neurolepto

5/14/2018 neurolepto

1/24

REV. MEX. ANEST.Vol. 19 (4), 1970

Neuroleptoanalgesia ':'(Bases conceptuales y normas para su moncjo )

n o pretendemos hacer una revision C0111-pieta del tema, imposible en el plazoque se nos concede, ni tampoco presentarun trabajo que fundamentc conclusiones ori-ginales en base a una casuistica abrumado-ra, como la que pueden exhibir los maes-tros europeos, alemancs en especial. Nues-tro proposito es simplemcnte de analizarque representa la N.L.A. en el aspccto anes-tesiclogico actual, cuando recurrir a ella ycomo hacerlo.Para presentarnos ante Uds. hemos re-

visaclo casi todo 1 0 que se ha publicado, concierto valor, sobre N.L.A. y creemos haber-nos informaclo de todo 1 0 que poclria sernosutil, tanto a Uds, como a 1 1 1 1 . La N.L.A. esuna tecnica que se incorporo clefinitivamen-te al armamentarium anestesiologico, conla cual tenemos la obligacion de estar fami-liarizados, 0 para el uso de la cual' tenemosque estar preparados si no hemos tenidooportunidad, todavia, de disponer de lasdrogas necesarias a su ejecucion.La N.L.A. es un concepto al cual se ha

Ilegado por un camino logico, trazado porlos adelantos incesantes de la neurofisiolo-gia y de la farmacologia del estaclo artifi-cial denominado anestesico con el cual lahumanidad ha logrado sin Ia menor dudasu mas trascendental victoria: la sup res iondel dolor. Si, junto con suprirnir el dolor,

DR. LUIS CABRItRA GUARDJ


2/24

NEUROLEPTOANALGESIA

ra del favor, largos aiios mantenido, de 1aanestesia local en algunas escuelas quirur-gicas que lograron imponer a sus pacientesla tolerancia de un acto operatorio, a menu-do interminable, con plena conservaci6n dela conciencia.El descubrimiento de los barbituricos, es-

pccialmente los de uso endovenoso, permitioincorporar un e1emento primordial, impres-cindible para muchos : el suefio, la incons-ciencia, rotulada hipnosis por los fisi6logos,narcosis por los farmacblogos (Huguenard,1959), elemento manejable a voluntad yque dio la posibilidad de aportar a las tee-nicas de anestesia local y de anestesia re-gional clesarrolladas entretanto 10 que lesfaltaba para satisfacer, no 'solo al cirujano,sino sobre todo al paciente. Cierto es quela hiponosis podia lograrse con protoxidede nitr6geno, pero el uso de este gas imp li-ca condiciones materiales que no siemprese tiene y su limitado poder hipnotico no 10hace adecuaclo a todos los casos. EI suefioinducido por los barbituricos, por otro la-do, no es inofensivo, requiere una vigilan-cia muy especial y expone a depresiones res-piratoria y circulatoria que se hicieron cvi-dentes en cuanto su administraci6n fue pro-longada.AI iniciarse la decada del 50, la ensefian-

za clasica destacaba los elementos constitu-tivos de la anestesia general: 1 '1 eI sueiio,29 1a analgesia, y 39 la relajacion muscular.Ya se habia logrado entonces un tremendoprogreso, con una transformaci6n radica1 delas tecnicas de anestesia general, al hacerindependiente de los otros ese tercer elemen-to por el uso de los relajantes musculares.Con el curare fue posible evitar al organis-1110la verdadera intoxicacion que significaobtener, por una impregnacion anestesicaimportante, el grado de relajacion muscu-lar necesario a muchas intervencones qui-rurgicas. EI uso de los relajantes oblige aRev. Mex. Anest.

203

1a adopcion de 10 que se clasifco originaria-mente C01110una transgresion fisiol6gica:la respiracion artificial, sin la cual no po-driamos concebir actualmente el desernpe-fio de nuestra Iuncion profesional,Faltaba sin embargo la descripcion de

un cuarto elemento correspondiente a lafundamental participacion de diversas fun-ciones nerviosas y glandulares en la reac-cion, de stress. La Escuela de Laborit (La-borit, 1952; Laborit eHuguenard, 1952)puso el acento sobre la neocsidad imperiosade bloquear los reflejos vegetativos y fami-liarizo rapidamente el ambiente anestesiolo-gico, europco primero, universal despues,con la nocion de "desconcxion neurovegeta-tiva", bloqueo selective de los mecanismoscelulares, nerviosos autonornicos y ganglio-nares que son activaelos por la reaccion destress. Esos conceptos ele "neuroplegia 0neroplegia", vertidos a la practica en lastecnicas de anestesia potenciaizada y. dehibernaci6n arficial, se tradujeron en la uti-lizacion de una polifarrnacia resistida violen-tamente por las Escuelas Anestesiol6gicasClasicas que invocaban justificadamente queno se sabia que se estaba haciendo con lasvariadas mezclas 0 "cocktails liticos" decuyos componentes se perelia el control yque se lograba, por 10 demas, resultadostan buenos si no mejores con metodos con-vencionales si se quiere, pero que se C0110-cia bien Y . con los cuales se sabia 10 quese estaba haciendo. En esa epoca, sin em-bargo, cI concepto de anestesia balanceada(Little y Stephen, 1954) estaba en todaslas mentes abiertas al progreso de la Anes-tesologia y cuando el grupo de Laborit eHuguenard trataba de imponer por doquierla tecnica de la hibernacion artificial, elmundo anestesiologico ya hahia asimiladoplenamente el concepto de la potenciacionanestesica, descrito por Laborit en 1950,pero incorporado a la practica cle muchos

Vul. 19 (4), 1970


3/24

2 0 4

desd e antes, y que hacia posible la obten-cion de un suefio anestesico adecuado, por1 0 tanto suficiente, con el uso de ese hip-notico debil que ya hemos mencionado, elprotoxide de nitrogeno. Ya se sabia en-tonces que no se puede pedir a una soladroga, usada dcntro de limites seguros, queaporte todo 1 0 que se puede esperar de unaanestesia general, cuyos objetivos funda-mentales deben ser de dar condiciones ope-ratorias adecuadas con cl maximo de segu-ridad para el paciente, haciendolo capaz detolerar el stress operatorio, y de ofrecerle1a garantia de una evolucion postoperatoriafavorable (De Clive-Loye et aI., 1958).

1.,0 fundamental para que la cirugia seaun acto humano es la supresion total deldolor. Los avances de la farmacologia, enla decada del 50, perrnitieron lograr estomanteniendo la conciencia y sin que se 11e-vara a efecto una interrupcion especifica delas vias del dolor C0l110 se hace con las anes-tesias locales 0 regionales. En 1957, Hay-ward-Butt, de Natal, habia descrito a "ata-ralgesia", estado especial logrado a base .degrandes dosis de rneperidina, asociada a untranquilizante, un ataraxico, la mepazina,y un analeptico respiratorio, el aminofena-2 0 1 ("DaptazoI") porque la tecnica por elpreconizada conservaba la respiracion es-pontanea de un sujcto consciente, capaz decolaborar activamente y de conversar inteli-gentemente, pero que no percibia dolor. Laataralgesia persistio en el ambiente euro-peo con mutiples modalidades toclas ten-dientes a 1 0 mismo : hacer posible una ope-racion sin perdida de conciencia.

Ados autores belgas, J oris De Castroy Pierre Mundeleer, corresponde el mer itocle haber forjado el termino que seha im-puesto: Neurolcptanalgesia, pero el concep-to que ese vocable implica estaba en el airerespirado por todo el grupo europeo in-fluido por las ensefianzas de Laborit.Rev. Mex. Ancst.

DR. L. CARRERA G.

Cuando nacio el termino, SUS creadores nohabian logrado tadavia liberarse de la po-lifarmacia que imperaba en esos ambientcs,aunque recalcaron, muy acertadamente anuestro parecer, que 10 que hace soportableuna intervencion quirurgica es la supresiondel dolor y del "sufrimiento" 0 "reflecti-vidad desencadenada por la agresion" (Mun-deleer y De Castro, 1962) y que las nece-sidades quirurgicas pueden reclamar el agre-gado de relajantes musculares. Jose Mi-guel, en una esplendida revision del tema(1962), destaco que la perdida de concien-cia era un elemento accesorio 0 de lujo. Sinduda 1 0 cs, pero la practica ha mostrac1oque la inmensa mayoria de los pacientesrcclarnan ese pequefio lujo suplementarioy muy facil de otorgar y que, si la N.L.A.como tal, con paciente consciente, capazcle colaborar, se justifica en deterrninadoscasos, para la rnayoria la perdida de con-ciencia es fun clamental. .El metcdo nacio (1959) cuanclo seconta-

ba con drogas (dextromoramida, fenoperi-clina, haloperidol, levopromazina 0 metotri-meprazina) que han siclo superadas desdeentonces. En la disponibiliclad de mejoresagentes y en un conocimiento mas racionalde su ernpleo se basa eI favor crecientecle que goza un metodo que ha ido impo-niendose cacla dia mas..;POl' que? d Que aporta de nuevo 0 demejor? d Resisten sus fundamentos teoricosel analisis objetivo y sereno de los Iarma-cologos y cle los clinicos anestesiologicos?Nadie discute la realidad del componen-

te neurovegetative y glandular cle la res-puesta al stress, de cualquier tipo (Laborit,1952). EI llamado "sufrimiento vcgetati-vo" puede eliminarse por las clrogas neuro-plegicas como 10 demostro el uso de loscocktails liticos de Huguenard, pero con pe-ligros ydesventajas inobjetables: marcaclahipotonia postoperatoria, trastornos cardio-

Vol. 19 (4), 1970


4/24

NEUROLEI'TOANALGESIA

vasculares no siernpre corregibles, alteracio-nes respiratorias y metabolicas graves, etc.,etc. El advenimiento de la N.L.A. tal co-mo la conocemos hoy dia no habria sido po-sible sin el aporte inestimable de Paul Jan-ssen, creador de todas las drogas que hanperrniitdo el nacimiento y el mej oramientoprcgresivo de la tecnica, La sintesis de lasbutirofenonas ha significado la incorpora-ci6n a la farmacologia de un grupo impor-tante de "neurolepticos" 0 sea de drogascapaces de bloquear los sistemas aferentesimplicados en la respuesta al stress peroque 1 0 hacen de manera mas suave, mascorregible, que los conocidos neuroplegicosde los cualcs la c1oropromazina es el repre-sentante tipico (Haasc y Janssen, 1965).Cuando los anestesiologos de Francia, Bel-gica y Alemania dispusieron de haloperidol(R. 1625) ya con tab an con dos analgesicosnarcoticos, ambos sintetizados por Jansseny que sigucn usandose extensamente, la dex-tromorarnida (R 875) 0 "Palfium" y lafenoperidina (R 1406). Con la combina-ci6n de estas drogas fue posible estructuraruna tecnica anestesiol6gica que se impuso,desde un comienzo, por una notable con-servacion de condiciones cardiovascularesoptimas que la hicieron el metodo de elec-cion para los riesgos graves en operacionesimportantes, a pesar de ciertos inconvenien-tes innegables, como reaccionesextrapira-midales por ejemplo, 0 ciertos cambios detipo psicotico observados en el postopera-torio,En un comienzo, siguiendo la descripcion

de De Castro y Mundeleer, (1959), se bus-c o hacer una desconexion tanto perifericaCOil hidergina, como central, con haloperi-dol, a nivel del tronco cerebral respetando-se la integridad funcional de la corteza yde los centros subcorticales (Nisson y Jans-sen, 1961). Pero parece haberse abando-nado muy rapidamente el agregado de Hi-Rev. Mex. Anest,

2 0 5

dergina asi como de las otras substanciasutilizadas inicialmente (procaina, heinincu-rina), porque se vio que era meJor cvitarsela vasoplcgia periferica provocada por eIlas,rnanteniendose exclusivamente el usa de losproductos que implica la dcnominaci6n N.L.A. Neurolepsia y analgesia sintetizan la tee-nica que pnede definirse como un metodoque aporta indiferencia psiquica e insensi-bilidad al dolor por una acci6n selectivasobre el talamo, el hipotalamo, el sistemareticular y las neuronas gama del sistemanervioso central (Henschel, 1964).La conquista de Europa fue facil y muyrapidamente, en sucesivas reuniones inter-

nacionales dedicadas al terna se pudo C0111-probar como iba aumentando el nurnero deacleptos y como crecia la experiencia acu-mulada en algunos centros hasta alcanzarcifras impresionantes. Simposios, Coloquios,Mesas Redondas no faltaron en ningunCongreso de cierta importancia, acreditan-do el in teres cada dia mayor y el afianza-miento del metodo por una aplicacion masracional de las drogas con las cuales se con-taba, Ya en 1962, cuando hubo un irnpor-tante Sirnposium en el Primer CongresoEuropeo de Anestesiologia celebrado en Vie-na, Janssen habia puesto a disposicion dee l i versos autores substancias mas perfeccio-nadas que las iniciales en 1 0 que a requisi-tos anestesiol6gicos se refiere. (De Castroy Mundeleer, 1962; Janssen, 1962, (a).Con dextromorarnida y Ienopcridina se po-dia, sin duda, lograr un grado de analgesiaperfectamente adecuado a las necesidadesquirurgicas ya que se obtenia la aboliciontanto del dolor consciente (Analgognosia)C01110 del dolor inconsciente (Analgotimia).Pero arnbas drogas exponian a una depre-sian respiratoria de larga duracion que po-dia crear problemas en el postoperatorio yque hacia a rnenudo necesario el uso de unantagonista en fin de operacion con 1 0 que

Vul. 19 (4), 1970


5/24

206

corregia, por cierto, la hipoventilacion te-mida, pero se merrnaba tambien la .analge-sia residual, (an apreciada por los pacien-tes. El haloperidol, el neuroleptico usado deprefercncia, es una droga de accion muyprolongada, productora con cierta frecuen-cia de trastornos psicoticos en el periodopostoperatorio, argumento de rechazo porparte de algunos ancstesiologos. Al ponera disposicion del cuerpo medico el dihidro-benzeperidol, 0 droperidol (R. 4749) y elfentanyl (R. 42()3), jansscn abrio el cami-no para que se subsanaran los principalesinconvenientcs que podia tener la N.L.A.hasta esc memento.No pretendemos revisar la fannacologia

de estos compuestos (Janssen, 1962 (b);Janseen et al., 1963 (a) y (b), Janssen,1967). Bastenos recordar que, como nar-cotico opiaceo, el Fentanyl es la droga 111


6/24

NEUROLEPTOANALGESIA

(Cabrera et aI., 1(64). Descle entonces yhasta la fecha, la casuistica que hernos po-dido juntar ha requerido el abastecimientodesde fuera cle las elrogas necesarias almanejo cle una tecnica que he teniclo queadaptar a nuestras posibilidacles. EI afio1965, despues de asistir al X CongresoFrances en Tolosa, tuve la oportunidad deconocer los Laboratorios Janssen, en Beer-se, Belgica, y de traer conmigo, en envasesseparados Droperidol, Fentanyl y Thalamo-nal nombre con que se conoce en Europala mezc1a 50: 1. Las clrogas por separadopermitieron entonces cefiir mi tecnica a 1 0que podriamos considerar la realidad far-macologica de la N.J..A. sobre la cual nosdetendremos para clar a mi exposicion uncaractcr utiltario y practice, y justificar mipresencia ante Uds.Mientras dispusirnos exclusivamente de

mezcla y nos atuvimos a la tecnica descritacl afio 1964, a pesar de hal.er reducido almaximo la dosis de droperidol que trata-bamos de limitar a 10 mg. para la induccion,nos enfrentabamos frecuentemente con de-presiones respiratorias perfectamente expli-cables por la inyeccion, en un plazo relati-vamente breve, de 200 mcg. de Fentanyl,canticlacl equivalente, en 10 que a depresionrespiratoria se rdiere, a 40 mg. de morfi-na (Corssen y De Kornfeld, 1965-1966).La accion casi inmediata del Fentanyl nosobligaba a actuar, asistiendo la respiracioncuando no habia rigidez toracica que 10 im-pidiera, 0 controlandola despues de intuba-cion con ayuda de succinilcolina, en m0111en-tos en que no podia actuar toclavia plena-mente el droperidol (Foldes, 1965). Siem-pre tratabamos cle subsanar este inconve-niente manteniendo una respiracion normalcon incitaciones verbales, ya que pudimoscornprobar mas cle una vez la perfecta indi-ferencia por respirar que puede experimen-tar e1 sujeto que recibe una inyeccion endo-Rev. Mex. Anest.

2 0 7

venosa de mezcla droperidol-fentanyl en can-tidad suficiente para producir la sedacionque se pide al droperidol, Esto sigue sien-do observado por todos los autores que uti-lizan exclusivamente mezcla, aunque lausen I11UY diluida y aunque su administra-cion sea extrcmaelamente lenta como medi-da de prudencia (Schotz y Zeigler, 1%7;Bechtold y Murray, 196H).En esa epoca pudirnos tambien experi-

mentar, por otra parte, cl clesagrado de laaparicion de fenomcnos cxtrapiramidales,de caracter angustioso, como crisis oculogi-ras err-nifios que nos obligaron a la inyec-cion inmediata de tina pcquefia dosis de tio-pental sodico para yugularlas y nos hicie-ron clescartar a los nifios de los benficiosposibles de la N.L.A. ya que parecian pre-sentar una sensibilielacl marcada a los efec-tos extrapirarnidales del ncuroleptico, Era,por cierto, asunto de dosis, pero no 1 0 sa-11ia1110sentonces.EI III Congreso Mundial, en Sao Paulo,

nos puso en contacto con una serie de pro-gresos y cle investigaciones realizaclos en elcampo de la N.L.A. y fue determinante ennuestro ernpefio en ir a sus fuentes deorr-gen. Eso, hemos dicho, nos clio la posibi-lidad de conseguir las clrogas por separadoy, a la vuelta de Europa, de conocer deprirnera mano la tecnica utilizada por Fol-des, a la cual el Maestro arnericano habiallegado por una camino farmacologico in-objetable, trazado y defendido desde tiempoatras por Benschel (1963).Desde entonces hemos podido hacer N .L.

A. de manera mas racional, con resultadosinfinitamente mejores, sin una sola inciden-cia de fenomenos extrapiramidales 0 dedepresion respiratoria notoria. Hemos en-sayado diversas modalidades tecnicas, deacuerdo con nuestras disponibilidades y li-mitaciones materiales y hemos juntado unacasuistica, si no importante por su masa,

Vol. 19 (4), 1970


7/24

2 0 8

Iorzosarncntc limitada por la disponibilidadde drogas, I11UY satisfactoria por sus resul-tados ya que el 90 por ciento de nuestroscasos corresponden a riesgos graves que novemos evolucionar de la misma maneraPara que el tiernpo del cual disponemos

favorable con las tecnicas convencionales.pueda ser util, nos limitarernos ados pun-tos: 1) cuando hacer N.L.A., y 2) comohacer N.L.A.En sintesis puede decirse que la N.L.A.

esto. indicada para toda .Cirugia en tad a ti-po de pacicnte, sobre todo, si la cirugia eslarga y riesgosa y el estado general del pa-ciente es malo. Por eso ha pasado a ser elmetoda de elcccion en cirugia geriatrica(Aubry et aI., 1965, 1966) en cirugia deurgencia, en los estados de shock (Corseny Chodoff, 1965), traumatico u hemorragi-co y en los pacientes con conocidas fallashepaticas, renalcs 0 cardiacas (Henschel,1963, 1964).Las indicacioncs de la N.L.A. han ido

deduciendose automaticarnente de las ca-racteristicas Iarmacologicas de sus consti-tuyentes, despejadas de la marana de in-terpretaciones antojadizas que pudieron ensu cornienzo, adulterar el cuadro real (Berg-man, 1%7; Cabrera, 1965, 1966; Brownet a!., 1963; Brown, 1963, 1964).EI Droperidol aporta tranquilizacion, in-

moilidad marcada y cierta desconexion delambiente. Su cfccto anti-ernetico es asom-broso. Su accion bloqueadora alfa-adrcner-gica, de magnitud experimental semejantea la de la clorprornazina, la ubica entre lasdrogas de uso racional en el tratamientodel shock, tanto mas que parece respetarenteramente la accion presora de la nora-drenalina y dejar intocados los mecanismosbeta-adrenergicos estimuladores del miocar-dio (Corssen y Chadoff, 1965). Su admi-nistracion, en los estados de shock, aporta,sin duda, una proteccion bastante eficaz con-Rev. Mcx, Arrest.

DR. L. CABRERA G .

tra los efectos reconocidamente deletereosde la vasoconstr iccion, pero hay que recor-dar siempre que la vasodilatacion perifericaque induce puede ser causa de una hipoten-si6n violenta en presencia de hipovolemiay que, en esas circunstancias, su adminis-tracion inconsideradamente rapida, puedeser causa de descalabros circulatorios y aunde para cardiaco (Lawin et al., 1966).La accion alfa-bloqueadora del droperi-

dol protege de las arritmias inducidas pOI'la adrenalina y perrnite por 10 tanto la apli-cacion local de esta horrnona en diversostipos de cirugia.Del fentanyl podernos decir que repre-senta el analgesico anestesico cas iideal pOI'su potencia, cien veces superior a la de lamorfina, su breveclad de accion y su faltanotable de efectos secundarios ya que os-tenta, a diferencia de todos los opiaceos co-nocidos, poco 0 ningun efecto hipotensory que su accion ernetzante es l11UY reducidaen el hombre (Janssen, 1962 (b), 1967;Yelnosky y Gardocki, 1963, 1964).Con la combinacion de ambas drogas, en

dosis prudentes y bien manejadas en el tiem-po, podernos esperarnos a tener tranqui-lidad, inmovilidad y analgesia fuera de losya citados efectos antiernctico y alfa-blo-queador del droperidol, La cstabilidad car-diocirculatoria, notable wando no hay tras-tornos subyacentes, no corregidos, de la vo-lemia (Prys-Roberts y pelman, 1967); laausencia de depresion miocardica, demos-trada dinica y experimentalmente (Kreus-cher, 1964), y la buena perfusion periferi-ca que acompafia su administracion, tenianque sugerir el uso de esta tecnica para elmanejo de los pacientes de gran riesgo,especialmente cuando hay compromise delsistema cardiovascular. De ahi que desdeun comienzo se haya dado preferencia a suaplicacion en los casos de cirugia cardiaca,especialmente a corazon abierto (Fox et

Vol. 19 (4), 1970


8/24

NEUROLEPTOANALGESIA

al., 1967; Fox y Fox 1967; Corsen et al.,1965). El bloqueo de los receptores alfa-adrenergicos no es tan completo como condibenzilina, por ejemplo, y felizrnente seretiene los efectos inotropicos positivo, ycronotropico de las catecolaminas (Corssenet ai., 1965; Corssen y Chodoff, 1%5).En la cirugia de torax, todos los que han

usado la N.L.A. recalcan las venttajas queaporta pOl' el control facil de la respiracionsin recurrir forzosamente a grandes dosisde relajantes ; por la recuperacion rapidade una fisiologia normal (transite intesti-nal, diuresis, etc.) que asegura una evolu-cion mejor; por la magnifica analgesia ]>05t-opera tori a que perrnite la tos precoz y losejercicios respiratorios casi inmediatos conplena colaboracion del paciente y, final men-te, por la extraordinaria tolerancia al tuhoendotraqueal que permite la asistencia res-piratoria prolongada en los casos critcos(Aubry et ai., 1966) con buena aceptacionpor parte del paciente (Keeri-Szanto, 1964;Symposium on N.L.A., 1966).En Ia cirugia cardiaca se ha sefialado

ademas que la desfibrilacion, eventualmentenecesaria, seria mas facil con la N.L.A. quecon los otros tipos de anestesia (Nilsson,Symposium Copenhagen, 19(5).La cirugia de torax en posicion prona

(Overholt) implica otra indicacion precis ade la N.L.A.: la intubacion vigil (Coppeny Fox, 1968). En opinion de muchos, estaes en realidad la mejor indicacion de laN.L.A. pOl' cuanto perrnite asegurar la per-meabilidad de la via aerea y su proteccion,contra el vornito por ejernplo, en las masvariadas circunstancias (Vourc'h in Syrn-pos iurn, 1966). Al verlo por primera vez,se piensa en "brujeria", C01110 dice una demis auxiliares, La abolicion completa delreflejo nauseoso, la tolerancia perfecta a laintroduccion del laringoscopio, la falta dereaccion a la visualizacion de la glotis y aRev. Mex. Ancst,

209

su anestesia topica pur pulverizacion, todoesto con la colaboracion activa clel pacienteque abre la boca, coloca y mantiene 5U ca-beza en posicion adecuada, hacen cle la in-tubacion vigil una maniobra facil que elpaciente, si la recuerda, no describe comoalgo supliciante. Es frccuente que no larecuerde.Las operaciones de urgencia con estoma-

go lIeno, las intervenciones cle columna, es-pecialrnente los tumores medulares de temi-ble labilidad cardiovascular; todas las inter-venciones que requieren posicion prona 0las que requieren posicion lateral en pacien-tes obesos que se hace siempre peligrosomovilizar ya anestesiados. (Saba y Sando-Ii, 1965) son unas de las tantas indicacio-ill'S que hay para la intubacion vigil, extra-ordinariarnente facilitada por la N.L.A. Co-mo indicacion muy proxima tencmos todaslas exploraciones endoscopicas de las viasrespiratorias y digestiva alta: laringosco-pias, broncoscopias, esofagoscopias, gastros-copias, asi como la oirugia de laringe. (Fe-rrari y Stephen, 1967; Vourc'h, Syrnposio,1%6).La toxicidad muy reducida de sus com-

ponentes ha hecho cle la N.L.A. el metodade eleccion en la cirugia de la hipertensionportal y en los pacicutes con dafio hepaticoaunque se recomienda, en esos casos, sermas cauteloso que de costumbre con la do-sificacion del narcotico que se detoxificaen el higado (Symposium, 1960). Con lamisma justificacion, puede invocarse el usorepetido de la N .L.A. para las curacionesde los quemados.POl' ultimo debernos citar la cirugia que

requiere participacion act iva del paciente : lacirugia esterotaxica es el mejor cjemplo,inobjetablernente dernostrado por Brown(Brown, 1963; 1964; Brown et aI., 1963)en Inglaterra, por Vourc'h en Francia(Vourc'h et a1., 1967), ejernplo seguido en

Vol. 19 (4), 1970


9/24

210

todas partes. La Neurocirugia se beneficiatarnbien de la posibilidad de tener al pa-ciente despierto, conscicnte y capaz de co-Iaborar, en las resecciones de focos epilep-togenos con cortigrafia, en las cordotomiasy en las oclusiones de carotida en que sepuerle estar hacicndo pcrrnanenternente lavaloracion del estado neurologico (Wins etaI., 1966).Hay muchas indicacioncs que han sido

surgicndo a medida que la practica se hadifundido : las opcraciones oto-rino-Iaringo-logicas que rcquieren el uso de adrenalinalocal pueden efectuarse sin peligro bajo N.L.A. que permite ademas cl control percoperatorio de la audicion, En cirugia oftal-mologica la asociacion anestesia local-NiL.A. goza del favor de much os cirujanos queinvocan una evolucion mejor de sus casospor las condiciones de tranquilidad per ypostoperatoria, con ausencia de vomitos(Trifogli y l\lanni, 1964; Eerola, 1964).La estabilidad cardiocirculatoria y el res-

peto cornprobado de la irr igacion cerebralhan hecho de la N.L.A. el metodo de elec-cion para la cirugia de los arterioesclerosos(Ml1ncleleer y De Castro, 1962) especial-mente cuando hay comprorniso cerebral.S610 citaremos las inc1icaciones no-quirur-

gicas, no por eso menos importantcs: tra-tamiento del Vertigo de Meniere (Dowdyet aI., 1965); coadyuvante en el tratamien-to del tetanos ; excitacion psicomotora agu-cia, infarto del miocardio en fase aguda enque la mezcla neuroleptanalgesica aporta lasolucion idonea a la tension emociorial, eldolor y el estado nauseoso que caracterizana menudo el cuadro, sin producir depresionmiocardica, pOl' 10 que destaca St1 utilidaden el shock cardiogenico,A medida que pasa el tiempo y aumenta

la experiencia, las contraindicaciones de laN.L.A. han ido reduciendose en forma no-table. Hay una, absoluta en el criterio deRev. Mex. Ancst,

DR. L. CABRERA G.

muchos, que sigue incolume :Ia ausenciaell' un anestesiologo experimentado, Otra,que parece tambien inobjetable es Ia cirugiade pacientes ambulatorios. No asi la ciru-gia de corta duracion si el estaclo generaldel paciente, 10 justifica 0 10 rec1ama.Henschel, Bergman, por citar dos entre

los pioneros de la N.L.A., han ensefiadosiempre que la cesarea constituye una con-traindicacion formal por Ia grave depresionrespiratoria que afecta al reccn nacido elcual no dispone todavia de los mecanismoshepaticos detoxificadores eficaces por 10 queparece imprudente en ellos el empleo dernorfinicos en general. Pero Ricardo Sa-mayoa de Leon (1967) de Guatemala, hadifundido recientemente la tecnica de la lla-mada N.L.A. en dos tiernpos, creacla porDe Castro y Mundeleer y por los autoresitalianos que han extcndido a la Obstetriciala aplicacion de las drogas neurolepticas.Samayoa de Leon ha usado esta tecnica enoperaciones cesareas ; grandes dosis de dro-peridol, protoxido-oxigeno, succinilcolina ehiperventilacion hasta que se extrae el fetopara agregar despues Fentanyl. Seguimoscreyendo que se dispone para la cirugiaobstetrica, fuera de todas las posibilidadesele la anestesia general cornpetente, de meto-dos regionales que han dernostrado tan COIl-cluyentemente su eficacia y bondad que nose justifica recurrir a un malabarismo far-macologico, con sobredosis (mas de 30mg.) de un producto, el droperidol, que noson inofensivas.El asma bronquial ha sido citado repeti-

darnente como contraindicacion, Las dosisgrandes de Fentanyl, como de todo morfi-nieo por 10 demas, pueden producir bronco-espasll1o, referido en los momentos de ma-nipulacion hi liar en cirugia de torax y co-mo remedio del cual Foldes recomienda lainhalacion de halotano. Pero Allan Brown,en el l11i51110Symposio (1966) recalco la

Vol. 19 (4), 1970


10/24

NEUROLEPTOANALGESIA

utilidad de la fenoperidina en los asmaticos,no constituyendo en su opini6n el asmabronquial una contraindicaciorr formal aluso de N.L.A. Aqui tambien es probable-mente un asunto de dosis 0 de velocidad deadministracion aunque, len principio, losasmaticos son exageradamente sensibles alos morfinicos.La contraindicacion re1ativa de la cirugia

pediatrica en lactantes y nifios menores hasido puesta en brecha por diversos autores,sobre toelo italianos, y parece que Ia expe-riencia acurnulada va siendo mayor cadadia y se present a como favorable (Cremo-nesi et al., 1966).La contraindicacion relativa forrnulada

en un comienzo de los trastornos extrapira-rnidales preexistentes (Enfermedad de Par-kinson por ejemplo ) ha desaparecido pues-to que se ha elemostraelo su utilidad en lacirugia esterotaxica de los ganglios basa-.les; igual cosa ha sucediclo con la epilepsia.(Brown et al., 1963).El tratamiento preoperatorio con vasodi-

Iatadores y con neurolepticos de accion pro-longada puede plantear una contraindica-ci6n que debe tornarse en cuenta. En loscasos de paro cardiaco referidos por Lawiny colaboradores (1966), se cita la terapiadilatadora de las coronarias como factor po-siblernentc etiopatogenico,Veamos ahora como hacer N .L.A.Cuando se inici6 en el contienente ameri-

cano el cstudio de las drogas neuroleptanal-gesicas, se 1 0 hizo con un criterio farrnaco-lcgico-clinico muy clistinto del que habia,hasta entonces, imperado en Europa. Dob-kin en Nueva York, Corssen en Ann Arbor,Dripps en Filadelfia, Keeri-Szanto en Mon-treal, ernprendieron la investigacion de unarnanera mas de hacer anestesia balanceada,consideranelo siempre e1 protoxide de ni-tr6geno C0l110su base fundamental, como sedestaca taxativamente en los trabajos deRev. Mex, Anest,

211

Holderness s colaboradores (1963), de Ca-rignan y colaboradores (1964), de Aubryy colaboradores, (1966), y en las numero-sas y minuciosas valoraciones farmacologi-cas de eliversas combinaciones realizadaspor Dobkin y su grupo de colaboradores.(Dobkin et ai., 1963, 1964, 1965; Dobkiny Lee, 1965; Dobkin y Byles, 1966).EI protoxide de nitrogeno, el anestesico

general mas antiguamcnte conocido, es clmas atoxico cle toclos, siempre que se 10 uti-lice eon una suficiente proporci6n de oxi-geno. Su combinacion can relajantes mus-culares y un narcotico, mepcridina en ge-neral, despues de una induccion barbituri-ca, ha sielo sin ducIa la tecnica de anestesiabalanceada mas usada en el mundo durantemuchos afios, Cuando los estudios farma-col6gicos clel propio Janssen y ell' numero-sos investigaclores alernanes y americanosdernostraron Ia lTIuy reducida toxiciclacl delas drogas preconizadas por los partidarioscle la N.L.A. se justificaba ensayar con ellasuna manera de substituir, en la anestesiabalanceada clasica l barbiturico-protoxido-relajante-narc6tco), el barbiturico y el nar-cotico. Pero la N.L.A. no habia nacido asi,Por el contra rio habia irrumpido ell el 111un-do anestesiologico C01110una rnanera deofrecer condiciones de operabilidad sineluso de barbituricos y de agentes inhalato-rios (De Castro y Mundeleer, 1959). EIestado que produce la administracion deFentanyl y de droperidol es uno ell' anal-gesia y de sedaci6n, tanto psiquica comomotora, sin una inconciencia total aunqueel sujeto parezca dorrnir, este como entrance hipnotico con un aspecto lllUy tipicodescrito como "mineralizacion" por la Es-cuela psiquiatrica francesa cle Jean Delay(Delay et al., 1960). EI sujeto, inrliferenteal dolor, obedece 6rclenes verbales, Estemismo estaclo,con ausencia de respuesta alos estimulos dolorosos, manteniendose la

Vol. 19 (4), 1970


11/24

2 1 2

respuesta a los estimulos auditivos, es defacil observacion en el perro (Soma yShields, 19(4).En el hombre la inyecci6n endovensa

de una dosis ponderalmente minima deFentanyl, R,g meg/Kg, 0 sea 6/10 de milo-gramo para un hombre de 70 kilos, produ-ce en un m inuto una apnea que dura unpromedio de g minutes sin que se manifies-tc una depresion notoria de las areas corti-calcs ya que los sujetos respiran perfecta-mente si se les ordena que 10 hagan. EImismo fenomeno, pcro con una apnea masprolongada, se ohserva si el Fentanyl esinyectado 10 minutos despues de 0,44 mg/Kg de droperidol; cl sujeto no se da cuentaque no respira ni siente la neceidad de ha-cerlo (Corssen et aI., 1964) . Un pacienteen esas condiciones, tolera perfectamente losactos quirurgicos mas variados y el metodoque 10 perrnite puede, en realidad, definirsecomo una "alternativa a la anestesia gene-ral" como fue descrito por Nilsson y jans-sen en 1961. Ya entonces se sabia que sise queria aislar completamente al sujeto delmedio ambiente, mas de 10 que podia hacerla desconexi6n aportada por la mezcla neu-rolepanalgesica, bastaba hacerle inhalar par-tes iguales de protoxido-oxigeno 0 una pro-porcion de (;0/40 0 sea 3 :2 . EI protoxideaporta un elemento mas, la inconciencia, aun estado artificial muy especial que per-mite, sin su agregado, toda la gama de lasoperaciones quirurgicas. Por eso, seguimoscreyenclo que 10 que hacemos fundamental-mente cuando administramos las drogasneurolepanalgesicas en forma correcta, es unacto farmacol6gico distinto de la anestesiageneral convencional en la cual esta aboli-da toda comunicaci6n con el exterior.Creemos que el estado especial que se logramerece bien su nombre especifico de N.L.A.la cual, en su forma absolutamente pura, sir-ve perfectamente para muchas intervencio-Rev. Mex. AlII'st.

DR. L. CABRERA G.nes quirurgicas y, sobre todo, para muchosproceclimeintos diagn6sticos, endoscopias enespecial, pero tarnbien examenes radiol6gi-cos contrastados 0 investigaciones engorro-sas y penosas para el paciente como los ca-teterismos cardiacos por ejemplo, que hanencontrado en este sistema la mejor solu-cion ofrecida hasta la fecha.La N.L.A. es, sin duda, una entidad nue-

va en e 1 mundo anestesiologico (Nilsson,1963). Tiene rasgos propios evidentes. EItrazado E.E.G. con droperidol seguido alcabo de un rato por Fentanyl se clistingueapenas del trazado control, registrado antesde Ia adrninistracion de las drogas (Mars-hall y Gordon, 19(8). EI agregado de pro-toxido 1 0 modifica algo, pero muy poco,1 0 que se aprecia mejor si se compara conel efecto evidente de la inhalacion de unanestesico general inhalatorio, halotane eneste caso,Foldes (1967) ensefia que es perfecta-

mente posible hacer N.L.A. con reespira-ci6n espontanea. Estamos enteramente deacuerdo, sobre todo si sc est a haciendo N.L.A. pura que permite la respuesta respi-ratoria del paciente a la incitaci6n verbalcon 1 0 cual se logra sin duc1a mantener ununivel adecuado de vcntilacion alveolar.Cuando se hace neuroleptanestesia la cos acambia. Ferrari ( 1966) en Caracas nosmostr6 cifras perfectamente normales degases en sangre, pero eran pacientes man-tenidos desc1e un comienzo con respraconcontrolada. Si se deja actuar la respiracionespontanea, aunque se limiten las cantida-des del analgesico al minimo compatible conlas necesidades quirurgicas, hay siempre ungrado apreciable de depresi6n respiratoriatraducida en el aumento de PC02, como seobserva en el trabajo de Bechtold y Murray(1968), sintesis de las determinaciones he-chas en 13 pacientes muy bien estudiados.No hay que engafiarse con cl aurnento 110-

Vol. 19 (4), 197(1


12/24

NEUROLEPTOANALGESIA

table de la amplitud respiratoria que com-pensa sin ducIa gran parte cIel espacio muer-to Iisiologico, pero la dimsinucion de la fre-cuencia respiratoria es tal que se explicala reduccion com pro bacIa en el volumenminuto y que destaca el citado trabajo.Por eso creemos que si se puede dejar ac-

tuar la respiracion espontanea en N.L.A.pura, apenas se agrega perdida de concien-cia hay que suplementar la ventlacion pul-monaroLa busqueda de un narcotico potente, 0

de una combinacion narcotico-antagonista,que logre la abolicion del dolor quirurgicosin deprimir la respiracion, ha fallaclo has-ta la fecha. En el hombre los narcoticosdeprimen la respiraci6n en proporcion conel grado de analgesia que aportan, EI Fen-tanyl parece unico en este sentido porqucla depresion que produce, muy intensa, esde menor duracion, y adernas porque ca-rece practicamente de efectos secundariosdesagradables 0 peligrosos. Sabemos queuna N.I ..A. pura, sin otro agregado, expo-ne a un grade de depresion respiratoria quepodernos compensar satisfactoriamente porincitaciones verbales 0 corregir inmediata-mente pOl' el ernpleo de un antidote.Existe por 10 tanto un metodo anestesio-

logico que podemos justificadamente llamarN.L.A. y que pod ria llamarse "Neurolepta-taralgesia" cuando su cornponente analgesico fuera menos in ten so, manteniendose esaindiferente tranquilidad psiquica que es lanota sobresaliente del rnetodo, "N eurolep-tataralgesia" fue la expresion que le 01 alpropio Mundeleer (1%5) y en ese enton-ces no aprecie, en realidad, la diferenciaque ahora hago yo misrno.Para operar, hernos dicho, 10 fundamen-

tal es la abolicion 10 mas completa posibledel dolor, del sufrirniento. Pero d para in-Rev. Mex. Anest,

213

tubar un paciente despierto es acaso nece-sario abolir totalmente su percepcion senso-rial? La experiencia muestra que con unabase neuroleptica suficiente las dosis delnarcotico analgesico pueden ser substancial-mente recIucidas y que se podra procedera la realizacion de un acto en extremo des-agradable en condiciones de tranquilidadabsoluta y de tolerancia perfecta por partedel paciente que l 11UY a menudo ni 10 recor-dara despues (Coppen y Fox, 1968; Fe-rran y Stephen, 1Wi7; Cabrera et a!.,1964).Para la ejecucion de intervenciones qui-rurgicas dolorosas y prolongadas, cuando

se dispuso del Fentanyl, narcotico mas ma-nejable que la fenoperidina 0 la dextromo-ramida por su duracion menor, se vio ra-pidamente que se podia reducir notable-mente su posologia si se agregaba un anes-tesico y de escasa 0 nula toxicidad, el pro-toxido de nitrogeno (De Castro y Munde-leer, 1962). La reduccion de las dosis ne-. cesarias de Fentanyl ha siclo cornprobadapor muchos auto res (Ferrari y Ceraso,1963) y Foldes (Foldes et al., 1966), vie-ne ensefiando desde hace algunos afios queen los pacientes graves 0 ll1UY debilitados,al cabo de dos horas de N. L.A. ya no senccesita mas narcotico, que basta con elprotoxide. Una de las veutajas del agrega-do del protoxide, fuera de inducir la per-elida de conciencia y de aislar por 1 0 tantoal sujeto en forma completa, fue de reclucirla magnitucl de la depresion respiratoriaporque se uso closis menores de las clrogasy, en especial, del Fentanyl, haciendo aunposible que se pudiera respetar una respi-racion espontanea aparenternente adecua-da. Mejor aceptacion huhiera tenido la N.L.A. en muchos ambientes si se hubieraprocediclo en esa forma clescle un comienzo,apoyando una respiracion que las closis prtl-dentes de Fentanyl 110 obligaran a contro-

Vol. 19 (4), 1970


13/24

214

lar. Pero queremos recalcar que el proto-xido fue un agregado a una tecnica viablesin el,No todos los que han utilizado y divul-

gada la N.L.A. han procedielo como 10 en-sefio Henschel durante mucho tiempo: pre-medicacion intramuscular, 30 a 45 minutosantes, con Thalamonal (1 a 2 ml) con unpequefio agregaelo de atropina (0,25 mg.);induccion con cierta cantielacl de una mez-cla preparada para caela caso, variable se-gun el estaclo clel paciente y que compren-clia, en su Relato Oficial al XIII CongresoFrances (Burdcos, Mayo-junio, 1963), 20-30 mg. de droperidol y 0,3 - 0,8 mg. cleFentanyl, mientras que las cifras que indicoen Sao Paulo, al afio siguiente, si fueronlas mismas para Ia prernedicacion, varia-ron algo, aunque insignificantemente, parala induccion : 15-30 mg. de droperidol y 0,3a 0,7 de Fentanyl. Henschel recalcaba, yaen 1963, los inconvenientes de la mezc1a fi-ja (SO : 1) que no permite manejar separa-damente, con dos elrogas distintas, los dosfactores clel complejo analgesia y neurolep-sia que pueden no necesitarse en una pro-.porcion siempre fija aunque, experimentaly clinicamente, la proporcion mas frecuen-tc sea la de '0: 1. En esa oportunidacl,anotando la diferencia notoria en la dura-cion cle accion de ambas clrogas, Henschelrecalco que habia abandonado completamen-te las reinyccciones cle droperielol y que elmanteniruieuto de la N.L.A., fuera de la in"halacion ele protoxide en proporci6n eleva-cia (3: 1) que reducia considerablernente elgasto de Fentanyl, 10 hacia con reinyeccio-nes de SO a 200 mcg de Fentanyl basando-se en los signos de sufrimiento: alza ele ten-sion arterial 0 e l l ' pulse, sueloraci6n 0 movi-mientos del enfermo.Fue una lastima que un grupo importan-

te ele Anestesiologos siguiera mas bien elcamino mils facil de 'utilizar una mezc1a fi-Rev. Mex. Anest,

DR. L. CABRERA G.ja. No podernos entender como se puedeestueliar las curvas dosis/tiempo (Keeri-Szanto et al., 1963) con una mezc1a de lacual se sabe que uno ele los componentes esde acci6n breve y el otro de acci6n prolon-gada y como se pueele seguir estudiandola mezc1a neuroleptanalgesica como si fuerauna substancia unica (Dobkin y Byles,1966). Si hay que esperar 6 a 8 minutospara tener, despues de su adrninistracionintravenosa, el efecto pleno del droperidol,como fue establecido desde las primerasinvestigaciones farmaco16gicas (Janssen etaI., 1963 (a) ; Yelnovsky y Gardocki, 1964;Yelnovsky et aI., 1964) difundidas amplia-mente antes de su publicaci6n, no es logi-co inyectar al mismo tiempo la cantidadtotal del Fentanyl que corresponde a la do-sis seleccionacla del neuroleptico : es sim-plemente buscarse las cornplicaciones bienconocida- cle la inyeccion endovenosa deuna dosis importante de un narc6tico queexpone, no s6lo a la apnea inrnediata, sinoadernas a la rigidez muscular generalizadaque a nivel del torax cia el cuadro cle t6raxlefioso", accidente temible frecuentementedescrito en los primeros afios de la N.L.A.y que habia que combatir con una inyeccioninmediata de succinilcolina, Si este Ieno-meno de "rigidez catatonica" obesrvadoigualmente despues cle la inyecci6n endove-nosa rapida de mepericlina, fenazocina 0 al-faprodina (Eckenhoff y Oech, 1960) pue-ele aparecer despues de la inyeccion rapidade 0,1 mg. de Fentanyl, dc6mo no va a serfrecuente si se inyecta de una vez 0,3 a 0,5mg. como 10 hemos visto hacer y como 10hicimos nosotros mismos?El mantenimiento de la N.L.A. con dosis

fraccionadas 0 con un goteo de la mezc1afija diluida, no es racional tampoco. Eldroperidol actua durante horas y si la do-sis inicial ha siclo suficiente, no sc necesitamas hasta 5 6 6 horas despues si es que se

Vol. 19 (4), 1970


14/24

NEUROLEPTOANALGESIA

necesita. Par eso, el estar agregando dosisacumulativas cada vez que se necesita re-forzar la analgesia, es un absurdo farmaco-16gico que s610 puede llevar a la sobredosi-Iicacion del neuroleptico, can aparicion designos extrapiramidales a veces alarmantesy a un estadto de profunda depresi6n psi-quica que no es tranquilizador aunque dpaciente pueda responder a las llamadas,En muchos ambientes se sigue usando des-graciadamente .esa modalidad tecnica queimpone, ipso facto, el empleo de dosis man-lenidas de relajantes musculares y de res-piracion controlada desde un comienzo, asicomo tarnbien el usa de antagonistas al fi-nalizar la intervenci6n. Sin duda, en esoscasas, el agregado sistematico de prot6xidode nitrogeno, en proporcion generosa (has-ta 80%), reduce bastante la necesidad deanalgesico y, por ende, achica la sobredosisdel neuroleptico, pero asusta de todos mo-dos comprobar las cantidades de droperidolque reciben, inutil y azarosamente much ospacientes todavia.N umcrosos anestesiologos, sabre todo en

America usan mezcla fija; Ia usan en laprernedicacion y la usan para la induccionque hacen lenta para evitarse el peligro dela llegada rapida de una cantidacl impor-tante de narcotico al sistema nervioso cen-tral, 0 que hacen mas rapida con la protec-cion de relajantes musculares y de respi-raci6n controlada 0 asistida desde un co-mienzo. Pero esos anestesiologos aseguranel mantenimiento de la N.L.A. exclusiva-mente con Fentanyl y relajantes, por cier-to, si estos se requieren, Esa es la tecnicaque preconiza Corssen y que siguen hacien-do muchos europeos, Otros, siguiendo aFerrari y Stephen (1966 (a) y (b) indu-cen con un goteo de mezcIa preparada ex-ternporaneamente segun las condiciones fi-sicas del paciente (10 a 25 mg de droperi-dol +0,5 mg de Fentanyl en 250 ml deRev. Mex. Anest.

'215

suero) y mantienen con esa mezc1a fija has-ta agotar esas cantidades, siguienclo des-pues con una proporcion menor de drope-ridol 0 con puro Fentanyl y utilizandosiempre respiracion controlada.Despues de la primera serie que publi-

camos en 1964, 11050tros modificamos nues-tra tecnica de acuerdo con 10 que habiamosido Ieyendo y nuestras posibilidades mate-riales. EI manejo cle las drogas par sepa-rade nos habia convencido (Henschel, 1963,19(4), pero disponiamos s610 de mczcla fi-ja (Tnnovan) que usabamos para la indue-ci6n ateniendonos a la posologia recomcn-dada por la Escuela de Dripps (Holernesset al., 1%3): 4-5 mg de droperidol segui-dos al cabo de 3-4 minutos por una dosismenor. Una vez inducida la N.L.A., ha-ciarnos cl mantenimiento con pequefias do-sis de meperidina (-10 a 30 mg cada 15 a20 minutos) y asegurabamos la hipnosis,cuando no disponiarnos de protoxide, con'dosis reducidas de halotano 0 de eter, Cuan-do conseguimos por fin, en 1965, Droperi-dol y Fentanyl par separado, pudimos tra-bajar como 10 deseabamos en casos selec-cionados. En efecto, nucstra provision deFentanyl fue limitada y si bien hCl110scon-tado desde cntonces con droperidol ell call-tidades suficientes, hemos teniclo que res-tringir sicmpre el consumo de Fentanylpuro, con el agravante que 110 hernos


15/24

216

d C(JIl10 procedemos? Como eso va a de-pender de [as disponibiliclades materiales yde 10 que pretendamos hacer, describiremospor separado la N.L.A. pura, sin perdidade conciencia y despues 10 que se ha dadoen lIamar "N euroleptanestesia" en la cualhay perdida de conciencia y, dentro de estamodalidad, analizaremos 10 que se hace cuan-do se dispone de protoxide de nitrogenoy cuando no se cuenta con este gas.Para todas las modalidades de N.L.A.,

con 0 sin perdida de conciencia, la preme-dicacion puede ser la misma que para unaanestesia general convenciona1. De un pun-to de vista farrnacologico, no parece racio-nal usar un neuroleptico en la prernedica-cion porque 10 que se husca es sedar al pa-ciente, 10 que se puede obtener por ciertocon el sedante clasico tipo barbiturico deaccion corta y que se logra mejor con lostranquilizantes ansioliti'cos, tipo clordiaze-p6xido 0 diazepam, yen do a este ultimonuestra prefcrencia.

EI cmpleo de dropcridol puro por viaparenteral parece provocar a veces una reac-cion disleptica, bastante 11101esta,que ha si-do hien analizada, en voluntarios, por Is-rael y coahoradores (1965) y por Siker ycolaboradores (1968), aunque este mismoequipo de investigaciones (Wolfson et al.,1968) en un grupo de 100 Neumoencefalo-grafias, usando N.L.A., no comprobaronefectos desagradables del droperidol en las36 horas sigiuentes; cierta proporcion deestos pacientes, sin embargo, especialmen-te en el grupo mas j oven (de 6 a 18 afios),manifesto dcsasosiego despues de la inyec-cion de 150 mcg/Kg., desasosiego que pasocon la primcra inycccion de 0,75 meg/Kgde Fentanyl. Foldes y colaboradores (1966)recomiendan agregar siempre una pequefiadosis de narcotico al droperidol y es nor-ma que he1110s adoptado sisternaticamenteRev. Mex. Anest,

DR. L. CABRERA G.para evitarnos un posible efecto desagra-dable del neuroleptico en algunos pacientes.Pequefias dosis de Thalamonal (1 a 2

1 1 1 1 . ) , 30 a 45 minutos antes de la interven-cion parecen dar buen resultado y constitu-yen la premedicacion preferida por muchos(Henschel). Lo que nos parece util, si nohay cierta contraindicacion para ello comoes el caso en N eurocirugia cerebral porejemplo, es hacer !legar al paciente que vaa recibir una N.L.A. con cierto grado deanalgesia, asegurando esto por un narcoti-co que ha sido generalmente la meperidinaen nuestra practica, a razon de 1a 1,5 mg/Kg segun el desarrollo fisico del paciente.En los sujetos robustos, un barbiturico

de accion corta (secobarbital 0 pentobarbi-tal) dos horas antes ayudara a obtener unatranquilidad que se obtiene meojr en lossujetos nerviosos 0 muy tensos con un tran-quilizante ansiolitico del tipo diazepam delcual prescribimos 10-20 mg dos horas an-tes. Siguiendo a Foldes hemos usado tam-bien difenhidramina (Benadryl) dos horasantes, por boca, ya que no disponemos dela forma inyectable.Lo que no incluimos sistematicamente

en la premidicacion es la atropina que n111-chos recorniendan para contrarrestar el efec-to indiscutiblernente vagotonico del Fenta-nyl. Si cl paciente es vagotonico de por si,la prescribimos junto con el narcotico 45a 60 minutes antes. Si al !legar a la indue-cion la braclicardia por ejemplo persiste apesar de eso, usamos una pequefia dosis(0,20 a 0,25 l11g)por via endovenosa comoPoclemos sintetizar la prernedicacion asi :

primer gesto de la induccion misma.dos horas antes:tin asiolitico, tipo diazepam (10 a 20mg); 0 bien un barbiturico de accioncorta (100 mg ) ; 0 bien difenhidramina(antihistarninico, tambien anti parkin-sonismo) una capsula.

Vol. 19 (4), 1970


16/24

NEUROLEPTOANALGESIA

una hora antes:meperidina (1 a 1,5 nlg/kg intramus-cular con/sin atropina 0,4 a 0,6 mg; 0bien

30 - 45 Min. antes:Thalamonal 1 ~2 ml intramuscular, con

/sin atropina.Ahora un comentario indispensable. La

N.L.A. es una tecnica endovenosa. Eso exi-ge la seguridad permanente de un accesovenoso. EI ideal es, por cierto, la canula-cion venosa con aguja 0 cateter plasticos,Pero puede confiarse en una aguja corrien-te bien ubicada, que no perfore la vena enun eventual movimiento inesperado, y co-nectada a un sistema que permita la inyec-cion repetida sin tocar la aguja. Son deta-lIes practices que pueden parecer nimioso insubstanciales, pero que pueden hacer ladiferencia entre un manejo existoso de latecnica y un fracaso inexcusable.Si se dispone de un dispositivo de flebo-clisis que permite punciones repetidas con

aguja fina, no hay problema. Si la tubuluradel sistema no resiste eso, con orificios depuncion que quedan filtrando lastimosamen-te, se puede recurrir al dispositivo sencillode clavar Ia fleboc1isis con una aguja finade "scalp vein infusion set" que se puedepinzar entre cada reinyecci6n. Lo mas ade-cuado es probablernente intercalar una 11a-ve de tres pasos a cierta distancia de Iaaguja. Los modelos plasticos que permitenel paso simultaneo del suero y de 10 que es-tit inyectando y dilityendo al mismo tiernpo,son sin duda los que clan mayor facilidadde trabajo,La fleboclisis que se instale puede ser de

cualquiera de los liquidos usuales, siempreque sea isot6nica: glucosa al 5%, salino al0,9%, Ringer-Lactate, glucosalino isotoni-co. Si la aguja ha sido de buen calibre, secuenta con la posibilidad de poder pasar,a gran velocidad, un Iiquido fisiologicoRev. Mex, An est,

217

(Ringer-Lactato 0 glucosalino isotonico ):en caso de hipovolernia latente que se ha,ce manifiesta con la accion del Droperidol.Esto es de vital importancia.A) N I\UROLI\P1'AN ALGgSIA PURA: Con el

paciente despierto conservanclo su posibili-dad de colaboracion.Inducci6n

Tiempo 0: Inyectar lentamente, en unminuto.. 200 mcg/Kg. de Droperidol parael sujeto standard, hasta los 60 afios, (Sino se conoce el peso exacto se puede teneruna idea aproximada por la ta11a y el gradode corpulencia). Disminuir la dosis ell uncuarto (1/4) 0 aun un tercio (1/3) e[nosancianos y los enfermos muy debilitados.Aumentar a 250 nicg/Kg 'en los muy ro-bustos,Para ganar tiempo, la inycccion del pro-

peridol (diluido 2,5 veces de tal manera qill'cada ml contenga 1 miligramo), puecle ha-cerse a Ia jeringa como prirnera medida,siguiendose despues COil la fk-hoclisis e l l 'suero.Aun si hay prernedicacion con Thalamo-

nal 0 con un analgesico opiaceo y con ma-yor razon si no la hay debe agregarse a ladosis tinica. de Droperidol alrededor de 1 - 2mcg/Kg de Fentanyl. La dilucion del Fen-tanyl a 2,5 veccs tarnbien facilita su adnii-nistracion ya que carla mililitro contendra20 microgramos.

Tiempo 6: Espcrar cinco minuios porreloj. (Ojala podamos disponer en toclasnuestras maquinas cia anetesia de un cuen-ta-segundos ; constituyen un agregado deincreible utilidad, EI cronometro se echaa andar cuando se termina la primera inyec-cion de droperidol : esc es el tiempo "cero").Este plazo de cinco minutos se ha po-

dido aprovechar, por parte del cirujano,iniciando la preparacion del campo opera to-rio, pero sin pinzar la piel todavia, y por

Vol. 19 (4), 1970


17/24

218

parte del anestesista, haciendo anestesia to-pica de boca y faringe, con un enjuagatoriode soluci6n anestesica (lidocaina al 2 6 4%,pantocaina al 1%) 0 con una pulverizaci6nde la soluci6n, 0 ambas cosas.Cuando aparezcan los primeros signosdel efecto del neuroleptico : expresi6n de

tranquilidad, inmovilidad, cierro de los ojos,inyectar otra dosis de Fentanyl (1 ':: 2 mcg/Kg.) pidiendo al paciente que respire lentay profundamente, y observando los signosde actividad narc6tica: ritmo respiratorio,escozor nasal, miosis, etc.

Tiempo 8: Transcurrido 6 - 8 minutos dela inyecci6n del Droperidol y uno 0dos mi-nutos despues de la segunda inyecci6n deFentanyl, se puede habitualmente hacer la-ringoscopia directa y pulverizar la glotiscon soluci6n anestesica. Si no se ha vistoreacci6n franca de la glotis al impacto delliquido pulverizado, es entonces muchavesveces posible intubar sin mayor reaccion.

Tiempo 9: Inyectar una tercera dosis defentanyl (1 - 2 mcg'/Kg.) con 10 que sellega a un total de 3 - 6 mcg&Kg, con unpromeclio que sugeririamos de 4 - 5 mcg/Kg para tener la analgesia suficiente parainiciar el acto quirurgico en la mayo ria delos casos,

Tieinpo 1(): Se puede intubar con mayorseguridad; se puede probar la sensibilidadcutanea a la pinza y, si no hay respuesta,se puede proceder a la incisi6n operatoria.En general la analgesia es suficiente y du-

ra 15 a 20 minutos, 0 aun un poco mas.Controlar pulso, presi6n, frecuencia y am-plitud respiratorias. Estar atento a los sig-nos de sufrimiento: muecas, transpiraci6n,taquicardia, hipertension, taquipnea. Parareforzar la analgesia, usar dosis fracciona-das de 40 - 80 meg de Fentanyl (aproxima-clamente 1 meg/Kg}, esperando un minutopor 1 0 menos antes de reinyectar una nuevadosis.Rev. Mex. Anest.

DR. L. CABRERA G.Tiempo 29: Reinyecci6n de Fentanyl:

40 - 80 0 aun 100 mcg, dependiendo de lacorpulencia del paciente y de la importan-cia de los estimulos dolorosos. Seguir rein-yectando cada 20 - 30 minutos, guiandosepor los signos de analgesia insuficente. Siesta es suficente, el paciente parece dormir,pero contesta si se 10 llama.Salvo que se observe una estabilidad per-

fecta de pulso y de presi6n, pasados 30minutos de la ultima inyecci6n de Fentanyl,conviene administrar aunque sea una muypequefia dosis (10 - 20 mcg). Espaciar de-masiado las reinyecciones expone a no tenerun nivel parejo de analgesia.Si la frecuencia respiratoria cae por de-

bajo de 12 por minuto y la respiraci6n noes muy amplia, debe pensarse en una sobre-closis de Fentanyl y debe entonces asegu-rarse una ventilaci6n adecuada por el man-tenimiento sistematico de la orden verbalde respirar 0 por el apoyo mecanico de larespiraci6n con mascarilla y bolsa. Con unadosificaci6n correcta del Fentanyl, el pa-ciente respira lenta y profundamente, parecedormir, pero contesta en forma inmediatasi se 10 solicita y manti ene, en general, unaactitud de perfecta tranquilidad e inmovi-lidad.B) N EUROLEP'l'ANS'l'ESIANeuroleptoanalgesia-l-perdida de concien-

cIa.Consideramos dos posibilidades :

I. Se dispone de protoxide de nitrogenoEs la combinaci6n mas segura cle un pun-

to de vista cardiovascular.Premcdicacion : igual que para la N.I,.A.

puraInduccion : fleboclisis aseguradaTienipo 0: Droperidol: 150-250 mcg/Kg.,

en un minuto, cliluido, agreganclose de 1 a1,5 mCR/Kg. de Fentanyl; esperar 5 minu-t05 por reloj. Mientras tanto se puede pre-

Vol. 19 (4), 1970


18/24

NEUROLEPTOANALGESIA

parar cl campo, haeer anestesia topica deboca y faringe. Haeer respirar oxigeno pu-ro, a gran caudal, para denitrogenar duran-te dos 0 tres minutos y luego iniciar la ad-ministracion de protoxide (6: 3 0 4: 2 li-tros) .

Tiempo 6: Inyectar una segunda closis deFentanyl (1 - 2 meg/kg). Mantener cl pro-toxido en la misma proporcion (6: 3 0 4:2 segun la corpulencia ), Controlar periodi-eamente si el paeiente obedeceordenes ("res-pire profundo", "abra los oj os", "mueva losdedos"). Se presume que ha perdido laconeieneia cuando deja de obedeeer.Tienipo 8: Si se requiere intubacion tra-queal, inyeetar succinilcolina (0,6-1,0 mg/kg) y pro ceder a la intubacion.

Tiempo 9: Tereera dosis de Fentanyl:completar por 10 menos 4-5 meg/kg parapoder inieiar la intervencion en un adu1to.Esta podra ser menor en el viejo (3 meg/kg). Mantener e1 protoxide en 4: 2 1itrosdurante diez minutos, despues de 10 eua1se puede bajar a 2: 1.

Tiempo 29: Reinyeccion de Fentanyl:20 - 80 meg. segun 1a corpulencia y 1a edad.Se puede seguir reinyeetando cama 20 mi-nutos 20 - 40 mcg., 0 a1go mas, segun [asneeesidades, y espaeiar las reinyecciones a30 rninutos despues de 1a primera hora. EIgasto de Fentanyl sera mayor si se man-tiene el prot6xido en 2: 1 que si se eonti-1111acon un flujo de 4: 2. En la tercera ho-ra pueden bastar en e1 viejo dosis de 10 - 20meg. eada 20 0 30 minutos 0 aun mas es-paciadas. Las reinyecciones deben haeersea la demanda.Cuando se requiere relajacion muscular,

usar e 1 relajante con e1 cual se este masfami1iarizado, d-tubocurarina 0 succinilco-tina segun las neeesidades.En los paeientes muy robustos puede re-

querirse mantener el flujo de protoxide por1 0 menos en 3: 1,5 o aun 4: 2 a 10 largoRev. Mex. Anest,

2 1 9

de toda la intervcncion y la dosis de Fen-tanyl seran may ores : 50-100 meg. cada20 - 30 minutos.Teoricarnente si se prolonga la interven-

cion mas de 4 0 5 horas, debe ria proceder-se a rcinyectar Droperidol : 100 meg/Kg.,parece una buena dosis de reinyeccion, Ental caso se justifica tambien hacer reinyee-ciones de thalamonal: 1 1 1 1 1 . eada 20 - 30minutos,

Postopcratorio :En los postoperatorios rnuy dolorosos 0

molestos, se recomienda una inyeeccion in-tramuscular de Tlalomonal (1 - 8 m1.) ea-da seis horas, siempre que haya la posibi-lidad de una buena vigilaneia del paciente.En general la analgesia residual, una vez

terrninada la intervencion, dura varias ho-ras.

If. Nose dispone de Protoxido de N itr6-[lenaLa premedicacion y la primera parte de

la induccion son igualcs.Tiempo 1: D~operidol 150-250 mcg/kg.,

minutes.Ticm.po 6: Varias modalidades posibles

para provocar la perdida de conciencia :a) Inyeccion l.V. de 100-150 mg. de tio-

pental sodico ; Fentanyl: 1 - 2 meg/kg., sue-einilcolina 1 mg/kg., intubaei6n traquea1.Circuito semicerrado con oxigeno puro yrespiracion controlacla 0 asistida.b) Halotano-oxigeno: 160-200 m1. de va-

por por min uto, durante dos 0 tres minu-tos, asistiendo la respiracion ; Fentanyl: 1 - 2meg/kg.; succinilcolina : 1 mg/kg.; intuba-CIon. Circuito sernicerrado con aporte de40-80 1 1 1 1 . de vapor de halotano por minu-to durante ~ineo minutos.c) Diazepam endovenoso: 10-20 mg. se-

gun la corpulencia. Fentanyl: 1-2 meg/kg.;Vul. 19 (4), 1970


19/24

Q20

succinilcolina (1 meg/kg.); intubacion,Circuito sernicerrado. con halotano-oxigeno(40-80 ml, de vapor por minuto).

Tiempo 9: Fentanyl: 1- 2 meg/kg. lacantidad sufieiente para tener 4-5 meg/kg.Seguir con el paciente eonectado a un eir-euito semicerrado :a) Con oxigeno puro y reinyecciones de

pequefias dosis de tiopental sodico (25-50mg.) cuando aparezean signos de despertar ;b) Halotano-oxigeno : 20 1111.de vapor

por minuto (0,5% con 4 litros de flujo);c) Eter-oxigeno : Concentraciones anal-

gesieas: 1 - 2% en volumen.Tiem.po 10: Paeiente listo para inieiar laoperacion.Las reinyeeeiones de Fentanyl se haran

con r l a misma frecuencia sefialada para elprotoxide si se esta usando eter (0 metoxi-flurano, 0 tricolretileno ), algo mas frecuen-temente si se usa halotano 0 tiopenta1.Con halotano el despertar sera mas rapi-do, pero no tan espeetaeularmente como con

protoxide.Cuando se mantiene la hipnosis COt} dosis

repetidas de tiopental 0 con un goteo deeste agente, el despertar es bastante masprolongado y se apreeia mayor grado dedepresion cardiocirculatoria, Esta se pue-de :rilanifestar tambien con el halotano, y enmenor grado, con eter, 'EI despertar, coneste ultimo agente, es tam bien menos ra-pido.INTUBACION VIGIL BAJO NEUROLEPTANAL-GESIAAtropina: 0,4 - 0,6 mg. LV., Droperidol:

200-250 meg/kg. (si no hay hipovolemia.).Fentanyl: 1 a 1,5 meg/kg. Esperar 6 - 8minutes durante los cuales se hace un en-juagatorio de solucion anestesica, Pasadoslos 8 minutos, euando ya esta actuandobien el Droperidol:Rev. Mex. Anest.

DR. L. CABRERA G.Laringoscopia, anestesia topica de larin-

ge (spray) y de traquea si es posible ; intu-bacion deteniendose una vez franqueada laglotis. Inyeccion de anestesia local por elmis1110tubo y esperar que actue para intro-dueirlo l11s. Cuando apareee intoleraneiaal tubo, pequefias dosis de Fentanyl (40-60meg. )En honor a la verdad, aun cuando hernos

dispuesto de protoxide e1e nitr6geno en es-tos dos ultirnos alios hemos usado easi sis-tematticamente una dosis unica de diazepaminyetable (Valium), para asegurar una ra-piela perdida de eoneieneia. Diez 0 veintemiligramos inyeetados despues de la prime-ra dosis de la mezcla (150-250 meg/kg. dedroperidol-j-LO - 2,0 meg/kg. de Fentanyl)bastan, en general para que eI paciente seduerrna con plena tranquilidad 0 para quetolere la masearilla y se duenna con proto-xido mucho mas rapidamente que cuandose usa exclusivamente el gas para obtenerla ineoneieneia. Con el agregado de diaze-pam se gana tiempo, apreciablernente, se in-duce un suefio muy agradable, se aseguralas mas de las veees una amnesia notable yse realiza una importante econornia de pro-toxido. Cuando se trabaja en un ambientepoco bullicioso es posible mantener el sue-no por pequefias dosis repetidas de diaze-pam (2 mg. en general). Esta modalicladnos ha daclo resultados plenamente satisfae-torios en procedimientos neurorradiologi-cos, en endoscopias urologicas y aun en al-gunas intervenciones urol6gicas. EI diaze-pam inyectable es un esplendido hipn6ticoque no logra, sin embargo, eliminar del to-do las percepciones auditivas: el pacientedespierta con los ruidos fuertes. Con esasalvedad, para nosotros ha sido un buensubstituto del protoxide (Cabrera, 1967).Existen muchas maneras de hacer N.L.A.

y no creemos, por supuesto, que la nues-tra sea Ia mejor. En muchas partes se trata

Vol. 19 (4), 1970


20/24

NEUROLEPTOANALGESIA

de acelcrar el proceso, de ganar tiempo. Latecnica que hemos descrito perrnite iniciaruna operacion 10 a 12 minutos despues deinyectada la prirnera dosis de droperidol-fentanyl. Son minutos que pueden haeerseeternos para un cirujano impaciente 0 queentorpecen el movimiento vertiginoso de al-gunos pabellones con listas interminables deoperaciones, Con e 1 agregado de diazepam,seguielo inmediatarnente despues por unapequefia dosis de succinilcolina e intubaei6n,ganamos unos minutos porque se puede en-tonces inyectar el Fentanyl que falta en unpaciente ya intubado y que el eirujano haterminado ele preparar, Lo que nosotrosbuscarnos en c I inofensivo diazepam, otros1 0 han pedido al propanidid 001110 ya fuerasugerido por Breinl (1966) y como haceMundeleer (1968). Muchos recurren a unapequefia dosis de un barbiturico endovenoso.Mas raeional puede parecer el procedi-

miento descrito ya en 1964 por Rittmeyery que corresponde a la tecnica actualmentepreconizada por Foldes (1968): inyecei6nintramuscular de una dosis sufieiente declroperidol (25 mg. para Rittmeyer, 200meg/kg. para Folcles) una hora antes e in-ducci6n con la inyecci6n endovenosa deFentanyl (0,1 a 0,2) mg.) seguido de sue-einilcolina, intubacion y respiracion contro-[ada con oxigeno. Rittmeyer que describeesa tecnica para la implantacion de marca-pasos en sujetos afectos de enfermedad deAdam-Stokes, mantiene la N.L.A. pura cone 1 goteo de 0,4 mg. de Fentanyl en 500 ml.de levulosa isotonica, Sabiendose que elefecto del Fentanyl es practicarnente inme-diato, esta tecnica parece aportar la solu-ci6n buscada en cuanto al acortamiento dela induccion, Como el efecto del droperi-dol es duradero no parece importante quesu administracion se efectue una hora ymedia antes de la intervencion con tal quese de tiempo para que este actuando plena-Rev. Mex. Anest.

221

mente. Nos parece, si, indispensable aso-ciarle una pequeiia dosis de Fentanyl paraevitarse las desventajas de la inyeccion pre-via de c1roperic1ol puro. Nuestros ensayosde premedicacion con droperidol puro, si-guiendo a jaquenoud y Ambrosi (1965) nohan sido vnumericamente suficientes paraIorrnarsc una opinion imparcial,Zegveld (1966), en Holanda, usa 5 mg.

de droperidol intramuscular hora y mediaantes, 0,5 mg. de atropina media hora antesy haec una induccion eon 0,4 a 0,5 mg. deFentanyl endovenoso, seguido inmediata-mente por protoxido-oxigeno, suecinilcoli-na, intubacion, respiracion asistida y succi-nilcolina para las interveneiones que duranmas de cinco minutos. Esta tecnica tieneC01110 objeto haeer aplicable la N.L.A. a lasintervenciones eortas y requiere, a menudoel uso de nalorfina al final de la operacion,Existe por 1 0 tanto la posibilidad de eli-

minar una de las objeciones mayores que seha hecho, en ciertos ambientes, a la N.L.A. :ser una tecnica engorrosa y lenta. Con lasultirnas modalidades que hemos sefialadono pareee que pueda mantenerse ese argu-mento. No parece tam poco indispensable eluso sistematico de suceinilcolina y de intu-bacion ya que con closis fraccionadas deFentanyl es perfectamente posible alcanzarel nivel de analgesia neeesario y conservaruna respiracion espontanea que puede seradecuada en algunos casos, aunque debepartirse de la base que no 1 0 sera en ge-neral.Hay un punto, sin embargo que creemos

necesario analizar. Podriamos decir que eIefecto del Fentanyl es bastante predecible,Sin duda algunos sujetos requeriran masde 5 mcg/kg. para tolerar una incision ope-ratoria y en otros bastara con 3 meg/kg,podemos suponer que un asrnatico reeono-cido 110 tolerara bien la c1roga; pero, engeneral no tendremos mayores problemas

vu. 19 (4), 1970


21/24

222

con el narc6tico si estamos obesrvando, decuerpo presente, su acci6n y estamos pre-parades para corregir cualquier inconve-niente. Igual cosa sucede con el droperi-dol al cual son extremadamente sensibleslos sujetos hipovolernicos en los cuales elbloqueo alfa-adrenergico producido por elderivado butirofen6nico puede provocar unacatastrofe. Nos parece por 10 tanto indis-pensable, si va a usarse una dosis impor-tante de la droga, que se tenga un buencontrol del estado cardiocirculatorio del pa-ciente y que no se corra el riesgo de indu-cir un bloueo de los receptores alfa del sis-tema simpatico si no se esta en condicionesde remediarlo inmediatamente. En un pa-ciente shoqueado, no titubeamos en utilizardroperidol. Constituye por e 1 contra rio, pa-ra nosotros, una magnifica indicacion (Cors-sen y Chodoff, 1965), pero 10 inyectaremosentonces, no a Ia jeringa, sino que c1iluidoen cierta cantidad de suero isot6nico que in-fundiremos en un plazo de 10 a 15 minutosal mismo tiempo que otra infusi6n de san-gre 0 de liquido fisiol6gico segun las cir-cunstancias, porque trataremos de rellenarsu capacidad vascular a medida que vayaactuando el efecto vasodilatador del neuro-leptico. En principio, nos asusta pensar en10 que puede suceder si la administraci6ncle la dosis suficiente de Ia droga se hacefuera del alcance de nuestra vigilancia y,por ende, de nuestra posibilidad de correc- -cion inmediata del unico inconveniente se-rio que puede tener el neuroleptico en lasdosis que preconizamos.Con esta salved ad reconocernos que la

modalidad tecnica nos seduce y que proba-blemente Ia adoptaremos para los casos enque el balance circulatorio no ofrezca dudaso cuando contemos con una vigilancia C0111-petente desde el momento en que se inyectala dosis calculada hasta que e 1 paciente lle-gue a nuestras manos.

DR. L. CABRERA G.

Mucho mas quedaria por decir de la N.L.A. que consideramos un verdadero pro-greso y de la cual esperamos cad a dia masporque aprendemos, con la ensefianza de losotros y la experiencia propia creciente, amanejar mejor unas drogas que se debecitar como ejemplo de 10 que puede lograrel ingenio humano aplicado en bien de lahumanidad. .

RF;SUMF;N

Se analizan las bases conceptuales quehan llevado a Ia descripci6n del metodo de-nominado neuroleptanalgesia (N .L.A.) quese rubrica como Neuroleptanestesia cuandose agrega perdida de conciencia al estado detranquilidad y de analgesia que se obtienecon las drogas que han hecho posible estosprocedimientos anestesicos recientes queconstituyen indudablemente un progresoreal.Se enumerat~ sus principales indicaciones

y contrainclicaciones. Se describen detaIl a-clamente las moclalidades tecnicas del mane-jo racional de la Neuroleptanalgesia y anes-tesia, destacandose la dosificaci6n recomen-dable en base a la cxperiencia acumuladadesde el afio 1964.

SUMMARY

An analysis is made of the principalelements that conform the methods knownas Neuroleptoanalgesia and Neuroleptoanes-thesia.The mam indications are discussed as

well as the technical aspects involved inthe administration such as dosage etc., con-sidering the experience of the last fiveyears.

v-i 19 (4) 1970


22/24

NEUROLEPTOANALGESIA

REFERENCIAS

223

I. Aubry, UU.; Denis, R.; Keeri-Szanto, M.; y M.Parent: Factors affecting survival of the geriatric patient after major surgery. Canad.Anaesth. Soc. 1. 12: 510 (Sept.) 1965.

2. Aubry, U.; Carignan, G.; Charette, D.; Keeri-Szanto, M.; y J. P. Lavallee: Neuroleptanal-gesia with Fentanyl-Droperidol : an apprecia-tion based on more than 1.000 anaesthetics formajor surgery. Canad. Anaesth. Soc, 1. 13: 263(May) 1966.3. Bechtoldt, A. A.; y W. J. Murray: Innovarrespiratory depression. Anesth. & ' Analg, C . R.47: 395 (July-Aug.) 196fl.4. Bergman, H.: Indikationnen und kontraindika-tionen zur Neuroleptanalgesie. Wien. Med.

Wschr. 27/28: 673, 1967.5. Breinl, A.: In Round-Table Conference on cli-nical problems in N.L.A., III Bremer N.L.A.

Symposium, Mayo 1966, Pl'. 211 en: Henschel,W. F.: Neuroleptanalgesie Klinik und Iortschrit-teo Schattauer-Verlarg, 1967.6. Brown, A. S.: Neuroleptanalgesia. The presentposition for neurosurgery. Irish 1. Med. Sci.:535 (Noov.), 1963.7. Brown, A. S.: Neuroleptanalgesia for the sur-

gical treatment of Parkinsonism. Anaesthesia19: 70 (Jan), 1964.8. Brown, A. S.; Horton, J. M.; y W. R. Mac-Rae: Anaesthesia for Neurosurgery. The useof haloperidol and phenoperidine with lightgeneral anesthesia. Anaesthesia 18: 143 (April),1963.9. Cabrera G., L.: Indicaciones de la N.L.A. MesaRedonda. X Congreso Argentino de Anestesio-logia, Cordoba, Octubre, 1965.10. Cabrera G., L.: Indicaciones de la N.L.A. MesaRedonda. VIII Congreso Latino-Americano y IIVenezolano de AAnestesiologia. Caracas, Octu-bre, 1966_II. Cabrera G., L.: Diazepam (Valium) en Anes-tesiologia. IX Congreso Latino-Americano y XIArgentino de Anestesiologia. Buenos Aires, No-viembre, 1967, PI'. 291-302.12. Cabrera G., L.; Frias M., E.; y T. Cooper:Neuroleptanalgesia. Arch. Soc. Cir, Chile, 16:464 (Mayoo ) , 1964.13. Carignan, G.; Keeri-Szanto, M.; Lavallee, 1.P.; y C. Lepage. First experiences with a newintravenous anesthetic in a teaching hospital.Anesth. & Analg. C. R. 43: 560 (Sepr.-Oct.) ,1964.14. Cera so, O. L.; Elder, R. 0.; y H. A. Ferrari:Neuroleptanalgesia con dehyrlrobenzperidol-Ien-tani!: tecnic ay resultados. IX Congreso Ar-gentino de Anestesiologia, Buenos Aires, Oc-tubre, 1963, pp, 293-295.15. Ciocatto, E.; Moricca, G.; y E. Fava': Nuevastecnicas en anestesiologfa. La Neuroleptanal-I\esia. IX Congreso Argentino de Anestesiologia,Buenos Aires, Octubre, 1963, pp. 415-430.16. Coppen, J. E.; y J. W. C. Fox. Endobronchialintubation under Neuroleptanalgesia for a pa-

Rev. Mex. Anest.

tient with severe hemoptisis, Anestli. & Analg.C.R. 47: 70 (Jan.-Feb) 1968.17. Corssen, G.; y P. Chodoff.: Neurolep Analge-sia. pp. 138-149 in: Orkin, L. R. Clinical Ma-nagement of the patient in Shock. Clin. Anesth.2: 1965.18. Corssen, G.; Domino, E. F.; y R. B. Sweet.:Neuroleptanalgesia and anesthesia. Anesth. &Analg. C.R 43: 748 (Nov-Dec) 196419. Corssen, G.; y T. J. DeKornfeld.: Comparisonof the respiratory depressant effects of phen-tanyl and morphine. A double blind study.Clinical Progress Reports, February, 1965. Beer-se, Belgica, Janssen Pharmaceutics.20. Corssen, G.; Chodooff, P.; Domino, E. F.; yD. R. Kahn.: Neuroleptanalgesia and Anesthe-sia for open-heart surgery. J. Thorac. Cardio-vase. Surg. 49: 901 (June) 1965.21. Corssen, G.; y T. J. DeKornfeld. Comparisonof the respiratory depressant effects of phen-tanyl, phentanyl and dehydrohenzperidol andmorphine. Anesthesiology 27: 213 (March-April ) 1966.22. Cremonesi, E.; Machado-Lopes, E.; y G. Sea-res-Bairao. N euroleptanalgesia tipo II: sua uti-llzacao en cirugia pediatrica. Rev. Brasil,Anest. 16: 47, 1966.23. De Castro, J.; y P. Mundeler.: Anesthesie Hansharbituriques: la Neuroleptanalgesie, Anesth,Analg. (Paris) 16: 1022 (Nov.-Dec.) 1959.24. De Castro, J.; y P. Mundeleer.: Dehydrobenz-peridol et phentanyl. Deux anesthesiques nou-veaux qui apportent de nouvelles possibilites itla Neuroleptanalgesie. Symposium on N.L.A.First European Congress of Anesthesiology. Vie-na, Sept. 1962.25. De Clive-Lowe, S. G.; Desmond, J.; y J. North:Intravenous lignocaine anesthesia. Anaesthesia,13: 138 (April) 1958.26. Delay, J.; Pichot, P.; Lemperiere, T.; y B.Elisalde: L'action du Haloperidol dans les psy-choses. Acta Neurul. Belg. 60: 21, 1960.27. Dobkin, A. B.; Lee, P. K. Y.; Byles, P. H.;y J. S. Israel: Neuroleptanalgesia: a compari-son of the cardiovascular, respiratory and me-tabolic effects of Innovan and thiopentone p l usmethotrireprazine. Brit. 1. Anaest, 35: 694(Nov.) 1963.28. Dobkin, A. R.; Israel, J. S.; y P. H. Byles: In-novan-N20. Anesthesia in normal men: effecton respiration, circulatory dynamics, liver func-tion, metabolic functions, acid-base balance,and psychic responses. Caned, Anesth, Soc. J.11: 41 (Jan.) 1964.29. Dobkin, A. B.; y P. K. Y. Lee: Neuroleptanal-.gesica: 1. Effects of drooperidol, fentanyl, In-novar, benzquinamide and pentazocine on theduration of thiopental-induced slep in dogs.Canad . Anesth, Soc. 1. 12: 34 (Jan.} 1965.30. Dobkin, A. B.; Lee, P. K. Y. y P. H. Byles:Neuroleptanalgesics: 2. Laboratory evaluationof combination of analgesics and neurolepties

Vol. 19 (4), 1970


23/24

224

with nitrous oxide. Canad. Anesth. Soc. 1. 12:39 (Jan.} 1965.31. Dobkin, A. B.; y P. H. Byles. Comparison ofanesthesia with Innovar, halothane and metho-xyflurane-nitrous oxide. Acta Anaesth, Scand.Supp. No. 18, 1966.32. Dowdy, E. G.; Goksen, N.; *rnold, G. E.;

Moore, W. T.; y 1. W. Fabian: A new treat-ment of Menieres disease. Arch. Otolaryng, 82:494, 1965.33. Eckenhoff, J. E.; Y .s. It Oech: The effects ofnarcotics and antagonists upon respiration andcirculation in man. A review. Clin, Pharmacol.Ther. I: 483 (4), . 1960. .34. Eerola, R.: Neuroleptanalgesia in ophthalmicsurgery. III Congr. Mundial. An aesth, 2: 245

(Sept.) 1964.35. Ferrari, H. A.: Neuroleptanalgesia y analisis desangre arterial. Aetas, VIII Congr. Lat. Amer.y II Venezolano Anestseiologia. Caracas, octu-bre 1966.36. Ferrari, H. A.; y O. 1. Ceraso: Ventajas dela asociacion del protoxide de nitrogeno a laneuroleptanalgesia con R. 4749 y R. 4263. Ae-tas. IX Congr. Argentino Anestcsiologia. Bue-

nos Aires, octubre 1963, pp, 297-300.37. Ferrari, H. A.; y O. A. Fuentes: Neuroleptanal-gesia - en Neuroanestesiologia. III Congr. Mun-dial. Anaesth, 2: 321 (Sept.) 1964..)8. Ferrari, H. A.: y C. R. Stephen: Neurolept-

analgesia with droperidol-fentanyl. Internatio-nal Anesthesia Hesearch Society Meeting, Bal.Harbor, Florida, Feb. 28-March 3, 1966 (a).39. Ferrari, H. A.; C. R. Stephen: Neuroleptanal-gesia and clinical experiences with droperidoland fentanyl. Southern. Med. 1. 59: 815 (July)1966 (b).40. Ferrari, H. A.: C. R. Stephen: Bronchoscopyand oesophagoscopy under neuroleptanalgesia

with droperidol-fentanyl. 1. Thorac. Cardiovacs.Surg. 54: 153, 1967.

11. Foldes, F. F.: Problemas especiales de la Neu-'roleptanalgesia, Cuadernillo 72. X CongresoArgentino de Anestesiologia, Cordoba, octubre,1965.

42. Foldes, F. F.: Dimethode der Neuroleptanalge-sie fiir operative Eingriffe, die keine endotra-cheale intubation und muskeIrelaxierung erfor-den. III Bremer N.1.A. Symposium, Mayo, 1966,pp. 199 en: Henschel, W. F.: "Neuroleptanal-gesie, Klinik und fortschrite", Schattauer-Ver-lag, 1967.43. Foldes, F. F.: Comunicacion personal. Sept.,

1968.44. Foldes, F. F.; Kepes, E. R.; Torda, T. A. G.;

Bailey, R.; y N 1,. Wulfsohn: Clinical pharrna-cological studies with fentanyl and droperidol.III Congr. Mundia!. Anesth, 2: 239 (Sept.) ,1964.45. Foldes. F. F.; Kepes, E. R.; Kronfeld, P. P.;y H. P. Shiffman: A rational approach to Neu-roleptanesthesia. Anaesth. & Analg, C. R. 45:642 (Sept-Oct.) , 1966.Rev. Mex. Anest.

DR. L. CABRERA G.46. Fox, J. W . C.; y E. J. Fox: Neuroleptanalge-sia: technique of choice for cardiac surgery?Southern. Aled. 1. 60: 1228 (No,.) 1967.47. Fox, 1. W. c.. Fox, E. J.; y D. 1. Crandell:Neuroleptanalgesia for heart arid major sur-gery. Arch. Surg. 94: 102 (Jan) 1967.48. Haase, H. J.; y P. A. J. Janssen: The action

of neuroleptic drugs. A Apsychiatric and phar-macological investigation. Amsterdam, North-Holland Publishing Co., 1965.49. Hayward-Butt, J. T.: Altaralgesia. Operationswithout anesthesia. Lancet 2: 972 (Nov, 16).1957.50. Henschel, W. F.: Principes et technique de laNeuroleptanalgesic. XIII Congr. Francais d'Anesthesiologie. Bordeaux, Mai-J uin, 1963.

51. Henschel, W. 1".: Experiencia con la Neuro-Ieptanalgesia. Bremer Arzteblatt 17: 10 (Mayo)1964.

52. Holderness, M. c., Chase, P. E.; y R. D.Dripps: A narcotic analgesic and a butyrophe-none with nitrous oxide for general anesthe-sia. Anesthesiology 24: 336 (May-June) 1963.53. Huguenard, P.; Narcose, ataralgesie, cocktaillytique. Definitions et indications respectives.Anesth, Analg, (Paris) 16: llO (Jan-Fev.)

1969.54. Israel, J. S.; Janssen, G. T.; y A. B. Dobkin:Circulatory and respiratory response to tilt withPentazocine (Win 20, 228), Droperidol (R.4749), Droperidol-fentanyl (Innovar ) and me-

thotrrmeprazine in normal healthy male sub-jects. Anesthesiology 26: 253 (Mar.-Apr.} 1965.55. Janssen, P. A.: On the pharmacology of analge-sics and neuroleptics used for surgical anesthe-sia. Symposium on N.1.A. First EuropeanCongr. AAnesthesiology. Viena, Sept., 1962 (a).56. Janssen, P. A.: AA review of the chemicalfeatures associated with strong morphinelikeactivity. Brith, 1. Anesth, 34: 260 (April) 1962

(b).57. Janssen, P. A.; Niemegeers, C . J.; Schellekens,K.; Verbruggen, F.; y J. Van Nueten: Thepharmacology of dehydrobensperidol (R. 4749),

a new potent and short acting neuroleptic agentchemically related to haloperidol. A rzneimittel-[orschung 13: 205, 1963 (a).58. Janssen, P. A.; Niemegeers, C. J.; y J. G. H.Dony: The inhibitory effect of fentanyl andother morphine. like analgesics on the warmwater induced tail withdrawal reflex in rats.Arzneimitteljorschung 13: 502, 1963 (b).59. Janssen, P. A.: The pharmacology of neurolept-analgesia. pp. 7-14, en: Symposium on drope-

ridol-fentanyl. Moscow, May, 1967.GO. J aquenoud, P.; y C. Ambrosi: Premedicationparenterale : Ie droperidol. Ann. Anesthesiolo-gie Fr. 6: 755, 1965.61. Keeri-Szanto, M.: Mesa Redonda sobre N .L.A.III Congr. Mundial Anaesthesia, Sao Paulo,Sept. 1964.62. Keeri-Szanto, M.: Telmosse, F.: y D. Trop:Anesthetic time/dose curves, V. Data on neu-

Vol. 19 (4), 1970


24/24

NEUROLEPTOANALGESIA

roleptic drugs with remarks about their action.Canad. Anaesth. Soc. 1. 10: 4B4 (Sept.), 1963.63. Kreuscher, H.: The action of dehydrobenzpe-ridol on the cardiovascular system in man. ActaAnaesth, Scand, Sup p, 15: 123, 1964.64. Laborit, H.: Reflexions sur la potentialisationdes anesthesiques generaux et les anesthcsiescornbinees. Anesth. Analg, (Paris) 7: 2B9(Juin ) , 1950.65. Laborit, H.: Reaction organique it I'agressionet choc. Paris, Masson et Cie., 1952.66. Laborit, H.; y P. Huguenard: Technique ac-tuelle de l'hihernation artificielle. Presse M ed.60: 1455 (25 Oct.), 1952.67. Lawin, P. et al.: Anaesthesia 15: 19 (Jan)1966, citado en: Kern, E.: Trois cas d' arretcardi!lque it l'induction de neuroleptanalgesie,Cah, Anesth, 14: 763 (Sept-Oct.) , 1966.6B. Little, D. M. Jr.; y C. R. Stephen: Modernhal anced anesthesia: a concept. Anesthesiology15: 246 (May), 1954.69. Marshall, B. M.; y R. A. Gordon: Electroen-cephalographic monitoring in anesthesia withdroperidol and phentanyl, Canad. Anesth, Soc.1. 15: 357 (July), 196B.70. Miguel-Martinez J.: Anestesia crepuscular 0neuroleptanalgesia. Rev. Es. Ancst, 9: 344(Oct.), 1962.71. Mundeleer, P.: Cornunicuckin perso~

neurolepto

Documents

Transcript of neurolepto