Near miss사례로 접근한

투약오류 방지를 위한 활동

대구가톨릭대학병원

손 보 경

목 차

현상파악 및 원인분석5

1차 개선활동 후 문제점파악 및 분석6

조사결과7

결론 및 제언8

주제선정의 배경 및 필요성1

목표설정 및 용어정의2

팀구성 방법3

자료조사 방법 및 분석4

주제 선정의 배경 및 필요성

국민의 권리의식 향상과 의료 서비스의 양적 확대

환자안전 관리를 함으로써 의료사고 예방 및 감소

투약오류가 의료 분쟁의 요인

안전하고 정확한 약물의 투여는 간호사의 중요한 책임

반복되는 투약오류 사례 증가

투약오류 현황 조사 분석 다양한 접근법 이용한 문제점 해결

용어 정의

앗차 사고(Near miss)

산업현장에서 많이 인용되는 용어로 재해가 일어날 수 있는

상황이 발생하였으나 직접적인 사고로 이어지지 않는 것을

의미하며 이런 잠재적 위험 요소를 관리 함으로써 중대한

사고를 제거할 수 있는 프로그램.

간호현장에 도입하여 투약오류가 발생할 수 있는 다양한

요인들을 관리하여 직접적인 투약사고로 이어지지 않은 것을

투약관련 앗차사고(Near miss)로 정의.

산업현장에서 많이 인용되는 용어로 재해가 일어날 수 있는

상황이 발생하였으나 직접적인 사고로 이어지지 않는 것을

의미하며 이런 잠재적 위험 요소를 관리 함으로써 중대한

사고를 제거할 수 있는 프로그램.

간호현장에 도입하여 투약오류가 발생할 수 있는 다양한

요인들을 관리하여 직접적인 투약사고로 이어지지 않은 것을

투약관련 앗차사고(Near miss)로 정의.

팀구성 및 활동

팀구성팀구성

팀 장 : 이혜정 간호사

간 사 : 손보경 책임간호사

팀 원 : 이현숙, 이순영, 최현정, 서미화, 전지영, 김현주 간호사

팀 구성 및 활동

보고서 작성 및 제출

2차 개선 활동 분석및 평가

2차 개선활동 실시

1차 개선 활동 분석및 평가

1차개선 활동 실시

현상파악 및 분석

팀구성 및 주제선정

9월8월7월6월5월4월3월2월

2.9-2.15

2. 20-3. 31

4. 1 - 5. 20

6.15-6.20

6. 25 – 8. 20

8.25-8.30

9.1-9.10

팀활동팀활동

자료조사 방법 및 분석

2차 개선활동1차 개선활동개선활동 전

2006. 2.9 ~ 3.312006. 2.9 ~ 3.31 2006. 4.1 ~ 5.202006. 4.1 ~ 5.20 2006. 6.25 ~ 8.202006. 6.25 ~ 8.20

간호사 본 병동에 근무하고 있는 일반 간호사 17명

조사기간조사기간

조사대상조사대상

자료조사 방법 및 분석

조사도구-간호사이론적지식평가:병동내다빈도약품에대한이론지식평가: 평가서(4회)

-앗차사고 사례조사1)사전사례조사

:자가보고형식(1년이내)2)활동 중 사례조사

:근무 후 전산입력 방법

자료조사 방법

자료분석방법

- 평균과 백분율

활동 과정

현상파악현상파악

투약오류에투약오류에대한대한 인식부족인식부족

투약과정투약과정systemsystem의의

이원화이원화

약물에약물에 대한대한매뉴얼매뉴얼 미비미비

약물에약물에 대한대한지식부족지식부족

간호사 이론적 지식점수 : 68.8점간호사간호사 이론적이론적 지식점수지식점수 : 68.8: 68.8점점

앗차사고 사례 건수 : 120건앗차사고앗차사고 사례사례 건수건수 : 120: 120건건

활동 과정

인식부족

이론적 지식결여

실무지식결여

실제적 투약 매뉴얼 부재

과중한 업무량

투약과정 system의 이원화

처방오류

불분명한글씨체

조제오류환자와의대화부족

의료팀 간의대화부족

원인분석원인분석

간호사간호사

의사의사 약사약사 의사소통의사소통

투약오류

기타기타

활동 과정

1. 투약에 대한 이론적 지식 향상

2. 투약오류에 대한 실무 지식과 태도 변화

3. 요인별 투약사고 유형분석에 따른 중재법 수립 및 교육

4. 투약오류 감소와 투약오류 보고율 증가

5.

0건앗차사고 사례조사 건수120건

95점간호사이론지식평가68.8점

개선활동후항목개선활동전

목표 설정목표 설정

활동 과정

담당 Team간호사가 Pick up과투약의 전과정을 시행

투약시마다

전체간호사Team method의투약과정시행의 필요성

투약 과정system의

이원화

“병동내 다빈도 약품 매뉴얼”을마련하여 교육 후 평가

W.MQ.I 위원약물에 대한 매뉴얼 마련약물에 대한지식 부족

투약오류에 대한 앗차사고사례집을 만들고 교육

W.M팀장투약오류에 대한 인식의필요성

투약오류에대한

인식부족

어떻게언제누가무엇을문제점

1차 개선활동 계획1차 개선활동 계획

활동 과정

앗차사고

사례집 발간 Test를 통한 간호사의지식정도 평가

병동내 다빈도약품 매뉴얼집 제작

투약과정 System의이원화 개선

1차개선활동과정

활동 과정

5Right에 근거한 투약오류 유형별 중재법의 미비

잦은 처방 변경과 구두처방으로 인한 투약오류의 가능성

집중되는 업무로 인한 투약과정의 오류 위험성

의료진간의 불명확한 의사소통

혼동되기 쉬운 약물에 대한 투약오류의 가능성

문제점문제점문제점

1차 개선 활동 후 문제점 파악 및 분석1차 개선 활동 후 문제점 파악 및 분석

활동 과정

2차 개선활동 계획2차 개선활동 계획

혼동하기 쉬운 약품제형과 라벨을 구분하여 약품그림 식별집 제작 후 교육

W.M수시로Q.I위원혼동하기 쉬운약품 메뉴얼집제작

약품 메뉴얼미비

1)처치실내 동명 환자 이름 리스트 작성 후 공지

2)병실 네임판에 파란색으로 표기

3)약 티켓에 표기

환자 입원시담당간호사동명 또는

비슷한 이름

환자 이름이동명 또는

비슷한 경우

1)투약 후 반복 rounding하여 환자의 복약이행 확인

2)Inhalator약제의 흡입 확인은 병실 내 check list 부착하여 투약확인

투약 30분 후담당간호사투약 후환자불이행

환자의

인식결여

1)완전한 Team nursing Method를 시행하여 투약

2)경구약 준비 후 Cross check

3)수혈과 항암제, 인슐린 투약시 Double check

투약 시 마다전체간호사투약과정투약과정System불안정

1)처방변경 약물 투약 시 이중 확인

2)구두 처방인 경우 구두로 반복확인처방시 마다전체간호사구두처방

의사의 처방에따른 투약오류의 가능성

앗차사고 사례 오류 유형별 분석 후 중재법을 숙지W.MQ.I 위원투약오류 유형별

중재법

5Right

미준수 투약

어떻게언제누가무엇을문제점

활동 과정

환자 이름이동명 또는비슷한 경우

환자의인식결여

투약과정SYSTEM

불안정

5Right미준수 투약

약품 매뉴얼미비

2차개선활동 과정

•Team nursing Method를 시행

•Cross check•Double check

•복약이행 확인•Inhalator약제의 흡인확인

•유형별 분석 후 중재법 숙지

•환자이름 리스트작성 후 부착

•약티켓에 표기

•약품그림식별집 제작후 교육

앗차사고 사례집의 예

간호사 A는 바쁜 월요일날 인계시간을 앞두고 charting을 하던

중에 의사의 수기 처방으로 항생제가 추가 났음을 확인했다. 전산으로 난 처방이 아니었고 바쁜 마음에 수기처방과 전산처방

을 비교하지 않고 무심결에 ceftriaxone으로 보고 항생제 반응검사를 시행하였으나 피부반응검사결과 양성으로 판별되어 다른약을 처방 받기 위해 의사와 확인 하던 중에 항생제가ceftriaxone이 아니라 cefotaxime임을 발견하고 다시 반응검사를시행하여 환자에게 주사하였다.

중재법

- 의사의 처방을 완전하게 이해한 후 받으며, 그 후 투약 준비를 한다.

-수기 및 구두처방인 경우 항상 전산에 입력된 처방까지 확인하고

애매하게 느껴지는 경우 재확인한다.

병동내 다빈도 약품 Test

1. Godex2. Aspirin 3. Legalon4. Alsoben5. Ginexin6. Aldactone7. Surfolase8. Adalat9. Novasc10. Arestal11. Buspar12. Thioctacid13. DHC -continus14. Dilatrend15. Mucosinil16. Digoxin17. Enafon18. Feroba19. Gasmotin20. Indenol21. kalimate22. Mucosta

각 약물의 작용에 대해 적으시오.

23. Lipitor24. Meiact25. Madipine26. Neurontin27. NTG 28. Pho -ex 29. Rytmonorm30. URSA 31. Zofran32. Zeffix33. Epokine34. Thiamine 35. Iressa36. Phenytoin37. Bivon38. Cacose39. Verapamil HCL(Isoptin) 40. Chlorpromazine 41. MTX 42. Septrin43. Xeloda44. xanax

주요 작용 및 부작용에 대해 적으세요.45. Warfarin 49. Epinephrine 46. Isoket 50. Morphine 47. Dopamine 48. Aminophylline

Part별 다빈도 약품 매뉴얼집의 예

Tritace 2.5mg 작 용 : 고혈압

부작용 : 피로, 현기, 심계항진

Tritace 5mg 작 용 : 고혈압

부작용 : 피로, 현기, 심계항진

Tenormin작 용 : 고혈압, 협심증 심장병치료제

부작용 : 서맥, 심부전, 저혈압

Rytmonorm작 용 : 부정맥, 심실성 기외수축

부작용 : 구강건조증, 두통

혼동하기 쉬운 약물에 관한 매뉴얼집의 예

Inderol 10mg- 작용

: 고혈압 부정맥, 협심증치료제-부작용

: 구토, 현기, 시력장애, 환각

Cleboril-작용: 항암화학요법 투여 후의 구역, 구토

-부작용: 졸음, 진전, 설사, 복통

Meropen-작용: 만성호흡기질환의 2차감염, 패혈증

-부작용 : 쇽, 과민증

Maxipime-작용: 패혈증, 하기도감염증

-부작용 : 정맥염

활동 결과

2년 미만

3~6년미만6년이상

개선 활동 전개선 활동 전 1차 활동 후1차 활동 후 2차 활동 후2차 활동 후

근무년한

결혼 상태

학 력

35%

기혼

미혼

전문대졸

대학교졸

대학원졸

31.6%31.6%35% 36.8% 36.8%

30% 31.6% 31.6%

15% 15.8% 15.8%

85% 84.2% 84.2%

65% 68.4%68.4%

10% 10.5%10.5%25% 21.1%21.1%

대상자의 일반적 특성대상자의 일반적 특성

활동 결과

30

2427

3

16

10

2

8

42 3

0 0

9

2 10 1 1 0 0

6

200

5

10

15

20

25

30

35

정확한약

용량

시간

경로

대상자

처방오류

조제오류

기타

개선활동전

1차개선활동후2차개선활동후

투약관련 ‘앗차사고’ 5R유형별 분류투약관련 ‘앗차사고’ 5R유형별 분류

10건(100%)21건(100%)120건(100%)Total

0건(0%)1건(4.8%)8건(6.7%)기타

2건(20%)2건(9.5%) 2건(1.7%)조제오류

6건(60%)9건(42.9%) 10건(8.3%)처방오류

0건(0%)0건(0%)16건(13.3%)정확한 대상자

0건(0%)0건(0%)3건(2.5%)정확한 경로

1건(10%)3건(14.3%)27건(22.5%)정확한 시간

1건(10%)2건(9.5%)24건(20%)정확한 용량

0건(0%)4건(19%) 30건(25%)정확한 약

2차 개선활동 후1차 개선활동 후개선활동 전유형

활동 결과

투약관련 ‘앗차사고’ 경력별 분류투약관련 ‘앗차사고’ 경력별 분류

81

6

1

16

31

11

1 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2년차미만 3-5년차 5년차이상

개선활동전

1차개선활동후

2차개선활동후

활동 결과

병동내 다빈도 약품에 대한 지식평가병동내 다빈도 약품에 대한 지식평가

68.880.4

90.3 94.8

0

20

40

60

80

100

개선활동전 1차활동후(1회) 1차활동후(2회) 2차활동후

< 간호사의 약품에 대한 이론적 지식 평균비교 그래프>

결 론

2건앗차사고 사례

조사 건수120건

94.8점간호사 이론적

지식 평가68.8점

개선 후항 목개선 전

매뉴얼 집 제작 및 적용을 통한 저년차 간호사들의 투약오류 예방매뉴얼 집 제작 및 적용을 통한 저년차 간호사들의 투약오류 예방

목표 달성목표 달성

환자 안전 관리 예방적 차원에서의 Risk management의 기회환자 안전 관리 예방적 차원에서의 Risk management의 기회

묵시적으로 감춰진 투약오류 개방 – 투약오류 보고율 상승→ 투약오류 줄일 수 있는 해결점을 찾는 기회

묵시적으로 감춰진 투약오류 개방 – 투약오류 보고율 상승→ 투약오류 줄일 수 있는 해결점을 찾는 기회

앗차사고 사례의 유형별 분석을 통해 같은 유형의 투약오류 감소앗차사고 사례의 유형별 분석을 통해 같은 유형의 투약오류 감소

제 언

1. 앗차사고 사례집을 병동내 신규 간호사 교육에 활용

2. 다른 부서들간의 상호 협의를 통한 예방차원의

질 향상 활동