Métodos de imagem em neurologia - Cedav...Doppler de carotidas •Quando solicitar? Ataque...
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Métodos de imagem em neurologia
Radiologia
Mamografia
Ultrassonografia
Densitometria óssea
Ressonância Magnética
Tomografia
Computadorizada
Dr. Ricardo Ferreira
Mestre em radiologia UFTP
Prof. Ass. Radiologia FEPAR
Prof. Ass. Anatomia FEPAR
Diretor Centro do Diagnostico Água Verde
Md radiologista do serviço de TC do Hosp. IPO
Md radiologista do Hospital Costantini
Dr. Ricardo Ferreira1
WWW.CEDAV.COM.BRÁrea acadêmica
Aulas de Diag. por imagem
Métodos de imagem em ortopedia
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Situações clinicas X NeuroimagemPatologia intracraniana, estruturas anatômicas e imagem
Trauma
Infecção
Aneurismas
Malformação vascular
Acidente vascular cerebral
Doença vascular
Neoplasia
Cistos
Doenças degenerativas e
metabólicas da substancia branca
Anomalias congênitas
Drogas
Calota cranianaMeningesEspaços liquoricosParênquima cerebralEstruturas vasculares
Radiografia Simples (RX)US com Doppler de Carótidas (UDC)Ecografia e Doppler transcraniano (DTC)Angiografia por cateter (ANGIO)Tomografia Computadorizada de crânio (TC)Angiografia por TC (ANGIO – TC)Angiografia por RM (ARM)Ressonância Magnética de crânio (RM)Espectrospia por RM
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Solicitação de exames de neuroimagem
Sempre que possível, informar as hipóteses diagnósticas a serem investigadas:
Facilita a escolha dos protocolos de aquisição de dados, e a definição das áreas cerebrais a serem inspecionadas com maior detalhe.
A suspeita clinica e a orientação mais importante
• Com relação aos resultados: • Nenhum resultado de exame de imagem deve ser
interpretado isoladamente, e sim no contexto de todas as informações clínicas e de outros exames complementares.
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Neuroimagem EXAMES:
• Radiografia Simples (RX)
• US com Doppler de Carótidas (UDC)
• Ecografia e Doppler transcraniano (DTC)
• Angiografia por cateter (ANGIO)
• Tomografia Computadorizada de crânio (TC)
• Angiografia por TC (ANGIO – TC)
• Angiografia por RM (ARM)
• Ressonância Magnética de crânio (RM)
• Espectrospia por RM
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Us transcraniano
• Principais indicações:• Prematuros com suspeita de sangramento ou sinais de
hipertensão intracraniana
• Crianças com macrocefalia e fontanela aberta
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Us transcraniano
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• Exposição a radiação em TC:
• 60 milhoes de exames ao ano nos EEUU.• 4 milhoes em criancas, destas 33% abaixo de 10
anos, onde a sensibilidade aos raios X e 10 vezes maior.
• O grau de exposicao pode ser categorizado em 4 niveis:• Baixo <3mSv (20 TC de torax)• Moderado entre 3 e 20 mSv• Alto de 20 a 50 mSv• Muito alto <50 mSv
Você deve saber quando questionado pelo paciente
Tomografia Computadorizada
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Tomografia Computadorizadamedida de densidade (unidades Hounsfield)AGUA E ZERO uH
Escalada de Houndsfield
Atenuação dos raios X
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Tomografia ComputadorizadaReconstrução 3D
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Contraste para tomografia (iodado)Ionicos e não iônicos
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MieloTC e cisternografia
• Injeção de contraste intratecal (dentro do saco dural).
• Quando solicitar:• Hérnia discal, estenose de canal, aracnoidite lesões do saco
dural, fistulas durais pacientes e que não podem fazer RM.
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MieloTC imagem por falha de enchimento
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Estudos vasculares por imagem
US com DopplerAngio TCAngio RMAngiografia por cateter
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Doppler de carotidas
•Quando solicitar?Ataque isquêmico transitório (AIT), AVC isquemia,Pré- op. em pacientes arteriopatas com alto risco,Pós-endarterectomia, Massas pulsáteis de pescoço.
•Principalmente quando suspeita de AVC de origem cardio-embólica.
•US com Doppler de carótidas- estenose - placa ateromatosa
.Dificuldades
Estenose de ACI
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Angiografia por cateterTerapia
• Angiografia convencional atualmente é pouco utilizada, devido à disponibilidade de técnicas novas menos invasivas, como angioTC
ou angioRM;
•Quando solicitar:•A principal indicação e terapêutica em oclusão arterial severa, fistula arteriovenosa, aneurisma, MAV, trombolise e quimioterapia.
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Angiografia por cateter das carótidasTC x Angio por cateter grau de estenose e extensão da placa
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Angiografia cerebral por cateter
TC x Angio por cateter
RM
TC
ARMARTERIOGRAFIA
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Angio TC e Angio RM
• Quando indicar:• AngioTC e o exame de escolha nos estudos das carótidas após o eco Doppler. • As contra-indicações da angio-TC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.• A angio-RM pode ser feita com ou sem contraste angioTC sempre com contraste.• E o exame de escolha nos estudos intracranianos
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Angio TC x Angio RMTc e melhor onde existe calcificacao
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Ressonância magnética RM
Aberto
Fechado
Tipos de magnetoFrequência 60 M HertzCampo magnético de 1,5 TeslaÁtomo de hidrogênio
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O átomo de H Movimento das
partículas do átomo
A RM é baseada no movimento giratório núcleo de hidrogenio (5 passos básicos)
O momento magnético
do núcleo de hidrogênio
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• Ressonância do crânio
• bobinas
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Ressonância magnética(física)
• Seqüencias de pulso:• SE, FSE, GE, IR, GRASS, SPGR, SSFP,
EPI, GRASE, DWI
• Intensidade de sinal:• Predomínio de T1
• Predomínio de T2
• Predomínio de densidade de prótons
• Contraste EV• Gd (DTPA)
Axial T2 e Sagital T1
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Espectroscopia RM
• A técnica de ERM permite obter informações químicas do tecido, pois os prótons de hidrogênio ligados a diferentes partículas têm diferentes frequências de ressonância. Assim cada metabólito terá um espectro característico de acordo com as frequências de ressonância de seus prótons.
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Espectroscopia RMidentifica a concentração de metabolitos
N-acetil aspartato NAAColina ChMioinositol MILactato Creatina CR
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Espectroscopia por RM
Proliferacao celularEleva colina > creatinaAstrocitos maduro tem mioinositol
Infiltracao com destruicaoDiminui o NAA
Hipoxia localEleva o lactato
Necrose Eleva o lactato e lipidio
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INDICAÇÕES DA RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
Doença desmielinizante
Doença de acúmulo
Massa
Doença inflamatória infecciosa
INDICAÇÕES DA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Trauma cranio encefálico
Lesões ósseas
Sangramento
Massas e tumores
Doenças vasculares
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Dr. Ricardo Ferreira
Tomografia Computadorizada
Sensível
• Sangue agudo.
• Edema.
• Hidrocefalia.
• Coleção extra-axial.
• Fratura
Pouco Sensível
• Lesão não hemorrágica.
• Tronco Cerebral
• Superfície cortical.
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Dr. Ricardo Ferreira
TC CRANIO C/C
janela para osso e partes moles
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Tomografia normal (jovem) X Tomografia normal (idoso)
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Lesões vasculares cerebrais
• Ocorre pela falta de oxigenação cerebral
• Pode ser causada por trombose, embolia ou sangramento
Lesões isquêmicas
Intra útero
Peri natal
Adulto (jovem e idoso)
Lesões hemorrágicas
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Lesões vasculares cerebrais
ISQUEMIA CEREBRAL (80%)
OCLUSAO ARTERIAL TROMBOEMBOLICA
HIPOTENSAO / ISQUEMIA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (14%)
HIPERTENSAO ARTERIAL
ANGIOPATIA ANGIOPATICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (5%)
ROTURA DE ANEURISMA
IDIOPATICA
TROMBOSE VENOSA (1%)
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Avaliacao por imagem da isquemia
Alterações morfológicas:• Edema vasogênico• Edema giral e obliteração de sulcos corticais• Realce pelo contraste:
Realce arterial precoce (marcador de boa evolução)5-7 dias – realce parenquimatoso (infarto subagudo)
Realce parenquimatoso aparece – edema desaparece → lesão com edema e realce é pouco sugestiva de infarto
Fase crônica = integridade da barreira HE
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Avaliacao por imagem da isquemia
• Tomografia computadorizada:• Excluir sangramento
• Determinar grau de gravidade
• Identificar lesões (estenoses) arteriais
• s/c ver hemorrragia e tamanho estimado da lesao em relacao ao tempo de evolucao.
• Excluir patologias que simulem AVC, como tumores; aneurisma, malformação vascular ou hemorragia.
• Angio TC ver trombo
• TC com perfusao ver penumbra (area de risco)
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Avaliacao por imagem da isquemiasinais tomográficos
36 horas de evolução
Hiperdensidade da ACM
Perda da diferenciação corticomedular
Hiperdensidade da ACM (35-50%)Perda da diferenciacao cortico/medular (primeiras 3h)Hipodensidade do parenquimaApagamento dos sulcos da convexidade Transformacao hemorragica
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Avaliacao por imagem da isquemiaAVC ISQUÊMICOtrombose do ramo post da ACM
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Avaliacao por imagem da isquemiaAVC padroes de TC por tempo de evolucao
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Avaliacao por imagem da isquemia Infarto de origem embólica
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Avaliacao por imagem da isquemiaANÓXIA INTRA-ÚTERORN
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Avaliacao por imagem da isquemiamielomalácia periventricular anóxia perinatal
criança
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Infarto cerebral isquêmico ArteriteAdulto jovem
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Avaliacao por imagem da isquemiaoclusão da ACM direitaadulto
6 horas de evolução 24 horas de evolução
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Avaliacao por imagem da isquemiaEncefalopatia hipoxica ou isquemicaparada cardíaca com anoxia
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Morte encefálica 12h após angiografia
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Avaliacao por imagem da isquemiaAVC subagudo
• 2 dias ate 2 sem de evolucao
• Necrose parenquimatosa
• Edema e hemorragia
• Efeito de massa maximo 7 a 10 dias
• Impregnacao de contraste • Inicio 2 a 4 dias
• Maximo 2 a 4 semanas
• Despaparece 2 a 4 meses
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Avaliacao por imagem da isquemiaAVC crônico
3 meses de evolução6 horas de evolução
GlioseReducao volumetrica
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Avaliacao por imagem da isquemia AVC cerebelar com hidrocefalia
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Infarto cerebral hemorrágico
Causa X localização:- Intraparenquimatoso (hipertensão)
- Subaracnoide (aneurisma)
- Subdural (trauma)
- Mistos ( MAV)
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Infarto cerebral hemorrágico
• TC sem contraste
- 1º exame na
• suspeita de AVC!!
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Hemorragia intraparequimatosa agudapaciente anticoagulado
12 h
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Dr. Ricardo Ferreira
Hemorragias extra-axiais
• Sinais de gravidade:• HED maior que 2cm
• Desvio da linha média maior que 1,5cm
• Sinais de sangramento continuo
• Compressão do tronco cerebral
• Lesão parenquimatosa associada
Hematoma subduralHematoma epidural.Hematoma subaracnóide.Hemorragia intra-ventricular.
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Hemorragia subaracnoide
Hiperdensidade nos espacos liquoricos
Sulcos da convexidade
Ventriculos
Cisternas basais
Trauma x lesao vascular (aneurisma MAV)
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Hemorragia subaracnoideRuptura de aneurisma cerebral
15.000 a 30.000 casos por ano
Média de idade 55 (40-60)
O risco de ruptura está positivamente correlacionado com:
Tamanho do aneurisma
Hipertensão
Fumo
Cocaína
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Hemorragia SubaracnóideAneurismas
• Aneurismas saculares:
• 94% ocorrem em território de Carótida
• 6% ocorrem em território de Vertebral
• Locais de ruptura:
• A. Comunicante Post. (25%)
• A. Comunicante Ant. (23%)
• A. Cerebral Média (16%)
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Hemorragia subaracnoide Aneurisma de ACM rompido
Hematoma freqüentemente associado com ruptura aneurisma ACM pode ser uma causa da evolucao desfavorável para a terapia por embolizacao, porque na embolizacao não se pode remover o hematoma.
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Hemorragia subdural• Clínica:
• Alteração nível consciência
• Déficits localizados
• Anisocoria
• Posturas patológicas
• Grande efeito massa -> herniação:• Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)
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Dr. Ricardo Ferreira
Hemorragia subdural
• Hematoma subdural• Agudo (hiperdenso) <1 sem
• Subagudo (isodenso) <3 sem
• Crônico (hipodenso) >3 sem
Entre a dura mater e a aracnoideRotura de veias corticais Atrofia cerebralAcompanha a dura materSubdural bilateral em crianca!!!
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Hemorragia epidural
• “intervalo lúcido” – “fala e morre”
• Tratamento cirúrgico:• Sintomático• DLM > 10mm• Assintomáticos quando hematoma > 10mm
• Resultado:• Diretamente relacionado com estado
neurológico do paciente antes da intervenção
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Dr. Ricardo Ferreira
Hemorragia epidural
Biconvexo
Hiperdenso
Fratura do crânio
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60
Meningite
Higroma
Empiema
Empiema subdural
Causas de:Meningite Higroma SinusopatiaOtite
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61
Empiema subdural
Menina 3anos com otomastoidite aguda que desenvolveu letargia e sinais meningeos
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Hidrocefalia• É o acúmulo excessivo de liquor dentro do ventrículo.
• Comunicante e não comunicante.
• Causas:• Excesso de produção• Obstáculo ao fluxo• Impedimento a reabsorção• Malformação
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Angio TC e Angio RM
• Quando indicar:• AngioTC e o exame de escolha nos estudos das carótidas após o eco Doppler. • As contra-indicações da angioTC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.• A angioRM pode ser feita com ou sem contraste • A AngioRM e o exame de escolha nos estudos intracranianos
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Angiorressonância
Arterial e venosa
Estudo arterial e venoso cerebral por RM
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Aneurisma cerebral
• São lesões comuns e representam a principal causa de hemorragia subaracnóidea não traumática.
• 16 a 24% das mortes por doença cerebrovascular
• Aspecto macroscópico• Os aneurismas são dilatações saculares ou alongadas.
• Aspecto Microscópico• A parede do aneurisma é constituída pela camada íntima, espessada por
tecido fibroso, e pela adventícia.
• A camada média e a lâmina elástica interna desaparecem na transição entre a artéria normal e o colo do aneurisma.
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Aneurisma cerebral Epidemiologia
• Aneurismas (não rompidos)• 5% da população dos EUA = 10-15 milhões de
indivíduos
• 20-30% têm aneurismas múltiplos
• Risco de ruptura relacionado ao tamanho
• 0,05% de risco para <10mm
• 1% de risco por ano> 10mm
• A maioria dos aneurismas no momento da ruptura mede 4-7mm
• O risco de ruptura é de 1-2% ao ano
Size (mm) Anterior circulation Posterior circulation
< 7 0% 2.5%
7-12 2.6% 14.5%
13-24 14.5% 18.4%
25> 40% 50%
ISUIA study (Lancet July 2003)
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Aneurisma cerebralQuadro clinico
Os sintomas começam abruptamente'Pior cefaléia da vida', 30% do lado do aneurismaNáuseas, vômitosSinais meníngeos30-50% de hemorragia menorHemorragia tardia pode ocorrer dentro de 6-20 dias
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Angio TC e RM
Exame de escolha para doenças vasculares (fistulas, MAV, tromboses, aneurismas intra cranianos)
Cerca de 30% dos pacientes em que 1 aneurisma é identificado, terão outro aneurisma no Polígono de Willis.
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Aneurisma cerebral Caracteristicas
– Enfraquecimento da parede dos vasos sangüíneos:– sacular – colo largo – Fusiforme – Micótico– Traumático– Pseudo aneurisma– Gigante> 2,5cm
– Localização:– Bifurcações no Círculo de Willis– Circulação anterior = 85%– Circulação Posterior = 15%
– Colo:– Largo– estreito
– Relação tamanho e o colo
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Aneurisma calcificado da ACM
COLO
Aneurisma da art. Basilar
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No tratamento de aneurismas intracranianos não rompidos, a embolizacao endovascular mostrou resultados iguais ou superiores ao clipping (Higashida RT, AJNR 2007)
Terapia endovascular com stent e mola
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Aneurismas rotos
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Aneurismas rompidos
Complicacoes
• Re-sangramento > Risco de 2 a 4% nas primeiras 24 horas
• Aumenta 15-20% durante as próximas 2 semanas
• Mortalidade 40%
• Risco aumenta com tratamento conservador
• Dilatacao dos ventrículos ocorre dentro das primeiras 24h
• Hidrocefalia aguda - 65%
• Hidrocefalia tardia - 10-15% em 10 ou mais dias
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Tratamento de vasoespasmo com Verapamil
12h pós angioplastia de carótida
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Convulsão em adulto
• Tumor
• Infecção
• Processo inflamatório
• Drogas
Rotina com contraste
Lesão vascular
Difusão de prótons
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Convulsão em adultoInfecção(encefalomielite)
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Convulsão em adultoCisticercose(inflamatório)
• Causada pela larva da Taenia solium.
• Pode se depositar no subcutâneo, músculos, vísceras e olhos.
• Inicia como uma reação inflamatória tipo corpo estranho com caseificacao e calcificação quando ocorre a morte da larva
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Convulsão em adultoMalformação vascularsangramento
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Convulsão em idosoAVC hemorrágico
• 50% idiopática
• 25% doença cérebro vascular (aguda e crônica)
• Outras causas
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Convulsão em idosoMetástases de Ca de mama
S/CC/C
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Convulsão em idosoglioblastoma
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Encefalocele
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Obrigado
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Crânio (ósseo)
• Trauma
• Doença inflamatória (osteomielite)
• Tumores
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Anatomia
• Ossos do crânio
• Adulto e criança
• Articulações
• Base do crânio
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RADIOGRAFIA DO CRANIOincidências radiográficas
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Trauma
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Lesões ósseas
• Inflamatórias
• Tumorais
• Destrutivas (líticas)
• Formadoras de osso (blásticas)
• Mistas
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Lesão óssea
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Dr. Ricardo Ferreira
Introducao a neuroradiologia