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Navegación de pacientes
INSTRUCCIONES1. Antes de la sesión, revise las diapositivas y los recursos.
Revise el recurso HRSA HAB Dissemination of Evidence Informed Interventions: Enhanced Patient Navigation for Women of Color with HIV: Modules 1, 2, 4. Si lo desea, imprima copias de los folletos: Plan de atención y herramienta de agudeza. Adapte las diapositivas que pueden ser relevantes para sus programas de capacitación, como las diapositivas 4 a 7 en el Módulo 2
2. Deles la bienvenida a las participantes y muestre los objetivos (diapositiva 2).
3. Muestre los roles proactivos y los roles receptivos de las promotoras de salud (CHW) y cómo afectan el proceso continuo de la atención. (diapositiva 3).
4. Promueva un análisis sobre los roles en las agencias de las participantes (diapositiva 4 a 7).
5. Comparta formularios de muestra (plan de atención y herramienta de agudeza) que las CHW pueden usar los roles de navegación. Pídales a las participantes que compartan cualquier formulario y describan cómo documentan su trabajo con los clientes de su agencia.
6. Explique que las participantes no tienen que usar estos formularios específicos, pero son una herramienta que está disponible en línea para documentar el trabajo si aún no cuentan con un método. También pueden inspirarlas a mejorar sus métodos para obtener resultados de mayor calidad.
7. Cierre la actividad. La navegación es uno de los roles de una CHW y afecta el proceso continuo de la atención al ayudar a los clientes con el acceso y la retención en la atención primaria, así como el apoyo en la atención secundaria y terciaria.
Métodos de enseñanza
OBJETIVOSAl final de esta unidad, las participantes podrán hacer lo siguiente:
◊ Describir el propósito y los elementos de las reuniones de navegación de pacientes.
◊ Compartir cómo los navegadores de pacientes pueden ayudar a los clientes a acceder a los servicios necesarios.
◊ Saber qué formularios son necesarios para registrar las actividades de navegación de pacientes.
Roles C3 relacionados Coordinación de atención, manejo de casos y navegación del sistema, brindar orientación y apoyo social, brindar servicio directo, implementar evaluaciones individuales y comunitarias.
Habilidades C3 relacionadasHabilidades interpersonales y de relaciones, habilidades de comunicación, habilidades de desarrollo de capacidades, habilidades de educación y facilitación, habilidades de documentación
95 minutos
Clases, análisis grupal
Nota del facilitador: esta sesión también se puede realizar de forma virtual como un seminario web. Se puede adaptar fácilmente si tiene una plataforma como Zoom o Skype y las participantes tienen acceso a una computadora. Si realiza un seminario web, tómese 10 minutos para probar la tecnología y ayudar a las participantes a conectarse.
Tiempo previsto
Proceso continuo de la atención, navegación, prestación de atención
Conceptos clave
Un plan de capacitación para las promotoras de salud | Competencias básicas
Materiales
◊ Computadora con acceso a internet y proyector
◊ Diapositivas de PowerPoint
Folletos ◊ Plan de atención (opcional) ◊ Herramienta de agudeza (opcional)
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Un plan de capacitación para las promotoras de salud | Competencias básicas
Recursos
◊ Video: HRSA HAB Dissemination of Evidence Informed Interventions/AIDS United Treatment Tips https://www.youtube.com/playlist?list=PLmeLn9qRyk-hdU_ueS_QQCY8wHkKLqN0g
◊ HRSA HAB Dissemination of Evidence Informed Interventions: Enhanced Patient Navigation for Women of Color with HIV: Modules 1, 2, 4 disponible en https://targethiv.org/library/dissemination-evidence-informed-interventions-2017
◊ A Guide to Implementing a Community Health Worker (CHW) Program in the Context of HIV Care. Disponible en https://targethiv.org/library/hiv-chw-program-guide
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DIAPOSITIVA 1Deles la bienvenida a las participantes.
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Objetivos
Al final de esta unidad las participantes podrán hacer lo siguiente:
▪ Describir el propósito y los elementos de las reuniones de navegación de pacientes.▪ Compartir cómo los navegadores de pacientes pueden ayudar a los clientes a acceder a los servicios necesarios.▪ Saber qué formularios son necesarios para registrar las actividades de navegación de pacientes.
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Boston University School of Social WorkCenter for Innovation in Social Work & Health
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DIAPOSITIVA 2 Revise los objetivos.
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Navegación de pacientes DIAPOSITIVA 3 Echemos un vistazo al proceso continuo de la atención y en qué áreas influye la navegación del paciente.
Este diagrama refleja los componentes clave de la atención: detección y atención preventiva, atención primaria de rutina, atención secundaria (especialista) y atención terciaria (hospitales). Los roles de las CHW se dividen en dos categorías:
Roles proactivos § Educación sobre la salud § Elegibilidad e inscripción § Compromiso del paciente y el PCP § Intervenciones en la sala de emergencias
Roles receptivosSeguimiento, cumplimiento y orientación § Atención primaria de rutina § Atención especializada § Atención terciaria (p. ej., hospitales)
Las dos áreas en las que se encuentra el manejo de enfermedades crónicas son las siguientes: § Atención primaria de rutina: trabajar con los clientes para que cumplan el tratamiento,
hacer citas y alcanzar sus metas de atención médica en su plan de atención. § Atención terciaria: apoyo a clientes en situaciones de hospicio, enfermedad hepática
en etapa terminal y transiciones de hospitalización.
La navegación de pacientes abarca ambos, además de la atención secundaria que puede implicar acompañar a un cliente a citas especializadas y comprender las instrucciones del PCP o ayudar a formular preguntas que puedan hacerle al PCP. Estos roles responden a las necesidades y las metas del cliente. Los roles proactivos son aquellos roles de apoyo que ayudan al cliente a obtener acceso y navegar por los sistemas de salud.
Pregunte: “Considerando este diagrama, ¿qué roles están desempeñando en su organización?”
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DIAPOSITIVA 4Dígales a las participantes: en estas reuniones se vinculan y ganan confianza con el cliente a medida que lo ayudan a identificar y desarrollar las metas relacionadas con la salud, así como también responden sus preguntas y aclaran mitos usando sus habilidades de comunicación, como las entrevistas motivacionales.
Pregúnteles a las participantes: “¿Realizan estas tareas en su organización o alguien más las hace?” “¿Cómo realizan estas actividades?” “¿Cómo documentan y realizan un seguimiento de sus reuniones con un cliente?”
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Coordinación y seguimiento de servicios
▪ Atención médica ▪ Transferencia cálida
▪ Programas de vivienda/beneficios/asistencia social▪ Programas de asistencia financiera▪ Asistencia alimentaria▪ Transporte
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Para comunicarse con un cliente:▪Respondan cualquier pregunta que el cliente pueda tener.▪Ofrezcan sesiones de autogestión del VIH.▪Brinden atención y apoyo individualizado.
Reuniones con navegadores de pacientes
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DIAPOSITIVA 5 Dígales a las participantes: estos son algunos de los servicios que usted como CHW puede realizar y ayudar a un cliente a navegar por el sistema de servicios, además de vincularse y permanecer en la atención médica. Puede trabajar de cerca con el equipo de atención y otros socios comunitarios para comunicar las necesidades de los clientes que puedan surgir de estas reuniones con el fin de ayudarlos a alcanzar sus metas y aumentar su inversión en los resultados de salud.
Pregúnteles a las participantes: “¿Realizan estas tareas en su organización o alguien más las hace?” “¿Cómo realizan estas actividades?” “¿Con quién se ponen en contacto?” “¿Cómo documentan y realizan un seguimiento de su trabajo con los clientes para obtener servicios?”
Escriba las respuestas de las participantes en un rotafolio y observe las similitudes y las diferencias.
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Apoyo en la atención y las consultas médicas▪Asistencia▪Acompañamiento físico▪Ayuda con la programación▪Recordatorios ▪Documentación▪Revisión del plan de atención▪Materiales educativos para el paciente
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Video: “HRSA Dissemination of Evidence Informed Interventions/AIDS United Treatment Tips”
DIAPOSITIVA 6 Dígales a las participantes: la necesidad de ayuda variará de un cliente a otro. Algunos requerirán más apoyo que otros, en especial al principio. Es posible que tengan que escoltarlos físicamente o acompañarlos a las citas al principio; esa podría ser una buena oportunidad para educar a un cliente sobre la programación, identificar los tipos de recordatorios que funcionan mejor y ayudarlos a programar las citas. Recuerden, siempre hagan tiempo para la documentación lo antes posible después de la visita, revisen el plan de atención y actualicen lo que se logró y lo que no.
Pregúnteles a las participantes: “¿Realizan estas tareas en su organización o alguien más las hace?” “¿Cómo realizan estas actividades?” “¿Con quién se ponen en contacto?” “¿Cómo documentan y realizan un seguimiento de su trabajo con los clientes para obtener servicios?”
Pregúnteles a las participantes: “¿Educan a los pacientes?” En caso afirmativo, pídales a las voluntarias que compartan cómo educan, sobre qué temas y qué materiales usan.
Comparta con las participantes los videoclips de la iniciativa AIDS United HRSA DEII que pueden usarse para educar a los clientes.
Escriba las respuestas de las participantes en un rotafolio y observe las similitudes y las diferencias.
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DIAPOSITIVA 7Revise la diapositiva.
Divida a las participantes en grupos de 3 a 4 personas. Pídales que analicen las 3 preguntas en la diapositiva durante unos 15 minutos.
Junte nuevamente a las participantes y pídales que compartan lo que aprendieron unas de las otras.
Boston University Slideshow Title Goes HereFormularios útiles para la navegación
▪ Herramienta de agudeza para la evaluación de riesgos del cliente
▪ Plan de atención para trabajar con el cliente en sus objetivos
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Por su parte...▪ ¿Los roles en la agencia
son más proactivos que receptivos o una combinación de ambos?
▪ ¿Cuál de estos roles no forma parte de su rol actual?
▪ ¿Existe algún rol que no están cumpliendo que les gustaría incorporar a su rol para mejorar la prestación del servicio?
Esta fotoEsta foto de un autor desconocido tiene licencia bajo CC BY-NC-ND
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DIAPOSITIVA 8 En el kit de herramientas HRSA Dissemination of Evidence Informed Interventions: Enhanced Patient Navigation for Women of Color with HIV encontrará formularios útiles para ayudar a registrar el progreso del cliente y los resultados de salud.
Pregúnteles a las participantes si sus agencias tienen formularios que deben completar y cómo documentan sus servicios. Pregúnteles si tienen acceso a la historia clínica electrónica o a la hoja médica del paciente . Anote las respuestas en el rotafolio.
Dígales a las participantes: ya sea que su trabajo sea proactivo o receptivo, recuerden programar reuniones periódicas con el cliente, asegúrense de comunicar los cambios y el progreso a su equipo y documenten todo el trabajo que realizan con respecto al cliente.
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Recursos
▪ Video: “HRSA Dissemination of Evidence Informed Interventions/AIDS United Treatment Tips”.
https://www.youtube.com/playlist?list=PLmeLn9qRyk-hdU_ueS_QQCY8wHkKLqN0g▪ “HRSA’s Dissemination of Evidence Informed Interventions:
Enhanced Patient Navigation for Women of Color with HIV: Modules 1, 2, 4”. Disponible en
https://targethiv.org/library/dissemination-evidence-informed-interventions-2017▪ “A Guide to Implementing a Community Health Worker (CHW)
Program in the Context of HIV Care”. Disponible enhttps://targethiv.org/library/hiv-chw-program-guide
Navegación de pacientes DIAPOSITIVA 9 Comparta los recursos con las participantes y finalice la sesión.
Protocolo de plan de atención para las promotoras de salud (CHW)
Cada plan de atención incluirá una meta de salud que incluya lo siguiente: ▪ El equipo acordó incorporar un enfoque de equipo en el seguimiento de cada cliente que
promoverá una red de salud con el objetivo de VLS, RIC y VLS. Se incorporarán las siguientes intervenciones para ayudar al cliente a alcanzar sus metas:
▪ Consulta con un centro de salud del comportamiento (BHC) (visita telefónica si es necesario) ▪ Cita con PharmD (visita telefónica si es necesario) ▪ MCV ▪ Módulo educativo ▪ Contacto semanal por llamada o mensaje de texto. Se documentarán los esfuerzos para
contactar al paciente. ▪ Controles cruzados trimestrales por parte de un compañero del equipo para corroborar con el
cliente que todo vaya bien y ofrecer ayuda si es necesario. ▪ El cliente recibirá una tarjeta de agradecimiento con una afirmación si cumple con los objetivos.
PLAN DE ATENCIÓN DE 0 A 6 MESES
CUMPLIMIENTO DE METAS INCUMPLIMIENTO DE METAS PLAN DE ATENCIÓN
1. MCV 2. LABS 3. Cita con PharmD (por teléfono si es
necesario) 4. VLS, RIC y TA
PLAN DE ATENCIÓN 1. MCV 2. LABS 3. Cita con PharmD (por teléfono si
es necesario) 4. VLS, RIC y TA
INTERVENCIÓN 1. Controles bisemanales 2. Derivación a un PCP 3. Recordatorio de RWE/ADAP 4. Continuar con los módulos y las metas
del cliente 5. Reevaluación/prueba 6. Recordatorios de cita 7. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo
8. El cliente recibirá una tarjeta que confirme y celebre sus metas.
INTERVENCIÓN 1. Continuar con los controles semanales 2. Realizar una visita a domicilio 3. Reevaluar las barreras del cliente
y explorar opciones para superar las barreras identificadas
4. Reforzar las metas anteriores 5. Derivación a una CHW para obtener
apoyo y lograr las metas para obtener resultados de salud positivos
6. Módulos educativos 7. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo
NOTA: las visitas a un BHC, PharmD y al proveedor deben realizarse entre 6 y 8 semanas después de la evaluación de LTCM.
El equipo celebrará hitos y logros con el cliente.
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Ejemplo de plan de atención I
PLAN DE ATENCIÓN DE 6 A 9 MESES CUMPLIMIENTO DE METAS INCUMPLIMIENTO DE METAS
PLAN DE ATENCIÓN 1. MCV 2. LABS 3. Cita con PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
PLAN DE ATENCIÓN 1. MCV 2. LABS 3. Visita a PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
INTERVENCIÓN 1. Controles mensuales 2. Derivación a un PCP 3. Recordatorio de RWE/ADAP 4. Continuar con los módulos y las metas
del cliente 5. Reevaluación/prueba 6. Recordatorios de cita 7. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo
8. El cliente recibirá una tarjeta que confirme y celebre sus metas.
INTERVENCIÓN 1. Continuar con los controles semanales. 2. Visita a domicilio de LTCM y CHW 3. Reevaluar las barreras del cliente
y derivar a una agencia comunitaria. 4. Llamada del proveedor con
inquietudes sobre NVLS y NRIC 5. Derivación a una CHW para obtener
apoyo y lograr las metas para obtener resultados de salud positivos.
6. Módulos educativos 7. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo para incluirlos en una evaluación de intervención
PLAN DE ATENCIÓN DE 9 A 12 MESES CUMPLIMIENTO DE METAS INCUMPLIMIENTO DE METAS PLAN DE ATENCIÓN
1. MCV 2. LABS 3. Cita con PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
PLAN DE ATENCIÓN 1. MCV 2. LABS 3. Visita a PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
INTERVENCIÓN 1. Controles mensuales 2. Derivación a un PCP 3. Recordatorio de RWE/ADAP 4. Continuar con los módulos y las metas
del cliente 5. Reevaluación/prueba 6. Recordatorios de cita 7. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo
8. El cliente recibirá un certificado y una bolsa de regalos para CELEBRAR este hito y darles confianza.
INTERVENCIÓN 1. Disposición para la evaluación
del cambio 2. Controles mensuales 3. Módulos educativos (si se
determina que el cliente está listo) 4. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo para incluirlos en una evaluación de intervención
5. Anotar al cliente en una lista inactiva si se determina que no está listo.
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PLAN DE ATENCIÓN DE 12 A 18 MESES CUMPLIMIENTO DE METAS INCUMPLIMIENTO DE METAS PLAN DE ATENCIÓN
1. MCV 2. LABS 3. Cita con PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
PLAN DE ATENCIÓN 1. MCV 2. LABS 3. Visita a PharmD (por teléfono
si es necesario) 4. VLS, RIC y TA 5. Metas identificadas por el cliente
INTERVENCIÓN 1. Controles mensuales de 12 a
18 meses. A los 18 meses, se contactará al cliente cada dos meses.
2. Recordatorio de RWE/ADAP 3. Continuar con los módulos y las metas
del cliente 4. Reevaluación/prueba 5. Recordatorios de cita 6. Controles cruzados y balances
trimestrales por parte de un compañero del equipo
7. El cliente recibirá una tarjeta que celebre los hitos con afirmaciones.
INTERVENCIÓN 1. Continuar con los controles
mensuales. 2. Anotar al cliente en una lista inactiva
si se determina que no está listo.
Fuente: East Caroline University Adult Specialty Care Clinic
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Herramienta de agudeza del cliente de la Parte A de Ryan White
Nombre del cliente Fecha
Evaluación inicial Evaluación de seguimiento
Barreras
Nivel 0-1 “0”: no necesita intervención. “1”:
educación/apoyos/referencias a corto plazo, centrados.
Nivel 2 “2” varias barreras, brindar
educación/apoyo.
Nivel 3 “3”: varias barreras, o barreras
complicadas o en estado de crisis.
Nivel
Vivienda Estable, vivienda limpia. Requiere asistencia a corto plazo con la renta o los servicios.
Persona sin hogar, residente de refugio o que se muda con frecuencia.
Finanzas Fuente de ingresos constante y adecuada.
La fuente de ingresos es irregular o demasiado baja
para satisfacer las necesidades básicas.
No tiene ingresos. Está en crisis financiera.
Es constantemente incapaz de satisfacer las necesidades básicas.
Problemas de transporte
Tiene transporte propio para ir a las visitas a la clínica.
Tiene algunas dificultades con el acceso al transporte.
Problemas constantes con el acceso al transporte.
Problemas de apoyo
social/familiar
Red/familia/amigos/pareja confiable.
Brechas en el sistema de apoyo (familiares/amigos,
periódicamente) Embarazada pero cumple el
tratamiento.
No tiene apoyo estable aparte de los profesionales.
Familia en crisis. Embarazada pero no cumple
el tratamiento. Miedo a la revelación.
Comportamiento Se comporta de forma apropiada en la mayoría de los ámbitos.
Incidentes repetidos de comportamiento inapropiado.
Abuso o amenazas a otros; falta de control.
Problemas de comunicación
Habla, lee y entiende inglés con el nivel de un adulto.
Tiene algunas dificultades para hablar, leer y comprender
inglés.
No puede representarse en inglés. Incapaz de leer o escribir.
Problemas culturales
Barreras mínimas del sistema. Requiere ayuda para aclimatarse al sistema.
Elige que no o en realidad no puede aclimatarse al sistema.
Problemas del sistema
Barreras mínimas del sistema. Necesita ayuda para tener acceso al sistema.
Desconfía del sistema/no tiene acceso a los servicios.
Asuntos legales El cliente informa que no tiene problemas legales recientes ni actuales; todos los documentos
legales pertinentes están completos.
Necesita asistencia para completar documentos legales estándar; problemas legales recientes
o actuales.
Participa en asuntos civiles o penales; encarcelado o recientemente
encarcelado; inmigrante indocumentado; desconoce
documentos normalizados, es decir, testamento vital.
Problemas de salud mental
No tiene una enfermedad de salud mental actual, pero tiene antecedentes de enfermedad
mental; ahora está estable.
Síntomas o trastornos de leves a moderados.
Síntomas o trastornos graves; historial largo de trastornos mentales.
Consumo o abuso de sustancias
Sin consumo actual ni antecedentes.
Antecedentes de abuso o abuso intermitente.
Vida caótica, abuso habitual de sustancias.
Efectos secundarios
Toma la medicación, no presenta efectos secundarios.
Efectos secundarios mínimos que afectan un poco la calidad de vida.
Efectos secundarios de moderados a graves que afectan la calidad de vida.
Antecedentes de cumplimiento
Reporta capacidad o disposición para cumplir con la
toma de medicamentos.
Reporta capacidad irregular para cumplir con la toma de medicamentos.
Informa incapacidad para cumplir con la toma de medicamentos. Sin
tratamiento previo.
Problemas educativos
Ha sido informado; es capaz de verbalizar los conocimientos
básicos de la enfermedad.
Tiene algo de comprensión de la enfermedad.
No comprende la enfermedad del VIH. Diagnóstico nuevo. Menor de 18 años
de edad.
Necesidades médicas
Salud estable; asiste a las citas con MD y los análisis de
laboratorio con periodicidad.
Necesita derivación de atención primaria. Lo atiende el MD por una
enfermedad a corto plazo.
Salud deficiente; emergencia médica; se deteriora rápidamente; infecciones
oportunistas. Embarazada.
Sección de comentarios: Puntaje total combinado 0
Si un cliente tiene un puntaje de 3 en alguna de las categorías de Necesidades médicas, Problemas educativos o Antecedentes de cumplimiento, se recomienda una derivación a la Administración de casos médicos intensivos. Si un cliente tiene un puntaje de 3 en las categorías de vida de Problemas culturales, Problemas educativos, Problemas de apoyo social/familiar, Vivienda o Finanzas, se recomienda una derivación a la Administración de casos médicos moderados.
Pautas del nivel de agudeza del cliente: Nivel de agudeza Rango Nivel de administración de casos Criterios de derivación Área de vida 0-1 15 puntos o menos Administración de casos médicos
o no médicos Autoderivación según sea necesario
Área de vida 1 y 2 16-30 puntos Administración de casos médicos intensivos: social
Remisión a socios comunitarios apropiados
Área de vida 2 y 3 31 puntos o más Administración de casos médicos intensivos: médico
Administrador de casos médicos intensivo para seguir
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dica
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los
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es.
No
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los
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lizad
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ncia
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Fu
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cog
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ita e
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as.
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édic
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ción
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una
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sión
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ento
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los m
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los m
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tos a
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etro
vira
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e:
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ombr
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l MCM
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Firm
a de
l MC
M:
Navegación de pacientes
AgradecimientosEste plan de estudios está basado en y adaptado de otros planes de capacitación para educadores pares y promotoras de salud, como el plan Pilares para el éxito entre pares (https://ciswh.org/resources/HIV-peer-training-toolkit) y el plan del Centro de Capacitación Comunitaria del Departamento de Salud del Condado de Multnomah (https://multco.us/health/community-health/community-capacitation-center)
Equipo
Este proyecto es y ha sido financiado por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) con el número de subvención U69HA30462 “Mejor acceso a la atención médica: promotoras de salud para mejorar el vínculo con y la retención en la atención del VIH” ($2 000 000 para fondos federales). Esta información o contenido y las conclusiones pertenecen al autor y no deben interpretarse como la posición ni la política oficial de la HRSA, el HHS o el gobierno de los EE. UU.
Cita sugerida: Boston University Center for Innovation in Social Work & Health. (2019). A Training Curriculum for Using Community Health Workers to Improve Linkage and Retention in HIV Care. Extraído de http://ciswh.org/chw/
Serena Rajabiun
Alicia Downes
LaTrischa Miles
Beth Poteet
Precious Jackson
Simone Phillips
Maurice Evans
Jodi Davich
Rosalia Guerrero
Maria Campos Rojo