NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student...
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NEW STUDENT REGISTRATION PACKET
Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase
(Grades TK – 5) (Grades TK - 5) (Grades 6 - 8)
27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
Phone: (951) 723-8931 Phone: (951) 928-2915 Phone: (951) 566-4400
Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943
Mesa View Romoland School
(Grades TK - 5) (Grades TK - 5)
27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
Phone: (951) 723-1284 Phone: (951) 928-2910
Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918
It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements:
Completed New Student Registration packet (this packet)
Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
Copy of parent/guardian identification
Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify
residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
Updated Immunization Record:
5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4)
4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4)
2 MMR
3 doses Hepatitis B Series
1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13)
Grades 1-8:
Completed New Student Registration packet (this packet)
Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
Copy of parent/guardian identification
Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1st graders only--must be dated up to18 months prior to
entering 1st grade)
Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of
residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
Last report card indicating grade placement
Updated Immunization Record (per requirements noted above)
Romoland School District will only accept the following immunization verification:
Yellow Immunization Card
Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff)
Physicians Statement or out of state Immunization Print-out
Grades 7 and 8:
Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster
administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade.
Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2.
Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES NUEVOS
Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase
(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º) (6.º al 8.º)
27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 723-8931 Teléfono: (951) 928-2915 Teléfono: (951) 566-4400
Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943
Mesa View Romoland School
(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º)
27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 723-1284 Teléfono: (951) 928-2910
Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918
Los padres/tutores tienen la responsabilidad de obtener todos los registros. Requisitos del kínder de transición/kínder:
Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
Copia de la identificación de los padres/tutores.
Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela fechado hasta 1 año antes de entrar a TK/K.
Formulario de salud dental fechado hasta un año antes de entrar a TK/K.
Registro actualizado de inmunizaciones:
5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DPT) (4 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada
después de los 4 años de edad).
4 dosis de la vacuna contra la poliomielitis (3 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).
2 dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (MMR).
3 dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B.
1 dosis de la vacuna contra la varicela (2 dosis si la primera fue dada después de los 13 años de edad).
1.º al 8.º
Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
Copia de la identificación de los padres/tutores.
Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela (1er grado solamente--debe ser fechado hasta 18
meses antes de entrar al primer grado)
Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
Última libreta de calificaciones donde aparezca el grado en que estaba el niño.
Registro actualizado de inmunizaciones (por los requisitos anotados arriba) El Distrito Escolar Romoland sólo aceptará los siguientes comprobantes de inmunización:
Tarjeta amarilla de vacunación.
Una copia de la tarjeta azul de vacunación de California (sujeta a la verificación y la firma del personal de la Oficina de Salud
de la escuela).
Certificado médico o copia de las inmunizaciones aplicadas en otros estados.
7.º y 8.º
Record de Inmunizaciones Actualizado (por los requisitos anotados arriba incluyendo un comprobante de un refuerzo de la
inmunización Tdap administrada DESPUÉS del décimo cumpleaños. NOTA: Cada inmunización debe estar firmada y fechada por un
médico. Todos los registros de inmunización tienen que ser vistos y aprobados por el personal de la Oficina de Salud antes de que la inscripción esté completada. Efectivo el primero de julio del, 2016, estudiantes que tengan una eximición de creencia personal antes del 1ero de enero, 2016, y quiere asistir una escuela pública o privada en California ya no se les permitirá eximir vacunas por creencias de los padres/guardianes cuando los estudiantes están en un puesto de control obligatorio de asegurar inmunizaciones de kindergarten al séptimo grado.
Los estudiantes del kínder de transición deberán cumplir 5 años de edad del 2 de septiembre al 2 de diciembre.
Los estudiantes del kínder deberán cumplir 5 años de edad el 1 de septiembre o antes.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road Homeland, CA 92548
(951) 926-9244 FAX (951) 926-2170 (please print)
GRADE TK-8 REGISTRATION
Student Last Name
Student First Name Student Middle Name HEALTH INFORMATION
(Check all that apply)
Medicine _________________________ __
Allergies _________________________
Other____________________________
PROGRAMS/SPECIAL NEEDS
(Check all that apply)
IEP-Speech
IEP-SAI/RSP (Resource Specialist
Program)
IEP-SAI/SDC (Special Day Class)
Adaptive PE
504 Plan
ELD (English Language Development)
GATE (Gifted/Talented Education)
Behavior Management
Hearing Impairment
Vision Impairment
Other __________________________
STUDENT’S ETHNICITY Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
STUDENT’S RACE (Check all that apply) 1
American Indian Other Pacific
Asian/Other Asian Islander
Hawaiian Guamanian
Chinese Samoan
Japanese Tahitian
Korean African
Vietnamese American or Black
Asian Indian White (not of
Laotian Hispanic origin)
Hmong Alaskan Native
Cambodian
Filipino / Filipino American
LAST SCHOOL ATTENDED
School Name:
Address:
Phone:
Reason for leaving:
Moved Expelled Other
-SCHOOL OFFICE STAFF TO
COMPLETE THIS SECTION-
SCHOOL
Boulder Ridge Elem.
Mesa View Elem.
Harvest Valley Elem.
Romoland Elem.
Ethan A. Chase Middle
Student ID #: __________________
Grade: _______
Teacher:_______________________
Room #:_______
Caregiver affidavit needed, Yes No
Student Legal Name (if different)
Address
City Zip
Mailing Address (if different)
Student Birthdate Verification Gender
Student Birthplace, City State
Pupil lives with: Father Mother Stepfather Stepmother
Guardian Foster Family Other _________________
EMERGENCY CONTACTS (other than parents/guardians)
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN U.S. Month________ Date_______ Year____
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN CALIFORNIA
Month________ Date_______ Year____
PARENT EDUCATION (most educated)
Not a High School Graduate
High School Graduate
Some College or Associate’s Degree
4-year University Degree
Graduate/Post-secondary Degree
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
Parent/Guardian Name:
Relationship:
Address:
Home Phone:
Cell:
Email:
Employer:
Work Phone:
Parent/Guardian Name:
Relationship:
Address:
Home Phone:
Cell:
Email:
Employer:
Work Phone:
OTHER CHILDREN CURRENTLY LIVING IN HOME (In school or not)
Name Birthdate Gender Grade/Age/School My signature certifies that all information
provided is accurate.
_________________________________ PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
______________ DATE
h
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road Homeland, CA 92548
(951) 926-9244 FAX (951) 926-2170 (por favor imprima)
INSCRIPCIÓN (ESTUDIANTES DEL KÍNDER DE TRANSICIÓN AL 8.º)
Apellido del estudiante:
Primer nombre: Segundo nombre: INFORMACIÓN MÉDICA (Marque todo lo que corresponda)
Medicinas____________________________
Alergias ______________________________
Otros________________________________
PROGRAMAS/NECESIDADES
ESPECIALES (Marque todo lo que corresponda)
IEP/Habla, lenguaje
IEP-SAI/RSP (Especialista en recursos)
IEP-SAI/SDC (Clases especiales)
Educación física adaptada
Plan 504
ELD (Desarrollo del idioma inglés)
GATE (Estudiantes talentosos y dotados de
inteligencia excepcional) Manejo de la conducta
Deficiencia auditiva
Deficiencia visual
Otros____________________________
ETNIA DEL ESTUDIANTE Hispano o latino
No es hispano o latino
RAZA DEL ESTUDIANTE (marque todo
lo que corresponda) 1
Indígena estadounidense
Otras islas del Pacífico
Asiático/Otras islas de Asia
Hawaiano Guamaiano
Chino Samoano
Japonés Tahitiano
Coreano Afroamericano o
Vietnamita negro
Indígena asiático
Blanco (de otro origen que no sea hispano)
Laosiano
Miao Nativo de Alaska
Camboyano
Filipino/filipino americano
ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE
ASISTIÓ Nombre de la escuela:
Dirección:
Teléfono:
¿Por qué se fue de esta escuela?:
Se mudó Fue expulsado Otros
-SCHOOL OFFICE STAFF TO
COMPLETE THIS SECTION-
SCHOOL
Boulder Ridge Elem.
Mesa View Elem.
Harvest Valley Elem.
Romoland Elem.
Ethan A. Chase Middle
Student ID #: __________________
Grade: _______
Teacher:_______________________
Room #:_______
Caregiver affidavit needed, Yes No
Nombre legal del estudiante (si es distinto):
Dirección:
Ciudad: Código postal:
Dirección postal (si es distinta):
Fecha de nacimiento del
estudiante:
Verificación: Sexo:
Lugar de nacimiento del estudiante, ciudad: Estado:
El estudiante vive con: padre madre padrastro madrastra
tutor(a) familia de cuidado temporal otros ___________
CONTACTO DE EMERGENCIA (que no sean los padres/tutores)
Nombre:
Relación con el estudiante:
Número de teléfono:
Nombre:
Relación con el estudiante:
Número de teléfono:
FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE
EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA
ESCUELA DE LOS EE.UU. Mes________ Día _______ Año____
FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE
EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA
ESCUELA DE CALIFORNIA
Mes________ Día _______ Año____
EDUCACIÓN DE LOS PADRES (el que
tenga el nivel más alto de estudio)
Título universitario o superior
Graduado de un colegio
Colegio incompleto o diplomado
Graduado de la preparatoria
No está graduado de la preparatoria
INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES
Nombre del padre/tutor:
Relación:
Dirección:
Teléfono de la casa:
Celular:
Correo electrónico:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
Nombre del padre/tutor:
Relación:
Dirección:
Teléfono de la casa:
Celular:
Correo electrónico:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
OTROS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN SU CASA (vayan a la escuela o no)
Nombre Fecha de nacimiento Sexo Grado/edad/escuela
Mi firma certifica que toda la información
escrita aquí es correcta.
_________________________________ FIRMA DE LOS PADRES/TUTORES ______________
FECHA
PREVIOUS SCHOOLS ATTENDED FORM
~Please print and list all previous school attended.~
Student Name: _________________________________________________________
DATE(S)
ENROLLED
GRADE SCHOOL NAME DISTRICT NAME CITY STATE
or COUNTY
Preschool
Transitional
Kindergarten
Kindergarten
1st Grade
2nd
Grade
3rd
Grade
4th
Grade
5th
Grade
6th
Grade
7th
Grade
8th
Grade
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
FORMULARIO SOBRE LAS ESCUELAS A LAS QUE EL NIÑO ASISTIÓ ANTERIORMENTE ~Por favor, escriba y enumere todas las escuelas a las que el niño asistió anteriormente.~
Nombre del estudiante: _________________________________________________________
FECHA(S) DE
INSCRIPCIÓN
GRADO NOMBRE DE LA ESCUELA NOMBRE DEL
DISTRITO
CIUDAD ESTADO
O CONDADO
Preescolar
Kínder de
transición
Kínder
1.º grado
2.º grado
3.º grado
4.º grado
5.º grado
6.º grado
7.º grado
8.º grado
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
HOME LANGUAGE SURVEY
Student Name: __________________________________________________
Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle
The California Education Code contains legal requirements which direct schools to determine the
language(s) spoken in the home of each student. This information is essential in order for the school
to provide adequate instructional programs and services.
As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with this legal requirement.
Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each question,
write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave any
question unanswered.
1. Which language did your child learn when he/she
first began to talk? __________________________________
2. Which language does your child most frequently
speak at home? __________________________________
3. Which language do you (the parents or guardians)
most frequently use when speaking with
your child? __________________________________
4. Which language is most often spoken by adults
in the home? __________________________________
Please sign and date this form in the spaces provided below; then return this form to the school office staff.
__________________________________________________ __________________________________
Parent Signature Date
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN LA CASA
Nombre del estudiante: __________________________________________________
Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle
El Código de Educación de California contiene requisitos legales en que ordena a las escuelas a determinar
el(los) idioma(a) que cada estudiante habla en su casa. Esta información es esencial para que la escuela
provea servicios y programas educacionales adecuados.
Como padres o tutores, solicitamos su cooperación para que podamos cumplir con este requisito legal. Por
favor, responda a cada una de las cuatro preguntas que están abajo con la mayor exactitud posible. En cada
pregunta, escriba en el espacio provisto el(los) nombre(s) del (de los) idioma(s) que corresponda(n). Por
favor, no deje ninguna pregunta sin responder.
Por favor, firme y feche en los espacios provistos abajo. Luego entregue este formulario al personal de
la oficina de la escuela.
Firma de los padres Fecha
1. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando empezó a
hablar por primera vez?
2. ¿Cuando su hijo habla en su casa, cuál es el
idioma que usa con más frecuencia?
3. ¿Cuándo ustedes (padres o tutores) le hablan a su hijo,
cuál es el idioma que usan con más frecuencia?
4. ¿En su casa, cuál es el idioma que hablan
con más frecuencia los adultos?
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
MCKINNEY-VENTO & FOSTER YOUTH FORM
Student Name: _______________________________________ Date: _____________________
Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle
Your child or foster child may be eligible for additional educational services through Title I and the
McKinney-Vento Program. Eligibility can be determined by completing this form. All responses are
confidential. This form is an annual update to your child’s registration packet and must be completed
and returned to the school.
I. Parent Information
Parent/Guardian: __________________________________________________________________
Mailing Address: __________________________________________________________________
City: __________________________________________________ Zip code:_________________
Phone Number (primary): ___________________ Phone Number (alternate): __________________
Home Language: _________________________
II. Housing Information
Please check the following boxes that apply to the student’s current living situation:
Lives with a friend, relative, or other family, because I can’t afford housing (also known as
“doubled-up” housing). Since when? Date:______________________
Lives in a motel/hotel
Lives in an emergency shelter, transitional shelter, or domestic violence shelter
Lives in a car, campground, trailer, abandoned building, or substandard housing
Lives in other temporary housing (please explain): ________________________________________
None of the above apply. The student has fixed, permanent, stable housing.
III. Foster Information
Foster Youth
_____ Student lives with foster family
_____ Student is awaiting placement with family
_____ Student is living in a group home
Does not apply. The student is not in foster care.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
FORMULARIO SOBRE LA LEY MCKINNEY-VENTO Y LOS NIÑOS QUE
VIVEN EN HOGARES DE CRIANZA TEMPORAL
Nombre del estudiante: _______________________________________________ Grado: ___________
Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle
Su hijo, o el niño al que usted cría temporalmente, puede ser elegible para recibir servicios
educacionales adicionales a través del Título I y del programa de la ley McKinney-Vento. La
elegibilidad puede ser determinada si usted llena este formulario. Todas las respuestas se consideran
confidenciales. Este formulario es una actualización anual al paquete de inscripción de su hijo; debe
completarlo y devolverlo a la escuela.
I. Información de los padres
Padres/tutores:
___________________________________________________________________________
Dirección postal: _____________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________ Código postal _____________
Número telefónico (principal): _____________ Número telefónico (alternativo): ____________
Leguaje en el hogar: __________________________________
II. Información sobre la vivienda
Por favor, marque las casillas que correspondan a la situación actual de vivienda del estudiante.
Vive con un amigo, un pariente u otro familiar porque yo no puedo pagar la vivienda (también
conocido como "vivienda compartida o “doubled-up housing”, en inglés). ¿Desde cuándo?
Fecha:________________
Vive en un motel/hotel.
Vive en un refugio de emergencia, un refugio temporal o un refugio para víctimas de violencia
doméstica.
Vive en un automóvil, un campamento, una caravana o casa rodante, un edificio abandonado o
en una vivienda en condiciones desfavorables.
Vive en otra vivienda temporaria (explique, por favor): _______________________________
Ninguna de las opciones mencionadas arriba. El estudiante tiene una vivienda fija, permanente y
estable.
III. Información sobre la crianza temporal
Jóvenes en hogares de crianza temporal
_____ El estudiante vive con una familia de cuidado temporal
_____ El estudiante está esperando que lo asignen a una familia
_____ El estudiante vive en una vivienda colectiva
No aplica. El estudiante no está crianza temporal.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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MIGRANT EDUCATION PROGRAM FAMILY WORK QUESTIONNAIRE
Your student(s) may be eligible to receive educational and health services through the Riverside County Office of Education
(RCOE) Migrant Education Program.
Possible services may include:
• After-School Tutoring • Summer College Academies • Saturday School
• Summer Outdoor Camp • Preschool Programs • Summer Science Academies
• Help Recovering H igh School Cred its • Dental Screenings / Medical Referrals
Parents/guardians receive training on:
How to become involved in their student’s schools, how to support their student’s academic success, requirements for
college admissions and other services. We also provide information for classes to obtain a GED certificate, which is an
equivalent to a high school diploma.
Have you or any family member moved to work or seek work in agriculture within the last 3 years?
Yes No
If you answered YES, please answer the next question
Did your children move with you during the time you worked or went to seek work? Yes No
(Please check all the agricultural and fishing jobs, temporary and seasonal, that apply.)
Field Work/ Agriculture Examples: (plant, prune, pick,
harvest, pack, sort or transport
fruits, vegetables, grains, or other
crops; soil preparation, irrigation,
fumigation, etc.)
Orchard Examples: (pick, prune, sort
fruit, nut trees, vines, etc.)
Nursery Examples: (plant, cultivate,
harvest flowers, plants, trees,
bushes, herbs, sod, etc.)
Fishing Examples: (catch, sort, pack,
process, transport fish or
shellfish, etc.)
Dairy/Farm/Ranch/
Livestock Examples: (milking, cattle
feed ing, transporting animals;
raising farm animals such as
poultry, goats, pigs, etc.; and sale
of its products such as milk, eggs,
cheese, etc. for someone or for
family support.
Packing Examples: (process, store,
freeze, can, pack fruits,
vegetables, meats, etc.)
Food Processing Examples: (prepare, process
foods like tomato sauce, fruit
jellies, chili sauce; processing
of wheat or flour for tortilla
items, pack cut or pack an
assortment of meats.)
Forestry/Lumber Examples: (plant, grow,
cultivate, harvest trees; thinning
and vegetation control, etc.)
Important: Proof of family income or immigration status is NOT required to receive services.
If you answered “yes” to the questions above and are interested in receiving more information about these services,
please complete this form and return it to the school office.
Parent(s)/ Guard ian(s) Name:
Address:
Telephone:
What is the best time to call you? 8am-12pm 12pm-6pm 6pm-8pm
Please provide information for each child in your family.
Student Names Age School Grade
For more information about these services, call the RCOE Migrant Education office at 951-415-8115.
Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational
Services.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
CUESTIONARIO LABORAL FAMILIAR DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA MIGRANTES
Sus estud iantes pueden ser elegibles para recibir servicios educacionales y médicos a través del Programa de educación para
migrantes de la Oficina de Educación del Condado de Riverside (RCOE).
Los posibles servicios pueden incluir:
• Tutoría después de la escuela • Programa Summer College Academies • Escuela los sábados
• Campamentos de verano al aire libre • Programas de preescolar • Programa Summer Science Academies
• Ayuda para recuperar los créd itos de la preparatoria • Chequeos dentales/ remisiones médicas
Los padres/tutores recibirán capacitación en: cómo participar en las escuelas de sus estud iantes, cómo apoyar el éxito
académico de sus estud iantes, requisitos de admisión a la universidad y otros servicios. También les daremos info rmación de
las clases del Certificado de educación general (GED), que equivale al d iploma de la preparatoria.
¿En los últimos 3 años, usted o algún miembro de su familia se mudó para trabajar en el sector agricultura o buscó
trabajo en este sector?
Sí No
Si respondió “Sí”, por favor responda a la próxima pregunta.
¿Durante el tiempo en que usted trabajó o buscó trabajo, sus hijos se mudaron con usted? Sí No
(Por favor, marque todos los trabajos en el sector agricultura y pesca, temporales o de estación, que correspondan.)
Trabajo en el
campo/agricultura Ejemplos: plantar, podar, recoger,
cosechar, envolver, clasificar o
transportar frutas, vegetales, granos
u otros cultivos; preparación del
suelo, riego, fumigación, etc.
Huertos Ejemplos: recoger, podar,
clasificar frutas, árboles de nueces,
vid , etc.
Viveros Ejemplos: plantar, cultivar,
cosechar flores, plantas, árboles,
arbustos, hierbas césped , etc.
Pesca Ejemplos: pescar, clasificar,
envolver, procesar, transportar
pescados o mariscos, etc.
Granjas
lecheras/haciendas/fincas
ganaderas/ganado Ejemplos: ordeñar, alimentar al
ganado, transportar animales, criar
animales de granja como aves de
corral, cabras, cerdos, etc.; y vender
sus productos como leche, huevos,
queso, etc. para alguien o para
mantener a su familia.
Envoltura Ejemplos: procesar, almacenar,
congelar, enlatar, envolver frutas,
vegetales, carnes, etc.
Procesamiento de
alimentos Ejemplos: preparar, procesar
alimentos como salsa de tomate,
jaleas de fruta, salsa de chile;
procesar trigo o harina para hacer
tortillas, envolver o cortar carnes,
etc.
Forestación/madera Ejemplos: plantar, hacer crecer,
cultivar, cosechar árboles; quitar
y controlar la vegetación, etc.
Importante: Para recibir los servicios, NO es necesario presentar comprobante de ingresos familiares ni de
estad o migratorio.
Si usted respondió “Sí” a las preguntas de arriba y le interesaría recibir más información sobre estos servicios, por favor
complete este formulario y devuélvalo a la oficina de la escuela.
Nombre de los padres/ tutor: ___________________________________________________________________________________
Dirección:
Teléfono:
¿Qué horario es el mejor para llamarlo? 8am-12pm 12pm-6pm 6pm-8pm
Por favor, escriba la información de cada uno de los niños de su familia.
Nombre del (de los) estud iante(s) Edad Escuela Grado
Para obtener más información sobre estos servicios, llame la Oficina de Educación para Migrantes del RCOE: 951-415-8115.
Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
STUDENT NEEDS QUESTIONNAIRE
Student’s Name: Grade:
We would like to meet your student’s needs. The following information from you will help the staff schedule
your student’s classes. Thank you for your assistance.
1. Has your student ever been retained? If yes, what grade? ________ Yes No
2. Is your student on a School Attendance Review Board (SARB) Contract? Yes No
3. Has your student ever been expelled from a public/private school or
district?*
Yes No
4. Is your student currently being referred for expulsion from a public/private
school or district?*
Yes No
5. Has your student been suspended from a public/private school?* Yes No
*Parents are required by law to divulge this information (EC 48918).
6. Does your student currently receive any of the Special Education services listed below?
A. Speech Yes No
B. Resource Specialist Program (RSP) Yes No
C. Special Day Class (SDC) Yes No
D. Specialized Academic Instruction (SAI) Yes No
E. Physically/Orthopedically Handicapped Services (PH/OH) Yes No
7. Does your student have an active 504 Plan? Yes No
8. Is your student an identified Gifted and Talented Education (GATE)
student?
Yes No
9. Is your student currently enrolled in any special class? Yes No
If yes, please explain:
10. Has your student ever received any type of counseling? Yes No
11. Does your student have any other issues or needs you would like to share? Yes No
If yes, please explain:
12. If your student did not attend a school in the Romoland School District last year, please bring his/her most
recent report card.
13. If your student is an English learner, please bring his/her most recent CELDT scores, if possible.
Parent/Guardian Signature Date
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
CUESTIONARIO SOBRE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: Grado:
Quisiéramos saber cuáles son las necesidades de su hijo. Al darnos la información que está abajo, usted
ayudará al personal a preparar las clases para su hijo. Gracias pos su ayuda.
1. ¿Alguna vez su estudiante repitió de grado? Si responde “Sí”, ¿qué grado? _____ Sí No
2. ¿Su estudiante ha firmado un contrato con el Comité Revisor de la Asistencia
Escolar (SARB)?
Sí No
3. ¿Alguna vez su estudiante fue expulsado de una escuela pública/privada o de un
distrito?*
Sí No
4. ¿Actualmente se ha solicitado la expulsión de su estudiante de una escuela
pública/privada o de un distrito?*
Sí No
5. ¿Alguna vez su estudiante fue suspendido de una escuela pública/privada?* Sí No
*Según la ley, los padres deben dar a conocer esta información (Código de Educación 48918).
6. ¿Actualmente su estudiante recibe alguno de los servicios de Educación Especial enumerados abajo?
A. Habla/lenguaje Sí No
B. Programa de Especialista en Recursos (RSP) Sí No
C. Clases especiales (SDC) Sí No
D. Instrucción Académica Especializada (SAI) Sí No
E. Servicios para personas con discapacidades físicas u ortopédicas
(PH/OH)
Sí No
7. ¿ Su estudiante tiene un Plan 504 activo? Sí No
8. ¿ Su estudiante ha sido identificado como “estudiante talentoso y dotado de
inteligencia excepcional" (GATE)?
Sí No
9. ¿Actualmente su estudiante está inscripto en alguna clase especial? Sí No
Si responde “sí”, por favor explique:
10. ¿Alguna vez su estudiante recibió algún tipo de consejería? Sí No
11. ¿Quisiera compartir con nosotros algún otro asunto u otras necesidades
relacionados con su estudiante?
Sí No
Si responde “sí”, por favor explique:
12. Si el año pasado su estudiante no asistió a una escuela del Distrito Escolar Romoland, por favor traiga su libreta
de calificaciones más reciente, si es posible.
13. Si su estudiante es aprendiz del inglés, por favor traiga las calificaciones que obtuvo en el examen CELDT más
reciente, si es posible.
Firma de los padres/tutores Fecha
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
STUDENT HEALTH HISTORY
Student Name: Grade: Date of Birth:
Please check the appropriate box(es) for any of the following conditions that apply to the student and give a brief explanation in the space provided below. List all health conditions, including those from previous years. Please notify the Health Office Staff at your student’s school of any changes in your student’s health condition or change of medication. Allergy – SEVERE Bee Sting (requires EPI-PEN/medication[s] at school) Heart Disease/Defect (explain below) Allergy – Bee Sting (list symptoms below) Hemophilia Allergy – Food (list symptoms below) Hypoglycemia (physician diagnosed) Allergy – Medication (list symptoms below) Kidney Disorder/Disease (explain below) Allergy – Pollen/Dust/Hay Fever (list symptoms below) Medication Taken at Home (explain below) Allergy – Other (list symptoms below) Medication Prescribed (explain below) Anemia Medication Needed at School (doctor’s order required) Arthritis (Rheumatoid) Menstrual Problems (severe) Asthma – mild or seasonal Migraine Headaches (list medication[s] below) Asthma – moderate or severe (requires inhaler/medication[s] at school) Muscular Dystrophy Attention Disorder (ADD or ADHD) (requires medication[s] at school) Nose Bleeds (severe) Autism Spectrum Disorder Osgood-Schlatter Disease Birth Defect/Chromosome Disorder (list below) Physical Activity Limitations (doctor’s order required) Blood Disorder (explain below) Rheumatic Fever history Blood/Blood Products (not to be given) Scoliosis (physician diagnosed) Cancer/Leukemia Sickle Cell Anemia Cerebral Palsy Speech Impairment Colitis/Crohn’s Disease Tuberculosis/or history of positive skin tests (list medication[s] below) Color Blindness Ulcer (list medication[s] below) Cystic Fibrosis Vision (wears glasses/contacts) Diabetes (requires medication[s] at school) Vision (color blind) Eating Disorder (physician diagnosed) Vision Impairment (blind) Endocrine Disorder Other health concerns not listed (explain below) Epilepsy/Seizures (list symptoms and medication[s] below) Growth Disorder (explain below) NO KNOWN HEALTH PROBLEMS
All medications given at school (prescribed or over the counter medications) require a physician’s note. Students carrying inhalers require a physician’s note. If the student uses an inhaler at home, it is recommended that an inhaler be provided for the school site in case of emergency. (Required forms are available in the School Health Office.)
Explanation:
Does your family require assistance in obtaining health insurance? Yes No
Does your student have a doctor? Yes, Doctor’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
Does your student have a dentist? Yes, Dentist’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
I give the District Nurse permission to contact my student’s doctor or dentist should it become medically necessary. Yes No
Medical Transport: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic, and ambulance) to transfer and treat said minor in the event that the minor’s parent/legal guardian cannot be contacted. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, x-ray or treatment provided in relation to this authorization shall be the responsibility of the parent/guardian. I understand that Romoland School District, its officers, and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation or treatment of the said minor.
___________________________________________________________ ________________________
Parent/Guardian Signature Date
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: Grado: Fecha de nacimiento:
Por favor, marque todas las casillas que correspondan a alguna de las siguientes enfermedades o los trastornos que tuvo/tiene su hijo. Explique brevemente en el espacio dado abajo. Enumere todas las enfermedades o los trastornos médicos, incluso los ocurridos en años anteriores. Por favor, notifique al personal de la Oficina de Salud de la escuela de su hijo si ocurrieran cambios en la salud de su hijo o las medicinas que pudiera estar tomando.
Alergia – GRAVE a la picadura de la abeja (requiere EPI-PEN/otras medicinas
en la escuela)
Enfermedad cardíaca/defecto cardíaco (explique abajo)
Alergia – A la picadura de la abeja (enumere los síntomas abajo) Hemofilia Alergia – A ciertos alimentos (enumere los síntomas abajo) Hipoglucemia (diagnosticada por un médico) Alergia – A ciertas medicinas (enumere los síntomas abajo) Trastornos renales/enfermedad renal (explique abajo) Alergia – Al polen/al polvo/rinitis alérgica (enumere los síntomas abajo) Medicinas que toma en su casa (explique abajo) Alergia – Otras (enumere los síntomas abajo) Medicina recetada (explique abajo) Anemia Medicina que tiene que administrarse en la escuela (presentar la orden del médico) Artritis (reumatoide) Problemas menstruales (graves) Asma – Leve o de estación Dolores de cabeza/migrañas (enumere las medicinas abajo) Asma – Moderado o grave (requiere usar inhalador/administrar medicinas en la
escuela) Distrofia muscular
Trastornos de atención (trastorno por déficit de atención [ADD] o trastorno por déficit de atención con hiperactividad [ADHD]) (requiere administrar medicinas en la escuela)
Sangrados nasales (graves)
Trastornos del espectro autista Enfermedad de Osgood-Schlatte Defectos congénitos/trastornos de los cromosomas (enumere abajo) Limitaciones en la actividad física (presentar la orden del médico) Trastornos sanguíneos (explique abajo) Antecedentes de fiebre reumática Sangre/hemoderivados (no se administrarán) Escoliosis (diagnosticada por un médico) Cáncer/leucemia Anemia falciforme Parálisis cerebral Deficiencias en el habla Colitis/enfermedad de Crohn Tuberculosis o antecedentes de pruebas cutáneas con resultado positivo (enumere las
medicinas abajo) Daltonismo Úlceras (enumere las medicinas abajo) Fibrosis cística Trastornos en la visión (usa anteojos/lentes de contacto) Diabetes (requiere administrar medicinas en la escuela) Trastornos en la visión (daltonismo) Trastornos alimentarios (diagnosticados por un médico) Deficiencias en la visión (ceguera) Trastornos endócrinos Otros problemas de salud no mencionados aquí (explique abajo) Epilepsia/ataques (enumere los síntomas y las medicinas abajo) Trastornos del desarrollo (explique abajo) NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD CONOCIDOS
Todas las medicinas que se administren en la escuela (recetadas o sin receta) requieren la orden del médico. Los estudiantes que tengan inhaladores también deberán presentar la orden del médico. Si el estudiante usa el inhalador en su casa, recomendamos que entregue un inhalador a la escuela por si lo necesitara en caso de emergencia. (Los formularios requeridos están en la Oficina de Salud de la escuela). Explicación:
¿Su familia necesita ayuda para obtener un seguro médico? Sí No
¿Su hijo tiene un médico que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del médico: __________________________ Teléfono:__________________
No
¿Su hijo tiene un dentista que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del dentista: _________________________ Teléfono:__________________
No
Autorizo a la enfermera del distrito a contactar al médico o al dentista de mi hijo por asuntos médicos. Sí No
Transporte médico: Autorizo al personal de emergencias (médicos, dentistas, paramédicos y ambulancias) a transferir y a tratar al menor mencionado arriba si los padres/tutores legales del menor no pueden ser contactados. Además entiendo que todos los costos del transporte paramédico, de la hospitalización, de los exámenes, de las radiografías o de los tratamientos hechos en relación con esta autorización serán responsabilidad de los padres/tutores. Entiendo que el Distrito Escolar Romoland, sus funcionarios y empleados, no asumen ningún tipo de responsabilidad en relación con el transporte o el tratamiento del menor mencionado arriba. ___________________________________________________________ ________________________
Firma de los padres/tutores Fecha
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
STUDENT ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM – Grades TK, K, and 1 ONLY
Your student must have a dental check-up within one year of starting his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. (If your student had a recent dental check-up [prior to starting this registration process], ask your dentist to fill out Section 2.)
Section 1: Child’s Information (To be completed by parent or guardian) Student’s Last Name:
Student’s First Name: Middle Initial: Date of Birth:
Address: Apt. No.:
City: Zip Code:
Parent/Guardian Name:
Student’s Race/Ethnicity: White Black/African American Hispanic/Latino
Asian Native American Native Hawaiian/Pacific Islander
Unknown Other
Section 2: Oral Health Data Collection
(To be completed by a California licensed dental professional)
Important Note: Consider each box separately. Mark each box.
Assessment Date
__
Caries Experience
(Visible decay and/or
fillings present)
Yes No
Visible Decay
Present
Yes No
Treatment Urgency:
No obvious problem found
Early dental care recommended
(caries without pain or infection OR
patient would benefit from sealants or
further evaluation)
URGENT CARE NEEDED
(pain, infection, swelling, or soft tissue
lesions noted)
__________________________________ _____________________ ________________
Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date
The law states schools must keep student health information private. Your student’s name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your student’s health. If you have any questions, please call the school.
Original form to be kept in student’s school record.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
FORMULARIO DE EXAMEN DENTAL DEL ESTUDIANTE – para los niños del kínder de transición,
kínder y 1.º ÚNICAMENTE
Durante el año en que empieza su primer año en una escuela pública, su estudiante deberá hacer un chequeo dental. Un dentista matriculado en California y especializado deberá realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. (Si su estudiante hizo el chequeo dental recientemente, es decir, antes de empezar este proceso de inscripción, pida al dentista que complete la Sección 2).
Sección 1: Información sobre el niño (para que completen los padres o tutores)
Apellido del estudiante:
Primer nombre del
estudiante:
Inicial del segundo
nombre:
Fecha de nacimiento:
Dirección: Número de apartamento:
Ciudad: Código postal:
Nombre de los padres/tutores:
Raza o etnia del estudiante: Blanco Negro/afroamericano Hispano/Latino
Asiático Indígena nativo de EE.UU.
Nativo de Hawaii/Islas del Pacífico
No se conoce Otro
Sección 2: Obtención de datos odontológicos
(para que lo complete un dentista matriculado en California)
Importante: Considere cada casilla por separado. Marque la opción corresponda.
Fecha de la evaluación
__
Caries
(deterioro visible y/o
tiene empastes)
Sí No
Hay deterioro
visible
Sí No
Urgencia del tratamiento:
No se detectaron problemas manifiestos.
Recomiendo cuidado dental temprano
(caries sin dolor o infecciones o el paciente
se beneficiaría con sellados dentales o
haciendo más chequeos).
NECESITA ATENCIÓN URGENTEMENTE
(se observan dolor, infección, inflamación o
lesiones en el tejido blando)
_________________________________________ ______________________________ ___________________
Firma del dentista matriculado Número de licencia de CA Fecha
La ley establece que las escuelas deben mantener la información médica del estudiante en forma privada. Como resultado de esta ley, el nombre de su estudiante no formará parte de ninguno de los informes. Esta información puede usarse únicamente con propósitos relacionados con la salud del estudiante. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela.
El formulario original quedará en los registros escolares del estudiante.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
TRANSITIONAL KINDERGARTEN / KINDERGARTEN and GRADE 1 ONLY
KINDER DE TRANSICION / KINDERGARTEN Y GRADO 1 SOLAMENTE
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
GRADE TK – 8 REGISTRATION CHECKLIST
~ FOR OFFICE STAFF USE ONLY ~
Boulder Ridge Elementary
Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary
Romoland Elementary
Ethan A. Chase Middle
Student Name & ID Number: ID Number:
ENTER Date: EXIT Date:
CSIS Number:
CLASS ASSIGNMENT
Grade: Year:
Teacher: Room Number:
RECORDS REQUESTED
Date(s) Requested: Cumulative file Special Education IEP
CELDT Scores 504 Plan Other
Date(s) Received: Cumulative file Special Education IEP
CELDT Scores 504 Plan Other
FORMS COMPLETED, SIGNED, AND DATED
Registration Form:
Signature of Parent/Guardian
Copy of Parent/Guardian Identification
Proof of Birth
Proof of Residency Utility Other
Declaration of Residency & Responsibility (if applicable)
Previous Schools Attended Form
Student Needs Questionnaire
Home Language Survey ( TBD English Learner)
McKinney-Vento/Foster Youth Form
Migrant Education Program Family Work Questionnaire
Last Report Card or Grades (Grades 1-8 only)
Emergency Card
Student Health History Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Immunizations (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Physical (Grades TK, K & 1 only) (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Student Oral Health Assessment Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
(Grades TK, K & 1 only)
Other