NEOPLASIE POLMONARI Dr.ssa Vanesa Gregorc Corso Integrato di Oncologia aa. 2009/10 16 Novembre 2009.
-
Upload
abramo-lelli -
Category
Documents
-
view
219 -
download
2
Transcript of NEOPLASIE POLMONARI Dr.ssa Vanesa Gregorc Corso Integrato di Oncologia aa. 2009/10 16 Novembre 2009.
NEOPLASIE POLMONARI
Dr.ssa Vanesa
Gregorc Corso Integrato di
Oncologia aa. 2009/’1016 Novembre 2009
1. EPIDEMIOLOGIA 2. CLASSIFICAZIONE3. EZIOLOGIA4. DIAGNOSI 5. STADIAZIONE6. PROGNOSI7. TERAPIA
SOMMARIO
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA e INCIDENZA
• PREVALENZA: 2° più frequente tumore in entrambe i sessi
• INCIDENZA: trend in aumento dagli anni ‘60
2009 Estimated US Cancer Cases*
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.
Men766,130
Women713,220
•27% Breast
•14% Lung & bronchus
•10% Colon & rectum
• 6% Uterine corpus
• 4% Non-Hodgkin lymphoma
• 4% Melanoma of skin
• 4% Thyroid
• 3% Kidney & renal pelvis
• 3% Ovary
• 3% Pancreas
•22% All Other Sites
Prostate 25%
Lung & bronchus 15%
Colon & rectum 10%
Urinary bladder 7%
Melanoma of skin 5%
Non-Hodgkin5% lymphoma
Kidney & renal pelvis 5%
Leukemia 3%
Oral cavity 3%
Pancreas 3%
All Other Sites 19%
INCIDENZAMASCHI
INCIDENZAFEMMINE
MORTALITA’
• Prima causa di morte per neoplasia nel sesso maschile
• Nelle donne per mortalità ha superato il Ca della mammella
2009 Estimated US Cancer Deaths*
ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.
Men292,540
Women269,800 •26% Lung & bronchus
•15% Breast
• 9% Colon & rectum
• 6% Pancreas
• 5% Ovary
• 4% Non-Hodgkin lymphoma
• 3% Leukemia
• 3% Uterine corpus
• 2% Liver & intrahepaticbile duct
• 2% Brain/ONS
•25% All other sites
Lung & bronchus 30%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3% lymphoma
Kidney & renal pelvis 3%
All other sites 25%
CLASSIFICAZIONI
CLASSIFICAZIONI
• COMPORTAMENTO BIOLOGCO– BENIGNI (5%)– MALIGNI (95%)
• SEDE:– CENTRALI– PERIFERICI– MULTIFOCALI
• ORIGINE:– PRIMITIVI– SECONDARI
CLASSIFICAZIONI
• ISTOLOGICA:– Non Small Cell Lung Cancer
(NSCLC):»ADENOCARCINOMI »SQUAMOCELLULARI»GRANDI CELLULE
– Small Cell Lung Cancer (SCLC)– NEUROENDOCRINI– MESOTELIOMA (della PLEURA)
ISTOPATOLOGIA
NSCLC
SCLC
EZIOLOGIA
FATTORI di RISCHIO
1. FUMO DI TABACCO
2. FUMO DI TABACCO
3. CARCINOGENI AMBIENTALI / OCCUPAZIONALI (Asbesto,Radon, Idrocarburi aromatici policiclici, Cromo, Nichel, Composti inorganici dell’arsenico)
ALTERAZIONI GENETICHE
• GENETICA: - ONCOGENI (cMYC, KRAS, EGFR, HER
2/neu…) - ONCOSOPPRESSORI ( p53, p16INC4, RB…) - PREDISPOSIZIONE (p450 CYP 1°1, alterazioni linfociti)
PROCESSO DIAGNOSTICO
3 STEPS1. CLINICA:
– SEGNI/SINTOMI– SINDROMI– ALTRE MANIFESTAZIONI
2. IMAGING
3. ISTOPATOLOGIA
PROCESSO DIAGNOSTICOPROCESSO DIAGNOSTICO
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO -storia di fumo di sigaretta-storia di esposizione a carcinogeni ambientali/professionali-familiarità per neoplasie
-SEGNI e SINTOMI-LOCALI-ORGANO SPECIFICI (DIFFUSIONE A DISTANZA)-SISTEMICI
-SINDROMI CLINICHE-ALTRE MANIFESTAZIONI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: NSCLC vs SCLC, metastasi da altro tumore primitivo, infezioni
Sospettoclinico
PROCESSO DIAGNOSTICOPROCESSO DIAGNOSTICOSospetto clinico
Rx toraceTC torace-addome cmc
lesione periferica lesione profonda
1. Agoaspirato percutaneo 1. Citologia su escreato
TC guidato 2. Broncoscopia
2. Torascopia/toracotomia con biospsie/brushing
con biopsie/brushing 3.
Toracotomia/toracoscopia
con biopsie/brushing
4. Mediastinoscopia
SEGNI E SINTOMI• 5-15% asintomatico
• 85-95% sintomatico •Segni e sintomi –Loco-regionali–Organo specifici–Sistemici
SEGNI E SINTOMISegni e sintomi loco-
regionali: - dispnea - tosse - emottisi - febbre - dolore toracico - linfoadenopatie
Segni e sintomi organo-specifici (diffusione a distanza): - dolori ossei - cefalea - alterazioni neurologiche - dolori addominali
• Segni e sintomi sistemici: - calo ponderale - astenia - cachessia
DIFFUSIONE a DISTANZA
• LINFATICI OSTRUITI: versamento pleurico• LINFANGITI: ipossiemia / dispnea• METASTASI:
– Linfonodi– Fegato– Surrene– SNC– Midollo Osseo
•Endocrine: - Ipercalcemia
(produzione ectopica di paratormone)
- s. di Cushing - s. da inappropriata secrezione di ADH - ginecomastia - GH elevato - iperprolattinemia, aumento di FSH e LH - ipoglicemia - ipertiroidismo
• Neurologiche: - encefalopatia - degenerazione cerebellare subacuta - leucoencefalopatia progressiva multifocale - neuropatia periferica - polimiosite - neuropatia autonomica
- S. di Eaton-Lambert - S. di Pancoast - neurite ottica
SINDROMI• Scheletriche: - Ippocratismo digitale - osteoartropatia polm. ipertrofica
• Ematologiche: - Anemia - reazione leucemoide - trombocitosi
- eosinofilia - aplasia pura della serie rossa - leucoeritroblastosi - DIC
• Vascolari- Trombosi (S. Mediastinica) •Cutanee: - ipercheratosi - dermatomiosite - acantosi nigricans - perpigmentazione
Eaton Lambert
Ippocratismo digitale
• DIC• ANEMIA• GRANULOMATOSI• LEUCOERITROBLASTOSI
• TROMBOSI: TEP e TVP• DERMATOMIOSITE / ACANTOSI NIGRANS• GLOMERULONEFRITE / S. NEFROTICA
ALTRE MANIFESTAZIONI
IMAGING
1. RX torace2. TAC torace addome cmc/RM addome cmc3. TAC encefalo cmc/RM encefalo cmc4. PET, Scintigrafia
CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE
DIAGNOSI DEL NODULO POLMONARE SOLITARIO
• Caratteristiche:1. meno di 6 cm in diametro2. asintomatico3. Es. fisico ed es. ematochimici normali
• Rischio che un nodulo sia maligno:ETA’ TEMPO
RADDOPPIAMENTO
– <35 anni: <2%; - DT <30 gg: 1%; – 35-45 anni: 15%; - DT 30-400: 30-50%; – >45 anni: 30-50% - DT >400 gg: 1%
STADIAZIONE
STADIAZIONE NSCLC
• Esame clinico • Esami ematochimici• Esami strumentali
1. TC torace-addome cmc/RM addome cmc 2. Scintigrafia ossea 3. TC encefalo cmc/RM encefalo cmc 4. PET total body
SISTEMA TNM (tumore-linfonodo-metastasi):
TumoreTx positività per cellule tumorali, no lesione evidenziabileT1 lesione < 3 cm.T2 lesione > 3 cm., atelettasia distaleT3 qualsiasi dimensione con estensione alla pleura e/o parete
toracica e/o diaframma e/o pericardio; intrabronchiale a < 2 cm. dalla
carena, T4 qualsiasi dimensione con invasione delle strutture
intramediastiniche; versamento pleurico con presenza di cellule tumorali
Linfonodi regionaliN0 nessun interessamentoN1 peribronchiali e/o ilari omolaterali N2 mediastinici e/o sovraclaveari omolaterali e/o sottocarenaliN3 mediastinici e/o ilari e/o sovraclaveari controlaterali
Metastasi M0 assentiM1 presenti
SISTEMA TNM
METASTASI
• Esame clinico • Esami ematochimici• Esami stumentali
1. TC torace-addome cmc 2. Scintigrafia ossea 3. TC encefalo cmc 4. (PET total body) 5. (Biopsia osteomidollare)
STADIAZIONE SCLC
malattia limitata/limited disease (LD) 30-40 %
malattia estesa/extensive disease (ED) 60-70%
LD = limitata ad un emitorace e ai linfonodi regionali, compresi i mediastinici, ilari controlaterali, sovraclaveari omolaterali
METASTASI
…alla diagnosi:– linfonodi 90%– midollo osseo 20-30% – fegato 20-30% – ossa 20-35% – SNC 10-20%
PROGNOSI
NSCLCFattori Prognostici
• dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale
• diffusione a distanza (metastasi)
• sottotipo istologico, solo per malattia in I e II stadio; nella malattia avanzata non influenza la prognosi
• performance status
- calo ponderale
- comorbidità
• alterazioni genetiche: ras, myc, p53, EGFR
Stadio
NSCLC-sopravvivenza
Stadio TNM Sopravvivenza mediana (mesi)
Sopravvivenza a 5 anni (%)
I T1N0M0 T2N0M0
60+ 60+
80 40-50
II T1N1M0 30 30-40 IIIA T3N0M0
T3N1M0 T1-3N2M0 (op) T1-3N2M0 (non op)
26 16 22 10
20-30 15-20 15-30
IIIB T1-3N3M0 T4N1-3M0
10 10
IV M1 8-10
SCLCFattori Prognostici• Stadio• dimensioni del tumore primitivo• numero e sedi di metastasi
• sesso (maschile ha prognosi peggiore)• età (> 70 prognosi peggiore)• performance status• calo ponderale• Comorbidità
- valori elevati di LDH
SCLC-sopravvivenza
-sopravvivenza mediana: ED 6-10 mesi
LD 18-24 mesi
-sopravvivenza a 2 anni: LD con fattori prognostici positivi
40%
ED con fattori prognostici negativi
2%
TERAPIA
NSCLC: TERAPIA
-malattia in stadio precoce (I, II): CHIRURGIA o RADIOTERAPIA
-malattia localmente avanzata (IIIA) non resecabile: CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE +/-RT+/- CHIRURGIA
-malattia localmente avanzata (IIIA, IIIB), paziente non operabile: CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA
-malattia in stadio avanzato (IV, IIIB con versamento) : CHEMIOTERAPIA
NSCLC: ADIUVANTE
NSCLC: CT DI PRIMA LINEA
Farmaci attivi
CISPLATINO
+
CHEMIOTERAPICI III GENERAZIONE:• GEMCITABINA• PEMETREXED• TAXOTERE
NSCLC: CT DI SECONDA LINEA
Farmaci attivi
-Taxani: paclitaxel, docetaxel
- Antimetaboliti: pemetrexed (Alimta), ECCETTO: squamocellulari
-TKI EGFR: erlotinib (Tarceva), gefitinib
NSCLC
Selezione per istotipo
Non-squamosi Squamoso/Indeterminato
1a lineaCis+Doc
Cis + PemCis/Carbo+Gem/Pac+Beva*
1a lineaCis + DocCis + Gem
2a linea(Se Pem o Beva)
Doc o Erl#
2a linea(Se Doc o Beva)
Pem o Erl#
2a linea (Se Gem)Doc o Erl#
2a linea (Se Doc)
Erl#
3a lineaErl o Doc
3a lineaErl o Pem
3a lineaErl o Doc
3a lineaMono CT 3a gen ー
- CHIRURGIA: quasi mai indicata in quanto la malattia è raramente localizzata alla diagnosi
- RADIOTERAPIA: consolidamento loco-regionale e profilassi SNC
- CHEMIOTERAPIA: terapia di elezione, tumore chemiosensibile polichemioterapia a dosi standard, terapia sequenziale/in combinazione ad alte dosi
SCLC: TERAPIA
SCLC-schemi di terapia
- cisplatino/carboplatino + etoposide (PE)
- ciclofosfamide + adriamicina + vincrisctina (CAV)
- ifosfamide + carboplatino + etoposide (ICE)
- radioterapia loco-regionale
- irradiazione cranica profilattica (tot. 30-36 Gy, 1.8-2 Gy/die)
TERAPIA PALLIATIVA
DECISION MAKING
QUALITA’ DI VITA
PERFORMANCE STATUS
TUMORI DELLA PLEURATUMORI DELLA PLEURA
TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma
Incidenza: circa 2200 casi/anno negli USA pari a circa 12.1 casi/milione di abitanti
Eziologia: contatto con ASBESTO e derivati
Diagnosi differenziale: con i tumori metastatici della pleura
Diagnosi: istologica, biopsia transtoracica
TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-diagnosi
Soggetti esposti all’ASBESTO e/o derivati
negativo positivo
Rx annuale
calcificazioni pleuriche versamento pleurico
toracentesi e/o pleuroscopia
TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-stadiazione
-TC torace
-TC addome
-Scintigrafia ossea
-Sistema TNM, stadi I => IV
TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-terapia
-CHIRURGIA: ruolo prevalentemente palliativo
-RADIOTERAPIA: ruolo prevalentemente palliativo
-CHEMIOTERAPIA: attività modesta Cisplatino/Alimta*-terapia
standardnuovi farmaci in valutazione
*Pemetrexed