E-mail : b.ogasaw@orion.ocn.ne.jp

URL : http://www.geocities.jp/ogasawaranaika/

日本在宅ホスピス協会 会長 E-mail ： n-hospice@coast.ocn.ne.jp URL : http://sky.geocities.jp/nihonnzaitakuhospice

医療法人聖徳会 小笠原内科 院長

平成24年3月18日（日）14:00～16：00 於：ホテルグランドパレス 小笠原文雄

mailto:b.ogasaw@orion.ocn.ne.jphttp://www.geocities.jp/ogasawaranaika/mailto:n-hospice@coast.ocn.ne.jpmailto:n-hospice@coast.ocn.ne.jpmailto:n-hospice@coast.ocn.ne.jpmailto:n-hospice@coast.ocn.ne.jpmailto:n-hospice@coast.ocn.ne.jp

在宅患者とスタッフの推移

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在宅患者（人） スタッフ（人）

看護師

ボランティア

医師

ケアマネ

MSW（在宅ホスピスコーディネーター） 管理栄養士

(訪問Ns)

140 14

15 150

THP

訪問看護チーム

訪問看護

完全医薬分業・訪問薬剤

訪問看護ステーション

介護保険

独居の看取り

①

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④ ⑤ ⑥

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①

② ③

④ ⑤

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⑧

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① ②

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①

⑦

①

① ①

⑩

①

医師 93名

看護師 10名

世話人

在宅看取り率を上げたい

岐阜県

愛知県

長野県

富山県

京都府

緩和ケアの普及

H18年

患者 家族

薬剤師 PT・OT・ST

看護師 ﾍﾙﾊﾟｰ

ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ等

ケアマネ

栄養士

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ

ﾃﾞｲｹｱ

ｼｮｰﾄｽﾃｲ

老健

特養

ｹｱﾊｳｽ

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ

保健師

民生委員

宗教者

退院調整

福祉用具

（ﾍﾞｯﾄﾞ・便器）

住宅改修

専門医

病院 小規模多機能

包括支援ｾﾝﾀｰ

市役所

高齢福祉課

介護保険課

皮膚科

眼科

整形外科

耳鼻科

精神科

歯科

外科 内科

麻酔科

脳外科

主治医

THPのケアシステム （医療・看護・介護・福祉・保健）

歯科衛生士

H20年

トータルヘルスプランナー

ﾃﾞｲﾎｽﾋﾟｽ

岐阜在宅コミュニティ

在支 ： 在宅療養支援診療所

在拠診 ： 在宅医療連携拠点診療所

在支 在拠診

在支

在支

医師 18名

会員

在支

在支

在支

在支

在支

H20年

在支

在支

岐阜市

大垣市

本巣市

小笠原内科

羽島市

揖斐郡 美濃加茂市

患者

山県市 在宅医療連携拠点診療所

教育的在宅緩和ケア

安八郡 ５ｋｍ 北方町

各務原市

H21年

地域に在宅ホスピスを広める為、たとえ1人医師でも24時間対応し、患者を安心して看取りまで支える事ができるよう、医師、看護師で連携するチーム。

参加医師は ①ある程度スキルがある ②ある程度実施している ③ある程度仲間意識がある

日本在宅ホスピス協会会員（必須）で 岐阜県在宅療養支援診療所連絡会会員（原則） 役員が推薦した医師 で構成

H23年

主治医が万が一不在の時に、連携医がレスキューする。キーパーソンは訪問看護師で、患者情報は訪問看護師より医師に提供。その情報より医師は判断する。

連絡 不在

主治医

連携医 連絡 情報提供

訪問看護師

指示 往診、死亡診断

訪問

死にたい 遠隔診療で笑顔

35歳 女 胃がん、卵巣転移、肺転移、がん性胸・腹膜炎 21年 5月 胃がん・卵巣がん手術、抗がん剤 23年 5月 早く死にたい、痛い、不眠、パニックになる テレビ電話を使った遠隔診療（教育的在宅緩和ケア） 7月 39.3℃の熱発 午後往診しようか？ お顔が見れたし、先生疲れちゃうので、往診はいいよ。

20㎞遠方

8月 9月

遠隔診療

47歳 男 胃がん、イレウス

19年12月 胃がん 22年10月 イレウス 医師が持続皮下注できない 23年2月4日 妻が相談外来

歩けなければ入院… 2月7日

遠方 30㎞

退院

連携医

Ns

THP

ケアマネ

連携Ns

サンドスタチン

SOS

薬剤師

N

H

K

連携

Ns

医師 ケ

アマネ

THP

胃管

プレぺノン

サンドスタチン

3月15日

2月7日

６９歳 女 ALS

平成20年1月 左上肢の運動麻痺 数回転倒。 21年2月 嚥下障害 ALS 6月 在宅医療開始。

６月３日

リハビリ

口を開いて死亡

口腔ケア

・延命治療しない ・誤嚥性肺炎 繰り返す

11月 入院して胃ろう造設 歯科で開口直後 死亡

退院後 グリーフケア 2時間（医師・THP)

73歳 女 咽頭がん、転移性肺がん

10月 『痛い、苦しい』といつも、救急車

病院Nsが と説得

がんはよくなった ？

入院より在宅がよい

がんはよくなったのに 何故 ノドが痛いのか ？

12月笑顔 患者

10月

カンファランス後笑顔

12月15日 友達に看取られ、希望死・満足死・納得死

カンファランス

患者

10月 独居 生活保護

80歳 女 甲状腺機能低下症 転移性骨腫瘍

18年7月 在宅医療

23年3月 痛い。転移性骨腫瘍

11月 デュロテップMTパッチ 4.2㎎

ゾメタ 1A

3重苦でも家がいい 独居 難聴 弱視 生保

仏壇 タッチパネル（ヘルパーステーション）

11月 ケアカンファランス

①交流会・勉強会（医師会など主催） ②在宅推進の各種勉強会（年10回以上）

岐阜

当院 ①医師・看護師と交流会・勉強会（適宜） ②ケアマネ・ヘルパー対象の勉強会 （胃ろう、吸引 他） ③ボランティア養成講座（デイホスピス） ④教育的在宅緩和ケア・カンファランス

医師・薬剤師・ケアマネ・ヘルパー・栄養士・民生委員・行政（生活保護課）・ボランティア・自治会長・ 近所のおばさん・福祉業者と・・・

コーディネーターとしてTHP・ケアマネ資格の訪問看護師・MSWが活躍すると、コミュニティ維持が上手くいく。

勉強会の様子

当院

ケアマネ

ヘルパー

THP

公園

病院

５ｋｍ

C

C

C

C

C

NS

NS

NS

NH

NS C

：クリニック ：訪問看護ステーション ：ナーシングホーム C NS

：在宅支援診療所 ：在宅医療拠点診療所 在支 在拠診

THPの 視点

: サービス付高齢者住宅

NH

サ高住

在支

在支

在支

在拠診

サ高住

H２０．５．２３ 還暦のお祝い