Near-Fatal Asthma in Children~ Asma Serangan Berat pada Anakmts darmawan

Latar Belakang 2 juta anak ke IGD/ thn5000 - 6000 kematian/ thn di ASSerangan berat : - 2-20% in ICU- 1/3 required ET & VM

Dlm 20 thn insidensi Prevalensi dunia 7,2%(6 % dewasa & 10 % anak)Tata laksana : kontroversi

Latar BelakangPenyakit airway kronik terseringUmum dimulai sejak masa anakDampak negatif :sering tdk sekolah Quality of Life batasi kegiatan ORaktivitas keluarga

Limitations Of Activities

Definisi Pada anak sulit dirumuskan Dx & Tx sulit under / overdiagnosis maupun under / overtreatment. Internasional : Global Initiative for Asthma (GINA) oleh National Lung, Heart, and Blood Institute (NLHBI) AS ~ WHO

Definisi Pd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuh

Pediatric Asthma Consensus Group :

Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998GINA & Konsensus Internasional, banyak negara memiliki konsensus nasional, mis Konsensus Australia

Konsensus Nasional Asma AnakKNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004 Mjd acuan, istilah Konsensus diganti menjadi Pedoman : Pedoman Nasional Asma Anak

Definisi Konsep inflamasi, oleh GINA :Ggn inflamasi kronik airway dg banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan (tightness) & batuk, khususnya malam atau dini hariGejala : timbul akibat penyempitan luas namun bervariasi Inflamasi berhub dg hipereaktivitas : alergi !

Gina untuk anak tidak praktis gunakan definisi lama Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan

Pedoman Nasional Asma AnakBatasan operasional :

Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik :

Episodik> malam/dini hari (nokturnal)MusimanPencetus/ triggerreversibel : spontan / pengobatanriwayat asma / atopi lain pasien/kelg

Batuk Kronik Berulang (BKB)Kesepakatan UKK Pulmologi ttg BKB :Berlangsung > 14 hari dan/atau 3 atau lebih episode dalam waktu 3 bulan berturut-turut

Etiologi Asthma disebabkan oleh :Inflamasi sal napas yg luas, reversible, menyebabkan penyempitan. dasar patofisiologiPaparan dg allergen & iritan aktifkan sel mast pulmoner bronkospasme

Tipe Asma Akibatnya sama penyempitan airways but kausa stimuli bervariasi, misal

Satu penderita mjd wheezing karena debu Yang lain muncul wheezing saat udara dingin

THE ASTHMATIC INFLAMMATORY CASCADEAktivasi Sel/Pelepasan Mediator :Eosinofil Sel Mast MakrofagNeutrofil sel TSel Epitel BronkusInflamasi AsmatikHiperesponsif BronkialGejala Klinis Stimuli Inflamasi

Terminologi Derajat & Serangan BERBEDA, antara :

Derajat penyakit :1. ringan, 2. sedang, 3. berat, denganJenis serangan : Ringan, 2. Sedang3. Berat

Tipe paling umumChildhood AsthmaNocturnal Asthma Allergy AsthmaSports Asthma / Exercise Induced AsthmaCardiac Asthma xCold and Flu Asthma xCOPD/Emphysema Asthma x

Triggers AlergenInfeksi virus saluran napasTembakau ~ rokokAsapExercisePerubahan cuacaFaktor emosiBulu kucing : 50 %.

TriggersAsap rokok :Sgt merugikan anak Perokok pasif, makin buruk gejalaFaktor UTAMA harus dihindariDebu rumahHindari SULPHUR DIOXIDE dlm minuman dingin (soft drink)

Other causes of wheezingEdema paruBronkiolitis Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)PneumoniaAnafilaksisKorpus alienumEmboli paruBronkektasisMassa subglotis

Urutan Gejala

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak

Klinis, kebutuhan obat, & faal paru Asma Episodik Jarang Asma Episodik Sering Asma Persisten 1. Freknsi serangan1x/bulan sering 2. Lama serangan 1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan 3.Intensitas serangan biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat 4. Di antara serangan tanpa gejala sering ada gejala gejala siang dan malam 5. Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering terganggu sangat terganggu 6. Pemeriksaan fisik di luar serangan Normal (tidak ditemukan kelainan) mungkin terganggu (ditemukan kelainan) tidak pernah normal 7. Obat pengendali (anti inflamasi) tidak perlu perlu perlu 8. Uji faal paru (di luar serangan) PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV115% variabilitas >30% variabilitas >50%

Penilaian Serangan

Klinis, UFP, LabRinganSedangBeratAktivitasBerjalanBayi:nangis kerasBicaraBayi:nangis pendek lemah, m/m Suka dudukDuduk brtopang lengan

Aspek Klinis Serangan BeratWheezing (+) : biasa

Wheezing (-) : obstruksi kritis, bahaya

Wheezing (+) : tanda respon (+) thd bronkodilator

Tanda Serangan BeratBernapas sangat sulitRR >>>, pendek, sangat dangkal, distress

Bicara : kata, pendek, terputusKeluhan berat :Wheezing, Batukdada rasa tertekan

PucatPFR < 50%Retraksi berat Bisa pe kesadaran

Status asmatikus Tak respon dg 2 puff 2 agonist, 30 after Tx Tak respon dg 2 nebulisasiCemas, bernapas sangat sulit Tak mampu bicara (krn sesaknya)

Triggers

Modern life damage childhood

Anatomi Paru

Asthma AttackTerjadi bila airway menyempit :Wheezing ekspirasiNapas pendekDada rasa tertekan (tightness)

Tanda Tripod' stanceTanda serius : duduk mem-bungkuk-kan pundak pd lengan tiap tarikan napas berusaha masukkan O2 Tanda serangan berat

Tanda Tripod' stanceTanda penting lain : bicara terputus-putus / penggalan kalimat

Makin berat O2 ke jaringan makin : KomaSianosisNapas melambat ~ berhenti (agonal gasping) - wheezing tak terdengar emergency.

Proses Difusi O2 ~ CO2Terganggu

Diagnosis :Uji Fungsi Paru = Spirometri = Pulmonary Function Test

Patofisiologi Meliputi 3 hal :BronkonstriksiInflamasi ~ edemaMukus >>>

1 & 2 bisa diintervensi 3 :

Patofisiologi Khas : inflamasi Perub ini tjd, meski secara klinis tidak bergejalaMerangsang proses perbaikan : perubahan struktur & fungsi : airway remodelling.

Trapped Air (Udara Terperangkap ~ terjebak)

Udara masuk alveolus, tapi sulit keluar,terperangkap alveolus menggembung ~ membesar ~ makin besar ~ pecah : pneumothoraks

Trapped Air (Udara Terperangkap)Paru emfisematous ~ hiperaerasi

HiperaerasiNapas Cuping HidungTanda keterlibatanparenkim paru

Treatment Tujuan :

Dilatasi airway secepatnyaMe hipoksemia O2 !Kembalikan fungsi paru secepatnyaMencegah kekambuhan

Prinsip Terapi : 4 HHospitalised/Masuk RSAtasi HipoksiaBerikan HidrokostisonHidrasi cukupMetode :Bronkodilator ~ inhalasiInhaled steroidBoleh oral/ iv steroidDrip aminofilin 1mg/kgBB/24 jam kebutuhan cairan

Diagnosis Medical HistoryReviewOnset gejala, durasi, frekuensi & polaMungkin komponen alergenFaktor presipitasi, termasuk perub lifestyleRiw terapi sebelumnyaRiw keluarga

Managing Acute Exacerbations in the HospitalAssess severityInitial treatmentReassessSevere episodePoor responseAdmit to ICUModerate EpisodeGood ResponseDischargeIncompleteResponseImprovedNotImprovedAdmit toHospital

Initial Stabilization

Urgent & agresif Tx simultan dg:O2BronkodilatorSteroidtak respon ?

ICU

Primary TherapyOksigenUntuk semua serangan berat, meski SaO2 normalTetapkan SaO2 sebesar 92%Suksesnya Tx dg -agonists saat awal diikuti dg perbaikan SaO2

Types of medications 2 main typesController or everyday medicationsIntal, SingulairPulmicort, AerobidAzmacort, SereventSeretide, symbicorteveryday basisRescue or Quick-Relief = RelieverAlbuterol, SereventXopenex, Ventolincontrol broncospasms--release squeezing of the airways

Medikamentosa Obat pereda (reliever)

2. Obat pengendali (controller)

Reliever obat seranganuntuk redakan serangan Teratasi & tidak ada gejala : stop !

ControllerPencegahAtasi masalah dasar : inflamasi kronik Jangka lama, tergantung derajat & responPada Asma Episodik Sering & Persisten

Inhaled 2-AgonistsAlbuterol (or salbutamol) = VentolinCepat, tergantung dosis dg ES minimalKontinyu vs intermiten of nebulized albuterol : hasil samaMDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda

Levalbuterol

R-isomer albuterol Baru ada di AS(-)Long acting agents :Fenoterol (Meptin) : p.oClenbuterol (Spiropent) : p.o

Serangan beratCorticosteroids

Bukti : hanya sistemik utk serangan beratPemakaian awal MRSBerikan awal pada semua px asma Tak ada beda bermaka p.o & i.viv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelan

Adjunctive TherapiesAnticholinergics

Ipratropium bromide (Atrovent, Berodual, Combivent)Nebulizer dose is 0.5 mgslow onset (+ 20 min), peak 60-90 min ES sistemik (-)prolonged onset ~ cukup 1xan adjunct to albuterol. Tiotropium : baru, longer-acting, sedang dikembangkan di AS

Parenteral Epinephrine or Terbutaline

Epinefrin s.c for acute severe asthmaDose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of + 0.3 mg at 20-minute intervals

Side effects HR, myocardial irritability O2 demandBut its use (even in > 35 y) is well tolerated.

Terbutaline (Bricasma)

dose 0.25 mg sc, repeated in 30-60 < familiar pd anak > baik dari epinefrin

Metil xantin

Aminofilin, teofilinObat utama selama berpuluh tahunMulai ditinggalkan krn ESAminofilin drip masih digunakan : dosis 1 mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.Syringe pump. If tak ada :( + 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus)

What are NOT recommended ?-- TranquillisersAntihistaminesMucolitikDesensitisationFisioterapi Antibiotics (only used if bacterial infection)

Mukolitik Kontroversi beratTIDAK ADA TEMPAT bagi mukolitik dalam pengobatan BKB (batuk kronik berulang) pada anak

Mukolitik Mukolitik : mengencerkan memperbesar volume dahak, menambah refleks batuk.

Carbosistein MEMECAH dahak, BUKAN mengencerkan

Antitusif ?Tambah bermasalah.Controh : mercotin, dekstrometorfan.

Obat batuk pilek campuranNOT RECOMMENDED !!!!!!!!!Biasanya mengandung anti piretik.Anti piretik : sendirikan !!!!

Prinsip pengobatanStep-upTx sesuai, 6-8 minggu no response derajat tata laksana berpindah ke yang lebih berat

Step-downSebaliknya : terkendali dlm 6-8 mingguk/p steroid hirupan stop

Nebulisasi ~ Nebulizer123456

Metered Dose Aerosol

Umur Alat inhalasi < 2 tahun Nebuliser MDI (Metered Dose Inhaler)dengan spacer, Aerochamber, Babyhaler 5-8 tahun Nebuliser MDI dengan spacer DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler > 8 tahun Nebuliser MDI dengan spacer DPI MDI tanpa spacer

Inhaler + SpacerTurbuhaler

Metered Dose Aerosol

Dry Powder Inhaler (DPI)

Nebulizer BricasmaVentolinAtrovent, Berodual, Combivent)

KomplikasiTension pneumothoraxAtelektasis lobaris, pneumonia, edema paruCardiac causes of death : less common

Pencegahan Antihistamin non sedatif (anti alergi) : Ketotifen : 8 minggu baru ada manfaat. Mulai ditinggalkan.Cetirizin : long actingObat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat controller Imunisasi anti influenzaAvoidance

Terima Kasih