MUHC Medical Grand Rounds – September 18, 2018

Funding

CSBE through a FRQ-SC

Co-PIs:

Damien Contandriopoulos & Astrid Brousselle

Co-Investigators: Mylaine Breton, Arnaud Duhoux, Catherine Hudon, Alain Vadeboncoeur

Research staff and trainees: Marc-Andre Fournier, Mike Be nigeri, Genevie ve Champagne, MelaniePerroux, Martin Sasseville, Damien Sainte-Croix

Understand how Quebec’s physician compensation models shape clinical practice, what their impacts are on health-care system performance, and how they interact with other determinants of performance.

Janvier 2014 Références : BE- 2013-2014.8

Action concertée « Projets ciblés »

Regards sur les modes de rémunération des médecins

Projet 1 : Analyse comparative, nationale et internationale, des modes de rémunération des médecins et leurs effets sur la qualité et la continuité des soins (160 000 $)

Projet 2 : Pour le Québec, effets sur l’efficacité et la performance du système de santé et de services sociaux (250 000 $)

proposé par

Le Commissaire à la santé et au bien-être

et Le Fonds de recherche du Québec - Société et culture (FRQSC)

Le Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS)

À SOULIGNER Volet offert : 2 projets de recherche Durée : variable selon les projets Montant : variable selon les projets Lettre d’intention : mercredi le 26 février 2014 à 16 h Demande de financement : mercredi le 21 mai 2014 à 16 h Début des projets : 15 septembre 2014

In 1936 British Columbia doctors sank a bill to increase health coverage because they « were upset by the low fees and the emphasis on capitation (a set per-person fee) rather than fee-for-service payment.» https://www.historymuseum.ca/cmc/exhibitions/hist/medicare/medic-2h12e.shtml

Que le mode de rémunération à l’acte soit progressivement abandonné au profit d’autres formes de rémunération, tels le salariat et la rémunération au prorata du nombre de cas traités () Castonguay-Nepveu 1968-1972 V.4, Tome IV, Ch. XV, p.234

Rémunération fixe des médecins en établissements, comportant une base salariale qui augmenterait en proportion directe de leurs responsabilités administratives ou d’encadrement. Ils pourraient cependant continuer à percevoir le reste de leur rémunération, dans les limites fixées, en pratiquant à l’acte. (Rochon 1988 Ch. 7, p. 679)

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30.01975

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% ot total public‐sector health expenditure

Physician  compensation as a proportion of total public‐sector health expenditures 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)

NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC

$0

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Constant $ per capita

Physician  compensation as constant dollars per capita 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)

NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC

0.00%

0.50%

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198119

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% of p

rovincial G

DPPhysician  compensation as a proportion of provincial GDP 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)

NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC

Three-pronged mix-method approach:1. A review of the changes in physician payment schedules over

ten years (January 2006 to December 2015) and analyzed the implicit causal relation between incentives and behaviour change.

2. Longitudinal analysis of 47 payment, capacity, and production indicators over the same period.

3. 33 in-depth interviews with practising physicians and experts focused on the influence of compensation models on behaviour and performance.

Results from each component were combined in a systemic assessment of Quebec's physician compensation model.

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Part du paiement à

 l'acte

Omnipraticiens Spécialistes

Graphique 1: Proportion du paiement à l'acte dans la rémunération totale versée par la RAMQ, par groupe de médecins

0%

10%

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Part du paiement à

 l'acte

Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Autres spécialités

Graphique 2: Proportion du paiement à l'acte dans la rémunération totale versée par la RAMQ, par spécialité

0%

10%

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Pourcentage des médecins actifs e

n mode RM

X

Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Moyenne des spécialistes

Graphique 3: Proportion des médecins spécialistes actifs en mode de rémunération mixte

0 $

50,000,000 $

100,000,000 $

150,000,000 $

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250,000,000 $

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450,000,000 $

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Montant des paiem

ents totaux

Inscription de clientèleSuivi des clientèles vulnérablesProductivitéMontant des paiements totaux des primes, forfaits et suppléments

Graphique 4: Paiements totaux par modalité en primes, forfaits et suppléments pour le suivi en cabinet des médecins omnipraticiens

$0

$1000

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$5000

$6000

$7000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Millions de

 $

Total ($ courants) Total ($ constants de 2015)

Graphique 5: Paiements totaux de la RAMQ aux médecins du Québec (en $ courants et en $ constants de 2015)

0 $

500 $

1000 $

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2000 $

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4000 $

4500 $

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Millions de

 $

Omnipraticiens ($ constants de 2015) Spécialistes  ($ constants de 2015)

Omnipraticiens ($ courants) Spécialistes  ($ courants)

Graphique 6: Paiements totaux de la RAMQ selon le groupede médecins (en $ courants et en $ constants de 2015)

0 $

50,000 $

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150,000 $

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

$ par m

édecin

Omnipraticiens ($ constants de 2015) Spécialistes  ($ constants de 2015)

Omnipraticiens ($ courants) Spécialistes  ($ courants)

Graphique 7: Rémunération brute totale par médecin selon le groupe(en $ courants et en $ constants de 2015)

0 $

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700,000 $

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

$ par m

édecin

Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Autres spécialités

Graphique 8: Rémunération brute totale par médecin selon la spécialité(en $ courants et en $ constants de 2015)

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Nom

bre de

 médecins

Omnipraticiens Spécialistes

Graphique 9: Nombre de médecins par groupe

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Nom

bre moyen

 de visites 

Omnipraticiens Spécialistes (ajusté) Spécialistes (non‐ajusté)

Graphique 12: Nombre moyen de visites par médecin

0.0

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nom

bre moyen

 de visites 

Omnipraticiens Spécialistes (non ajusté) Spécialistes (ajusté)

Graphique 14: Nombre moyen de visites par habitant 

0.00

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nom

bre de

 visite

s à l'urgence 

Graphique 17: Nombre moyen de visites à l'urgence par habitant  

0.0

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nom

bre moyen

  de visites p

ar habita

nt 

Visites par  personne 0 à 17  ans Visites par  personne 18 à 69 ans

Visites par  personne 70 à 79 ans Visites par  personne 80 ans et +

Graphique 16: Évolution du nombre moyen de visites en première ligne par habitant et par groupe d'âge 

0

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150

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Nb moyen

 de jours travaillés p

ar médecin actif

Omnipraticiens Total spécialistes

Graphique 18: Estimation du nombre moyen de jours travaillés par médecin dans le secteur public par année 

0.0

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Visites p

ar jour

Graphique 19: Nombre moyen de visites par jour travaillé par groupe de médecins

Spécialistes (voir notes sur visites ajustées) Omnipraticiens

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Effectif médical

Effectif réel Omnipraticiens

Omnipraticiens: Effectif ajusté pour croissance démographique

Omnipraticiens: ETC de 2006 selon nb de jours trav. par MD etcroissance démographiqueOmnipraticiens: ETC de 2006 selon nb de visites par MD etcroissance démographiqueEffectif réel Spécialistes

Spécialistes: Effectif ajusté pour croissance démographique

Spécialistes: ETC de 2006 selon nb de jours trav. par MD etcroissance démographique

Graphique 23: Effectif médical réel, ajusté pour l'évolution démographique et en ETC ajustés de 2006 

A whole LOT of money was invested to pay doctors.

Most of the money went to specialists which increasedthe pay gap and (hu)manpower gap between groups

The money was invested either plain FFS or incentives and bonuses

Despite this, all production indicators point downward

Physicians morale doesn’t seem to have improved either.

Really troubling stories about income optimization and appropriateness of care

Many hints of a powerful “crowding out” effect in physicians' values

General disconnect between the physician compensation model and system objectives.

Impressive disconnect between physician satisfaction and gains in compensation

1. The ministry should exert more control on the functioning of physician compensation models and restrict the level of self-regulation given to physician federations.

2. The system should rely less on FFS and more on models resting on the time worked, especially within hospitals and where the work is highly inter-professional.

3. When FFS is used, the fee schedule should aim to line up as precisely as possible to the time and effort requested.

4. Financial incentives should mostly be used to push physicians to self-organize in groups accountable for the achievement of accessibility / quality / efficiency outcomes.

5. System sustainability is currently threatened by the massive investments in physicians' compensation combined to a drop in medical production capacity. Adjustment to physician compensation models should be cost neutral.

6. Data on physician compensation rules, expenditures and outcomes should be easily available for open and transparent external analysis.

damien1@uvic.ca

The slides will be on: www.pocosa.ca

@faussenurse => Damien