MR 24-25 mar 2015.pptx

Click here to load reader

download MR 24-25 mar 2015.pptx

of 40

description

MR OBSGYN

Transcript of MR 24-25 mar 2015.pptx

Morning Report 07-08 Oktober 2014

Pembimbing MR: Konsulen Jaga: dr. Samuel Randa Bunga, Sp.OG dr. Handy Wiradharma, Sp.OGDM Jaga:Finda Rahmanisa

Morning Report24-25 Maret 2015

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN20151RESUMENy. I / 36 tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + belum inpartu

Ny. D / 36 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G4P4A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase laten

3. Ny. W/ 19 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G1P0A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase latenAnamnesisNy. I / 36 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + belum inpartu

Keluhan Utama:Perut kencang-kencang 1AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang :Perut kencang-kencang dirasakan pasien sejak 8 jam SMRS ; Riwayat keluar lendir (-), darah (-) ataupun air-air (-). Ibu merasa gerakan janin menurun sejak td malam.

1Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 4-5 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanitaHPHT: 12 6 2014TP: 19 3 - 2015

1AnamnesisStatus Perkawinan: -Pernikahan pertama, menikah pertama usia 26 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 10 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : suntik KB 3 bulanan, selama 7 tahun1Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No.Tahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.2000BPSAtermSpontanBidanL / 3.300 gSehat2.2007BPSAtermSpontanBidanL / 3.200 gSehat3.2015Hamil ini1Pemeriksaan FisikBerat Badan/Tinggi Badan : 60 kg/ 158 cmKeadaan umum : BaikKesadaran : KomposmentisTanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 74 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,60 C (per axiller)

1Pemeriksaan FisikKepala:NormochepalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher:Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)Bawah:akral dingin,Pucat (-/-) edema (-/-)1Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra menebal, striae albicans (+)PalpasiLeopold I : TFU : 32cm, bokongLeopold II : punggung kanan Leopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPVT dilakukanVulva dan vagina kesan normal, Pembukaan 1 cm, bagian terbawah kepala, portio tebal, blood (-), slime (-)DJJ 142x/menit HIS(-)Inspeksi110LaboratoriumDarah LengkapHb : 11,4 g/dlWBC : 10.800/mm3HCT : 32,9 %PLT : 236.000/mm3BT : 3CT : 9HBsAg :Non Reaktif112 :Non Reaktif

Kimia DarahGDS: 98 mg/dLUr: 20,0 mg/dLCr: 0.8 mg/dL

1Urin LengkapDalam batas normalWAKTUOBSERVASI24/3/201516.10Menerima pasien baru dari Poli Kandungan, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + belum inpartu

Lapor dr. Sp.OG, advis: NST Observasi

20.00Lapor dr. Sp.OG., advis : Gastrul tablet per vaginam / 6 jam Setelah 2x pemberian evaluasi- Memberikan gastrul tab pervaginam pertama

00.00TD 120/80 ; Nadi 80x/menit RR 18x/menitDJJ 140x/menit HIS 2x/10 = 15-20

25/3/201502.00TD 120/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 18x/menit DJJ 135x/menit HIS 2x/10 = 15-20

VT pembukaan 2 cm ketuban (+) menempel porsio tipis kepala Hodge IMemasukkan gastrul tab pervaginam ke dua1WAKTUOBSERVASI25/3/201508.00TD 120/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 18x/menitDJJ 135x/menitHIS 3x/10 = 25-30

VT pembukaan 7 cm ketuban (+) menempel porsio tipis

10.00

10.10S : ibu mengatakan ingin mengejanO: VT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge III DJJ 132x/menit HIS 4x 10 durasi 35-40A: G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala II

Bayi lahir spontan perempuan A/S 9/10 BB 3400 gr PB 51 cmInjeksi oksitosin 1 ampul IMPlasenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)12.15Pasien pindah ruang mawar nifasTD 110/70 Nadi 82x/menit RR 18x/menitTFU 1 jari di bawah pusatTerapi:Amoxilin 3x500 mgParasetamol 3x500 mgSF 2x300 mg26/3/201506.30TD 120/70 Nadi 84x/menit RR 18x/menitTFU 2 jari di bawah pusatTerapi:Amoxilin 3x500 mgParasetamol 3x500 mgSF 2x300 mgPasien rencana pulang1WaktuTDNadiTFUKontraksi uterusKandung kemihperdarahan10.15120/8088sepusatbaik50 cc10 cc10.30120/7086sepusatbaik50 cc10 cc10.45110/80

84sepusatbaikkosong5 cc11.00120/8082sepusatbaikkosong5 cc11.30110/70

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada12.00110/70

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada1Anamnesis2.Ny. D / 36 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G4P4A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase laten

Keluhan Utama:Keluar air-air 1AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang :Keluar air-air sejak 3 jam SMRS ; Perut kencang-kencang (+)Keluar lendir (-), darah (-)

1Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :Riw.HT sejak 6 tahun yllRiw.TIA 6 tahun yll

Riwayat Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 4 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanitaHPHT: 21 6 2014TP: 28 3 - 2015

1AnamnesisStatus Perkawinan: -Pernikahan pertama, menikah pertama usia 18 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 18 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : -1Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No.Tahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.2001RumahAtermSpontanBidanL / 2.100 gSehat2.2001RumahAtermSpontanBidanL / 2.000 gSehat3.2003BPSAtermSpontanBidanL / 3.800 gSehat4.2006BPSAtermSpontanBidanP / 3.800 gSehat3.2015Hamil ini1Pemeriksaan FisikBerat Badan/Tinggi Badan : 93 kg/ 148 cmKeadaan umum : BaikKesadaran : KomposmentisTanda Vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi Nadi : 74 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,60 C (per axiller)

1Pemeriksaan FisikKepala:NormochepalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher:Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)Bawah:akral dingin,Pucat (-/-) edema (+/+)1Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra menebal, striae albicans (+)PalpasiLeopold I : TFU : 36cm, bokongLeopold II : punggung kanan Leopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPVT dilakukanVulva dan vagina kesan normal, Pembukaan 2 cm, bagian terbawah kepala, Hodge I, portio lunak, blood (+), slime (+)DJJ 136x/menit HIS 2x/10 = 20-25Inspeksi122LaboratoriumDarah LengkapHb : 11,8 g/dlWBC : 13.000/mm3HCT : 34,4 %PLT : 213.000/mm3BT : 3CT : 9HBsAg :Non Reaktif112 :Non Reaktif

Kimia DarahGDS: 122 mg/dLUr: 20,0 mg/dLCr: 0.8 mg/dL

1Urin LengkapDalam batas normalWAKTUOBSERVASI24/3/201518.00Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :G4P4A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase latenLapor dr. Sp.OG, advis: NST IVFD RL 20 tpm inj. Cefotaxime 2x1 g Nifedipine 3x10mg po Observasi

22.00TD 150/90 mmHg Nadi 80x/menit RR 18x/menitDJJ 140x/menit HIS 3x/10 = 20-25

VT pembukaan 5 cm ketuban (-), porsio tipis lunak, bagian terbawah teraba keras, blood (+), slime (+)

23.35S : Ibu mengatakan ingin mengejan

O : TD 140/90 ; Nadi 80x/menit RR 18x/menitVT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge IIIDJJ 132x/menit HIS 4x 10 durasi 35-40

A : G4P4A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intra uterine inpartu kala II

1WAKTUOBSERVASI23.40

23.50Bayi lahir spontan perempuan A/S 9/10 BB 3.600 gr PB 51 cmInjeksi oksitosin 1 ampul IMPlasenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)25/3/201506.00Pasien pindah ruang mawar nifasTD 150/90 Nadi 82x/menit RR 18x/menitTFU 2 jari di bawah pusatTerapi:Amoxilin 3x500 mgParasetamol 3x500 mgSF 2x300 mg

Pasien boleh pulang sore1WaktuTDNadiTFUKontraksi uterusKandung kemihperdarahan23.40140/9088sepusatbaik50 cc10 cc23.55140/8086sepusatbaik50 cc10 cc00.10140/90

84sepusatbaikkosong5 cc00.25140/9082sepusatbaikkosong5 cc01.00140/90

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada01.30140/90

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada1Anamnesis3.Ny. W/ 19 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G1P0A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase laten

Keluhan Utama:Perut kencang-kencang 1AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang :Perut kencang-kencang dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS ; Riwayat keluar lendir (-), darah (-) ataupun air-air (-)

1Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 4-5 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanitaHPHT: 16 6 2014TP: 23 3 - 2015

1AnamnesisStatus Perkawinan: -Pernikahan pertama, menikah pertama usia 17 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 2 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : -1Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No.Tahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.2015Hamil ini1Pemeriksaan FisikBerat Badan/Tinggi Badan : 58 kg/ 155 cmKeadaan umum : BaikKesadaran : KomposmentisTanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 74 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,60 C (per axiller)

1Pemeriksaan FisikKepala:NormochepalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher:Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)Bawah:akral dingin,Pucat (-/-) edema (-/-)1Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra menebal, striae albicans (+)PalpasiLeopold I : TFU : 30cm, bokongLeopold II : punggung kanan Leopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPVT dilakukanVulva dan vagina kesan normal, Pembukaan 1 cm, bagian terbawah sulit dievaluasi, portio tebal kaku, ket (+), Hodge I , blood (-), slime (-)DJJ 144x/menit ; HIS (-)Inspeksi134LaboratoriumDarah LengkapHb : 11,6 g/dlWBC : 9.300/mm3HCT : 34,8 %PLT : 315.000/mm3BT : 3CT : 9HBsAg :Non Reaktif112 :Non Reaktif

Kimia DarahGDS: 102 mg/dLUr: 20,0 mg/dLCr: 0.8 mg/dL

1Urin LengkapDalam batas normalDiagnosisNy. W/ 19 Tahun/MRS 24 - 3 - 2015, G1P0A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine +presentasi kepala + inpartu kala I fase laten1WAKTUOBSERVASI24/3/201522.25Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :G1P0A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala + inpartu kala I fase latenLapor dr. Sp.OG, advis:Observasi NST

08.00TD 120/80 ; Nadi 80x/menit RR 18x/menitDJJ 140x/menit HIS (-)VT pembukaan 1 cm , bagian terbawah belum bisa dievaluasi, portio lunak, blood (-), slime (+)Lapor dr. Sp.OG., advis : Gastrul tablet per vaginam / 6 jam Setelah 2x pemberian evaluasi- Memberikan gastrul tab pervaginam pertama

14.00TD 120/80 ; Nadi 80x/menit RR 18x/menitDJJ 140x/menit HIS 2x/10 = 20-25VT pembukaan 3 cm , bagian terbawah keras, portio lunak, blood (-), slime (+)Memasukkan gastrul tab kedua18.00TD 120/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 18x/menit DJJ 135x/menit HIS 3x/10 = 25-30VT pembukaan 4 cm , portio lunak, blood (-), slime (+), ketuban (+)porsio tipis, kepala Hodge I1WAKTUOBSERVASI00.00S: ibu mengatakan ingin mengejanO: VT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge III DJJ 132x/menit HIS 4x 10 durasi 35-40A: G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intra uterine inpartu kala II00.20

00.30Bayi lahir spontan laki-laki A/S 9/10 BB 3200 gr PB 51 cmInjeksi oksitosin 1 ampul IMPlasenta lahir lengkap, ruptur perineum (+)25/3/201506.00Pasien pindah ruang mawar nifasTD 110/70 Nadi 82x/menit RR 18x/menitTFU 1 jari di bawah pusatTerapi:Amoxilin 3x500 mgParasetamol 3x500 mgSF 2x300 mg26/3/201508.00TD 120/70 Nadi 84x/menit RR 18x/menitTFU 2 jari di bawah pusatTerapi:Amoxilin 3x500 mgParasetamol 3x500 mgSF 2x300 mgPasien boleh pulang1WaktuTDNadiTFUKontraksi uterusKandung kemihperdarahan00.30120/8088sepusatbaik50 cc10 cc00.45120/7086sepusatbaik50 cc10 cc01.00110/80

84sepusatbaikkosong5 cc01.15120/8082sepusatbaikkosong5 cc1.45110/70

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada02.15110/70

801 jari dbwh pusatbaikkosongTidak ada1TERIMA KASIH