Mola y coriocarcinoma

OJEDA RAMOS DIANA JAZMÍN

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DEFINICION

La ETG son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de UNA PROLIFERACIÓN ANORMAL DEL TROFOBLASTO de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.*

*REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003

Enfermedad Trofoblástica Gestacional:

TROFOBLASTO

FACTORES DE RIESGO

Epidemiology an Etiology of Gestational trophoblastic Disease. The Lancet Oncology. Volume 4, Number11, November2003

Primigesta añosa.

Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años (35 años) .Estado socioeconómico bajo.

Dieta baja en proteínas , ácido fólico y β- caroteno(vit A)Factores genéticos.

Mola previa

Tabaquismo

Grupo sanguíneo AB,A,B

Nuliparidad

Anticonceptivos orales

Clasificación histológica de la EGT de la OMS y la Sociedad Internacional de Patologos-Ginecologos (ISG) y su correlación con la clasificación clínica

de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)M

OLA

HID

ATIF

OR

ME

NEO

PLA

SIA

TR

OFO

BLA

STIC

A

GES

TA

CIO

NA

L

Mola hidatiforme

El embarazo molar se caracteriza histológicamente por

ANORMALIDADES DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS

Proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso.

Obstetricia, Reproducción y Ginecología básicas, F.Bonilla-Musoles. A.Pellicer- Panamericana pag. 250

MOLA COMPLETA

Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material genético.Estudios citogenéticos Cariotipo 46XX 90%

Cariotipo 46xy 10%Los cromosomas Molares son de origen PATERNOMecanismos

-Haploidia diándrica -Dispermia Diándrica.

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

* MOLA HIDATIFORME COMPLETA:

-La estructura histológica muestra:

1- Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso 2- Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades edematosa.3- Proliferación del epitelio trofoblásticos, en grado variable.4- Ausencia de feto y de amnios.

Las vellosidades coriónicas se

transforman en una masa de

vesículas claras.

* MOLA HIDATIFORME PARCIAL:

Los cambios hidatiformes son parciales y menos avanzados y se identifican algunos elementos de

tejido fetal.

MOLA PARCIAL: patogenia

Vellosidades coriónicas de tamaño variable con tumefacción hidatiforme focal, cavitación e hiperplasia trofoblástica

Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma

Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.

GENETICACariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).El juego extra de cromosomas se deriva del padre.

GTD

Mola Completa

Mola Parcial

Patología

Mola completa

Vellosidad muy distendida por líquido; en su periferia hay proliferación del trofoblasto.

Mola parcial

Corte a bajo aumento que muestra alternancia de vellosidades edematosas con vellosidades más pequeñas, de contorno anguloso; no se aprecia proliferación del trofoblasto.

Características

Características Mola completa Mola parcial

Tejidos fetales o embrionarios

Ausentes Presentes

Engrosamiento hidatiforme de las

vellosidades coriónicas

Difuso Focal

Hiperplasia trofoblástica

Difusa Focal

Festoneado de las vellosidades coriónicas

Ausente Presente

Inclusiones trofoblásticas del

estroma

Ausentes Presentes

Cariotipo 46XX, 46XY Triploide 69XXY,XXX,XYY

Dx y manejo del paciente

Hemorragia: • Desde unas gotas de sangre hasta

abundante; de manera intermitente o durante semanas incluso hasta meses.

Tamaño de útero: • Crece con mayor rapidez de lo usual y

rebasa el tamaño previsto para la edad gestacional. Consistencia blanda.

Actividad fetal: • No se detecta latido cardiaco en el feto.

Evolución clínica:

Hipertensión gestacional:• Se identifica antes de la 24 semanas = mola

hidatiforme o degeneración molar extensa.

Hiperémesis: • Náuseas y vómitos intensos Deshidratación.

Tirotoxicosis: Niveles aumentados de tiroxina (hipertiroidismo clínico)

Embolización: Células trofoblásticas Corriente venosa (evacuación molar)= embolia pulmonar aguda o edema pulmonar.

Signos de diagnóstico:

Expulsión: 16 semanas -Dx. Ecosonografia y niveles

aumentados de hCG. (>100,000 mUI/mI)

Dx. ≠ mioma uterino y embarazo múltiple.

Ausencia de feto y de líquido amniótico

“Panal de Abejas” o “Copos de

nieve”.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICOMOLA COMPLETA

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICOMOLA PARCIAL

Presencia de tejido fetal

Líquido Amniótico Espacios anecoicos Incremento en la

ecogenicidad de las vellosidades coriónicas

PATRÓN DE QUESO SUIZO

Aparecen en la mitad de las pacientes (10cm de diámetro) debido a la elevación de hCG que provocan hiperestimulación ovárica.

Después de la evacuación de la mola desaparecen espontáneamente a los 2-4 meses.

Si los quistes grandes presentan síntomas de presión pélvica debe realizarse una laparoscopía para estudiar la torsión o rotura del quiste.

QUISTES TECALUTEÍNICOS

IMAGEN ECOGRÁFICA DE QUISTES TECALUTEÍNICOS

Factores de Riesgo de ETG maligna

Tratamiento:

El tratamiento de la mola hidatiforme consta de dos fases:

1- Evacuación inmediata.2- Evaluación subsiguiente Para identificar proliferación trofoblástica o cambios cancerosos persistentes.

-Quimioterapia profiláctica-Legrado por aspiración:-Histerectomía-Seguimiento

Tratamiento:

-Quimioterapia profiláctica: No mejora el pronóstico a largo plazo.Efectos graves----muerte.

Tratamiento:

-Legrado por aspiración:Es el tratamiento más indicado en la mola

hidatiforme, independiente del tamaño.

Tratamiento:

LEGRADO POR ASPIRACIÓN

En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:

Debido a que las células del trofoblasto expresan RhD, las pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento de la evacuación.

Infusión de oxitocina

Dilatación cervical

Legrado por aspiración

Legrado cortante

Legrado por aspiración

HISTERECTOMÍA

Se realizará si la paciente desea una anticoncepción quirúrgica definitiva, una histerectomía con mola in situ.

La histerectomía no previene metástasis, se requerirá de seguimiento mediante determinación de los niveles de hCG.

Vigilancia del embarazo molar:

Es importante vigilar minuciosamente y constante mente a estas mujeres:

1- Evitar el embarazo durante 1 año (utilizar anticonceptivos hormonales).2- Medir cada 2 semanas los niveles séricos de hCG 3- La quimioterapia no está indicada mientras persista la regresión de los niveles séricos 4- Cuando se ha normalizado la hCG se les medirá cada mes durante 6 meses y cada 2 meses pasando este lapso se interrumpe la vigilancia y se permite a la mujer embarazarse.

Niveles de hCG

Vigilancia del embarazo molar

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL

Es aquella situación en que la enfermedad sobrepasa los límites del útero .

Tipos.1. Mola invasiva

2. Coriocarcinoma3. Tumor trofoblastico del

sitio placentario.4. Tumor trofoblastico

epitelioideo.

Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684

Criterios diagnósticos de neoplasia trofoblástica gestacional después de una mola

CORIOCARCINOMA

Definición

• Forma extremadamente maligna de un tumor trofoblástico

• Epitelio coriónico• Comportamiento

Sarcoma• Invade músculo

uterino y vasos sanguíneosAUSENCIA DE

PATRÓN VELLOSO

Estas células son derivadas después de :

Un parto normal

Embarazo ectópico

extrauterino

Embarazo molar

Dos tercios

Un tercio

Epidemiología

En México existe un promedio de un caso de coriocarcinoma gestacional por 10,000 embarazos.

La edad promedio de presentación es a los 29 años

Es más frecuente en la raza negra con una relación de 1.8 a 2.1 en relación con mujeres de raza blanca

Otros factores de riesgo son nuliparidad, múltiples embarazos y edad

mayor a 35 años o menor de 17 años

Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,


Patología

Alteración en la regulaciónde la invasión de las células del trofoblasto al endometrio

-Disminuyen células CD56 y -Linfocitos CD8

Interviene sistema inmune

MACRO

Es un tumor blando, carnoso y blanco amarillento, con

zonas de necrosis

Robbins & Cotran, Patología funcional y estructural, 8° edición, ELSEVIER SAUNDERS, 2010, pág 1059-1061

Coriocarcinoma que se presenta como una masa hemorrágica voluminosa invasora de la pared uterina

Robbins & Cotran, Patología funcional y estructural, 8° edición, ELSEVIER SAUNDERS, 2010, pág 1059-1061

Manifestaciones clínicas

Sangrado transvaginal y, debido a los sitios de metástasis, le siguen los síntomas respiratorios

Metástasis hematógenas tempranas; los sitios más frecuentes son:

Pulmones 80 % Vagina y vulva 30 % Hígado 10 % Cerebro 10 %


Estadificación

I: las pacientes tienen unos niveles persistentemente elevados de hCG y el tumor está confinado al cuerpo uterino

II: las pacientes tienen metástasis en la vagina, pelvis o ambas.

III: las pacientes tienen metástasis pulmonares, con o sin afectación uterina, vaginal o pélvica.

IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y afectación del cerebro, hígado, riñones o del aparato digestivo.

Diagnóstico

Datos clínicos

Cuantificar hCG

Buscar metástasi

s

EstudioPatológico

Estudios de

gabinete


Clasificación

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo y fase del tumor e incluye

Cirugía

Quimioterapia Se informan tasas de curación de hastael 100% en los casos limitados al útero y del 85% en casos con metástasis


Quimioterapia

Williams Obstetricia 23 edicion Mc Graw Hill pag 257-265

Obstetricia, Reproducción y Ginecología básicas, F.Bonilla-Musoles. A.Pellicer- Panamericana pag.248 – 249

Ginecologia y Obstetricia de Dewhurts 7 ed. Mc Graw Hill pag 117

Guias Clínicas de Ginecologia y Obstetricia

BIBLIOGRAFIA

Mola y coriocarcinoma

Documents

Transcript of Mola y coriocarcinoma