MULTIPLE CAUSE OF DEATH(MCOD)

OLEHETWIEN RESKINTA PAULUS, S.KedSUHERMAN CEYA PALELE, S.Ked

PEMBIMBINGdr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H., M.Kes., Sp.F

• SAMPUL DEPAN REKAM MEDIK

• Berikut adalah surat rujukan pasien dari UPTD KESEHATAN BULUMARIO kabupaten Mamuju Utara. Seharusnya kolom RS tujuan rujukan di isi lengkap

• Pasien baru masuk dengan keluhan penurunan kesadaran kurang lebih 6 jam yang lalu, riwayat sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), GCS 3 (E1 M1 V1)

• TD : 160/110 R : 32x/mN : - s : 37,8 oC

• Diagnosa Sementara : Sup. Tumor Otak

• Terapi sementara :IVFD RL 20 tpmInj. Citicholin 250 mg/ 12 jam/ IVInj. Ranitidin 1 amp/8 jamInj. Dexa 1 amp/8 jamInj. Cefotaxime 1 amp/12 jamKonsul dr. Isnaniah, Sp.S

• Pada kolom identitas pasien seperti nama, umur, ruangan, dan No.RM tidak di cantumkan. Seharusnya identitas pasien di isi dengan lengkap.

• Pasien baru masuk dengan keluhan penurunan kesadaran kurang lebih 6 jam yang lalu, riwayat sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), GCS 3 (E1 M1 V1)

• Pada pasien ini seharusnya dilakukan anamnesis yang lebih mendalam agar dapat menegakkan diagnosis, yaitu keluhan utama : 1. Apakah penurunan kesadaran baru pertama kali dialami ?2. Sejak kapan pasien mengeluh sakit kepala?3. Apakah keluhan dialami terus menerus atau tidak?4. Frekuensi sakit kepala perhari berapa kali?5. apakah intesitas sakit kepalanya semakin besar,atau tetap tidak ada perubahan intesitas?6. Bagaimana sifat muntah?7. Berapa kali muntah?8. Bab bagaimana, warna BAB, frekuensi dalam sehari berapa kali, konsistensi feses?

9. Riwayat penyakit terdahulu, Riwayat penyakit keluarga, dan Riwayat Pengobatan?

• Pada pemeriksaan TTV, N : -, S : 37,8o C, R : 22x/Menit, TD : 160/110 mmHg. Seharusnya kolom nadi di tuliskan namun pada status ini tidak

• Pada penulisan hasil pemeriksaan fisik seharusnya tidak menggunakan singkatan kata yang tidak baku, dan sebaiknya sitematis. Seperti penjabaran pada pemeriksaan toraks harus berurut mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Begitu juga pada pemeriksaan abdomen harus sistematis mulai dari inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

• Identitas pasien seharusnya di isi secara lengkap pada lembar masuk dan keluar.

• Tanggal keluar seharusnya di isi lengkap

• Dalam pembuatan lembaran konsul seharusnya memenuhi 3 syarat utama (pembuka, isi, dan penutup) isi lembaran konsul sebaiknya , “Mohon konsul penatalaksanaan dan perawatan pada bagian teman sejawat, atas pasien yang tealah kami trawat (identitas : nama, umur) diagnosa, serta terapi apa yang di berikan. Atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih. (maksud di tuliskan terapi agar dokter yang menjawab konsul dapat mengetahui terapi apa saja yang diberikan sehingga tidak terjadi missing or double therapy)

• Tanggal lembar konsul juga harus di tulis dengan lengkap.

• Pada jawaban konsul tidak di jelakan apakah pasien ini mau dirawat di ruang perawatan biasa atau di ruang ICU.

• Pada catatan perawat masi juga menggunakan singkatan/istilah yang tidak baku.

• Penulisan hasil TTV tidak lengkap.

• Jalur pemberian obat tidak jelas. (Inj. Citicolin, inj. Ranitidin 1 amp/8 jam) tidak di ketahui apakah jalur pemberiannya secar IV, IM, dll.

• Pada lembar follow Up di ruang ICU kolom instruksi dokter tidak di isi.

• Berikut adalah lembaran persetujuan tindakan medik. Seharunya pada kolom saksi-saksi, selain nama dan tanda tangan harus di jelaskan saksi itu siapa, apakah keluarga pasien atau perawat.

• Selain itu tidak nama dan tandatangan dokter.

MCODICD-10 D 33. 2 (Tumor Otak)

Ia : tidak dapat diidentifikasiIb : -Ic : -Id : -

Penentuan penyebab kematian langsung dan yang mendasari sulit untuk ditegakkan dikarenakan tidak adanya bukti berupa pemeriksaan penunjang yang dapat mengarahkan kepada penyebab kematian pasien.

KESIMPULAN

• Pasien LAKI-LAKI berusia 14 tahun masuk dengan keluhan penurunan kesadaran denga GCS 3 (E1 M1 V1) sejak 6 jam lalu, riwayat sakit kepala (+), mual dan muntah (+).

• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 160/110 , R : 32x/m, N : , S: 37,8 oC.

• Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ada. Baik darah rutin maupun kimia darah (Faal ginjal dan fungsi hati), serta pemeriksaan penunjang seperti CT scan kepala/.

SARAN

• Perlu dilakukan pemeriksaan rutin dan tambahan untuk mendukung penegakan diagnosis.

TERIMAKASIH