Morning Report Interna FKIK Warmandewa

LAPORAN JAGA Senin, 30 Agustus 2015

KONSULTAN

dr. Ni Wayan Sri Wardani, Sp.PDdr. Putu Wardana, Sp.Pdr. Kt Erna Bagiari, Sp.JP, M.Biomed, FIHA

DM:

YoniKrisnaDevi

LAPORAN JAGA

JUMAT, 8 JANUARI 2016Pasien InternaJumlahPasien rawat jalan34Pasien rawat inap8Rujuk0Pulang Paksa 0Meninggal0Total42NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning1.NMLA/P/25th/ Medahan/ 40.53.06

Sahadewa10.05 wita

DHF grade I hari ke-V

DHF Grade III

TD : 90/70 mmHgN : 88 x/mntRR : 18x/mntTx : 36,50 C

Ekstremitas : dingin +/+/+/+Rumple leed: (+)

DL:WBC: 3,3 (L), Lymph%: 50,9 (H), Gran%: 29,0 (L), RBC: 5,27 (N), HGB: 14,2 (N), HCT: 43,5 (N), MCV: 82,5 (N), MCH: 26,9 (L), PLT: 84 (L)

IVFD RL loading 1 fls cek ulang tanda vital TD 90/65 mmHg lanjut RL 40 tpmRanitidin 2x1 amp i.vParacetamol p.o 3x500 mgAntasida syr 3xCI

O2 2 lpmLoading 550 mL selama 30 menit ~ 366 tpm bila tetap syok loading 1100 mL/ 30 menit

Planning:Cek IgM & IgG anti dengue hari ke-7

Mx:KeluhanVital signTanda syokCM-CKCek DL @6jam

3NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning2.WT/P/65th/ Batuan/ 481606

Ayodya07.00

PPOK Eksaserbasi Akut

PPOK Eksaserbasi Akut Derajat I

TD : 130/80 mmHgN : 102x/mntRR : 28x/mnt Tx : 36,00 C

Pulmo : rh +/+, whz +/+

O2 2 lpmBolus aminophilin 1/3 amp i.v pelan IVFD D5% + amp aminophilin drip ~ 20 tpmIVFD RL 8 tpmIVFD RL 20 tpmMetilprednisolon 2 x amp i.vCefotaxime inj 2x1gr i.v

Planning:-Spirometri

Mx:KeluhanVital sign

4Mediastinum tidak melebarTrakea tak tampak deviasiCor: CTR 52%, dilatasi dan elongasi aortaPulmo: sela iga melebar, corakan bronkovaskuler normal, perselubungan di paracardial kananKedua sinus costrofrenicus dan diafragma baikTulang-tulang intak

Kesan: Cardiomegali disertai dilatasi dan elongasi aortaEmfisematous lungPneumonia dekstraFotoThorax PA

NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning3.GML/P/80 th/ Tatiapi Pejeng/ 54.99.92

17.05Sahadewa

DHF Grd I hari ke-IVHiponatremia + hipoochloridaObs transaminitis e.c CLDKonstipasi

Febris hari ke-IV e.c susp DHF Grade I dd/ DFHiponatremia + HipoochloremiaKonstipasiObs transaminitis


Rumple leed : (+)

IVFD RL 30 tpm Cefotaxime 3x1 gr i.vRanitidin 2x1 amp i.vParacetamol 3x500 mgDomperidon syr 3xCIDulcolax supp I

Elektrolit:Na: 129 (L), K: 4,2 (N)Cl: 88 (L)

Kimia darah:GDS: 124 (N)Urum: 31 (N)Creatinin: 0,9 (N)SGOT: 388 (H)SGPT: 158 (H)Bil Total: 0,68 (N)Bil direk: 0,14 (N)Bil indirek : 0,54 (N)Protein total: 6,90 (N)Albumin: 4,11 (N)Globulin: 2,80 (N)ALP: 111(N)

Planning:IgM dan IgG anti-dengue hari ke-VII

USG Abdomen

Mx:KeluhanVital signTanda syok dan perdarahanDL @12 jam

DL:WBC: 3,1 (L), Lymph%: 37,0 (N), Gran%: 51,9 (N), RBC: 4,36 (N), HGB: 10,9 (N), HCT: 34,1 (L), MCV: 78,2 (L), MCH: 25,0 (L), PLT: 75 (L)

6Preperitoneal fat line tampakPsoas line tak tampakSebaran usus sampai ke distalKaliber usus normalFecal material meningkatTulang-tulang intak

Kesan: fecal material meningkatFoto BOF

NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning4.IAS/45th/P/Bedulu/ 543583

21.30 WITASahadewa

Diare akut dehidrasi ringan

Diare akut dehidrasi ringan e.c susp infeksi bakteri dd/ virus intake menurun

TD :120 /80 mmHgN : 78 x/mntRR :20 x/mTx : 36 CIVFD RL 20 tpmCefoperazone 2 x 1 gr i.vRanitidin 2 x 1 ampNew diatab 2 tab @diareParacetamol 3 x 500mg kp

FL

MxKeluhanVital SignCM-CK

Darah LengkapWBC: 9,8 (N), Lymph%: 9,0 (L) , Gran%: 85,7 (H), RBC: 5,00 (N) , Hb: 12,2 (N) , HCT : 37,3 (N) MCV:74,5 (L) , MCH : 24,4 (L) PLT : 263 (N)

GDA: 136 (H)Ureum: 25 (N)Creatinin: 1,1 (H)

Elektrolit :Natrium: 138 (N)Kalium: 3,6 (N)Clhorida: 98 (N)

8Rasa haus/muntah: 1TD sistolik 60-90 mmHg: 0TD sistolik 120x/menit: 0 Kesadaran apatis: 0Somnolen,sopor,koma: 0Frek.napas >30x.menit: 0Fasies kolerika: 0Vox kolerika: 0Turgor kulit menurun: 0Washer woman hand: 0Sianosis: 0Usia 50-60 th: 0Usia > 60 th: 0Total skor: 1

Skor DaldiyonoKebutuhan cairan:= 1/15 x 10% (60) x 1 L= 1/15 x 6 x 1L= 0,4 L ~ 400 mL

Jadi kebutuhan cairan dalam 2 jam I ~ 67 tpmNoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning5.NPW/P/15th/ Tegal Tugu/ 55.01.75

Sahadewa17.45 wita

Susp DHF gr I

Febris hari ke II e.c susp DHF grade I dd/ DF


Rumple leed (+)

DL:WBC: 3,4 (L), Lymph%: 11,3 (L), Gran%: 82,1 (H), RBC: 4,14 (N), HGB: 11,4 (N), HCT: 33,2 (L), MCV: 80,2 (L), MCH: 27,5 (L), PLT: 143 (L)

IVFD RL 30 tpmRanitidin 2x1 amp i.vParacetamol p.o 3x500 mg

Planning:Cek IgM & IgG anti dengue hari ke-7

Mx:KeluhanVital signTanda perdarahan dan syokCek DL @24jam

10NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning6.NWG/P/75th/ Penyabangan/ 55.01.79

Sahadewa16.30 wita

Hipertensi st II + Sindrom geriatri

Sindrom geriatriHipertensi stage II


DL:WBC: 7,4 (N), Lymph%: 18,5 (L), Gran%: 74,6 (H), RBC: 3,88 (N), HGB: 12,0 (N), HCT: 35,6 (N), MCV: 91,7 (N), MCH: 30,9 (N), PLT: 189 (N)

IVFD RL 20 tpmRanitidin 2x1 amp i.vAntasida Syr 3 x CICefotaxim 3 x 1 vialMetoclopramide 2 x 1 amp

ElektrolitNa: 138 (N), K: 3,2 (L)Cl: 95 (N)

GDS: 152Ureum:85 (H)Creatinin : 1,1 (H)SGOT: 31 (N)SGPT: 28 (N)Planning:


11NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning7.IGAMS/P/40 th/Gianyar/ 55.01.77

Sahadewa16.30 wita

Obs paru+TB paru

TB Paru dalam terapi


DL:WBC: 4,2 (N), Lymph%: 14,5 (L), Gran%: 77,3 (H), RBC: 4,23 (N), HGB: 10,1 (L), HCT: 31,0 (L), MCV: 73,2 (L), MCH: 23,8 (L), PLT: 288 (N)

IVFD Futrolit: Valamin 2:1 ~ 20 tpmO2 2 lpmCefotaxime 3 x 1 gr i.vOmeprazole 2 x 1 amp i.vOAT lanjut

GDS: 139 (H)Ureum:15 (N)Creatinin : 0,8 (N)SGOT: 42 (H)SGPT: 27 (N)Planning:


12IdentitasInisial: NNRJenis Kelamin: PerempuanUmur: 73 thAsal: PayanganStatus : MenikahAgama: HinduTanggal MRS: Jumat, 8 Januari 2016Ruangan: ArjunaKASUS TAYANG Keluhan Utama : Sesak nafas

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjwani dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1 hari SMRS. Pasien merasakan sesaknya sepanjang hari dan dirasakan, semakin memberat jika pasien melakukan aktivitas. Sesak yang dirasakan tidak berkurang meskipun saat pasien berbaring. Saat tidur pasien merasakan sesak sehingga pasien mengatakan lebih suka menggunakan bantal tinggi sehingga untuk mengurangi sesaknya. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak 7 hari SMRS. Ia juga merasakan nyeri ulu hati yang menjalar hingga ke punggung, namun tidak sampai ke lengan pasien. Keluhan lain sepertiperut kembung, mual dan muntah disangkal pasien. Makan/minum pasien dikatakan menurun semenjak pasien sakit. BAB dikatakan normal namun saat ini pasien merasakan lebih sering BAK.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit kronis seperti DM, hipertensi, penyakit ginjal, jantung dan hati disangkal pasien. .Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan serupa seperti yang pasien. Di keluarga pasien ada yang menderita penyakit tekanan darah tinggi. Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan ginjal disangkal oleh pasienPasien tinggal dengan anak dan menantunya. Kondisi rumah pasien dikatakan cukup bersih. Pasien sehari hari di rumah lebih sering berbaring semenjak mengalami sesak. Untuk menyapu halaman pasien tidak mampu dan lebih cepat lelah dan sesak. Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal oleh pasien.Riwayat sosialKesan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6TD: 100/60 N : 120x/menitRR : 24x/menitTemp. : 36,70 C

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNA

Mata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokorTHT : Kesan tenangLeher: Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid: ttb JVP : PR +3 cm H2OThorax : Pulmo - inspeksi : simetris saat statis dan dinamis - Palpasi : FV N/N - perkusi : sonor sonor sonorsonor - Auskultasi: vesikuler +/+, Rh +/+, Whz -/-

COR - Inspeksi : Iktus cordis terlihat - Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 6 MCL (S) - Perkusi : batas atas ICS 2 SL (S) batas kiri MCL ICS 6 (S); batas kanan MCL ICS 6 (D) - Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-)Abdomen:

Inspeksi : distensi (-), acites (-)Auskultasi : BU(+) normalPerkusi: timpani (-) Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

EkstremitasHangat Edema

--++++++20ParHasilUnitRemNilai NormalWBC5,3103/LN4,00 - 10,00Lymph %25,9%N20,0 40,0Gran %62,9%N50,0 70,0RBC2,88106/LL4,0 5,9HGB6,7g/dLL13,2 17,3HCT20,6%L40,0 52,0MCV71,4fLL82,0 96,0MCH19,8pgL28,0 34,0PLT288103/LN150 440PEMERIKSAAN LAB 21Kimia darahHasilSatuanRentang NilaiKeteranganGDS113mg/dL80-120NUREUM50mg/dL15-43HCREATININ1,2mg/dl

Morning Report Interna FKIK Warmandewa

Documents

Transcript of Morning Report Interna FKIK Warmandewa