New thai hiv guideline 2010

Panita Pathipvanich

November 8,2010

Objective

1. HIV / AIDS Care ; New guideline in Thailand 2010

2. Side effect of ARV3. Review ARV in special situation4. PMTCT Regimen in Thailand

20105. Take home message

Development of ARV treatment in Thailand Before 1992 – Treatment of OI 1992 – Mono therapy, AZT 1995 – Dual therapy, AZT+ddI, AZT+ddc,

AZT+3TC 1997 – Triple therapy 2000 - Access to care 2004 – NAPHA, SSO, PMTCT 2006 – National AIDS Program (NAP)

Major Targets of Antiretroviral AgentsMajor Targets of Antiretroviral Agents

HIVHIV

RNARNA

DNADNA

ds DNAds DNA

RTRT

IntegraseIntegrase

TranscriptionTranscription

Proviral DNAProviral DNA

Spliced mRNASpliced mRNA

mRNAmRNA

Genomic RNAGenomic RNA

PolyproteinPolyproteinProteinProtein

ProteaseProtease

Protease InhibitorsProtease InhibitorsSQV,RTV, IDV, NFV, AMV, LPV/rtv,SQV,RTV, IDV, NFV, AMV, LPV/rtv,

ATV, DRVATV, DRV

RT InhibitorsRT Inhibitors

NRTINRTI: : AZT, ddI, AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABCddC, d4T, 3TC, ABC

NNRTINNRTI: : NVP, DLV, EFVNVP, DLV, EFV

NTRTI: NTRTI: TenofovirTenofovir

1122

33

44

55

66

Entry InhibitorsEntry Inhibitors

CXCR4: CXCR4: AMD3100, T22AMD3100, T22

CCR5: CCR5: SCH-C, D; TAK779SCH-C, D; TAK779

Fusion gp41Fusion gp41: T20: T20

vprvpr

Integrase Srtand Transfer InhibitorIntegrase Srtand Transfer InhibitorINSTI, RALINSTI, RAL

Situation of NAPSituation of NAP

•ปั�จจ�บั�นมีคนไข้ ลงทะเบัยน NAP 198000, คน

• 90 เปั�น NVP based

•เสียชีวิ�ตไปัแล วิ 25000, คน (10%)

•New case ลงทะเบัยน 5000,คน/เดื�อน

198,013

172,386

4,656

25,627

0

30,000

60,000

90,000

120,000

150,000

180,000

210,000

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

Accum_Register

Current Register

Accum. Death

New Register

National AIDS Program (NAP)

Data at 7 Mar 2010Courtesy Dr. Wicahi Thechasatit

CD4+ Count Response Based on Baseline CD4+ Count

0

200

400

600

800

1000

0 1 2 3 4 5

0

200

400

600

800

1000

0 48 96 144 192 240 288 336

Johns Hopkins HIV Clinical Cohort ATHENA National Cohort

Me

an

CD

4+

Co

un

t (C

ell/

mm

3)

Years on HAART Week From Starting HAART

Greater likelihood of CD4+ count normalization with earlier therapy

Keruly J, et al. CROI 2006.Abstract 529. Gras L, et al. CROI 2006. Abstrac 530

Improved Clinical Outcome by Starting ARV Rx at Higher CD4

Sterne J, et al. CROI 2006. Abstract 525.

Years Since Initiation of HAART

Morbidity/Mortality

Thai ART Guidelines 2010

Clinical CD4 Recommendations

AIDS-defining illness

Any Treat

HIV-related Symptomatic

Any Treat

Asymptomatic

<350 Treat

Asymptomatic

>350

Defer Rx, follow clinical status and

CD4 every 6 months

Pregnancy Any

Treat, discontinue ARV after delivery

if pre-treat CD4 >350 cells/mm3

Bureau of AIDS,TB, and STIs and Thai AIDS Society (TAS)

Special consideration HBV or HCV co-infection: any CD4 if treatment of HBV or HCV needed

Age >50: CD4 350-500 with at least one of these following conditions (DM, HT,

Dyslipidemia)

Thai ART Guidelines 2010 NRTIs

+

NNRTIs

or(If can

not tolerat

e NNRTIs

)

PIs

Preferred

EFVNVP

Preferred

AZT + 3TCTDF + 3TC/FTC

LPV/r

Alternative

Alternative

ABC + 3TCd4T + 3TCddI + 3TC

ATV/rDRV/rSQV/r

Bureau of AIDS,TB, and STIs and Thai AIDS Society (TAS)

Currently available ARVs in Thailand and recommended dosages.

Drugs Preparations Dosages

Abacavir (ABC)

Didanosine (ddI)

300 mg

Chewable buffered tablets (125,200 mg), enteric coated Capsule (250,400mg)

300mg every 12 hours, or 600mg every 24 hours

250mg 1 hour before meal every 24 hours for weight<60 Kg., or

400mg 1 hour before meal every 24 hours for weight ≥ 60 Kg.

Lamivudine(3TC)

Stavudine (d4T)

Tenofovir (TDF)

150,300mg

30mg

300mg

300mg every 24 hours, or 150mg every 12 hours

30mg every 12 hours

300mg every 24 hours

Drugs Preparations DosagesTDF/emtricitabine (FTC)

Zidovudine (AZT)

Efavirenz (EFV)

Etravirine (ETR)

Nevirapine (NVP)

Atazanavir (ATV)

Darunavir (DRV)

300/200mg

100,250,300mg

200,600mg

100mg

200mg

300 mg

300mg, 400mg

One tablet every 24 hours

200-300mg every 12 hours

600mg every 24 hours before bedtime



300mg + RTV 100mg every 24 hours with food*

600mg + RTV 100mg every 12 hours with food, or

800mg+RTV 100mg every 24 hours with food**

Drugs Preparations Dosages

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)

Raltegravir (RAL)

100/25, 200/50mg

100mg

500mg

400mg

400/100mg every 12 hours with food, or 800/200mg every 24 hours with food**

Only used as PI booster in the regimen

100mg + RTV 100mg every 12 hours with food, or

1500mg+RTV 100mg every 24 hours with food**


*when used with TDF or EFV, use with RTV only; avoid taking with antacid, H2-blocker or proton pump inhibitors.

**once daily dosing is recommended for ARV-na ve patients only

Thailand d4T phase-out plan

A) คนไข้ ใหมี!ท"จะเริ่�"มียา ARV เริ่�"มีดื วิย GPOvirZ ยกเวิ นผู้' ปั(วิยซีดืมีาก หริ่�อ

ทน AZT ไมี!ไดื อาจใชี GPOvirS แต!ไมี!ควิริ่เก�น 6 เดื�อน ให เปัล"ยนเปั�น GPOvirZ ถ้ า VL<50

ผู้ล�กดื�นให องค+การิ่เภสี�ชีผู้ล�ต TDF/3TC/EFV ริ่วิมีในเมี-ดืเดืยวิก�นเพื่�"อให เปั�นยาสี'ตริ่แริ่กในสี�/นปั0 2554

B) คนไข้ เก!าท"ก�นยาท"มีสี'ตริ่ d4T อย'!ดื วิย• เริ่�"มีมีภาวิะ Lipodystrophy เจาะ VL<50 เปัล"ยนเปั�น

TDF/3TC/NVP หริ่�อ TDF/3TC/EFV

• ย�งไมี!มีอาการิ่ข้อง Lipodystrophy VL<50 ให ทยอยเปัล"ยนเปั�น GPOvirZ โดืยเริ่�"มีจากคนท"ไดื ยา GPOvirS นานท"สี�ดืก!อนให หมีดืภายในปั0 2554

• ถ้ าใชี AZT แล วิย�งมีอาการิ่ Lipodystrophy หริ่�อซีดื เปัล"ยนเปั�น TDF/3TC/NVP หริ่�อ TDF/3TC/EFV

Side effect of ARV

ARV Side effect

AZT Anemia, neutropenia, BM suppression

*Myopathy(CPK, LDH สี'ง)

Black nail

d4T Neuropathy

Lipodystrophy

Dyslipidemia(โดืยเฉพื่าะ TG)

Lactic acidosis

ARV Side effect

3TC Neuropathy

*Alopecia

TDF Renal failure

Fanconi syndrome

Nephrogenic diabetes insipidus

*Weight loss (unexplained)

*Osteopenia

DDI Neuropathy

Pancreatitis

Alopecia

ARV Side effect

NVP

Skin rash

Steven Johnson syndrome

TEN

DRESS

Hepatitis

EFV CNS symptoms

Depression

Skin rash

Elevated liver enzyme

Hyperlipidemia

*Gynecomastia,

*False positive cannabinoid test

Teratogenicity

ARV Side effectLPV/r GI symptom

Hyperlipidemia (esp. TG)

Elevated plasma glucose

Elevated liver enzyme

Bleeding in hemophiliac patient

Lipodystrophy

IDV GI symptom

Elevated indirect hyperbilirubinemia

Nephrolithiasis

*Integument adverse events

Hyperlipidemia

Elevated plasma glucose

Bleeding in hemophiliac patient

Review ARV in Special Situation

• การิ่เริ่�"มียา ARV ในผู้' ปั(วิยวิ�ณโริ่ค• การิ่ปัริ่�บัเปัล"ยนยา ARV เมี�"อมีการิ่ผู้!าต�ดื• การิ่ปัริ่�บัเปัล"ยนยา ARV ชี!วิงถ้�อศีลอดื• การิ่ปัริ่�บัข้นาดืยา ARV ในผู้' ปั(วิยไตหริ่�อ

ต�บับักพื่ริ่!อง• IRIS

Indications for initiation of ART in patients with HIV and tuberculosis (TB) co-infection.

CD4 + T cell counts (cells/mm3)

Recommendation

<200

200- <350

≥350

Start ART 2-8 weeks after the initiation of TB treatment

Start ART 2 months after the initiation of TB treatment

Defer ART Follow up clinical status and monitor CD4 + T- cell count every 6 months

การิ่ปัริ่�บัเปัล"ยนยาต านเอชีไอวิเมี�"อมีการิ่ผู้!าต�ดืชนิ�ดของการ

ผ่�าตั�ดสู�ตัรยาตั�านิไวร�สูที่��ผ่��ตั�ดเช��อร�บประที่านิอย��

แนิวที่างการหย ดยา

การิ่ผู้!าต�ดืเล-กท"ไมี!ต องอดือาหาริ่

ท�กสี'ตริ่ คงริ่�บัปัริ่ะทานยาต านเอชีไอวิ ตามีเวิลาเดื�มี

การิ่ผู้!าต�ดืฉ�กเฉ�น ท�กสี'ตริ่ หย�ดืยาท�กต�วิท�นทเพื่ริ่าะไมี!สีามีาริ่ถ้หลกเล"ยงไดื ให กล�บัมีาริ่�บัปัริ่ะทานยาใหมี!เมี�"อแน!ใจวิ!าผู้' ต�ดืเชี�/อสีามีาริ่ถ้ดื�"มีน5/าไดื ถ้ าสีามีาริ่ถ้ท5าไดื ควิริ่ตริ่วิจปัริ่�มีาณไวิริ่�สีท" 2-3 เดื�อนหล�งการิ่ผู้!าต�ดื

การิ่ผู้!าต�ดืชีน�ดืท"สีามีาริ่ถ้น�ดืล!วิงหน า (elective)

สี'ตริ่ทมี NNRTIเปั�นยาหล�ก

• ให หย�ดืNNRTI 7-10 วิ�นก!อนการิ่ผู้!าต�ดื และหย�ดืยา NRTIs ค�นก!อนผู้!าต�ดื ให กล�บัมีาริ่�บัปัริ่ะทานยาสี'ตริ่เดื�มีท�กต�วิพื่ริ่ อมีก�นเมี�"อแน!ใจวิ!าผู้' ต�ดืเชี�/อสีามีาริ่ถ้ดื�"มีน5/าไดื หริ่�อ•เปัล"ยน NNRTI เปั�น Boosted PI 7-10 วิ�นก!อนการิ่ผู้!าต�ดื ให กล�บัมีาริ่�บัปัริ่ะทานยาสี'ตริ่เดื�มีพื่ริ่ อมีก�นเมี�"อแน!ใจวิ!าผู้' ต�ดืเชี�/อสีามีาริ่ถ้ดื�"มีน5/าไดื

ชนิ�ดของการผ่�าตั�ด สู�ตัรยาตั�านิไวร�สูที่��ผ่��ตั�ดเช��อร�บประที่านิอย��

แนิวที่างการหย ดยา

การิ่ผู้!าต�ดืชีน�ดืท"สีามีาริ่ถ้น�ดืล!วิงหน า (elective)

สี'ตริ่ทมี PI เปั�นยาหล�ก

• ให หย�ดืยาท�กต�วิพื่ริ่ อมีก�นเมี�"อต องงดืน5/าและอาหาริ่เพื่�"อเตริ่ยมีการิ่ผู้!าต�ดืให กล�บัมีาริ่�บัปัริ่ะทานยาสี'ตริ่เดื�มีท�กต�วิพื่ริ่ อมีก�นเมี�"อแน!ใจวิ!าผู้' ต�ดืเชี�/อสีามีาริ่ถ้ดื�"มีน5/าไดื

การปร�บเปลี่��ยนิยา ARV ช�วงถื�อศี�ลี่อด

• เปัล"ยนใชี ยาท"ริ่ �บัปัริ่ะทานวิ�นละคริ่�/ง เชี!น TDF,3TC, EFV.

• NVP 400 mg. วิ�นละคริ่�/งก!อนนอน• LPV/r วิ�นละคริ่�/ง ข้นาดืยาต!อวิ�นเท!าเดื�มี• IDV/r เปัล"ยนใชี LPV/r

• ddi วิ�นละคริ่�/งข้นาดืเดื�มีก!อนนอน ( ก!อนอาหาริ่ หริ่�อ หล�งอาหาริ่ 2 ชีมี.)

• AZT หริ่�อ d4T เปัล"ยนใชี TDF ต องแน!ใจวิ!า VL<50

การปร�บขนิาดยากลี่ �ม NNRTIs ในิผ่��ป'วยที่��การที่(างานิของไตัหร�อตั�บบกพร�อง

ยาตั�านิไวร�สู เอชไอว�

ขนิาดยาตั�อว�นิ

ขนิาดยาในิผ่��ป'วยที่��ม�การที่(างานิของไตับกพร�อง

ขนิาดยาในิผ่��ป'วยที่��ม�การที่(างานิของตั�บบกพร�อง

Abacavir 300 มีก. วิ�นละ 2 คริ่�/ง

ไมี!จ5าเปั�นต องปัริ่�บัข้นาดืยา ไมี!มีข้ อแนะน5า

Didanosine (ddi)

>60 กก.

400 มีก.วิ�นละคริ่�/ง

<60 กก.

250 มีก. วิ�นละคริ่�/ง

CrCl (มีล./นาท) ข้นาดืยา >60 กก. <60 กก.

30-59 200 มีก. 125 มีก.

10-29 125 มีก. 100 มีก.

<10 125 มีก. 75 มีก.

ผู้' ปั(วิยท"ท5า CAPD หริ่�อ HD : ใชี ข้นาดืเหมี�อน CrCl <10 มีล./นาท

ไมี!มีข้ อแนะน5า

ยาตั�านิไวร�สูเอชไอว�




Lamivudine (3TC)

300 มีก. วิ�นละคริ่�/ง หริ่�อ 150 มีก.วิ�นละ 2 คริ่�/ง

CrCI (มีล./นาท) ข้นาดืยา 30-49 150 มีก. วิ�นละคริ่�/ง 15-29 150 มีก. มี�/อแริ่ก ต!อไปั 100 มีก.ท�ก 24 ชีมี 5-14 150 มีก. มี�/อแริ่ก ต!อไปั 50 มีก.ท�ก 24 ชีมี.

<5 หริ่�อ HD* 50 มีก. มี�/อแริ่ก ต!อไปั 25 มีก.ท�ก 24 ชีมี.


Stavudine (d4T)

30 มีก. วิ�นละ 2 คริ่�/ง

CrCI (มีล./นาท) ข้นาดืยา 26-50 15 มีก.ท�ก 12 ชีมี. 15-25 หริ่�อ HD* 15 มีก.ท�ก 24 ชีมี.






Tenofovir (TDF)


CrCI (มีล./นาท) ข้นาดืยา 30-49 300 มีก. ท�ก 48 ชีมี.

10-29 300 มีก. สี�ปัดืาห+ ละ 2 คริ่�/ง ESRD หริ่�อ HD* 300 มีก. ท�ก 7 วิ�น


Tenofovir/ emtriccitabine (TDF/FTC)

1 เมี-ดื วิ�นละคริ่�/ง

CrCI (มีล./นาท) ข้นาดืยา 30-49 1 เมี-ดืท�ก 48 ชีมี.

<30 ไมี!แนะน5าไมี!มีข้ อแนะน5า

Zidovudine (AZT)

200-300 มีก. วิ�นละ 2 คริ่�/ง

การิ่ท5างานข้องไตบักพื่ริ่!องริ่�นแริ่ง (CrCl<15 มีล./นาท) หริ่�อ HD*:100 มีก.วิ�นละ 3 คริ่�/งหริ่�อ 300 มีก.วิ�นละคริ่�/ง






Efavirenz (EFV)


ไมี!จ5าเปั�นต องปัริ่�บัข้นาดืยา

ไมี!มีข้ อแนะน5าใชี ดื วิยควิามีริ่ะมี�ดืริ่ะวิ�งในผู้' ท"การิ่ท5างานข้องต�บับักพื่ริ่!อง

Nevirapine (NVP)

200 มีก.วิ�นละ 2 คริ่�/ง


ห ามีใชี ในผู้' ท"มี Child-Pugh Class B หริ่�อ C

Indinavir (IDV)

400-800 มีก. + RTV 100 วิ�นละ 2 คริ่�/ง


ต�บัท5างานบักพื่ริ่!องน อยถ้6งปัานกลางเน�"องจากต�บัแข้-ง: IDV 400 มีก. +RTV 100 วิ�นละ 2 คริ่�/ง

Lopinavir/ ritonavir (LPV/r)

400/100 มีก.วิ�นละ 2 คริ่�/ง หริ่�อ 800/200 มีก.วิ�นละคริ่�/ง (naïve)


ไมี!มีข้ อแนะน5า ใชี ดื วิยควิามีริ่ะมี�ดืริ่ะวิ�ง

การคำ(านิวณคำ�า Creatinine Clearance

ผ่��ชาย : (140 – อาย เป,นิป-) x นิ(�าหนิ�ก(กก.)

72 x serum creatinine

ผ่��หญิ�ง : (140 – อาย เป,นิป-) x นิ(�าหนิ�ก(กก.) x 0.85

72 x serum creatinine

IRIS• พื่บับั!อยในกล�!มีท" CD4 ต5"ามีาก เมี�"อเริ่�"มียา ARV

• ล�กษณะ1) Paradoxical IRIS

- ก5าเริ่�บัข้6/นข้อง OI ท"ตอบัสีนองการิ่ริ่�กษาดืแล วิ - OI ท"เริ่�"มีริ่�กษาไปับัางสี!วิน

2) Unmasking IRIS - มีการิ่เปั8ดืเผู้ยข้อง OI ท"ซี!อนอย'! • อาจเปั�นล�กษณะท"ไมี!ใชี!การิ่ต�ดืเชี�/อ (SLE, GB syndrome, Alopecia,

vasculitis etc )

• มี�กเก�ดืใน 3 เดื�อนแริ่กข้องการิ่ริ่�กษา• ดืข้6/นไดื ใน 2-4 สี�ปัดืาห+ * ไม�ตั�องหย ดยา ARV, ร�กษา OI ที่��พบตั�อ

• Diagnosis of Treatment Failure- VL > 400 copies/ml หล�งไดื ยา ARV 6 เดื�อน- VL > 50 copies/ml หล�งไดื ยา ARV 12 เดื�อน- rebound ข้อง VL > 50 copies/ml ท"เก�ดืข้6/นในชี!วิงใดืก-ไดื ในผู้' ปั(วิยท"เคยมีค!า VL < 50 copies/ml มีาก!อน ท�/งน/ต องแน!ใจวิ!าผู้' ปั(วิยมี Adherence ดืตลอดื

Laboratory tests Recommended time for the test Note

First year of ART Following years

CBC, CD4+T-cell count

Plasma VL

at 6 and 12 months

First regimen:

at 6 and 12 months

The next regimens:

at 3 and 6 months

every 6 months every 12 months (every 6 months is preferred)

Every 12 months

should be performed before switching of ARVs due to adverse effects

FBS at 6 and 12 months every 6 months

ALT at 6 and 12 months every 6 months should be performed at 3 months if NNRTI is used

Creatinine* at 6 and 12 months every 6 months Strongly recommended if TDF is used

Recommended laboratory monitoring after initiation of ART

Laboratory tests Recommended time for the test Note

First year of ART Following years

Lipid profile (TC,TG,LDL,HDL)

at 6 and 12 months every 6 months

Urinalysis - - should be performed 12 months if TDF is used

CXR - - Perform when clinical status indicates

Pap smear at 12 months every 12 months Perform when clinical status indicates

*for calculation of creatinine clearance.

Acknowledgement

To

Prof. Kulkanya Chokephaibulkit

The 4 Most Effective Strategies to Prevent Mother to Child Transmission

• Antiretroviral therapy in the mother. Maternal viral suppression correlate with efficacy. (Also OI prophylaxis and treatment appropriately.)• Antiretroviral therapy in the neonates for PEP. More treatment is needed if the mother received less treatment.• Elective C/S• No breast feeding

Efficacy of PMTCT Regimens in Non-BF

AZT+3TC

นิโยบายด�านิการป1องก�นิการตั�ดเช��อเอชไอว�จากแม�สู��ลี่�กในิประเที่ศีไที่ย

-HAART ในแมี! ท" CD4<200,ริ่ะยะมีอาการิ่ในข้ณะต�/งคริ่ริ่ภ+- Tail Rx(AZT+3TCx7 วิ�น

-นโยบัายใหมี!ในการิ่ปั9องก�นการิ่ถ้!ายเชี�/อจากแมี!สี'!ล'ก AZT 28 สี�ปัดืาห+ +NVP 1 คริ่�/ง ตริ่วิจ CD4 ในริ่ะยะก!อนคลอดื และท�ก 6 เดื�อน

การิ่ถ้!ายเชี�/อจากแมี!สี'!ล'ก MTCT- การิ่ดื'แลท�"วิปัริ่ะเทศี-การิ่ตริ่วิจเล�อดืหาการิ่ต�ดืเชี�/อไวิริ่�สีเอชีไอวิในค'!สีมีริ่สี(Partner HIV testing)

- การิ่ตริ่วิจหาจ5านาวินซีดืโฟริ่+ หล�งคลอดื- การิ่ดื'แลริ่�กษามีาริ่ดืาและคริ่อบัคริ่�วิ (โริ่คต�ดืเชี�/อฉวิยโอกาสี, ยาต านไวิริ่�สี)นโยบัายริ่ะดื�บัชีาต�เพื่�"อการิ่ปั9องก�นการิ่ถ้!ายเชี�/อจากแมี!สี'!ล'ก

- การิ่ใชี สี'ตริ่สี�/น( AZT ท"อาย�คริ่ริ่ภ+คริ่บั 34 สี�ปัดืาห+ )-การิ่ให การิ่ปัริ่6กษาเพื่�"อตริ่วิจหาการิ่ต�ดืเชี�/อโดืยสีมี�คริ่ใจและเปั�ควิามีล�บั (VCT)- นมีผู้ง (12 เดื�อน)- การิ่ตริ่วิจหาการิ่ต�ดืเชี�/อเอชีไอวิในเดื-กท"เก�ดืจากแมี!ต�ดืเชี�/อ

1997-1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1994 ACTG 076

การป1องก�นิการถื�ายเช��อจากแม�สู��ลี่�ก ในิประเที่ศีไที่ย 2549-2553การิ่ตริ่วิจเล�อดืในคล�น�กฝากคริ่ริ่ภ+

การิ่ดื'แลหญิ�งต�/งคริ่ริ่ภ+ต�ดืเชี�/อในคล�น�กฝากคริ่ริ่ภ+

CD4 น อยกวิ!า 200 (350)*

ต�ดืตามีผู้ลไวิริ่�สีโหลดื(หากเปั�นไปัไดื )

CD4 มีากกวิ!า 200 (350)*

-HAART ในริ่ะหวิ!างฝากคริ่ริ่ภ+(GPOvir or GPOvirZ or AZT+3TC+NVP)

- ข้ณะริ่อคลอดื- AZT ท�ก 3 ชี�"วิโมีง- HAART ต!อ

-หล�งคลอดื- แมี! ให HAART ต!อ- ล'ก AZT 1 สี�ปัดืาห+

-ให ยา AZT ในริ่ะหวิ!างเมี�"ออาย�คริ่ริ่ภ+ 28 สี�ปัดืาห+-(GPOvir or GPOvirZ or AZT+3TC+NVP)

- ข้ณะริ่อคลอดื- NVP 1 คริ่�/ง- AZT ท�ก 3 ชี�"วิโมีง

-หล�งคลอดื- แมี! AZT+3TC x 7 วิ�น- ล'ก AZT 1 หริ่�อ 6 สี�ปัดืาห+-ให NVP 1 คริ่�/ง

* ในปั0 2553 เพื่�"มีริ่ะดื�บั CD4 ท"เริ่�"มี HAART เปั�น 350 ต�วิ/ลบั.มีมี

MTCT Rate: Thailand 2006-2007Retrospective chart review in 28 public hospitals in 12 provinces

% Transmission by presumptiveDefinition (N = 911)

CD4<200 CD4≥200 Unknown CD4

Woman received HAART 2.8 0 1.7

Woman and newborns received ZDV + SDNVP

12.5 1.3 5.4

Woman/newborn received partial prophylaxis

0 6.1 11.0

The MTCT rate in full compliance group was significantly lower than the partial compliance group (1.3%, 95%cl 0.3-4.2 vs. 7.2%, 95%cl 4.6-10.9, P=0.001 respectively)

Naiwatanakul Thananda, et al. 5th IAS. Abs# CDC019

Thailand Database

• Antenatal care in general population = 95%– 39% presented before 12 weeks GA

• Antenatal care in HIV-infected woman = 87%– Median GA at presentation = 19 weeks– ¼ presented after 28 weeks GA– ½ had CD4 < 350 cells/mm3

Perinatal Transmission Rate In Surveillance Province(Birth cohort Jan 2001-Dec 2006 N=3,687)

Tx%

Bureau of Epidemiology(PHOMS); December 2006

Triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and breastfeeding compared to short-ARV prophylaxis to prevent

mother-to-child transmission of HIV the Kesho Bora randomized controlled clinical trail in five sites in Burkina

Faso, Kenya and South Africa

1.8

4.95.6

4.5

3.3

8.2

9.3

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Birth 6 weeks 6 months 12 months

Triple-ARV

Short-ARV

I. De Vincenzi. 5th IAS 2009. Cape town, South africa. Trial registration number ISRCTN71468401.

Number pediatric AIDS aged 0-4 years who born to HIV positive mother during 1984-2009

Epidemiology Division, July 2009http://203.157.15.4/reportaids/2009/T2_090731160851.pdf

AZT short course

AZT 28 wks + SD NVP or HAART

What’s the problem with current PMTCT program using SD-NVP

• May not be the maximal protection regimen for Intrauterine infection

• Induce NNRTI resistance in postpartum woman, infected infants, and may spread to partner

• Confusion in practice esp. during labor, who to get HAART or SD-NVP (plus tail Rx with AZT+3TC x 7 days)

• The overall transmission rate is not at it’s bestThe Goal for Thailand is Tm rate < 1% The WHO 2010 Goal: <5% in breast-fed, <2% in

non-breastfed

How to improve PMTCT

• Increase ANC rate in HIV-infected woman

• Start HAART as early as possible

• Avoid using single dose NVP

• Use the effective “ONE” regimen for mothers and Infants

• Proper OB care during ANC and delivery

What Is The Choice for HAART In Pregnant Woman: NNRTI or PI?

• NVP: Affordable. Good PK, good placental transfer, but higher risk for AE, esp if CD4>250

• EFV: Teratogenic. Not use in 1st trimester.

• Pls: Decreased level in pregnancy, poor placental transfer, hyperglycemia, premature labour

– NFV: Most experienced drug. Common GI A/E, poorer viral suppression

– LPV/r: 82% not reached target AUC. May need to increase dose in 3rd trimester. The most recommended

– SQV/r (HGC 1000-1200/100): Adequate maternal level in 93-100% Alternative Pl.

– IDV/r: Renal toxicity. Unknown dose.

– ATV/r: better metabolic profile, need more PK data

The New Thai Recommendation “HAART FOR ALL PMTCT”

• To improve the efficacy of PMTCT

• To avoid NNRTI resistance (from SD-NVP) in the mothers

• To make it simpler, easy to implement

NHSO Approved the Policy of HAART for ALL Pregnant Women Starting in 2010

ชี!วิงเวิลาในการิ่ถ้!ายทอดืเชี�/อเอชีไอวิสี'!ล'ก:

Non-breastfeeding populationจ5านวินเดื-ก

จ5านวินท"ต�ดืเชี�/อ

ชี!วิงเวิลา

% ท"ต�ดืเชี�/อ

<14 weeks14-36

weeks

36 weeks

Through

labour

Delivery75

uninfected

25

infected

100

9599

1

17%3%

4 12

83

8

30%50%

Athens PK, et al. Mother-to-child transmission of HIV-1: timing and implication for prevention

Lancet infect Dis 2006; 6:726-32.

Thailand PMTCT Guidelines 2010แนิวที่างการใช�ยาตั�านิไวร�สู สู(าหร�บหญิ�งตั��งคำรรภ์4ที่��ไม�

ได�ร�บยาตั�านิไวร�สูมาก�อนิCD4Count

สู�ตัรแรกที่��แนิะนิ(า

ระยะเวลี่าการให�ยาการเร��มยา การหย ดยา

≤350

AZT+3TC 1 เมี-ดื ท�ก 12 ชี�"วิโมีง + LPV/r* 2 เมี-ดื ท�ก

12 ชี�"วิโมีง

เริ่�"มีท�นทโดืยเริ่-วิท"สี�ดื

ไมี!ต องหย�ดืยาหล�งคลอดืและเปัล"ยนสี'ตริ่ยาตามีแนวิทางการิ่ริ่�กษาข้อง

ผู้' ใหญิ!>35

0AZT+3TC 1 เมี-ดื ท�ก 12 ชี�"วิโมีง + LPV/r* 2 เมี-ดื ท�ก

12 ชี�"วิโมีง

เริ่�"มียาเมี�"ออาย�คริ่ริ่ภ+ต�/งแต! 14

สี�ปัดืาห+ข้6/นไปั

หย�ดืยาหล�งคลอดืพื่ริ่ อมีก�น

ท�กต�วิ*

• *หากทนยา LPV/r ไมี!ไดื ให ใชี EFV เริ่�"มีในไตริ่มีาสีท" 2 แทน และหล�งคลอดืถ้ าหย�ดืยา ให AZT + 3TC 7 วิ�น

•หากทน AZT ไมี!ไดื ให d4T หริ่�อ TDF แทน

หญิ�งตั��งคำรรภ์4 ไม�เคำยก�นิยา ARV ฝากคำรรภ์4

ผ่ลี่ Anti HIV Positive

CD4 count

ถื�าหาก LPV/r ไม�ได�ให� EFV แที่นิหลี่�งไตัรมาสู 2

หลี่�งคำลี่อด ปร6กษาอาย รแพที่ย4 GPOvirZ 250 หร�อ AZT/3TC/EFV

หลี่�งคำลี่อด หย ด ARV (หากได� NNRTI AZT+3TC 1

สู�ปดาห4)บ ตัร AZT 4 mg/kg m6d 12 ชม. 4

สู�ปดาห4

≤350AZT+3TC+LPV/r

เร��มยาที่�นิที่�

>350AZT+3TC+LPV/r

เร��มยา 14-24 สู�ปดาห4

ระหว�างเจ7บคำรรภ์4คำลี่อด AZT q 3 hr. จนิคำลี่อด

New ThaiPMTCT

Guidelines 2010

การให�ยาในิหญิ�งตั��งคำรรภ์4ที่��มาคำลี่อดโดยไม�เคำยได�ยาตั�านิไวร�สูมาก�อนิ(No

ANC): The only place to use SD-NVPริ่ะหวิ!างคลอดื ให NVP 1 คริ่�/ง และ AZT 300 mg ท�ก 3 ชี�"วิโมีงจน

คลอดื ให ยาโดืยเริ่-วิท"สี�ดื(ถ้ าคาดืวิ!าจะคลอดืภายใน 2 ชีมี. ให งดื SD-NVP ในมีาริ่ดืา ให แต!ทาริ่ก)

- ริ่บัตริ่วิจริ่ะดื�บั CD4หล�งคลอดื

-ถ้ า CD4 >350 ให HAART (เชี!น AZT/3TC/EFV) เปั�น “Tail Rx” เริ่�"มีท�นทหล�งคลอดื นาน 4 สี�ปัดืาห+-ถ้ า CD4 <350 ให HAART ท�นท หล�งคลอดืไปัโดืยตลอดื

- ทาริ่กให AZT+3TC 4-6 สี�ปัดืาห+ ริ่!วิมีก�บั NVP อก

2-4 สี�ปัดืาห+

ทาริ่กท"มีาริ่ดืาไดื ยามีาน อยกวิ!า 4 สี�ปัดืาห+ หริ่�อไมี!ไดื เลย ให ยาเหมี�อน

ก�บั NO ANC

New ThaiPMTCT

Guidelines 2010

หญิ�งตั��งคำรรภ์4ที่��ก�นิยาตั�านิไวร�สูอย��ก�อนิ

-ไมี!ต องหย�ดืยา-ปัริ่�บัสี'ตริ่ยาให มี AZT ดื วิยถ้ าเปั�นไปัไดื -หากก�น EFV และอย'!ในชี!วิงไตริ่มีาสีแริ่ก ให เปัล"ยนยา แต!หากพื่ นไตริ่มีาสีแริ่ก ให ก�นต!อไดื

ริ่ะหวิ!างเจ-บัคริ่ริ่ภ+คลอดืAZT ท�ก 3 ชีมี. จนคลอดื (แมี วิ!าจะเคยดื�/อยา

AZT มีาก!อนก-ตามี)

หล�งคลอดื ปัริ่6กษาอาย�ริ่แพื่ทย+ เพื่�"อปัริ่�บัสี'ตริ่ยาตามีควิามีเหมีาะสีมี

บั�ตริ่AZT 4 mg/kg ท�ก 12 ชีมี. 4 สี�ปัดืาห+

กรณ�ที่��แม�ได�ยานิ�อยกว�า กรณ�ที่��แม�ได�ยานิ�อยกว�า 4 4 สู�ปดาห4 ก�อนิคำลี่อด สู�ปดาห4 ก�อนิคำลี่อด

หร�อได�ร�บยาไม�สูม(�าเสูมอ หร�อได�ร�บยาไม�สูม(�าเสูมอ หร�อ หร�อ VL VL ที่�� ที่�� 36 36 สู�ปดาห4มากกว�า สู�ปดาห4มากกว�า

1,000 1,000 copies/mLcopies/mL

ให�พ�จารณา elective C/S แลี่ะให�ยา HAART ในิลี่�กเช�นิ

เด�ยวก�นิก�บกรณ� No ANC

Management During Delivery Thailand PMTCT Guidelines: 2010• Regardless of antenatal HAART regimen, give

AZT 300 mg q 3 hr or 600 mg once. This is for PEP in the babies.

• Avoid using ergot (Methergine) in cases that use LPV/r or EFV as it may cause severe vasoconstriction. Use Oxytocin instead.

• Avoid all the invasive procedure and PROM> 4hr • Consider elective C/S if:

– VL at 36 wk > 1000 copies/ml– Antenatal ARV < 4 wk or poor adherence– Give AZT 300 q 3 hr for ≥ 2doses or AZT 600 mg ≥ 4

hr before C/S

WHO Recommendation for PTMCT: 2010

With this recommendation, it is hope to reduce PMTCT to ≤ 5% in breastfeed and < 2% in non-breastfeed

ART-life long treatment ARV prophylaxis-CD4 < 350 or stage 3,4- Start immediately- Preferred regimen:

- AZT+3TC+NVP/EFV

- FTC+3TC/FTC+NVP/EFV

**EFV only after 1st trimester-Infants: NVP or AZT 4-6 wk

(regardless of feeding)

- CD4 ≥350, healthy

-Start as early as possible after 14 wk GA

- Option A: AZT bid + SD-NVP at labor, plus AZT/3CT 7 days from labor

(Can omit SD-NVP if mat AZT>4wk)

Infants: BF:NVP 4-6 wk and to 1 wk after BF

:bottle :SD-NVP (or daily NVP)+AZT 4-6 wk

- option B: HAART stop after labor or 1 wk

After stopping BF

- AZT+3TC+LPV or ABC or EFV

- TDF+3TC(FTC)+EFV

Infants: NVP or AZT 4-6 wk (regardless of feeding)

WHO Recommendation 2010 For No ANC

• Option A:

- Mother: sd-NVP plus AZT/3TC for 7 days

- Infants: BF:NVP 4-6 wk and 1 wk after BF

:bottle: SD-NVP (or daily NVP)+AZT 4-6wk• Option B: (relevant only breastfeed)

- Mother: Triple ARV until 1 week after stopping

BF

- Infants: BF: NVP 6 wk and to 1 wk after BF

แนิวที่างการตัรวจที่างห�องปฏิ�บ�ตั�การสู(าหร�บหญิ�งตั��งคำรรภ์4ที่��ได�ร�บยา HAART

การิ่ตริ่วิจ

ก!อนเริ่�"มียา ริ่ะหวิ!างไดื ริ่�บัยา

CD4 count ตริ่วิจท�นทหล�งทริ่าบัวิ!าต�ดืเชี�/อ

ตริ่วิจ 6 เดื�อนหล�งเริ่�"มียา

Viral load ตริ่วิจ 1 คริ่�/งหากมีาฝากคริ่ริ่ภ+ก!อน 24 สี�ปัดืาห+ และ CD4 count

ตริ่วิจท" 36 สี�ปัดืาห+

CBC ตริ่วิจก!อนเริ่�"มียาท�กริ่าย หาก Hb<8g/dl หริ่�อ Hct<24%

ไมี!ควิริ่เริ่�"มียา AZTให ใชี

ตริ่วิจซี5/าหล�งไดื ริ่�บั AZT 4-8

สี�ปัดืาห+ หาก Hb<24% ให เปัล"ยน AZT เปั�น d4T,TDF

ALT ตริ่วิจก!อนเริ่�"มียาท�กริ่าย หากผู้ลสี'งกวิ!า 2.5 เท!าข้องค!าปักต�สี'งสี�ดื ไมี!ควิริ่ใชี NVP

ตริ่วิจซี5/าหากมีอาการิ่สี�งสี�ยต�บัอ�กเสีบั หากผู้ลสี'งกวิ!า 2.5 เท!าข้องค!าปักตสี'งสี�ดืควิริ่เปัล"ยน NVP เปั�น LPVหริ่�vEFV

Urine sugar ตริ่วิจก!อนเริ่�"มียาท�กริ่าย ท�กคริ่�/งท"มีาตริ่วิจคริ่ริ่ภ+ค�ณภาพื่

Glucose

Challenge

Test 50 gm

ผู้' ท"ไดื ยาสี'ตริ่ LPV/r ตริ่วิจท" 24-28 สี�ปัดืาห+หริ่�อหล�งเริ่�"มียา4 สี�ปัดืาห+ข้6/นไปั หากไดื ผู้ล BS ท"1 ชีมี. สี'งกวิ!า 140 mg%. ให ท5าOGTT ต!อหริ่�อปัริ่6กษาแพื่ทย+อาย�ริ่กริ่ริ่มี

การคำ มก(าเนิ�ดหลี่�งการคำลี่อด

ให การิ่ปัริ่6กษาเริ่�"องการิ่วิางแผู้นต�/งแต!ข้ณะมีาริ่�บัการิ่ฝากคริ่ริ่ภ+

• หากหญิ�งต�/งคริ่ริ่ภ+และคริ่อบัคริ่�วิไมี!ต องการิ่มีล'กอก อย!างแน!นอนให แนะน5าการิ่ท5าหมี�นหล�งคลอดื

• หากหญิ�งต�/งคริ่ริ่ภ+และคริ่อบัคริ่�วิย�งอาจต องการิ่มีล'กอกในอนาคตให แนะน5าการิ่ใชี วิ�ธีค�มีก5าเน�ดืท"มีปัริ่ะสี�ทธี�ภาพื่หล�งคลอดืท�นท เชี!น การิ่ใชี ถ้�งยางอนามี�ย การิ่ก�นยาค�มีก5าเน�ดื การิ่ฉดืยาค�มีก5าเน�ดื การิ่ฝ�งยาค�มีก5าเน�ดื การิ่ใสี!ห!วิงอนามี�ย เปั�นต น ท�/งน/หากจะมีการิ่เปัล"ยนสี'ตริ่ยาต านไวิริ่�สีเปั�น EFV + 2NRTI หล�งคลอดื ต องแนะน5าการิ่ใชี วิ�ธีค�มีก5าเน�ดืท"มีปัริ่ะสี�ทธี�ภาพื่อย!างน อย 2 วิ�ธีเสีมีอ โดืยใชี ถ้�งยางอนามี�ยเปั�นวิ�ธีท" 1 และใชี วิ�ธีอ�"น ๆ ข้ างต นเปั�นวิ�ธีท" 2

การให�นิมลี่�ก• ห ามีเล/ยงล'กดื วิยนมีแมี!เดื-ดืข้าดื• ให ใชี นมีผู้งทดืแทนนมีแมี!• ห ามีใชี นมีแมี!สีล�บัก�บันมีผู้ง

การตั�ดตัามด�แลี่ลี่�กที่��เก�ดจากมารดาตั�ดเช��อ HIV

ตริ่วิจต�ดืตามีเหมี�อนเดื-กท�"วิไปัให วิ�คซีนตามีปักต�ให ยา Cotimoxazole syrup (10 mg/kg/day)

แบั!งให วิ�นละ 2 คริ่�/ง 3 วิ�นต!อสี�ปัดืาห+ต�/งแต!อาย� 1 เดื�อน – 6 เดื�อน หริ่�อจนกวิ!าทริ่าบัผู้ลวิ!าต�ดืเชี�/อหริ่�อไมี!

Neonatal Treatment for PMTCT the Thai Guidelines 2010

Treatment in the mothers Treatment in the babies

- Antenatal HAART > 4 wk - AZT alone 4-6 weeks

-Antenatal HAART ≤ 4 wk or poor adherence-No ANC, mom got SD-NVP-No maternal Rx, infant age <48 hrs

-HAART

-AZT+3TC+NVP x 2-4 wks, then AZT+3TC x 2 wks

- No maternal Rx infant age >48 hrs

- No treatment

Adverse Events in Infant From ARV

• AZT: Transient anemia,± mitochondrial dysfunction• AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia,

± mitochondrial dysfunction (may associated with late 3TC use)

• d4T/ddi: Safe (limited data)• NVP (single dose): Transient anemia• EFV: Myelomeningocele (a few report cases)• Pls: May cause premature labor, hyperglycemia

Take Home Message

• มีะเฟ?องสีดื, มีะริ่�มี ท5าให เก�ดื acute renal failure ไดื • ผู้' ปั(วิยท"ก�น LPV/r อย'!ริ่ะวิ�งอย!าให ยากล�!มี ergot เก�ดื Ergotisma

• พื่บั Cancer ในกล�!มี HIV เพื่�"มีข้6/นท�/งกล�!มี AIDS defining illness – CA Cervix และ non AIDS defining illness – CA rectum, Liver cancer, prostate cancer, CA Breast

• Case HBsAg – positive ดื วิยแนะน5าสี'ตริ่ TDF+3TC+EFV

Take Home Message• หญิ�งต�/งคริ่ริ่ภ+ และให นมีบั�ตริ่หลกเล"ยง

fluconazole และ itraconazole ในไตริ่มีาสีแริ่ก• ริ่ะวิ�งภาวิะซีดืและ neutropenia จาก ยา AZT,

Bactrim, Pyritmethamine

• ริ่ะวิ�ง dose Amphotericin B (0.7-1 mg/kg) ควิริ่เล�อกใชี dose ต5"า โดืยเฉพื่าะคนท"น5/าหน�กต�วิน อย

• Improve condition ผู้' ปั(วิยท�กริ่ายเมี�"อริ่�กษา OI หริ่�อจะ start ARV

• ตริ่วิจเชี-ค FBS, Lipid profile เปั�นริ่ะยะในผู้' ปั(วิยท"ไดื ริ่�บัยา ARV โดืยเฉพื่าะกล�!มี PI, d4T

AcknowledgementAss.Prof.Chureeratana Bowonwatanuwong

Prof.Kulkanya Chokephaibulkid

Mr.Praphan Wongnamnong

And

All of our patients

Thank You

New thai hiv guideline 2010

Documents

Transcript of New thai hiv guideline 2010