Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e ... · Na cavidade oral para este mesmo ano o...

1Natália Maria dos REIS

Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento do paciente oncológico

Oral mucositis: current perspectives in the prevention and treatment of cancer patients

RESUMOOs protocolos para o tratamento do câncer vêm sendo revistos nos últimos anos em razão do aparecimento de novos agentes farmacológicos e equipamentos de alta tecnologia. Desta forma, as opções quimioterápicas e radioterápicas, pela sua eciência na destruição da célula cancerosa de forma cada vez mais seletiva, têm sido cada vez mais incluídas no planejamento terapêutico do paciente oncológico. Apesar desses avanços, ainda não foi possível controlar um dos mais importantes efeitos colaterais destas modalidades terapêuticas: a mucosite Esta revisão de literatura tem como objetivo explorar os aspectos relevantes do tratamento antineoplásico, quimio e radioterápico, em relação as suas implicações para a mucosa oral decorrentes da estomatoxicidade que estes tratamentos ainda proporcionam. Serão explorados também, além da etiopatogenia da mucosite oral, os seus aspectos clínicos e formas de tratamento, para que o cirurgião-dentista, mesmo no âmbito da clínica geral, possa atender e orientar esses pacientes contribuindo para a melhora na qualidade de vida neste momento crítico da luta contra a doença.

Palavras-chave: Mucosite. Quimioterapia. Radioterapia.

ABSTRACTThe protocols for the treatment of cancer have been reviewed in recent years due to the emergence of new pharmacological agents and high-tech equipment. Thus, the options chemotherapy and radiotherapy, for its efficiency in destroying the cancer cell in an ever more selective, have increasingly been included in treatment planning of cancer patients. Despite these advances, we still can not control one of the most important side effects of therapeutic modalities: mucositis This literature review aims to explore the relevant aspects of antineoplastic treatment, chemotherapy and radiotherapy, the implications in relation to the oral mucosa resulting estomatoxicidade of these treatments still provide. Will be explored as well, besides the pathogenesis of oral mucositis, its clinical aspects and forms of treatment so that the dentist, even within the general practice can meet and guide these patients contributing to the improved quality of life now critical in the fight against the disease.

Keywords: Mucositis. Drug therapy. Radiotherapy.

1. Graduanda em Odontologia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Natália Maria dos ReisUniversidade de Mogi das CruzesAvenida Dr. Cândido Xavier de Almeida e Souza, 20008780-911 – Mogi das Cruzes – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 05/12/2011Aceito: 03/04/2012

82 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:82-91.

Apesar dos inegáveis avanços tecnológicos e cientícos na área médica que tem corroborado para o diagnóstico, tratamento e controle das neoplasias malignas, estas continuam sendo um grande agravo à saúde, afetando um grande número de pessoas de todos os continentes.

A estimativa para o Brasil de casos novos de câncer no ano de 2010 foi de 489.270. Na cavidade oral para este mesmo ano o número esperado foi de 10.330 casos para o gênero masculino e 3.790 para o

14feminino . Apesar da participação do câncer oral representar apenas 2.9% das demais neoplasias malignas, este panorama poderia ser melhor caso as medidas, amplamente conhecidas para a prevenção e o diagnóstico precoce desta doença, fossem instituídas de forma mais efetiva por todos aqueles que de forma direta ou indireta são os responsáveis pela saúde da população, dentre os quais se incluem, em especial, a

16própria classe odontológica .A maioria das neoplasias malignas que ocorrem na

boca tem origem localizada no epitelial que reveste toda a mucosa oral, portanto fácil de ser evidenciada pelo paciente e pelo prossional – estes cânceres são denominados de ca rc inoma ep idermóide , espinocelular ou células escamosas.

O cirurgião-dentista deve desempenhar um papel estratégico tanto na prevenção como no diagnóstico precoce desta doença. A educação do paciente e da comunidade quanto à importância da saúde bucal, malefícios dos agentes carcinogênicos e a prática do autoexame são formas de minorar o problema. Já o diagnóstico precoce é inerente a um exame clínico com qualidade e uma metodologia clínica que viabilize o diagnóstico de toda e qualquer alteração da normalidade dos tecidos bucais.

Mas a realidade encontrada ainda retrata fatos que vem ocorrendo há décadas, onde grande parte dos pacientes portadores de câncer bucal continua chegando aos centros especializados em fase adiantada da doença, o que limita as possibilidades de cura, e aqueles que sobrevivem o faz à custa de mutilações difíceis de serem reabilitadas, gerando, muitas vezes, sequelas permanentes com prejuízos estéticos, funcionais, psicológicos e sociais irreparáveis.

O tratamento das neoplasias malignas da cavidade oral é bastante complexo, tendo em vista os seus aspectos anatômicos e funcionais e suas relações com os aparelhos digestório, respiratório e fonético. A opção terapêutica deve levar em conta a localização do tumor, estadiamento, tipo histológico e condições do

paciente. Além da opção cirúrgica há outros tipos de tratamento visando à destruição de células tumorais, como a radioterapia e a quimioterapia. A radioterapia isolada ou combinada com a cirurgia ou quimioterapia, ou com ambas, é uma opção efetiva contra essas células tumorais.

Embora a responsabilidade do tratamento do paciente seja de âmbito do médico oncologista, o ideal se r ia que a abordagem te rapêu t ica fosse multidisciplinar incluindo a participação do cirurgião-dentista, pois este prossional pode colaborar no planejamento cirúrgico, no pré e pós-operatório, minimizando e controlando os efeitos adversos decorrentes destas modalidades terapêuticas, bem como na reabilitação do paciente.

Os efeitos colaterais do tratamento antineoplásico são muitos e isto pode ser um fator crucial para o desempenho do próprio tratamento, os efeitos secundários incluem a mucosite, dermatite, radiodermite, xerostomia, perda do paladar, cárie de irradiação, trismo, osteorradionecrose, e necrose dos tecidos moles.

A mucosite oral é um problema clínico de difícil controle, podendo comprometer a deglutição, a ingestão de alimentos, a higiene oral e a capacidade da comunicação, o que muitas vezes pode acarretar na interrupção do tratamento antineoplásico, com prejuízo ao paciente.

O objetivo deste trabalho é levantar a literatura pertinente para identicar protocolos de atendimento ao paciente portador de mucosite, decorrente da ação da radio e quimioterapia, para que possam ser tomados como referência pelo cirurgião-dentista e embasar cienticamente a sua conduta no atendimento do paciente oncológico.

A mucosite oral pode ser denida como um processo inamatório que ocorre na mucosa oral

3ocasionado pelo tratamento antineoplásico . A mucosite é uma condição melhor referida como a primeira injúria sofrida pela mucosa resultante da toxicidade de quimioterápicos, possuindo um complexo e dinâmico processo biopatológico podendo

7se manifestar em todo o trato gastrointestinal .Há certa sobreposição de conceitos dos termos

mucosite e estomatite que devem ser entendidos de 24forma distinta . Mucosite é uma reação tóxica

inamatória que afeta o trato gastrointestinal da boca e do ânus e pode resultar da exposição a agentes

INTRODUÇÃO

REVISÃO DE LITERATURA

ARTIGO DE REVISÃO

Reis NM

83Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:82-91.

quimioterápicos ou à radiação ionizante. Sua manifestação se dá na forma de uma lesão eritematosa, semelhante à queimadura ou como uma lesão ulcerativa local ou difusa que pode se exacerbada por

11,24fatores locais .A estomatite compreende qualquer reação

inamatória que afeta a mucosa oral, com ou sem ulceração; podem ser causada ou intensicada por fatores locais como a presença de cálculo, restaurações

19,24insatisfatórias e doença periodontal .A quimioterapia é um tratamento sistêmico e

consiste na aplicação de drogas antineoplásicas efetivas para cada tipo de tumor. Elas interferem nas diversas fases do ciclo celular, interrompendo de alguma forma a reprodução das células. São classicadas em três grupos: 1-Ciclo inespecíco: os quais afetam a célula, estando ela ou não no ciclo proliferativo e em qualquer fase do ciclo celular. Neste grupo, encontram-se os quimioterápicos alquilantes, os quais capazes de se ligarem ao DNA, impedindo a separação dos dois lamentos na dupla hélice espiralar. 2- Ciclo especíco: possuem uma ação somente nas células que se encontram em proliferação. Neste grupo, encontram-se os antimetabólitos, os quais inibem a biossíntese dos componentes essenciais do DNA e RNA. São particularmente ativos na fase S e M do ciclo celular. 3- Fase especíca: atuam somente

16,31em determinadas fases do ciclo celular .As complicações bucais na quimioterapia

antineoplásica podem ser por dois mecanismos: ação direta da droga sobre os tecidos bucais ou estomatotoxicidade direta e por alterações induzidas em outros tecidos, como a mielossupressão da medula óssea ou estomatotoxidade indireta. Na mucosa bucal, as complicações clínicas da estomatotoxicidade direta são as mucosites em função da atroa epitelial e

44necrose decorrente .A ação direta dos agentes quimioterápicos nas

células neoplásicas ocorre em função do alto índice mitótico. As células normais que rapidamente se proliferam também serão afetadas, como as células da medula óssea, do epitélio intestinal e bucal. O efeito sistêmico da quimioterapia manifesta-se pela reação direta com a mielossupressão, o mesmo ocorrendo com os efeitos clínicos da mucosa bucal. A citólise no tecido normal é uma das razões das manifestações associadas a esta forma de terapêutica: como erosões e ulcerações, ou até, a perda generalizada da superfície

29do epitélio bucal .Na quimioterapia, as drogas citotóxicas que

causam mucosite, ainda não estão bem esclarecidas. Estes agentes provocam danos às células de rápida proliferação, entre elas encontram-se as da mucosa, levando à inamação e ulceração. Essas drogas produzem toxicidade direta de alguns de seus

antimetabólicos, e outros agentes sintéticos, que levam á degeneração glandular, alterações no colágeno e a

33displasia epitelial .As principais drogas que afetam o epitélio bucal

são: 5-uoraci l , metotheraxe, bleomicina, doxorrubicina e ciclofosfamida, cisplatina, vinblastina e vincristina. Combinações destas drogas podem potencializar a mucosite. O uorouracil é potencializado pelo leucovorin que, quando administrados juntos, aumenta o risco de mucosite, assim como, a administração combinada de duas drogas citotóxicas que apresentam o mesmo efeito

15colateral .Realizou-se um estudo para avaliar o efeito do

Fator de Crescimento Epidérmico (EFG) no curso, frequência e cicatrização de mucosite induzida por 5- FU, em 60 animais de laboratório. Inseriram cápsulas contendo EGF entre o músculo retrator e o platisma em um grupo desses animais. Os pesquisadores observaram que os animais com EGF tiveram mucosites mais graves, mais prolongadas e o comprometimento da sobrevida, quando comparada com o grupo controle. Os resultados deste trabalho deram suporte à hipótese de que a velocidade da renovação celular do epitélio bucal é o maior fator determinante de suscetibilidade da mucosa aos efeitos

37estomatotóxicos da quimioterapia .A radiação ionizante é um tratamento local e

promove alterações químicas na célula de forma direta ou indireta. Diz-se forma direta quando a radiação atinge o DNA, causando alteração química e ruptura de cadeia. A forma indireta promove interação da radiação com outras substâncias, especialmente a água intracelular. Há produção de radicais livres, como o OH, H e elétrons, que são altamente reagentes e combina quimicamente com o DNA para promover a ruptura da sua cadeia. Para cada célula morta por radiação há aproximadamente 1000 danos produzidos em bases, 1000 quebras em um dos lamentos da mesma. Como dano no DNA, pausas transitórias ocorrem no ciclo celular provocando bloqueios no nal da fase G1, durante a fase S, ou na fase G2, isto

19impede a divisão celular .O mecanismo do estabelecimento da mucosite por

radiação é semelhante ao da mucosite por quimioterapia, embora dependa de múltiplos fatores como tipo de radiação, volume do tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de fracionamento, e ainda fatores relacionados ao paciente como idade,

18hábitos e condição clínica .A radioterapia se caracteriza pela utilização de

radiação ionizante no tratamento de neoplasias malignas. Ao deslocar elétrons, criam-se átomos instáveis cujos elétrons livres se unem a outros átomos adjacentes, que também se tornam instáveis com



cargas negativas aumentadas danicando o DNA 35celular e impedindo a replicação da célula neoplásica .

O tratamento ionizante, contudo, não é seletivo, pois não possui a capacidade de diferenciar as células normais das células malignas, o que torna tóxico para o organismo. Doses superiores a 45 Gy são responsáveis

36pelo aparecimento de efeitos colaterais .A maioria dos pacientes submetidos à radioterapia

no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço recebe uma dose total de 50-70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um período de 5-7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 GY. Reações adversas na radioterapia irão depender do volume, do local irradiado, da dose total, do fracionamento, da idade, condições clínicas do paciente e dos tratamentos

12associados .Após 100 Gy, o paciente pode queixar-se de

alguma sensibilidade e boca seca, devido à resposta vascular e edema, havendo ligeiro eritema e subjetiva perda de paladar. Após cerca de 200 Gy, o edema é mais perceptível e o eritema é mais menos evidente, devido à pressão sobre os capilares resultantes do aumento extracelular com a redução das células da mucosa que pode resultar em dor principalmente ao se alimentar. Após 300 Gy, pode-se sentir a língua inchada com desconforto para alimentar-se. A reação crônica ocorre quando os tecidos em recuperação da reação aguda progridem a um estado estacionário, mas ainda existem algumas mudanças tardias referentes aos danos microvasculares, oclusão dos capilares, espessamento dos vasos sanguíneos, deposição brótica, resultando em uma mucosa hipertróca e hipersensível ao trauma. A base radiobiológica para reação dos tecidos bucais após a radioterapia é

4caracterizada basicamente por inamação e necrose .Com relação à incidência da mucosite, ela ocorre

38em 40% dos pacientes tratados sob quimioterapia . Porém, a mucosite bucal e a gastrointestinal podem afetar quase 100% dos pacientes sob quimioterapia de alta dosagem e transplante de medula óssea, naqueles que recebem radioterapia para câncer de cabeça e

5pescoço 80% desenvolvem mucosite .A incidência da mucosite oral varia de acordo com

o protocolo utilizado, ou seja, tipo de quimioterapia, sua dosagem, região atingida pela radioterapia e a dosagem acumulada. Algumas drogas como o 5-F, cisplatina e melfalano que têm potencial de estomatoxicidade estão associadas à toxicidade endotelial. O tecido conjuntivo também é alvo tanto da radioterapia quanto da quimioterapia, incluindo quimioterápicos como etoposido, ara-C e melfalano que são capazes de induzir, de forma aguda, a apoptose

38dos broblastos .O aparecimento da mucosite, bem como sua

evolução clínica, depende da resposta individual do paciente ao protocolo utilizado, estando relacionada à toxicidade oral da quimioterapia, dose de radiação acumulada, campo irradiado e associação da radioterapia com a quimioterapia. A mucosite oral surge em média, de 7 a 10 dias após a quimioterapia e a

3partir da segunda semana da radioterapia .Pacientes que sofrem de doenças malignas do

sangue, como a leucemia e o linfoma, que por si mesmas causam supressão da medula óssea, tendem a estar associadas a complicações bucais com uma maior frequência. Esses pacientes desenvolvem problemas bucais duas a três vezes mais do que pacientes em

39-40tratamento de tumores sólidos .Em relação à idade, há um aumento na prevalência

de pacientes pediátricos comparados a adultos com o 40mesmo tipo de tumor . Quanto mais jovem o paciente

maior a possibilidade de a quimioterapia acometer a cavidade bucal. Enquanto cerca de 40% de todos os pacientes submetidos à quimioterapia apresenta efeitos colaterais na boca, este número eleva-se para mais de 90% em crianças com menos de 12 anos de idade. Parece provável que o índice mitótico elevado das células da mucosa bucal, neste grupo etário, seja

38um fator adjuvante . Em contrapartida observou-se que há um aumento na prevalência e severidade da

22mucosite em pacientes mais velhos .Relativamente às manifestações clínicas da

mucosite, ela inicia-se por descoloração da mucosa, seguida da descamação do epitélio, atroa da mucosa, a qual se torna edematosa, eritematosa e friável. De forma subsequente, áreas de ulceração se desenvolvem com formação de membrana brinopurulenta amarelada. Dor, queimação e desconforto são signicativos e podem ser acentuados com a

26mastigação e procedimentos de higiene oral .Os sinais e sintomas iniciais da mucosite oral

incluem eritema, edema, sensação de ardência, sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou ácidos. Inicia-se com ulcerações dolorosas recobertas por exsudato brinoso (pseudomembrana) de

23coloração esbranquiçada ou opalescente . Essas úlceras podem ser múltiplas e extensas, levando à má

18nutrição e a desidratação .Nota-se uma inamação da mucosa com presença

de e r i t ema e edema, p rogred indo para o desenvolvimento de úlceras e formação de pseudomembrana. As áreas mais afetadas são o assoalho da boca, borda lateral e ventre da língua,

2mucosa jugal e palato mole .A mucosite bucal é tipicamente bilateral,

acometendo língua, palato mole e assoalho bucal. Nos pacientes radioinizados as lesões são mais exuberantes nos portais da irradiação. Em pacientes, que fazem uso de quimioterápicos, as lesões podem se desenvolver e

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permanecer por até 2 semanas, depois de cessada a 28terapia do câncer .

As manifestações da mucosite oral induzida pela quimioterapia desenvolvem-se após alguns dias de tratamento, a mucosite de radiação pode aparecer após a segunda semana de tratamento. Tanto a mucosite induzida por quimioterapia, quanto a induzida pela radioterapia desaparecerão lentamente, 2 a 3 semanas

26após o término do tratamento . Em pacientes imunocompetentes, em geral, em três semanas após o término da radioterapia já não se verica a presença de

9mucosite .A alteração da mucosa pode permitir e entrada de

bactérias e outros patógenos, portanto, infecções orais subcl ín icas podem se agudizar durante a mielosupressão, aumentando assim as chances de

3sepse . A neutropenia pode favorecer uma colonização secundária da boca por uma extensa variedade de gram-negativos e bactérias anaeróbicas juntamente

43com fungos, em especial, a Candida albicans .A dor pode causar diculdade na alimentação,

hidratação e na fala. A persistência na diculdade em alimentar-se pode conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia e desidratação. Além de induzir o paciente a este severo quadro debilitante, predispõe o doente a um quadro de infecções sistêmicas, alimentação parenteral, uso de analgésicos opióides e hospitalização prolongada. O paciente passa a ter sua qualidade de vida prejudicada, o que pode levar a interrupção do tratamento. Caso ocorra, haverá a diminuição no controle do crescimento tumoral podendo levar o

17paciente a óbito . Os pacientes atribuem depressão e 42distúrbios do sono á mucosite .

O paciente com mucosite deve ser avaliado para que possa ser denido o grau de toxicidade e a terapêutica adequada. Alguns autores padronizaram o diagnóstico clínico da mucosite oral em leve, moderada ou severa, de acordo com critérios objetivos de alterações dos lábios, língua, mucosa oral, saliva, deglutição e dentes ou em fases inamatórias/vascular,

16epitelial, ulcerativa/bacteriana e de cicatrização .A classicação da OMS (Organização Mundial da

Saúde) divide a mucosite oral de acordo com a toxicidade: grau 1- sensibilidade e eritema; grau 2- eritema, úlcera, é possível a deglutição de alimentos sólidos; grau 3 - úlcera, eritema extenso, não é possível a deglutição de dieta sólida; grau 4- úlcera, mucosite

38extensa, não é possível a deglutição .A escala mais utilizada, por ser de fácil

aplicabilidade, é a do National Cancer Institute (NCI). Derivada da escala da OMS, avalia a mucosite em relação à toxicidade do tratamento antineoplásico (quimioterapia ou radioterapia), a saber: grau 0 - sem alteração; grau 1 - corresponde à eritema, úlcera porém indolor; grau 2 - corresponde a eritema com dor, edema

ou úlcera, e o paciente consegue se alimentar; grau 3 - apresenta eritema com dor, edema ou úlcera e requer hidratação; grau 4 - apresenta úlcera severa, requer nutrição parenteral ou enteral ou intubação prolática; o grau 5 - corresponde a morte relacionada a

38mucosite .Classicação semelhante foi apresentada por

Ingraci relativamente à toxicidade da mucosite orofaríngea induzida por radioterapia: grau 0 - sem alteração; grau 1 - corresponde a eritema, úlcera, porém indolor; grau 2 - corresponde a eritema com dor, edema ou úlcera e o paciente consegue se alimentar; grau 3 apresenta reação com pseudomembrana; grau 4 - apresenta necrose e/ou ulceração profunda ou sangramento não induzido por trauma, o paciente necessita de nutrição parenteral ou enteral e o grau 5 -

15corresponde a morte relacionada a mucosite .Existem diversos fatores de risco individual para o

desenvolvimento da mucosite oral, como defeito enzimático, mecanismos de reparação do DNA,

9deciência de ácido fólico entre outros . Os fatores de risco para o desenvolvimento da mucosite incluem local do campo de radiação, preexistência de doença dentária, higiene oral precária, baixa produção de saliva, função imune comprometida, focos de infecção

13local .Sendo a mucosite oral uma doença de etiologia

multifatorial, a prevenção e o tratamento devem ser m u l t i f a t o r i a i s . A e f e t i v a p r e v e n ç ã o e o acompanhamento da lesão podem reduzir a dor, o risco de bacteremia e o sofrimento do paciente, durante o

14tratamento do câncer .Uma boa higiene oral é essencial na prevenção e

tratamento da mucosite bucal. Os pacientes deveriam ser encorajados a usar escovas de dente e o dental. Durante os tratamentos antineoplásicos, muitas vezes são esquecidos a importância da redução da placa bacteriana e o controle da doença periodontal. Antes de tratamentos dos pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço, por radioterapia ou quimioterapia, ou por transplante de medula óssea, todos eles deveriam remover cáries, cálculos e exodontia de elementos com

43potenciais de focos de infecção .As únicas formas de tratamento e prevenção da

mucosite consistem na eliminação prolática de focos agudos ou potenciais de infecção prévios a quimio/radioterapia, bochechos com soro siológico e estratégias para o controle da dor com uso de analgesia, devendo levar em consideração cada fase de desenvolvimento das lesões e seus mecanismos

6siopatológicos conhecidos até o momento .As tentativas de prevenção e tratamento para a

mucosite oral tem se mostrado inovadoras observando as fases de desenvolvimento da mucosite para a

6escolha do tratamento adequado . Na fase vascular



recomenda-se vasoconstrição (crioterapia), citoprotetores e antioxidantes e inibidores de proliferação, como o TGF β3. Na fase epitelial, devem-se utilizar fatores de crescimento ou aceleradores da renovação epitelial, com atuação direta na mucosa, como o sulcrafato, GM-CSF e KGF. Na fase de reparação deve-se utilizar lasers de baixa potência. Embora essa sugestão terapêutica seja interessante e completa, não existe consenso no uso das terapêuticas

21,36mais comumente indicadas de forma isolada .O uso do fator de estimulação de colônia

macrófago-granulócito (GM- CSF), que é uma citocina que induz a proteção da mucosa durante a realização do tratamento antineoplásico, ainda é utilizado em alguns serviços, com resultados parcialmente satisfatórios na prevenção e tratamento da mucosite oral. A ação desse medicamento visa à recuperação da medula óssea do paciente, com posterior produção de seus elementos e, dessa forma, atua apenas indiretamente no tratamento

18da mucosite oral .Pacientes irradiados que lavaram suas bocas com

100 ml, 1:8 de diluição de solução de povidine iodado, a mucosite foi menos frequente, mais tardia, menos severa e mais facilmente curada, quando comparados

1com aqueles que utilizaram água destilada .Várias substâncias diferentes que se combinam

empiricamente têm sido propostas e utilizadas por alguns serviços. Uma delas reúne soluções de nistatina (5 ml), xilocaína viscosa (79 ml), mylanta plus® (375 ml) e cloridrato de difenidramina (47 ml); ou outra mistura que inclui: antibióticos (tetraciclina), antifúngicos (nistatina), corticóides (dexamentasona ou hidrocortisona), anestésico (xilocaína), e antialérgico (cloridrato de difenidramina). Tal preparado é utilizado em bochechos, três vezes ao dia (cerca de 2 a 3 ml por dose), assim que se inicia a

15radioterapia e/ou quimioterapia .O uso da amifostina tem sido indicado por seu

potencial citoprotetor em alguns estudos. Estudos mostram a ecácia da amifostina intravenosa (200 mg/m (2/d) na redução da toxicidade tecidual pela quimioterapia, xerostomia e na prevenção da mucosite

41em modelos animais irradiados .Baseado em outra classicação da mucosite,

utilizou-se os seguintes critérios para o tratatmento: para o grau leve de mucosite indica bochechos brandos com solução salina, solução de bicarbonato de sódio, agentes para proteção da mucosa, soluções antiácidas, solução de Caolim. Para a intensidade considerada de leve a moderada, pode-se utilizar anestésicos tópicos: lidocaína viscosa, bochecho ou spray de diclonina, spray e gel de benzocaína, solução de difenidramina ou hidroxipropril celulose - agentes formadores de película. Para o grau considerado moderado a severa, pode-se utilizar: analgésicos opióides como a morna

que, liberada lentamente na forma endovenosa, proporciona analgesia controlada do paciente, fentanil

34e meperidina . Analgésicos sistêmicos não-esteróides e outros não opióides são utilizados em combinação com opióides, como a morna, em dor severa. Agentes anestésicos como lidocaína, difenidramina são

9resolutivos no combate à dor e à disfagia .A benzidamina é uma droga não esteroidal que

possui propriedades anestésicas, analgésicas antiinamatórias e antimicrobianos. A ação da b e n z i d a m i n a , m e d i a d a p e l o s i s t e m a d e prostaglandinas, pode ter efeito sobre a formação de tromboxano e sobre o grau de produção de prostaglandina, inibindo assim a agregação plaquetária e estabilizando a membrana celular. Estudos têm demonstrando que ela pode inibir ainda a produção e

14os efeitos de citocinas pró-inamatórias . Os antibióticos e antifúngicos são indicados, na evidência de infecção, de forma tópica ou endovenosa para a redução da dor e da disfagia. São recomendados bochechos com polimixina e etobramicina por 15 dias, bochechos com anfotericina B durante 15 dias,

15nistatina na presença de candidíase e uconazol .Alguns autores ressaltam o benefício dos

bochechos de gluconato de clorexidina, em solução aquosa, devido à evidência de que isso propiciaria a recuperação da mucosa, por diminuir a infecção secundária. Estudos mostram que a solução de clorexidina diminuiu a mucosite e a ulceração nos pacientes que passaram por quimioterpia, porém os que receberam altas doses de radiação apresentaram

15pouco efeito .As soluções alcalinas (água com bicarbonato de

sódio) modicam o pH da cavidade oral, tornando-a menos propícia ao crescimento de bactérias patogênicas e fungos. Além disso, são mais úteis no tratamento da mucosite já instalada, pois auxiliam no desbridamento das lesões, na remoção do odor e na uidicação da saliva. São recomendadas soluções de bicarbonato de sódio a 1% para crianças abaixo de 2 anos, e a 3% para os demais pacientes. Existem no mercado enxaguantes bucais compostos por enzimas antibacterianas isentas de álcool. Além desses procedimentos, recomenda-se ao paciente aumentar a ingestão de água, manter a boca sempre úmida, evitar

15alimentos ácidos e evitar jejum prolongado . Bochechos com alopurinol são recomendados para a

45.redução da mucosite severa em radioterapiaA crioterapia pode ser vista como uma prevenção

da mucosite oral a qual envolve a dissolução de fragmentos de gelo na cavidade oral por 5 minutos antes e 25 minutos após a administração de quimioterápicos. A intenção é minimizar o efeito citotóxico do quimioterápico sobre a mucosa pela diminuição da circulação sanguínea durante os

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27elevados picos do quimioterápico no sangue .A alternativa do laser de baixa intensidade vem

sendo utilizada como forma de tratamento/cicarização da mucosite oral e tem obtido respostas positivas do ponto de vista clínico e funcional. O tratamento com o laser age estimulando a atividade celular, conduzindo à liberação de fatores de crescimento por macrófagos, proliferação de queratinócitos, aumento da população e de granulação de mastócitos e angiogênse. Esses efeitos podem levar a uma aceleração no processo de cicatrização de feridas devido, em parte, à redução na duração da inamação aguda, resultando numa

30reparação mais rápida . A terapia com laser tem sido utilizada tanto para prevenir, como para tratar a mucosite oral devido a sua capacidade de induzir efeitos biológicos, tais como analgesia e modulação do processo inamatório. O efeito do laser de baixa potência se dá pela sua capacidade de modular processos bioquímicos e fotofísicos induzidos pela luz,

20que são benécos para as células .

A mucosite pode ser compreendida como o primeiro efeito estomatotóxico resultante do tratamento antineoplásico, ela provoca injúrias em todo trato gastrointestinal, da boca ao ânus, proporcionando muita dor e desconforto aos pacientes. Sua manifestação clínica sugere uma lesão eritematosa, que pode ser exacerbada por fatores

2-3,7,35,38locais .O aparecimento da mucosite, e sua evolução

clínica, dependem da localização do tumor, saúde geral do paciente, condição bucal pré-existente, tipo de tratamento antineoplásico realizado, toxicidade oral do quimioterápico, dose de radiação e campo irradiado, e

3,12,35,37associação de tratamentos antineoplásicos .Os sinais e sintomas clínicos que a mucosite

apresenta são: descoloração da mucosa seguida de descamação da queratina. Após este sinal, surgirá áreas de ulceração dolorosa promovendo na mucosa oral eritema, edema, sensação de ardência e sensibilidade aumentada a a l imentos ác idos , quentes e

2,18,23,25-26condimentados .As regiões mais afetadas pela mucosite bucal são:

borda lateral e ventre da língua, palato mole, assoalho bucal e mucosa jugal. As lesões decorrentes da quimioteratipia se desenvolvem após alguns dias de tratamento. Em pacientes radionizados, a mucosite aparece após a segunda semana de tratamento. As lesões desaparecem lentamente após 2 ou 3 semanas

DISCUSSÃO

2,26,28cessado o tratamento antineoplásico .Com o estado imunológico debilitado e a alteração

existente na mucosa oral, este quadro pode favorecer a colonização por bactérias anaeróbicas, bacilos gram-

2,43negativos e fungos (Candida albicans) .A dor provocada pela mucosite pode causar

diculdades no estado nutricional, debilitando a qualidade de vida dos pacientes. Muitos apresentam quadros de anorexia, caquexia e desidratação. Alguns pacientes fazem uso de analgésicos, opióides, hospitalização prolongada, alimentação parenteral e

15,17,42enteral .A mucosite bucal e a gastrointestinal podem afetar

quase 100% dos pacientes que fazem uso de quimioterapia de alta dosagem. Em paciente que fazem radioterapia para câncer de cabeça e pescoço, 80% desenvolvem mucosite. Pacientes com linfoma e leucemia, apresentam complicações bucais com maior frequência, do que pacientes em tratamento de tumores

5,8,39-40sólidos .Pode se observar que a idade também se apresenta

como um fator determinante. Pacientes pediátricos apresentam um aumento na prevalência de complicações orais quando submetidos a tratamentos antineoplásicos comparados a adultos com o mesmo tipo de tumor. Porém em pacientes mais velhos, observa-se um aumento na sever idade da

10,22,35,38mucosite .Para a classicação do paciente com mucosite oral,

foi relatado neste trabalho duas escalas: da OMS (Organização Mundial da Saúde) e do NCI (National Cancer Institute), ambas as escalas são de fácil aplicabilidade, e podem ser usadas cotidianamente na prática clínica. Elas avaliam o grau de toxicidade do tratamento proposto ao quadro clínico que o paciente

15,32,38apresenta .Para o desenvolvimento da mucosite, a literatura

re la ta que são necessár ios: toxicidade da quimioterapia, campo de radiação, preexistência de doença dentária, higiene oral deciente, focos de infecção local, função imune comprometida, deciência de ácido fólico, defeito enzimático e

9,13mecanismos de reparação do DNA .A quimioterapia compreende um tratamento

sistêmico através de drogas antineoplásicas para cada tipo de tumor, as quais interferem nas diversas fases do ciclo celular, interrompendo a reprodução de células. As complicações bucais decorrentes do tratamento qu imio te ráp ico dão-se em função da sua estomatotoxicidade, promovendo atroa epitelial e necrose decorrente. As drogas citotóxicas que afetam o epitélio bucal são: 5- uoracil, metotheraxe, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatina, vinblastina e vincristina. Quando combinadas, seus

15,29,33,44efeitos se tronam potencializados .



Os efeitos radioterápicos para a mucosa oral dependem de múltiplos fatores, tais como: tipo de radiação, volume do tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de fracionamento, e fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e condição clínica. O tratamento radioterápico não é seletivo, portanto, não consegue diferenciar células malignas de células normais, tornando-o tóxico para o organismo. A maioria dos pacientes que possuem tumores na região de cabeça e pescoço recebem uma dose total de 50-70 Gy, como dose curativa. Doses superiores a 45 Gy já se observam efeitos

4,14,18-19colaterais .A mucosite sendo uma doença multifatorial

depende de protocolos preventivos e terapêuticos. Para a sua prevenção se faz necessário: orientar e educar o paciente a uma eciente higiene oral, o cirurgião dentista deverá remover placas e tártaros, dentes cariados ou com prognósticos duvidosos também devem ser removidos, prótese e aparelhos ortodônticos mal posicionados devem ser reajustados para não

6,14,43provocar injúria na mucosa .Alguns autores relataram a ecácia de algumas

soluções empregadas como bochechos para reduzir os sinais e sintomas da mucosite menos severa. As soluções descritas foram: bochechos com soro siológico, solução de povidine iodado (1:8, 100 mL), soluções alcalinas – água com bicarbonato de sódio, 1% para crianças abaixo de 2 anos e 3% para os demais pacientes, bochechos com alopurinol, bochechos com gluconato de clorexidina, bochechos com polimixina e tobramicina e com anfotericina B5,40,30,34,15,45. Na fase epitelial da mucosite, alguns autores descrevem que podem ser utilizados utilizar fatores de crescimento ou aceleradores da renovação epitelial, como o sulcrafato, GM-CSF, KGF, são citocinas que

6,18,36irão induzir a proteção da mucosa . Para a fase vascular, um recurso peculiar é a vasoconstrição (crioterapia), citoprotetores, antioxidantes e inibidores

6,27,36,41da proliferação (TGF B3) . Para a fase de reparação, o laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como prevenção e tratamento da mucosite oral, pois proporciona analgesia, redução do processo

15,20,30,35,38inamatório e acelera a cicatrização .Alguns autores preconizam o uso de anestésicos

tópicos como lidocaína viscosa, spray de diclonina ou gel de benzocaína, para o grau considerado leve a m o d e r a d o , o u t r o s p r e c o n i z a m o u s o d e antiinamatórios, analgésicos.

A mucosite oral é um problema frequente e muitas vezes debilitante para pacientes que são submetidos ao tratamento quimio e radioterápico de diversas neoplasias. Percebe-se que os conhecimentos relativos às alterações histopatosiológicas provenientes da mucosite têm avançado e, mesmo não havendo um consenso de como tratar esses casos, os trabalhos mostram, cada um dentro da sua abrangência, medidas proláticas e terapêuticas ecientes que visam minimizar os efeitos estomatotóxicos provenientes do tratamento antineoplásico proporcionando uma qualidade de vida melhor a estes pacientes.

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

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Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e ... · Na cavidade oral para este mesmo ano o...

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