NEMSMA Leadership Education Provider   OFFICE USE ONLY 

Application for Registration Form Received    Payment Received  $ ☐ Fee Waiver    ☐ Conference (First Year) 

☐ Strategic Partner/Sponsor 

NEMSMA FORM: CA‐1 Payment: ☐CC ☐ PO ☐Ck# Certificate Sent   

Leadership Education Provider Information Organization Name             Trade Name (if different)             Primary Physical Address             City              State              Zip             Administrative Phone              Fax              E‐Mail             Website             Federal Employer Identification Number (EIN)              Mailing Address     Check if same as Physical Address Address             City              State              Zip             The organization has been under continuous operation under ownership described herein since what date?              Has the organization and/or any of its sites operated or received licensure within the last ten (10) years under a different name and/or address?   YES     NO      If yes, provide the previously used name and/or address:            Application Type (Please select one) 

  Initial  Organizations never previously recognized by NEMSMA as a Registered Leadership Education Provider. 

  Renewal  Organizations currently recognized by NEMSMA seeking renewal of Registration. RLEP ID #            

  Reinstatement  Organizations previously recognized by NEMSMA whose Registration has lapsed. RLEP ID #            

Contact Information  Primary Contact              Title             Address              Email             City              Phone             State              Zip              Mobile             Secondary Contact              Title             Address              Email             City              Phone             State              Zip              Mobile             Legal Nature of the Organization 

1. Indicate the legal tax status of your organization by checking the appropriate box:  For‐Profit Entity   Non‐Profit Entity (Written Notice must be provided from the IRS as attachment) 2. Identify the type of legal entity of the organization by checking all that apply: 

  Corporation   Wholly‐Owned Subsidiary   Partnership   Sole Proprietorship 

  Personal Service Corporation (PC)    Limited Liability Company (LLC)    General Partnership 

  Limited Partnership (LP)   Limited Liability Partnership (LLP)    Professional/Trade Association 

  If Other, please identify: 

Intended Educational Delivery Model (Please select all that apply)   Fixed Location    National Conference(s)    Distributive Education (Periodical(s))   Remote Locations    Worldwide Conference(s)    Other (Please Describe):               State Conference(s)    Distributive Education (Online)   Regional Conference(s)    Distributive Education (Video) 

   

Rev. 05/2018 

Faculty Information Does the organization use Authorized Trainers and/or Training Center(s) to deliver its educational content?  YES     NO    If YES, does the organization have a process in place to properly vet, educate, authorize and monitor instructors to teach accredited programs?  YES     NO       If NO to either of the above, describe how the organization ensures/plans to ensure that accredited educational content will be delivered consistent with NEMSMA Accreditation standards:              Organizational Background If the answer to any of these questions is “YES,” Please attach documentation to explain the findings: 

YES      NO     Is the organization and/or any of its sites currently under an appeal, show cause, probation, warning, or any form of adverse status with any state or federal agency? 

YES      NO     Has your organization previously had accreditation or licensure revoked, suspended, or placed on probation? YES     NO     Has your organization previously been found guilty in any civil judgement? 

YES    NO     Is your organization or anyone employed by or affiliated with it on the OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE)? 

Fees (Included)   Application for Initial Registration  $285.00   

Please Check only one box for current period of application.  NEMSMA accepts credit cards, checks, and purchase orders.  Please use the Payment Information form below.  

             Conference Waiver (First Year Only)  $0.00   Application for Renewal of Registration  $95.00   Application for Reinstatement of Registration  $285.00 

  NEMSMA Strategic Partner/ Sponsor  $0.00 

  Strategic Partner          Platinum             Gold               Silver          Management Development/ Education Partner 

Signature & Attestation The undersigned, authorized representative of this organization hereby attests to the following statements: I have read our application for NEMSMA Leadership Education Provider Registration, and affirm that all statements made herein or in any document attached hereto are accurate, complete, true and correct in every aspect.  During the application process and upon and following accreditation, the organization will abide by and support the following:  

‐ The NEMSMA EMS Officer Competencies License;  ‐ The NEMSMA Registered Leadership Education Provider Eligibility Requirements;  ‐ Application Submission Portal Terms & Conditions of Use; ‐ The NEMSMA standards for accreditation; and  ‐ The NEMSMA policies, procedures and practices  

Following registration, the organization agrees it will notify NEMSMA in a timely manner of email and physical address changes, changes in organizational status, adverse actions by any state or federal agency or accreditation or licensure body, and that it will frequently check the NEMSMA website at https://nemsma.org to obtain any modifications to the items listed in the paragraph above.   ______________________________________________________________________ NAME OF ORGANIZATION  By:         _______________________________________________________________      Date: ______________________                   signature  Name:   _______________________________________________________________                   printed  Title:      _______________________________________________________________  

   

Rev. 05/2018 

Payment Information  

NEMSMA accepts credit cards, checks, and purchase orders for payment of required fees.  

Form of Payment:           ☐   Check             ☐  Credit Card                   ☐  Purchase Order           

********************************************************************************************* To Pay by Check or Purchase Order:  

Make all checks payable to “NEMSMA”. Please note “RLEP Registration” somewhere on your check.  Mail Checks to:  

National EMS Management Association, Inc. P.O. Box 472 

Platte City, MO 64079  

NOTE: Please DO NOT send completed applications to this address. If you are paying by check, email the completed application along with this form to accreditation@NEMSMA.org, and mail a copy of this form along with your check to the address above. NEMSMA will NOT accept applications submitted by U.S. Mail. 

 If you are paying by Purchase Order, attach a copy of the Purchase Order to this application and email it to accreditation@NEMSMA.org. Please note “RLEP Registration” somewhere on your Purchase Order. 

 ********************************************************************************************** 

To Pay by Credit Card: 

Please complete the form below and email it along with the attached application to accreditation@nemsma.org  Please charge my:          ☐  VISA                ☐  MasterCard                  ☐  American Express  Name of Organization:    Card Number:  Card Holder’s Name:       Billing Zip Code:    Expiration Date:      Amount to Charge:         ☐  Initial RLEP Registration ($285)                                            ☐  Annual Renewal of RLEP Registration ($95)                                            ☐  Reinstatement of RLEP Registration ($285)  I authorize NEMSMA to charge the above amount.  Authorized Signature:        Date:           Contact Phone Number:    

********************************************************************************************** Applications will NOT be processed until payment is received! Please plan accordingly. 

   

Rev. 05/2018 

Instructions  All sections of the application must be filled out in their entirety. All information is required unless otherwise noted. Incomplete applications will not be accepted.   Registered Leadership Education Provider Information  

Organization Name –Enter the legal name of the organization applying for registration  

Trade Name – Enter  the  trade name of  the organization  if different  from  the  legal name. The  trade name  is  the “doing business as” (DBA) name. If the organization does not use a trade name, enter “N/A.” 

 Primary Physical Address – Enter the physical (street) address of the organization. Do not enter a P.O. Box number here. 

 Administrative Phone – Enter the main phone number for the organization. 

 Email – Enter  the main  (or  “general”) email address  for  the organization.  If  the organization does not have main email address, enter “N/A.” 

 Website  –  Enter  the  organization’s  website  address.  If  the  organization  has more  than  one  website,  enter  all applicable website addresses. If the organization does not have a website, enter “N/A.” 

 Federal Employer  Identification Number  (EIN) – Enter the organization’s Employer  Identification Number (EIN). An EIN  is  a  nine‐digit  number  (for  example,  12‐3456789)  assigned  to  sole  proprietors,  corporations,  partnerships, estates, trusts, and other entities for tax filing and reporting purposes. If you are a sole proprietor, do NOT enter your Social  Security  Number.  If  you  do  not  have  an  EIN,  one  can  be  obtained  from  the  Internal  Revenue  Service  at www.irs.gov.   

 Mailing Address – Enter the mailing address for the organization’s correspondence. If the mailing address is the same as the organization’s Physical Address, check the box. 

 Continuous  Operation  –  Enter  the  date  (MM/DD/YYYY)  since  which  the  organization  has  been  in  continuous operation from. 

 Previously Used Name and/or Address – If the organization was previously operated under a different name and/or from a different address within the past ten (10) years, enter the applicable information. 

 Application Type (Select only one)  

Initial – For first‐time registration applicants only.   

Renewal –For organizations which are currently Registered Leadership Education Providers and are renewing  their registration  prior  to  or  not  more  than  90  days  following  the  last  day  of  the  month  of  the  initial  registration anniversary date  (e.g.,  if  initial registration anniversary date  is January 10, renewal must be received no  later than 

   

Rev. 05/2018 

April  30).  Registered  Leadership  Education  Providers  with  registrations  expired  beyond  90  days must  apply  for Reinstatement  (see  below).  Note:  Registration must  be  renewed  annually  along  with  the  payment  of  all  other applicable fees in order to maintain Registered Leadership Education Provider registration in good standing. 

   Reinstatement – For organizations which failed to renew their Registered Leadership Education Provider registration within 90 days following the last day of the month of their initial registration anniversary date. Note: In the event of a lapse of registration, any accredited course offerings will no longer be recognized as Accredited and the organization must  re‐register  as  a  Registered  Leadership  Education  Provider  and  resubmit  their  program  offering(s)  for  re‐accreditation, including the payment of all applicable accreditation fees. 

 RLEP  ID #  ‐  If  the application  is  for Renewal or Reinstatement, enter  the previously‐assigned NEMSMA Registered Leadership  Education  Provider  (RLEP)  Identification  Number.  The  RLEP  ID  #  can  be  found  on  previous  RLEP registration/renewal  certificates. The RLEP  ID #  is different  from program or  conference accreditation  registration numbers. DO NOT enter program or conference accreditation identification numbers. If you do not know your RLEP ID  #  or  are  having  difficulty  locating  it,  contact  NEMSMA’s  Committee  on  Accreditation  at accreditation@nemsma.org. 

 Contact Information  

Primary Contact – Enter the name and all contact information details requested for the organization’s primary point of contact for NEMSMA‐related Registered Leadership Education Provider registration and accreditation matters. 

 Secondary Contact – Enter the name and all contact information details requested for the organization’s secondary point  of  contact  for  NEMSMA‐related  Registered  Leadership  Education  Provider  registration  and  accreditation matters. If there is no secondary point of contact, enter “N/A.” 

 Legal Nature of the Organization  

Tax Status of Organization – Identify the type of legal tax status of the organization.   

For‐Profit – All organization types other than non‐profit.  

Non‐Profit ‐ An organization granted tax‐exempt status by the Internal Revenue Service (IRS). Written notice of non‐profit status granted by the IRS must be provided as an attachment. 

 Type of Legal Entity – Check the box which best describes the type of legal entity of the organization. 

 Corporation – Check this box for any type of corporation other than a personal service corporation. 

 Wholly‐Owned  Subsidiary  –  A wholly‐owned  subsidiary  is  a  company whose  stock  is  entirely  owned  by another  company.  The  owner  of  a wholly‐owned  subsidiary  is  known  as  the  parent  company  or  holding company.  Partnership – A business organization of two or more people who pool some or all of their money, abilities, and skill in a business and divide profit and loss in predetermined proportions. 

   

Rev. 05/2018 

 Sole Proprietor – A business or financial venture that is carried on by a single person and is not a corporation or limited liability company.  Personal  Service  Corporation  (PC)  – Check  this box  if  the organization  is  a  personal  service  corporation. Personal  services  include  the  performance  of  services  in  such  fields  as  accounting,  actuarial  science, architecture, consulting, engineering, health (including veterinary services), law, and the performing arts.  

 Limited Liability Company (LLC) – An LLC is a business organized under the laws of a state or foreign country as a limited liability company.  

 General  Partnership  – A  general partnership  is  an  arrangement by which partners  conducting  a business jointly have unlimited liability, which means their personal assets are liable to the partnership's obligations.  Limited  Partnership  (LP)  –  A  limited  partnership  (LP)  exists when  two  or more  partners  unite  to  jointly conduct a business in which one or more of the partners is liable only to the extent of the amount of money that partner has invested. 

 Limited Liability Partnership (LLP) – A limited liability partnership (LLP) is a partnership in which some or all partners (depending on the jurisdiction) have limited liabilities. 

 Professional/Trade Association – A professional or trade association (also known as an industry trade group, business  association,  sector  association  or  industry  body)  is  an  organization  founded  and  funded  by businesses that operate in a specific industry.  

 Other – If the type of legal entity of the organization is not listed, please identify. 

 Intended Educational Delivery Model   

Identify all intended educational delivery models the organization engages in, provides or intends to provide at the time of application. Select all that apply. You must select a minimum of one.  

 Faculty Information  

Authorized training centers are allowed by NEMSMA, but organizations must have a comprehensive process in place to properly vet, educate, authorize and monitor instructors teaching accredited Programs. Documentation of the vetting process for faculty conducting Programs through or at authorized training centers must be provided to NEMSMA upon request.   

Organizational Background  

If the answer to any of these questions is “YES,” please provide full details and supporting documentation (e.g. certified court copy with court seal affixed, complaint, answer, judgment, settlement, or disposition) to assist with NEMSMA’s review.    

   

Rev. 05/2018 

Fees  

NEMSMA accepts credit cards, checks, and purchase orders for payment of required fees.  Checks should be made payable to: NEMSMA   ALL FEES ARE NON‐REFUNDABLE  Application for  Initial Registration – This one‐time fee allows an organization to become designated as a NEMSMA “Registered Leadership Education Provider” or “RLEP.” Organizations must be registered with NEMSMA  in order to apply for NEMSMA Accreditation of conference sessions, courses, workshops, or programs. Note: Registration does not mean that educational offerings are automatically accredited. 

 Conference Waiver – For Conferences providers / hosts / organizers ONLY – NEMSMA will waive the Initial Registration for your first year on a one‐time only basis!  (The organization will be charged the full amount of the Initial Registration Fee (e.g. $285) in the first year of renewal, i.e., Year 2) Note: Course, workshop and program leadership education providers are not eligible for this waiver.   If you are applying to become a RLEP for the first time and are hosting a conference, do not check the “Application for Initial Registration” box, but instead check the “Conference Waiver (First Year Only)” box. 

 Application  for Renewal of Registration – For organizations which are  currently Registered  Leadership Education Providers and are renewing their registration prior to or not more than 90 days following the last day of the month of their initial registration anniversary date (e.g., if the initial registration anniversary date is January 10, renewal must be received no later than April 30). Registered Leadership Education Providers with registrations expired beyond 90 days  must  apply  for  Reinstatement  (see  below).  Note:  Registration  must  be  renewed  annually  along  with  the payment of all applicable  fees  in order  to maintain Registered Leadership Education Provider  (RLEP)  registration  in good standing. 

 Application for Reinstatement of Registration – For organizations which failed to renew their Registered Leadership Education  Provider  registration  within  90  days  following  the  last  day  of  the month  of  their  initial  registration anniversary  date. Note:  In  the  event  of  a  lapse  of  registration,  any  accredited  course  offerings will  no  longer  be recognized as Accredited and  the organization must  re‐register as a Registered Leadership Education Provider and resubmit their course offering(s) for re‐accreditation, including the payment of all applicable accreditation fees. 

 NEMSMA Strategic Partner / Sponsor – Identify level of partnership/sponsorship. No Registration, Renewal, or Reinstatement fees are required for NEMSMA Partners and Sponsors. 

 Signature & Attestation  

The application must be signed by an authorized representative of the organization.   

Completed Form and Payment  

The Completed form and all attachments must be emailed to: accreditation@nemsma.org  

   

Rev. 05/2018 

If paying by check, payment must be submitted separately to:  

National EMS Management Association, Inc. P.O. Box 472 

Platte City, MO 64079  

NOTE: Please DO NOT send completed applications to this address.                          

Questions concerning the completion of this form should be directed to: accreditation@nemsma.org  

For more information on NEMSMA Accreditation,  Visit our website at www.nemsma.org  

Or email us at accreditation@nemsma.org