National Institute on Drug Abuse (NIDA) Medicamentos … · La buprenorfina, que se aprobó por...
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1 National Institute on Drug Abuse (NIDA) Medicamentos para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides Last Updated April 2018 https://www.drugabuse.gov
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NationalInstituteonDrugAbuse(NIDA)
Medicamentosparaeltratamientodeltrastornoporconsumodeopioides
LastUpdatedApril2018
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Índice
Medicamentosparaeltratamientodeltrastornoporconsumodeopioides
Panoramageneral
¿Cómoactúanlosmedicamentosparatratarladependenciadelosopioides?
¿Cuáneficacessonlosmedicamentosparatratarladependenciadelosopioides?
¿Cuálessonlosconceptoserróneossobreeltratamientodemantenimiento?
¿Cuáleslanecesidaddetratamientocomparadaconelriesgodedesviacióneneltratamientodeladependenciadeopioides?
¿QuéefectotienenlosmedicamentoscontraladependenciadeopioidesenelVIHylahepatitisC?
¿Cómosetrataladependenciadeopioidesdentrodelsistemadejusticiapenal?
¿Losmedicamentosparatratarladependenciadeopioidesestándisponiblesenelámbitomilitar?
¿Cuálessonlostratamientosdisponiblesparalasmujeresembarazadasysusbebés?
¿Cuántocuestaeltratamientodelaadicciónalosopioides?
¿Lanaloxonasepuedeobtenerconfacilidad?
Referencias
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Panoramageneral
Seestimaqueenelaño2016,2.1millonesdepersonasenEstadosUnidossufríanalgúntrastornoporelconsumodedrogasrelacionadoconanalgésicosopioidesrecetados. Sinembargo,solounafraccióndeesaspersonascondependenciadelosopioidesrecetadosrecibentratamientoespecializado(17.5%enel2016). Lasmuertesporsobredosisdeestosmedicamentosfueroncincovecesmásaltasenel2016queen1999. Ahorasevetambiénunaumentoenelconsumodeheroínayeneltrastornoporconsumodeheroínaamedidaquealgunaspersonaspasandelosopioidesrecetadosasuparientecallejeromáseconómico:enel2016,626,000personassufríanuntrastornoporelconsumodeheroínaymásde15,000estadounidensesmurieronporsobredosisdedichadrogaeseaño. Ademásdelassobredosis,lasconsecuenciasdelacrisisdeopioidesincluyenunaincidenciacrecientedebebésquenacencondependenciadebidoaquelamadreconsumióestasdrogasduranteelembarazo ,ytambiénhayunamayorpropagacióndeenfermedadesinfecciosas,entreellaselVIHylahepatitisC(HCV),comosevioenelaño2015enelsurdeIndiana.
Existenestrategiaseficacesdeprevenciónytratamientodeltrastornoporabusoyusoindebidodeopioides,perosonmuypocoaprovechadasentodoEstadosUnidos.Enel2015selanzóunainiciativadelaSecretaríadeSaludyServiciosHumanos(HHS) paratratarelcomplejoproblemadelconsumodeopioidesrecetadosyheroína.Enel2017,laHHSanunciócincoprioridadesparaabordarlacrisisdeopioides:
1. mejorarelaccesoalosserviciosdetratamientoyrecuperación
2. promoverelusodemedicamentosparacontrarrestarsobredosis
3. profundizarnuestroconocimientodelaepidemiamedianteunamejorvigilanciadelasaludpública
4. brindarapoyoparainvestigacionesavanzadassobreeldolorylaadicción
5. fomentarmejoresprácticasparacontrolareldolor
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Existenmedicamentoseficacesparaeltratamientodeladependenciadeopioides:ellossonlametadona,labuprenorfinaylanaltrexona.Estosmedicamentospodríanayudaramuchaspersonasarecuperarsedeladependenciadelosopioides,perocontinúansiendosumamentedesaprovechados.Menosdelamitaddelosprogramasdetratamientoexistentesenelsectorprivadoofrecenmedicamentosparatratarladependenciadeopioides,ysolamenteunterciodelospacientesqueparticipanenesosprogramasypodríanbeneficiarserecibemedicamentos.SuperarlosconceptoserróneosyotrasbarrerasqueinterfierenconlaadopciónmásampliadeestostratamientosescrucialparahacerfrentealproblemadeladependenciadelosopioidesylaepidemiadesobredosisenEstadosUnidos.
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¿Cómoactúanlosmedicamentosparatratarladependenciadelosopioides?
Agonistasopioidesplenosyparciales(medicamentosdemantenimiento)
Losestudiosindicanquelaspersonasquesufrenuntrastornoporelconsumodeopioides(dependencia)yluegodeladesintoxicaciónpracticanabstinenciatotaltienenunagranprobabilidaddesufrirunarecaídayvolveraconsumirladroga. Sibienlasrecaídassonunpasonormalenelcaminohacialarecuperación,tambiénpuedenponerenpeligrolavidayelevarelriesgodeunasobredosisfatal. Porello,unaformaimportantedeapoyarlarecuperacióndeltrastornoporconsumodeheroínauopioidesrecetadosesmantenerlaabstinenciadeesasdrogas.Unapersonaqueestáenrecuperacióntambiénpuedeutilizarmedicamentosquereducenlosefectosnegativosdelaabstinenciaylosdeseosintensosdeconsumosinproducirlaeuforiaquecausabaladrogadeabusooriginal.Lametadonaylabuprenorfinasonmedicamentosaprobadosparaestefin.
Lametadonaesunagonistaopioidesintéticoqueeliminalossíntomasdeabstinenciayaliviaeldeseointensodeconsumirladrogaalactuarsobrelosreceptoresopioidesenelcerebro.Estossonlosmismosreceptoresqueseactivanconotrasdrogasopioidescomolaheroína,lamorfinaylosanalgésicosopioidesrecetados.Sibienlametadonaocupayactivaestosreceptoresopioides,lohaceenformamáslentaqueotrosopioides,ylasdosisdetratamientonoproduceneuforiaenunapersonacondependenciadeopioides.Sehautilizadoconéxitodurantemásde40añosparaeltratamientodeltrastornoporconsumodeopioidesysedebedistribuirpormediodeprogramasespecializadosdetratamientoparaopioides.
Labuprenorfinaesunagonistaopioideparcial,esdecir,seadhiereaesosmismosreceptoresopioidesperolosactivademaneramássuavequelosagonistasplenos.Aligualquelametadona,puedereducireldeseointensode
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ladrogaylossíntomasdeabstinenciaenunapersonaquesufredeuntrastornoporconsumodeopioidessinproducireuforia,ylospacientestiendenatolerarlabien.Lasinvestigacioneshanmostradoquelabuprenorfinatieneunaeficaciasimilaraladelametadonaeneltratamientodeladependenciadeopioides,siempreycuandoseadministreendosissuficientesyduranteuntiemposuficiente. LaAdministracióndeAlimentosyMedicamentosdeEstadosUnidos(FDA)aprobólabuprenorfinaenel2002,porloquefueelprimermedicamentoautorizadoparaserrecetadopormédicoscertificadosdeacuerdoconlaLeydeTratamientodelaDrogadicción.Estaaprobacióneliminalanecesidaddevisitarclínicasespecializadasdetratamientoyporlotantoamplíaelaccesoaltratamientoparamuchaspersonasquelonecesitan.Además,laLeyIntegralsobreAdiccionesyRecuperaciónconocidacomoCARA(ComprehensiveAddictionandRecoveryAct)queseaprobóenjuliodel2016extiendetemporariamente(hastael1deoctubredel2021)alpersonaldeenfermeríaylosasistentesdemédicoscalificadoslaautoridadderecetardrogasderivadasdelabuprenorfinaenlostratamientosasistidosconmedicamentos(MAT,medication-assistedtreatment).Labuprenorfinahaestadodisponibleparaeltratamientodelostrastornosporconsumodeopioidesdesdeelaño2002enformadetableta,ydesdeel2010comounapelículasublingual. Enmayodel2016,laFDAaprobóunimplantesubcutáneodebuprenorfinaqueliberaladrogaduranteseismeses.Estapresentacióndelmedicamentoestádisponibleparapacientesestabilizadosconbuprenorfinayeliminarálabarreraquerepresentanlasdosisdiariaseneltratamientodeestospacientes.(Vertambién"¿Cuálessonlosconceptoserróneossobreeltratamientodemantenimiento?")
Antagonistasopioides
Lanaltrexonaesunantagonistaopioide,esdecir,actúabloqueandolaactivacióndelosreceptoresopioides.Envezdecontrolarlaabstinenciayeldeseodeconsumirladroga,trataeltrastornoporconsumodeopioides(esdecir,ladependencia)evitandoquelasdrogasopioidesproduzcanefectosderecompensa,comolasensacióndeeuforia.Suaplicaciónparaeltratamientocontinuodeladependenciadeopioideshasidoenciertamedidalimitadodebidoalpococumplimientodeltratamientoylabajatoleranciadelospacientes.Sinembargo,enel2010laFDAaprobóunaformainyectabledeefectoduradero(Vivitrol )paraeltratamientodeltrastornoporconsumode
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opioides.Estafórmulahabíasidoaprobadaoriginalmenteparaeltratamientodelalcoholismo.Comosusefectosduranvariassemanas,Vivitrol esunabuenaopciónparalospacientesquenotienenaccesoinmediatoaserviciosdesaludoparaquienesseleshacedifíciltomarmedicamentosenformaregular.
Dadoquecadamedicamentoactúademaneradiferente,elproveedordeltratamientodebedecidircuáleselmedicamentoóptimoenconsultaconcadapacienteindividualydebetomarenconsideraciónlosantecedentesycircunstanciasúnicasdecadapaciente.
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¿Cuáneficacessonlosmedicamentosparatratarladependenciadelosopioides?
Hayabundantespruebasdequelametadona,labuprenorfinaylanaltrexonareducenelconsumodeopioidesylossíntomasasociadosconeltrastornoporconsumodeopioides(dependencia),ytambiénreducenelriesgodetransmisióndeenfermedadesinfecciosasylaconductadelictivaasociadaconelconsumodedrogas. Estosmedicamentostambiénaumentanlaprobabilidaddequeunapersonacontinúeconeltratamiento,locualensímismoestáasociadoconunmenorriesgodemuerteporsobredosisymenorriesgodetransmisióndelVIHolahepatitisC,menosinteraccionesconlajusticiapenalymayorprobabilidaddeobtenerempleo.
Metadona
Lametadonaeselmedicamentoconelhistorialmáslargoeneltratamientodeladependenciadeopioides:seutilizadesde1947.Unagrancantidaddeestudios(algunosdeloscualesseresumenenlagráficasiguiente)validanlaeficaciadelametadonaparareducirelconsumodeopioides.UnarevisiónexhaustivaacargodelaorganizaciónCochraneenel2009comparólostratamientosbasadosenlametadona(metadonamástratamientopsicosocial)conunplacebomástratamientopsicosocialyhallóqueeltratamientoconmetadonafueeficazparareducirelconsumodeopioides,latransmisióndeenfermedadesinfecciosasasociadaconelconsumodeopioides,ylaactividaddelictiva. Lospacientestratadosconmetadonatuvieron33%menosresultadospositivosenpruebasdedeteccióndeopioidesyfueron4.44vecesmáspropensosacontinuarconeltratamientoencomparaciónconlosgruposdecontrol. Eltratamientoconmetadonamejorasignificativamentelosresultados,aunenausenciadeserviciosdeapoyoterapéuticoregulares; losresultadosalargoplazo(másdeseismeses)sonmejoresenlosgruposquerecibenmetadona,independientementedelafrecuenciaconquerecibanserviciosdeapoyoterapéutico.
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Buprenorfina
Labuprenorfina,queseaprobóporprimeravezenel2002,estádisponibleactualmenteendosformas:sola(Probuphine ,Sublocade™,Bunavail )ycombinadaconnaloxona,unantagonistadereceptoresopioides(Suboxone ,Zubsolv ).Ambasfórmulasdebuprenorfinasoneficacesparaeltratamientodelostrastornosporconsumodeopioides,sibienalgunosestudioshanmostradoaltosíndicesderecaídaentrelospacientesquereducengradualmenteelusodebuprenorfinaencomparaciónconpacientesquecontinúaneltratamientomedicadoporperíodosmáslargos.
UnestudiorealizadoenSueciacomparóapacientesmantenidosen16mgdiariosdebuprenorfinaconungrupodecontrolquerecibióbuprenorfinaparaladesintoxicación(seisdías)yacontinuaciónrecibióunplacebo. Todoslospacientesrecibieronapoyopsicosocial.Enesteestudio,elíndicedefracasodeltratamientoparaelgrupoconplacebofuedel100%,mientrasqueelgrupoconbuprenorfinatuvouníndicedefracasodel25%.Másdedosanálisisdeorinaconresultadospositivosparalapresenciadeopioidesenunplazodetresmesescausaronlainterrupcióndeltratamiento,demodoquelaretencióndeltratamientoestuvoestrechamenteligadaalarecaída.Entrelospacientesquenocontinuaronconeltratamientohubounatasademortalidaddel20%.
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Elmetaanálisisdeterminóquelospacientesquerecibían16mgomásdebuprenorfinapordíatenían1.82vecesmásprobabilidadesdecontinuarconeltratamientoquelospacientestratadosconelplacebo,ylabuprenorfinaredujolacantidaddepruebasdedeteccióndedrogasconresultadopositivoparalapresenciadeopioidesenun14.2%(ladiferenciamediaestandarizadafuedel-1.17).
Paraqueseaeficaz,labuprenorfinasedebeadministrarendosissuficientementealtas(porlogeneral,16mgomáspordía).Algunosproveedoresdetratamientoquesonreaciosaemplearopioideshanrecetadodosismásbajasparaperíodosdetratamientomáscortos,loquecausóelfracasodeltratamientoconbuprenorfinaylaerróneaconclusióndequeelmedicamentoesineficaz.
Comparacióndelametadonaylabuprenorfina
Lametadonaylabuprenorfinasonigualmenteeficacesparareducirelconsumodeopioides.UnanálisisexhaustivoacargodelaorganizaciónCochranequecomparólabuprenorfina,lametadonayunplacebonohallódiferenciasenlaspruebasdedeteccióndedrogasconresultadopositivoparaopioidesoelconsumoautoreportadodeheroínacuandoserealizótratamiento
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condosismediasaaltasdemetadonaobuprenorfina.
Notablemente,laspautasdetratamientocondosisflexiblesdebuprenorfinaylasdosisdebuprenorfinade6mgomenossonmenoseficacesquelametadonaparamanteneralospacienteseneltratamiento,loquedestacalanecesidaddeadministrarpautasdetratamientocondosiscomprobadasdeestosmedicamentos.
Naltrexona
Lanaltrexonaseaprobóinicialmenteenformadeunapíldoradiariaparaeltratamientodeltrastornoporconsumodeopioides.Noproducetolerancianisíntomasdeabstinencia.Elpococumplimientodeltratamientohasidolaprincipallimitacióndelaeficaciadeestaformadelmedicamentoenlavidareal. Comoresultado,nohaysuficientespruebasdequelanaltrexonaoralseauntratamientoeficazparaladependenciadeopioides. Lanaltrexonainyectabledeliberaciónprolongada(XR-NTX)seadministraunavezalmes,loqueeliminalanecesidadderecibirunadosisdiaria.Sibienestaformaeslapresentaciónmásnuevadelmedicamentoparaladependenciaotrastornoporelconsumodeopioides,laspruebashastaelmomentosugierenqueeseficaz.
ElensayodobleciegocontroladoconplaceboquemásinfluyóenobtenerlaaprobacióndelXR-NTXporpartedelaFDAenel2010paraeltratamientodeladependenciadeopioidesmostróquelaXR-NTXaumentósignificativamentelaabstinenciadeopioides.ElgrupotratadoconXR-NTXtuvoun90%desemanasconfirmadasdeabstinenciaencomparacióncon35%enelgrupoconplacebo.LaretencióneneltratamientotambiénfuemayorenelgrupodeXR-NTX(58%vs.42%),mientrasqueeldeseointensosubjetivodeladrogaylasrecaídasdisminuyeronenamboscasos(0.8%vs.13.7%). LamejoraenelgrupodeXR-NTXfuesostenidaduranteunperíododeensayoabiertoyhasta76semanas. EstosdatosfueronrecolectadosenRusiayesnecesariorealizarmásestudiosparadeterminarsilaeficaciaseríasimilarenEstadosUnidos.
Comparacióndelabuprenorfinaylanaltrexona
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UnestudiodelNIDAmostróqueunavezcomenzadoeltratamiento,lacombinacióndebuprenorfina/naloxonayunafórmuladenaltrexonadeliberaciónprolongadasonsimilarmenteeficacesparatratarladependenciadeopioides.Comolanaltrexonarequieredesintoxicacióncompleta,fuemásdifíciliniciareltratamientoconestemedicamentoentreconsumidoresactivosdeopioides.Sinembargo,unavezfinalizadaladesintoxicación,lafórmuladenaltrexonatuvounaeficaciasimilaraladelacombinaciónbuprenorfina/naloxona.
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¿Cuálessonlosconceptoserróneossobreeltratamientodemantenimiento?
Dadoquelosmedicamentosdemantenimiento(metadonaybuprenorfina)son,ensímismos,opioidesypuedencausareuforiaenpersonasquenosondependientesdelosopioides,muchoshansupuestoqueestaformadetratamientosolosustituyelaadicciónaunadrogaporlaadicciónaotradroga.Desafortunadamente,estacreenciahadificultadolaadopcióndeestostratamientoseficaces.Enelpasado,inclusoalgunosprogramasdetratamientoconinternaciónqueenotrosaspectossebasabanendatosempíricosnopermitíanquelospacientestomaranestosmedicamentosyestabanafavordeunafilosofíade"soloabstinencia".
Sibienesposiblequelaspersonasquenosondependientesdelosopioideslleguenaunestadodeeuforiaalconsumirbuprenorfinaometadona(ver"¿Cuáleslanecesidaddetratamientocomparadaconelriesgodedesviacióneneltratamientodeladependenciadeopioides?"),estosmedicamentosafectanenformadiferenteaquieneshandesarrolladounaaltatoleranciaalosopioides(ver"Toleranciaalosopioides").Enlasdosisindicadas,ycomoresultadodesuspropiedadesfarmacodinámicasyfarmacocinéticas(lamaneraenqueactúanenlosreceptoresopioidesysumetabolismomáslentoenelorganismo),estosmedicamentosnoproducenunestadodeeuforiasinoqueminimizanlossíntomasdeabstinenciayeldeseointensodeconsumirladroga(ver"Mecanismosdeladependenciadeopioides").Estohaceposiblequeelpacientesedesenvuelvanormalmente,asistaalaescuelaoaltrabajoyparticipeenotrostiposdeserviciosdeapoyoparaeltratamientoolarecuperaciónafindeayudarloaliberarsedeltrastornoporconsumodedrogasconeltiempo.
Elobjetivofinalpuedeserabandonareventualmenteelmedicamentodemantenimiento,peroelproveedordetratamientodebetomaresadecisiónjuntamenteconelpaciente,ylaeliminacióndelmedicamentosedebehacerenformagradual.Enalgunoscasos,estopuedellevarmesesoaños.Dela
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mismamaneraenquelostejidosdelcuerporequierenperíodosprolongadosdesanacióndespuésdeunalesiónypuedennecesitardeapoyosexternos(comounyeso,muletasounasilladeruedasenelcasodelafracturadeunapierna),loscircuitosdelcerebroquehansidoalteradosporelconsumoprolongadoyeltrastornoporconsumodedrogasnecesitantiempopararecuperarseysebeneficiandelapoyoexternoquebrindanlosmedicamentos.Sieltrastornoporconsumodeopioidesesgraveodelargaduración,elpacientepuedenecesitardeesosapoyosindefinidamente.
Enel2005,lametadonaylabuprenorfinaseagregaronalalistademedicamentosesencialesdelaOrganizaciónMundialdelaSalud,loscualessedefinencomomedicamentos"quedebenestardisponiblesentodomomentoyencantidadesadecuadasdentrodelcontextodesistemasoperacionalesdeatenciónmédica,enlasformasdedosificaciónapropiadas,concalidadaseguradayaunprecioasequibleparaelindividuoylacomunidad."34,35
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Toleranciaalosopioides
Laspersonasquetomanopioidesduranteperíodosprolongadosgeneralmentedesarrollantolerancia,esdecir,necesitanunamayorcantidaddeladrogaparaproducirelmismoefecto.Ladesensibilizaciónyregulacióndecrecientedelosreceptoressonprocesosmolecularesquecausanlatolerancia.Elcerebrodequienessufrendeuntrastornoporelconsumodeopioidesestáconstantementeexpuestoaaltosnivelesdeopioidesydopamina,lacualseliberaenelcircuitoderecompensaluegodelaactivacióndelosreceptoresopioides.Lascélulasdelcerebrorespondenaesteescenarioreduciendosurespuestaalaactivacióndelosreceptoresyeliminandoreceptoresopioidesydedopaminadelamembranacelular,loquedacomoresultadounamenorcantidaddereceptoresquepuedenseractivadosporladroga. Estosmecanismoscausanunarespuestadisminuidaaladroga,porloquehacenfaltadosismásaltasparalograrelmismoefecto.Estatoleranciaalosopioideseselmotivoporelcuallaspersonasconuntrastornoporelconsumodeopioidesnoexperimentanlosefectoseufóricosdelasdosisterapéuticasdebuprenorfinaometadona,mientrasquequienesnotienendependenciasíexperimentaneuforia. Tambiéneselmotivoporelcuallaspersonastienenunmayorriesgodesufrirunasobredosiscuandorecaenenelconsumodeopioidesdespuésdeunperíododeabstinencia:sindarsecuenta,pierdenlatoleranciaaladrogaynosabenquécantidadpuedentolerarsinriesgos.
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Mecanismosdeladependenciadeopioides
Laactivacióncontinuadelosreceptoresopioidesquedaorigenaladependenciaycausatoleranciatambiénesresponsabledelossíntomasdeabstinenciaquesepresentancuandolasdrogasopioidessalendelorganismo.Lossíntomasdeabstinenciadeladrogasonopuestosalossíntomasquecausasuconsumo.Enelcasodelosopioides,esossíntomasincluyenansiedad,nerviosismoydiarrea. Unodelosmotivosporloscualeslaspersonascontinúanconsumiendoopioidesesquetratandeevitarestossíntomasnegativos.Enlasprimerasetapasdeltratamiento,losmedicamentoscomolametadonaylabuprenorfinareducenlossíntomasdeabstinencia.
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¿Cuáleslanecesidaddetratamientocomparadaconelriesgodedesviacióneneltratamientodeladependenciadeopioides?
Aligualqueocurreconotrosmedicamentosopioides,elconsumodebuprenorfinaymetadonaavecessedesvíayseabusadeestasdrogas.Sinembargo,lamayoríadelosdatossugierenquelamayorpartedelabusodebuprenorfinaymetadona(esdecir,elconsumosinunarecetamédica)esconelfindecontrolareldeseointensoylaabstinenciadeotrosopioides,noparadrogarseoexperimentarunestadodeeuforia.Entretodoslosmedicamentosagonistasopioides,lametadonaylabuprenorfinaenconjuntorepresentanel15%delosinformesdedesviación,mientrasquelaoxicodonaylahidrocodonarepresentanel67%. Lanaltrexona,unantagonistaopioidequeseusaeneltratamientodelaadicciónalosopioides,nocausaefectosdeeuforiaynotieneriesgodedesviación.
Riesgodedesviacióndelabuprenorfina
Tantolabuprenorfinacomolasfórmulasdebuprenorfina/naloxonapuedeninterferirconlosefectosdeantagonistasopioidesplenoscomolaheroína,ypuedenprecipitarlaabstinenciaenpersonascondependenciadeopioides.DosencuestasrealizadasenEstadosUnidosdepersonascontrastornosporelconsumodeopioidesrevelaronquelamayoríadequienesconsumenbuprenorfinaenformailícitareportaronquelausabanconfinesterapéuticos(esdecir,parareducirlossíntomasdeabstinencia,reducirelconsumodeheroína,etc.). El97%reportóusarlaparaevitareldeseointensodeconsumirdroga,el90%paraevitarlossíntomasdeabstinenciayel29%paraahorrardinero. Elconsumoilícitodebuprenorfinadisminuyóamedidaquelapersonapodíaobtenertratamiento. Laproporciónminoritariadepersonasqueusabalabuprenorfinaenformailícitaparadrogarse(lacualvarióentreel8%yel2%) sehavistodisminuirconeltiempo,loquepodríasugerirquelaspersonasabandonanesteobjetivocuandoexperimentanlossuaves
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efectosderecompensaquecausaladroga. Dehecho,lospacientesbajotratamientoporuntrastornoporconsumodeopioidesraramentepromuevenlabuprenorfinacomolaprincipaldrogadeabuso.
Sibienhayciertoriesgoasociadoconelabusodelabuprenorfina,elriesgodeefectosnegativos,comounasobredosisfatal,essignificativamentemenorqueeldelosopioidesagonistasplenos(oxicodona,hidrocodona,heroína). Lassobredosisymuertesrelacionadassíocurren,perogeneralmentesonelresultadodelacombinaciónconotrasdrogasdepresorasdelsistemarespiratoriocomolasbenzodiacepinasoelalcohol.Lasvisitasasalasdeemergenciasrelacionadasconlabuprenorfinaaumentaronde3,161enel2005a30,135enel2010,amedidaqueaumentóladisponibilidaddeladroga(labuprenorfinaseaprobóporprimeravezenel2002);perolacantidaddevisitasasalasdeemergenciasrelacionadasconlabuprenorfinacontinúasiendosignificativamentemenorquelasvisitasrelacionadasconotrosopioides. Enel2010,el52%(15,778)delasvisitas(verelcuadrodelaizquierdaacontinuación)estuvorelacionadoconconsumonomedicinal;el59%deestasvisitasestuvorelacionadoconbuprenorfinayotrasdrogas.
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Fuente:CBHSQ,2011
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Riesgodedesviacióndelametadona
Ladesviacióndelametadonaestáprincipalmenteasociadaconlametadonarecetadacomoanalgésicoynoparatratarlostrastornosporconsumodeopioides.Losprogramasdetratamientodeladependenciadeopioidesestánobligadosamantenereimplementarplanesdecontroldedesviación;porlogeneralexigenquelospacientessepresentendiariamentepararecibirelmedicamentoyvigilanenformaestrictalasdosisquesellevanasucasa.Además,laspruebassugierenqueladesviaciónquedehechoocurreestárelacionadaconlafaltadeaccesoalmedicamento. Enunaencuesta,ladistribucióngratuitademetadonaseidentificócomolaformamáscomúndedesviacióndeladroga, loquecoincideconotrasconclusionesdequeel80%delaspersonasquereportanhaberdesviadoelusodelametadonalohicieronparaayudaraotrosqueabusabandelasdrogas. Entreestosusosilícitosdelametadona,elmotivomáscomúnfuenohaberrecogidoelmedicamentocuandosedebía.
Lametadona,siendounagonistaopioideplenoquesemetabolizalentamente,presentaunmayorriesgodesobredosisquelabuprenorfina.Enel2010,hubo65,945visitasalassalasdeemergenciasrelacionadasconelconsumonomedicinaldemetadona. Sinembargo,lametadonaquesevendecomoanalgésicoynocomomedicamentoparatratareltrastornoporelconsumodedrogaseslafuenteprincipaldelametadonaquecausalasmuertesporsobredosis.
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¿QuéefectotienenlosmedicamentoscontraladependenciadeopioidesenelVIHylahepatitisC?
ElusodedrogasinyectablescontinúasiendoelprincipalimpulsordelaepidemiadeVIHysidaentodoelmundo. UnejemplorecienteeslapequeñacomunidaddeAustin,Indiana,dondehubo170casosdenuevasinfeccionesdelVIHenlosochomesescomprendidosentrenoviembredel2014yjuniodel2015entrepersonasqueabusarondelanalgésicoopioiderecetadooximorfona(Opana )administradoporinyección. Laspersonasqueseinyectandrogascompartenfrecuentementelasagujasyotroselementosdeinyección,loquepermitelapropagacióndeviruscomoelVIHyelvirusdelahepatitisC(HCV).
LosmedicamentosparaeltratamientodeladependenciadeopioidespuedenreducirlatransmisióndelVIHyelvirusdelahepatitisCalreducirloscomportamientosderiesgoporpartedequienesseinyectandrogas;tambiénpuedenmejorarlaincidenciadelVIHylahepatitisCaltratarapersonasquenoseinyectanopioidesperoque,sintratamiento,podríanhacerlatransiciónalconsumoinyectable;además,puedenconectaraquienesestáninfectadosconelVIHohepatitisCaltratamientoapropiado ymejorarelcumplimientodelostratamientosdeambasenfermedades. Estasmejorasdependendelaaccesibilidaddelosmedicamentoscontraladependenciadeopioidesquepuedantenerlaspersonasquelosnecesitan,ydelacoordinacióndelaentregadeesosmedicamentosconlosestudiosdedeteccióndelVIHylahepatitisCysutratamiento.
Eltratamientoconmetadonaobuprenorfinaestáasociadoconmenosconductasderiesgoporlainyeccióndedrogas.Elmetaanálisishamostradounareducciónenloscomportamientosderiesgo,incluidaunareducciónenelconsumoilícitodeopioides(del32%al69%),unareducciónenelconsumoinyectabledeladroga(del20%al60%)yunareducciónenelusocompartido
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deloselementosutilizadosenlainyección(del25%al86%). EltratamientoconnaltrexonadeliberaciónprolongadatambiénredujoloscomportamientosderiesgoparaelVIHencomparaciónconelplacebo.
EltratamientoconmetadonaybuprenorfinatambiénestáasociadoconíndicesmásbajosdeinfecciónconhepatitisCenadultosjóvenesqueseinyectandrogas,mientrasqueotrostratamientosyladesintoxicaciónsolanopresentanesaconexión. EltratamientoconmetadonaestáasociadoconbajosíndicesdeinfecciónconelvirusdelahepatitisC(HCV)engeneral, ylosmodelosmatemáticossugierenquepuedeevitar22.6nuevasinfeccionesdehepatitisCcadaañoporcada100personastratadasqueseinyectandrogas. EltratamientoconmetadonatambiénreduceloscomportamientosderiesgodelVIHylasinfeccionesdelVIH,conmejoresresultadosparalaspersonasqueseinyectandrogasyestánentratamiento(3.5%contrajeronelVIH,comparadocon22%),ymejoresresultadosparaladuraciónmásprolongadadeltratamientoysucontinuidad(encomparaciónconeltratamientointerrumpido).
UnestudiocomparólosefectosdeltratamientoconmetadonaybuprenorfinasobreelriesgodecontraerelVIHporlainyeccióndedrogasyporlaconductasexual;elresultadomostróreduccionesigualesysignificativasenloscomportamientosderiesgorelacionadosconlainyeccióndedrogas.Lasconductassexualesderiesgoseredujerontantoenlasmujerescomoenloshombrestratadosconmetadona,perofueronmásaltasenlospacientesmasculinostratadosconbuprenorfina.
Factoresmitigantes
ExistenvariasinteraccionesconocidasentrelosmedicamentosqueseusanparatratarelVIHylahepatitisC,ylametadonaylabuprenorfina. Estasinteraccionespodríanrequerirelajustedeladosisolarevisióndelplandetratamientoydestacanlanecesidaddequeelpacienterecibaunaatenciónintegrada.Porejemplo,algunospacientessonreaciosacomenzaruntratamientoantirretroviralaltamenteactivo(TARAA)porquelespreocupaquepuedainterferirconeltratamientodemetadona,porloquequienesproveentratamientoaestospacientesdebenconsiderarelajustedelasdosisde
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metadona.
LainfecciónconhepatitisCduranteeltratamientoconmetadonaestáasociadaconlacontinuacióndelconsumodedrogasinyectables. AlgunosestudioshanmostradoquerealizarsolamentelafasededesintoxicaciónconmetadonaestáasociadoconíndicesmásaltosdeinfecciónconelVIH,demodoqueeltratamientocontinuoconestemedicamentoesclaveparareducirlatransmisióndelainfecciónvírica.
Posibilidaddedoblespropiedadesterapéuticas
UninformerecientedemuestraelpotencialdelabuprenorfinaparacontrarrestarunprocesoneuroinflamatorioqueocurreenlostrastornosneurocognitivosasociadosconelVIH,loquesugierequelabuprenorfinapodríaseralmismotiempoterapéuticaparaladependenciadeopioidesyparaelVIH. LosmedicamentoscontraladependenciadeopioidestambiénestánasociadosconunmayorcumplimientodelaterapiaTARAA(tratamientoantirretroviralaltamenteactivo)paratratarelVIH. AlgunosproveedoresvacilanentratarelvirusdelahepatitisCenpacientesqueseinyectandrogas,perounaclínicadeimplantacióndenaltrexonamostróensuspacientesíndicesderespuestavirológicaprolongadaqueerancomparablesconlasclínicasquetratabanapacientesqueconsumíandrogasnoinyectables.
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¿Cómosetrataladependenciadeopioidesdentrodelsistemadejusticiapenal?
Lostrastornosporconsumodeopioidessonmuyprevalentesentrelapoblacióndelsistemadejusticiapenal.SegúndatosdelDepartamentodeJusticiadeEstadosUnidos,aproximadamentelamitaddelosreclusosestatalesyfederalesseemplazandentrodeloscriteriosquedefinenuntrastornoporconsumodedrogas. Aunasí,hahabidoreticenciaenelentornodelajusticiapenalausarmetadona,buprenorfinaynaltrexonaparatratarladependenciadeopioides.Segúnlosresultadosdeencuestasnacionales,lautilizacióndeestosmedicamentosesmuybajadentrodelsistemadejusticiapenal,incluidoslostribunalesdecasosdedrogas, lascárceles ylasprisiones. Enconsecuencia,eltrastornoporconsumodeopioidesnorecibeensumayorpartetratamientodurantelosperíodosdeprisiónyconfrecuencialosreclusosreanudanelconsumodeopioidesunavezquerecuperanlalibertad.
Elriesgodemuertedeunexpresidiariolasdosprimerassemanasdespuésdesuliberaciónesmásdedoceveceseldeotraspersonas,ylaprimeracausademuerteesunasobredosisfatal. Lassobredosissonmáscomunescuandounapersonarecaeenelconsumodeladrogadespuésdeunperíododeabstinenciaporquehaperdidolatoleranciaaladroga.Unestudiomostróunareducciónenlasmuertesporsobredosisdespuésdelaexcarcelaciónentrequieneshabíanrecibidomedicamentoscontraladependenciadeopioidesenlosinstitutoscorreccionales. Ladependenciadeopioidesnotratadatambiéncontribuyealretornoalaactividaddelictiva,lareencarcelaciónyelcomportamientoderiesgoquecontribuyealatransmisióndelVIHylasinfeccionesdehepatitisByC(ver"¿QuéefectotienenlosmedicamentoscontraladependenciadeopioidesenelVIHylahepatitisC?").
LasRecomendacionesdelaOrganizaciónMundialdelaSaludparaelTratamientoFarmacológicodelaDependenciadeOpioidesconAsistenciaPsicosocialsostienenquelaspersonasencarceladasdebenrecibircuidado
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adecuadodelasaludyquelostratamientosparalaabstinenciadeopioides,elmantenimientoagonistayeltratamientoconnaltrexonadebenestartodosdisponiblesenelentornocarcelario,ylosreclusosnodebenserforzadosaaceptarningúntratamientoenparticular.
Actualmentesonmuchoslosestadosquenoofrecenaccesoapropiadoalosmedicamentosonolosutilizanparatratarladependenciadeopioidesentrelaspersonasarrestadasoencarceladas, auncuandolainvestigaciónhamostradoquelaincorporacióndelostratamientosasistidosconmedicamentos(MAT)alosprogramasdetratamientoenelsistemadejusticiapenalaportamuchosbeneficios.Losreclusosquerecibentratamientoconbuprenorfinaantesdesalirdelacárceltienenmásprobabilidadesdeparticiparentratamientodespuésdeserliberadosquelospresosquesoloparticipanensesionesdeapoyopsicológico. Losparticipantesquerecibentratamientoconmetadonayapoyopsicológicoenlacárceltienenmásprobabilidadesdeingresaracentroscomunitariosdetratamientoconmetadonadespuésdesuliberación(68.6%)quequienessolorecibenapoyopsicológico(7.8%)oquienesrecibenapoyopsicológicoysonderivadosauncentrodetratamiento(50%).
Enunestudio,losreclusosquecomenzaroneltratamientoconbuprenorfinamientrasestabanenprisiónparticiparonmásrápidoentratamientosdespuésderecuperarsulibertad,conunpromediode3.9díasdespuésdesalirdelacárcel,comparadocon9.2díasparalosparticipantesquefueronderivadosaltratamientodespuésdeserliberados. Tambiéntuvieronmásprobabilidaddepermanecerentratamientodurantemástiemposieltratamientoseinicióantesdelaliberación(20.3semanasenpromedio)quesieltratamientoseiniciódespuésdelaliberación(13.2semanas).
Losreclusosqueparticiparoneneltratamientoconmetadonayapoyopsicológicomientrasestabanenprisióntienenmenosprobabilidadesdearrojarunresultadopositivoenunapruebadedeteccióndeopioidesilícitosunmesdespuésdesalirdelacárcel(27.6%),comparadoconquienessolorecibenapoyopsicológico(62.9%)yquienesrecibenapoyopsicológicoysonderivadosauncentrodetratamiento(41%).
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Enel2016sepublicóunensayoaleatoriocontroladoquecomparabaeltratamientoconnaltrexonadeliberaciónprolongada(XR-NTX)iniciadodurantelaestadíaenprisiónconlosprotocolosestándardeapoyopsicológicoparalaprevencióndelarecaídaenelconsumodeopioides.Durantelafasedetratamiento,larecaídafuesignificativamentemenorenelgrupoquerecibióXR-NTX(43%vs.64%).ElgrupotratadoconXR-NTXtampocoexperimentóningunasituacióndesobredosis,mientrasqueenelgrupodecontrolhubosietecasosdesobredosis.
Unaencuestarealizadasobrelaopinióndeagentescorreccionalesdelacomunidadconrespectoalusodemedicamentosparatratarladependenciadeopioidesrevelóquelasactitudesmásfavorableshaciaelusodemedicamentosestabanasociadasconunmayorconocimientoycomprensióndelaspruebasqueexistensobreestosmedicamentosyunamayorcomprensióndeladependenciadeopioidescomountrastornomédico. Laconexióndesdeelpuntodevistaorganizacionalentrelospartícipescorreccionalesylosproveedoresdetratamientodelacomunidad,conjuntamenteconsesionesdecapacitación,puedenserunaformaeficazdemodificarlaspercepcionesyaumentarelconocimientosobrelaeficaciadeestosmedicamentos,ypuedenaumentarlaintencióndentrodelasinstitucionescorreccionalesdederivaralaspersonascondependenciadeopioidesatratamientosqueincluyanmedicamentos.
Elmodelodeltribunalparaeltratamientodeladrogadicción,queprestaserviciosdetratamientoencombinaciónconsupervisiónjudicial,esunmecanismoparareducirlasrecidivasysepararalosdelincuentesnoviolentosdelosentornostradicionalesdecárcelesyprisiones. Aunasí,laresistenciaalosmedicamentospersisteinclusoenestaáreadelsistemadejusticiapenal:unaencuestapublicadaenel2013reportóqueel50%delostribunalesdecasosdedrogasnopermitíaneltratamientoagonistaparaladependenciadeopioidesenningúncaso. Enel2015,laOficinadePolíticaNacionalparaelControldeDrogasanuncióquelostribunalesestatalesdecasosdedrogasquerecibensubsidiosfederalesnodeben:1)negaraningúnclienteapropiadoycalificadoparaeltribunaldetratamientodedrogasaccesoalprogramaporqueempleamedicamentosaprobadosporlaFDAqueestándeacuerdoconunarecetadebidamenteautorizada;ni2)ordenarqueunclientedeltribunaldecasosdedrogasdejedeusarmedicamentoscomopartedelas
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condicionesdeltribunaldedrogassitalordennocoincideconlarecomendaciónorecetadelfacultativomédico.
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¿Losmedicamentosparatratarladependenciadeopioidesestándisponiblesenelámbitomilitar?
Losíndicesdeabusodeopioidesrecetadossonmásaltosentrelosmiembrosdelasfuerzasarmadasqueentrelapoblacióncivil. Losresultadosdeunaencuestasugierenqueelconsumodedrogasentrelossoldadosqueregresanesamenudounaestrategiaparaafrontarlossíntomasdealertadeltrastornoporestréspostraumático. Elpersonalmilitarqueregresatambiénexperimentaíndicesmásaltosdedolorcrónicoconelconsiguienteconsumomédicodeanalgésicosopioides,encomparaciónconlapoblacióncivil.Estosdatosenformacolectivasugierenquehayunanecesidadnosatisfechadeevaluación,controlytratamientodetantoeldolorcrónicocomoeltrastornoporconsumodeopioidesenestesegmentodelapoblación.
LaAdministracióndeSaluddeVeteranos(VHA)reconocequeeltratamientoconagonistasopioides(metadonaobuprenorfina)eseltratamientodeprimeralíneacontraladependenciadelosopioidesylorecomiendaparatodoslospacientesdependientesdeopioides.Esdenotarqueenel2015,unarevisióndelasrecomendacionesdetratamientoparaelDepartamentodeAsuntosdeVeteranosyelDepartamentodeDefensadeEstadosUnidosdioungirohacialaautorizacióndelusodeestosmedicamentoscomounaopcióndetratamientoparalosmiembrosdelasfuerzasarmadasenservicioactivo. Aunasí,soloalrededordeuncuartodelospacientescondependenciadeopioidesquesetratanenlasinstalacionesdelaVHArecibenmedicación. LasbarrerasparaelempleodeagonistasopioidesentrelosproveedoresdelaVHAincluyenlafaltadeinteréspercibidadelpaciente,elestigmahacialapoblacióndepacientesylafaltadeeducaciónsobreeltratamientoconagonistasopioides.
Anteriormente,lafaltadecoberturadelseguromédicoparalosmedicamentosagonistasopioidesfueunabarreraparasuempleoentreelpersonalmilitarenservicioactivo;sinembargo,apartirdel2013,TRICAREincluyecoberturaparaestosmedicamentos,yunamodificacióndelareglamentacióndeTRICARE
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efectuadaenel2016incluyódisposicionesparaunacoberturamásampliadeltratamientodeladependenciadeopioides. EstamayorcoberturaeliminólaslimitacionesanualesyvitaliciasparaeltratamientodelostrastornosporconsumodedrogaspermitidoparalostratamientosdeopioidesadministradosenconsultorioyestableciólosprogramasdetratamientodeopioidescomounanuevacategoríareconocidadeproveedorinstitucionalenTRICARE.
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¿Cuálessonlostratamientosdisponiblesparalasmujeresembarazadasysusbebés?
Enparaleloconelgranaumentorecientedelconsumodeopioides,lostrastornosporelconsumoylassobredosis,laincidenciadebebésquenacencondependenciadelosopioides(síndromedeabstinencianeonatal,oSAN)comoresultadodelconsumodeopioidesdelamadreduranteelembarazotambiénaumentóenformasignificativa. LaincidenciadelSANcasisequintuplicóentreel2000yel2012; esteaumentoestuvoasociadoconaumentosenlaprescripcióndeanalgésicosopioidesamujeresembarazadas,queseduplicóentre1995yel2009.
Ladependenciadeopioidesduranteelembarazoquenorecibetratamientopuedetenerconsecuenciasdevastadorasparaelfeto.Losnivelesfluctuantesdeopioidesenlasangredelasmadresqueabusandelosopioidesexponenalfetoaperíodosrepetidosdeabstinencia, loquetambiénpuededañarlafuncióndelaplacentayaumentarelriesgode:
restriccióndelcrecimientofeta
separaciónprematuradelaplacenta
partoprematuro
convulsionesfetales
pasajeintrauterinodelmeconio
muertedelfeto
Ademásdeestosefectosfísicosdirectos,otrosriesgosparaelfetoincluyen:
infeccionesmaternasnotratadas,comoelVIH
malnutriciónydeficienciadelcuidadoprenatal
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peligrosdeunestilodevidaenbuscadedrogas,entreelloslaviolenciaylaencarcelación
Lametadonaylabuprenorfinacomoelestándardetratamientodeladependenciadeopioidesduranteelembarazo
Paradisminuirlosefectosnegativosdeladependenciadeopioidesenelfeto,eltratamientoconmetadonasehausadoenmujeresembarazadoscondependenciadeopioidesdesdeladécadade1970yselohareconocidocomoelestándardetratamientodesde1998. Sinembargo,haypruebasrecientesquesugierenquelabuprenorfinapodríaserunaopcióndetratamientoaúnmejor.
Tantoeltratamientoconmetadonacomoeltratamientoconbuprenorfinaduranteelembarazo:
estabilizanlosnivelesfetalesdeopioidesyreducenlaabstinenciaprenatalrepetida
mejoraneldesenlaceneonatal
aumentaneltratamientodelVIHdelamadreparareducirlaposibilidaddequeelvirussetransmitaalfeto
conectanalasmadresconunamejoratenciónprenatal
Unmetaanálisisdemostróque,comparadaconuntratamientodedosisúnicademetadona,labuprenorfinatuvocomoresultado:
incidencia10%menordelsíndromedeabstinencianeonatal(SAN)
menortiempodetratamientoneonatal(enpromedio,8.4díasmenos)
menorcantidaddemorfinautilizadaeneltratamientodelSAN(enpromedio,3.6mgmenos)
mayoredaddegestación,pesoyperímetrocefálico(circunferenciadelacabeza)alnacer
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DatosdelestudioMaternalOpioidTreatment:HumanExperimentalResearchfinanciadoporelNIDAindicanbeneficiossimilaresdelabuprenorfina. Asíytodo,lametadonaestáasociadaconunaretenciónmásaltadeltratamientoquelabuprenorfina. Ladosificaciónfraccionadademetadonasehaestudiadocomounamaneradereducirlaexposicióndelfetoalosperíodosdeabstinencia,ydatosrecientesindicanbajosnivelesdeSANenbebésdemadresquefuerontratadascondosisfraccionadasdemetadona. Esnecesariorealizarestudioscomparativosmásgrandesparadeterminarsiladosificaciónfraccionadademetadonaparatratarladependenciadeopioidesduranteelembarazoestáasociadaconmejoresresultados.
Elsíndromedeabstinencianeonatal(SAN)siguepresentándoseenbebéscuyasmadreshanrecibidobuprenorfinaometadona,peroesmenosgravedeloqueseríasinoserealizaraeltratamiento. LainvestigaciónnorespaldalareduccióndeladosismaternademetadonaparaevitarelSAN,yaqueestopuedepromoverelmayorconsumoilícitodeladroga,loquerepresentaríaunmayorriesgoparaelfeto.
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¿Cuántocuestaeltratamientodelaadicciónalosopioides?
Sibienelpreciodeltratamientodelaadicciónalosopioidespuedevariardependiendodevariosfactores,loscostosestimadospreliminarespublicadosrecientementeporelDepartamentodeDefensadeEstadosUnidosdeltratamientoenelmarcodeunprogramacertificadodetratamientodeopioides(OTP)ofrecenunabaserazonableaefectoscomparativos:
tratamientoconmetadona,incluidoelmedicamentoyserviciosintegradosdeapoyopsicosocialymédico(suponevisitasdiarias):$126.00porsemanao$6,552.00poraño
buprenorfinaparaunpacienteestableadministradadentrodeunprogramacertificadodetratamientodeopioides,incluidoelmedicamentoydosvisitassemanales:$115.00porsemanao$5,980.00poraño
naltrexonaadministradaenunprogramacertificadodetratamientodeopioides,incluidoelmedicamento,laadministracióndelmedicamentoyserviciosrelacionados:$1,176.50pormeso$14,112.00poraño
Paraponerestoscostosencontexto,esútilcompararlosconelcostodeotrasenfermedades.DeacuerdoconlaAgenciaparalaInvestigaciónyCalidaddelCuidadodelaSalud,elgastoanualparaindividuosquerecibieronserviciosparaelcuidadodelasaludesde$3,560.00paralaspersonascondiabetesmellitusy$5,624.00paraenfermedadesrenales.
Tambiénesimportanterecordarloscostosasociadosconladependenciadeopioidesnotratada,entreellosloscostosrelacionadoscon:
lajusticiapenal
eltratamientodebebésquenacencondependenciadeopioides
lamayortransmisióndeenfermedadesinfecciosas
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eltratamientodelassobredosis
laslesionesasociadasconlaembriaguez(porejemplo,porconducirbajoelefectodedrogas)
lapérdidadeproductividad
Eldineroquesepagaporeltratamientodelostrastornosporconsumodedrogasessolounapequeñapartedeloscostosqueestostrastornoscausanalasociedad.UnanálisissugirióqueelcostototaldelostrastornosporelconsumodeopioidesrecetadosylassobredosisenEstadosUnidosenel2013fuede$78,000millones.Deesacantidad,soloel3.6%,oalrededorde$2,800millones,fueparatratamiento. 109
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¿Lanaloxonasepuedeobtenerconfacilidad?
Lanaloxonaesunantagonistaopioidequepuederevertirunasobredosisdeopioides.Entreel2010yel2014,elaccesoalanaloxonaaumentódelasiguientemanera:
lacantidaddesitioslocalesqueproveennaloxonacreciómásquetriplicada(de188a644)
lacantidaddepersonaslegasquerecibieronkitsdenaloxonacasisetriplicó(de53,032a152,283)
lacantidaddeestados(incluidoWashington,DC)conalmenosunaorganizaciónqueproveenaloxonaaumentó94%(de16a30)
lacantidadreportadadesobredosisrevertidasaumentómásde2.5veces(de10,171a26,463)
Lacantidaddenaloxonarecetadavendidaenfarmaciasminoristasfuecasidocevecesmayorentreelcuartotrimestredel2013yelsegundotrimestredel2015.
Lamayoríadelosestadoshanaprobadoleyesqueamplíanladisponibilidaddenaloxonaalosfamiliares,amigosyotrosposiblestestigosdeunasobredosis.
Lanaloxonaesahoraampliamenteutilizadaporelpersonalmédicodeemergencia,yloscincuentaestados,eldistritodeColumbia,GuamyPuertoRicohancertificadoyapruebanlaadministracióndenaloxonaporpartedelpersonalparamédicoquebrindaserviciosdeemergencia.Aúnmás,apartirdenoviembredel2013selespermitióalostécnicosdeemergenciamédica(EMT)queadministrennaloxonaendocedeestas53jurisdicciones—California,Colorado,eldistritodeColumbia,Massachusetts,Maryland,NuevoMéxico,CarolinadelNorte,Ohio,Oklahoma,RhodeIsland,VirginiayVermont—,loqueequivaleal23%.DadoquelosEMTnoparamédicossongeneralmentelos
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primerosyaveceslosúnicosquebrindanatencióndeemergencia,otorgarlesautorizaciónycapacitarlosparaqueadministrennaloxonaesunaestrategiapromisoriaparareducirlasmuertesporsobredosis.
Luegodeunasesióndecapacitaciónsobrelanaloxona,lamayoríadelosagentespolicialesreportaronquenoseríadifícilutilizarelmedicamentoenellugarenquesepresenteunasobredosis(89.7%)yqueeraimportantequeotrosagentesrecibierancapacitaciónsobreelempleodelanaloxona(82.9%).
Efectosdeladistribucióndenaloxona
Sehacomprobadoquelaestrategiadeeducaciónsobrelassobredosisydistribucióndenaloxona(OEND)hatenidocomoresultadounaumentoenlareversióndesobredosispotencialmentefatales;unestudiodemostróquelasmuertesporsobredosisdeopioidesseredujeronentreun27%yun46%encomunidadesdondeseimplementólaestrategiaOEND. Entrelas4,926personasqueconsumierondrogasyparticiparonenlaestrategiaOENDenMassachusetts,373(7.6%)reportaronhaberadministradonaloxonaduranteunrescatedesobredosis,conpocasdiferenciasdecomportamientoentrerescatistasdesobredosiscapacitadosynocapacitados. UnestudiodedistribucióndenaloxonarealizadoenSanFranciscoreportóqueel11%delosparticipantesutilizónaloxonaduranteunasobredosis;de399casosdesobredosisenlosqueseadministrónaloxona,serevirtióel89%. Unabrevecapacitaciónessuficienteparamejorarlacomodidadylacompetenciaparareconocerymanejarunasobredosis. Esnecesariorealizarotrosestudiosparadeterminarelnivelóptimodecapacitaciónysiloskitsderescatedenaloxonapuedencumplirlosrequisitosnecesariosparavendersesinreceta.
Enunanálisisprobabilísticoseobservóquelosprogramasdedistribucióndenaloxonaparaevitarmuertesporsobredosisaumentanlosañosdevidaajustadosporcalidad(QALY)ysonaltamenteefectivosconrelaciónalcosto.Seestimóqueladistribucióndenaloxonaevitaríaun6%demuertesporsobredosis,unaporcada227kitsdenaloxonadistribuidos.Larelacióncosto-eficacia,basadaenprediccionesmarcadamenteconservadoras,semidióen
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$14,000.00porQALY,biendentrodelrangoestándarfavorableparalarelacióncosto-beneficio(pordebajode$50,000.00porQALY).
Quienesseoponenaladistribucióndenaloxonasostienenquepodríallevaraunaumentodelconsumoriesgosodeopioides,perounestudioenMassachusettsdemostróquelosíndicesdevisitasalassalasdeemergenciasylosingresoshospitalariosrelacionadosconlosopioidesnofueronsignificativamentediferentesenlascomunidadesconbajaoaltaimplementacióndelosprogramasOEND.
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