MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS, ROCKVILLE, … · Si la respuesta es "Sí", adjunte una copia del...

Division of Title I & Early Childhood Programs and Services

MONTGOMERY COUNT Y PUBLIC SCHOOLS, ROCKVILLE, MARYLAND

Prekindergarten/ Head Start

2 020– 2 021ENGLISH/SPANISH

Application Packet

MCPS Form 335-8January 2020

Prekindergarten/Head Start ApplicationPrekindergarten/Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLSRockville, Maryland 20850

Student Name (Last, First, Middle) ____________________________________________________________________Date of Birth _____/_____/______

Preferred Name __________________________________________________________________________________________________________________

ADULT(S) RESPONSIBLE FOR STUDENT

Name of adult responsible for student living at current address1

___________________________________________________________

Relationship: o Mother o Father o GuardianAge ____ o Student o If student, do you plan to graduate this year Years of Education ____ o Active Military o VeteranCheck all that apply: o Full Time o Part Time o Unemployed o Disabled

Name of adult responsible for student living at current address2

___________________________________________________________

Relationship: o Mother o Father o GuardianAge ____ o Student o If student, do you plan to graduate this year Years of Education ____ o Active Military o VeteranCheck all that apply: o Full Time o Part Time o Unemployed o Disabled

OTHER DEPENDENTS IN HOME

Adult Name(s) Verification Siblings/Children (Under 18) Names Date of Birth

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

PICK-UP AND DROP-OFF INFORMATION

Pick-up and Drop-Off Address for School Placement o Family Child Care Home o Center o Informal o Home o Other

Child care center (or) Name of responsible person ___________________________________________________________________________

Address ____________________________________________________________ City___________________ State _____ ZIP Code __________

Main Phone # - - Alternate Phone # - -

FINANCIAL WORKSHEET—Include Income for All Family Members

Gross Earnings Office Use OnlyVerification

(e.g., 1040, W-2, Pay stubs, etc.)

Responsible Adult1......... per ____ x =Responsible Adult2........ per ____ x =TCA ............................. per mo. x =Child Support .............. per mo. x =Alimony ....................... per mo. x =Foster Program ............ per mo. x =Retirement .................. per mo. x =Social Security Benefits per mo. x =SSI (Adult) ................... per mo. x =Stipend ....................... per mo. x =Unemployment ............ per wk. x =Workers Compensation per mo. x =Rental Income .............. per mo. x =Financial Assistance ...... per mo. x =Documentation of no income _________________ x =□ WIC □ HOC Family Size

____________________

Total Family Income Category

□ Food Supplement Program (Case # ______________________________________________)

Application taken by:_______________________ Title:________________ Date: / /

Income verified by:_________________________ Title:________________ Date: / /

I certify that all information, including the reporting of all income, on this application and on any attachments is accurate, complete, and true to the best of my knowledge. I understand that this information is being given for the receipt of federal, state, and county funds; that school officials may verify the information on the application and that falsification of any information submitted may be cause for rejection of this application or removal from the program after placement.

Signature of Parent/Guardian _______________________________________________________________________________________________________ Date_____/_____/______

FOR OFFICE USE ONLYHome School for Family Address __________________________________________Home school for pick-up/drop-off address___________________________

Assigned School/Location for Prekindergarten/Head Start _______________________________________________________________ Date _____/_____/______

Medical insuranceo MCHIP Provider: _________________o Private Provider: __________________o Care for Kids Providero Noneo Referred to SEU

Medical Assistance # ________________

Special learning concerns ____________

___________________________________

Emergency Contacts:Name __________________________________Relationship to child _____________________Phone _____/_____/______Alternate_____/_____/______

Name __________________________________Relationship to child _____________________Phone _____/_____/______Alternate_____/_____/______

Check all that apply:o Homeless o IEPo Foster Child o Infants & Toddlerso Early Head Start

Child care subsidy vouchers? o Yes o No

o CCSP Exp. Date _____/_____/______

o WPA Exp. Date _____/_____/______

Stud

ent

Nam

e __

____

____

____

____

____

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____

____

____

____

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____

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____

____

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____

____

____

____

____

____

____

____

___

1

DIRECTIONS

Montgomery County Public Schools (MCPS) Family Service Worker (FSW) completes this form with parent/guardian and reviews for accuracy. Information is used to provide supports for the students.

STUDENT INFORMATION

Child’s Name _____________________________________________________________________________Date of Birth_____/_____/______

Do you have any concerns about your child? Check all that apply and give detail in space provided.

o Motor development ___________________________________

o Behavior _____________________________________________

o Speech/language ______________________________________

o Vision/hearing ________________________________________

o General health (asthma, allergies, diabetes, seizures, etc.) _____________________________________________________________

Will your child require any medication to be administered in school? o Yes o No

Will your child require any emergency medications (epinephrine auto-injectors, inhalers, glucagon, Diastat, nebulized medication) to be administered in school? o Yes o No (If yes, refer to MCPS Form 565-1, Student Emergency Information)

Is your child toilet trained? o Yes o No Will your child require an special treatment/assistance with toileting (G-tube feedings, catheterizations, etc.) to be administered in school? o Yes o No

Does your child have a current Individualized Education Program (IEP)? o Yes o No

If yes, attach copy of current IEP. From where? ___________________________________________________________________

Is your child receiving special services? o Yes o No

Check all that apply: o Preschool Education Program (PEP) o Speech o OT/PT (physical therapy) o Preschool Language Class o Private o Itinerant service (child care of school)

Where is your child receiving these special services? _____________________________________________________________________

How many times a week? ____________________________________________________________________________________________

Was your child in the Infants and Toddlers Program? o Yes o No (in home or child care)

If yes, attach copy of current IFSP. From Where? _________________________________________________________________

Has your child had any evaluations or tests, such as speech, psychological, developmental, occupational therapy (OT), or physical therapy (PT), etc? When? ____________________________________________________________________________________________

Have you ever taken your child to a Child Find Clinic? o Yes o No

Do you have an appointment to take your child to a Child Find Clinic? o Yes o No

If yes, when? ________________________________________________________________________________ (Please provide reports)

SIGNATURE

Parent/Guardian Name (Please print) ____________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature ________________________________________________________________________Date_____/_____/______

OFFICE USE ONLY

MCPS ID_______________________ Current School ____________________________________________________________

History of Early Intervention ServicesPrekindergarten/Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS


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INSTRUCCIONES

El trabajador de servicios a la familia (Family Service Worker–FSW) de Montgomery County Public Schools (MCPS) completa este formulario con los padres/guardianes y revisa que todo esté correcto. La información se usa para proporcionar apoyos a los alumnos.

INFORMACIÓN DEL ALUMNO

Nombre del niño/a ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____/_____/______

¿Tiene usted alguna preocupación sobre su hijo/a? Marque todo lo que corresponda y provea detalles en el espacio provisto.

o Desarrollo motriz ______________________________________

o Comportamiento ______________________________________

o Habla/lenguaje ________________________________________

o Visión/audición _______________________________________

Salud general (asma, alergias, diabetes, convulsiones, etc.) ______________________________________________________________

¿Requiere su hijo/a que se le administre algún medicamento en la escuela? o Sí o No

¿Requerirá su hijo/a que se le administre algún medicamento de emergencia (autoinyector de epinefrina, inhalador, glucagón, Diastat, medicamento de nebulización) en la escuela? o Sí o No (Si la respuesta es "Sí", refiérase al Formulario 565-1 de MCPS, Información de Emergencia del/de la Estudiante)

¿Sabe ir al baño su hijo/a? o Sí o No ¿Requerirá su hijo/a un tratamiento o asistencia especial para ir al baño (alimentación por sonda G, cateterizaciones, etc.) que se deba administrar en la escuela? o Sí o No

¿Tiene su hijo/a un Programa Educativo Individualizado (Individualized Education Program–IEP) actuamente? o Sí o No

Si la respuesta es "Sí", adjunte una copia del IEP actual. ¿De dónde es? ___________________________________________

¿Recibe su hijo/a servicios especiales? o Sí o No

Marque todo lo que corresponda:o Programa de Educación Preescolar (Preschool Education Program–PEP) o Habla o Terapia ocupacional/fisioterapiao Clase de idioma preescolar o Privado o Servicio itinerante (cuidado infantil de la escuela)

¿Dónde recibe su hijo/a estos servicios especiales? ______________________________________________________________________

¿Cuántas veces por semana? _________________________________________________________________________________________

¿Estuvo su hijo/a en el Programa para Bebés y Niños Pequeños (Infants and Toddlers Program)? o Sí o No (en casa o en una guardería)

Si la respuesta es "Sí", adjunte una copia del Plan Individualizado de Servicios a la Familia (Individualized Family Service Plan–IFSP) actual. ¿De dónde es? ___________________________________________________________________________

¿Ha tenido su hijo/a alguna evaluación o prueba, tal como terapia del habla, psicológica, del desarrollo, ocupacional o fisioterapia, etc.? o Sí o No Si la respuesta es “Sí”, ¿cuándo? ____________________________________________________________________

¿Alguna vez ha llevado usted a su hijo/a a una Clínica de Child Find? o Sí o No

¿Tiene usted una cita para llevar a su hijo/a a una Clínica de Child Find? o Sí o No

Si la respuesta es "Sí", ¿cuándo? _____________________________________________________ (Por favor proporcione los informes)

FIRMA

Nombre del padre/madre/guardián (en letra de imprenta/molde) ________________________________________________________________

Firma del padre/madre/guardián __________________________________________________________________Fecha_____/_____/______

OFFICE USE ONLY (SÓLO PARA USO DE LA OFICINA)

MCPS ID_______________________ Current School ____________________________________________________________

Historial de Servicios de Intervención TempranaPrekindergarten y Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS

Formulario 335-83 de MCPSEnero 2020

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MCPS Form 560-24October 2019

New Student InformationOffice of Shared Accountability, Records UnitMONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS

Rockville, Maryland 20850

INSTRUCTIONS: This form is to be completed by parent/guardian or eligible student. For all students new to or reentering MCPS, the verification of the following must be presented at the time of enrollment: Montgomery County residency, age and immunizations, unless homeless.

STUDENT INFORMATION

Must match birth certificate or other evidence of birth

Legal Last Name ______________________________________ Legal First Name____________________ Legal Middle Name____________________

Student’s Preferred First Name _____________________________________________ Social Security Number (not required) __ __ __-__ __-__ __ __ __

Birthdate _____/_____/______ o Male o Female o X (unspecified/non-binary)

School Name ____________________________________________________________________________ MCPS ID# __________________ Grade _____

MARYLAND HOME LANGUAGE SURVEY

In accordance with federal and state requirements, the Home Language Survey will be administered to all students and used only for determining whether a student needs English language support services and will not be used for immigration matters or reported to immigration authorities.

If a language other than English is indicated on two of the three questions below, the student will be assessed for English language support services. Additional criteria for testing may be considered.

What language(s) did the student first learn to speak? _______________________________________________________________________________

What language does the student use most often to communicate? ____________________________________________________________________

What language(s) are spoken in your home? ________________________________________________________________________________________

PROOF OF AGE—(evidence of birth) Indicate which document was provided

o Birth Certificate o Passport/Visa o Physician’s Certificate o Baptismal or Church Certification o Hospital Certificate o Parent’s Notarized Affidavit

o Birth Registration o Other Legal or Notarized Identification (Specify) ____________________________________________________________________

RESIDENCY

Street Address ________________________________________________________________________ City_______________________________________

State ______ Zip___________ E-mail Address ______________________________________________________________________________________

Primary Home or Cell Phone Number _____ - _____ - ______

Circumstances (if applicable)o Homeless Child/Unaccompanied Youth (complete MCPS Form 335-77, Homeless Status)o Informal Kinship Care (complete MCPS Form 334-17, Affidavit: Children in Informal Kinship Care)o Maryland State Supervised Care (complete MCPS Form 560-35, Enrollment of Child in Maryland State-Supervised Care and Transfer of Educational Records)

Proof of Residency—MCPS Regulation JEA-RB, Enrollment of Students, requires a copy of one of the following unless homeless:o Current property tax bill o Current lease o If original term of the lease is expired, a copy of lease and current utility billo Shared Housing Disclosure Form (MCPS Form 335-74)

LANGUAGE FOR WRITTEN COMMUNICATION

o Amharic o Chinese o English o French o Korean o Spanish o Vietnamese

IMMIGRANT SERVICES AND EXEMPTIONS FROM CERTAIN TESTS

For the purpose of determining eligibility for immigrant services and/or exemption from certain tests, please provide the following information:Was the student born outside of the United States? o Yes o No If Yes: How many months has the student been in U.S. K–12 schools?____Date student entered a U.S. K–12 school for the first time_____/_____/______

IMMUNIZATIONS

Proof of immunization compliance—MCPS Regulation JEA-RB, Enrollment of Students, requires a copy of one of the following:o Maryland Department of Health Immunization Certificate 896o Computer-generated printout from doctor’s office o Other ______________________________________________________________

ETHNICITY

1. ETHNICITY DESIGNATION. Read the definition below and check the box that indicates this student’s heritage. Is this student Hispanic or Latino? (Select one answer.) o Yes o No

Persons of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race, are considered Hispanic or Latino.

2. RACE DESIGNATION. Check the boxes that indicate this student’s race. You must select at least one race, regardless of ethnicity designation. More than one response can be selected. Indicate this student’s race. (Select all that apply.)

o American Indian or Alaskan Native o Asian o Black or African American o Native Hawaiian or Other Pacific Islander o White

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PRIOR SCHOOL EXPERIENCE

Has student previously attended a Montgomery County Public School? o Yes o No

If Yes: Last Montgomery County Public School attended ______________________________________________________________________

Dates of attendance _____/_____/______ to _____/_____/______ Last Grade_____

NAME AND ADDRESS OF LAST SCHOOL ATTENDED

________________________________________________________________________________________________________________________

Date of withdrawal _____/_____/______ Last Grade_____ o Public School o Private School

ADULT(S) RESPONSIBLE FOR STUDENT*

Name of adult responsible for student living at current address:

___________________________________________________________

Relationship: o Mother o Father o Guardian

o Other _________________________________________________

Employer __________________________________________________

Phone #1 _____-_____-______ Phone #2 _____-_____-______

Phone #3 _____-_____-______

Name of adult responsible for student living at current address:

___________________________________________________________


o Other _________________________________________________

Employer __________________________________________________

Phone #1 _____-_____-______ Phone #2 _____-_____-______

Phone #3 _____-_____-______

Name of parent/guardian (if other than responsible adult above:)

___________________________________________________________


o Other _________________________________________________

Address ____________________________________________________

Phone _____-_____-______

Name of parent/guardian (if other than responsible adult above:)

___________________________________________________________


o Other _________________________________________________

Address ____________________________________________________

Phone _____-_____-______

* o Responsible Adult(s) Legal Identification (including photograph) and proof of relationship to student verified (specify)

Is the student a dependent of a member of the Active Duty Forces (full-time) Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, National Guard, or Reserve Forces (Army, Army National Guard of the U.S., Navy, Air Force, Marine Corps, Air National Guard of the U.S., or Coast Guard)? o Yes o No

Sibling’s (name) Birthdate Current School

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

NON-CUSTODIAL PARENT (if applicable)

Name __________________________________________________________________________________________________________________

Address _________________________________________________________________________________________________________________

Custody concerns? o Yes o No If yes, contact school.

OTHER INFORMATION

Does the student have an Individualized Education Program (IEP)? o Yes o No

Does the student have a Section 504 plan? o Yes o No

Has the student been an English learner receiving ESOL/ESL/ENL* services in a Language Instruction Educational Program (LIEP) in a U.S. school? If Yes, date first entered ESOL/ESL/ENL/LIEP in a U.S. school _____/_____/______If exited, what was the exit date? _____/_____/______*ESOL—English for Speakers of Other Languages/ESL—English as a Second Language/ENL—English as a New Language

o Yes o No

Has the student ever been suspended from school? If Yes, is the student currently suspended?

o Yeso Yes

o Noo No

Has the student ever been expelled from school? If Yes, is the student currently expelled from school?

o Yeso Yes

o Noo No

If enrolling after start of school year, do you want directory information to be withheld? If Yes, complete MCPS Form 281-13, Annual Notice for Directory Information and Student Privacy. o Yes o No

The information as submitted on this form and on any attachments is accurate, complete and true to the best of my knowledge. I understand that falsification of any information submitted shall be cause for denial of enrollment. Furthermore, I understand I am responsible for reporting to the school principal if the student becomes a non-resident of this county and that I am liable for tuition for any periods that the student may be a non-resident, unless homeless. If student has an IEP, I understand that an IEP team must determine student’s placement.

__________________________________________________________ _____/_____/______ Signature, Parent/Legal Guardian or Eligible Student Date

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Formulario 560-24 de MCPSOctubre 2019

Información de Estudiante Nuevo/aOffice of Shared Accountability, Records UnitMONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS


INSTRUCCIONES: Este formulario debe ser completado por el padre/madre o guardián/tutor legal del/de la estudiante. Todos los estudiantes nuevos, o aquellos que se estén reintegrando a MCPS, deberán presentar comprobantes de lo siguiente al momento de matricularse: Comprobante de domicilio en el Condado de Montgomery, edad y inmunizaciones, a menos que el/la estudiante carezca de hogar.

INFORMACIÓN DEL/DE LA ESTUDIANTE

Debe coincidir con el certificado de nacimiento u otra evidencia de nacimiento

Apellido Legal _____________________________________________ Nombre Legal _________________________Segundo Nombre Legal ___________________

Primer Nombre Preferido por el/la Estudiante _____________________________________ Número de Seguro Social (no es obligatorio)__ __ __-__ __-__ __ __ __

Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Sexo o Masculino o Femenino o X (no especificado/no binario)

Nombre de la Escuela __________________________________________________ Estudiante de MCPS # __________________________ Grado _____________

ENCUESTA DE MARYLAND SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR

De conformidad con requerimientos federales y estatales, la Encuesta sobre el Idioma Que Se Habla en el Hogar se debe administrar a todos los estudiantes y sólo se deberá utilizar para determinar si un/a estudiante necesita servicios de apoyo para el idioma inglés y no será utilizada para asuntos de inmigración o para informar a las autoridades de inmigración.

Si en dos de las tres preguntas de abajo se indica un idioma que no sea el inglés, el/la estudiante será evaluado/a para servicios de apoyo para el idioma inglés. Podrían tomarse en cuenta criterios adicionales para exámenes.

¿Qué idioma/s aprendió a hablar primero el/la estudiante? ____________________________________________________________________________________

¿Qué idioma usa el/la estudiante con más frecuencia para comunicarse? ________________________________________________________________________

¿Qué idioma/s se habla/n en su casa? ________________________________________________________________________________________________________

COMPROBANTE DE EDAD—(evidencia de nacimiento) Indique qué documento se suministró

o Certificado de Nacimiento o Pasaporte/Visa o Certificado Médico o Certificado de Bautismo o de la Iglesia o Certificado del Hospital o Declaración Jurada del Padre/Madre/Guardián o Registro de Nacimiento o Otra Identificación Legal o Notariada (Especifique) ____________________________________________________________________________________________

DOMICILIO

Calle_______________________________________Ciudad_______________________________________Estado _____ Código Postal _______

Dirección de Correo Electrónico ______________________________________________ Número de teléfono de la casa o teléfono celular _____ - _____ - ______

Circunstancias (si corresponde)o Niño/a sin Hogar/Menor No Acompañado/a (complete el Formulario 335-77 de MCPS, Estatus de Persona sin Hogar)o Cuidado Familiar No Formalizado (complete el Formulario 334-17 de MCPS, Declaración Jurada: Niños/as bajo Cuidado Familiar No Formalizado)o Cuidado Supervisado por el Estado de Maryland (Maryland State Supervised Care) (complete el Formulario 560-35 de MCPS, Inscripción de un Niño/a

en Cuidado Supervisado por el Estado de Maryland y Transferencia de Expedientes Educativos)

Comprobante de Domicilio—El Reglamento JEA-RB de MCPS, Inscripción de Estudiantes, exige una copia de uno de los siguientes comprobantes, a menos que la persona carezca de hogar:

o Factura actual de impuestos a la propiedad o Contrato de alquiler actual o Si el término original del contrato ya ha vencido, una copia del contrato de alquiler y factura de servicios públicos (agua, electricidad, gas)

o Formulario 335-74 de MCPS, Formulario de Declaración de Vivienda Compartida

IDIOMA PARA COMUNICACIÓN ESCRITA

o inglés o español o amárico o coreano o chino o francés o vietnamita

SERVICIOS A INMIGRANTES Y EXENCIONES DE CIERTOS EXÁMENES

Con el propósito de determinar la elegibilidad para servicios de inmigrantes y/o exención de ciertos exámenes, por favor provea la siguiente información:¿Nació el/la estudiante fuera de los Estados Unidos ? o Sí o No Si la respuesta es Sí: ¿Cuántos meses hace que el/la estudiante asiste a una escuela de Grados K–12 en los Estados Unidos?Fecha en que el/la estudiante ingresó por primera vez a una escuela en los Estados Unidos_____/_____/______

INMUNIZACIONES

Comprobante de cumplimiento de inmunizaciones—Reglamento JEA-RB de MCPS: Inscripción de Estudiantes, exige una copia de uno de los siguientes documentos:o Certificado de Inmunizaciones 896, del Departamento de Salud y Salud Mental de Maryland (Maryland Department of Health and Mental Hygiene)

o Copia impresa generada por computadora de un certificado de la oficina del médico o Otro _________________________________________________

IDENTIDAD ÉTNICA

1. DESIGNACIÓN DE IDENTIDAD ÉTNICA. Lea la definición que se encuentra a continuación y marque la casilla que indique la ascendencia de este/a estudiante.

¿Es este/a estudiante hispano/a o latino/a? (Seleccione una respuesta.) o Sí o NoPersonas de cultura u origen cubano, mejicano, puertorriqueño, centroamericano o sudamericano, o de otro origen o cultura española, sin importar la raza, se consideran hispanas o latinas.

2. DESIGNACIÓN DE RAZA. Marque las casillas que indican la raza de este/a estudiante. Debe seleccionar por lo menos una raza, independientemente de la designación étnica. Se puede marcar más de una respuesta. Indique la raza de este/a estudiante. (Seleccione todo lo que corresponda.)

o Indígena Americano o Nativo de Alaska o Asiático o Negro o Afroamericano o Originario de Hawái o Isleño de Otra Isla del Pacífico o Caucásico

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EXPERIENCIA ESCOLAR ANTERIOR

¿Ha asistido el/la estudiante anteriormente a una escuela en Montgomery County Public School? o Sí o No

Si la respuesta es Sí: Última escuela de Montgomery County Public School a la cual asistió ______________________________________________________

Fechas en la que asistió _____/_____/______ a _____/_____/______ Último Grado_____

NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA ÚLTIMA ESCUELA A LA CUAL ASISTIÓ

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de Salida _____/_____/______ Último Grado_____ o Escuela Pública o Escuela Privada

ADULTO/S RESPONSABLE/S POR EL/LA ESTUDIANTE*

Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el domicilio actual:

__________________________________________________________________

Relación/Parentesco: o Madre o Padre o Guardián

o Otro _________________________________________________________

Empleador _______________________________________________________

Teléfono #1 _____-_____-______ Teléfono #2 _____-_____-______

Teléfono #3 _____-_____-______

Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el domicilio actual:

__________________________________________________________________


o Otro _________________________________________________________

Empleador _______________________________________________________

Teléfono #1 _____-_____-______ Teléfono #2 _____-_____-______

Teléfono #3 _____-_____-______

Nombre del padre/madre/guardián (si es diferente del adulto responsable que se indica arriba):

__________________________________________________________________


o Otro _________________________________________________________

Domicilio _________________________________________________________

Teléfono _____-_____-______

Nombre del padre/madre/guardián (si es diferente del adulto responsable que se indica arriba):

__________________________________________________________________


o Otro _________________________________________________________

Domicilio _________________________________________________________

Teléfono _____-_____-______

* o Identificación Legal del Adulto/s Responsable/s (con fotografía) y comprobante de parentesco con el/la estudiante verificado (especifique)___________________________________________________________________________________________________________________________

¿Es el/la estudiante dependiente de un miembro de las Fuerzas de Servicio Activo (tiempo completo) Ejército, Marina, Fuerza Aérea, Cuerpo de Infantería de Marina, Guardacostas o Fuerzas de Reserva (Ejército, Guardia del Ejército Nacional de los Estados Unidos, Fuerza Área Nacional de los Estados Unidos, Marina, Fuerza Aérea, Cuerpo de Infantería de Marina, Guardia Aérea Nacional de los Estados Unidos o Guardacostas? o Sí o No

Hermano/a (nombre) Fecha de Nacimiento Escuela Actual

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________

PADRE/MADRE NO RESPONSABLE DE LA CUSTODIA DEL/DE LA MENOR (si corresponde)

Nombre ________________________________________________________________________________________________________________

Dirección _______________________________________________________________________________________________________________

¿Problemas de custodia? o Sí o No Si la respuesta es sí, comuníquese con la escuela.

OTRA INFORMACIÓN

¿Tiene el/la estudiante un Programa Educativo Individualizado (Individualized Educatio Program–IEP)? o Sí o No

¿Tiene el/la estudiante un Plan de Sección 504? o Sí o No

¿Ha estado el/la estudiante aprendiendo inglés, recibiendo servicios de ESOL/ESL/ENL* en un Programa Educativo de Instrucción de Idioma (Language Instruction Educational Program–LIEP) en una escuela de los Estados Unidos? Si la respuesta es Sí, primera fecha de ingreso a ESOL/ESL/ENL/LIEP en una escuela de los Estados Unidos _____/_____/______Si salió del programa, ¿cuál fue la fecha de salida? _____/_____/______*ESOL—English for Speakers of Other Languages (Inglés para Personas Que Hablan Otros Idiomas)/ESL—English as a Second Language (Inglés como Segundo Idioma)/ENL—English as a New Language (Inglés como Nuevo Idioma)

o Sí o No

¿Ha sido el/la estudiante suspendido/a de la escuela alguna vez? Si la respuesta es Sí, ¿está suspendido/a el/la estudiante actualmente?

o Sío Sí

o Noo No

¿Ha sido el/la estudiante expulsado/a de la escuela alguna vez? Si la respuesta es Sí, ¿está el/la estudiante expulsado/a de la escuela actualmente?

o Sío Sí

o Noo No

Si el/la estudiante se está matriculando después del inicio del ciclo escolar, ¿desearía usted que la información del directorio no sea publicada? Si la respuesta es Sí, complete el Formulario 281-13 de MCPS, Notificación Anual sobre Información en el Directorio y Privacidad del los Estudiantes.

o Sí o No

La información presentada en este formulario y en cualquier documento adjunto es correcta, completa y veraz a mi saber y entender. Entiendo que la falsificación de cualquier información presentada podría resultar en que la matrícula del/de la estudiante sea rechazada. Además, entiendo que soy responsable de informar al director/a de la escuela si el/la estudiante deja de residir en este condado, y que soy responsable del costo de matrícula por cualquier período de tiempo que el/la estudiante no resida en el condado, a menos que él/ella carezca de un hogar. Si el/a estudiante tiene un IEP, entiendo que un equipo de IEP debe determinar su ubicación.

__________________________________________________________ _____/_____/______ Firma del Padre/Madre/Guardián o Estudiante Elegible Fecha

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MCPS Form 565-1February 2019

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INSTRUCTIONS: Please complete both sides of this form and return to your child’s school as soon as possible.Student Name (Last, First, Middle) Student’s Preferred First Name

Student ID Grade Section Homeroom Teacher

Primary Phone Date of Birth GRADES 6–12 ONLY YRBS/YTS (see reverse)o May NOT Participate

GRADES 11 AND 12 ONLYo Do Not Release Contact Information to Military Recruiters.

Home Address Language Spoken at Home Preferred Language for Correspondence o English o Chineseo French o Korean o Spanish o Vietnamese o Amharic

Bus Route # Custody Concerns o Yes o No (If yes, Contact School)

Is the student a dependent of a member of the active duty forces (full-time) Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, National Guard, or Reserve Forces (Army, Army National Guard of the U.S., Air National Guard of the U.S., Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard)? o Yes o No

Name of Responsible Adult Living at Student’s Home Address Noted Above. (Last, First, MI) (Contact First)

Name of Responsible Adult Living at Student’s Home Address Noted Above. (Last, First, MI)

Work Phone Cell Phone Work Phone Cell Phone

E-mail E-mail

Relationship to Student o Mother o Father o Guardiano Other (Specify)


Name of Responsible Adult NOT Living at Student’s Home Address Noted Above. (Last, First, MI)

Name of Responsible Adult NOT Living at Student’s Home Address Noted Above. (Last, First, MI)

Home Address of this Adult Home Address of this Adult

Work Phone Cell Phone Work Phone Cell Phone

Home Phone E-mail Home Phone E-mail



Person/Organization Responsible for Student Before School—Name (Last, First) (If other than responsible adults noted above)

Address

Home Phone Cell Phone E-mail

Work Phone Relationship to Student (if any)

Person/Organization Responsible for Student After School—Name (Last, First) (If other than responsible adults noted above)

Address

Home Phone Cell Phone E-mail

Work Phone Relationship to Student (if any)

Emergency Contacts: In an emergency that requires the school to release student using parent/child reunification protocols, and when responsible adult(s) already listed cannot be reached, the school may release the student to these individuals.

Emergency Contact #1: (Last, First) Relationship to Student

Home Phone Cell Phone Work Phone E-mail





continued on page 2

Student Emergency InformationOffice of Student and Family Support and Engagement

Montgomery County Public SchoolsRockville, Maryland 20850

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MCPS Form 565-1Page 2 of 2

For Students in Grades 6 through 12 ONLY

Information to Parents/Guardians of Middle School and High School Students Regarding the Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey

This section of the form is to notify you about the Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey (YRBS/YTS) and procedures to follow if you DO NOT want your child to participate in the YRBS/YTS.

Your child’s school may be taking part in the YRBS/YTS, conducted by the Maryland Department of Health (MDH) in collaboration with the Maryland State Department of Education (MSDE) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The survey was designed by the CDC to identify risk behaviors that may include safety behaviors such as use of helmets and seat belts, depression and mental health; use of tobacco, alcohol, or other drugs; nutrition and physical activity; and sexual behavior.

The survey has been designed to protect your child’s privacy. The survey is confidential and students will not put their names on the survey. No school or student will ever be mentioned by name in a report of the results.

The survey is voluntary. If your child is not comfortable answering a question, your child may skip it. No action will be taken against the school, you, or your child, if your child does not take part. In addition, students may stop participating in the survey at any point without penalty.

If you have any questions about your child’s rights as a participant in this survey, or if you feel your child will be harmed in any way by taking part, please call toll-free 1-877-878-3935, leave a message including your name and phone number, and someone will call you back as soon as possible. For more information about the survey, please visit www.cdc.gov/HealthyYouth/.

If you DO NOT want your child to take part in the survey, (1) please complete the section on the front of the form which indicates “YRBS/YTS—May Not Participate,” (2) return your child’s Student Emergency Information form to your child’s school.

FREQUENTLY ASKED QUESTIONSQ. Why is the Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey (YRBS/YTS) conducted?A. The MDH and the MSDE will use the results from the YRBS/YTS to (1) monitor how priority health risk behaviors among middle and high school students change

over time; (2) evaluate the impact of broad state and local efforts to prevent health risk behaviors; and (3) improve school health education policies and programs.

Q. Are sensitive questions asked?A. Some questions may be considered sensitive by some districts, schools, or parents/guardians. All such questions are presented in a straightforward and sensitive

manner and were designed by the CDC. Topic areas covered include use of helmets and seat belts; depression and mental health; use of tobacco, alcohol, other drugs, nutrition and physical activity; and sexual behavior.

Q. Will student names be used or linked to the surveys?A. No. The survey is designed to protect your child’s privacy. The survey is administered by specially trained field staff. Students do not put their name on the survey.

When students finish the survey, they place the completed survey in a large box or envelope.

Q. Are students tracked over time to see how their behavior changes?A. No. Students who participate cannot be tracked because no identifying information is collected.

Q. How are children picked to be in the survey?A. Statewide, approximately 360 schools and 85,000 students are picked to take part. First schools are randomly picked, and then classrooms in selected schools are

randomly picked. Every student in a selected class may participate.

Physician/Authorized Health Care Provider Name Physician/Authorized Health Care Provider Phone

Dentist/Hygienist Name Dentist/Hygienist Phone

Hospital Preference

Health Insurance o Yes o No (If yes, check one) o Private o Health Choice (Medical Assistance) o Care for Kids

School officials will administer first aid and/or take your child to a physician or hospital for emergency treatment in the event it appears necessary and responsible adults noted above cannot be contacted. (The rescue squad will be used as deemed necessary in emergency situations.)

Does the student have an allergy to bee stings? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as reaction description, medication, etc.)

Does the student have an allergy to any foods and/or medications? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as reaction description, medication, etc.)

Does the student have any other allergies? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as allergen, reaction description, medication, etc.)

Does student self-carry an Epinephrine Auto-Injector? o Yes o No (If yes, MCPS Form 525-14 must be completed and returned to the school)

Does student self-carry any other emergency medication (e.g., Asthma Inhaler)? o Yes o No (If yes, MCPS Form 525-13 must be completed and returned to the school)

Are there any other medical considerations that you would like to share regarding this student? (e.g., Asthma or Breathing problems, Diabetes, Seizures, or other problem?) o Yes o No If yes (Specify)

Does the student have a health condition requiring possible emergency care? o Yes o No If yes (Specify)

Currently prescribed medications (Optional)

Is medication or a treatment (tube feeding or catheterization) being administered by school staff on a continuing basis, daily, or as needed? o Yes o No(If yes, MCPS Form 525-12, 525-13 OR MCPS Form 525-14 must be completed and returned to the school)

Printed Parent/Guardian Name Signature of Parent/Guardian Date

9

Formulario 565-1 de MCPSFebrero 2019Página 1 de 2

INSTRUCCIONES: Por favor complete ambos lados de este formulario y devuélvalo a la escuela de su hijo/a lo antes posible.Nombre del/de la Estudiante (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Primer Nombre Preferido por el/la Estudiante

Estudiante # Grado Sección Maestro/a del Aula de Base (Homeroom):

Teléfono Principal Fecha de Nacimiento SOLAMENTE GRADOS 6–12 YRBS/YTS (vea el dorso)o NO Puede Participar

SOLAMENTE GRADOS 11 Y 12o No Hagan Pública la Información de Contacto al Personal de Reclutamiento Militar.

Domicilio Idioma Que Se Habla en el Hogar

Idioma Preferido para Correspondencia o inglés o español o amárico o chino o coreano o francés o vietnamita

Ruta de Autobús # Preocupaciones de Custodia o Sí o No (Si la respuesta es Sí, Contacte a la Escuela

¿Es el/la estudiante dependiente de un miembro de las fuerzas de servicio activo (a tiempo completo) del Ejercito, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina, Guardacostas, Guardia Nacional o Fuerzas de Reserva (Ejército, Guardia del Ejército Nacional de los Estados Unidos, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardacostas)? o Sí o No

Nombre de la Persona Adulta Responsable Que Vive en el Domicilio del/de la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)

Nombre de la Persona Adulta Responsable Que Vive en el Domicilio del/de la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)

Teléfono del Trabajo Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Teléfono Celular

Correo Electrónico Dirección de Correo Electrónico

Parentesco con el/la Estudiante o Madre o Padre o Guardiáno Otro (por favor, especifique)

Parentesco con el/la Estudiante o Madre o Padre o Guardiáno Otro (por favor, especifique)

Nombre de la Persona Adulta Responsable Que NO Vive en el Domicilio del/de la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)

Nombre de la Persona Adulta Responsable Que NO Vive en el Domicilio del/de la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)

Domicilio de Este Adulto Domicilio de Este Adulto

Teléfono del Trabajo Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Teléfono Celular

Teléfono de la Casa Correo Electrónico Teléfono de la Casa Correo Electrónico

Parentesco con el/la Estudiante <> Madre <> Padre <> Guardián <> Otro (por favor, especifique)

Parentesco con el/la Estudiante <> Madre <> Padre <> Guardián <> Otro (por favor, especifique)

Persona/Organización Responsable del/de la Estudiante Antes del Horario Escolar—Nombre (Apellido, Nombre) (Si es una persona distinta que los adultos responsables listados más arriba)

Domicilio

Teléfono de la Casa Teléfono Celular Correo Electrónico

Teléfono del Trabajo Parentesco con el/la Estudiante (su hubiese alguno)

Persona/Organización Responsable del/de la Estudiante Después del Horario Escolar—Nombre (Apellido, Nombre) (Si es una persona distinta que los adultos responsables listados más arriba)

Domicilio

Teléfono de la Casa Teléfono Celular Correo Electrónico

Teléfono del Trabajo Parentesco con el/la Estudiante (su hubiese alguno)

Contactos de Emergencia: En una emergencia que requiera que la escuela permita la salida del/de la estudiante usando los protocolos de reunificación de padres e hijos, y cuando el adulto/s responsable/s que ya figura en la lista no se pueda localizar, la escuela puede permitir que el/la estudiante se retire con estas personas.

Contacto de Emergencia #1: (Apellido, Nombre) Parentesco con el/la Estudiante

Teléfono de la Casa Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Correo Electrónico





continúa en la página 2

Información de Emergencia de los EstudiantesOffice of Student and Family Support and Engagement

Montgomery County Public SchoolsRockville, Maryland 20850

10

Formulario 565-1 de MCPSPágina 2 de 2

Para Estudiantes de los Grados 6 al 12 SOLAMENTE

Información para los Padres/Guardianes de Estudiantes de las Escuelas de Enseñanza Media y Secundarias con Respecto a las Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco

Esta sección del formulario es para notificarle acerca de la Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco (Maryland Youth Risk Behavior Survey–YRBS/YTS) y los procedimientos a seguir si usted NO DESEA que su hijo/a participe en YRBS/YTS.

La escuela de su hijo/a podría estar participando en YRBS/YTS, dirigidas por el Departamento de Salud de Maryland (Maryland Department of Health–MDH) en colaboración con el Departamento de Educación del Estado de Maryland (Maryland State Department of Education–MSDE) y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention–CDC). La encuesta fue diseñada por CDC para identificar conductas de riesgo que podrían incluir comportamientos de seguridad, como pueden ser el uso de cascos y cinturones de seguridad; depresión y salud mental; uso de tabaco, alcohol u otras drogas; nutrición y actividad física; y comportamientos sexuales.

La encuesta ha sido diseñada para proteger la privacidad de su hijo/a. La encuesta es confidencial y los estudiantes no escribirán su nombre en la encuesta. Ninguna escuela o estudiante serán nunca mencionados por nombre en el informe de resultados.

La encuesta es voluntaria. Si su hijo/a se siente incómodo/a respondiendo alguna pregunta, su hijo/a puede omitir la respuesta. No habrá acción alguna en contra de la escuela, de usted o de su hijo/a, si su hijo/a no participa. Además, los estudiantes pueden dejar de participar en la encuesta en cualquier momento sin penalidad alguna.

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los derechos de su hijo/a como participante en esta encuesta, o si usted siente que su hijo/a resultará perjudicado/a de alguna manera al participar, por favor llame gratuitamente al 1-877-878-3935, deje un mensaje que incluya su nombre y número de teléfono, y alguien le responderá la llamada en cuanto sea posible. Para más información sobre la encuesta, por favor visite www.cdc.gov/HealthyYouth/.

Si usted NO DESEA que su hijo/a participe en la encuesta, (1) por favor complete la sección en la parte del frente del formulario que indica "YRBS/YTS—No Puede Participar", (2) entregue a la escuela de su hijo/a el formulario de Información de Emergencia de los Estudiantes.

PREGUNTAS FRECUENTES

P. ¿Por qué se llevan a cabo la Encuesta de Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco?R. MDH y MSDE usarán los resultados de YRBS/YTS para (1) monitorizar cómo cambian con el tiempo las principales conductas de riesgo para la salud entre los estudiantes de las escuelas

de enseñanza media y secundarias, (2) evaluar el impacto de los amplios esfuerzos estatales y locales para prevenir comportamientos de riesgo para la salud y (3) mejorar las políticas y programas de educación escolar sobre la salud.

P. ¿Se hacen preguntas de carácter delicado?R. Algunas preguntas podrían ser consideradas de carácter delicado por algunos distritos escolres, escuelas o por los padres/guardianes. Todas esas preguntas se presentan de una manera

directa y delicada y fueron diseñadas por CDC. Los temas que se cubren incluyen el uso de cascos y cinturones de seguridad; la depresión y la salud mental; el uso de tabaco, alcohol y otras drogas; la nutrición y la actividad física; y el comportamiento sexual.

P. ¿Se usará o se vinculará el nombre de los estudiantes a la encuesta?R. No. La encuesta está diseñada para proteger la privacidad de su hijo/a. La encuesta es administrada por personal de campo especialmente capacitado. Los estudiantes no escriben su

nombre en la encuesta. Cuando los estudiantes terminan la encuesta, la colocan en una caja grande o en un sobre.

P. ¿Se monitoriza a los estudiantes a través del tiempo para observar cambios en su comportamiento?A. No se puede monitorizar a los estudiantes que participan, ya que no se recoge información que los identifique.

P. ¿Cómo se elige a los estudiantes para participar en la encuesta?R. En todo el estado, se eligen aproximadamente 360 escuelas y 85,000 estudiantes para participar. Primeramente, las escuelas se eligen al azar, y luego se eligen al azar las aulas en escuelas

seleccionadas. Todos los estudiantes en una clase seleccionada pueden participar.

Nombre del Médico/Proveedor Certificado en Cuidados de la Salud Teléfono del Médico/Proveedor Certificado en Cuidados de la Salud

Nombre del Dentista/Higienista Teléfono del Dentista/Higienista

Hospital de Preferencia

Seguro de Salud o Sí o No (Si la respuesta es Sí, indique uno) o Privado o Health Choice (Asistencia Médica) o Care for Kids

Los funcionarios escolares administrarán primeros auxilios y/o llevarán a su hijo/a a un médico o a un hospital para que reciba atención de emergencia en caso de que se estime necesario hacerlo y que no sea posible comunicarse con los adultos responsables indicados más arriba. (En situaciones de emergencia, se utilizarán los servicios de personal de rescate, si se estima necesario.)

¿Es el/la estudiante alérgico/a a picaduras de abeja? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo una descripción de la reacción o reacciones, medicamentos, etc.)

¿Es el/la estudiante alérgico/a a algún alimento y/o a algún medicamento? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo una descripción de la reacción o reacciones, medicamentos, etc.)

¿Es el/la estudiante alérgico/a a alguna otra cosa? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo alérgenos, una descripción de la reacción o reacciones, medicamentos, etc.)

¿Porta consigo el/la estudiante un Auto-Inyector de Epinefrina? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, se debe completar el Formulario 525-14 de MCPS y debe ser entregado a la escuela)

¿Porta consigo el/la estudiante algún otro medicamento de emergencia (por ejemplo, Inhalador para Asma)? o Sí o No ( Si la respuesta es Sí, se debe completar el Formulario 525-13 de MCPS y debe ser entregado a la escuela)

¿Existe alguna otra consideración médica que usted desearía compartir con respecto a este/a estudiante? (por ejemplo, problemas de Asma o problemas Respiratorios, Diabetes, Convulsiones u otro problema?) o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor especifique)

¿Sufre el/la estudiante de un estado de salud que podría requerir atención de emergencia? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor especifique)

Medicamentos recetados actualmente (Opcional)

Está el personal escolar administrando medicamento/s o un tratamiento (alimentación por sonda nasogástrica o cateterismo urinario) de forma continua, diariamente o según sea necesario? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, se debe completar y entregar a la escuela el Formulario 525-12 de MCPS, el Formulario 525-13 de MCPS o el Formulario 525-14 de MCPS)

Nombre del Padre/Madre/Guardián (en letra de molde/imprenta) Firma del Padre/Madre/Guardián Fecha

11

o I UNDERSTAND that my child _______________________________________________________ (print child’s name) will attend field trips that are a part of the Prekindergarten/Head Start Program during the ____________ school year. Permission forms for each field trip will be given prior to each trip.

o I UNDERSTAND my child may receive educational, social-emotional and developmental, speech/language, and health screenings as a part of the Prekindergarten (PreK)/Head Start Program. I understand that the teacher may consult with the PreK/Head Start psychologist, education specialist, speech pathologist, social worker, special educator, nurse or family service worker (FSW) regarding my child. These screenings and consultations help the staff to get to know each child and to plan an appropriate program.

o I UNDERSTAND my child is expected to attend school every day and arrive on time. I, or an authorized adult, will take my child to the school or bus on time, and meet my child promptly at dismissal or at the bus stop when my child is scheduled to return. I understand that if I, or an authorized adult, do not pick up my child at the bus stop, my child will be returned to school.

o I UNDERSTAND that if I am late picking up my child at dismissal or meeting my child at the bus stop three times, I must meet with the PreK/Head Start FSW to discuss the problem and establish a solution. If problems continue, transportation privileges may be terminated. Also, behavior problems on the bus can result in termination of bus privileges.

o I AGREE to provide the school and program staff with updated phone numbers and emergency contact information at all times.

o I UNDERSTAND I must complete an application for the Free and Reduced-Price Meals (FARMs) Program when school begins for program funding purposes. I understand that eligibility for FARMs is a requirement for PreK program participation. For Head Start classes, no outside food is permitted.

o I UNDERSTAND that parent/guardian engagement and participation are important to promote my child’s school readiness, and I will participate in the PreK/Head Start Program by:

o Having a home visit with the teaching team, prior to the start of school, if my child is enrolled in Head Start

o Communicating with the FSW regarding the needs of my family;

o Completing a Family Partnership Agreement with the FSW if my child is enrolled in Head Start

o Attending parent/guardian education programs and school conferences;

o Volunteering in my child’s classroom; and/or

o Serving on committees and attending Policy Council meetings

Please check if you agree:

o Yes o No I give permission for photographs, videos, audio recordings or other likenesses of my child, my family, or me to be used for purposes of education, with or without the use of my name or my child’s name. (Also see MCPS Form 281-13, Annual Notice for Directory Information and Student Privacy)

o Yes o No I give my child permission to go on walks in neighborhood with the PreK/Head Start class.

SIGNATURE

Parent/Guardian Name (Please print) _________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature ____________________________________________________________Date_____/_____/______

Parent/Guardian NotificationPrekindergarten/Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS Rockville, Maryland 20850

Phone 240-740-4530 • Fax 301-230-5401


12

o ENTIENDO que mi hijo/a ______________________________________________________________ (nombre del/la niño/a) asistirá a las excursiones que forman parte del Programa de Pre-kindergarten/Head Start durante el ciclo escolar. Los formularios de permiso para cada excursión se entregarán antes de cada viaje.

o ENTIENDO que mi hijo/a podrá recibir evaluaciones educativas, socioemocionales y de desarrollo, del habla/lenguaje y de salud como parte del Programa Pre-kindergarten (PreK)/Head Start. Entiendo que el maestro podrá consultar con el psicólogo de PreK/Head Start, especialista en educación, patólogo del habla, trabajador social, educador especial, enfermero o trabajador de servicios familiares (FSW, por sus siglas en inglés) con respecto a mi hijo/a. Estas evaluaciones y consultas ayudan al personal a conocer a cada niño/a y para planear un programa apropiado.

o ENTIENDO que se espera que mi hijo/a asista a la escuela todos los días y llegue a tiempo. Yo, o un adulto autorizado, llevaremos a mi hijo/a a la escuela o al autobús a tiempo, y nos encontraremos con mi hijo/a de inmediato a la salida o en la parada del autobús cuando esté programado que mi hijo/a regrese. Entiendo que si yo, o un adulto autorizado, no recogemos a mi hijo/a en la parada del autobús, mi hijo/a será devuelto a la escuela.

o ENTIENDO que si llego tarde a recoger a mi hijo/a a la salida o encontrarme con mi hijo/a en la parada del autobús tres veces, debo reunirme con el FSW de PreK/Head Start para hablar acerca del problema y establecer una solución. Si los problemas continúan, se podrían rescindir los privilegios de transporte. A su vez, los problemas de conducta en el autobús pueden resultar en que se rescindan los privilegios de transporte.

o ACEPTO proporcionar a la escuela y al personal del programa números de teléfono actualizados e información de contacto de emergencia en todo momento.

o ENTIENDO que, para fines de financiación del programa, debo completar una solicitud para el Programa de Comidas Gratuitas y de Precio Reducido (FARMs por sus siglas en inglés) al comenzar la escuela. Entiendo que la elegibilidad para FARMs es un requisito para la participación en el programa PreK. Para las clases de Head Start, no se permite comida que provenga fuera de la escuela.

o ENTIENDO que el compromiso y la participación de los padres/tutores son importantes para promover la preparación escolar de mi hijo/a, y participaré en el Programa PreK/Head Start de la siguiente manera:

o Teniendo una visita al hogar con el equipo docente, antes del inicio de clases, si mi hijo/a está inscrito en Head Start

o Comunicándome con la FSW sobre las necesidades de mi familia;

o Completando un Acuerdo de Asociación Familiar con la FSW si mi hijo/a está inscrito/a en Head Start

o Asistiendo a programas de educación para padres/tutores y conferencias escolares;

o Sirviendo como voluntario/a en el aula de mi hijo/a; y/o

o Sirviendo en comités y asistiendo a reuniones del Consejo de Políticas

Por favor, marque si está de acuerdo:

o Sí o No Doy permiso para que tomen fotografías, videos, grabaciones de audio u otras imágenes de mi hijo/a, mi familia o yo para que se utilicen con fines educativos, con o sin el uso de mi nombre o el de mi hijo/a. (Consulte también el Formulario 281-13 de MCPS, Aviso anual para información del directorio y privacidad del/la estudiante )

o Sí o No Doy permiso a mi hijo/a para caminar en el vecindario con la clase PreK/Head Start.

FIRMA

Nombre del Padre/Madre/Guardián (en letra de imprenta/molde) _______________________________________________

Firma del padre/madre/guardián ______________________________________________________ Fecha_____/_____/______

Notificación al Padre/Madre/GuardiánPrekindergarten/Head Start Programs


Teléfono 240-740-4530 • Fax 301-230-5401

Formulario 335-84 de MCPSEnero de 2020

13

INSTRUCTIONS

Please complete this form if you are interested in being a volunteer in Montgomery County Public Schools (MCPS). See MCPS Regulation IRB-RA, Volunteers in Schools. Submit the completed form to the Prekindergarten/Head Start office.

Prekindergarten/Head Start Child’s Name ____________________________________________________________________ Date _____/_____/______

Parent/Guardian Name ___________________________________________________________________________________________________________

Address _________________________________________________________________________________________________________________________

Telephone Day_____-_____-______ Evening_____-_____-______ Cell_____-_____-______

E-mail address ___________________________________________________________________________________________________________________

Emergency Contact Name _________________________________________________________________________________ Phone_____-_____-______

Hobbies ________________________________________________________________________________________________________________________

Talents and Interests (cooking, sewing, carpentry, computers, art, music, etc.) ___________________________________________________________

What language(s) do you speak/read? (please specify) _________________________________________________________________________________

Please note that during designated school hours, all visitors, including volunteers, must sign into schools using the MCPS Visitor Management System (VMS). The VMS scans the visitor’s driver’s license or state-issued identification card against the state sex offender registry. The VMS also produces a nametag that should be worn at all times while in the school building.

All volunteers who regularly support schools and students and those who attend field trips must complete the Child Abuse and Neglect volunteer training. This training requirement also applies to volunteers who regularly support school-sponsored activities See MCPS Board Policy JHC, Child Abuse and Neglect, and MCPS Regulation JHC-RA, Child Abuse and Neglect. The child abuse training is on-line at www.montgomeryschoolsmd.org/childabuseandneglect. The on-line training is available in English, Spanish, French, Korean, Chinese, Vietnamese, and Amharic. See www.montgomeryschoolsmd.org/departments/student-leadership/volunteer.aspx.

AVAILABILITY

Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday

Morning(please specify time)

Afternoon(please specify time)

Evening(please specify time)

How often would you like to volunteer? o Once a week o Once a month o Other (please specify) ______________________

TYPE OF VOLUNTEER WORK PREFERRED

I would like to:

o Assist with luncho Read stories to childreno Provide classroom assistance, such as put up the children’s

work on bulletin boardso Work with childreno Call other parents/guardianso Share my special interests with the classo Help on field tripso Help with planning class activitieso Other: _____________________________________________

______________________________________________________

Also, I would like to:

o Serve on the Policy Council as an advocate for children o Participate in interview teams o Help with translation o Mentor another parent/guardian o Offer transportation to meetings o File, prepare, and mail parent/guardian information o Speak publicly in support of Prekindergarten/Head Start o Work on special committees o Other: _____________________________________________

______________________________________________________

Page 2 for Statement of Commitment and Signature

Prekindergarten/Head Start Parent/Guardian Volunteer Form

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLSPrekindergarten/Head Start Programs

MCPS Form 335-9DJanuary 2020

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MCPS Form 335-9DPage 2 of 2

STATEMENT OF COMMITMENT

As a volunteer working in Montgomery County Public Schools, I agree to—

Sign In/Out Sign in and out of the building using the Visitor Management System (VMS), or as otherwise directed, at the beginning and end of each volunteer activity and wear a volunteer identification name tag at all times. The VMS enables staff to scan a visitor’s driver’s license or identification card to produce a visitor badge and cross-reference the visitor’s information with state and local sex offender registries.

Commitment Honor the commitment to volunteer as scheduled and notify the school in advance if you cannot fulfill the commitment.

Confidentiality Volunteers may not access confidential student or personnel records, and should otherwise respect the confidentiality of students.

Student Contact Volunteers working with students must be within view of others (e.g., either through a window in a door, a door left open, or in a public space). In some programs, such as mentoring, volunteers may be required to spend a brief amount of time one-on-one with a student. Volunteers can manage these situations by avoiding physical contact, only going to authorized destinations, and reporting activities or whereabouts to the principal or supervisor.

Discipline Volunteers may not discipline students, but should report behavioral problems to the supervising staff member. Volunteers should address any concerns about student or school safety to the principal or other appropriate staff member.

Board Policies and MCPS Regulations

Volunteers must comply with all Montgomery County Board of Education policies and MCPS regulations and rules.

Training All volunteers who regularly support schools, and school sponsored activities, such as: student teachers and interns; volunteers who regularly help with school dismissal or recess; as well as those who attend field trips, and chaperone outdoor education, must complete the MCPS online Recognizing and Reporting Child Abuse and Neglect volunteer training. All other volunteers are encouraged, but not required, to engage in this important, informative training. For list of volunteers who are not required to complete the MCPS online volunteer training, see MCPS Regulation IRB-RA.

Online child abuse and neglect training for volunteers is provided on the MCPS website, in English and the languages most requested by MCPS students and parents/guardians.

Frequency of Training

Beginning with the 2017-2018 school year, volunteers will need to complete the child abuse and neglect training at least once every three years to continue volunteering.

Criminal Background Checks and Fingerprinting

The following categories of volunteers are required to complete criminal background checks, including fingerprinting—• Volunteer coaches;• Grade 6 Outdoor Environmental Education Programs (Outdoor Education) overnight chaperones;• Volunteers on overnight field trips;• Volunteers on other field trips that extend beyond 7:00 p.m. in the evening (e.g. out of area, out of state), and/or trips that require Office of School

Support and Improvement (OSSI) approval, as determined by OSSI;• Other volunteers as designated by MCPS.

Accidents Any accident or injury involving a volunteer must be reported consistent with MCPS Regulation EIB-RA, General Liability Insurance.

I have read, and agree to, the Statement of Commitment above.

Volunteer Signature _________________________________________________________________________ Date _____/_____/______

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INSTRUCCIONES

Por favor complete este formulario si usted está interesado en prestar servicio voluntario en Montgomery County Public Schools (MCPS). Consulte el Reglamento IRB-RA de MCPS, Voluntarios en las Escuelas. Envíe el formulario completo a la oficina de Prekindergarten/Head Start.

Nombre del niño/a en Prekindergarten/Head Start ___________________________________________________________ Fecha _____/_____/______

Nombre del padre/madre/guardián ________________________________________________________________________________________________

Domicilio _______________________________________________________________________________________________________________________

Teléfonos Día_____-_____-______ Noche_____-_____-______ Celular_____-_____-______

Dirección de correo electrónico ____________________________________________________________________________________________________

Nombre del contacto en caso de emergencia _______________________________________________________________ Teléfono_____-_____-______

Pasatiempos _____________________________________________________________________________________________________________________

Talentos e intereses (cocinar, coser, carpintería, computadoras, artes, música, etc.) _______________________________________________________

¿Qué idioma/s habla/lee usted? (por favor especifique) ________________________________________________________________________________

Por favor tenga presente que durante el horario escolar designado, todos los visitantes, incluso los voluntarios, deben registrar su entrada a las escuelas usando el Sistema de Control de Visitantes de MCPS (MCPS Visitor Management System–VMS). El Sistema de Control de Visitantes de MCPS (VMS, por sus siglas en inglés) escanea la licencia de conducir o la tarjeta de identidad del visitante emitida por el estado y la verifica con el registro estatal de agresores sexuales. VMS también genera una etiqueta de identificación del visitante, que el visitante deberá usar en todo momento mientras esté en el edificio escolar.

Todos los voluntarios que regularmente brindan apoyo a las escuelas y a los alumnos y aquellos que asisten a excursiones escolares deben completar la capacitación para voluntarios sobre Abuso y Negligencia Infantil. Este requisito de capacitación también se aplica a voluntarios que regularmente ayudan con actividades patrocinadas por la escuela. Consulte la Política JHC del Consejo, Abuso y Negligencia Infantil, de MCPS y el Reglamento JHC-RA de MCPS, Reporte e Investigación de Casos de Abuso y Negligencia Infantil. La capacitación sobre abuso infantil está disponible en línea en www.montgomeryschoolsmd.org/childabuseandneglect. La capacitación en línea está disponible en inglés, español, amárico, chino, coreano, francés y vietnamita. (Consulte www.montgomeryschoolsmd.org/departments/student-leadership/volunteer.aspx.)

DISPONIBILIDAD

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Mañana(por favor especifique la hora)

Tarde(por favor especifique la hora)

Noche(por favor especifique la hora)

¿Con qué frecuencia le gustaría hacer voluntariado? o Una vez a la semana o Una vez al mes o Otro (especifique) __________________________________

TIPO DE TRABAJO DE VOLUNTARIADO QUE USTED PREFIERE

Me gustaría o Ayudar con el almuerzo o Leerles cuentos a los niños o Ayudar en el salón de clase, como por ejemplo colocar el

trabajo de los niños en los tableros de anuncios o Trabajar con los niños o Llamar a otros padres/guardianes o Compartir mis intereses especiales con la clase o Ayudar durante excursiones o Ayudar con la planificación de actividades de clase o Otro: ______________________________________________

______________________________________________________

Además, me gustaría: o Servir en el Concejo de Políticas (Policy Council) como

defensor de los niños. o Participar en equipos de entrevista o Ayudar con traducciones o Servir de mentor de otro padre o guardián o Ofrecer transporte a las reuniones o Archivar, preparar y enviar información a los

padres/guardianes o Hablar públicamente en apoyo de Prekindergarten/

Head Start o Trabajar en comités especiales o Otro: ______________________________________________

______________________________________________________

Página 2 para Declaración de Compromiso y Firma

Formulario para Padres/Guardianes Voluntarios de Prekindergarten/Head Start

Prekindergarten/Head Start Programs MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS

Formulario 335-9D de MCPSEnero 2020

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16

Formulario 335-9D de MCPSPágina 2 de 2

DECLARACIÓN DE COMPROMISO

Como voluntario trabajando en Montgomery County Public Schools, yo acepto—

Registrar mi entrada/salida

Los voluntarios deben registrarse con su firma al llegar y al retirarse del edificio usando el Sistema de Control de Visitantes (Visitor Management System–VMS), o de la manera que se les indique, al principio y al final de cada actividad de voluntariado y deben usar una etiqueta de identificación de voluntario en todo momento. VMS permite al personal escanear la licencia de conducir o la tarjeta de identidad de un visitante a fin de producir un pase de visitante y verificar la información del visitante con los registros estatales y locales de agresores sexuales.

Compromiso Honrar el compromiso de voluntariado según esté programado y notificar a la escuela con antelación si usted no puede cumplir con el compromiso.

Confidencialidad Los voluntarios no pueden acceder a los registros confidenciales de los alumnos o del personal y en todo caso deberán respetar la confidencialidad de los alumnos.

Contacto con los alumnos

Los voluntarios que trabajan con alumnos deben estar a la vista de otros (por ejemplo, a través de una puerta con ventana, una puerta que se deje abierta o en un área pública). En algunos programas, tales como los programas de mentores, se podría exigir que los voluntarios pasen una breve cantidad de tiempo individualmente con un alumno. Los voluntarios pueden manejar estas situaciones evitando el contacto físico, yendo solamente a lugares autorizados e informándole al director de la escuela o al supervisor sobre sus actividades o sobre el lugar donde están.

Disciplina Los voluntarios no pueden disciplinar a los alumnos, pero deben reportar problemas de comportamiento al miembro del personal de supervisión. El voluntario debe dirigir cualquier preocupación sobre un alumno o sobre la seguridad de la escuela al director de la escuela u otro miembro del personal apropiado.

Políticas del Consejo y Reglamentos de MCPS

Los voluntarios deben cumplir con todas las políticas del Consejo de Educación del Condado de Montgomery y con los reglamentos y reglas de MCPS.

Capacitación Todos los voluntarios que regularmente brindan apoyo en las escuelas, y en actividades patrocinadas por una escuela, tales como: estudiantes en prácticas de magisterio y pasantías; voluntarios que normalmente ayudan durante la hora de salida y durante el recreo; así como aquellos que asisten a excursiones escolares y acompañantes en educación al aire libre, deben completar la capacitación en línea para voluntarios de MCPS, Cómo Reconocer y Reportar Abuso y Negligencia Infantil. A todos los demás voluntarios se les recomienda, pero no se les exige, que participen en esta importante e informativa capacitación. Para una lista de los voluntarios de quienes no se requiere que completen la capacitación en línea para voluntarios de MCPS, consulte el Reglamento IRB-RA de MCPS.

La capacitación en línea para voluntarios sobre abuso y negligencia infantil está disponible en el sitio web de MCPS, en inglés y en los idiomas más solicitados por los alumnos y los padres/guardianes de MCPS.

Frecuencia de Capacitación

Comenzando con el ciclo escolar 2017–2018, los voluntarios necesitarán completar la capacitación sobre abuso y negligencia infantil por lo menos una vez cada tres años para continuar el voluntariado.

Verificación de antecedentes penales y huellas digitales

Las siguientes categorías de voluntarios tienen la obligación de completar la verificación de antecedentes penales, incluyendo huellas digitales—• Entrenadores voluntarios;• Acompañantes/chaperones durante horas de la noche, en los Programas de Educación Ambiental al Aire Libre para el Grado 6;• Voluntarios en excursiones escolares que incluyen pasar la noche afuera del hogar y;• Voluntarios en otras excursiones escolares que se extienden más allá de las 7:00 p.m., (por ejemplo, fuera del área, fuera del estado) y/o viajes que

requieren la autorización de la Oficina de Apoyo y Mejoramiento Escolar (Office of School Support and Improvement–OSSI);• Otros voluntarios, según sean designados por MCPS.

Accidentes Cualquier accidente o lesión que involucre a un voluntario se debe reportar de acuerdo con el Reglamento EIB-RA de MCPS, Seguro de Responsabilidad General.

He leído y acepto la Declaración de Compromiso expresada arriba.

Firma del voluntario __________________________________________________________________________ Fecha _____/_____/______

17

SURVEY

1. Where did you apply for the MCPS Prekindergarten/Head Start Program?

o Rocking Horse Road Center

o Community Location (Specify): _________________________________________________________________________

o School (Specify): ______________________________________________________________________________________

2. The registration location was convenient. o Yes o No

3. The time of the registration was convenient. o Yes o No

4. During registration, staff was courteous. o Yes o No

5. It was clear to me before I came to apply, what documents were required. o Yes o No

6. It was easy for me to get the required documentation. o Yes o No

7. When I have called the office, staff was courteous. o Yes o No

8. How long did it take for you to complete your application interview? ___ Hours ___ Mins.

9. My overall satisfaction with the services provided is:

o Very satisfied o Satisfied o Not satisfied o Very dissatisfied

10. How did you hear about the MCPS Prekindergarten/Head Start Program?

o Friend/Word of Mouth

o Flyer—Where did you see the flyer? ____________________________________________________________________

o Media (T.V., Radio, Newspaper)—Specify _______________________________________________________________

o PreK/Head Start Staff

o Staff from another agency—Specify ____________________________________________________________________

o Mailing

o Bus shelter—Specify where ____________________________________________________________________________

o 311 Screen in County building

o Other: ______________________________________________________________________________________________

11. Comments ____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12: Would you like a supervisor to contact you? o Yes o No

Your name: _______________________________________________________________________________________________

Phone number: _____-_____-______

Thank you for participating in this survey.

Customer Satisfaction SurveyPrekindergarten/Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS Rocking Horse Road Center, 4910 Macon Road, Rockville, Maryland 20852

Phone 240-740-4530 • Fax 301-230-5401


18

ENCUESTA

1. ¿Dónde solicitó al programa de Prekindergarten/Head Start de MCPS?

❏ Rocking Horse Road Center

❏ Ubicación en la comunidad (especifique): _______________________________________________________________

❏ Escuela (especifique): ________________________________________________________________________________

2. El lugar de inscripción fue conveniente. ❏ Sí ❏ No

3. La hora de inscripción fue conveniente. ❏ Sí ❏ No

4. Durante la inscripción, el personal fue amable. ❏ Sí ❏ No

5. Antes de presentar mi solicitud, yo tenía en claro qué documentos se requerían. ❏ Sí ❏ No

6. Me fue fácil obtener la documentación requerida. ❏ Sí ❏ No

7. Cuando he llamado a la oficina, el personal ha sido amable. ❏ Sí ❏ No

8. ¿Cuánto tiempo le llevó completar su entrevista de solicitud? ____Horas ____Minutos

9. En general, mi satisfacción con los servicios prestados es el siguiente:

❏ Muy satisfecho ❏ Satisfecho ❏ No estoy satisfecho ❏ Muy insatisfecho

10. ¿Cómo se enteró del Programa de Prekindergarten/Head Start de MCPS?

❏ Amigo/recomendación personal

❏ Volante—¿Dónde vio el volante?______________________________________________________________________

❏ Medios de comunicación (televisión, radio, periódico)—especifique _______________________________________

❏ Personal de Pre–K/Head Start

❏ Personal de otra agencia—especifique _________________________________________________________________

❏ Anuncio por correo

❏ Marquesina en la parada de autobús—especifique dónde ________________________________________________

❏ Pantalla 311 en un edificio del condado

❏ Otro: ______________________________________________________________________________________________

11. Comentarios: __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12: ¿Desea que un supervisor se comunique con usted? ❏ Sí ❏ No

Su nombre: _______________________________________________________________________________________________

Número de teléfono: _____-_____-______

Gracias por participar en esta encuesta.

Encuesta de Satisfacción del ClientePrekindergarten/Head Start Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS Rocking Horse Road Center, 4910 Macon Road, Rockville, Maryland 20852

Teléfono 240-740-4530 • Fax 301-230-5401

Formulario 335-92 de MCPSEnero 2020

19

The Community Action Agency (CAA) of the Montgomery County Department of Health and Human Services is the grantee for the Montgomery County Head Start program. Montgomery County Public Schools (MCPS) operates the Head Start program in Montgomery County as a designee of the Department of Health and Human Services.

Head Start regulations require grantees follow certain rules that apply only to children riding buses while being transported to a Head Start program. Among other things, those rules require that children:

• be transported in an age appropriate child restraint;

• have an adult monitor on the bus and;

• not ride in vans.

The CAA does not operate or provide transportation for the Montgomery County Head Start program.

However, if you wish to have your child transported at no cost by a MCPS school bus, you may request this service by completing and signing the form below. Your child will be transported in an MCPS school bus that adheres to all federal and state safety regulations and requirements for transportation of all other students in Prekindergarten through Grade 12. Otherwise, you may wish to provide transportation yourself for your child.

❏ I have had an opportunity to discuss this consent form with an MCPS staff member and am requesting that MCPS provide transportation for my child.

❏ I have received information on pedestrian and bus safety.

Student Name (please print) ________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Name (please print) _________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature ____________________________________________________________Date_____/_____/______

Request for Transportation ServicesPrekindergarten/Head Start Programs


Phone 240-740-4530 • Fax 301-230-5401


20

La Agencia de Acción Comunitaria (Community Action Agency - CAA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery es la entidad concesionaria del programa Head Start del Condado de Montgomery. Montgomery County Public Schools (MCPS) opera el programa Head Start en el Condado de Montgomery como designado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Los reglamentos de Head Start requieren que los concesionarios sigan ciertas normas que aplican sólo a los niños que viajan en autobuses mientras son transportados a un programa Head Start. Entre otras cosas, esas normas requieren que los niños:

• sean transportados utilizando un sistema de retención infantil apropiado para su edad;

• cuenten con un supervisor adulto en el autobús; y

• no viajen en furgonetas.

La CAA no opera o proporciona transporte para el programa Head Start del Condado de Montgomery.

Sin embargo, si desea que un autobús escolar de MCPS transporte a su hijo/a gratuitamente, usted puede solicitar este servicio completando y firmando el formulario a continuación. Su hijo/a será transportado/a en un autobús escolar de MCPS que se adhiera a todos los reglamentos y requisitos federales y estatales de seguridad para el transporte de todos los demás estudiantes desde prekindergarten hasta el 12° grado. De lo contrario, usted podrá desear proporcionar transporte a su hijo/a por su propia cuenta.

❏ He tenido la oportunidad de discutir este formulario de consentimiento con un miembro del personal de MCPS y estoy solicitando que MCPS proporcione transporte para mi hijo/a.

❏ He recibido información sobre seguridad para peatones y autobuses.

Nombre del/de la estudiante (en letra de imprenta) ____________________________________________________________

Nombre del padre/madre/guardián (en letra de imprenta) ______________________________________________________

Firma del padre/madre/guardián ______________________________________________________ Fecha_____/_____/______

Solicitud de Servicios de TransporteProgramas de Prekindergarten y Head Start


Teléfono 240-740-4530 • Fax 301-230-5401


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Rev. 1/19

Pedestrian Safety: Tips for Parents/Guardians

1. Hold your child’s hand when you walk together along the street. 2. Walk on sidewalks. If there is no sidewalk, walk facing traffic. 3. Cross at intersections and in the crosswalk. 4. Stop at the curb and look left, right, and left again for traffic. (Children who don’t

know left and right can be taught to look “this way, that way, and this way.”) 5. Wear bright colors or reflective clothing if you are walking near traffic at night.

Carry a flashlight when walking in the dark. 6. Talk to your child about street safety. 7. Set a safe example. Show and explain to your child the safe way to cross streets.

Give plenty of time to practice. Praise your child for copying safe behavior. 8. Teach your child that seeing the driver in a car does not mean that they see them. 9. Teach your child: Never run into the street. If a toy or pet goes out into the

street, ask an adult for help getting it back. 10. Find safe places to play. Keep children away from traffic. Fenced yards, parks, or

playgrounds are good places for your child to play. 11. Listen to traffic helpers—patrols and crossing guards are there to help you.

10 Basic Bus Safety Rules Parents/Guardians should review with the rules with their children so they can learn how to stay safe when riding to and from school. Children should learn to always be aware of the street traffic around them. Drivers are required to follow certain rules of the road concerning school buses, however, not all do. Teach them to protect themselves and watch out. 1. Be on time (Never run to or from the bus). 2. Have a safe place to wait for your bus, away from traffic, and away from the

street. 3. Stand back from the curb until the bus has come to a complete stop. 4. Wait for the driver’s signal before crossing. 5. Always cross at least 10 feet in front of the bus. 6. Do not push or shove. 7. Stay in your seat. 8. Do not yell or shout. 9. Always obey the driver. 10. Never crawl under a school bus

22

Rev. 1/19

Seguridad de los Peatones: Consejos para los Padres/Guardianes

1. Agarre a su niño de la mano cuando estén caminando juntos por la calle. 2. Camine en las aceras. Si no hay aceras, camine mirando el tráfico. 3. Cruce en las intersecciones. 4. Paren en la orilla de la calle y mire, a la izquierda, a la derecha, a la izquierda otra vez mirando el tráfico. (“Los niños que no saben que es izquierda o derecha, se les puede enseñar a mirar “Este lado, ese lado y este lado otra vez.”) 5. Use ropa con colores brillantes y reflectivos si usted esta caminando por la noche. Lleve una linterna cuando camine en la oscuridad. 6. Hable a su niño acerca de la seguridad por la calle. 7. De un ejemplo acerca de la seguridad. Muestre y explique a su niño el camino seguro para cruzar las calles. Déles mucho tiempo para practicar. Alabe a su niño por aprender el comportamiento hacia la seguridad. 8. Enseñe a su niño que mirando al chofer en un carro no quiere decir que ellos los miran. 9. Enseñe a su niño: A nunca correr por las calles. Si un juguete o animal va por las calles, pídale a un adulto que les ayuden a conseguirlo de vuelta. 10. Encuentre lugares seguros para jugar. Mantenga los niños fuera del tráfico. Un jardín con cerca, un parque, o un patio, estos son lugares buenos para que el niño juegue. 11. Escuche a personas que dirigen el tráfico – guardias que cruzan las calles están ahí para ayudar.

10 Reglas Básicas para la Seguridad del Autobús Los padres/guardianes deben revisar las reglas con sus niños así que ellos pueden aprender como estar seguros cuando se suben al autobús de ida y vuelta a la escuela. Los niños deben de aprender siempre a estar alertos al tráfico en las calles alrededor de ellos. Los chóferes tienen ciertas reglas que seguir en la carretera en referencia a los autobuses de la escuela, sin embargo no todos las siguen. Enseñé a los niños que se protejan ellos mismos y se cuiden.

1. Este a tiempo (Nunca corra hacia o del autobús). 2. Tenga un lugar seguro para esperar por el autobús, fuera del tráfico y fuera de la

calle. 3. Espere atrás de la orilla de la calle hasta que el autobús ha parado completamente. 4. Espere por las señales del chofer para cruzar. 5. Siempre cruce al menos 10 pies en frente del autobús. 6. No empuje. 7. Quédese en su asiento. 8. No grite. 9. Siempre obedezca al chofer. 10. Nunca gatee bajo el autobús de la escuela.

23

MARYLAND SCHOOLS RECORD OF PHYSICAL EXAMINATION

To Parents or Guardians:

In order for your child to enter a Maryland public school for the first time, the following are required:

• A physical examination by an authorized health care provider must be completed within nine months prior to entering the public school system or within six months after entering the system. A physical examination form designated by the Maryland State Department of Education and the Maryland Department of Health must be used to meet this requirement.

• Evidence of complete primary immunizations against certain childhood communicable diseases is required for all students in preschool through the twelfth grade. A Maryland Immunization Certification form for newly enrolling students may be obtained from the local Department of Health and Human Services or from school personnel. The form and the required immunizations must be completed before a child may attend school. (Form MDH 896).

• Evidence of blood lead testing is required for all students who reside in a designated at risk area or who are enrolled in Medicaid when first entering Prekindergarten, Kindergarten, and Grade 1, and for ALL children born on or after January 1, 2015. The Maryland Department of Health and Mental Hygiene Blood Lead Testing Certificate (DHMH 4620) (or another written document signed by an authorized health care provider) shall be used to meet this requirement.

Exemptions from immunizations are permitted if they are contrary to a student’s or family's religious beliefs, and require parent/guardian signature on MDH Form 896. Students also may be exempted from immunization requirements if an authorized health care provider certifies that there is a medical reason not to receive a vaccine. Exemptions from blood lead testing is permitted if it is contrary to a family’s religious beliefs and practices. The Blood Lead Testing Certificate must be signed by an authorized health care provider stating a questionnaire was done.

The health information on this form will be available only to those health and education personnel who have a legitimate educational interest in your child.

In order to assist your child in gaining the most from their educational experience, please complete Part I of this Physical Examination form. Part II must be completed by an authorized health care provider, or attach a copy of your child’s physical examination to this form. If your child requires medication and or a treatment to be administered in school, you must have the authorized health care provider complete a medication and or treatment administration form for each medication and or treatment to be administered. These forms can be obtained from your child’s school or online from the Montgomery County Public Schools (MCPS) website at www.montgomeryschoolsmd.org: MCPS Form 525-12, Authorization to Provide Medically Prescribed Treatment, Release and Indemnification Agreement, MCPS Form 525-13, Authorization to Administer Prescribed Medication, Release and Indemnification Agreement, MCPS Form 525-14, Emergency Care for the Management of a Student with a Diagnosis of Anaphylaxis, Release and Indemnification Agreement for Epinephrine Auto Injector. If you do not have access to an authorized health care provider or if your child requires a special individualized health procedure, please contact the principal and/or school nurse in your child’s school.

Please complete this Physical Examination form and return it to your child’s school as quickly as possible.

Student Record Card 6Maryland State Department of Education (MSDE)

Maryland Department of Health (MDH)MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS (MCPS)

Rockville, Maryland

MCPS Form SR-6January 2020

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24

PART 1 HEALTH ASSESSMENTTo be completed by parent/guardian

MCPS ID#

Student’s Name (Last, First, Middle)

Birthdate(Mo., Day, Yr.)

Name of School Grade

(Preferred Name)

Address (Number, Street, City, State, Zip) Phone No.

Parent/Guardian Names

Where do you usually take your child for routine medical care? Phone No.Name: Address:

When was the last time your child had a physical exam? Month Year

When was the last time your child had a dental exam? Month Year

Where do you usually take your child for dental care? Phone No.Name: Address:

ASSESSMENT OF STUDENT HEALTHTo the best of your knowledge, does your child have any of the following? Please check yes or no below.

Yes No CommentsAnaphylaxis or severe allergic reactionsAllergies (Food, Insects, Medications, Latex)Allergies (Seasonal)Asthma or Breathing ProblemsBehavioral or Emotional ProblemsBirth DefectsBleeding ProblemsCerebral PalsyDental ProblemsDiabetesEar Problem or DeafnessEating ProblemsEye or Vision ProblemsHead InjuryHeart ProblemsHospitalization (When, Where, Why)Lead Poisoning/ExposureLearning problems/disabilitiesLimits on Physical ActivityMeningitisPrematurityProblem with BladderProblem with BowelsProblem with CoughingSeizuresSickle Cell DiseaseSpeech ProblemsSurgeryOther

Does your child take any medication? □ No □ Yes If yes, name(s) of medications: _________________________________________________________________________________________

Will your child require any medication to be administered in school? □ No □ Yes If yes, name(s) of medications: _________________________________________________________________________________________

Will your child require any emergency medications (epinephrine auto-injectors, inhalers, glucagon, Diastat, nebulized medication, etc.) to be administered in school? □ No □ Yes If yes, please list _________________________________________________________

Will your child require any special treatments (G-tube feedings, catheterizations, etc.) to be administered in school? □ No □ YesIf yes, please list _______________________________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature Date

MCPS Form SR-6 • Page 2 of 4

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PART II SCHOOL HEALTH ASSESSMENTTo be completed ONLY by authorized health care provider

MCPS ID#

Student's Name (Last, First, Middle)

Birthdate(Mo., Day, Yr.)

Name of School Grade

(Preferred Name)

1. Does the child have a diagnosed medical condition? □ No □ Yes

Specify ___________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Does the child have a health condition which may require EMERGENCY ACTION while at school? (e.g., seizure, severe allergic reaction/anaphylaxis to food or insect sting, asthma, bleeding problem, diabetes, heart problem, or other problem) If yes, please DESCRIBE. Additionally, please work with the school nurse to develop an emergency plan. □ No □ Yes

Specify ___________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Are there any abnormal findings on evaluation of concern? □ No □ Yes

Specify ___________________________________________________________________________________________________________________________

EVALUATION FINDINGS/CONCERNS

PHYSICAL EXAM WNL ABNL Area of Concern HEALTH AREA OF CONCERN Yes No

Head Attention Deficit/HyperactivityEyes Behavior/AdjustmentENT DevelopmentDental HearingRespiratory ImmunodeficiencyCardiac Lead Exposure/Elevated LeadGI Learning Disabilities/ProblemsGU MobilityMusculoskeletal/Orthopedic NutritionNeurological Physical Illness/ImpairmentSkin PsychosocialEndocrine Speech/LanguagePsychosocial Vision

OtherREMARKS: (Please explain any abnormal findings/health concerns.)

4. RECORD OF IMMUNIZATIONS: MDH 896 is required to be completed and attached by an authorized health care provider or a computer generated immunization record must be provided.

5. Is the child on medication? If yes, indicate medication and diagnosis. □ No □ Yes

__________________________________________________________________________________________________________________________________ (MCPS Form 525-13, Authorization to Administer Prescribed Medication, Release and Indemnification Agreement and/or MCPS Form 525-14, Emer-gency Care for the Management of a Student with a Diagnosis of Anaphylaxis, Release and Indemnification Agreement for Epinephrine Auto Injector, must be completed for medication administration in school).6. Will the child require medically provided treatments, such as urinary catheterization, tracheostomy, gastrostomy feedings, and oral suctioning?

□ No □ Yes If yes, MCPS Form 525-12, Authorization to Provide Medically Prescribed Treatment, Release and Indemnification Agreement, must be completed.

7. Should there be any restriction of physical activity in school? If yes, specify nature and duration of restriction. □ No □ Yes MCPS Form 345-22 may be completed.

__________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________


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PART II SCHOOL HEALTH ASSESSMENT (continued)To be completed ONLY by authorized health care provider

8. Screenings Results/Date Taken Comments

Tuberculin Test (PPD, QFT, Questionnaire)

Blood Pressure/Heart Rate

Height

Weight

BMI %tile

Blood Lead Testing (DHMH 4620)

Hemoglobin/Hematocrit

(Student Name) ________________________________________________________________________ has had a complete physical examination and has:

□ No evident problem that may affect learning or full school participation □ Problems noted above

Additional Comments:

Name of Authorized Health Care Provider (Type or Print) Phone No. Authorized Health Care Provider Signature Date


27

ESCUELAS DE MARYLAND, REGISTRO DE EXAMEN FÍSICO

A los Padres o Guardianes:

Para que su hijo/a pueda ingresar a una escuela pública de Maryland por primera vez, se exige lo siguiente:

• Se debe completar un examen físico efectuado por un proveedor autorizado de cuidados de la salud dentro de un período de nueve meses anteriores a ingresar al sistema escolar público o dentro de un período de seis meses de haber ingresado al sistema. Para cumplir con este requisito, se debe utilizar un formulario de examen médico designado por el Departamento de Educación del Estado de Maryland (Maryland State Department of Education–MSDE) y el Departamento de Salud de Maryland (Maryland Department of Health–MDH).

• Se exige evidencia de todas las vacunas básicas contra ciertas enfermedades infantiles contagiosas a todos los estudiantes desde preescolar hasta el Grado 12. Se puede obtener un formulario de Certificado de Inmunizaciones de Maryland (Maryland Immunization Certification) para estudiantes recién matriculados del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) local o del personal de la escuela. Este formulario y las inmunizaciones requeridas se deben completar antes de que un niño/a pueda asistir a la escuela. (Formulario MDH 896)

• Se exige evidencia de una prueba de concentración de plomo en la sangre para todos los estudiantes que residen en un área designada como área de riesgo o que están inscritos en Medicaid cuando ingresan por primera vez a Prekindergarten, Kindergarten y Primer grado, y para TODOS los niños nacidos el 1ro. de enero, 2015, o después. Se utilizará el Certificado de la Prueba de Concentración de Plomo en la Sangre (DHMH 4620) del Departamento de Salud y Salud Mental de Maryland (u otro documento escrito firmado por un proveedor autorizado de cuidados de la salud) para cumplir con este requisito.

Se permiten exenciones a las inmunizaciones si estas son contrarias a las creencias religiosas de un/a estudiante o de su familia, y requiere la firma del padre/madre/guardián en el Formulario 896 de MDH. Los estudiantes también podrían quedar exentos de los requisitos de inmunización si un proveedor autorizado de cuidados de la salud certifica que existe una razón médica para no recibir una vacuna. Se permiten exenciones a la prueba de concentración de plomo en la sangre si la misma contradice las creencias y prácticas religiosas de la familia. El Certificado de Prueba de Concentración de Plomo en la Sangre debe estar firmado por un proveedor autorizado de cuidados de la salud que indique que se completó un cuestionario.

La información de salud suministrada en este formulario estará disponible únicamente para el personal de salud y de educación que tenga un interés educacional legítimo en su hijo/a.

Para poder ayudar a su hijo/a a aprovechar al máximo su experiencia educativa, por favor complete la Parte I de este formulario de Examen Físico. La Parte II debe ser completada por un proveedor autorizado de cuidados de la salud, o adjunte a este formulario una copia del examen físico de su hijo/a. Si su hijo/a requiere un medicamento y/o un tratamiento que debe administrarse en la escuela, usted debe pedirle a un proveedor autorizado de cuidados de la salud que complete un formulario de administración de medicamento y/o del tratamiento que debe administrarse. Estos formularios se pueden obtener en la escuela de su hijo/a o en línea en el sitio web de Montgomery County Public Schools (MCPS) www.montgomeryschoolsmd.org: Formulario 525-12 de MCPS, Autorización para Proveer Tratamiento Médico Prescrito, Acuerdo de Liberación e Indemnización; Formulario 525-13 de MCPS, Autorización para Suministro de Medicamento Recetado, Acuerdo de Liberación e Indemnización; Formulario 525-14 de MCPS, Atención de Emergencia para Estudiantes con Diagnóstico de Anafilaxia, Acuerdo de Liberación e Indemnización para Auto-Inyector de Epinefrina. Si usted no tiene acceso a un proveedor autorizado de cuidados de la salud, o si su hijo/a requiere un procedimiento de salud individualizado especial, por favor comuníquese con el director/a de la escuela y/o con el enfermero/a en la escuela de su hijo/a.

Por favor complete este formulario de Examen Físico y devuélvalo a la escuela de su hijo/a lo antes posible.

Tarjeta 6 del Expediente del/de la EstudianteMaryland State Department of Education (MSDE)

Maryland Department of Health (MDH)MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS (MCPS)

Rockville, Maryland

Formulario SR-6 de MCPSEnero 2020

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28

PARTE I EVALUACIÓN DE SALUDDebe ser completada por el padre/madre/guardián

No. de Estudiante de MCPS

Nombre del Estudiante (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)

Fecha de Nacimiento(Mes, Día, Año)

Nombre de la Escuela Grado

(Nombre preferido del Estudiante)

Domicilio (Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Número de teléfono

Nombre del Padre/Madre/Guardián

¿Por lo general, adónde lleva a su hijo/a para recibir cuidados médicos de rutina? Número de Teléfono

Nombre: Dirección:

¿Cuándo fue la última vez que su hijo/a tuvo un examen físico? Mes Año

¿Cuándo fue la última vez que su hijo/a tuvo un examen dental? Mes Año

¿Por lo general, adónde lleva a su hijo/a para recibir servicios dentales? Número de Teléfono

Nombre: Dirección:

EVALUACIÓN DE LA SALUD DEL/DE LA ESTUDIANTEA su mejor saber y entender, ¿padece su hijo/a de alguna de las siguientes condiciones? Por favor indique SÍ o NO a continuación.

Sí No ComentariosAnafilaxia o Reacciones Alérgicas SeverasAlergias (Alimentos, Insectos, Medicamentos, Latex)Alergias (de Temporada)Asma o Problemas de RespiraciónProblemas de Comportamiento o EmocionalesDefectos de NacimientoProblemas de HemorragiaParálisis CerebralProblemas DentalesDiabetesProblemas de Oído o SorderaProblemas de AlimentaciónProblemas en los Ojos o la VistaLesión en la CabezaProblemas del CorazónHospitalización (Cuándo, Dónde, Por Qué)Envenenamiento por Plomo/Exposición Problemas de Aprendizaje/DiscapacidadesLimitación en Actividad FísicaMeningitisNacimiento PrematuroProblemas de VejigaProblemas IntestinalesProblemas de TosConvulsionesEnfermedad de Células FalciformesProblemas del HablaCirugíaOtro

¿Toma algún medicamento su hijo/a? □ No □ SíSí la respuesta es Sí, nombre/s del medicamento/s: _________________________________________________________________________

¿Requiere su hijo/a que se le administre algún medicamento en la escuela? □ No □ SíSí la respuesta es Sí, nombre/s del medicamento/s: _________________________________________________________________________

¿Requerirá su hijo/a que se le administre en la escuela algún medicamento de emergencia (auto-inyector de epinefrina, inhalador, glucagón, Diastat®, medicamento de nebulización, etc.)? □ No □ Sí (Si la respuesta es Sí, por favor enumere ___________________________________

¿Necesitará su hijo/a que se le administren en la escuela tratamientos especiales (alimentación por sondas, cateterismos, etc.)? □ No □ SíSi la respuesta es Sí, por favor enumere ___________________________________________________________________________________

Firma del Padre/Madre/Guardián ______________________________________________________________ Fecha _____/_____/______

Formulario SR-6 de MCPS • Página 2 de 4

29

Dear Parent(s)/Guardian(s):

In order to provide the best learning experience for your child, teachers need to be aware of any special health or developmental problems that your child may have. Documentation of a student’s health status is required as noted below.

PHYSICAL EXAMINATION

• Should include a review of all systems including:

• Blood Lead Test

• Blood test for Anemia (Hemoglobin & Hematocrit)

• Hearing and Vision Screening

• Height and Weight Measurement

• Blood Pressure Measurement

• Developmental Screening

• Blood Test for Sickle Cell (if indicated)

• Children who do not have health insurance may be eligible for the Maryland Children’s Health Program (MCHP) or the Montgomery County Care for Kids (CFK) Program. Both programs offer preventive health check-ups, sick care and other services. For assistance in applying for MCHP or CFK, please contact the Head Start Income Assistance Program Specialist, or visit the Office of Eligibility and Support Services (OESS) according to your zip code.

DENTAL EXAMINATION

• A dental examination is required for the Pre-K/Head Start Program

• The Dental Health Form should be completed by a dentist/dental hygienist.

TUBERCULOSIS

Freedom from tuberculosis (TB), documented by a negative skin test or chest x-ray, is recommended for students who enter MCPS from outside of the United States, including all children who have lived outside the U.S. for 12 months or more.

Skin tests may be obtained from private health care providers or for no cost at the Montgomery County DHHS, School Health Services (SHS) Immunization Center, 4910 Macon Road, Rockville, Maryland, 240 740-4430.

Individuals with positive skin tests must be cleared by chest x-rays before attending school. Chest x-rays are available through private physicians or Montgomery County DHHS, TB Control Program, 2000 Dennis Avenue, Silver Spring, 240-777-1800.

IMMUNIZATIONS

• Proof of the following immunizations must be certified by your authorized health care provider on the Maryland Immunization Certificate Form 896 (MDH Form 896):

• 4 DPT/DTAP (Diphtheria, Pertussis, and Tetanus)

• 3 Polio

• 1 MMR (Measles, Mumps, and Rubella) on or after 12 months of age (2nd required by fifth birthday)

• 1 Hib (Haemophilus Influenza type b) on or after 12 months of age

• 3 Hepatitis B

• 1 Varicella (Chicken Pox) on or after 12 months of age

• 1 Pneumococcal Conjugate (Prevnar)

If you have any questions or need additional information, please call the Head Start Health Coordinator at 240-777-1645.

Montgomery County Department of Health & Human Services (DHHS)School Health Services

Health Requirements for Montgomery County Public Schools (MCPS)

Prekindergarten (Pre-K)/Head Start ProgramsPrekindergarten/Head Start Unit

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS Rockviille, Maryland 20850

MCPS Form 567-1(formerly DHHS Form 3834)

January 2020

30

Estimado Padre/Madre/Guardián:

A fin de proveer la mejor experiencia educativa para su hijo/a, los maestros necesitan estar al tanto de cualquier problema especial de salud o del desarrollo que su hijo/a pueda tener. Se requiere documentación del estado de salud del alumno según se indica a continuación.

EXAMEN FÍSICO

• Debe incluir una revisión de todos los sistemas, incluyendo:

• Prueba de plomo en la sangre

• Análisis de sangre para detectar anemia (hemoglobina y hematocrito)

• Pruebas de audición y visión

• Medición de altura y peso

• Medición de la presión arterial

• Evaluación diagnóstica del desarrollo

• Examen de sangre para detectar células falciformes (si fuese indicado)

• Los niños que no tengan cobertura de seguro de salud podrían ser elegibles para el programa de salud infantil de Maryland (Maryland Children’s Health Program–MCHP) o para el programa de atención médica para niños del Condado de Montgomery (Montgomery County Care for Kids–CFK). Ambos pro-gramas ofrecen chequeos preventivos de la salud, atención de enfermedades y otros servicios. Para obtener ayuda para solicitar MCHP o CFK, comuníque-se con el especialista del Programa de Asistencia sobre Ingresos de Head Start o visite la Oficina de Elegibilidad y Servicios de Apoyo (Office of Eligibility and Support Services–OESS) correspondiente a su código postal.

EXAMEN DENTAL

• Se requiere un examen dental para el Programa de Pre–K/Head Start

• El formulario de salud dental debe ser completado por un dentista/higienista dental.

TUBERCULOSIS

Se recomienda una prueba cutánea o una radiografía de tórax con resultado negativo que documenten la ausencia de tuberculosis (TB) para los alumnos que ingresan a MCPS desde fuera de los Estados Unidos, incluyendo todos los niños que hayan vivido fuera de los Estados Unidos durante 12 meses o más.

Las pruebas cutáneas se pueden obtener de proveedores de atención médica privados o sin costo alguno de DHHS del Condado de Montgomery, en el Centro de Inmunización de Servicios de Salud Escolar (School Health Services–SHS), 4910 Macon Road, Rockville, Maryland, 240 740-4430.

Las personas con pruebas cutáneas de resultado positivo deberán ser autorizadas por radiografías de tórax antes de asistir a la escuela. Las radiografías de tórax están disponibles a través de médicos privados o del programa de control de TB de DHHS del Condado de Montgomery, 2000 Dennis Avenue, Silver Spring, teléfono 240-777-1800.

INMUNIZACIONES

• Su proveedor de atención médica autorizado debe certificar las siguientes inmunizaciones usando el Formulario de Certificado de Inmunización 896 de Maryland (MDH Form 896):

• 4 DPT/DTAP (difteria, tos ferina y tétanos)

• 3 Polio

• 1 MMR (sarampión, paperas y rubéola) a los 12 meses de edad o después (se requiere una segunda aplicación antes del quinto cumpleaños)

• 1 Hib (Influenza Hemofílica tipo b) a los 12 meses de edad o después

• 3 Hepatitis B

• 1 Varicela a partir de los 12 meses de edad

• 1 Conjugado neumocócico (Prevnar)

Si tiene alguna pregunta o necesita información adicional, llame al coordinador de servicios de salud de Head Start, teléfono 240-777-1645.

Montgomery County Department of Health Human Services (DHHS) (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery), Servicios de Salud Escolar

Requisitos de Salud paraMontgomery County Public Schools (MCPS)

Programas de Prekindergarten (Pre–K) y Head StartPrekindergarten/Head Start Unit


Formulario 567-1 de MCPS(anteriormente Formulario 3834 de DHHS)

Enero 2020

31

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Date _____/_____/______

Dear Authorized Healthcare Provider,

Your patient ____________________________________________________________________________________________is being considered for Montgomery County Public Schools (MCPS) Prekindergarten/Head Start Programs.

The following are requirements for entry into the program.

PHYSICAL EXAMINATION

• Should include a review of all systems and the following:

• Blood Lead Test

• Anemia (Hemoglobin/Hematocrit) Test

• Hearing and Vision Screening

• Height and Weight Measurement

• Blood Pressure

• Developmental Screening

• Dental Examination

• Tuberculosis (TB) Screening is recommended for students who enter MCPS from outside of the United States (U.S.), including all children who have lived outside the U.S. for 12 months or more.

• Sickle Cell, if indicated

• Please document all results on the enclosed Physical Examination Form (MCPS SR-6).

IMMUNIZATIONS

• 4 DPT/DTAP

• 3 Polio

• 1 MMR on or after 12 months of age (2nd MMR required by fifth birthday)

• 1 Hib after 12 months of age

• 3 Hepatitis B

• 1 Varicella (Chicken Pox) on or after 12 months of age

• 1 Pneumococcal Conjugate (Prevnar)

The completed Physical Examination Form (MCPS SR-6) and Maryland Department of Health Immunization Certificate (MDH Form 896) should be given to the parent/guardian who will give them to their child’s teacher/ Head Start Nurse.

Any questions regarding the physical or immunizations may be addressed to the DHHS Health Services Coordinator at (240) 777-1645.


Request for Health Information from Authorized Healthcare Provider

Montgomery County Public Schools (MCPS)Prekindergarten (Pre-K)/Head Start Programs

Prekindergarten/Head Start UnitMONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS

Rockviille, Maryland 20850

MCPS Form 567-2(formerly DHHS Form 3813)

January 2020

34

Fecha____/____/_____

Estimado proveedor de servicios de atención médica autorizado:

Su paciente ____________________________________________________________________________________________está siendo considerado para los Programas de Prekindergarten/Head Start de Montgomery County Public Schools (MCPS).

Los siguientes son requisitos para ingresar al programa.

EXAMEN FÍSICO

• Debe incluir una revisión de todos los sistemas y lo siguiente:

• Prueba de plomo en la sangre

• Análisis de detección de anemia (hemoglobina/hematocrito)

• Pruebas de audición y visión

• Medición de altura y peso

• Presión arterial

• Evaluación diagnóstica del desarrollo

• Examen dental

• Se recomienda una prueba de detección de tuberculosis (TB) para los alumnos que ingresan a MCPS desde fuera de los Estados Unidos, incluyendo todos los niños que hayan vivido fuera de los Estados Unidos durante 12 meses o más.

• Células falciformes, si fuese indicado

• Por favor documente todos los resultados usando el Formulario de Examen Físico (MCPS SR-6) adjunto.

INMUNIZACIONES

• 4 DPT/DTAP

• 3 Polio

• 1 MMR a los 12 meses de edad o después (se requiere una segunda aplicación de MMR antes del quinto cumpleaños)

• 1 de influenza hemofílica (Hib, por sus siglas en inglés) después de los 12 meses de edad

• 3 Hepatitis B

• 1 Varicela a partir de los 12 meses de edad

• 1 Conjugado neumocócico (Prevnar)

Se le debe suministrar al padre/madre/guardian el Formulario de Examen Físico completo (MCPS SR-6) y el certificado de vacunación del Departamento de Salud de Maryland (Formulario 896 de MDH). El padre/madre/guardián deberá entregar los formularios al maestro de su hijo/a o al enfermero de Head Start.

Cualquier pregunta relacionada con el examen físico o las vacunas puede dirigirse al coordinador de servicios de salud de DHHS, llamando al 240-777-1645.

Montgomery County Department of Health Human Services (DHHS) (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery) Servicios de Salud Escolar

Solicitud de Información de Salud de Un Proveedor de Servicios de Atención Médica Autorizado

Montgomery County Public Schools (MCPS)Programas de Prekindergarten (Pre–K) y Head Start



Formulario 567-2 de MCPS(anteriormente Formulario 3813 de DHHS)

Enero 2020

35

MARYLAND DEPARTMENT OF HEALTH AND MENTAL HYGIENE BLOOD LEAD TESTING CERTIFICATE Instructions: Use this form when enrolling a child in child care, pre-kindergarten, kindergarten or first grade. BOX A is to be

completed by the parent or guardian. BOX B, also completed by parent/guardian, is for a child born before January 1, 2015 who does not need a lead test (children must meet all conditions in Box B). BOX C should be completed by the health care provider for any child born on or after January 1, 2015, and any child born before January 1, 2015 who does not meet all the conditions in Box B. BOX D is for children who are not tested due to religious objection (must be completed by health care provider). BOX A-Parent/Guardian Completes for Child Enrolling in Child Care, Pre-Kindergarten, Kindergarten, or First Grade

CHILD'S NAME / / LAST FIRST MIDDLE CHILD’S ADDRESS / / / STREET ADDRESS (with Apartment Number) CITY STATE ZIP SEX: Male Female BIRTHDATE / / PHONE _________________ PARENT OR / / GUARDIAN LAST FIRST MIDDLE / / / STREET ADDRESS (with Apartment Number) CITY STATE ZIP

BOX B – For a Child Who Does Not Need a Lead Test (Complete and sign if child is NOT enrolled in Medicaid AND the answer to EVERY question below is NO):

Was this child born on or after January 1, 2015? YES NO Has this child ever lived in one of the areas listed on the back of this form? YES NO Does this child have any known risks for lead exposure (see questions on reverse of form, and

talk with your child’s health care provider if you are unsure)? YES NO

If all answers are NO, sign below and return this form to the child care provider or school.

Parent or Guardian Name (Print): _______________________ Signature: ______________________________ Date: ______________

If the answer to ANY of these questions is YES, OR if the child is enrolled in Medicaid, do not sign Box B. Instead, have health care provider complete Box C or Box D.

BOX C – Documentation and Certification of Lead Test Results by Health Care Provider

Test Date Type (V=venous, C=capillary) Result (mcg/dL) Comments

Comments:

Person completing form: Health Care Provider/Designee OR School Health Professional/Designee Provider Name: _______________________________ Signature: ________________________________________ Date: ______________________________________ Phone: ____________________________________ Office Address: ______________________________________________________________________________________________________

BOX D – Bona Fide Religious Beliefs I am the parent/guardian of the child identified in Box A, above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any blood lead testing of my child. Parent or Guardian Name (Print): _____________________________ Signature: ______________________________ Date: ____________ ******************************************************************************************************************** This part of BOX D must be completed by child’s health care provider: Lead risk poisoning risk assessment questionnaire done: YES NO Provider Name: _______________________________ Signature: ________________________________________ Date: ______________________________________ Phone: ____________________________________ Office Address: ______________________________________________________________________________________________________

DHMH FORM 4620 REVISED 5/2016 REPLACES ALL PREVIOUS VERSIONS

36

HOW TO USE THIS FORM

The documented tests should be the blood lead tests at 12 months and 24 months of age. Two test dates and results are required if the first test was done prior to 24 months of age. If the first test is done after 24 months of age, one test date with result is required. The child’s primary health care provider may record the test dates and results directly on this form and certify them by signing or stamping the signature section. A school health professional or designee may transcribe onto this form and certify test dates from any other record that has the authentication of a medical provider, health department, or school. All forms are kept on file with the child’s school health record.

At Risk Areas by ZIP Code from the 2004 Targeting Plan (for children born BEFORE January 1, 2015)

Allegany Baltimore Co. (Continued) Carroll

Frederick (Continued) Kent

Prince George’s (Continued)

Queen Anne’s (Continued)

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21206 20714 21727 20763 20703 21607 21676 21207 21757 20710 21617 21208 Caroline 21758 20712 21620 Washington 21209 ALL 21762 20722 21623 ALL 21210 21769 20731 21628

Wicomico ALL Worcester ALL

Lead Risk Assessment Questionnaire Screening Questions: 1. Lives in or regularly visits a house/building built before 1978 with peeling or chipping paint, recent/ongoing renovation or

remodeling? 2. Ever lived outside the United States or recently arrived from a foreign country? 3. Sibling, housemate/playmate being followed or treated for lead poisoning? 4. If born before 1/1/2015, lives in a 2004 “at risk” zip code? 5. Frequently puts things in his/her mouth such as toys, jewelry, or keys, eats non-food items (pica)? 6. Contact with an adult whose job or hobby involves exposure to lead? 7. Lives near an active lead smelter, battery recycling plant, other lead-related industry, or road where soil and dust may be

contaminated with lead? 8. Uses products from other countries such as health remedies, spices, or food, or store or serve food in leaded crystal, pottery or

pewter. DHMH FORM 4620 REVISED 5/2016 REPLACES ALL PREVIOUS VERSIONS

37

CERTIFICADO DE PRUEBA DE PLOMO EN SANGRE DEL DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL E HIGIENE MENTAL DE MARYLAND

Instrucciones: Use este formulario al momento de inscribir a un niño en la guardería, prekínder, kínder o primer grado. El RECUADRO A lo tieneque completar uno de los padres o tutor. El RECUADRO B, también a completar por uno de los padres o tutor, es para un niño nacido antes del 1 deenero de 2015 que no necesita una prueba de plomo (los niños deben cumplir con todas las condiciones del Recuadro B). El RECUADRO C debe sercompletado por el proveedor de salud para todos los niños nacidos a partir del 1 enero de 2015, y para cualquier niño nacido antes del 1 de enero de2015 que no cumpla con todas las condiciones del Recuadro B. El RECUADRO D es para los niños a los que no se les ha hecho la prueba debido aobjeción religiosa (debe ser completado por el proveedor de atención médica). RECUADRO A-El padre/tutor lo completa para inscribir a un niño en la guardería, prekínder, kínder o primer grado

NOMBRE DEL NIÑO / / APELLIDOS NOMBRE 2.º NOMBREDIRECCIÓN DEL NIÑO / / / DIRECCIÓN (con número de apartamento) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

SEXO: Masculino Femenino FECHA DE NACIMIENTO / / TELÉFONO____________________

PADRE O / / TUTOR APELLIDOS 1.er NOMBRE 2.º NOMBRE

RECUADRO B – Para un niño que no necesita una prueba de plomo (Completar y firmar si el niño NO está inscrito en Medicaid Y la respuesta a CADA pregunta a continuación es NO):

¿Nació este niño el 1 de enero de 2015 o después? SÍ NO¿Ha vivido este niño alguna vez en una de las áreas listadas al dorso de este formulario? SÍ NO¿Corre este niño riesgos conocidos de la exposición al plomo (ver las preguntas en el reverso del formulario, y

hable con el proveedor de atención médica de su hijo si no está seguro)? SÍ NO

Si todas las respuestas son NO, firme abajo y devuelva este formulario al proveedor de cuidado infantil o escuela.

Nombre del padre o tutor (Escribir en letras de molde): _____________________ Firma: _____________________ Fecha: ______________

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es SÍ, O si el niño está inscrito en Medicaid, no firme el Recuadro B. En vez de ello, haga que el proveedor de atención médica completa el Recuadro C o el Recuadro D.

RECUADRO C – Documentación y Certificación de los Resultados de Pruebas de Plomo por el Proveedor de atención médica

Fecha de la

prueba Tipo (V=venoso, C=capilar) Resultado

(mcg/dL) Comentarios

Comentarios:Persona que completa el formulario:Proveedor de atención médica/Designado O Profesional de Salud/Designado de la EscuelaNombre del proveedor: _______________________________ Firma: ________________________________________

Fecha_________________________________ Teléfono: ____________________________________

Dirección del consultorio: _____________________________________________________________________________________

Dirección del consultorio:______________________________________________________________________________________________________

RECUADRO D – Creencias Religiosas de Buena Fe Soy el padre/tutor del niño identificado en el Recuadro A, arriba. Debido a mis creencias religiosas y prácticas de buena fe, me opongoa cualquier prueba de plomo en la sangre de mi hijo.Nombre del padre o tutor (Escribir en letras de molde): _______________________ Firma: ________________________ Fecha: ______________********************************************************************************************************************Esta parte del RECUADRO D debe ser completada por el proveedor de atención médica del niño: Cuestionario de evaluación de riesgos deenvenenamiento por plomo completado: SÍ NONombre del proveedor: _______________________________ Firma: ________________________________________

Fecha_________________________________ Teléfono: ____________________________________

Dirección del consultorio: _____________________________________________________________________________________

FORMULARIO 4620 DEL DEPARTAMENTO DE SALUD E HIGIENE MENTAL DE MARYLAND REVISADO 5/2016 SUSTITUYE TODAS LAS VERSIONES ANTERIORES

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CÓMO USAR ESTE FORMULARIO

Las pruebas documentadas deben ser las pruebas de plomo en sangre a los 12 meses y 24 meses de edad. Se requieren dosfechas de pruebas y resultados si la primera prueba se hizo antes de los 24 meses de edad. Si la primera prueba se realiza después de 24 meses de edad, se requiere una fecha de prueba con el resultado. El proveedor de atención médica del niño puede registrar las fechas de las pruebas y los resultados directamente en este formulario y certificarlos mediante firma o sello en lasección de la firma. Un profesional de salud escolar o la persona designada puede transcribir la información a este formulario y certificar las fechas de la pruebas de cualquier otro informe que tenga la autenticación de un proveedor médico, departamento de salud o escuela. Todos los formularios se conservan en los archivos con el historial médico escolar del niño.

Zonas de Riesgo por Código Postal del Plan de Focalización 2004 (para niños nacidos ANTES del 1 de enero de 2015)

Allegany

Condado de Baltimore

(Continuación) CarrollFrederick

(Continuación) KentPrince George (Continuación)

Queen Anne (Continuación)

TODOS 21212 21155 21776 21610 20737 2164021215 21757 21778 21620 20738 21644

Anne Arundel 21219 21776 21780 21645 20740 2164920711 21220 21787 21783 21650 20741 2165120714 21221 21791 21787 21651 20742 2165720764 21222 21791 21661 20743 2166820779 21224 Cecil 21798 21667 20746 2167021060 21227 21913 2074821061 21228 Garrett Montgomery 20752 Somerset21225 21229 Charles TODOS 20783 20770 TODOS 21226 21234 20640 20787 2078121402 21236 20658 Harford 20812 20782 St. Mary

21237 20662 21001 20815 20783 20606Condado de Baltimore

21239 21010 20816 20784 20626

21027 21244 Dorchester 21034 20818 20785 2062821052 21250 TODOS 21040 20838 20787 2067421071 21251 21078 20842 20788 2068721082 21282 Frederick 21082 20868 2079021085 21286 20842 21085 20877 20791 Talbot 21093 21701 21130 20901 20792 2161221111 Ciudad de Baltimore 21703 21111 20910 20799 2165421133 TODOS 21704 21160 20912 20912 2165721155 21716 21161 20913 20913 2166521161 Calvert 21718 2167121204 20615 21719 Howard Prince George Queen Anne 2167321206 20714 21727 20763 20703 21607 2167621207 21757 20710 2161721208 Caroline 21758 20712 21620 Washington21209 TODOS 21762 20722 21623 TODOS21210 21769 20731 21628

WicomicoTODOS

Worcester

TODOS

Preguntas de Verificación del Cuestionario de Evaluación del Riesgo de Plomo: 1. ¿Vive en, o visita con regularidad una casa/edificio construido antes de 1978 con pintura descascarada o con renovación o remodelación

reciente/en curso?2. ¿Ha vivido alguna vez fuera de los Estados Unidos o acaba de llegar de un país extranjero?3. ¿Tiene un hermano, compañero de hogar/compañero de juegos que esté bajo observación o reciba tratamiento por envenenamiento con plomo?4. Si nació antes del 1/1/2015, ¿vive en un código postal “de riesgo” de 2004?5. ¿Se mete con frecuencia cosas en la boca, tales como juguetes, joyas, llaves o come artículos no alimentarios (pica)?6. ¿Tiene contacto con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo implique la exposición al plomo?7. ¿Vive cerca de una fundición de plomo activa, planta de reciclaje de baterías, otras industrias relacionadas con el plomo o carretera donde el

suelo y el polvo puedan estar contaminados con plomo?8. Usa productos de otros países, tales como remedios para la salud, especias, o alimentos, o conserva o sirve alimentos en vidrio emplomado,

cerámica o peltre.

FORMULARIO 4620 DEL DEPARTAMENTO DE SALUD E HIGIENE MENTAL DE MARYLAND REVISADO 5/2016 SUSTITUYE TODAS LAS VERSIONES ANTERIORES

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MDH Form 896 (Formally DHMH 896) Center for Immunization Rev. 7/17 www.health.maryland.gov

MARYLAND DEPARTMENT OF HEALTH IMMUNIZATION CERTIFICATE

CHILD'S NAME__________________________________________________________________________________________ LAST FIRST MI

SEX: MALE □ FEMALE □ BIRTHDATE___________/_________/________ COUNTY _________________________________ SCHOOL_______________________________________ GRADE_______ PARENT NAME ______________________________________________ PHONE NO. _____________________________ OR GUARDIAN ADDRESS ____________________________________________ CITY ______________________ ZIP________

To the best of my knowledge, the vaccines listed above were administered as indicated. Clinic / Office Name Office Address/ Phone Number 1. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date (Medical provider, local health department official, school official, or child care provider only) 2. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date 3. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date

Lines 2 and 3 are for certification of vaccines given after the initial signature.

RECORD OF IMMUNIZATIONS (See Notes On Other Side) Vaccines Type

Dose # DTP-DTaP-DT Mo/Day/Yr

Polio Mo/Day/Yr

Hib Mo/Day/Yr

Hep B Mo/Day/Yr

PCV Mo/Day/Yr

Rotavirus Mo/Day/Yr

MCV Mo/Day/Yr

HPV Mo/Day/Yr

Dose # Hep A Mo/Day/Yr

MMR Mo/Day/Yr

Varicella Mo/Day/Yr

History of Varicella Disease

1 1 Mo/Yr

2 2

3 Td Mo/Day/Yr

____________

Tdap Mo/Day/Yr

________

MenB Mo/Day/Yr

________

Other Mo/Day/Yr

__________

4

5

COMPLETE THE APPROPRIATE SECTION BELOW IF THE CHILD IS EXEMPT FROM VACCINATION ON MEDICAL OR RELIGIOUS GROUNDS. ANY VACCINATION(S) THAT HAVE BEEN RECEIVED SHOULD BE ENTERED ABOVE.

MEDICAL CONTRAINDICATION:

Please check the appropriate box to describe the medical contraindication.

This is a: □ Permanent condition □ Temporary condition until _______/________/________ The above child has a valid medical contraindication to being vaccinated at this time. Please indicate which vaccine(s) and the reason for the

contraindication,

Signed: _____________________________________________________________________ Date _______________________ Medical Provider / LHD Official

RELIGIOUS OBJECTION: I am the parent/guardian of the child identified above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any vaccine(s) being given to my child. This exemption does not apply during an emergency or epidemic of disease. Signed: _____________________________________________________________________ Date: _______________________

Date OR

40

MDH Form 896 (Formally DHMH 896) Center for Immunization Rev. 7/17 www.health.maryland.gov

How To Use This Form

The medical provider that gave the vaccinations may record the dates (using month/day/year) directly on this form (check marks are not acceptable) and certify them by signing the signature section. Combination vaccines should be listed individually, by each component of the vaccine. A different medical provider, local health department official, school official, or child care provider may transcribe onto this form and certify vaccination dates from any other record which has the authentication of a medical provider, health department, school, or child care service.

Only a medical provider, local health department official, school official, or child care provider may sign ‘Record of Immunization’ section of this form. This form may not be altered, changed, or modified in any way.

Notes:

1. When immunization records have been lost or destroyed, vaccination dates may be reconstructed for all vaccines except varicella, measles, mumps, or rubella.

2. Reconstructed dates for all vaccines must be reviewed and approved by a medical provider or local health

department no later than 20 calendar days following the date the student was temporarily admitted or retained.

3. Blood test results are NOT acceptable evidence of immunity against diphtheria, tetanus, or pertussis (DTP/DTaP/Tdap/DT/Td).

4. Blood test verification of immunity is acceptable in lieu of polio, measles, mumps, rubella, hepatitis B, or varicella vaccination dates, but revaccination may be more expedient.

5. History of disease is NOT acceptable in lieu of any of the required immunizations, except varicella.

Immunization Requirements

The following excerpt from the MDH Code of Maryland Regulations (COMAR) 10.06.04.03 applies to schools: “A preschool or school principal or other person in charge of a preschool or school, public or private, may not knowingly admit a student to or retain a student in a: (1) Preschool program unless the student's parent or guardian has furnished evidence of age appropriate immunity

against Haemophilus influenzae, type b, and pneumococcal disease; (2) Preschool program or kindergarten through the second grade of school unless the student's parent or guardian has

furnished evidence of age-appropriate immunity against pertussis; and (3) Preschool program or kindergarten through the 12th grade unless the student's parent or guardian has furnished

evidence of age-appropriate immunity against: (a) Tetanus; (b) Diphtheria; (c) Poliomyelitis; (d) Measles (rubeola); (e) Mumps; (f) Rubella; (g) Hepatitis B; (h) Varicella; (i) Meningitis; and (j) Tetanus-diphtheria-acellular pertussis acquired through a Tetanus-diphtheria-acellular pertussis (Tdap) vaccine.”

Please refer to the “Minimum Vaccine Requirements for Children Enrolled in Pre-school Programs and in Schools” to determine age-appropriate immunity for preschool through grade 12 enrollees. The minimum vaccine requirements and MDH COMAR 10.06.04.03 are available at www.health.maryland.gov. (Choose Immunization in the A-Z Index) Age-appropriate immunization requirements for licensed childcare centers and family day care homes are based on the Department of Human Resources COMAR 13A.15.03.02 and COMAR 13A.16.03.04 G & H and the “Age-Appropriate Immunizations Requirements for Children Enrolled in Child Care Programs” guideline chart are available at www.health.maryland.gov. (Choose Immunization in the A-Z Index)

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Healthy vision and hearing is important for your child’s success in school. Difficulties in hearing and seeing that are not recognized and treated may impact your child’s ability to see and/or hear. Seeing and hearing are necessary to learn and develop social relationships. State of Maryland Education Law 7-404 requires school children to have their hearing and vision screened. In compliance with this law, students new to MCPS, including PreK and Head Start will be screened for possible hearing or vision problems. Trained hearing and vision screeners will provide the screenings at your child’s school.

You will receive a referral form, via US mail, to take to your child’s authorized health care provider if your child fails the screening. If your child is already under care for a hearing or vision problem, or if you do not wish your child to be screened at school because of conflicts with your religious beliefs, please notify the school nurse in writing.

If your child wears glasses or contacts they should wear them every day and bring them to the screening.

School based vision screenings may not detect every vision problem. To learn more about possible vision problems and symptoms or health conditions that may require additional evaluation go to Montgomery County Government’s website at this link: https://www.montgomerycountymd.gov/HHS-Program/PHS/SchoolHealth/HearingVision.html

CHILDREN at RISK for VISION PROBLEMS

Vision screening is not a substitute for and does not replace a comprehensive eye exam performed by an optometrist or ophthalmologist. At risk groups, including the following children, are encouraged by the National Center for Children’s Vision and Eye Health to have a comprehensive eye examination by an optometrist or ophthalmologist.

• Eyes that do not look normal

• Neurodevelopmental disorders such as hearing impairments, cerebral palsy, Down’s syndrome, autism spectrum disorders, speech delay

• Health conditions with known effects on the eye—diabetes and rheumatoid arthritis

• Parents or siblings with vision problems

• Prematurity of less than 32 weeks

• Parents/guardians who believe their child has a vision problem

VISION PROBLEMS

• Amblyopia, also called lazy eye, is blurry or reduced vision that is not corrected by glasses. Crossed eyes, eyes that don’t line up or one eye that focuses better than the other can cause amblyopia. Amblyopia can be treated.

• Astigmatism is blurry vision that occurs when the cornea (clear front cover of the eye) has an irregular shape. Children with astigmatism may need glasses/contacts.

• Farsightedness (hyperopia) occurs when the eyeball is too short for focusing. Images of near objects may appear blurred. Hyperopia may be corrected with glasses/contacts.

• Nearsightedness (myopia) occurs when the eyeball is too long for focusing. Images of distant objects appear blurred. Myopia may be corrected with glasses/contacts.

• Strabismus is crossed eyes or eyes that do not line up with each other. If untreated, strabismus can cause amblyopia.

If you have any questions or need additional information, please call the DHHS Head Start Health Coordinator at 240-777-1645.


Hearing and Vision Screening Notice to Parents/Guardians


Rockviille, Maryland 20850

MCPS Form 567-3(formerly DHHS Form)

January 2020

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Es importante que su hijo/a tenga una visión y una audición saludables para su éxito en la escuela. Las dificultades de audición y visión que no se reconocen y no se tratan pueden afectar la capacidad de su hijo/a para ver y/u oir. Ver y oír son necesarios para aprender y desarrollar relaciones sociales. La Ley de Educación 7-404 del Estado de Maryland exige que la visión y la audición de los niños en edad escolar sean evaluadas. En cumplimiento de esta ley, los alumnos nuevos en MCPS, incluyendo Pre–K y Head Start, serán evaluados para detectar posibles problemas de audición o visión. Evaluadores de audición y visión capacitados realizarán las evaluaciones en la escuela de su hijo/a.

Usted recibirá por correo de los Estados Unidos un formulario de remisión para llevarlo al proveedor de atención médica autorizado de su hijo/a, si su hijo/a no pasa el examen. Si su hijo/a ya está siendo atendido/a por un problema de audición o visión, o si usted no desea que su hijo/a sea evaluado/a en la escuela debido a conflictos con sus creencias religiosas, por favor notifique al enfermero de la escuela por escrito.

Si su hijo/a usa lentes o lentes de contacto, él/ella debe usarlos todos los días y traerlos al examen.

Es posible que las evaluaciones de visión realizadas en la escuela no detecten todos los problemas visuales. Para obtener más información sobre posibles problemas de visión y síntomas o condiciones de salud que podrían requerir de una evaluación adicional, visite el sitio web del Gobierno del Condado de Montgomery en este enlace: https://www.montgomerycountymd.gov/HHS-Program/PHS/SchoolHealth/HearingVision.html

NIÑOS EN RIESGO DE PROBLEMAS VISUALES

Un chequeo de la vista no es un sustituto ni reemplaza a un examen completo de la vista efectuado por un optometrista o un oftalmólogo. El Centro Nacional para la Salud de la Vista y los Ojos de los Niños (National Center for Children’s Vision and Eye Health) recomienda que los grupos en riesgo, incluidos los siguientes niños, se sometan a un examen ocular completo realizado por un optometrista o un oftalmólogo.

• Ojos que no se ven normales

• Trastornos del neurodesarrollo, tales como impedimentos auditivos, parálisis cerebral, síndrome de Down, trastorno del espectro autista, retrasos en el habla

• Condiciones de salud que se sabe que afectan los ojos—diabetes y artritis reumatoide

• Padres o hermanos con problemas de la vista

• Nacimiento prematuro—menos de 32 semanas

• Padres/guardianes que sospechan que su hijo/a tiene un problema de la vista

PROBLEMAS DE VISIÓN

• Ambliopía, conocida también como ojo perezoso/ojo vago, es la visión borrosa o disminuida que no se corrige con gafas/anteojos. El estrabismo (ojos que no están alineados entre sí o uno de los ojos se enfoca mejor que el otro) puede causar ambliopía. La ambliopía se puede tratar.

• Astigmatismo es visión borrosa que ocurre cuando la córnea (membrana transparente que cubre la parte frontal del ojo) tiene forma irregular. Los niños con astigmatismo pueden necesitar gafas/anteojos o lentes de contacto.

• Hipermetropía (visión a larga distancia) ocurre cuando el globo ocular es demasiado corto para poder enfocarse. Las imágenes de los objetos cercanos pueden verse borrosas. La hipermetropía se puede corregir con gafas/anteojos o lentes de contacto.

• Miopía (visión a corta distancia) ocurre cuando el globo ocular es demasiado largo para poder enfocarse. Las imágenes de objetos distantes aparecen borrosas. La miopía se puede corregir con gafas/anteojos o lentes de contacto.

• Estrabismo son ojos cruzados u ojos no alineados entre sí. Sin tratamiento, el estrabismo puede ocasionar ambliopía.

Si tiene alguna pregunta o necesita información adicional, llame al coordinador de salud de Head Start, teléfono 240-777-1645.

Montgomery County Department of Health Human Services (DHHS) (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery) Servicios de Salud Escolar

Aviso a los Padres/Guardianes sobre Evaluaciones de Audición y Visión



Formulario 567-3 de MCPS(anteriormente Formulario de DHHS)

Enero 2020

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Dental Health FormMontgomery County Department of

Health and Human ServicesMONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS


INSTRUCTIONS: School health professionals review student health information, including dental health, when students enroll in school. When health problems are identified, school health professionals assist students and parents/guardians in accessing appropriate health services, including dental care.

Please complete Section I of this form and ask your child’s dentist or dental hygienist to complete and sign Section II of this form. Return the completed form to the health room at your child’s school.

Help in locating a dentist/dental hygienist may be obtained by contacting the Maryland State Dental Association at www.msda.com. If you do not have access to dental care, please contact the school nurse in your child’s school.

SECTION I: To be completed by Parent/Guardian

Name of Student Student ID

Name of School Date of Birth Grade

SECTION II: To be completed by the Dental office.

This is to certify that I have examined the teeth of ________________________________________________________________________

and:

o All necessary dental work has been completed.

o Treatment is in progress.

o No dental work is necessary.

Further recommendations ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Name of Dentist/Dental Hygienist Telephone

Signature of Dentist/Dental Hygienist Date Signed

Address Fax Number

PLEASE RETURN THIS FORM TO THE HEALTH ROOM AT YOUR CHILD’S SCHOOL.

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MCPS Form 525-17Enero 2017

Formulario de Salud DentalMontgomery County Department of Health and Human Services


INSTRUCCIONES: Cuando los estudiantes se inscriben en la escuela, los profesionales de la salud en la escuela revisan la información de salud del/de la estudiante, incluyendo la salud dental. Cuando se identifican problemas de salud, los profesionales de la salud en la escuela ayudan a los estudiantes y a los padres/guardianes a acceder a servicios de salud adecuados, incluyendo atención dental.

Por favor complete la Sección I de este formulario y pídale al dentista o higienista dental de su hijo/a que complete y firme la Sección II de este formulario. Envíe el formulario completo a la enfermería de la escuela de su hijo/a.

Se puede obtener ayuda para localizar un dentista/higienista dental comunicándose con la Asociación Dental del Estado de Maryland (Maryland State Dental Association), en www.msda.com. Si usted no tiene acceso a atención dental, por favor, comuníquese con el enfermero/a de la escuela de su hijo/a.

SECCIÓN I: Debe Ser Completada por el Padre/Madre/Guardián

Nombre del/de la Estudiante Número de Estudiante

Nombre de la Escuela Fecha de Nacimiento Grado

SECCIÓN II: To Be Completed by the Dental Office (SECCIÓN II: Debe Ser Completada por la Oficina Dental.)

This is to certify that I have examined the teeth of ________________________________________________________________________

and:

o All necessary dental work has been completed.

o Treatment is in progress.

o No dental work is necessary.

Further recommendations ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Name of Dentist/Dental Hygienist Telephone

Signature of Dentist/Dental Hygienist Date Signed

Address Fax Number

POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO A LA ENFERMERÍA DE LA ESCUELA DE SU HIJO/A.

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Dental Permission Form for Prekindergarten/Head StartMontgomery County Department ofHealth and Human Services (DHHS)


MCPS Form 525-17A(formerly DHHS Form 3839)

January 2020

INSTRUCTIONS

School health professionals review student health information, including dental health, when students enroll in school. When health problems are identified, school health professionals assist students and parents/guardians in accessing appropriate health services, including dental care.

Please complete Sections I and II of this form and ask your child’s dentist or dental hygienist to complete and sign Section III of this form (if your child does not have a dentist/dental hygienist, please leave this section blank). Return the completed form to the health room at your child’s school.

While in the Prekindergarten/Head Start Program, all children will be screened/checked by a Dental Hygienist using a dental mirror. When screening indicates a need for dental treatment, the parent/guardian will be notified by the Dental Hygienist. The Dental Hygienist will assist the Parent/Guardian in finding dental treatment. If you have any questions, contact the DHHS Health Services Coordinator at 240-777-1645.

SECTION I: To be completed by Parent/GuardianName of Student Student ID

Name of School Date of Birth Grade

SECTION II: To be completed by Parent/Guardian

Please check the appropriate YES or NO box below. Please note that teeth screening/check-up, tooth brushing, and Fluoride Varnish treatments will take place in the classroom by the Dental Hygienist.

I give permission for my child’s teeth to be screened o Yes o No

I give permission for my child’s teeth to be brushed by the Dental Hygienist o Yes o No

I give permission to DHHS to verify treatment with my child’s dentist/dental hygienist o Yes o No

I give permission for my child to have a Fluoride Varnish treatment (for Head Start and possibly full-day PreK students) o Yes o No

Does your child have any of the following? Please check Yes or No below:

Allergies (Food, Insects, Medication, Latex, Seasonal) o Yes o No(Note, if your child does have allergies, that should also be noted on MCPS Form 565-1 included in this packet and MCPS Form 525-13 or 525-14).

Name of Dentist/Dental Hygienist _______________________________________________________________________________________

Phone #_____-_____-______ Date of last Dental Visit____/____/_____

Does your child have Medical Assistance/Insurance/Care for Kids/Private Health Insurance? o Yes o No

SECTION III: Parent/Guardian Authorization

o I understand that the information stated on this form will be kept confidential.

Parent/Guardian Name ________________________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature __________________________________________________________________________ Date____/____/_____

PLEASE RETURN THIS FORM TO THE HEALTH ROOM AT YOUR CHILD’S SCHOOL.

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Formulario de Permiso Dental para Prekindergarten/Head Start

Montgomery County Department of Health and Human Services (DHHS) (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery)


Formulario 525-17A de MCPS(anteriormente Formulario 3839 de DHHS)

Enero 2020

INSTRUCCIONES

Cuando un alumno se inscribe en la escuela, los profesionales de salud escolar revisan la información de salud del alumno, incluyendo la salud dental. Cuando se identifican problemas de salud, los profesionales de salud escolar ayudan a los alumnos y a los padres/guardianes a acceder a servicios de salud adecuados, incluyendo atención dental.

Por favor complete las Secciones I y II de este formulario y pídale al dentista o higienista dental de su hijo/a que complete y firme la Sección III de este formulario (si su hijo/a no tiene un dentista/higienista dental, por favor deje esta sección en blanco). Envíe el formulario completo a la enfermería de la escuela de su hijo/a.

Mientras estén en el Programa de Prekindergarten/Head Start, todos los niños serán evaluados/revisados por un higienista dental usando un espejo dental. Cuando la prueba de detección indique la necesidad de un tratamiento dental, el higienista dental notificará a los padres/guardianes. El higienista dental ayudará al padre/madre/guardián a encontrar tratamiento dental. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el coordinador de servicios de salud de DHHS, llamando al 240-777-1645.

SECCIÓN I: Debe Ser Completada por el Padre/Madre/GuardiánNombre del Alumno Número de Estudiante

Nombre de la Escuela Fecha de Nacimiento Grado

SECCIÓN II: Debe Ser Completada por el Padre/Madre/Guardián

Marque la casilla apropiada (SÍ o NO) a continuación. Tenga en cuenta que el higienista dental realizará las pruebas de detección/chequeo, cepillado de dientes y tratamiento de barniz de fluoruro dentro del salón de clase.

Otorgo mi permiso para que se revise la dentadura de mi hijo/a o Sí o No

Otorgo mi permiso para que el higienista dental le cepille los dientes a mi hijo/a o Sí o No

Otorgo mi permiso a DHHS para que verifique el tratamiento con el dentista/higienista dental de mi hijo/a o Sí o No

Otorgo mi permiso para que mi hijo/a reciba un tratamiento de barniz de fluoruro (para alumnos de Head Start y posiblemente alumnos de Pre–K de día completo) o Sí o No

¿Padece su hijo/a de alguno de los siguientes? Por favor indique Sí o No a continuación:

Alergias (a alimentos, insectos, medicamentos, látex, estacionales) o Sí o No(Tenga en cuenta que si su hijo/a tiene alergias, eso también debe anotarse en el Formulario 565-1 de MCPS incluido en este paquete y en el Formulario 525-13 ó 525-14 de MCPS).

Nombre del dentista/higienista dental ___________________________________________________________________________________

Número de teléfono_____-_____-______ Fecha de la última visita dental____/____/_____

¿Tiene su hijo/a asistencia médica/seguro/Care for Kids (atención médica para niños)/seguro médico privado? o Sí o No

SECCIÓN III: Autorización del Padre/Madre/Guardián

o Entiendo que la información indicada en este formulario se mantendrá confidencial.

Nombre del Padre/Madre/Guardián _____________________________________________________________________________________

Firma del Padre/Madre/Guardián ___________________________________________________________________ Fecha____/____/_____

POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO A LA SALA DE ENFERMERÍA DE LA ESCUELA DE SU HIJO/A.

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Montgomery County Department of Health and Human Services School Health Services

Prekindergarten/Head Start Program Access to Care

Income Assistance Program Specialist Information

Children who do not have health insurance may be eligible for the Maryland Children’s Health Program (MCHP) or the Montgomery County Care for Kids (CFK) Program. Both programs offer preventive health check-ups, sick care and other services. For assistance in applying for MCHP or CFK, please contact the Head Start Income Assistance Program Specialist, or visit the Office of Eligibility and Support Services (OESS) according to your zip code.

What to Bring:

1. Proof of income. For example, pay stubs, tax forms, W-2, letter from employer, etc.

2. Proof of identity for all applicants. For example, driver’s license, employment ID, child’s birth certificate, passport, Green card, Arrival/Departure Record/I-94, etc.

3. Proof of Montgomery County residence (please bring one of the items below). For example, lease, utility bill (gas, electric, water, land line phone), school records, etc.

4. For MCHP only: Social Security Number/Card or immigration/citizenship documents

Office HoursMonday through Friday

Call for hours

Rocking Horse Road Center4910 Macon Road, Room 143Rockville, MD 20852Phone: 240-740-4536/240-740-4530/240-777-4372Fax: 301-230-5401

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Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery(Montgomery County Department of Health and Human Services)

Servicios de Salud Escolar

Prekindergarten/Head Start Program Acceso a Atención Médica

Información del Especialista del Programa de Asistencia sobre Ingresos

Los niños que no tengan cobertura de seguro de salud podrían ser elegibles para el programa de salud infantil de Maryland (Maryland Children’s Health Program–MCHP) o para el programa de atención médica para niños del Condado de Montgomery (Montgomery County Care for Kids–CFK). Ambos programas ofrecen chequeos preventivos de la salud, atención de enfermedades y otros servicios. Para obtener ayuda para solicitar MCHP o CFK, comuníquese con el especialista del Programa de Asistencia sobre Ingresos de Head Start o visite la Oficina de Elegibilidad y Servicios de Apoyo (Office of Eligibility and Support Services–OESS) correspondiente a su código postal.

Qué se debe traer:

1. Comprobante de ingresos Por ejemplo, talón de cheque de pago, formularios de declaración de impuestos, W-2, carta de un empleador, etc.

2. Comprobante de identidad de todos los solicitantes Por ejemplo, licencia de conducir, identificación del lugar de empleo, certificado de nacimiento del niño, pasaporte, permiso de residencia (green card), registro de llegada/salida/I-94, etc.

3. Comprobante de residencia en el Condado de Montgomery (por favor traiga uno de los siguientes documentos). Por ejemplo, contrato de alquiler, factura de servicios públicos (gas, electricidad, agua, teléfono de línea fija), expedientes escolares, etc.

4. Sólo para MCHP: Número/Tarjeta de Seguro Social o documentos de inmigración/ciudadanía

Horario de AtenciónLunes a viernes

Llame para las horas de atención

Rocking Horse Road Center4910 Macon Road, Room 143Rockville, MD 20852Phone: 240-740-4536/240-740-4530/240-777-4372Fax: 301-230-5401


Solicitud para Pre-kindergarten/Head StartPrekindergarten/Head Start Programs


Nombre del/de la estudiante/a (apellido, primer nombre, segundo nombre) _______________________________________________________

Nombre que el/la estudiante prefiere ______________________________________________________ Fecha de nacimiento _____/_____/______

ADULTO/S RESPONSABLE/S POR EL ESTUDIANTE

Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el domicilio actual1

___________________________________________________________

Relación/Parentesco: o Madre o Padre o GuardiánEdad____ o Estudiante o Si eres un/a estudiante, ¿planeas graduarte este año?Años de educación____ o Servicio militar activo o VeteranoMarcar todas las que correspondan o Tiempo completo o Medio tiempo o Desempleado o Discapacitado

Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el domicilio actual2

___________________________________________________________

Relación/Parentesco: o Madre o Padre o GuardiánEdad____ o Estudiante o Si eres un/a estudiante, ¿planeas graduarte este año?Años de educación____ o Servicio militar activo o VeteranoMarcar todas las que correspondan o Tiempo completo o Medio tiempo o Desempleado o Discapacitado

OTROS DEPENDIENTES EN EL HOGAR

Nombre(s) del/de los adulto(s) Verificación Nombres de los hermanos/niños (menores de 18 años) Fecha de nacimiento

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______

INFORMACIÓN PARA RECOGER Y DEJAR

Dirección de dónde recoger y dejar al/a la estudiante para la colocación escolar o Hogar de cuidado infantil familiar o Centro o Informal o Inicio o Otro Centro de cuidado infantil (o) nombre de la persona responsable ___________________________________________________________________________________Dirección __________________________________________________________________________________Ciudad ___________ Estado ______Código Postal_______Número de teléfono principal - - Número de teléfono alterno - -

HOJA FINANCIERA: incluya ingresos para todos los miembros de la familia

Ingresos brutos Office Use Only (para uso de la oficina solamente)

Verificación (ej., 1040, W-2, colillas de cheques, etc.)

Adulto responsable1 .......... por x =Adulto responsable2 .......... por x =TCA .................................. por meses x =Sustento de menores ......... por meses x =Pensión alimenticia ........... por meses x =Programa de crianza temporal ....... por meses x =Jubilación ......................... por meses x =Beneficios del Seguro Social ......... por meses x =SSI (Adulto) ...................... por meses x =Estipendio ........................ por meses x =Desempleo ........................ por semana x =Indemnización por accidente de trabajo ... por meses x =Ingreso de renta ................ por meses x =Ayuda Financiera ............... por meses x =Documentación de no recibir ingreso __________________ =

o WIC o HOC Tamaño de la familia_________________

Ingreso total de la familia___________________

Categoría___________

o Programa de suplemento alimenticio (Caso # _____________________________________ )

La solicitud la tomó:_______________________ Título:________________ Fecha: / /

El ingreso fue verificado por:_______________________ Título:________________ Fecha / /

Certifico que toda la información, incluyendo el informe de todos los ingresos, en esta solicitud y en todos los archivos adjuntos es precisa, completa y fiel a mi leal saber y entender. Entiendo que esta información se proporciona para recibir fondos federales, estatales y del condado; que los funcionarios escolares pueden verificar la información en la solicitud y que la falsificación de cualquier información presentada puede ser motivo de rechazo de esta solicitud o eliminación del programa después de la colocación.Firma del Padre/Madre/Guardián ______________________________________________________________________________________________________ Fecha / /

FOR OFFICE USE ONLYHome School for Family Address ___________________________Home school for pick-up/drop-off address___________________________ Assigned School/Location for Prekindergarten/Head Start ________________________________________________Date _____/_____/______

Seguro médicoo Proveedor de MCHIP: ____________o Proveedor privado: _______________o Proveedor de Care for Kidso Ningunao Referido a SEU

Asistencia Médica # _________________

Preocupaciones especiales de aprendizaje

___________________________________

Contactos de Emergencia:Nombre ________________________________Parentesco con el/la Estudiante ____________Teléfono_____/_____/______Teléfono Alterno_____/_____/______

Nombre ________________________________Parentesco con el/la Estudiante ____________Teléfono_____/_____/______Teléfono Alterno_____/_____/______

Marque todo lo que corresponda:o Sin hogar o IEPo Hijo adoptivo de manera provisionalo Infantes & Niños pequeñoso Programa Early Head Start

¿Cupones de subsidio para cuidado infantil? o Sí o No

o CCSP Fecha de vencimiento _____/_____/______

o WPA Fecha de vencimiento _____/_____/______

No

mb

re d

el(d

e la

) Es

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M C P S N O N D I S C R I M I N A T I O N S T A T E M E N T

Montgomery County Public Schools (MCPS) prohibits illegal discrimination based on race, ethnicity, color, ancestry, national

origin, religion, immigration status, sex, gender, gender identity, gender expression, sexual orientation, family/parental

status, marital status, age, physical or mental disability, poverty and socioeconomic status, language, or other legally or

constitutionally protected attributes or affiliations. Discrimination undermines our community’s long-standing efforts to create,

foster, and promote equity, inclusion, and acceptance for all. Some examples of discrimination include acts of hate, violence,

insensitivity, harassment, bullying, disrespect, or retaliation. For more information, please review Montgomery County Board

of Education Policy ACA, Nondiscrimination, Equity, and Cultural Proficiency. This Policy affirms the Board’s belief that each

and every student matters, and in particular, that educational outcomes should never be predictable by any individual’s actual

or perceived personal characteristics. The Policy also recognizes that equity requires proactive steps to identify and redress

implicit biases, practices that have an unjustified disparate impact, and structural and institutional barriers that impede

equality of educational or employment opportunities.

For inquiries or complaints about discrimination against MCPS staff *

For inquiries or complaints about discrimination against MCPS students *

Office of Employee Engagement and Labor RelationsDepartment of Compliance and Investigations850 Hungerford Drive, Room 55Rockville, MD [email protected]

Office of the Chief of StaffStudent Welfare and Compliance850 Hungerford Drive, Room 162Rockville, MD 20850240-740-3215 [email protected]

* Inquiries, complaints, or requests for accommodations for students with disabilities also may be directed to the supervisor of the Office of Special Education, Resolution and Compliance Unit, at 240-740-3230. Inquiries regarding accommodations or modifications for staff may be directed to the Office of Employee Engagement and Labor Relations, Department of Compliance and Investigations, at 240-740-2888. In addition, discrimination complaints may be filed with other agencies, such as: the U.S. Equal Employment Opportunity Commission, Baltimore Field Office, City Crescent Bldg., 10 S. Howard Street, Third Floor, Baltimore, MD 21201, 1-800-669-4000, 1-800-669-6820 (TTY); or U.S. Department of Education, Office for Civil Rights, Lyndon Baines Johnson Dept. of Education Bldg., 400 Maryland Avenue, SW, Washington, DC 20202-1100, 1-800-421-3481, 1-800-877-8339 (TDD), [email protected], or www2.ed.gov/about/offices/list/ocr/complaintintro.html.

This document is available, upon request, in languages other than English and in an alternate format under the Americans

with Disabilities Act, by contacting the MCPS Office of Communications at 240-740-2837, 1-800-735-2258 (Maryland Relay),

or [email protected]. Individuals who need sign language interpretation or cued speech transliteration may contact the MCPS

Office of Interpreting Services at 240-740-1800, 301-637-2958 (VP) or [email protected]. MCPS also

provides equal access to the Boy/Girl Scouts and other designated youth groups.

July 2019

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