Neuromodulation Rückenforum Juli 2008 Neuromodulation Michael Hartmann, FIPP Abt. für...
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Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation
Michael Hartmann, FIPP
Abt. für Schmerzintervention
Bethesda Spital, Basel
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation
Neurostimulation
. Rückenmark, peripher, deep brain
Intrathekale Medikamententherapie
. Opioide, Baclofen, Ziconotide, etc.
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neurostimulation
. Schmerz, Inkontinenz, Epilepsie, Depression
Intrathekale Medikamentengabe
. Schmerz, Spastik
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neurostimlation
-Schmerzarten-
. neuropathisch
. ischämisch
. sympathisch unterhalten
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Wirkung der Neuromodulation
. Gate control
. Neurotransmitter Release (GABA)
. deszendierende Hemmung
. Inhibition des Sympathikus
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Wirksamkeit
Rückenmarkstimulation
„nach 5 Jahren haben 50% der Patienten noch 50% Schmerzreduktion“ North, Neurosurgery,1993
„back to work“ niedrig, aber real. De Andres, pain practice, 2005
Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
Neuromodulation im Vergleich zu
konventioneller Behandlung (RCT) Kumar, Pain, 2007
Reoperation (RTC) North, Neurosurgery, 2005
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Neuromodulation-Technisch und physiologisch limitierende
Fakten-
BatteriekapazitätDelta LiquorSensibilitätsschwelle-SchmerzschwelleUnverträglichkeit
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intrathekale Medikamentenpumpe
-Schmerzarten-
. nocizeptiv
. gemischt nocizeptiv-neuropathisch
. Tumorschmerz
. nicht-blockierbarer Schmerz
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Neuromodulation Rückenforum Juli 2008
high end Therapien
- Nachteile-
. chirurgische Intervention
. chirurgische und technische Komplikationen
. Wirkverlust über die Zeit
. Langzeit-Nebenwirkungen
. Preis vs. Cost-Effectiveness
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high end Therapie
- Vorteile-
. nicht destruktiv
. technisch sicher
. 10.000e Implantate/Jahr
. Cost-effectiveness
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Cost-Effectiveness
Neurostimulation
CRPS, Angina pectoris, CBLP: 2-2.5 a
Opioidpumpe
CBLP (noch unveröffentlicht) 3 a
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Indikationsstellung erfordert vorgängig:
eskalierende Therapie
gute Selektion
minimal invasive Diagnostik und Therapien
Ausschluss psychologisch/psychiatrischer red flags
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Psychologisch/psychiatrische red flags
Major depression
Persönlichkeitsstörung
Demenz
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Psychometrische Testung
• Schmerzintensität NRS, VAS• Stimmung, Angst, Personality BDI, MMPI,
STAI-G-X• Einstellungen KKG• Funktion, Lebensqualität SF-36• kognitive Fähigkeiten mini mental
state
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Voraussetzungen
Patient: Compliance
Therapeut: 24-Stunden Service
Commitment
Multidisziplinäres/interdiszi-plinäres Team
Hersteller: Support
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Indikationen
Stimulator i.t.-
Medikamentenpumpe
Angina CRPS Typ 1 KarzinomschmerzpAVK Phamtomschmerz OsteoporoseMononeuropathie segm. Schmerzen visceraler SchmerzRadikulopathie PNP PlexusausrissCRPS Typ 2 postherpetisch PankreatitisPeriphere Stimulation CBLP SpinalkanalstenoseStumpfschmerz deg. WS-Erkrankungen
Whiplashmusk. SpasmenNeurofibromatose
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Wenn irgend möglich:
Erst SCS, dann Opioidpumpe
Anbindung an den Operateur
Komplikationsrate im Verlauf
?? Langzeitnebenwirkung
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Rückenmarkstimulation
• Voraussetzungen
• regional blockierbarer Schmerz
• Testphase
– 1-2 peridurale Elektroden mit externer Batterie
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Rückenmarkstimulation
• Kontakt zum Therapeut alle 6 Monate (Lebensdauer der Batterie 1,5 bis 3 Jahre, resp. wiederaufladbares Device)
• minime Einschränkung der Lebensqualität
• Komplikation/NW– chir. Risiko– Dislokation der Elektroden– ? Wirkungsverlust nach Jahren
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Intrathekale Medikamentenpumpe
• Voraussetzungen• Opioidsensibler Schmerz mit intolerablen NW
bei oraler oder transdermaler Therapie
• Testphase– Spinalkatheter mit externer Pumpe
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Intrathekale Medikamentenpumpe
• Kontakt zum Therapeuten alle 2-10 Wochen
• Aggregatwechsel nach 5-8 Jahren
• Komplikationen/NW:
technischer Defekt
? Toleranz
? Hormonstörungen
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Algorhithmus chronischer Rücken- und Beinschmerz
Facettblockade
Segmentnerv
gezielte diagnostische Periduralanästhesie
Segmentnerv L2 Grenzstrangblockade psychologisch/psychiatrische
Reevaluierung
Discographie
i.v. Opioidtitration
Teststimulator Testpumpe