7/25/2019 Nary

1/8

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAKNEGERI/DAERAH : JOHOR/________________________

JANTINA : LELAKI KUM. UMUR : L12

7/25/2019 Nary

2/8

WARNA JERSISEBAGAI

JERSI 1 SELUAR 1 STOKIN 1

TUAN RUMAHJERSI 2 SELUAR 2 STOKIN 2

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAHNO.TELRUM/HP

23

4

5

BIL NAMA PEMAINNO. SURATBERANAK

NO.JERSI SEKOLAH

NO.TELRUM/HP

1

2

3

4

5

6

!

"

1#

11

12

13

14

15

16

1

1!

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam B$%&'( R#1

_______ _____ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Nama : Nama :No. KP : No. KP :Tarikh : Tarikh :

7/25/2019 Nary

3/8

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAKNEGERI/DAERAH : _____________________

JANTINA : LELAKI KUM. UMUR :

7/25/2019 Nary

4/8

WARNA JERSISEBAGAI

JERSI 1 SELUAR 1 STOKIN 1

TUAN RUMAHJERSI 2 SELUAR 2 STOKIN 2

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAHNO.TELRUM/HP

1

23

4

5

BIL NAMA PEMAINNO. KAD

PENGENALANNO.

JERSI SEKOLAHNO.TELRUM/HP

1

2

3

4

5

6

!

"

1#

11

12

13

14

15

16

1

1!

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam B$%&'( M#1

_______ _____ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Nama : Nama :No. KP : No. KP :Tarikh : Tarikh :

BORANG BORANGPENYERTAAN

7/25/2019 Nary

5/8

R01 - BORANG PENDAFTARAN

INDIVIDU SEKOLAH RENDAH

M01 - BORANG PENDAFTARANINDIVIDU SEKOLAH MENENGAH

R02 - BORANG PENDAFTARANPASUKAN SEKOLAH RENDAH

M02 - BORANG PENDAFTARANPASUKAN SEKOLAH MENENGAH

!"AN# P$N%A&TA"AN 'N%'('%U

PERMAINAN/SUKAN : ___________________________________

NEGERI / DAERAH : __________________________________

JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________

1

Nama Pemain :_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________(Alamat Rumah)

_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan / : ____________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________Surat Beranak

Tingkatan/Tahun :____________________________ Tarikh aftar / aftar !emula ke Sekolah : __________________

No aftar Pela"ar : ___________________________________No.Angka #iliran : _____________________________

Sediakan 2 kepinggambar ukuranpasport,

1 keping lekatkandi sini

7/25/2019 Nary

6/8

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama $%uBa&a / &en"aga : __________________________________________________ N' KP : ____________________________

No. Telefon (Pe"a%at) : No. Telefon %im%it : ________________________________

Saa %a&a / &en"aga ke&ada &ela"ar di ata! menge!ahkan !egala keterangan di ata! adalah %enar dan gam%ar ter%aru adalah %etul. Saa "uga mem%enarkan an/ "agaan !aa didaftarkan !e%agai &emain __________________________________ untuk &a!ukan ___________________________ dan %er!etu"u mematuhPerlem%agaan undang*undang &eraturan*&eraturan Pekeliling*&ekeliling dan !arat*!arat mengenai &ertandingan ini. Saa "uga faham %aha+a &ihak tuan!entia!a mem%erikan !egala &enerangan dan akan mengam%il langkah*langkah ke!elamatan dan &enga+a!an ang di&erlukan !e&an"ang ma!a ke"ohananter!e%ut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / #uru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________( Tandatangan ) Nama Penuh , -o& Ra!mi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysiadan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____Penguru! Pa!ukan Setiau!aha Agung SS Negeri / Ketua nit Sukan Negeri

Nama :No. KP : -o& Ra!mi0a+atan:Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDI)IDU

PERMAINAN/SUKAN : )ATU"

NEGERI / DAERAH : *!N UTA"AJANTINA : +$+AK' KUMPULAN UMUR : A,A-

M 1

ama Pemain ! HAA $1AT2 SHAR$2 B$N SAR'N

"lamat Pemain ! 2'T 34 2'R'N# 4 2ANN# A5AN# 67896 KAT SABAH#"lamat $umah%

o. Kad Pengenalan / : 884;8*

7/25/2019 Nary

7/8

DOKUMEN PASUKAN BOLA SEPAKKE KEJOHANAN MSSJ 2012

TINDAKAN PTPS BOLA SEPAK DAERAH

DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN DAN DISUSUNSEPERTI BERIKUT:

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama $%uBa&a / &en"aga : S"$+ ) "DD" N'.KP : _______

No. Telefon (Pe"a%at) : No. Telefon %im%it : 12 0 23 4444444

Saa %a&a / &en"aga ke&ada &ela"ar di ata! menge!ahkan !egala keterangan di ata! adalah %enar dan gam%ar ter%aru adalah %etul. Saa "uga mem%enarkanak / "agaan !aa didaftarkan !e%agai &emain 5"&6$ untuk &a!ukan SMK S& P7&7$ K6D"& dan %er!etu"u mematuhi Perlem%agaundang*undang &eraturan*&eraturan Pekeliling*&ekeliling dan !arat*!arat mengenai &ertandingan ini. Saa "uga faham %aha+a &ihak tuan !entia!a mem%erik!egala &enerangan dan akan mengam%il langkah*langkah ke!elamatan dan &enga+a!an ang di&erlukan !e&an"ang ma!a ke"ohanan ter!e%ut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / #uru Penolong Kanan : $6S(D ) ")D688"( No. Telefon Sekolah : - 11 11

Alamat Sekolah : SMK S& P7&7$ K6D"&, P7& S6$"& 131, 9, K6D"&, S")"(.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

________ _______________________# &andatangan dan 5op $asmi % &arikh

ama ! RSH$$ B$N AB22AH #PK K'*2R$K2o. KP: 4

7/25/2019 Nary

8/8

1. KULIT LUAR.2. BORANG M02 / R023. BORANG M01 / R01 BERGAMBAR.4. SALINAN KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK

YANG DISAHKAN MAJIKAN SEKOLAH BERKENAAN.

. DOKUMEN DISATUKAN MENGGUNAKAN RINGDUA LUBANG.

!. KAD PENGENALAN ASAL DISEDIAKAN UNTUKSEMAKAN BILA DIPERLUKAN.

". PTPS PERLU PASTIKAN DOKUMEN DISEMAKSEBELUM MENDAFTAR DI LEDANG.

KERJASAMA TUAN DIHARAP AGAR DAPATMELAN#ARKAN PROSES PENDAFTARAN PASUKAN DIKEJOHANAN NANTI.

PTPS BOLA SEPAK MSSJ