Nac Guia 2007 Hz 2009
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
RONALD RODRIGUEZ MONTOYAMEDICO INTENSIVISTA
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-Faringoamigdalitis
Sinusitis
Otitis
T. InferiorExacerbaciones EPOC
Neumonia de la comunidad
Neumonia hospitalaria
0
100
200
300
400
500
AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
T/100.000 H.
Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
Síntomas: tos productiva, disnea, dolor torácico, fiebre. Si es geronte: confusión y taquipnea.
Signos: Estertores crepitantes o soplo tubario.
Los signos y síntomas no predicen la etiología, como la comorbilidad.
Alcoholismo EPOC, fumadores
Mala higiene dental Aspiración Bronquiectasia,
fibrosis quística Terapia antibiotica
reciente
Neumoc. (-), anaerob. Neumoc,Hemophilus,
Moraxella, Legionella Anaerobios Anaerobios Pseudomona, Stafiloc.
Neumococo DR, Pseudomona
CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario
- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
1. Score de severidad CURB-65
Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg
Edad>65 años
CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI
CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI
Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de
mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA
COMUNIDAD
as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.
PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243
CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS
DE RIESGO CLÍNICAS
I MANEJO
AMBULATORIO
II < 70 MANEJO AMBULATORIO
III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO
U HOSP CORTA
IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION
V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN
NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad1 <60 0.4%2 <70 0.7%3 71-90 2.8%4 91-130 8.5%5 >130 31.1%
a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Criterios menores
• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos
Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores
CRITERIOS DE SEVERIDAD
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad)
2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)
Lo que deberá ser validado prospectivamente
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
MÍNIMOS DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
0 20 40 60
DESCONOCIDO
NEUMOCOCO
ENTEROBACT
PSEUDOMONA
Gérmenes atípicos, severidad enfermedad
s. neumoniae está Presente en un tercio
Pseudomona identificado en bronquiectasia.
ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001
Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433
GÉRMENES ATÍPICOS
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
RECOMENDACIÓN EMPÍRICA
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
RECOMENDACIÓN EMPÍRICA• Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD FRENTE A STAFILOCOCO AUREUS METICILLÍN RESISTENTE ( SAMR )
-No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA-Quinu/Dalfopristina -Vancomicina -Cloranfenicol -Linezolid-Minocyclina -Daptomycina-Rifampicina -Tigecyclina-TMP-SMX-Algunas FQ-Fosfomicina-Clindamicina-Dalbavancina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía centralClindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8hDalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día
¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1
signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY.
Temperature 37.8CHeart rate 100 beats/minRespiratory rate 24 breaths/minSystolic blood pressure 90 mm HgArterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on room airAbility to maintain oral intakeaNormal mental statusa
.
Duración del TratamientoDuración del Tratamiento
CuentaCuenta
- Comorbilidad.- Comorbilidad.
- Antibiótico seleccionado.- Antibiótico seleccionado.
- Severidad.- Severidad.
- Evolución.- Evolución.
DuraciónDuración
- Respuesta Clínica.- Respuesta Clínica.
- Patógeno.- Patógeno.
- Bacteriemia.- Bacteriemia.
S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)
M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)
L. Pheumophila: (14 – 21 días)L. Pheumophila: (14 – 21 días)
Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)
DETERIORATION OR PROGRESSION
EARLY (!72 H OF TREATMENT)
Severity of illness at presentation
Resistant microorganism
Uncovered pathogen
Inappropriate by sensitivity
Metastatic infection
Empyema/parapneumonic
Endocarditis, meningitis, arthritis
Inaccurate diagnosis
PE, aspiration, ARDS
Vasculitis (e.g., SLE)
DELAYED
Nosocomial superinfection
Nosocomial pneumonia
Extrapulmonary
Exacerbation of comorbid illness
Intercurrent noninfectious diseasePulmonary embolusMyocardial infarction Renal failure
Failure to improveEARLY (!72 h of treatment)
Normal response
DELAYEDResistant microorganism
Uncovered pathogenInappropriate by sensitivity
Parapneumonic effusion/empyemaNosocomial superinfection
Nosocomial pneumonia ExtrapulmonaryNoninfectious
Complication of pneumonia (e.g., BOOP)Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitisDrug feve
Diagnóstico Diagnóstico IncorrectoIncorrecto
- Falla cardiaca.- Falla cardiaca.
- TEP.- TEP.
- TBCP.- TBCP.
- Micosis.- Micosis.
- Sarcoidosis.- Sarcoidosis.
- Alveolitis alérgica - Alveolitis alérgica intrinseca.intrinseca.
- Neumonía Eosinofilica.- Neumonía Eosinofilica.
- Bronquiolitis obliterante.- Bronquiolitis obliterante.
- Granulomatosis obliterante.- Granulomatosis obliterante.
- Aspergilosis.- Aspergilosis.
- Carcinoma broncogénico .- Carcinoma broncogénico .
- Metastasis.- Metastasis.
Gracias….