NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION IN TRAUMATIC … · 2017-07-04 · Nelle FAMIGLIE CON FIGLI,...
Transcript of NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION IN TRAUMATIC … · 2017-07-04 · Nelle FAMIGLIE CON FIGLI,...
Cascina NuovaBORGARO T.SE 10 GIUGNO 2017
Soggetti GIOVANI subiscono un MAGGIOR STRAVOLGIMENTO
del proprio status RELAZIONALE
Generalmente passano DA UNA VITA RELAZIONALE INTENSA e
fatta di legami duraturi AD una condizione di ASSENZA DI
LEGAMI AFFETTIVI
NEGLI ADOLESCENTI, il danno cerebrale INCRINA il loropotenziale sociale e li priva di esperienze formative utili alla
strutturazione della loro IDENTITÀ FUTURA, vedendo dunque
COMPROMESSA la CAPACITÀ DI MATURARE
EMOZIONALMENTE, socialmente o psicologicamente,
mantenendo nel tempo atteggiamenti e comportamenti
propri di un bambino o di un adolescente
ANALISI DEI DATI
Nella fascia di ETÀ GIOVANE/ADULTA, la rottura della
relazione amorosa spesso RICONDUCE il paziente nellapropria FAMIGLIA DI ORIGINE rivoluzionando ulteriormente le
condizioni di vita post traumatica
In linea con i dati presenti in letteratura, sono gli OVER 55, siauomini che donne, a subire meno gli effetti del danno
cerebrale sulla propria vita di relazione. Si tratta di COPPIE DI
LUNGA DATA, STABILI, con consuetudini strutturate, nelle quali
non viene presa neppure in considerazione l’eventualità di
intraprendere una storia con un nuovo partner
ANALISI DEI DATI
Nelle FAMIGLIE CON FIGLI, generalmente la STABILITÀ
CONIUGALE E’ MAGGIORE, almeno nei primi anni dopo il
trauma, ma spesso il ruolo genitoriale viene completamente
demandato al partner ed i livelli di stress nei vari componenti
sono molto elevati (Ponsford et al., 2010)
Nella nostra esperienza, A 3 ANNI DALL’EVENTO, solo un
esiguo numero di pazienti è riuscito a crearsi un nuovo estabile legame relazionale ed un numero ancora più limitato
ha avuto dei figli (4 pazienti, 2 dei quali sono giunti presso la
nostra struttura proprio per PROBLEMATICHE EMERSE
NELL’ESPLETAMENTO DEL LORO RUOLO GENITORIALE)
ANALISI DEI DATI
la GCA determina una
condizione di coma
protratto (> 24 h) ed
un conseguentestato di grave
disabilita’ con
compromissioni
sensomotorie,
cognitive e
comportamentali
Aspetti implicati nel danno
cerebrale:
NEUROANATOMICI
NEUROFISIOLOGICI
NEUROENDOCRINOLOGICI
NEUROPSICOLOGICI
A livello del tronco cerebrale
SISTEMI RETICOLARI ATTIVATORI PONTO-
MESENCEFALICI
VIE DI CONNESSIONE SPINO-TALAMICHE (AFFERENZE DA E PER I GENITALI)
IPOTALAMO PERDITA DI LIBIDO A livello diencefalico
NUCLEI INTRALAMINARI E VENTROLATERALI DEL
TALAMO IPERSESSUALITA’ e DISINIBIZIONE
CORPI MAMMILLARI
FUNZIONE SESSUALE UMANA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO
SINDROME DI KLÜVER–BUCY
(lesionie bilaterale corteccia
temporale anteriore) (Hayman et al., 1998)
SISTEMA LIMBICO A livello sottocorticale
IPPOCAMPO
AMIGDALA
SETTO
REGIONI VENTRALI
DELLO STRIATO
PERDITA DI EREZIONE E CAMBIAMENTO
NELL’ORIENTAMENTO SESSUALE (Miller et al.,
1986)
A livello corticale
AREA FRONTO BASALE
AREA FRONTO-TEMPORALE
Regolano motivazionee interesse per l’attività sessuale e svolgono una funzione di supervisione e controllo sul comportamento sessuale, inibendo comportamenti sconvenitenti o socialmente inaccettabili (Elliot e Biever, 1996)
AREA DELLA CONVESSITA’
FRONTALE
FUNZIONE SESSUALE UMANA
SISTEMA ENDOCRINO
ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-GONADICO
Squilibri ormonali provocano
Nell’UOMO
• Decremento o assenza di
desiderio sessuale
•Deficit nella produzione di
testosterone
•Infertilità
Nella DONNA
• Amenorrea
•Infertilità
•Problemi di lubrificazione
•Anorgasmia
•Perdita dei caratteri sessuali secondari
(irsutismo, cambiamento di voce, acne, obesità)
I cambiamenti ormonali potrebbero avere un effetto sullo stato emotivo delle persone, e condizionare in questo modo la risposta sessuale. Ad esempio, la perdita dei caratteri sessuali secondari può provocareuna reazione emozionale negativa, che si riflette negativamente anche sulla sfera relazionale, esacerbando i problemi comportamentali, emotivi e funzionali.
ASPETTI NEUROPSICOLOGICI DELLA FUNZIONE SESSUALE
FUNZIONE SESSUALE UMANA
ASPETTI NEUROPSICOLOGICI
Il buon funzionamento sessuale richiede l’integrità di molteplici funzioni neuropsicologiche
ATTENZIONE importate durante la fase di eccitazione: deficit può provocare
distraibilità, impulsività, mancanza di concentrazione che influiscono in modo
negativo sull’attivazione sessuale (Aloni e Katz, 1999)
MEMORIA deficit può concorrere allo sviluppo di sentimenti di
estraneità tra il soggetto leso ed il partner;
LINGUAGGIO e COMUNICAZIONE importanti durante la fase di eccitamento
sessuale per esprimere i propri desideri e comprendere le richieste altrui, non solo
verbalmente, ma anche attraverso la gestualità e la mimica: deficit può
provocare stress, tristezza, rabbia e frustrazione (Aloni e Katz, 1999)
FUNZIONI ESECUTIVE ruolo di controllo generale della funzione sessuale:
danno al loro substrato neuronale, i lobi frontali, provoca disinibizione, apatia o
ipersessualità (Elliot e Biever, 1996)
In seguito all’evento traumatico il paziente si troverà ad affrontare diverse fasi:
FASE ACUTA-Ospedalizzazione del paziente per trattamenti rianimatori e/o neurochirurgici di durata variabile (da alcuni giorni ad alcune settimane)
FASE POST-ACUTA (o Riabilitativa)
-Stabilizzazione internistica, trattamento principali menomazioni invalidanti, ripristino dell’autonomia nelle funzioni vitali, nelle ADL primarie e, successivamente, secondarie. Intereventi svolti in regime di ricovero (strutture riabilitative di III livello)
FASE DEGLI ESITI
-Facilitazione del reinserimento sociale (rientro al domicilio, risocializzazione nella comunità) lavorativo, scolastico, e sul contenimento dello svantaggio sociale, sia della persona che della famiglia
ITER TERAPEUTICO
XCXXXXDEFICIT COGNITIVI
DIFFICOLTA’ NEL
MANTENIMENTO
DELL’ATTENZIONE E
DELLA
CONCENTRAZIONE
DEFICIT MNESTICI
PROBLEMI NELLA
PIANIFICAZIONE,
ORGANIZZAZIONE E
NEL PROBLEM SOLVINGscarsa
flessibilità cognitiva e
rigidità
comportamentale
DIFFICOLTA’
LINGUISTICHE:
DISARTRIA, AFASIA,
PROBLEMI NELLA
LETTURA E NELLA
SCRITTURA
DEFICIT DI
CONSAPEVOLEZZA
DEFICIT
COMPORTAMENTALIDIFFICOLTA’
NELL’INTERAZIONE CON GLI ALTRI
aggressività,
disinibizione
RIDOTTE STRATEGIE DI
COPING
RIDOTTA AUTOSTIMA
ALTERATA
REGOLAZIONE DELLE EMOZIONI SCARSA
TOLLERANZA DELLA
FRUSTRAZIONE, CON
POSSIBILI SCATTI D’IRADISORDINI PSICHIATRICIANSIA,
DEPRESSIONE,
DISTURBO POST-
TRAUMATICO DA
STRESS, PSICOSI
APATIA, SCARSA
MOTIVAZIONE
RIDOTTO INSIGHT
INTERVENTO
RIABILITATIVO
”un processo di
problem solving
finalizzato a ridurre la
disabilità esperita dal
soggetto in seguito al
danno cerebrale
subito”(Khan et al, 2003)
PRINCIPALI COMPROMISSIONI
DANNO PRIMARIO: disfunzione di origine organica causata direttamente dal dannosubito. Es.: lesione ipofisaria ha ripercussioni sul sistema endocrino che a sua voltaintaccherà la produzione di ormoni, fondamentali nella risposta sessuale.
DANNO SECONDARIO: effetti collaterali postumi causati dal trauma primario. Es.: una reazione emotiva alla perdita di un organo o della sua funzione caratterizzata da depressione, ansia, scarso desiderio, senso di inadeguatezza nel ruolo di uomo o donna ed alterazione dell’immagine corporea. Il discontrollo comportamentale, il giudizio sociale e l’egocentrismo possono ulteriormente inficiare i rapporti personali, al punto da far allontanare definitivamente il partner, con un ulteriore perdita, da parte del paziente, della propria stima personale.
Le due dimensioni si influenzano reciprocamente, rafforzando gli esiti dell’una o dell’altra.
Importante per gli operatori, in fase di analisi della domanda, cercare di individuare a cosa è riconducibile la richiesta, ad un danno di natura organica o ad un effetto secondario? Questo permetterà di gerarchizzare l’intervento secondo le priorità del momento
DISFUNZIONE SESSUALE PRIMARIA
E SECONDARIA
Le sequele neurocomportamentali, emotive e sociali a
seguito di una cerebrolesione acquisita dipendono non solo dalla sede e dalla gravita della lesione, ma anche dalla
personalita premorbosa del soggetto e dalla variabilita
dell’ambiente (Cattelani R. et al., 2010)
Spesso persone con lesioni simili hanno deficit residui diversi (Zettin M. e Rago R., 1995)
Si sottolinea la RILEVANZA DEI CAMBIAMENTI PSICOLOGICI,
rispetto alle limitazioni fisiche, di una cerebrolesione acquisita NEL DETERMINARE I CAMBIAMENTI DI PERSONALITA: la
modificazione dei ruoli sociali e i disturbi mentali contribuiscono a modificare il modo di percepire se stessi e
gli altri (Yeates G.N., et al., 2008)
A seguito di un grave danno cerebrale, la famiglia del paziente ed il paziente
stesso vanno incontro a diverse fasi, caratterizzate da connotati cognitivi ed
emotivi notevolmente diversi (vedasi teorie di Elisabeth Kübler Rosssull’elaborazione del lutto, 1970).
Fase della negazione: «Non è possibile», «Non può essere capitato proprio anoi/a me»…
Fase della rabbia: paura ed angoscia per ciò che sta accadendo possonoprovocare rifiuto e chiusura, al contempo il contesto ospedaliero può divenire
il fulcro di tale rabbia e su di esso possono essere riversate tutte le ansie per il
futuro
Fase della contrattazione: maggiore consapevolezza dello stato del propriocaro e ricerca di nuovi equilibri e ruoli
Fase della depressione: percezione di ciò che non sarà più e delcambiamento identitario occorso
Fase dell’accettazione: non sarà più la persona di
prima, ma sarà comunque degno di amore e attenzione
L’EVENTO TRAUMATICO
Generalmente è il PARTNER/FAMILIARE/CARE GIVER colui che
SOFFRE con maggiore nitidezza gli EFFETTI DEL DANNO
CEREBRALE, poiché spesso il PAZIENTE è POCO CONSAPEVOLE
dei suoi deficit
Il rapporto con i figli subisce l’impatto della PERDITA DEL
RUOLO GENITORIALE e di conseguenza si caratterizza per
eccesso di aggressività e mancanza di autorevolezza
Quando il paziente fa RIENTRO nella sua FAMIGLIA DI
ORIGINE, anche questa, sebbene più avvezza
all’accudimento ed all’assistenza, va incontro ad una FORTE
PERTURBAZIONE, che inevitabilmente si ripercuote anche sul
rapporto di coppia dei genitori
L’IMPATTO SULLA FAMIGLIA
Passaggio da una RELAZIONE SIMMETRICA ad una ASIMMETRICA,
in cui la persona indipendente si occupa di quella dipendente (Gainotti
G.,1996)
PARTNER prova SENSAZIONE DI ESTRANEITÀ nei confronti del
paziente a causa dei cambiamenti di personalità e dei problemi
comportamentali
Riduzione e PEGGIORAMENTO, in termini quantitativi e qualitativi,
dellaCOMUNICAZIONE con il congiunto (la non comunicazione riguarda
tutti gli argomenti in generale, ma soprattutto l’espressione e il
riconoscimento di sentimenti, emozioni e affetti)
Per i partner DONNA, un grande cambiamento è il dover ASSUMERE
UN RUOLO MASCHILE, avere maggiori responsabilità, dover prendere
più decisioni
RIDUZIONE DELLA SODDISFAZIONE CONIUGALE E
SESSUALE. Nel rapporto di coppia l’erotismo e la sessualità cedono il
passo all’affetto ed all’accudimento
L’IMPATTO SULLA COPPIA
I CAMBIAMENTI intercorsi in seguito all’evento lesivo necessitano
di tempo e di “lavoro sul campo” per essere metabolizzati ed
integrati nell’identità emergente
Le esperienze di vita pre-traumatica condizionano le credenze
del paziente rispetto ai propri punti di forza e debolezza
inducendolo a perseguire obiettivi poco realistici o coerenti
rispetto alle condizioni attuali
La CONSAPEVOLEZZA DEL CAMBIAMENTO è un nodo cruciale del
percorso riabilitativo e richiede un intervento sinergicodell’équipe multiprofessionale per essere conseguita
Borgaro et al. (2003) sostengono infatti che i DISTURBI AFFETTIVI
sono tra le problematiche che inficiano di più l’efficaciadell’intervento riabilitativo, perciò la loro riabilitazione deve essere
considerata PARTE INTEGRANTE del lavoro con il paziente
CONSAPEVOLEZZA E CAMBIAMENTO
Raggiungimento del massimo grado di indipendenza e
competenza nel QUOTIDIANO E NELLA CURA DI SÉ, anche
attraverso:
- La riacquisizione di competenze sociali e
relazionali
- Potenziamento dei processi metacognitivi e incremento della consapevolezza
- Riacquisizione di competenze nelle attività
relative allo studio e al lavoro
- Accettazione della propria disabilità ed
integrazione della stessa nella propria identità
e nel proprio progetto di vita
OUTCOME FUNZIONALE ATTESO:
IL CAMBIAMENTO
Intervento di recupero graduale di quegli aspetti dellacognizione resi deficitari dalla lesione cerebraleripristino e
potenziamento delle capacità attentive e mnemoniche,
visuo percettive, di ragionamente, di fluenza
Particolare rilievo dato al ripristino e poteziamento dellefunzioni esecutive “Uno scorretto funzionamento delle
capacità di pianificazione, organizzazione e problem solving
è l’elemento più inabilitante a seguito di un TCE, soprattutto
per un corretto adattamento psico-sociale” (Cicerone et al.,
2006)
Colloqui di sostegno con il partner o il caregiver
STRATEGIE ATTE A FAVORIRE
IL CAMBIAMENTO
Comprensione della natura dei propri deficit:
- come INTERFERISCONO CON vari aspetti della VITA FUTURA(implicazioni a lungo termine)
- compensare con successo i propri deficit
- sviluppare ASPETTATIVE REALISTICHE PER IL FUTURO basate sul livellodi successo nel compensare i deficit
Collaborazione al trattamento:
- rendere la persona responsiva INCREMENTANDO la sua
MOTIVAZIONE
- incoraggiare l’EMPATIA
- rendere la persona DISPONIBILE ad accettare e sperimentare i
CONSIGLI dell’operatore e degli altri
- stimolare i PROCESSI VOLITIVI al fine di MODIFICARE
concretamente i PROPRI COMPORTAMENTI
STRATEGIE ATTE A FAVORIRE
IL CAMBIAMENTO
“L’EMPATIA è un modello di esperienza complesso che nasce da unarelazionalità e da un’interdipendenza originarie e inconsapevoli,sulle quali si fonda, e che matura attraverso attività che coinvolgonola percezione, la memoria, l’affettività e le operazioni cognitive”(Boella, 2008 p. 103)
La CAPACITÀ DI FARE INFERENZE SULLO STATO MENTALE DI ALTRIINDIVIDUI, è stato definito TEORIA DELLA MENTE (TOM) (Premack &Woodruff, 1978)
La CAPACITÀ DI PENSARE ed introiettare LO STATO MENTALE DEGLI ALTRI(pensieri, credenze, intenzioni e desideri) e di utilizzarlo PERCOMPRENDERE E PREDIRE il comportamento altrui risultaFONDAMENTALE anche PER PRODURRE UNA RISPOSTA SESSUALEADEGUATA e coerente alla situazione
Un ruolo primario è svolto dalla corteccia orbitofrontale eventromediale nella mediazione della risposta empatica e lesioni inquesta zona sono state associata a cambiamenti sociali ecomportamentali (Baron-Cohen e Co)
CHE RUOLO GIOCA L’EMPATIA
ASPETTI NEUROPSICOLOGICI condizionano il COMPORTAMENTO SESSUALE
E LE ABILITÀ RELAZIONALI, soprattutto quando il danno cerebrale è di
grave entità e quando la sfera dell’autonomia viene severamente
compromessa
Studi clinici evidenziano maggiori ripercussioni sulla sfera sessuale
prevalentemente quando l’insorgenza del danno cerebrale avviene in
giovane età ed in soggetti di sesso maschile. Nella cultura occidentale,
l’iniziativa in campo sessuale è generalmente demandata all’uomo,
dunque una perdita di questa capacità viene vissuta come una grave
menomazione da parte del giovane adulto. In età matura tale
situazione si presenta con minor frequenza, anche perché spesso la
persona colpita da trauma è già inserita in una relazione stabile e non
necessita di strutturare nuovi legami affettivi
La stabilizzazione clinica ed il RIENTRO IN FAMIGLIA fanno emergere
DISFUNZIONI E SESSUALI che nella fase acuta e sub acuta della malattia
erano rimaste latenti (Aloni R. & Katz S., 1999)
EVIDENZE CLINICHE
Le ALTERAZIONI DEL TONO DELL’UMORE connesse alcambiamento del proprio stile di vita, alla modificazionedella propria immagine corporea ed alla perdita diautostima, portano il paziente ad una chiusura relazionaleche LOGORA LA RELAZIONE DI COPPIA o non favorisce lostrutturarne di nuove
La DIMENSIONE EMPATICA assume un ruolo di primariaimportanza, poiché, spesso la sua carenza fa sì che ilpaziente non interpreti correttamente i segnali provenientidall’interlocutore, e fallisca nella messa in atto della routinecomportamentale richiesta in quel dato momento. L’esitopuò consistere in un ATTEGGIAMENTO SOCIALMENTEINAPPROPRIATO oppure nella perdita di occasioni di incontro
EVIDENZE CLINICHE
Il processo di accettazione: come il partner ed il care
giver possono contribuire ad un miglioramento della
qualità di vita
Un contesto familiare “sano” può considerarsi un fattore
prognostico positivo, in quanto è in grado di fornire
supporto e stimoli al paziente, garantendone e
preservandone la dignità individuale
L’accettazione della disabilità non è mai “completa” e
quasi sempre ambivalente. Essa richiede l’accettazione
dell’altro per quello che è, affrontare con realismo la
condizione che si vive, senza negarlo ma senza farsene
trascinare. Cercando di valorizzare i progressi, l’aumento
delle autonomie, quando ci sono, ma anche costruendo
spazi per la propria autonomia e la cura di sé (Esposito G.,
2011)
IL RUOLO DELLA FAMIGLIA
PREVENIRE L’ISOLAMENTO FAMILIARE ed il ritiro sociale. Molti
studi mostrano i numerosi benefici che il supporto sociale
porta alle persone con funzioni di care givers: una RIDUZIONE
DELLO STRESS, un MIGLIORAMENTO DEL BENESSERE EMOTIVO
e una DIMINUZIONE DEI PROBLEMI FISICI
Il partner ed il care giver vanno supportati ed INFORMATIrelativamente alle OPPORTUNITÀ presenti sul TERRITORIO. Si
riscontra spesso, infatti, una non conoscenza dei servizi
esistenti, sia di tipo assistenziale che sociale
IL RUOLO DELLA FAMIGLIA
Ponsford J., Schonberger M., (2010), Family functionining and emotional state
two and five years after traumatic brain injury, Journal of the International
Neuropsychological Society, 16, pp. 306-317
Khan F., Baguley I.J., Cameron I.D. (2003). Rehabilitation after traumatic brain
injury, Rehabilitation Medicine, 178, 290-296
Catellani R., Zettin M., Zoccolotti P., (2010), Rehabilitation Treatments for
adults with behavioral and psychosocial disorders following acquired brain
injury: A Sistematic Review, Neuropsychological Review, 20, pp. 52-85.
Zettin M., Rago R., (a cura di), Trauma cranico, Bollati Boringhieri, Torino, 1995
Yeates G.N., Gracey F., Mcgrath J.C., (2008), A biopsychosocial
deconstruction of “personality change” following acquired brain injury,
Neuropsychological Rehabilitation, 18, pp. 566-589
Elisabeth Kübler Ross 1(969) On Death & Dying, Simon & Schuster/Touchstone
Aloni R. & Katz S. (1999) Review of the effect of traumatic brain injuy on the
human sexual response, pp. 269-280, Brain Injury, volume 13
Gainotti G., (1996), Neuropsicologia dell’emozioni. In G.F. Denes, L.,
Pizzamiglio (a cura di), Manuale di neuropsicologia, Bologna, Zanichelli.
Cicerone et al. (2006) Cognitive rehabilitation interventions for executive
function: moving from bench to bedside in patients with traumatic brain
injury. Journal of Cognitive Neuroscience, 18(7), 1212-1222
Boella L. (2008) Neuroetica: la morale prima della morale. Raffaello Cortina
Editore
Premack & Woodruff (1978) Does the chimpanzee have a theory of mind?,
Behavioral and Brain Sciences, Vol 1(4), Dec 1978, 515-526
Esposito G. (2011) Identità e dinamiche familiari: il carico del care giver e la
qualità di vita della famiglia. Da: I quaderni di Risorse, ATS-Bergamo