¿Morfina o Fentanyl? ¿bolo o infusion?

Soledad Hernández

Residente Neo

18 de junio 2014

Introducción

• Dolor en RN tiene consecuencias a corto y largo plazo.

Anand KJ, Pain and its effects in the human neonate and fetus. New England Journal of Medicine 1987;317(21):1321–9

• RN extremos expuestos entre 10–15 proce/día Barker DP, Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. Archives

of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition. 1995

Opioides

• Analgesia para : pre medicación para intubación; dolor (NEC) y ventilación

• Estudios indican que deben ser usados selectivamente.:

– Cochrane : evidencia insuficiente para recomendar uso rutinario de RN en VM.

– Sin efecto significativo a favor del grupo tratado en relación: mortalidad, duración vM, HIV, ; PLV ..

Morfina

• Opioide mas usado en todas edades

– RN en VM

– Acción analgésica mas lenta

• Inicio de accion:5 min y efecto pick a los 15min.

• Metabolización hepática:

– 2 comp activos :

» (M3G) opioide antagonista : Pret

» (M6G) potente analgésico.

– Tolerancia : 7 días

– Efectos adversos: hipotensión (Pret previam hipotenso y menor de 26 sem) ; Alteración de mecánica pulmonar directa toxicity histamina

release y/o broncoespasmo.

• Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates (NEOPAIN)

– RN ventilados de 16 centros en USA y Europa

– Comparo efecto de M vs placebo en el pronostico neurológico.

– Resultado: IC de M no reducía injuria neurológica.

• Outcome neurológico

– 5–6 años de Rn<34 weeks of gestation)

– 1º 95 Rnpret : morfina sola-pancuronio solo o ambos

– 2º 21 Rnpret solo morfina y 20 solo placebo

– 3 escalas : (WPPSI-R), the Movement ABC, y Child Behavior Checklist

– No hubo efecto adverso en CI, motor, conducta. Outcome at 5–6 years of prematurely born children who received morphine as neonates.

Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1998;79(1):F40–3

–

Fentanyl

• Opioide 50 a 100 veces mas potentes

• Uso frecuente por rápida analgesia

– Bolo cada 2 – 4 hrs o IC.

• Tolerancia después del 5º día de IC.

• Uso de Fentanyl: bradicardia, aumento de parámetros ventilatorios y del PIM ; tórax rígido

• Objetivo: Evaluar factores clínico asociados al aumento de dosis de opioides entre niños ventilados en UCI pediátrica.

Diseño: prospectivo, observacional.

• 7 UCI pediátricas de hospitales terciarios de Collaborative Pediatric Critical Care Research Network.

• 419 niños tratados con M o F.

• Resultados:

– Variabilidad significativa en practicas clínicas

– Diferencias hasta 100 veces la dosis basal , total y IC de opioides.

– Tto por 7 o 14 días requiere doblar la dosis inicial en

• 16% pac (95%CI: 12–19%)

• 20% pac (95%CI: 16–24%) respectively.

– Doblar la dosis ocurre en IC por 7 días y mas: (OR 7.9 p<0.001) o en coterapia con midazolam (OR 5.6; p<0.001), y era menos frecuente en uso de morfina (OR 0.48; p=0.03)

• Conclusiones

– Niños en VM requieren aumento de dosis de opioides, asociado a exposición prolongado de ellos o la necesidad de sedación adicional.

– Esfuerzos para reducir

• exposición prolongado de opioides .

• Variación de practicas clínicas

– Pueden prevenir las complicaciones

Objetivo: evaluar implementación de protocolo de sedación y analgesia en dos unidades Neonatales

• Método:

– Evaluación local : problemas, practicas locales

– Implementaron “ Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedación”

– Estrategias bien definidas de intervención no fármaco como farmacológica

– Equipo salud se entreno: videos tutoriales. Sumado a revaluaciones, reentrenamiento, ; frecuencia y calidad de atenciones, duración de VM y outcome ( 12 meses antes y 12 meses después de implementación.

Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedación

(V-PNPS). i.v., intravenous; max, maximum; p.o.,

per os; p.r., per rectum.

• Resultados:

– Dosis media acumulativa de opioides

• (base- line dose of 1.4 [0.5–5.9] mg/kg versus intervention group dose of 2.7 [0.4–57] mg/kg morphine equivalents; P = .002),

– Intervenciones farmacológicas por episodio de sedación continua/analgesia

• (4 [2– 10] vs 6 [2–13]; P = .005),

– Satisfacción del Staff , aumento después intervención

• Médicos: 31% vs 89%; P , .001;

• Enferm-matrona: 17% vs 55%; P , .001)

– Tiempo en VM, estadía en UCI, efectos adversos fueron parecidos.

• Conclusiones:

– La implementación de protocolos de sedación y analgesia en 2 unidades de Neo, resultaron en

• un aumento de prescripción de opioides,

• intervenciones farmacológicas y satisfacción del staff

• sin afectar la duración de VM, estadías en UCI y efectos adversos.