Module CVRE AMD -...

MODUL CVRE

AMD (Age Related Macular Degeneration)

Seminat Vitreoretina

Daftar isi

2

1. Definisi AMD dan klasifikasi

2. Prevalensi AMD

3. Gejala dan Faktor Risiko wet AMD

4. Patogenesis wet AMD

5. Pemeriksaan

6. Manajemen terapi wet AMD

7. Algoritma terapi

8. Kasus

Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease inAmerica. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360;

Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642

1. Definisi(Age-Related Macular Degeneration)

3

• AMD adalah penyakit yangmenyerang pusat penglihatandi retina yakni makula, tanpapenyebab lain pada populasidi atas 50 tahun.

• AMD bersifat degeneratif dandapat mengakibatkankebutaan permanen.

Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease inAmerica. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360;

Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642

Klasifikasi AMD

(Age Related Macular Degeneration)

4

1. Dry AMD• AMD tanpa neovaskularisasi• Dikenal dengan atropik / non eksudatif• Paling sering terjadi : 90% dari kasus AMD

2. Wet AMD• AMD dengan neovaskularisasi• Dikenal dengan eksudat AMD• Jarang terjadi : 10% dari kasus AMD• Penyebab utama kehilangan penglihatan pada pasien

AMD

The 4 stage classification of AMD from AREDS.

Age-related Macular Degeneration Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists 2009.

5

• none or a few small drusen (<63 microns in diameter)No AMD

(AREDS category 1)

• any or all of the following: multiple small drusen, fewintermediate drusen (63 to 124 microns in diameter),or RPE abnormalities.

Early AMD

(AREDS category 2)

• any or all of he following: extensive intermediatedrusen, and at least one large druse (≥ 125 microns in diameter), or geographic atrophy not involving thecentre of the fovea.

Intermediate AMD(AREDS category 3)

• GA involving the fovea and/or or any of the features ofneovascular AMD.

Advanced AMD (AREDScategory 4)

2. Prevalensi AMD

6

AMD, age-related macular degeneration; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; AIDS, acquired immunodeficiency syndrome.1. Bhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317 2. Ferris FL, et al. Arch Ophthalmol 1984;102:1640-2; 3. Chopdar A, et al. Br Med J 2003;326:485-8; 4. Augood CA, et al. ArchOphthalmol 2006;124:529-35; 5. Williams RA, et al. Arch Ophthalmol 1998;116:514-20; 6. Ivers RQ, et al. J Am Geriatr Soc 1998;46:58-64; 7. Brody BL, et al. Ophthalmology 2001;108:1893-900; 8. UN World Population Ageing 2013. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WorldPopulationAgeing2013.pdf [Accessed May 2014]

Wet AMD~10-15% dari seluruh pasien AMD mengalami

neovaskularisasi 1 90 % pasien dengan wetAMD mengalami kebutaan 2

AMDAMD menyerang 30 juta manusia di dunia,3 dan

di Eropa menyerang 2.3% penduduk berusia≥65 tahun 4

PopulasiUsia Lanjut

Tahun 2013, diestimasikan terdapat 841 jutaorang berusia ≥ 60 tahun, dan akan

diperkirakan akan meningkat hingga 2 Milyarpada 20508

AMD, age-related macular degeneration ; Lesion subtype: MC, minimally classic; OC, occult with no classic; PC, predominantly classic

Adapted from : 1. Rosenfeld PJ, et al. N Engl J Med 2006;355:1419-31; 2. Regillo CD, et al. Am J Ophthalmol 2008;145:239-48

7

Perjalanan penyakit wet AMD : tanpa pengobatan

3. Faktor Risiko wet AMD

8

1. Usia 50 tahun lebih

2. Riwayat keluarga

3. AMD di salah satu mata

4. Merokok

5. Hipertensi dan penyakitkardiovaskular lainnya*

6. Wanita*

7. Obesitas*

*Masih menjadi perdebatanAMD, age-related macular degenerationColeman HR, et al. Lancet 2008;372:1835-45

3. Gejala Visual AMD

9

American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA: American Academy ofOphthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.

Ryan et al. 2014. Neovascular AMD. Retina.5th

1. Blurred vision

2. Distorsi (terutama pada

penglihatan jarak dekat)

3. Penurunan visus

4. Metamorphosia

5. Skotoma pusat

10

4.Pathogenesis of Neovascular AMD

Augustin AJ, Kirchhoff J. Expert Opin Ther Targets 2009;13:641–651Kijlstra A et al. In Uveitis and immunological disorders. 2009. p73–85

CFH, complement factor H; IL, interleukin; MCP, monocyte chemoattractantprotein; RPE, retinal pigment epithelium

Thinningchoriocapillaris

UV lightexposure

Thickening Bruch’smembrane

Advanced AMD and vision loss

The ageing eye

Oxidativestress and related

tissue damage

RPE dysfunction Drusen formationComplement activation

VEGF

IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1

Macrophages

Inflammatorymediators

(C3a and C5a)

Associated with geneticpolymorphism in CFH

Stimulation of C5areceptor

Disruption ofBruch’s membrane

Neovascularizationand invasion of

subretinal space

VEGF plays an importantrole in AMD disease

progression

11

Patogenesis wet AMD (cont’)

Retina normal – RPEmemisahkan lapisan koroidal

dari fotoreseptor

Membran Bruch menebal danterbentuknya drusen (tanda panah),

membentuk lapisan penghalangantara RPE dan koroid

AMD, age-related macular degeneration ; CNV, choroidal neovascularization; RPE, retinal pigment epitheliumBhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317

2

1

12

Pembuluh darah baru (CNV) (tandapanah) dari koriokapilaris

berproliferasi dan berpenetrasi kemembran Bruch menuju ke daerah

subretinal dan subpigmen epitel

Pembuluh darah baru mengalamikebocoran darah dan cairan yangmenyebabkan pembentukan luka

disciform. Mengakibatkan kematianfotoreseptor.

AMD, age-related macular degeneration ; CNV, choroidal neovascularization; RPE, retinal pigment epitheliumBhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317

3

4

Patogenesis wet AMD (cont’)

VEGF-A berperan penting dalam neovaskularisasi & peningkatanpermeabilitas pada wet AMD

13VEGF, vascular endothelial growth factRyan et al. 2013.Retina 5th.. Chapter 67,

5. Pemeriksaan

14

1. Visual Acuity : Snellen chart, Log Mar,ETDRS

2. Amsler Grid

Berguna mendeteksi secara dini kelainan pada penyakit

pada makula

Tanda awal AMD, antara lain:

• Distorsi dari garis

• Gambar menjadi buram

• Perubahan warna atau menghitamnya garis-garis

pada amsler grid.

• Tidak mampu untuk fokus pada titik tengah.

Normal

Wet AMD

American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA:American Academy of Ophthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.

3. Foto Fundus Bewarna

Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy of AMD. Retina 5th.. 15

Dry AMD

• Perubahan warna pada padapigmen epitel makula, Hipo/Hiperpegmentasi

• Drusen (panah putih)berdiameter > 125µm

wet AMD

• Terdapat Subretinal fluid danhemorrhage (panah hitam)

• Adanya drusen halus• Penebalan membran bruch• Hiperpegmentasi fokal

3. Foto Fundus wet AMD (cont)

RPE : retinal pigment epithelialPED : Pigment epithelial detachmentRyan et al. 2013. Neovaskular AMD. Retina 5th..

16

Choroidal Neovascularization- Daerah hemorrhage (panah besar)- neurosensory retinal detachment

(panah kecil)

Severe Late wet AMD

- Extensive scarring beneath sensory retina- Hemorrhage- Lipid Exudation

3. Foto Fundus (berdasarkan lokasi cnv)

Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy ofAMD. Retina 5th.. 17

Lesi subfoveal Lesi juxtafoveal cnv

1-199 µm dari fovea

18

• Pada OCT tanda-tanda CNV dapat dilihat dengan mudah dan non invasif. OCT sendiridapat memberikan informasi untuk membuat keputusan pada penatalaksanaan klinis

dan follow-up.

4. Optical Coherence Tomography (OCT)

Age-related Macular Degeneration Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists 2009.Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography. Retina.5th

NFL, nerve fiber layer; GCL, ganglion cell layer; IPL, inner plexiform layer; OPL, outer plexiform layer; ONL, outer nuclear layer; ELM,external limiting membrane; IS/OS, junction of the inner and outer segments of the photoreceptors; RPE, retinal pigment epithelium.

OCT Normal

Jenis-jenis CNV

arch soc esp oftalmol. 2012;87(8):247–25219

CNV 1

CNV 2

CNV 3

• Tipe umum pada wetAMD

• Retinal angiomatousproliferation (RAP)

20


Dry AMD

Pria 61 tahun. Pada OCTdrusen tampak sebagaielevasi dari RPE (panahputih)

Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography Retina.5th

Normal

21


Wet AMD

• Penebalan retina (panahkuning). Cyst (panah biru)

• Cairan intraretinal (panah putih)


Normal

Wet AMD

22

wetAMD or DME?

1. Liakopoulos S et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5048–50542. The Royal College of Ophthalmologists. AMD: guidelines for management. 2009.

http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/AMD_GUIDELINES_FINAL_VERSION_Feb_09.pdf [accessed Sep 2009]3. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32

4. Lang GE. In Developments in ophthalmology. 2007. p31–47

wetAMD or DME?

23


Wet AMD dengan PED

• PED (panah kuning)

• Cairan Subretinal (panah putih)


Normal

Wet AMD dengan subretinal RPE hemorrhage

5. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)

24

• Penggunaan FFA masih perlu dipertimbangan dalam menegakan diagnosis cnvmeskipun oct saja cukup. Penggunaan FFA dapat menurunkan angka kesalahandiagnosis.

Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy of AMD. Retina 5th..

Wet AMD

• Fasel awal FFA menunjukan jaringanhalus pembuluh darah yang merupakanbagian dari cnv (panah hitam).

• Flourescein terhalangi karena adanyapendarahan (panah putih).

5. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)

25

• .Berdasarkan gambaran FFA, lesi CNV dapat dibedakan menjadi: classic danoccult CNV.


Progresivitas penyakit AMD

Ryan et al. 2013. Age-Related Macular Degeneration. Retina 5th..

6. Manajemen TERAPI

Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. 2014. Perdami. Seminat Vitreoretina

Tujuan terapi wet AMD :

• Menormalkan Central Retinal Thickness (CRT)

• Mengurangi CNV

• Mengurangi kebocoran

• Meningkatkan atau mempertahankan Visual Acuity (VA) dimanatergantung dari baseline.

Memperlambat progresivitas penyakit

Terapi yang direkomendasikan untuk wet AMD :

6. Manajemen TERAPI

Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. 2014. Perdami. Seminat Vitreoretina

Farmakologi

Anti VEGF: Standarterapi

Steroid : off label, shortterm AMD stabilization

Terapi lainnya

Laser fotokoagulasi

Veterporfin PDT

Surgical

Evolution of Treatment in Wet-AMD

Laser Photocoagulation

• Beneficial for small or moderate sizemembranes

• Slowed down the visual loss

Photodynamic Therapy

• Reduced the chance of significant visual loss

Anti-VEGF

Ranibizumab Bevacizumab Aflibercept

Target Semua isoform VEGF-A 1 Semua isoform VEGF-A2 Semua isoform VEGF-A ,VEGF B dan PIGF3

Karakter MolekulFab fragment

(Tidak ada Fc portion)2

Full Antibodi Monoklonal(Mengandung Fc portion)2

Fusion protein(Mengandung Fc portion )2

Berat Molekul 48 kDa2 149 kDa2 115 kDa2

Struktur

Waktu Paruh diMata Manusia*

9 hari1 8.25 hari2 Tidak diketahui

Waktu Paruh diSistemik*

~2 jam2 20 hari2 5-6 hari2

Masing-masing Anti-VEGF memiliki struktur danspesifikasi yang berbeda

Fab, fragment, antigen binding; Fc, fragment, crystallizablekDa, kilodalton; PIGF, placental growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Lucentis. Produk Informasi Novartis. Indonesia.2. Avery et al. Br J Ophthalmol. 2014. 3. Keiser et al Opthalmol Ther (2013 2:89-98 * Not head to headcomparison.

7. Algoritma Terapi

31

Diagnosis Rekomendasi

Lesi Ekstrafoveal(> 200 µm)

• Laser fotokoagulasi• Atau anti-VEGF jika ada risiko terjadinya

skotoma akibat laser

Lesi Jukstafoveal(1-199 µm)

• Laser fotokoagulasi tidak direkomendasikanterkait risiko kehilangan penglihatan karenaterlalu dekat dengan fovea

• Anti-VEGF

Lesi Subfoveal Anti-VEGF


KRITERIA MEMULAI TERAPI

32Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014

1. Memiliki Lesi CNV Aktif / terdapat aktivitas penyakit

• Ditegakkan dengan OCT

• Dan atau dengan FFA. FFA dapat tidak dilakukan pada pasiendengan akses vena buruk atau pasien dengan riwayat alergifluorescein

Aktivitas Penyakit ditandai dengan:

Penurunan atau perburukan visual acuity

OCT : Peningkatan ketebalan retina, adanya cairan intra/sub retina/ subRPE & pendarahan.

FFA : Adanya lesi cnv

KRITERIA MEMULAI TERAPI (Cont’)


2. Visus sama atau lebih baik dari 6/60

• LogMAR 1,2 atau 24 huruf ETDRS

ETDRS Snellen convert to LogMar


3. Tidak terdapat kerusakan struktur permanen yang signifikan pada fovea

• Misalnya: Fibrosis yang sudah lama, atrofi pada fovea, disciform scar yang kronis dimana dapat mencegah pasien mendapatkan manfaat tambahan dari terapi.

KRITERIA MEMULAI TERAPI (Cont’)

Atrofi pada fovea Disciform ScarDisciform Scar

Kriteria Meneruskan Terapi1

35

Anti VEGF diberikan satu kali setiap bulan pada 3 bulan pertama (Loadingdose), setelah itu PRN

• Kriteria pro renata (jika perlu), apabila :

a. Terdapat bukti aktivitas lesi yang persisten

b. Lesi menunjukan respon yang positif pada setiappenyuntikan

c. Tidak ada kontraindikasi untuk meneruskan terapi

Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014. 2. Amoaku et al.2015. Eye (2015),1-11.

Monitoring setiap bulan diperlukan untuk mencapai efekyang optimal2

Regimen terapi :Monthly, PRN or treat & Extent

Courtesy of Frank G Holz, MD

Kriteria menghentikan terapi, apabila:

1• Terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap anti-VEGF

2

• Penurunan/perburukan BCVA (Best Corrective Visual Acuity) pada mata yangditerapi ≤ 15 huruf (absolut) dengan LogMar chart pada 2 kunjungan berturut-turut, terkait penyakit AMD dan bukan karena penyakit lainnya

3• Penurunan/perburukan BCVA ≥ 30 Huruf dibandingkan dengan baseline dan/atau

tingkat penglihatan terbaik yang pernah dicapai sejak baseline

4• Terdapat bukti perburukan morfologi lesi meskipun pengobatan/terapi sudah

optimal.


CASE SHARING

38

KASUS 1

39

20/80

20/50

20/25

20/20

20/16

• Wanita, 74 thdengan wet AMD.

• 3x LDRanibizumab laluprn dalam 24bulan.

Courtesy: Lalwani et al. 2009. Am JOphthalmol

KASUS 2

40Courtesy: Lalwani et al. 2009.Am J Ophthalmol

20/50

20/200

20/125

20/125

20/160

20/63

• Wanita 96 thdengan wet AMD

• Ranibizumabinjeksi 7x selama24 bulan.

KASUS 3

41

Courtesy: Lalwani et al. 2009. Am J Ophthalmol

• Wanita 89 wanita,AMD pada matakanan.

• Fluid-free maculasetelah 3 LD

20/63

20/32

20/40

Module CVRE AMD -...

Documents

Transcript of Module CVRE AMD -...