Morning Report

January 24th 2015

Doctor in charge: dr. Nani Zaitun, Sp.PD

Group 3

Aris Dwi RahimMuhammad Hafiz RamadhaniMuhammad Sahal ImaddudinRizki Amalia SariHerly Maulita SurdhawatiCynthia Pratiwi

Patient’s Identity

Name : Mr. Rahmat MulyadiSex : MaleAge : 28 yoOccupation : Vegetable SellerHospitalised since : January 20th 2015

Summary of Data Base

Mr. RM/28 yo/Male (Autoanamnesys)Chief Complaint : Patient felt fever since Friday 16th january 2015. kemudian dia

pergi ke “mantri” dan mendapatkan obat suntikan sebanyak 1 kali dan kemudian demam hilang. Pasien tidak mengetahui obat apa yang disuntikan. Keesokan harinya, ia merasa nyeri perut dan oleh bidan diberi obat maag. Pada hari Senin, ia merasa ada gusi yang berdarah. Hari selasa, ia pergi ke bidan desa lalu didiagnosis malaria. Lalu oleh bidan desa menyarankan untuk pergi ke puskesmas. Di puskesmas, pasien mendapatkan obat paracetamol, sempat di minum 2 kali. Pada hari selasa, pasien dengan inisiatif pergi ke RS Hasan Baseri Kandangan karena gusi yang tetap berdarah. Di RS Hasan Baseri dilakukan pemeriksaan lab dan kemudian pihak RS Hasan Baseri merujuk pasien ke RS Ulin Banjarmasin.

History of Last Illness : -History of Familyilness : -

General appearance Looked moderately ill, Conscious, GCS : 4 5 6Blood Pressure 120/70 mmHg H: 160 cm

Pulse Rate 63 bpm regular, strong W: 48 kg

Respiration rate 16 Tpm, GCS: E4V5M6

Temp 36,80C

Head Pale conjunctiva (-/-), Jaundice sclera (-/-), Edema palpebra (-/-), Diplopia (-), discharge (-/-), exophthalmus (-/-), lid retraction (-/-), lid lag (-/-), Petekie (-/+)

Neck JVP= R + 3 H2O , Lympatic node swelling (-), struma (-), bruit thyroid (-)

Chest Heart Inspection : ictus cordis invisiblePalpation : palpable in MCS ICS VRight margin : Right : ICS II-III L.Ster (D). Auscultation : S1 > S2 single, murmur (-) gallop (-)

Lung Inspection : Simetric, barrel chest (-), pigeon chest (-)Palpation : FV simetricPercution : Auscultation : S | S V | V S | S V | V D | D - | -Auscultation: Wheezing (-), Ronchi (-)

Abdomen BM: 10x. Percusion: Tenderness: D | D | D - | - | - D | D | D - | - | - D | D | D - | - | -Murphy sign (-)

Skin Petekie (+)Rumple Leed Test (+)

Extremities Superior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-/-)Inferior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-)Nail: normal

Oral Cavity Left Ginggiva bleeding (+) at Molar II

Extremities Superior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-/-)Inferior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-)Nail: normal

Oral Cavity Left Ginggiva bleeding (+) at Molar II

Test Result Normal Value Unit Methods

Hemoglobin 15,8 11,4 --17,7 g/dl

Leukosit 7,1 4,0 – 10,5 10pangkat 3/l

Eritrosit 5,36 3,80 – 6,50 10pangkat 12/l

Hematokrit 49,9 35,0 – 55,0 %

Trombosit 5 140 – 440 10 pangkat 3 /l

MCV 93,0 80 – 97 Fl

MCH 29,5 26,5 – 33,5 Pg

MCHC 31,8 31,5 – 35

Basofil

Eosinofil

Granulosit 2,9 1,2 – 8 10 pangkat 3/l

Limfosit 3,1 0,5 - 5 10 pangkat 3/l

Monosit

Laboratory FindingsJanuary, 20th 2015 Time: 16:11:10

Test Result Normal Value Unit Methods

Hemoglobin 15,8 11,4 --17,7 g/dl

Leukosit 7,1 4,0 – 10,5 10pangkat 3/l

Eritrosit 5,36 3,80 – 6,50 10pangkat 12/l

Hematokrit 49,9 35,0 – 55,0 %

Trombosit 5 140 – 440 10 pangkat 3 /l

MCV 93,0 80 – 97 Fl

MCH 29,5 26,5 – 33,5 Pg

MCHC 31,8 31,5 – 35

Basofil

Eosinofil

Granulosit 2,9 1,2 – 8 10 pangkat 3/l

Limfosit 3,1 0,5 - 5 10 pangkat 3/l

Monosit