Neurointensivo
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1337 REV NEUROL 1999; 29 (12): 1337-1340 Recibido: 23.03.99. Aceptado: 03.07.99. Neurosciences Critical Care Unit. University Hospitals of Cleveland. Pro- fesor Asistente de Neurología/Neurocirugía. Case Western Reserve Univer- sity. Cleveland, Ohio, Estados Unidos. INTRODUCCIÓN La lesión cerebral aguda puede ocurrir como consecuencia directa de trauma encefalocraneal, apoplejía cerebral, anoxia global, infec- ción o alteraciones metabólicas. Esta lesión cerebral primaria mu- chas veces va acompañada de una secundaria, evidente horas o días después del trauma inicial (Tabla I). La hipertensión intracraneal es la causa directa de mortalidad en el 50% de los pacientes con trauma encefalocraneal [1]. En este capítulo revisaremos los principios básicos de la presión intracraneal, monitorización y tratamiento. PRESIÓN INTRACRANEAL El compartimento intracraneal contiene un volumen más o me- nos constante constituido por tres elementos importantes: el ce- rebro (80%), el líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%) y la sangre (10%). A medida que la masa intracraneal aumenta, se produce un desplazamiento del LCR seguido por el compartimento intra- vascular craneal como mecanismo de compensación para man- tener una presión intracraneal dentro de límites normales (prin- cipio de Monro-Kellie) [2]. La presión intracraneal normal se ha definido como valores menores que 15 mmHg, aunque se pue- den apreciar elevaciones frecuentes con cifras más altas, como es el caso de aumentos fisiológicos de la presión intratorácica al toser o durante fluctuaciones periódicas normales relacionadas con cambios en la presión arterial, respiración o presión arterial de CO 2 (PaCO 2 ) [3]. Una vez se ha determinado la presión intracraneal, es muy fácil obtener la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual resulta de la Neurointensivismo en pacientes con aumento de la presión intracraneal J.I. Suárez NEUROLOGICAL INTENSIVE CARE IN PATIENTS WITH RAISED INTRACRANIAL PRESSURE Summary. Inrtoduction. Intracranial hypertension is associated with a high mortality in patients with various encephalo-cranial disorders, so that it is important to recognize and treat the condition without delay. Development. The main factors interacting to maintain normal intracranial pressure are the cerebral blood flow, arteriolar radius, cerebral perfusion pressure and plasma viscosity. Current treatment of raised intracranial pressure is aimed to restore these factors to normal, so as to maintain equilibrium between encephalic mass, cerebro-spinal fluid and blood volume. As well as traditional measures such as hyperventilation, administration of mannitol and barbiturates, today there are also new treatments available to the intensive care neurologist: hypertonic saline solutions, hypothermia, craniectomies and neuroprotective agents [REV NEUROL 1999; 29: 1337-40]. Key words. Encephalo-cranial disorders. Intracranial hypertension. Intracranial pressure. Treatment. Correspondencia: Dr. José I. Suárez. Department of Neurology Hanna5. University Hospitals of Cleveland. 11.100 Euclid Avenue. 44106 Cleveland, OH, USA. Fax: 216 844 5066. 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA ca subcortical y el cerebelo. Los mecanismos no hipertensivos de la HIC son numerosos e incluyen: angiopatía cerebral amiloidea, malformacio- nes vasculares, tumores intracraneales, utilización de agentes anticoa- gulantes y fibrinolíticos, drogas simpatomiméticas y vasculitis. Estas condiciones generalmente producen hemorragias de localización en la sustancia blanca subcortical (‘lobares’), algunas predominan en ancia- nos (angiopatía cerebral amiloidea) y otras en jóvenes (malformaciones vasculares y consumo de drogas simpatomiméticas). El diagnóstico radiológico de la HIC se establece con facilidad con la tomografía com- putarizada (TC), y la resonancia magnética (RM) aporta datos adicio- nales como la etapa de evolución de la hemorragia y sus posibles causas (malformaciones vasculares, tumores subyacentes). El manejo terapéu- tico de la HIC incluye: tratamiento de emergencia inmediato (necesidad de intubación endotraqueal, control de la hipertensión arterial), y ma- nejo de las condiciones causantes de la HIC (trastornos de coagulación, detección de sustancias tóxicas como la cocaína u otros agentes simpa- tomiméticos); tratamiento de la hipertensión intracraneal (hiperventila- ción, diuréticos osmóticos, coma barbitúrico); decisión acerca de trata- miento quirúrgico (reservado a pacientes con hemorragia cerebelosa acompañada de hidrocefalia supratentorial, hemorragia lobar de tama- ño intermedio junto con deterioro neurológico progresivo y signos de masa en la TC, y ventriculostomía para hemorragias talámica o de núcleo caudado con hidrocefalia) [REV NEUROL 1999; 29: 1330-7]. Palabras clave. Diagnóstico. Hemorragia intracraneal. Mecanis- mos no hipertensivos. Tratamiento. cal e o cerebelo. Os mecanismos não hipertensivos da HIC são nume- rosos e incluem: angiopatia cerebral amiloide, malformações vascula- res, tumores intracranianos, utilização de agentes anticoagulantes e fibrinolíticos, drogas simpaticomiméticas e vasculite. Estas condições geralmente produzem hemorragias localizadas na substância branca subcortical (‘lobares’). Algumas predominam em idosos (angiopatia cerebral amiloide) e outras em jovens (malformações vasculares e con- sumo de drogas simpaticomiméticas). O diagnóstico radiológico da HIC estabelece-se facilmente com a tomografia computorizada (TC), e a ressonância magnética (RM) contribui com dados adicionais como a etapa evolutiva da hemorragia e as suas possíveis causas (malforma- ções vasculares, tumores subjacentes). A manipulação terapêutica da HIC inclui: tratamento de emergência imediato (necessidade de entuba- ção endotraquial, controlo da hipertensão arterial), e manipulação das condições causadoras da HIC (perturbações da coagulação, detecção de substâncias tóxicas como a cocaína ou outros agentes simpaticomi- méticos); tratamento da hipertensão intracraniana (hiperventilação, diuréticos osmóticos, coma barbitúrico); decisão sobre o tratamento cirúrgico (reservado a doentes com hemorragia cerebelosa acompa- nhada por hidrocefalia supratentorial, hemorragia lobar de tamanho intermédio juntamente com deterioração neurológica progressiva e sinais de massa na TC, e ventriculostomia para hemorragias talâmica ou de núcleo caudado com hidrocefalia) [REV NEUROL 1999; 29: 1330-7]. Palavras chave. Diagnóstico. Hemorragia intracerebral. Mecanis- mos não hipertensivos. Tratamento
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1337 REV NEUROL 1999; 29 (12): 1337-1340CONGRESO VIRTUALRecibido:23.03.99.Aceptado:03.07.99.Neurosciences Critical Care Unit. University Hospitals of Cleveland. Pro-fesor Asistente de Neurologa/Neurociruga. Case Western Reserve Univer-sity. Cleveland, Ohio, Estados Unidos.INTRODUCCINLa lesin cerebral aguda puede ocurrir como consecuencia directade trauma encefalocraneal, apopleja cerebral, anoxia global, infec-cin o alteraciones metablicas. Esta lesin cerebral primaria mu-chas veces va acompaada de una secundaria, evidente horas o dasdespus del trauma inicial (Tabla I). La hipertensin intracraneal esla causa directa de mortalidad en el 50% de los pacientes con traumaencefalocraneal[1].Enestecaptulorevisaremoslosprincipiosbsicos de la presin intracraneal, monitorizacin y tratamiento.PRESIN INTRACRANEALEl compartimento intracraneal contiene un volumen ms o me-nos constante constituido por tres elementos importantes: el ce-rebro (80%), el lquido cefalorraqudeo (LCR) (10%) y la sangre(10%). A medida que la masa intracraneal aumenta, se produceun desplazamiento del LCR seguido por el compartimento intra-vascular craneal como mecanismo de compensacin para man-tener una presin intracraneal dentro de lmites normales (prin-cipio de Monro-Kellie) [2]. La presin intracraneal normal se hadefinido como valores menores que 15 mmHg, aunque se pue-den apreciar elevaciones frecuentes con cifras ms altas, comoes el caso de aumentos fisiolgicos de la presin intratorcica altoser o durante fluctuaciones peridicas normales relacionadascon cambios en la presin arterial, respiracin o presin arterialde CO2 (PaCO2) [3].Una vez se ha determinado la presin intracraneal, es muy fcilobtener la presin de perfusin cerebral (PPC), la cual resulta de laNeurointensivismo en pacientes con aumentode la presin intracranealJ.I. SurezNEUROLOGICAL INTENSIVE CARE IN PATIENTS WITH RAISED INTRACRANIAL PRESSURESummary. Inrtoduction. Intracranial hypertension is associated with a high mortality in patients with various encephalo-cranialdisorders, so that it is important to recognize and treat the condition without delay. Development. The main factors interacting tomaintain normal intracranial pressure are the cerebral blood flow, arteriolar radius, cerebral perfusion pressure and plasmaviscosity. Current treatment of raised intracranial pressure is aimed to restore these factors to normal, so as to maintain equilibriumbetweenencephalicmass,cerebro-spinalfluidandbloodvolume.Aswellastraditionalmeasuressuchashyperventilation,administration of mannitol and barbiturates, today there are also new treatments available to the intensive care neurologist:hypertonic saline solutions, hypothermia, craniectomies and neuroprotective agents [REV NEUROL 1999; 29: 1337-40].Key words. Encephalo-cranial disorders. Intracranial hypertension. Intracranial pressure. Treatment.Correspondencia:Dr.JosI.Surez.DepartmentofNeurologyHanna5.University Hospitals of Cleveland. 11.100 Euclid Avenue.44106 Cleveland,OH, USA. Fax: 216 844 5066. 1999, REVISTA DE NEUROLOGAca subcortical y el cerebelo. Los mecanismos no hipertensivos de la HICson numerosos e incluyen: angiopata cerebral amiloidea, malformacio-nes vasculares, tumores intracraneales, utilizacin de agentes anticoa-gulantesyfibrinolticos,drogassimpatomimticasyvasculitis.Estascondiciones generalmente producen hemorragias de localizacin en lasustancia blanca subcortical (lobares), algunas predominan en ancia-nos (angiopata cerebral amiloidea) y otras en jvenes (malformacionesvascularesyconsumodedrogassimpatomimticas).Eldiagnsticoradiolgico de la HIC se establece con facilidad con la tomografa com-putarizada (TC), y la resonancia magntica (RM) aporta datos adicio-nales como la etapa de evolucin de la hemorragia y sus posibles causas(malformaciones vasculares, tumores subyacentes). El manejo terapu-tico de la HIC incluye: tratamiento de emergencia inmediato (necesidadde intubacin endotraqueal, control de la hipertensin arterial), y ma-nejo de las condiciones causantes de la HIC (trastornos de coagulacin,deteccin de sustancias txicas como la cocana u otros agentes simpa-tomimticos); tratamiento de la hipertensin intracraneal (hiperventila-cin, diurticos osmticos, coma barbitrico); decisin acerca de trata-miento quirrgico (reservado a pacientes con hemorragia cerebelosaacompaada de hidrocefalia supratentorial, hemorragia lobar de tama-o intermedio junto con deterioro neurolgico progresivo y signos demasaenlaTC,yventriculostomaparahemorragiastalmicaodencleo caudado con hidrocefalia) [REV NEUROL 1999; 29: 1330-7].Palabrasclave.Diagnstico.Hemorragiaintracraneal.Mecanis-mos no hipertensivos. Tratamiento.cal e o cerebelo. Os mecanismos no hipertensivos da HIC so nume-rosos e incluem: angiopatia cerebral amiloide, malformaes vascula-res,tumoresintracranianos,utilizaodeagentesanticoagulantesefibrinolticos, drogas simpaticomimticas e vasculite. Estas condiesgeralmente produzem hemorragias localizadas na substncia brancasubcortical (lobares). Algumas predominam em idosos (angiopatiacerebral amiloide) e outras em jovens (malformaes vasculares e con-sumodedrogassimpaticomimticas).OdiagnsticoradiolgicodaHIC estabelece-se facilmente com a tomografia computorizada (TC), ea ressonncia magntica (RM) contribui com dados adicionais como aetapa evolutiva da hemorragia e as suas possveis causas (malforma-es vasculares, tumores subjacentes). A manipulao teraputica daHIC inclui: tratamento de emergncia imediato (necessidade de entuba-o endotraquial, controlo da hipertenso arterial), e manipulao dascondies causadoras da HIC (perturbaes da coagulao, detecode substncias txicas como a cocana ou outros agentes simpaticomi-mticos);tratamentodahipertensointracraniana(hiperventilao,diurticos osmticos, coma barbitrico); deciso sobre o tratamentocirrgico (reservado a doentes com hemorragia cerebelosa acompa-nhada por hidrocefalia supratentorial, hemorragia lobar de tamanhointermdio juntamente com deteriorao neurolgica progressiva e sinaisde massa na TC, e ventriculostomia para hemorragias talmica ou dencleo caudado com hidrocefalia) [REV NEUROL 1999; 29: 1330-7].Palavras chave. Diagnstico. Hemorragia intracerebral. Mecanis-mos no hipertensivos. TratamentoREV NEUROL 1999; 29 (12): 1337-1340J.I. SUREZ1338diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal.La normalizacin de la PPC (>70 mmHg) disminuye la mortalidady morbilidad de pacientes con trauma craneal [4]. La PPC es uno delos principales estmulos para la autorregulacin cerebral, ya quecuandoeselevada(100-120 mmHg),lavasculaturacerebralseconstrie y disminuye el volumen sanguneo cerebral, y cuando staes baja (
