del segment o ST y 58% corresponde a l a angi na i nest abl e

(5). Ant e est as diferent es f or mas de expresi ón electrocardi ográfica del SCA, exi st e

una pr obabili dad de que el di agnóstico no pueda ser realizado de manera adecuada, y

en nuestra i nstit uci ón no existen report es previ os sobre l a concordanci a que tiene el

di agnóstico el ectrocardi ográfico de SCA r ealizado por el médi co e mer genciól ogo con

el médi co de cardi ol ogía, por l o que resulta import ante l a ej ecuci ón del present e

est udi o en busca de establecer cuál es la concordanci a existent e entre est os aspect os.

1. 2 Defi ni ci ón

Pérez et al ( 6) est abl ece que el uso del el ectrocardi ogra ma co mo herra mi ent a i deal en

el diagnóstico de SCA refiriendo

El uso compl e ment ari o del el ectrocardi ograma para l a det er mi naci ón de un

di agnóstico preciso de SCA, j unt o con l a clí nica del i nt errogat ori o y examen

físico, per mit e l a eval uaci ón correct a del paci ent e con dol or t oráci co. En vi st a

de que es un mét odo uni versal, si mpl e y con una superi ori dad ant e l a

angi ografí a, al gunos aut ores l o han consi derado como l a herrami ent a i deal

para eval uar l a perf usi ón mi ocárdi ca en el SCA, l o que per mit e bri ndar

inf or maci ón di agnóstica, terapéutica y de pronóstico para el paci ent e.

La sensi bili dad que tiene el el ectrocardi ogra ma para realizar un di agnóstico de SCA

al mo ment o de l a ad mi si ón es de apenas el 50 %, úni ca ment e con el uso de l a

el evaci ón del segment o ST, por l o que se requi ere una experienci a por part e del

médi co para consi derar al paci ent e co mo cor onario o co mo cual qui er otra causa de

dol or t oráci co, si endo este mo ment o el más import ante ya que un diagnóstico

temprano del SCA reduce el riesgo para complicaci ones y mort alidad (7).

Si n e mbar go, no existe un reporte previ o a ni vel i nstit uci onal que per mi ta deducir

cual es l a concor dancia sobre el di agnóstico de SCA que tienen los médi cos

4

e mer genci ól ogos en l a val oraci ón i ni cial del paci ente co mparado al diagnóstico

defi niti vo realizado por cardi ol ogí a.

1. 3 Interrogante

¿Cuál es el ni vel de concordanci a en l a i nt erpretaci ón del el ectrocardi ogra ma en el

sí ndrome cor onari os agudo entre l os médi cos e mer genci ól ogos y médi cos

cardi ól ogos en l os paci ent es i ngresados a l a Uni dad de Cor onari os del Ser vi ci o de

Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o en el peri odo entre Juli o a Oct ubre del

2016?

5

CAPI TULO II

2. MARCO TEÓRI CO

2. 1 Sí ndro me coronari o agudo

El sí ndrome cor onari o agudo es defi ne co mo l a afecci ón mi ocárdi ca ori gi nada por un

desequili bri o entre el fluj o sanguí neo cor onario y l as necesi dades miocárdi cas,

causado por alteraci ón de l a circul aci ón cor onaria y ti ene entre sus sí ndromes clí ni cos

el I nfart o Agudo de Mi ocardi o, l a angi na de pecho, l a i sque mi a mi ocárdi ca sil ent e

y la muert e súbita (8).

A pesar de l os avances en l a t ecnol ogí a en el área de l a medi ci na, el SCA conti núa

siendo un pr obl e ma de sal ud pública a ni vel mundi al debi do a l as el evadas

prevalenci as, porcent aj es de mort alidad, alt os cost os en sal ud, ade más del gran

i mpact o sobre l os aspectos econó mi cos y ausentismos l aboral es para cada naci ón, por

lo que est e aspect o ha hecho que l as i nvesti gaci ones se centren en est a probl e máti ca

en busca de bri ndar estrategi as que per mit an l a prevenci ón y di s mi nuci ón en l a

mor bi mort alidad de esta enfer medad (9).

‘ ‘Se han pr oduci do grandes avances en el conocimi ent o sobre l a fisi opat ología de l a

génesis de l as pl acas ateroscl eróticas que conducen a l a manifestaci ón clí ni ca del

sí ndrome cor onari o agudo’ ’ (10). Toda l a i nformaci ón obt eni da se dirige haci a l as

recomendaci ones en ca mbi os en el estil o de vi da haci a una mayor acti vi dad físi ca y

hábit os ali mentici os saludabl es, ade más del uso de antiagregant es plaquet ari os

( ASA), o el uso de anti hipertensi vos co mo l os i nhi bi dores de l a enzi ma converti dora

de Angi ot ensi na (I ECA), el uso de fár macos que act úan en l a reducci ón del col esterol

(estati nas), entre otros (11).

No obst ant e, son sufi cient es l os est udi os que per mit an eval uar correctament e el

comport a mi ent o del SCA, por l o que no existen dat os est abl es sobre l a precisi ón que

per mit a predecir l a morbi mort alidad de l as enfer medades cardi ovascul ares, si n

http://www.monografias.com/trabajos15/tanatologia/tanatologia.shtml

6

e mbar go existen fact ores soci ode mográficos que pueden favorecer su desarroll o, l os

cual es se han deno mi nado fact ores de ri esgo cardiovascul ares, en l os que se i ncl uyen

los mal os hábit os di etéticos, sedent aris mo, t abaquis mo, estrés l aboral, alcoholis mo,

obesi dad y co mor bili dades como l a hi pertensi ón arterial, disli pi de mi a y el sí ndr ome

met abólico (12).

2. 1. 1 Tendenci as i nternaci onal es.

López et al (14) det er mi na que l a mayorí a de i ngresos hospitalari os de dolor t oráci co

son por angi na o infart o refiriendo:

Las enf er medades cardi ovascul ares constit uyen l a primera causa de mort ali dad

para a mbos sexos, represent ando el 32 % de l as muertes en hombres y el 40 % en

muj eres; de l as cual es el SCA corresponde al 11, 3% y 93 % respectivament e

(13). En Europa, un análisis realizado en 17 países report ó al rededor de l a

mi t ad de l os SCA que son i ngresados a l os hospit ales corresponden a angi na

inest abl e o i nf art o de mi ocardi o si n el evaci ón del segment o ST, asi mi s mo un

14 % se i ngresa por l a si mple sospecha del SCA.

‘ ‘En Est ados Uni dos, anual ment e se presentan 5, 2 mill ones de consultas a

instit uci ones de sal ud por present ar dol or t oráci co y 1, 3 mill ones de i ngresos

hospitalari os por presentar SCA’ ’ (15).

Por su parte, Améri ca Latina ha mostrado una t endenci a en l as preval enci as del SCA

con una t endenci a al aument o. A pri nci pi os de la década en Méxi co se report aron

98. 941 muert es debi das enfer medades del corazón ( 17). En l as dos pri meras décadas

del mil eni o en Améri ca del Sur y el Cari be, las enfer medades cardi ovascul ares

pr oducirán tres veces mayor mort ali dad y di scapaci dades comparado a l as

enfer medades i nfecci osas, y l os siste mas de sal ud en l a regi ón no est án l o

suficient e ment e preparados, según la Or gani zaci ón Pana meri cana de l a Salud ( OPS)

(11).

2. 1. 2 Cl asificaci ón del Síndr ome coronari o agudo y defi ni ci ón de tér mi nos

El mi s mo se defi ne co mo l a present aci ón aguda de l a cardi opatía i squé mica l o cual

incl uye: l a angi na i nestabl e, i nfart o con y si n onda Q, y l a Muert e súbita de causa

cardi aca (18).

http://www.monografias.com/trabajos11/teosis/teosis.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/napro/napro.shtml

7

La clasificaci ón comprende:

1- Sí ndrome Cor onari o Agudo con el evaci ón de ST: Infart o agudo de mi ocardi o.

2- Sí ndrome Cor onari o Agudo si n el evaci ón de ST: I nfart o agudo de mi ocar di o si n

del elevaci ón del segmento ST y Angi na i nestabl e.

Lat our et al (18) refiere que para l a present aci ón del SCA depende de l a duraci ón de

la isque mi a y la ext ensi ón de la mi s ma:

La present aci ón clí nica del SCA depende de l a duraci ón y ext ensi ón de l a

isque mi a que se produce por l a obstrucci ón del fl uj o sanguí neo de l as art eri as

coronari as o sus ramas. La obstrucci ón no t ot al o t ransit ori a es l a causa más

frecuenci a de l a angi na i nest abl e o del I nf art o agudo de mi ocardi o si n el evaci ón

del segment o ST.

La fisi opat ol ogí a cont e mpl a l a reducci ón aguda o subaguda del aport e de oxí geno a l a

cél ul a mi ocárdi ca por l a obstrucci ón debi do a l a rupt ura de una pl aca at eroscl erótica

debi da a trombosis, vasoconstricci ón o e mbolización (19).

Rupt ura y erosi ón de l a pl aca: La at eroscl erosis es una enfer medad que present a

pl acas est abl es o i nestables, l as últi mas pueden provocar l a r ot ura con l a f or maci ón de

un trombo que obstruye la l uz del vaso sanguí neo. La r upt ura acti va ti ene rel aci ón l a

acci ón pr ot eolíticas de enzi mas pr oduci das por l os macr ófagos, mi entras que l a

rupt ura pasi va, tiene rel aci ón con f uerzas físicas que act úan sobre punt os vul nerabl es

de la capa fi brosa de la placa ateroscl erótica (20).

Er osi ón: ‘ ‘Es uno de l os mecanis mos de pr oducci ón de SCA pri nci palment e en

muj eres, cuando ocurre er osi ón de l a pl aca ateroscl erótica el trombo se adhi ere

úni ca ment e a su superficie, a diferencia en l a r uptura que el trombo i nvolucra capas

pr ofundas de la placa’ ’ (21).

Infla maci ón. ‘ ‘Comprende l a i nfiltraci ón de macrófagos que act úan dentro de l a

fisi opat ol ogí a del at eroma para l a pr oducci ón de enzi mas y un a mbi ent e prooxi dati vo

que favorece la event ual rupt ura de la pl aca ateroscl erótica’ ’ (22).

http://www.monografias.com/trabajos11/mundi/mundi.shtml

8

Tr o mbosis: ‘ ‘La r upt ura o er osi ón de l a pl aca at eroscl erótica per mit e el desarroll o de

trombos, l os cual es cont ienen pri nci pal ment e pl aquet as, produci endo l a obstrucci ón

del vaso sanguí neo’ ’ (23).

Vasoconstricci ón: Es un pr oceso de contracción de l a cél ul a muscular lisa que

conf or ma l a part e del vaso sanguí neo pr oduci endo reducci ón de l a l uz del mi s mo, l a

cual es pr oduci da por sustanci as, que en el caso del sí ndrome cor onari o se debe a que

los trombos que contienen pl aquet as acti vadas l iberan sust anci as vasoconstrict oras

como serot oni na y tromboxano A2 (20).

- Angi na i nestabl e

St eg et al (11) descri be a la angi na i nestabl e como :

La angi na i nest abl e describe un sí ndrome que se encuentra ubi cado ent re l a

angi na est abl e y el i nf art o de mi ocardi o, el cual present a un patrón se mi ol ógi co

del dol or con una caract erística acel eraci ón del dolor t oráci co que ti ene una

mayor prol ongaci ón en el t i empo comparado con l a angi na est abl e, ade más

puede aparecer con menor esf uerzo que en l a angi na est abl e hast a i ncl uso en

reposo.

La angi na i nestabl e se present a en apr oxi madament e sei s de cada 10. 000 personas.

La enfer medad de l a arteria cor onaria causada por at eroescl erosis más frecuent e es l a

angi na inestabl e’ ’ (13).

El dol or tí pico de l a angina ti ene caract erísticas semi ol ógi cas si mil ares a l a del i nfart o

de mi ocardi o, ori gi nándose en el área precordi al del t órax con irradi aci ón al ho mbr o,

brazo, mandí bul a, cuell o, espal da u otras áreas, el dol or se refiere a menudo co mo

una opresi ón, l a angi na inestabl e se diferencia de l a est abl e ya que el dol or puede

aparecer en reposo, ca mbiar su patrón de aparici ón, variar en l a i nt ensi dad y t ener una

menor respuest a a l os medi ca ment os. Es decir, se est ará en presencia de una angi na

inestabl e en t odo paci ente con un patrón de angi na est abl e que ca mbi e el patrón,

frecuencia o severi dad del dol or, mi entras que si no ha existi do angi na establ e previ a,

se consi derará angi na i nestabl e el comi enzo de episodi os de dol or t oráci co (24).

- Angi na establ e

9

Es t oda angi na de esfuerzo, en l a que no se ha produci do ca mbi os en su frecuenci a o

for ma de present aci ón durant e el últi mo mes. Se han reconoci do 4 grados para

cl asificar la severi dad de la angi na establ e:

‘ ‘Grado I: no se pr oduce angi na con l a acti vi dad física or di naria, como ca mi nar o

subir escal eras. La angi na aparece en acti vi dad física vi gorosa, rápi da o prol ongada’ ’

(25).

‘ ‘Grado II: l eve li mitación de l a acti vi dad or di naria, en est e grado l a agi na puede

present arse cuando el paci ente se encuentre en l as si gui ent es circunst anci as:

ca mi nando o subi endo escal eras de f or ma rápida, subi endo cuest as, paseando o

subi endo escal eras después de l as co mi das, con frío o vi ent o, baj o estrés emoci onal o

sól o durant e l as pri meras horas del dí a. El paci ent e puede ca mi nar más de dos

manzanas y subir más de un piso de escal eras si n present ar la angi na’ ’ (25).

‘ ‘Grado III: li mitaci ón consi derable de l a acti vi dad física or di naria, donde l a angi na

puede aparecer al ca mi nar 1-2 manzanas o subir un piso de escal eras’ ’ (25).

‘ ‘Grado I V: el paci ente es i ncapaz de ll evar a cabo ni ngún ti po de activi dades si n

angi na, de for ma ocasi onal puede aparecer en reposo’ ’ (25).

En al gunas referencias a la clase funci onal se usa l a graduaci ón de l a Ne w Yor k Heart

Associ ati on ( NYHA), no obst ante est a cl asificación f uera i ni cial ment e di señada para

eval uar la i nsuficienci a cardi aca (11).

- Infart o agudo de mi ocardi o

‘ ‘Este t ér mi no i nvol ucra la necrosis mi ocárdi ca aguda pr oduct o de l a i squemi a que se

pr oduce por l a obstrucción de l as arterias cor onarias o sus ra mas por l as pl acas

at eroscl eróticas’ ’ (11). Este f ue un di agnóstico poco frecuent e durant e muchos años,

si n e mbar go post eri or a l a i mpl e ment aci ón de l a electrocardi ografía, se consi deró que

el i nfart o es una de l as princi pal es causas de muerte a ni vel mundi al, a predo mi ni o del

sexo masculi no y en adultos entre l os 55 y l os 65 años ( 13). Ade más el i nfart o suel e

present arse en alrededor de l a mit ad de l os casos co mo el debut de l a enfer medad

cardí aca, l a cual es alta ment e fat al, cuya mort alidad durant e l a fase aguda oscila entre

http://www.monografias.com/trabajos901/debate-multicultural-etnia-clase-nacion/debate-multicultural-etnia-clase-nacion.shtml

10

el 20- 50 %, cl asificándose ant eri or ment e según el trazado el ectrocdardiográfi co en

infart o Q, o no Q y act ual ment e co mo i nfart o con o si n el evaci ón del seg ment o ST

(15, 26).

- Muerte súbita

La muert e súbita cardi aca se defi ne general mente co mo l a muert e debi do a causas

cardi acas que ocurren dentro de l a hora del i ni ci o de l os sí nt omas. La muerte súbit a

inexplicabl e que ocurre en un i ndi vi duo mayor de 1 año de edad se conoce co mo

"sí ndrome de muert e súbita i nexplicable". La muerte súbita i nexplicable que ocurre

en un i ndi vi duo menor de 1 año de edad se conoce co mo ' muerte súbita inexpli cabl e

en l a i nfancia' . La evaluaci ón pat ol ógi ca y t oxi col ógi ca negati va se deno mi na

sí ndrome de muerte arrítmi ca repenti na (27).

2. 1. 3 Fact ores de riesgo cardi ovascul ar

Se han det er mi nado múltipl es fact ores de ri esgo para SCA co mo: Hipert ensi ón

Art erial ( HTA), Di abet es mellit us ( DM), Di sli pide mi as, entre otros; si n e mbar go no

puede generalizarse ya que en al gunas pobl aci ones di chos fact ores de ri esgo no son

aplicables. El est udi o Fra mi ngha m f ue el pri mero de escri bir l os fact ores de ri esgo

para SCA el cual f ue ll evado a cabo en l os años 50 en un est udi o conf or mado por

varias cohort es que ha per miti do conocer mej or el comport a mi ent o de estos fact ores

de riesgo (28).

Una de las clasificaci ones act ual es l os di vi den en:

Fact ores de ri esgo mayores no modificabl es: hereditari os co mo present ar f a miliares

direct os que hayan fallecido por SCA con edad menor a 65 años. Sexo masculi no, ya

que present an mayor ri esgo cardi ovascul ar, no obst ante post eri or a l a menopausi a el

riesgo en l as muj eres aument a. La edad, present ar mayor de 45 años en ho mbr es o 55

años en muj eres, donde cabe dest acar que el 80% de l os paci ent es que fallecen por

SCA son mayores de 65 años (11).

11

Fact ores de ri esgo modificabl es: t abaquis mo, l os fumadores ti enen el doble de ri esgo

de present ar SCA. Di slipi de mi as, l os ni vel es aument ados de col esterol en sangre

aument an el ri esgo de enfer medades cardi ovascul ares. Las co mor bili dades co mo

hi pertensi ón arterial, di abet es mellit us o l a obesi dad. El sedent aris mo, ya que l a

acti vi dad física j uega un papel pr ot ect or para el SCA. El estrés t a mbién se ha

relaci onado con la enfermedad coronaria (11, 13).

2. 2 Fisi opat ol ogí a de la Enfer medad Art erial Coronaria

Aún en l a act uali dad existe ci erta i ncerti dumbre con respect o a l a f unci ón causal de l a

trombosis en el sí ndrome cor onari o agudo. I n vivo l as t écni cas de i magen apli cadas

en l os seres hu manos y el éxit o de l a t erapia antitrombótica y fi brinolítica en

paci entes con sí ndrome coronari o agudo ha permi ti do est abl ecer en l a práctica el

papel de l a trombosis en su pat ogénesis. Una serie de mecanis mos mi croanat ómi cos

subyacen en l a trombosis cor onaria aguda. Según los est udi os de aut opsi a cl ara ment e

son sesgados haci a resultados fat ales por r upt ura de cápsul a fi brosa pr ot ect ora de l a

pl aca que pr ovoca más co mún ment e l a trombosis cor onaria l et al. Otros mecanis mos

que dan cuent a de una minoría de l as trombosis cor onarias fat ales i ncl uyen l a er osi ón

superficial, he morragia intrapl aca y l a erosi ón de un nódul o cal cificado. Por l o t ant o,

la di srupci ón física de l a pl aca del at eroma conlleva a una trombosis aguda cor onari a

en la mayoría de los casos (29).

La r upt ura de l as pl acas pr ovoca trombosis de varias maneras. En pri mer l ugar, el

cont act o con el col ágeno en l a matriz extracel ul ar de l a pl aca puede desencadenar l a

acti vaci ón pl aquet aria. En segundo l ugar, el factor tisul ar ( FT) pr oducido por l os

macr ófagos y l as cél ul as muscul ares lisas acti va l a cascada de l a coagul aci ón. La

rupt ura de l a pl aca por l o t ant o represent a un "est ado sóli do" para el estí mulo t ant o de

la trombosis y l a coagulaci ón; estas ví as se refuerzan entre sí, en l a generaci ón de

trombi na que a mplifica la acti vaci ón de l as pl aquet as y otras cél ul as en l a l esi ón. La

conversi ón de fi bri nógeno en fi bri na y l a li beración de fact ores a partir de pl aquet as

acti vadas pueden pr oporci onar l os puent es mol ecul ares entre pl aquetas que pr oducen

12

la red densa, tri di mensional de l as pl aquet as atrapadas en fi bri na característica del

trombo arterial "bl anco" (30).

Ade más del est ado sóli do de l a r upt ura de l a pl aca, en l a "fase de fl ui do" de sangre

puede predisponer a l a trombosis coronaria. El I nhi bi dor-1 del activador del

pl as mi nógeno ( PAI-1) exti ngue el mecanis mo fibri nolítico nat ural del organi s mo que

combat e l a persistenci a y acu mul aci ón de trombos medi ant e l a i nhi bici ón de l os

acti vadores del pl as mi nógeno si mil ares a l a uroqui nasa. Los ni vel es circul ant es de

PAI-1 au ment an en l a diabet es y l a obesi dad, así como medi adores de l a hipert ensi ón

como l a angi ot ensi na II que t a mbi én puede au mentar l a expresi ón de PAI -1 por vari os

tipos de cél ul as. Por otra parte, l as pl acas r ot as pueden el aborar partícul as de FT, l o

que puede aument ar la tro mbogeni ci dad de la sangre (31).

Est os ca mbi os de fase fl ui da conducen al concept o del "paci ente vul nerable",

aument ando así l a apreciaci ón de l a ll a mada "placa vul nerable". En el cont ext o del

sí ndrome cor onari o agudo ( SCA), l a e mbolizaci ón di stal de desechos f ormes ri cos en

FT al t orrente sanguí neo desde el núcl eo de l a pl aca r ot a puede promover l a

trombosis di stal en l a mi crocirculaci ón. Tal e mbolizaci ón distal explica, en part e, el

fenómeno de "no refl uj o" que puede co mpli car t ant o r ot ura de l a pl aca espont ánea o

iatrogéni ca y evitar la reperfusi ón efecti va de la microcirculaci ón distal (32).

2. 2. 1 At eroscl erosis - Formaci ón de la lesi ón

Ant eri or ment e se consi deraba a l a at eroscl erosis una enfer medad caract erizada por el

al macena mi ent o de colesterol, act ual ment e se entiende por at erogénesis a una

compl ej a i nt eracci ón de f act ores de ri esgo. Un t e ma que surgi ó por primer a vez a

partir de est udi os de l aborat ori o y ahora ha cobrado gran acept aci ón clíni ca, es el

acuerdo del i mport ante papel que j uega l a i nflamaci ón en t odas l as et apas de l a

at erogénesis. La i nfla maci ón t a mbi én partici pa en l as co mpli caci ones l ocal es,

cardi acas y sisté mi cas de la ateroscl erosis (33).

Cuando el endot eli o art erial se encuentra con ci ertos pr oduct os bact eri anos o fact ores

de ri esgo t an di versos como l a di sli pi de mi a, hor monas vasoconstrict oras i nvol ucradas

con l a hi pertensi ón arterial, l os pr oduct os de glicoxi daci ón asoci ados con l a

13

hi pergl uce mi a, o cit oquinas pr oi nfla mat orias derivadas del exceso de t ejido adi poso,

estas cél ul as au ment an la expresi ón de mol éculas de adhesi ón que pr omueven l a

adherencia de l eucocit os de l a sangre a l a superficie de l a pared arterial. La

trans mi graci ón de l os l eucocit os adheri dos depende, en gran parte, de l a expresi ón de

cit oci nas qui mi ot ácticas regul adas por señal es asoci adas con l os fact ores de ri esgo

tradi ci onales y e mer gentes para l a at eroscl erosis. Una vez que resi den en l a í nti ma

arterial, l os l eucocit os - princi pal ment e l os fagocitos mononucl eares y li nfocit os T- se

comuni can con cél ul as endot eliales y del múscul o liso (34).

Wong et al (34) refiere que dentro de l a fisi opat ologí a del est udi o del SCA se centra

en:

Los pri nci pal es mensaj es int ercambi ados entre l os diferent es ti pos de cél ul as

i mplicadas en l a at erogénesis dependen de medi adores de l a i nfl amaci ón y de l a

inmuni dad, i ncl uyendo medi adores li pí dicos t al es como prost anoi des y ot ros

derivados del áci do araqui dóni co, como l os l eucotrienos. Otros aut acoi des,

tales como l a hi st ami na, clásicament e regul an el t ono vascul ar y aument an l a

per meabili dad vascul ar. Reci ent ement e, mucha at ención se ha centrado en l as

prot eí nas medi adoras de l a i nfl amaci ón y l a i nmuni dad, i ncl uyendo cit oqui nas y

component es del compl e ment o.

Co mo consecuenci a i mportant e de l os event os i nfla mat ori os, l as cél ul as muscul ares

lisas mi gran de l a t úni ca medi a a l a í nti ma. Estas cél ul as pr oliferan y elaborar una

mat riz extracel ul ar rica y co mpl ej a, en conj unt o con l as cél ul as endot eliales y

monocit os, que secretan met al oprot ei nasas de l a matriz ( MMPs) en respuest a a

di versas señal es oxi dativas, he modi ná mi cas, infla mat orias y aut oi nmunes. Las

MMPs, en equili bri o con sus i nhi bi dores tisul ares endógenos, modul an nu mer osas

funci ones de l as cél ul as vascul ares, i ncl uyendo l a acti vaci ón, proliferaci ón, mi graci ón

y l a muert e cel ul ar, así co mo f or maci ón de nuevos vasos, re model aci ón, curaci ón o l a

destrucci ón de l a matriz extracel ul ar de l as arterias y el mi ocardi o. Ci ert os

component es de l a matriz extracel ul ar (en particul ar, l os pr ot eoglicanos) se unen a

lipoproteí nas, prol ongan su resi dencia en l a í nti ma, y se hacen más suscepti bl es a l a

modificaci ón oxi dati va y a l a glicaci ón (conj ugaci ón no enzi mática con

carbohi drat os). Est os product os de modificación de li poproteí nas, incl uyendo

fosfolí pi dos oxi dados y pr oduct os fi nal es de glicaci ón avanzada, sostienen y

pr opagan la respuest a i nflamat oria (35).

14

‘ ‘A medi da que l a l esión pr ogresa, l a cal cificaci ón puede ocurrir a través de

mecanis mos si mil ares a l os de su f or maci ón en el hueso’ ’ (36). Además de l a

pr oliferaci ón, l a muerte cel ul ar (i ncl uyendo apoptosis) común ment e se produce en l a

lesi ón at eroscl erótica establ eci da. La muert e de los macr ófagos cargados de lí pi dos

puede conducir a l a deposi ci ón extracel ul ar de fact or tisul ar ( FT). El lí pi do

extracel ul ar que se acumul a en l a í nti ma puede j unt arse y f or mar el cl ásico núcl eo

rico en lí pi dos de la placa ateroscl erótica (37).

Desde una perspecti va clí nico-práctico, al gunos aspect os de l a bi ologí a de l a

at erogénesis han t eni do un i mpact o más reci ent e en el concept o de l a remodel aci ón

arterial. I mpulsado por el progreso de l a angi ografía y el éxit o de l as estrat egi as de

revascul arizaci ón que se diri gen a l as est enosis arteriales, el grado de estrecha mi ent o

arterial do mi na el pensami ent o acerca de l a fisi opat ol ogí a de l a enfer medad arterial

coronaria durant e décadas. Se ha vi st o co mo el riesgo de event os depende del grado

de est enosis y se vi sualiza a l a at eroscl erosis como una enfer medad segment ari a o

focal (38).

Est e punt o de vi sta tradici onal ha si do obj et o de radi cal es revisi ones, pr oporci onando

una nueva perspecti va para mej orar l os resultados del paci ente. Ahora se reconoce

que durant e gran parte de su hi st oria, l a l esi ón ateroscl erótica crece haci a el ext eri or,

en l ugar de haci a adentro. Por l o t ant o, puede existir una carga sustanci al de

at eroscl erosis si n pr oducir estenosis64. Los est udios de ultrasoni do i ntravascul ar han

confir mado que l a est enosis represent a l a "punt a del i ceberg" de l a at eroscler osis. De

igual for ma l os est udios de ultrasoni do i ntravascul ar han puest o de r elieve l a

inqui etant e prevalencia de l as l esi ones at eroscleróticas i ncl uso en adolescent es y

jóvenes adult os est adounidenses. El reconoci mi ento de l a ubi cui dad de sustanci al de

las l esi ones at eroscl eróticas si n que pr oduzcan limi t aci ón del fl uj o sanguíneo ti ene

consecuenci as consi derabl es para nuestra co mprensi ón act ual de l os sí ndr omes

coronari os agudos (39).

15

2. 2. 2. Pl aca ateroscl erótica vul nerabl e

El concept o de pl aca vul nerable puso en marcha l a búsqueda de mét odos para

identificar l as pl acas en alt o ri esgo de causar co mpli caci ones trombóticas. Los

est udi os anat omopat ol ógicos han i dentificado l as caract erísticas de l a pl aca pr opensa

a r ot ura, i ncl uyendo una del gada capa fi brosa y un gran núcl eo li pí di co pobl ado por

nu mer osas cél ul as i nflamat orias y rel ati va mente carent es de cél ul as muscul ares

lisas. Si n e mbar go, recient es resultados han apunt ado a l a multi plici dad de t al es

pl acas de "alt o ri esgo" y el caráct er generalizado de l a i nfla maci ón en paci ent es

pr opensos a desarrollar SCA (40).

Tal co mo se ha señal ado, l os est udi os de ultrasonido i ntravascul ar y de autopsi a han

puest o en evi denci a l a nat ural eza difusa de l a enfer medad de l a í nti ma en l os

paci entes con SCA. Incluso l as regi ones del árbol arterial coronari o que aparecen

perfect a ment e nor mal por criteri os angi ográficos a menudo al bergan una car ga

sustanci al de at eroscl erosis. En particul ar, l as placas con l a re model ación ext erna

sustanci al, o "l a a mpli ación co mpensat oria", pueden t ener, t apones fi brosos del gados

y grandes pi sci nas de lí pidos si n i nvadir el l umen. Este ti po de l esi ones "ocult os" no

sól o evaden l a det ecci ón angi ográfica si no t a mbi én no pr oducen sí nt omas hast a que

desencadenan l a trombosis, ya que no pr oducen i sque mi a. Incl uso utilizando criteri os

angi ográficos rel ati va ment e i nsensi bl es a r ot ura de l a pl aca, l os paci ent es con SCA a

menudo se present an con más de una pl aca ul cerada (41).

Una multi plici dad de l esi ones acti vas presagi a un peor pr onóstico en el

segui mi ent o. Los est udi os siste máticos de ultrasoni do i ntravascul ar de l os paci ent es

con SCA han de mostrado que muchos de ell os ti enen más de una placa r ot a;

las observaci ones angi oscópi cas pr oducen resultados si mil ares. Ade más, el uso de

mar cadores de i nfla maci ón t al es co mo l a mi el operoxi dasa i ndi ca un au ment o

trans mi ocárdi co de l os niveles de est e marcador infla mat ori o, i ncl uso en el efl uent e

de l as regi ones no perfundi dos por l a arteria responsabl e. Por l o t ant o, aunque l as

present aci ones clí nicas a menudo i mpli can l esi ones f ocal es, l a i nfla mación arterial

16

puede conducir a l a biol ogí a subyacent e para predisponer a l as co mplicaci ones

difusas de lesi ones l ocal es (42).

Est os reci entes hallazgos desafían l a vi si ón tradi cional de l a at eroscl erosis cor onari a

como segment aria o enfer medad l ocalizada simpl e ment e corregi da por t erapi as

local es, t ales co mo l a cirugí a de deri vación ( by-pass) o revascul arizaci ón

percut ánea. Las t ecnol ogí as de i magen más reci entes, como l a t omografí a de

coherencia óptica, t er mografía, espectroscopi a Raman, t omografía co mputarizada del

corazón por haz de el ectrones, resonanci a magnética y t omografía comput ari zada

multicorte deben pr oporci onar i nfor maci ón adi cional rel aci onada con el ri esgo de

pr ogresi ón a event os cardi ovascul ares en rel aci ón con l a carga at eroscl eróti ca y su

acti vi dad. Tales estrategias de i magen novedosas serán pr obadas de manera más útil y

rent able en l os i ndi vi duos de alt o ri esgo sel ecci onados en l ugar de un cri bado

indiscri mi nado de pobl aciones asi nt omáticas (43, 44).

2. 3 Di agnóstico

El paci ent e con dol or t orácico debe ser cl asificado y ti pificado según su moti vo de

consulta, con el obj eti vo de realizar un di agnóstico en t ér mi nos pr obabilísti cos. Si n

e mbar go en ci ert os casos l a i sque mi a mi ocárdi ca no se expresa con dol or, l o cual es

frecuent e ment e observado en l os anci anos y di abéticos, pr oduct o de una alt eraci ón

neur ogéni ca en l a percepci ón y conducci ón de la i nfor maci ón rel aci onada con el

dol or, en est os casos la clí nica puede est ar constit ui da por l os ‘ ‘equi val ent es

angi nosos’ ’, l os cual es son el sí ncope, arrit mi a o cuadr os de di snea que ceden con el

reposo o post eri or a la admi nistraci ón de nitrat os a ni vel subli ngual (45).

Mokht ari (46) refiere:

A pesar de que l a l ocalizaci ón del dol or tí picament e se present a en l a regi ón

retroesteneral, en al gunos casos l a l ocalizaci ón puede ser vari abl e, aument ando

las probabili dades en el error en el di agnóstico del cuadro de SCA. En ausenci a

de complicaci ones l a explicaci ón física suel e ser normal, aunque en l os casos

que present en comorbili dades, se podrá observar xant omas en l a pi el o arco

corneal a ni vel ocul ar por acumul o de col esterol , así como esti gmas del

tabaquis mo. La presi ón arteri al puede encontrase con cifras elevadas.

http://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtml

17

Asi mi s mo, resulta i mportante que en el mo ment o del exa men físico inicial del

paci ente con dol or toráci co se expl oren l as ano malías en los pul sos

arteriales periféricos, así co mo l a presenci a de hipotrofias en l as extre mi dades que

puedan ser sugesti vas de art eri opatí a periférica, o secuelas de enfer medad

cerebrovascul ar i squé mica previ a, l o que se traduce en una ateroscl erosis

generalizada. (46)

2. 1. 3. 1 Bi omarcadores

El t ér mi no bi omarcador hace referencia a un marcador bi ol ógi co que es medi bl e y

cuantificable a fi n de eval uar l a presenci a de salud-enfer medad con gran utili dad en

la eval uaci ón, ri esgo y di agnóstico de enfer medad. En el cont ext o cardi ovascular est a

herra mi ent a ti ene un papel i mport ante para i dentificar l a presencia de enfer medades,

pudi endo ser útil como un i ndi cador de enfer medad ( marcador de ri esgo) o para l a

cl asificaci ón de l a severidad de l a enfer medad o como pr onóstico de l a mi s ma. Un

bi omarcador de l esi ón mi ocárdi ca t endría que tener l as si gui entes caract erísticas

ideal es: a) cardi oespecifici dad, b) no encontrarse en otros t eji dos, c) ser li berado

rápi da y pr oporci onal ment e post eri or a l a l esión, d) durar en sangre un ti e mpo

consi derable, e) ser de cuantificaci ón fácil y econó mi ca, f) poseer alta sensi bili dad y

especifici dad (11, 13, 47).

- Creati ni nfosfoci nasa

Aunque l a creati ni nfosfoci nasa ( CK) es un marcador no específico del mi ocar di o, se

ha utilizado durant e varias décadas para el di agnóstico de l esi ón mi ocárdi ca j unt o a su

fracci ón MB. Si bi en tiene gran utili dad, no per mit e cl asificar y diagnosticar

adecuada ment e a l os paci ent es con una necrosis mi ocárdi ca de pequeña ext ensi ón,

ade más tienen una baj a especifici dad y baj o poder pr onóstico en ci ert os paci entes,

debi do a que es un bi omar cador present e en ot ros t eji dos, t eni endo li mitaci ones en

aquell os paci entes con co mor bili dades que invol ucren el siste ma muscul ar,

enfer medad renal o tiroi dea (15).

La CK es una enzi ma que tiene un papel i mportant e en l a transferencia de ener gí a

desde l a mit ocondri a al cit osol de l as cél ul as. Co mprende tres i soenzi mas diferent es

http://www.monografias.com/trabajos5/losperif/losperif.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/conce/conce.shtml

18

que ti enen dos subuni dades M y B; l as cual es f osforilan irreversi blement e a l a

creati na en l os pr ocesos met abólicos energéticos. La det er mi naci ón séri ca de CK- MB

es realizado de f or ma pr otocolar en l a val oraci ón del paci ente con dol or t oráci co en el

que se sospecha de SCA, cuyos ni vel es se el evan entre 6 a 10 horas post eri or al

infart o, con una sensi bilidad di agnóstica del 90 %, l a cual es de 36- 48 % en l os casos

donde se haya det er mi nado en un tie mpo más corto a su el evaci ón sérica. Al canza su

pi co a l as 12- 24 horas y vuel ve a l a nor mali dad entre 46- 72 horas, por l o que se

sugi eren det er mi naci ones control es cada 12 horas durant e l a evol uci ón del paci ent e

(48).

- Troponi nas cardi acas

Las troponi nas son prot eínas estruct ural es que i ntervi enen en el acopl a mi ent o acti na-

mi osi na del fila ment o fino del mi ocit o, regul ando l a f uerza y l a vel oci dad de l a

contracci ón muscul ar. Reci ent e ment e, est as pr ot eínas cardi acas han si do consi deradas

buenas predi ct oras de compli caci ones cort o y l argo pl azo en paci entes con SCA, así

como en paci entes con enfer medad renal t er minal. Present a una el evaci ón más

temprana co mparada a l a CK- MB, y ti ene una mayor sensi bili dad para i nfart o de

mi ocardi o, por l o que su utili dad en l a val oraci ón en el paci ente con dolor t oráci co

debe ser consi derada en las pr uebas di agnósticas y bi omarcadores a realizar en est os

paci entes (49).

2. 1. 3. 2 El electrocardi ogra ma como marcador cardíaco

La pri mera herra mi ent a utilizada para l a eval uación de l a i sque mi a mi ocárdica f ue el

ECG, el cual si gue si endo el mét odo co mpl ement ari o de pri mera el ecci ón en l a

act uali dad j unt o con l a ana mnesis y el exa men físico y hoy en dí a es base en l a

eval uaci ón de cual qui er paci ente que present e dol or t oráci co. Asi mi s mo, el ECG

puede ori ent ar a l a hora de est abl ecer el trata mi ent o así como un posi bl e pr onóstico.

El t ér mi no ‘ ‘estándar de pl ati num’ ’ es utilizado para est e mét odo ya que per mit e

realizar una eval uaci ón acertada sobre l a adecuación de l a perfusi ón del mi ocar di o en

http://www.monografias.com/trabajos10/compo/compo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos13/cinemat/cinemat2.shtml#TEORICO

19

paci entes con SCA, presentando vent aj as entre l as cual es se encuentran su

di sponi bili dad a ni vel gl obal, l a facili dad de realizaci ón y su superiori dad con

respect o a otros procedimi ent os, como por eje mplo, la angi ografía (11).

El 95 % de l os paci ent es que acuden a una sal a de e mer genci a por dol or t oráci co van a

present ar un ECG de caract erísticas nor mal es con una i nci dencia para SCA de 5 % de

los casos. Es i mport ante dest acar que si sol o se utiliza l a presenci a de un seg ment o

ST el evado (i nfart o al mi ocardi o con el evaci ón del ST), l a sensi bili dad del ECG para

SCA es del 50 % en el mo ment o de la admi si ón (13).

En l a act uali dad, se puede cl asificar a l os paci entes con SCA en dos gr upos

dependi endo de si present an o no el evaci ón del segment o ST en el ECG. Los

paci entes con el evaci ón de di cho segment o se defi nen según l a presenci a de est o

fenómeno en dos o más deri vaci ones conti guas: ≥0, 2 mV ( o 2 mm) en V1, V2 y V3 y

>0, 1 mV ( o 1 mm) en otras deri vaci ones. Ot ras consi deraci ones serían l a presenci a de

un bl oqueo avanzado de ra ma i zqui erda del cual no se t uvi ese registro previ o o l a

existenci a de l a depresi ón en espej o del segmento ST en deri vaci ones precor di al es

derechas. Es i mport ante resaltar que l os paci entes que present en est os hall azgos

el ectrocardi ográficos ti enen ocl usi ón de l as arterias coronarias epi cárdi cas y es

necesari o aplicar co mo medi da t erapéutica l a de reperfusi ón de manera i nmedi at a

(15).

Si e mpre debe consi derarse l a presencia de un patrón en el que se observe depresi ón

del segment o ST y el evaci ón del mi s mo en el seg ment o a VR ya que est o i mpli ca l a

existenci a de l esi ones coronarias de alt o riesgo. Conoci éndose di cho patrón, se puede

realizar una esti maci ón de ri esgos aserti va así co mo i ndi car el trata mi ento adecuado

para el paci ente con SCA (11)..

Una vez que se añaden alteraci ones i squé mi cas de l a onda T así co mo depresi ón del

segment o ST, l a sensi bilidad del ECG au ment a entre un 70 % a un 90 % e i ncl uso

puede llegar a una sensibili dad del 95 % si l os trazados de ECG se realizan de f or ma

seriada en i nt erval os de 3 a 4 horas durant e l as pri meras 12 horas post eriores a l a

admi si ón del paci ente (13).

20

Por otra part e, herra mi entas t ales co mo l a grabación conti nua del ECG en un ent orno

de cui dados cor onari os que per mit a co mparar el t razado cuando el paci ente present a

dol or o en l a ausenci a del mi s mo, per mit en obtener mayor i nfor maci ón sobre l a

condi ci ón del paci ent e. De i gual f or ma, l a i nt erpret aci ón de un ECG puede pr oveer

infor maci ón que va más allá del di agnóstico de un I AM ya que t a mbi én es útil para

det er mi nar l a pared afectada, l a i nt egri dad de l a mi crocirculaci ón, el pr onóstico del

paci ente así como el resultado de l a reperfusi ón, ya que de haber co mpl et a resol uci ón

en l os desni vel es del ST, se esti ma que existe entonces una buena perfusión a ni vel

mi crovascul ar (15).

Exi sten ci ert os fact ores que pueden predisponer a que exista una el evaci ón persistent e

del segment o ST, t ales como l o son el ti e mpo pr ol ongado hast a l a reperfusi ón, l a

presi ón art erial sist ólica baj a en el mo ment o de l a ad mi si ón y l a edad avanzada. Para

det er mi nar si l a mi crocircul aci ón se ha vi st o afectada, l a presencia del seg ment o ST

el evado de manera persistent e sirve co mo marcador alta ment e sensi bl e, por enci ma

incl uso de est udi os por imágenes (11).

- Sí ndromes Cor onari os Agudos si n El evaci ón del Segment o ST ( NSTE MI ACS).

Savonitt o y col aboradores realizaron un est udi o en 12. 142 con SCA perteneci ent es al

est udi o GUSTO-IIb, que se cl asificaron en 4 gr upos: Gr upo 1. - Con i nversi ón de l a

onda T (22 %), l os cual es present aban cifras mayores de art erias coronarias nor mal es

(19 %) y una t asa de mor talidad menor a l os 30 y 180 dí as; Gr upo 2. - Con el evaci ón

del segment o ST (28 %); Gr upo 3. - Con depresi ón del segment o ST (35 %); y Gr upo

4.- Con el evaci ón y depresi ón del segment o ST (15 %). Est e gr upo present ó

mort ali dad más el evada a l os 30 dí as y a l os seis meses ( 9, 1%) y mayor es

pr obabili dades de l esi ón de l os 3 vasos ( 36 %) 4- 6. Cuando se est udi a un ECG en

casos de I AM si n el evaci ón del segment o ST, est a herra mi ent a per mi te no sól o

diferenci arl o del I AM si no t a mbi én poder esti mar dat os di agnósticos y pr onósticos

i mportantes según l as caract erísticas de l os cambi os que puedan existir en di cho

segment o (15).

21

Se espera una evol uci ón poco favorabl e en paci entes con depresi ón del segment o ST

que present an un SCA sin el evaci ón de di cho segment o. Si n e mbar go, existen dat os

contradict ori os respect o al esti mado pr onóstico que se pueda realizar a partir de l a

presenci a de ondas T i nverti das en el ECG. Reci ent e ment e, un est udi o est abl eci ó que

la presenci a de ondas T inverti das se ha vi st o asoci ada a el evados fact ores de ri esgo

clí nicos aunque no puede ser utilizado de f or ma independi ente co mo un predi ct or de

mal a evol uci ón a cort o o l argo pl azo para mortali dad por SCA si n el evaci ón del

segment o ST (13).

La causa más co mún del SCA es l a presencia en las arterias cor onarias de una pl aca

inestabl e, est o puede present arse con una angi na i nestabl e con elevaci ón del

segment o ST o I AM con el evaci ón del segmento ST. Si n e mbar go, podría t a mbi én

present arse con t aqui arritmi as i nduci das por l a i sque mi a que pueden ll evar a un par o

cardí aco súbit o. En l os últi mos años se ha evi denci ado una dis mi nuci ón significati va

de l a mort alidad por SCA y se espera que est a tendencia prevalezca debi do a l os

avances t erapéuticos que se han llevado a cabo en el á mbit o de nuevos agent es

anti plaquet ari os.

2. 4 Manej o de l a Enferme dad Arteri al Coronari a

Hast a hace poco, l a presenci a de i sque mi a mi ocárdi ca asoci ada con estenosis de

li mitaci ón de fl uj o regía l a t erapia de l a enfer medad arterial coronaria. Vari os

mét odos de i mágenes realizados en reposo o durant e una pr ueba de esfuerzo per mit en

la monit orizaci ón de l a perfusi ón mi ocárdi ca regi onal y l a f unci ón car díaca con un

alt o grado de precisi ón di agnóstica. La t erapia diri gi da a l a reducción de l as

necesi dades de oxí geno del mi ocardi o y/ o mej ora del fl uj o sanguí neo mi ocárdi co ( por

ej e mpl o, nitrogliceri na, nitrat os, agent es β- bl oqueant es, y l os bl oqueadores de l os

canales de cal ci o) reducen l as necesi dades de oxí geno por fact ores t ales co mo l a

frecuencia cardí aca y las condi ci ones inotrópi cas y de carga del corazón (50).

22

Los pr ocedi mi ent os de revascul arizaci ón pueden restaurar efecti va mente el fl uj o

sanguí neo de l a arteria cor onaria en l a mayoría de l os paci ent es. Las sucesi vas

generaci ones de l os avances en l a revascularizaci ón quirúrgi ca y percut ánea

represent an al gunos de l os grandes avances t erapéuticos del si gl o pasado. Emer gent es

modali dades de revascularizaci ón i ncl uyen l a esti mul aci ón de l a arteri ogénesis por

genes, prot eí nas, terapia cel ul ar (51).

Más allá del trata mi ent o de l as l esi ones que pr oducen li mitaci ón de fl uj o, ta mbi én hay

que at ender a l as pl acas no obstructi vas. La angiografía tradi ci onal pr oporci ona sól o

esti maci ones de l a gravedad de l a mayorí a de l as l esi ones; l a i sque mi a puede ser

consecuenci a de l a obstrucci ón di ná mi ca superpuesta a est enosis fijas, y l as l esi ones

pueden pr ogresar sorprendent e ment e rápi do, anunci ando un mal pr onóstico. En

efect o, l as est enosis fijas no pr ogresan de manera suave y continua, si no

aparent e ment e de manera súbita. Est a pr ogresi ón di sconti nua de l as pl acas refl ej a

pr obabl e ment e l os episodi os de i nt errupci ón aguda de l a l esi ón, l a trombosis i n sit u, y

la curaci ón que pr omueven au ment os repenti nos en l a gravedad de l a obstrucci ón70

mostrando un escenari o que se desarrolla con mayor frecuencia en l esi ones no

severa ment e obstructi vas (52).

Apr opi ada ment e l a revascul arizaci ón diri gi da puede ali vi ar l os sí nt omas de l a mi norí a

de l os at eromas en el árbol arterial coronari o que real ment e causan i sque mia per o no

puede pr ot eger contra fut uros event os trombóticos agudos. La evi denci a act ual

sugi ere que l as medi das que modifican l os factores de ri esgo pueden retrasar l a

pr ogresi ón de l a enfer medad e i ncl uso per mit en su regresi ón. La convergenci a de

est os hallazgos reci entes hace un caso f uerte para co mbi nar estrategi as ópti mas de

revascul arizaci ón con l a reducci ón de ri esgo a l argo pl azo, a menudo en co mbi naci ón

con medi das far macol ógicas en paci entes con lesiones ateroscl eróticas (53).

Nu mer osos ensayos de prevenci ón pri maria y secundaria han de mostrado que el

manej o agresi vo de l os fact ores de ri esgo modificabl es reduce l as t asas de muert e,

infart o de mi ocardi o (IM), enfer medad cerebrovascul ar ( ECV) y otros event os

cardi ovascul ares, i ncl uyendo l a necesi dad de revascul arizaci ón. Asi mi s mo se ha

23

observado que una dis mi nuci ón de 1 mmHg de l a presi ón arterial reduce el ri esgo a

largo pl azo de I M en un 2 % a 3 %, mi ent ras que una reducci ón del 10 % en el

col esterol LDL di s mi nuye muert e cardi ovascul ar en un 10 % y l os event os

cardi ovascul ares en un 25 %. Del mi s mo modo, l a i nt errupci ón de f umar reduce el

riesgo cardi ovascul ar rápida ment e (54, 55).

Por otra part e, l a Di abetes Mellit us y el sí ndrome met abólico el evan el ri esgo de

muert e cardi ovascul ar de 2 a 4 veces y reducen l a esperanza de vi da de 5 a 10 años.

El Nati onal Chol esterol inf or me Educati on Pr ogram Adult Treat ment Panel III ( ATP

III) ha defi ni do y reci entement e refi nado directrices para l a prevenci ón pri mari a y

secundaria de l a at erosclerosis en base a escal as de ri esgo que i nvol ucran a l os lí pi dos

sanguí neos, fact ores de riesgo no li pí di cos modi ficables y no modificables y otros

fact ores de riesgo e mer gent es (56).

Las medi das de un adecuado estil o de vi da deben seguir si endo l a base para l a

prevenci ón pri maria de l a enfer medad cardi ovascul ar. Si n e mbar go, l as personas cuyo

riesgo de event os cardiovascul ares supera el 2 % por año y l os pacient es con

enfer medad cor onaria o sus equi val entes a menudo t a mbi én merecen l a t erapi a con

medi ca ment os. El Heart Pr ot ecti on St udy ( HPS) mostró un benefici o i nequí voco de l a

admi nistraci ón de est atinas en personas de 40 a 80 años con col esterol t ot al > 135

mg/ dL y en sit uaci ón de ri esgo a causa de una enfer medad art erial coronaria u otra

enfer medad ocl usi va de l as art erias coronarias o no cor onarias, l a Di abet es Mel lit us o

la hi pertensi ón arterial (57).

Por otro l ado, se ha mostrado que l a aspiri na reduce si gnificati va ment e l as t asas de

infart o de mi ocardi o en ho mbres de 40 a 80 años. El est udi o Heart Out co mes

Preventi on Eval uati on (HOPE) i ncl uyó a paci entes de 55 años de edad o mayores con

evi dencia de enfer medad vascul ar o Di abetes Mellit us más otro fact or de ri esgo

cardi ovascul ar, a l os cual es se l es eval uó un medi ca ment o de l a fa milia de l os

inhi bi dores de l a enzima converti dora de angi ot ensi na (I ECA) rami pril en

comparaci ón con el placebo ( 58), y el est udio EUROPA ( Eur opean Tri al on

Reducti on of Car di ac Events wit h Peri ndopril in St abl e Cor onary Art ery Di sease)

24

est udi ó l os efect os del peri ndopril (otro medi ca ment o de l a fa milia de l os I ECA) en

paci entes con cardi opatía i squé mi ca est abl e de una cat egoría de menor ri esgo

(59). Ambos est udi os mostraron que l a ad mi nistraci ón I ECA r educe

si gnificati va ment e l os event os cardi ovascul ares. Mi entras que un reci ent e ensayo en

una pobl aci ón de baj o riesgo no mostró ni nguna vent aj a de l a t erapia con inhi bi dores

de l a ECA durant e el manej o convenci onal cont emporánea, dest acando el papel de l a

modificaci ón del estilo de vi da de estas personas (60).

Una variedad de bi omarcadores vi ncul ados a l a i nfla maci ón pueden predecir l a

recurrenci a de event os coronari os a cort o pl azo en l os paci ent es después de un

sí ndrome cor onari o agudo, i ncl uso de una manera superi or a l os fact ores de ri esgo

convenci onal es. Est os marcadores i ncl uyen reactivos de fase aguda, cit oqui nas pr o y

antii nfla mat ori os, MMP, mol écul as de adhesi ón cel ul ar y otros marcadores de

acti vaci ón de l as pl aquetas y gl óbul os bl ancos, i ncl uyendo el li gando CD40 sol ubl e y

la enzi ma mi el operoxi dasa de l eucocit os. Debi do a que est os marcadores a menudo

predi cen event os cardi ovascul ares en pobl aci ones nor mal es, así co mo en paci ent es

con cardi opatía i squé mi ca, probabl e ment e reflejen mecanis mos f unda mentales de l a

enfer medad co mo t al. Las directrices no recomi endan l a eval uaci ón clí ni ca de r uti na

de t al es marcadores e mergent es de ri esgo. Si n e mbargo, una co mbi naci ón de al gunos

de est os marcadores con otros, como l as variant es genéticas, puede proporci onar

nuevos conoci mi ent os sobre l os mecanis mos subyacent es de l a i niciaci ón y

pr ogresi ón de l a at erosclerosis y l a vul nerabili dad de l a pl aca y, fi nal ment e, puede

gui ar l a t erapia. Por l o t ant o, el análisis de vari as bases de dat os ha det er minado que

las personas que se beneficiaron más de l a t erapi a de aspiri na y est atinas en l os

ensayos de prevenci ón pri mari a eran t a mbi én los que tienen val ores de pr ot eí na C

reacti va más elevados al inici o del est udi o (61).

Las est ati nas y agonistas del PPAR ( peroxisome pr oliferat or acti vat ed recept or) t ant o

alfa y ga mma pueden reducir l os ni vel es de l a prot eí na C reacti va en sangre y otros

mar cadores de i nfla mación. Est as reducci ones apoyan l a i mport anci a de los efect os

antii nfla mat ori os de est os fár macos, así co mo l os event ual es benefici os de l a t erapi a

de modul aci ón de sistema i nmune antii nfla matori o o diri gi das específica ment e a l a

25

at eroscl erosis. Si n e mbargo, en l a act uali dad carece mos de pr uebas de que l a

reducci ón far macol ógi ca de l os marcadores infla mat ori os confi ere un benefi ci o

clí nico. Por l o que se a merita de mayor canti dad de est udi os que puedan dar soport e a

esta evi denci a (62, 63).

26

CAPI TULO III

3 JUSTI FI CACI ÓN Y OBJ ETI VOS

3. 1 Justificaci ón

Las enfer medades cardi ovascul ares constit uyen l a causa más frecuent e de mor bili dad

y mort ali dad a ni vel mundi al. Los sí ndromes coronari os confi guran l a expresi ón más

frecuent e si endo defi ni dos co mo cuadros clí nicos que se present an súbitament e por

compr omi so de l a circul aci ón cor onaria. ‘ ‘Según l a Or gani zaci ón Mundi al de l a Sal ud

se cal cula que pr ovocan 16, 6 mill ones de muert es por año, de l as cual es casi l a mit ad

son debi das al i nfart o agudo de mi ocardi o’ ’ (10). En l os países en ví as de desarroll o se

apreci a un i ncre ment o de su preval encia; con t asas de mort ali dad br ut a de 250, 6 casos

por 100. 000 habitant es, l o cual si gnifica 19. 000 muert es por i nfart o agudo de

mi ocardi o por año (64).

El electrocardi ogra ma (ECG) es una herra mi ent a utilizado co mo un mét odo

compl e ment ari o en el di agnóstico clí nico cardiol ógi co, per mitiendo l a t oma de

decisi ones ant e l a presenci a de un sí ndrome cor onari o agudo. Se ha det ermi nado que

el 95 % de l os paci entes con dol or t oráci co a qui enes se l es realiza est e mét odo

compl e ment ari o, presentan un ECG nor mal, mi entras que el 5 % se confir ma el

di agnóstico de SCA (6).

En nuestro medi o no se conoce cuant o es el porcent aje de SCA que se present a un

di agnóstico defi niti vo en l os paci entes con dolor t oráci co que son i ngresados al

Hospital. Asi mi s mo t ampoco se ti ene conoci mi ent o sobre l a correspondenci a

existent e en el di agnóstico que se pl ant ea durante l a val oraci ón del pacient e en l a

e mer genci a con el defi nitivo est abl eci do por cardi ol ogí a. Por l o que se realizó una

investi gaci ón ori ent ada a l a eval uaci ón de l a concor danci a de l a i nt erpret aci ón del

el ectrocardi ogra ma por el personal médi co de e mer genci as en co mparaci ón con

médi cos cardi ól ogos en la uni dad de coronari os del Hospital Eugeni o Espejo.

27

Lo que servirá de ant ecedent e met odol ógi co para f ut uras i nvesti gaci ones, así co mo

para ofrecer estrategi as que per mit an un au ment o en el di agnóstico adecuado de SCA

por parte del equi po de emer genci ol ogí a. Si endo l os paci entes con dol or t oráci co l os

beneficiari os de l os resultados del present e est udi o, mej orando l a at enci ón y

di agnóstico en l os mi s mos, así como l a reducci ón de l os cost os en sal ud al per mitir

una mej or clasificaci ón y trata mi ent o de l os paci ent es.

3. 2 HI PÓTESI S

Es concordant e el di agnóstico el ectrocardi ográfico de l os médi cos e mer genci ól ogos y

cardi ól ogos en l os paci entes i ngresados con cardi opatía isqué mi ca aguda.

3. 3 OBJETI VO GENERAL

Det er mi nar el ni vel de concor danci a en l a i nt erpret aci ón de el ectrocardi ogra ma entre

los médi cos e mer genciól ogos y l os médi cos cardi ól ogos en l os pacient es con

cardi opatía isqué mi ca.

3. 4 OBJETI VOS ESPECÍ FI COS

Caract erizar a l os pacientes con dol or t orácico según l a edad, sexo,

pr ocedenci a y comor bili dades

Descri bir l a frecuenci a de traslado del paci ente y ti e mpo de val oraci ón por

e mer genci ol ogí a y cardi ología

Det er mi nar l a concor danci a en l a i nt erpretaci ón de el ectrocardi ogra ma en

isque mi a cardi aca entre médi cos e mer genci ól ogos y cardi ól ogos.

Eval uar l a concordancia en l a i nt erpretaci ón de el ectrocardi ogra ma en

isque mi a cardi aca entre médi cos e mer genci ól ogos y cardi ól ogos según el año

de experienci a

28

CAPI TULO I V

MARCO METODOLÓGI CO

4. 1 DISEÑO DE LA I NVESTI GACI ÓN

El present e f ue un est udio cuantitati vo, transversal y analítico en el cual se eval uaron

a l os paci entes que i ngresaron a l a Uni dad de Coronari os del Ser vi ci o de Emer genci a

del Hospital Eugeni o Espej o en el perí odo de Jul io a Oct ubre del 2016. Se trabaj ará

con el uni verso de paci ent es, que según el departa ment o de est adísticas se esti mó que

ingresan en 6 meses un t ot al de 400 paci entes con dol or t oráci co, por l o que se t omó

como referenci a di cha canti dad para l a sel ecci ón de l os casos para l a ej ecuci ón de l a

present e i nvesti gaci ón.

Área de est udi o

Uni dad de Cor onari os del Servi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o.

4. 2 POBLACI ÓN Y MUESTRA

La Pobl aci ón o Uni verso est uvo represent ada por 400 paci entes, a fi n de obt ener l os

mej ores resultados, se deci di ó realizar el est udi o a t odo el uni verso ( 400 paci entes).

Se sel ecci onaron a l os paci entes que cu mpli eron con l os criteri os de i ncl usi ón y

excl usi ón y que f ueron ingresados con dol or t oráci co a l a Uni dad de Coronari os del

Ser vi ci o de Emer genci a del Hospital Eugeni o Espej o, hast a obt ener l a t otali dad de

400 paci entes con cuadro de dol or t oráci co agudo, durant e el perí odo de j uli o a

oct ubre del 2016.

4. 3 CRI TERI OS DE I NCLUSI ON Y EXCLUSIÓN

4. 3. 1 Criteri os de incl usión

Paci ent es con dol or t orácico.

29

Paci ent es en qui enes se realizó electrocardi ogra ma.

Paci ent es mayores de 18 años.

4. 3. 2 Criteri os de Excl usión

Paci ent es con dol or irradiado a t órax

Paci ent es a l os que no se les haya realizado electrocardi ogra ma.

4. 4 OPERACI ONALI ZACI ÓN DE VARI ABLES

4. 4. 1 Matriz de variabl es

VARI ABLE

I NDEPENDI ENTE

SI NDROME CORONARI O

AGUDO

VARI ABLE DEPENDI ENTE

I NTERPRETACI ON DEL

ELECTROCARDI OGRAMA

POR MEDI COS

E MERGENCI OLOGOS Y

CARDI OLOGOS

VARI ABLE MODERADORA

CONOCI MI ENTOS

ELECTROCARDI OGRAMA

DE SI NDROME

CORONARI O

COMORBI LI DADES

AÑOS DE EXPERI ENCI A

c

VARI ABLE

I NTERVI NI ENTE

GENERO

EDAD

30

4. 4. 2 Operaci onalizaci ón de variabl es

VA

RI

AB

LE

TI

PO

D

E

VA

RI

AB

LE

DE

FI

NI

CI

ÓN

ES

CA

LA

DE

ME

DI

CI

ÓN

ME

DI

CI

ÓN

ED

AD

Cualitati va

Polit ómi ca

Ti e mpo transcurri do desde el

naci mi ent o, años cumpli dos a la

visita a e mergenci as

Or di nal - 20-44 años

- 45-65 años

- Más de 65 años

SE

XO

Cualitati va

di cot omi ca

Características físicas

det er mi nadas genética ment e

relaci onadas con la si gnificación

sexual del cuerpo en la sociedad

( masculi ni dad-fe mi nei dad)

No mi nal - Ho mbre

- Muj er

FA

CT

OR

ES

DE

RIE

SG

O

CO

MO

RB

ILI

DA

DE

S

Cat egóri ca

Polit ómi ca

Agr upa mi ent o de las distint as

pat ol ogí as que afectan a l os

paci ent es de e mer genci as con

sí ndrome coronari o como:

- Hi pertensi ón Arterial

- Di abet es Mellitus

- Enfer medad Cerebro vascul ar

- EPOC

Ot ros

No mi nal COMORBII LI DADES

Si

No

TR

AS

LA

DO

Cat egóri ca

Di cot ómi ca

Movilizaci ón del pacient e desde

su casa al hospital por el equi po

médi co, o la referenci a de otros

hospitales.

No mi nal Trasl ado

prehospiltalari o

Si

No

Referenci as

Si

No

31

TI

EM

PO

DE

VA

LO

RA

CI

ÓN

DE

L

PA

CI

EN

TE

Cualitati va

Di cot ómi ca

Mo ment o post eri or al

ingreso en que fue eval uado

el paci ente según el médico

de e mer genci ol ogí a o

cardi ol ogí a

No mi nal Ti e mpo de

val oraci ón

1 a 2 horas

2 a 3 horas

Más de 3

horas

IN

TE

RP

RE

TA

CI

ON

DE

EL

EC

TR

OC

AR

DI

OG

RA

MA

Cualitati va

Di cot ómi ca

Det er mi naci ón del

di agnóstico de Sí ndrome

Cor onari o Agudo según los

e mer genci ól ogos y

cardi ól ogos. El di agnóstico

de sí ndrome coronari o

agudo det er mi nado por

cardi ol ogí a i nvol ucra la

clí nica del paci ent e,

hallazgos

el ectrocardi ográficos y

bi omarcadores por enzi mas

cardí acas.

No mi nal Sí ndrome

Cor onari o agudo

Si

No

AÑ

OS

DE

EX

PE

RI

EN

CI

A

Cualitati va

Polit omi ca

Año acadé mi co del

resi dent e de

e mer genci ol ogí a.

No mi nal - R1

- R2

- R3

- R4

32

4. 5 DESCRI PCI ÓN GENERAL DE LOS I NSTRUMENTOS A UTI LIZAR

A t odos l os paci entes se les aplicó un i nstrumento de recol ecci ón de dat os ( ANEXO

1) que recopil ó dat os soci ode mográficos, comor bili dades pat ol ógi cas, dat os de

transferencia hospitalaria, ti e mpo de val oraci ón de l os paci ent es, di agnóstico de

sí ndrome cor onari o agudo según e mer genci ol ogí a y cardi ol ogí a, así co mo el año de

experienci a del médi co resi dent e de e mer genci ol ogí a.

4. 6 CONSI DERACI ONES BI OÉTI CAS

La present e i nvesti gaci ón mantiene el pri nci pi o de l a confi denciali dad, la i nti mi dad,

la sal ud y l a di gni dad de l os paci ent es est udi ados. Asi mi s mo est e est udio aval a el

pri nci pi o de l a no mal eficienci a y garantiza l a beneficienci a del paci ent e ya que no

present a ni ngún ri esgo para el mi s mo, ade más que se pr oduce un aporte para el

mej ora mi ent o del di agnóstico y det ecci ón del sí ndr ome cor onari o agudo en nuestros

servi ci os de sal ud, l o que represent a un beneficio para el paci ente. Por otra part e, l a

investi gadora decl ara que no existen conflict os de interés en est e est udi o.

El est udi o se pr ocede a realizar en l os paci ent es que i ngresan a l a uni dad de

coronari os con cuadro de dol or t oráci co en l os que se realiza el el ectrocardi ogra ma

si n i nt ervenci ón direct a sobre el paci ent e por l o que se det er mi na el ni vel de

concordaci ón en l a i nt erpret aci ón entre l os médico e mer genci ol ogos y cardi ól ogos.

En est e á mbit o no se realiza ni ngún pr ocedi mi ento i nvasi vo direct o sobre el paci ent e,

por l o cual el est udi o ti ene un di seño transversal observaci onal y no necesita de un

comit é de bi oética.

4. 7 PROCEDI MI ENTO PARA EL ANÁLI SIS DE LOS DATOS

La i nfor maci ón obt eni da en base al i nstrumento de recol ecci ón de datos de l os

paci entes, fue transcrita en una base de dat os en el pr ogra ma Mi crosoft Excel, que

post eri or ment e f ue exportada al pr ogra ma est adístico SPSS ( de sus si gl as en i ngl és,

33

St atistical Package f or the Soci al Sci ences), versi ón 15. Las variabl es cualitati vas

fueron represent adas como frecuenci as absol ut as y rel ati vas ( porcent aj e). Se utilizó l a

pr ueba de chi cuadrado para est abl ecer asoci aciones. El coeficient e de kappa de

Cohen f ue utilizado para est abl ecer concordancia. Los resultados de l as pr uebas

estadísticas se consi deraron co mo si gnificativos cuando el val or de p f ue menor a

0, 05. La sensi bili dad se det er mi nó medi ant e l a divisi ón de l os verdaderos positi vos

entre l a suma de verdaderos positi vos y falsos negati vos, y el result ado f ue

multi plicado por 100; por otra parte l a especificidad se cal cul ó medi ant e la di vi si ón

de l os verdaderos negati vos entre (verdaderos negati vos + falsos positi vos) x 100.

34

CAPÍ TULO V

5. RESULTADOS

El est udi o se realizó a t odo el uni verso (400 paci ent es) con edad comprendi das entre

entre 30 a 90 años y di agnosticados con Sí ndrome Coronari o Agudo, en el área de

Cor onari os del servi ci o de e mer gencia Del Hospital Eugeni o Espej o.

5. 1. Características de los pacientes:

5. 1. 1. Caract erísticas demográficas

De l os 400 paci entes eval uados, el 57, 0 % ( 228) correspondi ó al sexo fe meni no y

43, 0 % ( 172) al sexo masculi no. El gr upo et ari o más frecuent e f ue el de más de 65

años con 62, 4 % ( 250); Al cl asificarles por l a procedenci a se encontró que el 90 % de

los paci ent es t uvo una procedenci a urbana, ver tabla 1

Tabl a 1. Características de mográficas (sexo, gripo etari o y procedenci a)

de l os pacientes con dolor toráci co i ngresados en l a uni dad de coronarios

del Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugenio Espejo. Juli o - Oct ubre,

2016.

Características

de mográficas Nú mero Porcent aje

Sexo

Fe meni no 228 57, 0

Masculi no 172 43, 0

Gr upos etari os

20 a 44 años 15 3, 8

45 a 65 años 135 33, 8

Más de 65 años 250 62, 4

Procedenci a

Rural 40 10, 0

Ur bana 360 90, 0

Tot al 400 100, 0

Fuente: Departa ment o de Estadistica, Hi st orias clí nicas

El aboraci ón: MD. Maritza Ji mena Moposita

35

5. 1. 2 Co mor bili dades patol ógi cas

La co mor bili dad más frecuent e f ue l a hi pertensi ón arterial con 27, 3% ( 109), l a

ausencia de comor bili dades fue del 18, 0 %. Ver tabla 2.

Tabl a 2. Co morbili dades en l os paci entes con dol or t oráci co i ngresados en

la uni dad de coronari os del Servi ci o de Emergenci a del Hos pital Eugeni o

Es pej o. Juli o - Oct ubre, 2016.

Co morbili dades Nú mero Porcent aje

Ni nguna 72 18, 0

Hi pertensi ón arterial 109 27, 3

Di abet es Mellit us ti po 2 33 8, 3

Car di opatía isqué mi ca 18 4, 6

EPOC 16 4, 0

Enfer medad cerebrovascul ar 11 2, 8

Ot r os 141 35, 3

Tot al 400 100, 0

Fuente: Departa ment o de Estadística, Hi st orias clí nicas


36

5. 2 Traslado hospitalari o

El traslado prehospitalario de l os paci ent e se present ó con una frecuenci a del 27 % y

con mayor porcent aje de paci entes 58. 4 % ( 208) de l os a mbul at ori os f ueron del sexo

fe meni no Ver tabl a 3.

Tabl a 3. Trasl ado de l os pacientes con dol or toráci co i ngresados en l a uni dad de

coronari os del Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espejo. Juli o -

Oct ubre, 2016.

Paci entes con dol or toráci co

Tot al Sexo Ambul atori o Referi do Prehospital ari o

Fe meni no Nú mer o 208 8 12 228

Porcent aje 58, 4 % 47, 1 % 44, 4 % 57, 0 %

Masculi no Nú mer o 148 9 15 172

Porcent aje 41, 6 % 52, 9 % 55, 6 % 43, 0 %

Tot al Nú mer o 356 17 27 400

Porcent aje 100, 0 % 100, 0 % 100, 0 % 100, 0 %



37

5. 2. 1 Ti e mpo de val oración del paci ente

El 54, 3 % de l os paci entes f ueron val orados por emer genci ol ogí a en menos de 1 hora

post eri or a su i ngreso, y el 44, 8 % f ue val orado entre 1 a 2 horas post eri or a su i ngreso

por cardi ol ogí a. Ver tabla 4.

Tabl a 4. Ti e mpo de valoraci ón de l os pacientes con dol or torácico

i ngresados en l a uni dad de coronari os del Servici o de Emergenci a del

Hos pital Eugeni o Espejo. Juli o - Oct ubre, 2016.

Ti e mpo de val oraci ón del

paci ente Nú mero Porcent aje

Val oraci ón por e mergenci ol ogí a

Me nos de 1 hora 217 54, 3

1 a 2 horas 67 16, 8

Más de 2 horas 116 29, 0

Val oraci ón por cardi ol ogí a

Me nos de 1 hora 71 17, 8

1 a 2 horas 179 44, 8

2 a 3 horas 73 18, 3

Más de 3 horas 77 19, 3

Tot al 400 100, 0



38

5. 3 Concor danci a en el di agnóstico de Sí ndr ome Cor onari o Agudo según

e mer genci ol ogí a y cardi ología:

5. 3. 1 Frecuenci a del diagnóstico Sí ndrome Cor onario Agudo

La frecuenci a del di agnóstico de sí ndrome cor onario agudo según cardi ol ogí a f ue de

72, 0 %, y según e mer genci ol ogí a la frecuenci a fue de 73, 5 %. Ver tabl a 5.

Tabl a 5. Frecuenci a del di agnóstico de sí ndro me coronari o agudo en l os

paci entes con dol or toráci co i ngresados en l a uni dad de coronari os del

Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espejo. Juli o - Oct ubre,

2016.

Di agnóstico de Sí ndro me

Coronari o Agudo Nú mero Porcent aje

Di agnóstico por cardi ologí a

SCA 288 72, 0

Si n SCA 112 28, 0

Di agnóstico por e mergenci ol ogí a

SCA 294 73, 5

Si n SCA 106 26, 5

Tot al 400 100, 0

SCA: Sí ndrome Cor onari o Agudo

Fuent e: Departa ment o de Estadística, Hi st orias clí nicas


39

5. 3. 2 Frecuencia del diagnóstico Sí ndrome Coronari o Agudo según edad, sexo y

pr ocedenci a

Se encontró una asoci ación si gnificati va entre el gr upo et ari o con el di agnóstico de

SCA según cardi ol ogía (χ2=35, 147; p<0, 001) y e mer genci ol ogí a (χ

2=14, 578;

p=0, 001), observándose que el gr upo de 20 a 44 años present a el menor porcent aj e de

SCA y el mayor porcentaj e de SCA es observado en el gr upo de más de 65 años. No

se report ó una asoci aci ón si gnificati va entre el sexo y pr ocedenci a con el di agnóstico

con el SCA según cardi ologí a y e mer genci ol ogí a. Ver tabl a 6.

Tabl a 6. Frecuenci a del di agnóstico de sí ndro me coronari o agudo según edad,

sexo y procedenci a en los pacientes con dol or toráci co i ngresados en l a uni dad

de coronari os del Servici o de Emergenci a del Hos pital Eugeni o Espejo. Juli o -

Oct ubre, 2016.

Di agnóstico Cardi ol ogí a Di agnóstico Emergenci ol ogí a

SCA Si n SCA SCA Si n SCA

N % N % N % N %

Gr upos etari os

20 a 44 años 2 13, 3 13 86, 7 5 33, 3 10 66, 7

45 a 65 años 88 65, 2 47 34, 8 96 71, 1 39 28, 9

Más de 65 años 198 79, 2 52 20, 8 193 77, 2 57 22, 8

χ2 (p) 35, 147 (<0, 001) 14, 578 (0, 001)

Sexo

Fe meni no 166 72, 8 62 27, 2 164 71, 9 64 28, 1

Masculi no 122 70, 9 50 29, 1 130 75, 6 42 24, 4

χ2 (p) 0, 171 (0, 679) 0, 671 (0, 413)

Procedenci a

Rural 28 70, 0 12 30, 0 28 70, 0 12 30, 0

Ur bana 260 72, 2 100 27, 8 266 73, 9 94 26, 1

χ2 (p) 0, 088 (0, 766) 0, 280 (0, 597)




40

5. 3. 3 Concordancia general del diagnóstico Sí ndro me Cor onari o Agudo

Se encontró que el 63,0 % de l os di agnósticos de e mer genci ol ogí a y cardi ol ogí a

coi nci di eron en t ener síndr ome cor onari o agudo, el 17, 5 % correspondió a a mbos

di agnósticos de ausencia de sí ndrome cor onario agudo; el 10, 5 % f ue consi derado

como di agnóstico si n presentarl o y el 9, 0 % se consi deró no t uvo di agnóstico cuando

sí l o present ó. Se encontró una concor danci a si gnificati va de k=0, 508; p<0, 001. Ver

tabl a 7. El di agnóstico de e mer genci ol ogí a mostró una sensi bili dad del 87, 5 % y una

especifici dad del 62, 5% para det ect ar sí ndrome cor onari o agudo.

Tabl a 7. Concordanci a general del di agnóstico de sí ndro me coronari o agudo en l os

paci entes con dol or toráci co i ngresados en l a uni dad de coronari os del Servi ci o de

Emergenci a del Hospital Eugeni o Espejo. Juli o - Oct ubre, 2016.

Di agnóstico Cardi ol ogí a

Concordanci a por

kappa de Cohen p Di agnóstico

Emergenci ol ogí a

SCA Si n SCA

Nú mero Porcentaje Nú mero Porcentaje

SCA 252 63, 0 42 10, 5 0, 508 <0, 001

Si n SCA 36 9, 0 70 17, 5




41

5. 3. 4 Concor danci a del di agnóstico Sí ndrome Cor onari o Agudo según l os años de

experienci a del médi co de e mer genci ol ogí a

No se encontró una concordanci a entre el di agnóstico de sí ndrome cor onari o agudo

de l os médi cos de pri mero y segundo año de e mer genci ol ogí a. Se encontró una

concordanci a si gnificativa en l os di agnósticos r ealizados por cardi ologí a y l os

médi cos de t ercer año (k=0, 446; p<0, 001) y cuart o año (k=0, 640; p<0, 001) de

e mer genci ol ogí a. Ver t abla 8. Las sensi bili dades y especifici dades para el diagnóstico

de sí ndrome cor onari o agudo según el año de experienci a f ueron: R1 ( Sensi bili dad:

66, 6 %; Especifici dad: 50, 0 %); R2 ( Sensi bili dad: 77, 7 %; Especi fici dad: 40, 1 %); R3

(Sensi bili dad: 86, 2 %; Especifici dad: 59, 4%) y R4 ( Sensi bilidad: 91, 9 %;

Especifici dad: 69, 8%).

Tabl a 8. Concordanci a del di agnóstico de sí ndro me coronari o agudo según l os años de

experi enci a en l os paci entes con dol or torácico ingresados en l a uni dad de coronari os

del Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugenio Espejo. Juli o - Oct ubre, 2016.

Di agnóstico Cardi ol ogí a

Concordanci a

por kappa de

Cohen

p Años de

Experi enci a

Di agnóstico

Emergenci ol ogí a SCA Si n SCA


R1 SCA 4 50, 0 1 12, 5 0, 143 0, 673

Si n SCA 2 25, 0 1 12, 5

R2 SCA 28 54, 9 9 17, 6 0, 181 0, 195

Si n SCA 8 15, 7 6 11, 8

R3 SCA 94 66, 7 13 9, 2 0, 446 <0, 001

Si n SCA 15 10, 6 19 13, 5

R4 SCA 126 63, 0 19 9, 5 0, 640 <0, 001

Si n SCA 11 5, 5 44 22, 0 R: Resi dent e; SCA: Sí ndrome Cor onari o Agudo



42

5. 3. 5 Frecuenci a del diagnóstico acertado por el médi co de e mer genci ol ogía

La frecuencia de di agnósticos acertados de sí ndrome cor onari o agudo por

e mer genci ol ogí a f ue del 80, 5 %. Al eval uar est e aspect o según los años de

experienci a, se observó que l a frecuenci a au mentó conf or me el año de experi enci a

desde un 62, 5 % en l os resi dent es del pri mer año, 66, 7 % en el segundo año, 80, 1 % en

el t ercer año y 85, 0 % en el cuart o año, mostrando una asoci aci ón est adística ment e

si gnificati va (Χ2=10, 460; p=0, 015). Ver tabl a 9.

Tabl a 9. Frecuenci a del di agnóstico acertado por e mergenci ol ogí a en los

paci entes con dol or toráci co i ngresados en l a uni dad de coronari os del

Servi ci o de Emergenci a del Hospital Eugeni o Espejo. Juli o - Oct ubre, 2016.

Di agnóstico acertado por e mergenci ol ogí a

Χ2 p Años de

experi enci a

Si No


R1 5 62, 5 3 37, 5 10, 460 0, 015

R2 34 66, 7 17 33, 3

R3 113 80, 1 28 19, 9

R4 170 85, 0 30 15, 0

Tot al 322 80, 5 78 19, 5

R: Resi dent e; SCA: Sí ndrome Cor onari o Agudo



43

CAPÍ TULO VI

6. DISCUSI ÓN

El SCA se encuentra entre l os más graves y cat astróficos de l os trast ornos car dí acos

agudos, pr oduci endo ci ent os de mil es de muert es cada año en t odo el mundo. En l a

mayorí a de l os casos de SCA, l a pat ol ogí a subyacent e es l a f or maci ón de t rombo

coronari o i ntral umi nal aguda dentro de una art eria coronaria epi cárdi ca que conduce a

ocl usi ón cor onaria aguda t ot al o casi t ot al. La Asoci aci ón Ameri cana del Cor azón ha

descrit o que l as enfer medades del corazón si guen si endo l a pri nci pal causa de

mort ali dad en l os adult os, por l o t ant o su di agnóstico adecuado y t e mprano debe ser

garantizado en t odo pacient e que present e esta patol ogí a (65).

Sexo más frecuent e f ue el fe meni no con 57 %, mientras que el 43 % correspondi ó al

masculi no. Con respect o a l a i nci dencia de SCA l a literat ura menci ona que el sexo

masculi no es más frecuent e, donde se han descrito i nci dencias anual es del 2, 06 % para

el sexo masculi no y del 1, 89 % para el fe meni no en l as edades mayores a 60 años y de

3, 94 % y 2, 22 % en l as edades mayores a 70 años respecti va ment e ( 66). Asi mi s mo,

Rubi ni Gi menez y col aboradores en su est udi o prospecti vo multicéntrico realizado en

2. 475 paci ent es que f ueron i ngresados por dol or t oráci co en 9 hospitales de Sui za,

España e It alia, det er mi naron que el 18, 0 % de l as muj eres y 22, 0 % de l os ho mbr es

present aron SCA (67).

Del gr upo de est udi o de paci entes con dol or t oráci co, se encontró que l a edad más

frecuent e f ue mayor a 65 años con 62, 4 %. Lo cual corresponde con l a literat ura

donde se ha descrit o que el gr upo de adult os mayores es el que ti ene mayor

frecuencia de SCA. El cual es un gr upo que hay que consi derar ya que es l a edad

donde se registra mayor mort ali dad por SCA. En Ecuador, para el 2014 el I NEC

44

report ó que el 71, 6 % de los paci ent es que falleci eron por SCA t ení an más de 65 años

(3).

La co mor bili dad más frecuent e de l os paci entes con dol or t oráci co f ue l a hipert ensi ón

arterial con 27, 3 % y di abet es mellit us con 8, 3 %. Est e comport a mi ent o f ue si mil ar al

reportado por Mor eno y col aboradores, en una cohorte de 1116 paci entes ingresados

en un hospital col ombi ano durant e el año 2006, donde l a hi pertensi ón arterial t a mbi én

se present ó co mo l a co mor bili dad más frecuent e, con 46, 25 %; segui da de la di abet es

mellit us ti po 2 con 16, 21% ( 68). Est a t endenci a es esperable, debi do a que la mayorí a

de l os paci entes ti enen edades avanzadas por l o que suel en presentar di chas

comor bili dades (69).

Del t ot al de 400 paci entes i ngresados por dol or toráci co, se det er mi nó que el 72, 0 %

present ó SCA det er mi nado defi niti va ment e por el equi po médi co de cardiol ogí a, el

cual f ue li gera ment e sobreesti mado por e mer genci ol ogí a con una frecuenci a de

73, 5 %; l o cual se asoció a l a edad, si endo más frecuent e en l os paci entes con una

edad mayor a 65 años y en el sexo masculi no según el di agnóstico de

e mer genci ol ogí a t al como se ha report ado en l a literat ura. Est os hallazgos son mucho

más el evados a l os encontrados por el est udi o de Rubi ni Gi menez y colaboradores

qui enes det er mi naron que del t ot al de 2. 475 paci entes que asistieron por dol or

toráci co el 20, 6 % presentó di agnóstico de SCA ( 67). Est as diferencias pueden est ar

suj et os a diferencias met odol ógi cas en l a i ncl usi ón, excl usi ón y abor daj e de l os

paci entes con dol or t orácico.

La concordanci a es una pr ueba est adística que per mit e est abl ecer cuant o es l a

aproxi maci ón de una prueba di agnóstica frent e a un est ándar de or o, en el caso del

present e est udi o sería la capaci dad que tiene los médi cos e mer genciól ogos de

di agnosticar SCA co mparado al di agnóstico definiti vo realizado por el médi co de

cardi ol ogí a. Landis y Koch en el año 1977 estratificaron l a f uerza de concor danci a

entre dos pr uebas, mediant e i nt erval os obt eni dos según el coeficient e de kappa de

Cohen: Pobre ( k: 0, 00); Leve ( k: 0, 01-0, 20); Acept able ( k: 0, 21-0, 40); Moderada ( k:

0, 41-0, 60); Buena (k: 0, 61- 0, 80) y Casi perfect a (k: 0, 81-1, 00) (70).

45

La f uerza de concordancia en el est udi o f ue moderada de k=0, 508 ( p<0, 001), l o que

indica que l os médi cos de e mer genci ol ogí a tienen l a capaci dad de realizar un

di agnóstico concordant e con respect o al di agnóstico de cardi ol ogí a, con una

sensi bili dad del 87, 5 % y una especifici dad del 62, 5 % para det ect ar el sí ndr ome

coronari o agudo. En un est udi o con una met odol ogí a si mil ar realizado por Ca mar go y

col aboradores en 200 reportes el ectrocardi ográficos para SCA r ealizado por médi cos

e mer genci ól ogos y cardiól ogos de un hospital colo mbi ano para el año 2013, donde se

det er mi nó una concordanci a moderada entre ambos di agnósticos, que de manera

específica se encontró una concor danci a si gnificativa en el di agnóstico de l esi ón

subepi cárdi ca (k=0, 496; p<0, 001), i sque mi a subendocárdi ca (k=0, 306; p<0, 001),

isque mi a subepi cárdi ca (k=0, 490; p<0, 001), necrosis (k=0, 630; p<0, 001), bl oqueo de

ra ma i zqui erda (k=0, 807; p<0, 001), y el ectrocardiogra ma nor mal (k=0, 567; p<0, 001)

(71).

De i gual f or ma, l os resultados obt eni dos por el present e est udi o son si milares a l os

reportados por Snoey y col aboradores, qui enes realizaron un est udi o en un hospital

uni versitari o ur bano de París, en donde se val oraron l os reportes el ectrocardi ográfi cos

de 300 paci ent es según el di agnóstico realizado por l os médi cos e mer genci ól ogos y

cardi ól ogos, encontrando una concordanci a moderada para el di agnóstico

el ectrocardi ográfico de anor mali dades del seg ment o ST ( k=0, 450), ondas Q

pat ol ógi cas (k=0, 640) y bl oqueo de ra ma (k=0, 540), (72).

Por su part e, en el est udio multicéntrico realizado por Hol mvang y col aboradores, en

donde se co mpar ó l a i nterpretaci ón de 516 el ectrocardi ogra mas de pacient es con

dol or t oráci co de médi cos e mer genci ól ogos y cardi ól ogos del Hospital Uni versitari o

Ri gshospitalet, Copenhague, Di na marca, se encontró una concordanci a moderada en

el di agnóstico de el ectros nor mal es (k=0, 420), concor danci a buena en l a inversi ón de

la onda T (k=0, 630), concordanci a débil para l a depresi ón del segment o ST ( k=0, 380)

y una concordancia muy débil para la elevaci ón del segment o ST (k=0, 050) (73).

Br ady y col aboradores l levaron a cabo un est udio retrospecti vo en el Ser vi ci o de

Emer genci as de un Hospital Uni versitari o, donde eval uaron 902 el ectrocardi ogra mas

46

que f ueron realizados en paci entes con dol or t oráci co, evi denciándose un grado de

concordanci a muy bueno 94 % de l os casos con SCA entre el di agnóstico del médi co

de e mer gencia comparado al diagnóstico cardi ol ógi co (74).

El porcent aje de di agnósticos acertados para el presente est udi o f ue de 80, 5 %; est e

hallazgo f ue li gera ment e mayor al reportado por Handri nos y col aboradores en un

est udi o ll evado a cabo entre el año 2011 y 2012 en Australia, donde se compar ó el

di agnóstico de egreso del paci ente con SCA con el di agnóstico i ni cial realizado por el

servi ci o de e mer genci a al mo ment o de l a val oración i ni cial del paci ent e, obt eni endo

un porcent aje de di agnósticos acertados del 68, 3%.

Al estratificar el grado de concor dancia según l os años de experienci a en el present e

est udi o, no se encontró una concordancia entre el di agnóstico de sí ndrome cor onari o

agudo de l os médi cos de pri mer o y segundo año de e mer genci ol ogí a. Si n e mbar go se

encontró una concor danci a si gnificati va en el t ercer año (k=0, 446; p<0, 001;

Sensi bili dad: 86, 2 %; Especifici dad: 59, 4 %) y en l os resi dent es del cuart o año de

e mer genci ol ogí a (k=0, 640; p<0, 001; Sensi bili dad: 91, 9 %; Especifici dad: 69, 8 %). Lo

que de muestra que a mayor experienci a mayor concordancia en el di agnóstico de

SCA, hecho que ha si do descrit o previ a ment e y que ratifica l a i mportanci a de l a

i mpl e ment aci ón de pr ogra mas educati vos desde l as et apas más t e mpranas de l a

resi dencia a fi n de garantizar un di agnóstico t empr ano que per mit a un manej o más

adecuado del paci ent e con SCA (75, 76).

47

CAPÍ TULO VII

7. 1 CONCLUSI ONES

El dol or t oráci co se present a pri nci pal ment e en l as paci ent es de sexo fe menino

y con un grupo etari o correspondi ente al adult o mayor.

La co mor bili dad más frecuent e que present an l os paci entes con dol or t orácico

es la hi pertensi ón arterial segui do de la diabet es mellit us tipo 2.

La frecuenci a de SCA en l os paci entes con dol or toráci co f ue el evada, l o cual

se encontró asoci ada a l a edad, con una mayor frecuenci a en l os paci ent es con

una edad mayor a 65 años.

Exi ste una concordancia moderada entre el di agnóstico de SCA por

e mer genci ol ogí a y cardiol ogí a. Con una sensibili dad del 87, 5 % y una

especifici dad del 62, 5%.

No hubo concordanci a en el di agnóstico de SCA entre resi dent es de pri mer y

segundo año de e mer genci ol ogí a con el di agnóstico de cardi ol ogí a. Mi entras

que se observó una concor dancia moderada en l os resi dent es de t ercer año y

una concordancia buena en l os de cuart o año. Siendo est os últi mos l os que

present aron l a mayor frecuenci a de di agnóstico acertado ( 85 %) y mej or

sensi bili dad y especifici dad de 91, 9% y 69, 8% respecti va ment e.

48

7. 2 RECOMENDACI ONES

En vi sta de que no hubo concordancia en el diagnóstico de SCA entre l os

resi dent es de pri mer y segundo año de e mer genci ol ogí a se deben pl antear

pr ot ocol os de acci ón que i ncl uyan t alleres educati vos para garantizar el

di agnóstico correct o de SCA desde l os pri meros años de experienci a del

médi co e mer genci ól ogo.

Se recomi enda utilizar l a met odol ogí a del presente est udi o en otros hospital es

de l a regi ón para au ment ar el acervo de conoci mi ent o sobre el

comport a mi ent o y utili dad del di agnóstico t e mprano por parte del médico

e mer genci ól ogo en el trata mi ent o del SCA.

Se sugi ere l a eval uaci ón pr ospecti va de l os paci entes en cuant o al segui mi ent o

de l a evol uci ón de l os mi s mos, para det er mi nar el i mpact o que ti ene un

di agnóstico correct o t e mprano por part e de e mergenci ol ogí a en cuant o a l a

mort ali dad, est anci a hospitalaria y co mpli caci ones, que per mit an reforzar l a

i mportanci a de una buena concordancia en el diagnóstico con cardi ol ogí a.

49

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56

ANEXOS

57

ANEXO 1

Hoj a de Recol ecci ón de datos en paci entes con dol or toráci co

UNI VERSI DAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CI ENCI AS MEDI CAS

TABLA DE RECOLECCCI ON DE DATOS DE PACI ENTES DEL HOSPI TAL EUGENI O ESPEJ O.

Hi st oria clí nica N°: ………. .

N° Sexo Edad Pr oced

enci a

Co mor bili

dades

Tr asl ado

Prehospitalaria

Tr ansferenci a

Ot ros

Est abl eci mi ent os

Ti e mpo de

val oraci ón

Di agnostico

Car di ol ogí a

Di agnostico

Emer genci ol ogí a

1: M

2: F

20-44

45-65

>65

Ur bano

Rural

HTA

DM

ECV

EPOC

Ot ros

Si

No

No

Si

Hora de i ngreso

Val oraci ón

e mer genci ol ogí a

Val oraci ón

cardi ol ogí a

SCA

Si

No

SCA

Si

No

58

ANEXO 2

RECURS OS DI SPONI BLES

Recursos Materi al es

Lapt ops, comput adoras de escrit ori o, progra ma de Mi crosoft Excel y pr ogra ma

estadístico SPSS versi ón 15.

Recursos Instituci onal es

Investi gadora: Maritza Jimena Moposita

Asesor met odol ógi co: Lcdo. José Madero

Tut or científico: Dr. Jorge Luis Vél ez

Mé di cos Resi dent es del Ser vi ci o de Emer genci a y Médi cos cardi ól ogos del Hospit al

Eugeni o Espej o, Quit o- Ecuador.

Recursos Fi nanci eros

MATERI ALES CANTI DAD Uni dad Tot al

Transporte 5 por la se mana 5 40

Int ernet Pago mensual 30 60

Tel éfono cel ul ar y fijo 10 10

Mat erial de papel ería hoj as 500 1 res ma 4. 50

Esferos 5 0, 50 2. 5

Anillado y Empast ado 5 5 25

I mpresi ón de Trabaj o prelimi nar y tesis 4 15 60

Empast ado 1 15 15

TOTAL $ 217

59

ANEXO 3

CRONOGRAMA DE TRABAJ O

Acti vi dades Juli o 2016 Di ci e mbre de 2016 Abril 2017

El aboraci ón del

Protocol o X

Presentaci ón del

Protocol o

X

Eval uaci ón y

Acept aci ón

X

Recol ecci ón de Datos X X

Procesa mi ento y

Análisis de Dat os

X

El aboraci ón del

i nfor me fi nal

X

Presentaci ón del

Infor me

X X

Tut orí a X X X

Ni vel de concordancia en la interpretación del … · Ni vel de concordancia en la...

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