i

MODIFIED DISTAL SHOE APLLIANCE FOR PREMATURE LOSS OF

MULTIPLE DECIDUOUS MOLARS : A CASE REPORT

drg. Putu Ika Anggaraeni, Sp.Ort

Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi

dan Profesi Dokter Gigi

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2018

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ iii

ABSTRAK ........................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

BAB II LAPORAN KASUS ............................................................................ 3

BAB III DISKUSI ............................................................................................ 9

BAB IV KAITAN DENGAN TEORI ............................................................. 12

4.1 Indeks Demirjian .................................................................................. 12

4.2 Pengertian Space Maintainer ............................................................... 14

4.3 Fungsi Space Maintainer ...................................................................... 14

4.4 Indikasi dan Kontraindikasi Space Maintainer ................................. 14

4.5 Syarat-Syarat Space Maintainer ......................................................... 15

4.6 Klasifikasi Space Maintainer ............................................................... 17

4.7 Macam-Macam Penggunaan Space Maintainer Berdasarkan

Kehilangan Prematur Gigi Sulung 19

4.8 Kontrol dan Instruksi Pada Pasien 28

BAB V KESIMPULAN ................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 31

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Foto lengkung mandibula sebelum perawatan .......................... 3

Gambar 2. Radiografi IOPA radiolusensi periapikal dan furkasi besar ... 4

Gambar 3. Desain alat distal shoe distal shoe yang dimodifikasi ................. 4

Gambar 4. Modifikasi distal shoe langsung setelah insersi .......................... 5

Gambar 5. Radiografi IOPA modifikasi distal shoe setelah insersi............. 6

Gambar 6. Modifikasi distal shoe setelah 10 bulan ....................................... 6

Gambar 7. Radiografi IOPA modifikasi distal shoe setelah 10 bulan ......... 7

Gambar 8. Foto lengkung mandibula setelah 1,5 tahun perawatan ........... 7

Gambar 9. Tahap kalsifikasi gigi permanen menurut Dermijian ............... 13

Gambar 10. Space maintainer pada kehilangan gigi sulung molar pertama 22

Gambar 11. Radiografi pra ekstraksi gigi 85 dan distal shoe gigi 85 ......... 25

Gambar 12. Modifikasi space maintainer untuk erupsi gigi 11 ...................

Gambar 13. Nance palatal holding arch ......................................................... 28

Gambar 14. Lingual arch ................................................................................. 28

iv

ABSTRAK

Preservasi gigi sulung hingga waktu normal untuk eksfoliasi adalah salah satu

faktor terpenting yang terlibat dalam kedokteran gigi preservasi dan interseptif.

Kehilangan premature gigi sulung molar kedua sebelum gigi molar permanen pertama

erupsi dapat menciptakan perbedaan ukuran ruang / gigi yang signifikan. Distal shoe

space maintainer adalah bagian yang penting dari armamentarium kedokteran gigi anak

dalam kasus-kasus hilangnya gigi sulung molar kedua secara prematur dan untuk

membantu memandu gigi molar permanen pertama ke tempatnya. Desain konvensional

menimbulkan berbagai keterbatasan dalam kasus kehilangan premature beberapa gigi

sulung molar. Dengan demikian, perlu dilakukan modifikasi desain konvensional sesuai

dengan kebutuhan pasien. Laporan kasus ini mendeskripsikan modifikasi inovatif alat

distal shoe dalam kasus kehilangan premature beberapa gigi sulung molar. Dalam kasus

ini, modifikasi distal shoe space maintainer dianjurkan karena abutmen yang tidak

memadai akibat kehilangan beberapa gigi sulung molar. Desain bilateral distal shoe

direncanakan untuk kehilangan beberapa gigi sulung molar secara unilateral.

1

BAB I

PENDAHULUAN

Gigi anak merupakan entitas dinamis, individu dan selalu berubah secara

alami. Gigi sulung memainkan peran yang sangat penting dalam memandu erupsi gigi

permanen dan juga dalam sistem pengunyahan, penampilan, pencegahan kebiasaan

buruk dan berbicara. Dalam kedokteran gigi preventif dan interseptif, preservasi gigi

sulung memainkan peran penting hingga waktu normalnya untuk eksfoliasi.

Kehilanga prematur gigi sulung atau sekelompok gigi sulung memiliki rentang

implikasi luas yaitu termasuk penurunan panjang lengkung rahang permanen,

overbite meningkat, crowding meningkat, gigi mengalami malposisi, impaksi,

lengkung rahang asimetris, oklusi tidak pas dan menggangu erupsi gigi permanen

(Dhull, dkk., 2014; Patil, dkk., 2015).

Gigi sulung hilang karena trauma, kelainan kongenital, dan karies gigi yang

dalam dapat muncul kemudian dengan masalah signifikan pada anak yang sedang

tumbuh. Gigi sulung molar kedua memainkan peran penting dalam mengarahkan

posisi dan erupsi yang tepat dari gigi permanen molar pertama. Permukaan distal gigi

ini berfungsi sebagai panduan erupsi gigi molar permanen. Kehilangan prematur gigi

sulung mengakibatkan perbedaan yang cukup besar pada ruang antara panjang

lengkung dan ukuran gigi (Patil, dkk., 2015).

Kehilangan prematur dari gigi sulung molar kedua sebelum erupsi molar

permanen pertama sering menyebabkan masalah yang menantang bagi dokter gigi

dalam mengelola pertumbuhan dan perkembangan gigi. Menjaga ruang untuk erupsi

gigi dan mencegah terjadinya impaksi merupakan hal yang penting. Pada kasus

kehilangan gigi sulung molar kedua, pergerakan gigi kearah mesial atau migrasi

mungkin terjadi sebelum atau selama erupsi gigi permanen molar sehingga

menyebabkan kekurangan ruang erupsi. Gigi yang sedang erupsi berdekatan dengan

area yang edentulous memiliki potensi yang lebih tinggi untuk kehilangan ruang

dibandingkan jika gigi sudah erupsi sepenuhnya, hal ini mengindikasikan perlunya

2

pertimbangan untuk intervensi klinis. Diindikasikan sebuah space maintainer yang

akan mengarahkan gigi molar pertama permanen ke posisi normalnya. Alat yang

umumnya disarankan sebagai pilihan perawatan adalah distal shoe space maintainer.

Pada student project ini akan dibahas mengenai penggunaan alat space maintainer

dalam bentuk case report. (Bhat, dkk., 2014; Dhull, dkk., 2014; Patil, dkk., 2015)

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 4,5 tahun dilaporkan ke Departemen

Pedodonsia dan Kedokteran Gigi Pencegahan dengan keluhan utama nyeri di daerah

gigi belakang kanan bawah sejak satu minggu. Pemeriksaan klinis menunjukkan lesi

karies yang dalam dan radiografi IOPA (intraoral periapical) menunjukkan

keterlibatan pulpa dalam hubungannya dengan gigi sulung molar pertama dan kedua

pada kanan dan kiri bawah dan gigi sulung molar pertama kiri atas. Terapi pulpa

dilakukan pada gigi sulung molar pertama dan gigi sulung molar kedua kiri bawah

dan gigi sulung molar pertama kiri atas, diikuti dengan mahkota stainless steel.

Preparasi akses kavitas dilakukan pada gigi sulung molar pertama dan kedua kanan

bawah dan dilakukan dressing. Namun pasien tidak datang untuk perawatan lanjutan

dan dilaporkan kembali ke departemen enam bulan kemudian dengan pembengkakan

di daerah gigi belakang kanan bawah. Pemeriksaan klinis menunjukkan mobilitas

kelas 3 dalam kaitannya dengan gigi sulung molar pertama dan kedua kanan dengan

pembengkakan pada mukosa bukal dan lingual (Gambar-1). Radiografi IOPA

menunjukkan radiolusensi periapikal dan furkasi yang besar dengan berbagai tingkat

resorpsi akar eksternal (Gambar-2). Gigi permanen molar pertama kanan bawah

menunjukkan tahap perkembangan D (Demirjian's age assessment index).

Gambar 1. Menampilkan foto lengkung mandibula sebelum perawatan.

4

Gambar 2. Radiografi IOPA menunjukkan radiolusensi periapikal dan furkasi yang

besar dengan berbagai tingkat resorpsi akar eksternal pada gigi sulung molar pertama

dan kedua mandibula.

Tindakan yang akan dilakukan yaitu ekstraksi gigi sulung molar pertama dan

kedua. Distal shoe atau alat panduan erupsi intra-alveolar yang merupakan space

maintainer diindikasikan pada kasus ini. Modifikasi distal shoe space maintainer

dianjurkan karena gigi abutmen yang tidak adekuat akibat hilangnya beberapa gigi

sulung molar di regio kanan. Distal shoe dengan desain bilateral direncanakan untuk

kehilangan gigi sulung molar unilateral (Gambar-3). Prosedur ini dijelaskan kepada

orang tua pasien dan diberikan informed consent. Adaptasi band dibuat pada gigi

sulung molar kedua kiri bawah dan gigi kaninus kanan bawah.

Gambar 3. Menampilkan desain alat distal shoe yang dimodifikasi

5

Gigi sulung molar kedua berfungsi sebagai panduan pada model kerja untuk

menghitung panjang horisontal dari perluasan distal. Kedalaman vertikal dari

proyeksi intra-alveolar dihitung secara radiografi, dan potongan dibuat dalam

komponen cast dan kawat yang diadaptasi menggunakan kawat 19-gauge. Pada

bagian anterior komponen kawat dibuat seperti lingual holding arch dan pada bagian

posterior komponen kawat dibuat seperti distal shoe. Komponen kawat disolder pada

kedua sisi band . Solder dapat bergerak di antara kawat bukal dan lingual untuk

membuat pelat panduan di sisi posterior kanan komponen kawat.

Setelah ekstraksi dengan antibiotik, proyeksi intra-alveolar dari alat yang

dimodifikasi ditempatkan di soket sehingga menyentuh dan menjadi panduan jalur

erupsi vertikal dari gigi molar permanen pertama mandibula kanan permanen yang

belum erupsi (Gambar-4). Radiografi periapikal diambil untuk memeriksa kontak

pasif antara ujung mesial molar permanen pertama dan alat sebelum sementasi

(Gambar-5). Kunjungan untuk kontrol kembali direncanakan setelah setiap dua

bulan untuk memeriksa kondisi alat distal shoe yang dimodifikasi, gigi pendukung

dan status erupsi gigi insisivus bawah.

Gambar 4. Menampilkan modifikasi distal shoe langsung setelah insersi

6

Gambar 5. Radiografi IOPA menampilkan modifikasi distal shoe langsung setelah

insersi

Kontrol setelah 10 bulan menunjukkan erupsi gigi premolar pertama dan

kedua kanan bawah (Gambar-6). Molar permanen pertama kanan bawah

menunjukkan tanda-tanda erupsi dengan tonjolan pre erupsi di sekitarnya (Gambar-

7). Kemudian diputuskan untuk melepas alat distal shoe yang dimodifikasi dan pasien

dipantau secara ketat selama kontrol. Setelah satu tahun, molar permanen pertama

kanan bawah erupsi (Gambar-8).

Gambar 6. Menampilkan modifikasi distal shoe 10 bulan setelah insersi

7

Gambar 7. Radiografi IOPA menampilkan modifikasi distal shoe 10 bulan setelah

insersi

Gambar 8. Menampilkan foto setelah perawatan pada lengkung mandibula selama

1,5 tahun setelah insersi alat distal shoe yang dimodifikasi

Premolar pertama dan kedua kanan bawah mengalami hipoplasia berubah

menjadi kecoklatan pada lapisan email, pit yang parah dan bentuk mahkota yang

tidak beraturan dan hampir tidak menunjukkan perkembangan akar. Tidak ada

perawatan yang saat ini disarankan untuk hipoplasia email dan pasien sedang

melakukan follow up teratur untuk perawatan selanjutnya.

8

Space maintainer diterima dengan baik oleh anak dan orang tuanya dan

optimis untuk masa depan giginya. Karena adanya erupsi prematur premolar kanan

pertama dan kedua sebelum erupsi gigi permanen molar pertama kanan dan gigi

permanen molar pertama menunjukkan tanda-tanda erupsi, alat distal shoe yang

dimodifikasi dilepaskan sebelum gigi permanen molar pertama erupsi.

9

BAB III

DISKUSI

Karies gigi merupakan salah satu penyebab utama kehilangan prematur dari

gigi sulung. Kehilangan prematur dari gigi sulung molar kedua sebelum erupsi molar

permanen pertama sering menyebabkan masalah yang menantang bagi dokter gigi

dalam mengelola pertumbuhan dan perkembangan gigi. Menjaga ruang untuk erupsi

gigi dan mencegah terjadinya impaksi merupakan hal yang penting. Gigi yang sedang

erupsi berdekatan dengan area yang edentulous memiliki potensi yang lebih tinggi

untuk kehilangan ruang dibandingkan jika gigi sudah erupsi sepenuhnya, hal ini

mengindikasikan perlunya pertimbangan untuk intervensi klinis. Diindikasikan

sebuah space maintainer yang akan mengarahkan gigi molar pertama permanen ke

posisi normalnya. Alat yang umumnya disarankan sebagai pilihan perawatan adalah

distal shoe space maintainer. Distal shoe space maintainer masih menjadi perawatan

standar yang dapat diterima dengan ekstensi subgingiva ke daerah mesial dari gigi

molar permanen pertama yang belum erupsi. Ekstensi ini berfungsi sebagai pengarah

untuk gigi molar pertama yang sedang erupsi dan mencegah “drifting” atau

bergesernya gigi ke mesial.

Pada situasi klinis tertentu, desain konvensional tidak dapat digunakan dan

diperlukan modifikasi desain konvensional tersebut untuk memenuhi kebutuhan

pasien. Desain konvensional memiliki berbagai macam masalah dalam kasus

kehilangan beberapa gigi pada gigi sulung molar bawah dikarenakan erupsi dari gigi

molar permane pertama. Sehingga dibutuhkan modifikasi dari desain konvensional

untuk kenyamanan, kekooperatifan dan keberhasilan pada berbagai kasus anak-anak.

Desain konvensional dari distal shoe space maintainer tidak dianjurkan pada

kasus ini dikarenakan kehilangan beberapa gigi sulung molar bawah. Kestabilan dari

alat menjadi masalah utama pada kasus ini, sehingga kami menggunakan distal shoe

space maintainer dengan memasang band pada gigi kaninus. Jadi desain dari distal

10

shoe dimodifikasi sedemikian rupa sehingga dapat menjaga dimensi ruang

mesiodistal tanpa menurunkan stabilitas atau kekooperatifan pasien. Namun pada

jenis desain ini memiliki beberapa kekurangan yaitu distal shoes merupakan jenis

space maintainer nonfungsional, terdapat kesulitan dalam proses pembuatannya dan

tidak dapat digunakan pada pasien yang tidak kooperatif.

Karena ini merupakan alat bilateral yang memungkinkan untuk menciptakan

penghalang pada jalur erupsi gigi permanen insisivus mandibula. Dengan demikian,

digunakan desain modifikasi bilateral jangka pendek dari alat distal shoe dengan

durasi penggunaannya subjektif terhadap hasil erupsi gigi insisivus permanen yang

dilihat baik secara radiografi maupun klinis. Alternaltif dari space maintainer adalah

alat saddle akrilik bilateral. Namun retensi yang buruk dan kepatuhan pasien adalah

kelemahan utama dengan alat ini. Alat distal shoe yang dimodifikasi menawarkan

beberapa keunggulan dibandingkan alat konvensional seperti peningkatan stabilitas

dan kekuatan, alat tetap, waktu pengerjaan yang lebih sedikit dan kerjasama yang

lebih sedikit dari pasien.

Pada tahap awal perkembangan akar, gigi dapat erupsi secara prematur ketika

terdapat infeksi periapikal pada gigi sulung, yang tidak menyebabkan adanya

kerusakan tulang yang luas. Dalam kasus ini dilaporkan, ada erupsi prematur

premolar pertama dan kedua kanan sebelum erupsi molar permanen pertama.

Sehingga alat berbentuk distal shoe yang dimodifikasi dilepas sebelum erupsi gigi

molar pertama permanen

Terlepas dari gangguan erupsi, kelainan lain yang mungkin timbul dari lesi

periapikal yang berhubungan dengan gigi sulung termasuk enamel hipoplasia

(Turners Hypoplasia); perpindahan dan rotasi gigi, penghentian pertumbuhan akar

yang parsial atau komplit dari gigi permanen berikutnya. Kasus ini menunjukkan

bahwa mahkota hipoplastik dengan berubah menjadi kecoklatan pada email, pit yang

11

parah dan mahkota yang tidak beraturan dalam kaitannya dengan premolar kedua

kanan.

Perkembangan gigi permanen yang terhambat telah dilaporkan sebagai

konsekuensi dari infeksi pulpa pada gigi sulung dengan karies. Kegagalan bakteri gigi

untuk berkembang sebagai sequelae untuk infeksi periapikal atau inter-radicular pada

gigi primer jarang terjadi tetapi telah dilaporkan. Dalam kasus ini, premolar pertama

dan kedua kanan menunjukkan hampir tidak ada perkembangan akar yang

menunjukkan tanda-tanda penghentian total perkembangan akar.

12

BAB IV

KAITAN DENGAN TEORI

4.1 Indeks Demirjian

Metode demirjian merupakan penilaian kualitatif mengenai bentuk dan

ukuran sebuah gigi. Metode ini telah luas digunakan sejak tahun 1973 karena

mudah hanya melibatkan 7 gigi permanen bawah yaitu gigi insisivus 1-2,

kaninus premolar 1-2, dan molar 1-2. Metode ini dapat menentukan usia

antara 3-16 tahun. Masalah yang sering menjadi kendala metode ini adalah

subjektivitas interpretasi gambaran rontgen dan penggunaannya di populasi

berbeda. Demirjian telah berupaya meminimalkan masalah tersebut dengan

penjelasan lebih detail definisi tiap tahapan perkembangan gigi dan

memberikan contoh gambaran radiografiknya tetapi hal tersebut masih

tergantung kesepahaman antar peneliti (Apriyono, 2016).

Metode ini didasarkan pada estimasi usia kronologis yang

disederhanakan dengan membatasi jumlah tahapan perkembangan gigi

menjadi delapan tahapan dan memberinya skor mulai dari “A” hingga “H”.

Delapan tahapan tersebut mewakili kalsifikasi masing-masing gigi mulai dari

kalsifikasi mahkota dan akar hinggaa penutupan apeks gigi (Apriyono, 2016).

Tahap mineralisasi menurut metode Demirjian adalah proses

kalsifikasi benih gigi tetap dari benih gigi tanpa kalsifikasi sampai selesainya

pembentukan akar gigi (Gambar 9) yaitu :

1. Tahap A: Kalsifikasi titik oklusal; tanpa disertai fusi dari kalsifikasi

bagian lain.

2. Tahap B: Fusi dari titik mineralisasi; kontur permukaan oklusal

sudah terlihat.

3. Tahap C: Kalsifikasi mahkota gigi telah selesai dan dimulai proses

disposisi dentin.

4. Tahap D: Pembentukan mahkota sudah selesai.

13

5. Tahap E: Panjang akar gigi lebih pendek daripada tinggi mahkotanya.

6. Tahap F: Panjang akar gigi melebihi tinggi mahkota.

7. Tahap G: Pembentukan akar sudah selesai, tetapi foramen apikalnya

masih terbuka.

8. Tahap H: Foramen apikal sudah tertutup.

Gambar 9. Tahap Kalsifikasi Gigi Permanen Menurut Demirjian (Sumber :

Apriyono, dkk., 2015)

14

4.2 Pengertian Space Maintainer

Space maintainer adalah suatu alat yang digunakan untuk menjaga dan

mempertahankan ruang untuk erupsi gigi permanen pengganti pada kasus

kehilangan dini gigi sulung. Indikasi penggunaan suatu space maintainer

adalah ketika gigi sulung molar pertama atau kedua tanggal sebelum erupsi

gigi permanen penggantinya. Selain itu, juga untuk mempertahankan leeway

space ketika terdapat semua gigi geligi sulung posterior, tetapi dengan kondisi

maloklusi ringan. Space maintainer merupakan pilihan perawatan gigi anak

yang umum, biasanya tebuat dari akrilik atau logam dan dapat disemen di

dalam mulut anak – anak. (Yulina, dkk., 2015).

4.3 Fungsi Space Maintainer

Fungsi dari space maintener adalah: (a) mencegah pergeseran dari gigi

ke ruang yang ada akibat pencabutan dini; (b) mencegah ekstrusi gigi

antagonis dari gigi yang dicabut dini; (c) memperbaiki fungsi pengunyahan

akibat pencabutan dini; dan (d) memperbaiki fungsi estetik dan bicara setelah

pencabutan dini (Yulina, dkk., 2015).

4.4 Indikasi dan Kontraindikasi Space Maintainer

4.4.1 Indikasi penggunaan alat space maintainer (McDonald dkk, 2004; Subekti

dkk,2012; Kupietzky dkk,2012) :

1. Gigi posterior atau anterior yang tanggal dini

Tanggalnya gigi kaninus dan gigi sulung molar dapat mengakibatkan

pergerakan gigi ke mesial atau distal dari gigi di sebelahnya ke ruang yang

ditinggalkan akibat tanggalnya gigi tersebut. Adanya pergerakan gigi

permanen molar pertama ke mesial memperkecil ruang yang diperlukan

untuk erupsi premolar, begitu juga dengan pergeseran insisivus permanen

ke distal dapat memperkecil ruang kaninus. Jika terjadi pergerakan ke arah

distal setelah tanggalnya gigi sulung secara unilateral maka pada waktu

15

bersamaan garis vertikal rahang atas dan garis tengah rahang bawah hilang

sehingga terjadi perubahan garis median.

2. Apabila saat dilakukan pengukuran dimensi ruang ditemukan tanda- tanda

penyempitan ruang dan ruang tersebut harus dipertahankan. Penyempitan

ruang dapat terjadi selama enam bulan pertama setelah hilangnya gigi

sulung dimana gigi permanen belum erupsi.

3. Kebersihan mulut atau oral hygiene baik.

4. Panjang lengkung rahang tidak mengalami pemendekan.

5. Hubungan antara rahang atas dan rahang bawah tidak dipengaruhi oleh

hilangnya gigi.

6. Jika ada kebiasaan buruk dari anak seperti menempelkan lidah di area gigi

yang hilang atau sering menghisap bibir maka dengan pemasangan space

maintainer sambil mempertahankan ruang yang ada juga dapat

menghilangkan kebiasaan buruk tersebut.

4.4.2 Kontra indikasi dari penggunaan space maintainer yaitu (Singh,2007;

Adinda, 2011) :

1. Kekurangan ruang untuk erupsi gigi permanen.

2. Terdapat ruang yang berlebihan untuk erupsi gigi permanen.

3. Gigi permanen penggantinya tidak ada (agenesis).

4. Kekurangan ruang yang banyak sehingga memerlukan tindakan pencabutan

dan perawatan ortodontik.

5. Pada anak yang usianya masih sangat muda sehingga sulit untuk

bekerjasama dalam melakukan perawatan dengan dokter gigi.

4.5 Syarat-Syarat Space Maintainer

Ada berbagai syarat yang harus terpenuhi dalam pembuatan maupun

pemasangan space maintainer. Alat space maintainer yang dibuat harus

sederhana dan nyaman dipakai sehingga tidak mengganggu jaringan sekitar

16

dan tidak membuat rongga mulut terasa sesak. Plat yang tebal dan besar akan

menyita ruang gerak lidah sehingga fungsi bicara maupun mastikasi

terganggu (McDonald dkk, 2004).

Semakin sederhana alat space maintainer maka semakin nyaman

digunakan. Hal ini disebabkan karena jaringan disekitar alat menjadi mudah

melakukan penyesuaian, selain itu juga sangat mudah dilakukan tindakan

pemeliharaan. Dalam pembuatan space maintainer, retensi harus benar- benar

baik agar alat tidak terlepas saat dipakai. Alat yang kecil ada kemungkinan

bisa tertelan dan dapat membahayakan pasien. Oleh karena itu, ada beberapa

syarat yang harus terpenuhi dalam pembuatan space maintainer diantaranya

yaitu (Adinda dkk, 2011; McDonald dkk, 2004) :

1. Alat space maintainer harus mampu mempertahankan proksimal dimensi

yang diperlukan, berarti alat ini harus mampu menahan desakan pada

bagian distal maupun mesial agar ukuran ruang dapat dipertahankan.

2. Alat ini tidak boleh mengganggu erupsi gigi antagonisnya sehingga tidak

boleh mengalami prematur kontak dengan gigi antagonis.

3. Tidak boleh mengganggu erupsi gigi permanen misalnya pada pembuatan

distal shoe, plat yang tertanam tidak boleh berada tepat diatas mahkota gigi

yang akan erupsi agar erupsinya tidak terhalang.

4. Tidak memberi tekanan abnormal pada gigi penyangga sehingga jaringan

periodonsium tetap sehat begitu juga dengan keadaan tulang alveolarnya.

5. Tidak mempengaruhi fungsi bicara, pengunyahan, dan fungsi pergerakan

sendi temporomandibular.

6. Tidak boleh ada komponen alat yang tajam yang bisa mengakibatkan iritasi

jaringan lunak disekitar alat.

7. Didesain sederhana, ekonomis, dan mudah dibersihkan.

8. Dapat dilakukan penyesuaian atau sedikit perbaikan bila diperlukan.

17

4.6 Klasifikasi Space maintainer (Singh, 2007)

1. Menurut Raymond C. Throw

a. Removable

b. Complete Arch

• Lingual arch

• Anchorage ekstraoral

c. Space maintainer gigi individual

2. Menurut Hitchcock

a. Removable, fixed atau semi-fixed

b. Menggunakan bands atau tidak

c. Fungsional atau nonfungsional

d. Aktif atau pasif

e. Kombinasi diatas

3. Menurut Heinrichsen

a. Fixed space maintainer :

• Kelas I I. Nonfungsional :

▪ Tipe Bar – tidak dipakai lagi

▪ Tipe Loop

II. Fungsional :

▪ Tipe Pontik

▪ Tipe Lingual arch

• Kelas II Tipe cantilever (distal shoe, band and loop)

b. Removable : space maintainer akrilik

4. Menurut Prof. Shoba Tandon : klasifikasi lebih disederhanakan dan lebih

banyak digunakan sekarang :

a. Removable (Lepasan) :

Space maintainer lepasan merupakan alat yang dapat dilepas dan

dipasang sendiri oleh pasien tanpa bantuan dari dokter, sehingga

18

mudah dibersihkan. Ada beberapa jenis space maintainer lepasan

yaitu :

• Partial cast atau wrought metal (logam tempa)

• Aktif atau pasif

❖ Aktif : alat yang didesain untuk memperoleh

pergerakan dari gigi (terutama tipping) dengan

menggunakan komponen aktif, misalnya pegas kawat dan

sekrup.

❖ Pasif : alat yang didesain untuk mempertahankan

gigi pada posisinya atau pada posisi yang diinginkan.

• Fungsional atau nonfungsional

❖ Fungsional : alat ini digunakan khusus bila gigi

hilang dalam satu kuadran atau lebih pada rahang atas

maupun rahang bawah. Alat ini dapat ditambahkan gigi

artifisial untuk mengembalikan fungsi estetik.

❖ Nonfungsional : alat ini memiliki fungsi yang sama

dengan space maintainer fungsional. Daerah edentulous

pada space maintainer tidak ditambahkan gigi artifisial

melainkan diisi dengan akrilik.

b. Fixed (Cekat) :

Space maintainer cekat merupakan alat yang tidak dapat dilepas atau

dipasang sendiri tanpa bantuan dokter gigi. Jenis alat ini jika didesain

dengan baik akan tidak begitu merusak jaringan rongga mulut

dibandingkan dengan space maintainer lepasan. Oleh karena itu, space

maintainer ini dapat digunakan dalam jangka waktu yang lebih

panjang. Jenis space maintainer cekat yaitu :

• Banded atau bonded

• Aktif atau pasif

19

❖ Aktif : alat yang melekat pada permukaan gigi dan

mampu menghasilkan kekuatan yang menyebabkan

pergerakan pada gigi.

❖ Pasif : alat yang tidak menghasilkan gaya tetapi

berfungsi untuk mempertahankan posisi yang yang dicapai

oleh gigi.

• Fungsional atau nonfungsional

❖ Fungsional : alat ini digunakan khusus bila gigi

hilang dalam satu kuadran atau lebih pada rahang atas

maupun rahang bawah. Alat ini dapat ditambahkan gigi

artifisial untuk mengembalikan fungsi estetik.

❖ Nonfungsional : alat ini memiliki fungsi yang sama

dengan space maintainer fungsional. Daerah edentulous

pada space maintainer tidak ditambahkan gigi artifisial

melainkan diisi dengan akrilik.

4.7 Macam-Macam Penggunaan Space Maintainer Berdasarkan Kehilangan

Prematur Gigi Sulung

4.7.1 Space maintainer pada kehilangan prematur gigi sulung molar pertama

Kondisi yang dapat terjadi yaitu (Singh, 2007):

1. Gigi sulung molar pertama hilang selama proses erupsi gigi permanen

molar pertama. Kehilangan prematur gigi sulung molar pertama

memungkinkan gigi sulung molar kedua untuk bergerak ke arah mesial

yang menyebabkan berkurangnya ruang bagi gigi permanen molar pertama

untuk tumbuh.

2. Kehilangan prematur gigi sulung molar pertama selama erupsi gigi

permanen insisivus lateral. Ruang yang terdapat pada distal gigi sulung

20

kaninus dapat mengakibatkan pergerakan garis tengah sehingga dapat

menyebabkan deep bite.

3. Pertumbuhan gigi permanen kaninus dapat terganggu akibat tidak adanya

ruang yang tersisa, sehingga penggunaan space maintainer dapat mencegah

terjadinya hal tersebut.

Pada kasus kehilangan prematur gigi sulung molar unilateral, space

maintainer yang digunakan yaitu band dan loop dan gigi sulung molar kedua

sebagai gigi penyangganya. Keuntungan penggunaan space maintainer jenis

ini yaitu (Singh, 2007):

1. Harga ekonomis

2. Membutuhkan waktu yang lebih singkat

3. Memungkinkan terjadinya perkembangan rahang.

Terdapat beberapa kerugian dari penggunaan band dan loop yaitu

(Singh, 2007):

1. Karena jenis ini merupakan space maintainer non functional sehingga tidak

dapat mengembalikan fungsi mastikasi.

2. Tidak dapat mencegah pertumbuhan berlebih pada gigi permanen pada sisi

yang berlawanan

3. Dapat menyebabkan sedikit kemiringan di mesial apabila loop tergelincir

dibawah area kontak, oleh karena itu diperlukan pemilihan bahan dan

adaptasi loop yang tepat.

Pada kasus kehilangan prematur gigi sulung molar bilateral, terdapat

beberapa jenis space maintainer yang dapat digunakan. Pada rahang atas atas

jenis yang digunakan yaitu Nance palatal holding arch, Trans palatal arch,

dan bilaterally placed band and loop. Pada rahang bawah jenis yang dapat

digunakan yaitu Lingual arch dan bilaterally placed band and loop (Singh,

2007).

21

a. Nance Palatal Holding Arch

Keuntungan dari penggunaan Nance Palatal Holding Arch yaitu (Singh,

2007):

1. Lebih ekonomis bila dibandingkan dengan menggunakan

bilaterally placed band and loop

2. Memungkinkan terjadinya pertumbuhan secara transversal pada

daerah inter kaninus

3. Apabila gigi sulung molar kedua yang digunakan sebagai gigi

penyangga, maka dapat memungkinkan pertumbuhan secara

transversal pada daerah inter molar gigi permanen.

Kerugian penggunaan jenis ini yaitu (Singh, 2007):

1. Membutuhkan keterampilan klinis yang lebih

2. Tombol pada daerah palatal dapat menyebabkan akumulasi sisa

makanan sehingga dapat berakibat inflamasi jaringan lunak pada

daerah tersebut

3. Apabila gigi penyangga yang digunakan yaitu gigi permanen

molar, maka tidak memungkinkan adanya pertumbuhan secara

transveral pada daerah inter-molar.

b. Transpalatal Arch

Keuntungan transpalatal arch yaitu (Singh, 2007):

1. Tidak terjadi inflamasi pada daerah palatal

2. Penggunaan jenis ini efektif pada kasus kehilangan prematur gigi

sulung molar pertama pada kedua sisi (bilateral).

Kerugian yang terjadi (Singh, 2007):

1. Beberapa pasien melaporkan terdapatnya debris sisa makanan yang

tersangkut diantara kawat transpalatal dan daerah palatal.

22

c. Lingual Arch

Keuntungan penggunaan lingual arch yaitu (Singh, 2007):

1. Lebih ekonomis bila dibandingkan dengan menggunakan

Bilaterally placed band and loop

2. Iritasi pada lidah lebih sedikit terjadi apabila dibuat dengan baik.

Kerugian yang terjadi (Singh, 2007):

1. Anak dapat merusak kawat dikarenakan berupaya membuang sisa

makanan yang terperangkan dengan jari.

Gambar 10. Space maintainer pada kehilangan gigi sulung molar pertama. a, Band

and loop space maintainer. b, Nance palatal holding arch. c, Transpalatal arch. d,

Lower lingual arch.

(Sumber: Singh, 2007)

a b

c d

23

4.7.2 Space maintainer pada kehilangan prematur gigi sulung molar kedua

Kondisi yang terjadi yaitu (Singh, 2007):

1. Kehilangan prematur gigi sulung molar kedua yang dapat menyebabkan

kemiringan gigi permanen molar pertama ke arah mesial, sehingga juga

dapat berdampak pada pertumbuhan gigi premolar kedua selama fase gigi

bercampur.

2. Kehilangan gigi molar kedua pada rahang atas dapat menyebabkan gigi

molar pertama rahang atas berputar kearah mesial atau terjadi malposisi

gigi molar pertama

3. Dapat menyebabkan perkembangan yang tidak teratur pada hubungan antar

molar.

4. Kehilangan ruangan umumnya lebih banyak terjadi pada rahang atas

dibandingkan rahang bawah

Pada kasus kehilangan prematur gigi sulung molar kedua unilateral,

jenis yang digunakan yaitu band and loop space maintainer. Pada kasus

kehilangan gigi molar kedua bilateral, jenis space maintainer yang dapat

digunakan pada rahang atas yaitu Nance palatal holding arch yang juga

diaplikasikan untuk mempertahankan leeway space dan bilateral band and

loops. Pada rahang bawah, jenis space maintainer yang digunakan yaitu

lingual arch (Singh, 2007).

4.7.3 Space maintainer pada kehilangan prematur gigi sulung molar kedua

sebelum erupsi gigi permanen molar pertama

Kehilangan prematur gigi sulung molar kedua sebelum erupsi gigi

permanen molar pertama merupakan salah satu masalah klinis yang paling

24

sulit untuk dilakukan perawatan, karena dapat menyebabkan gigi permanen

molar pertama miring (tilting) atau migrasi ke mesial (Singh, 2007).

Space maintainer yang digunakan pada kondisi tersebut berupa distal

shoe (intra-alveolar space maintainer/eruption guidance space maintainer)

yang diperkenalkan oleh Willets pada tahun 1932 dengan gingival extension

tipe bar dan kemudian dimodifikasi oleh Roche pada tahun 1942 dengan

gingival extension berbentuk ‘V’ (Singh, 2007).

Space maintainer distal shoe ini memiliki komponen horizontal dan

vertikal. Dimana komponen horizontal menjembatani bagian mesiodistal yang

terpisah karena kehilangan prematur dari gigi sulung molar kedua dan

komponen vertikal biasanya berada 1-1,5 mm dibawah mesial marginal ridge

dari gigi permanen molar pertama yang belum erupsi (Singh, 2007).

Kekurangan dari distal shoe (Singh, 2007):

1. Bercak warna logam pada daerah dimana komponen vertikal masuk ke

dalam gingiva.

2. Terdapat kontroversi mengenai penyembuhan pada daerah yang ditanam

komponen vertikal. Dimana secara klinis penyembuhan baik, namun secara

histologis dapat menyebabkan jaringan epithelial lining yang tidak lengkap

dan terdapat respon inflamasi kronis.

Kontraindikasi (Singh, 2007):

1. Jika terjadi kehilangan beberapa gigi pada kuadran yang sama karena dapat

menyebabkan gigi penyangga yang kurang adekuat.

2. Pada pasien dengan kelainan sistemik seperti:

i. Kelainan darah.

ii. Congenital heart defects.

iii. Riwayat rheumatic fever.

iv. Diabetes mellitus.

25

v. Kelumpuhan.

vi. Imuno-supresi

3. Oral hygiene yang buruk.

4. Kurangnya kooperasi pasien atau orang tua.

Pada pasien dengan kelainan sistemik, alternatif yang dapat digunakan

dapat berupa pressure appliance, dimana tekanan diaplikasikan pada daerah

mesial dari tonjolan pra-erupsi gigi permanen molar. Piranti ini juga berfungsi

berfungsi sebagai guidance plane (Singh, 2007).

Gambar 11. A) Radiografi gigi 85 pra-ekstraksi melibatkan furkasi dan

resorpsi tulang. B) Distal shoe pada gigi 85 setelah dilakukan ekstraksi

4.7.4 Space maintainer pada kehilangan prematur gigi sulung insisivus

Piranti yang dapat digunakan berupa (Singh, 2007):

1. Molar band atau stainless steel crown pada gigi-gigi molar dengan kawat

yang disolder pada bagian palatal dan dikombinasi dengan protesa akrilik.

2. Gigi tiruan sebagian lepasan

Keuntungan (Singh, 2007):

1. Membantu perkembangan bicara dan fonetik

2. Estetik yang baik

3. Menstimulasi daerah edentulous untuk erupsi gigi permanen insisivus

4. Mencegah pergeseran ke mesial

5. Mencegah pergeseran midline

A B

26

Kerugian (Singh, 2007):

1. Harus membuang akrilik di bagian gigi permanen insisivus yang akan

erupsi

2. Gigi tiruan sebagian lepasan harus dibuat ulang setiap 6 bulan sekali untuk

menyesuaikan pertumbuhan transversal.

Gambar 12. A) Kehilangan gigi anterior maksila. B) Tampak depan. C) Tampak

oklusal. D) Protesa akrilik. E) Space maintainer dimodifikasi untuk erupsi gigi 11

4.7.5 Space maintainer pada kehilangan prematur gigi sulung kaninus

Istilah prematur berarti sebelum waktunya, gigi sulung yang tanggal

prematur berarti gigi tersebut tanggal sebelum waktu tanggalnya secara

kronologis. Perawatan yang diperlukan akibat adanya gigi sulung tanggal

prematur tergantung pada jenis gigi yang tanggal, waktu tanggal dan berapa

banyak kekurangan tempat yang timbul akibat tanggalnya gigi sulung

tersebut.

Ruangan yang terjadi akibat gigi tanggal prematur perlu dipertahankan

sebelum gigi yang berdekatan bergeser ke diastema. Untuk mencegah agar

A B C

D E

27

ruangan tersebut tidak ditempati gigi – gigi yang berdekatan perlu dipasang

peranti yang di sebut space maintainer yang bersifat pasif. Untuk menentukan

apakah dibutuhkan pemasangan space maintainer perlu dilihat kekurangan

tempat secara keseluruhan dan posisi benih gigi pengganti apakah sudah akan

erupsi atau belum. Bila benih gigi sudah hampir erupsi tidak perlu dipasang

space maintainer. Salahs satu tanda bahwa benih gigi sudah akan erupsi yaitu

setengah sampai tiga perempat akar gigi sudah terbentuk. Space maintainer

dapat berupa peranti lepasan ataupun peranti cekat tetapi peranti cekat lebih

disukai karena tidak memerlukan kepatuhan pasien untuk memakai space

maintainer. Bila hanya terjadi gigi tanggal premature pada satu sisi lebih baik

digunakan peranti cekat unilateral tetapi bila terjadi tanggal premature dua sisi

dan insisivus lateral sudah erupsi maka lebih baik digunakan lingual arch

daripada peranti cekat pada masing – masing sisi.

Kondisi yang terjadi yaitu:

Tanggalnya gigi kaninus yang terlalu cepat dapat diikuti dengan

hilangnya ruang. Tanggalnya gigi kaninus secara dini terutama pada rahang

bawah, dapat menimbulkan resorpsi akar gigi insisivus lateralis permanent

yang crowded. Keadaan ini seringkali unilateral sehingga gigi insisivus yang

crowded tergeser ke sisi tersebut dengan disertai pergeseran garis tengah.

Keadaan ini merupakan akibat paling serius dari tanggalnya gigi kaninus

sulung karena dapat menyebabkan oklusi yang tidak simetris.

Kaninus sulung yang tanggal prematur pada satu sisi memerlukan

space maintainer atau perlu mencabut kaninus sulung kontralateral untuk

mencegah pergeseran garis median serta terjadinya asimetri lengkung geligi.

Adanya kaninus yang tanggal prematur pada satu sisi ditambah pencabutan

kaninus sulung pada sisi lainya akan menyebabkan insisivus bergerak ke

distal dan lingual sehingga lengkung geligi memendek. Untuk kasus inni

28

diperlukan lingual arch space maintainer agar lengkung geligi tidak

memendek.

Pada kasus kehilangan prematur gigi sulung kaninus unilateral, jenis

yang digunakan yaitu band and loop pada gigi sulung molar pertama sebagai

abutment. Pada kasus kehilangan gigi kaninus bilateral, jenis space

maintainer yang dapat digunakan pada maxilla yaitu Nance palatal holding

arch (Gambar 12). Pada mandibula, jenis space maintainer yang digunakan

yaitu lingual arch (Gambar 13) (Singh, 2007).

Gambar 13. Nance Palatal Holding Arch Gambar 14. Lingual Arch

4.8 Kontrol dan Instruksi pada Pasien

Perhatian khusus dari dokter gigi, pasien, maupun orang tua dari

pasien sangat diperlukan pada pemasangan space maintainer. Rencana

perawatan ditentukan sesuai dengan diagnosis. Setelah pasien diberikan

edukasi tentang perawatan yang akan dilakukan, dokter gigi segera melakukan

perawatan pada pasien. Dokter gigi juga melakukan pencetakan sebagai

pedoman untuk pembuatan alat. Pada kunjungan selanjutnya dilakukanlah

29

pemasangan alat. Pasien diinstruksikan untuk tidak makan atau minum selama

30 menit dan juga tidak makan makanan keras 1 kali 24 jam, pasien diminta

agar tidak memanipulasi space maintainer dengan lidah dll, Pasien

diinstruksikan untuk terus menjaga kebersihan mulutnya. Pasien diminta

untuk datang kontrol satu minggu kemudian. Setiap pasien datang kontrol

dilakukan pemeriksaan keutuhan space maintainer, kondisi gigi penyangga

dan gingivanya.

Perawatan yang dapat dilakukan saat kontrol antara lain:

1. Aplikasi florida topikal untuk mencegah karies dan dekalsifikasi gigi

2. Penyemenan ulang band molar dengan interval enam bulan

3. Pemeriksaan foto rontgen untuk melihat reaksi jaringan pada pemasangan

alat

4. Scaling dengan hati-hati pada gigi yang memiliki karang gigi

5. Pengangkatan debris dan pembersihan poket

Instruksi yang disampaikan pada pasien saat kontrol :

1. Penggunaan sikat gigi yang lunak untuk menghilangkan sisa-sisa makanan

dan dental plak

2. Kontrol rutin setiap empat bulan, setiap kontrol hal yang perlu diperhatikan

adalah keutuhan dari space maintainer, kondisi gigi penyangga dan

gingivanya, dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya kebersihan

rongga mulut selama penggunaan alat space maintainer.

30

BAB V

KESIMPULAN

Alat distal shoe yang dimodifikasi memiliki waktu yang efisien, lebih stabil,

lebih diterima oleh anak dan memenuhi semua kriteria untuk space maintainer yang

benar. Ini merupakan modal penting bagi dokter gigi anak yang dihadapkan dengan

keputusan bahwa gigi sulung molar pertama dan kedua harus diekstraksi sebelum

erupsi molar permanen pertama. Dalam kasus ini, beberapa keuntungan seperti

peningkatan stabilitas dan kekuatan, waktu di atas kursi berkurang dan kurangnya

kerjasama pasien ditunjukkan oleh alat distal shoe yang dimodifikasi melebihi alat

konvensional. Namun, diperlukan studi klinis lebih lanjut untuk menetapkan

kelayakan dan kegunaannya dalam kedokteran gigi anak.

31

DAFTAR PUSTAKA

Adinda C, Nuraini P, Pradopo S, 2011, Pilihan Perawatan Kehilangan Prematur

Molar Kedua Sulung Dengan Distal Shoe Appliance, Prosiding PIN IDGAI V,

Hal. 712-6.

Apriyono DK, 2016, Metode Penentuan Usia Melalui Gigi dalam Proses

Identifikasi Korban, CDK-236, 43(1) : 71-74.

Bhat PK., Navin HK., Idris M., Christopher P., Rai N., 2014, Modified Distal

Shoe Appliance for Premature Loss of Multiple Decidious Molars : A Case

Report, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 8(8) : 43-45.

Dhull KS., Kalra A., Indira MD, Jain N., 2014, Distal Shoe Appliance for The

Loss Decidious Second Molar : A Case Report with A Two Year Follow Up,

IJOCR 2(4) : 82-84.

Kupietzky A, Tal E., 2012, The transpalatal arch: an alternative to the nance

appliance for space maintainer, Pediatri dentistry journal, 101(1): 2-3.

McDonald RE, Avery DR, Dean JA, 2004, Dentistry for the child and adolescent

8 ed. UK: Mosby, P. 415, 425-7.

Patil VH, Trasad V, Hugar SM, 2015, Distal Shoe : A Review of Literature,

Internasional Journal of Science and Research 4(6) : 2803-2806

Singh G., 2007, Texbook of orthodontics 2 ed. New Delhi: Jaypee Brothers, P,

38-42, 85-91.

Subekti A, Kuswandari S., 2012, The use of crown (SSC) and loop as space

maintainer in premature loss of mandibular second primary molar on children

aged 5 years. The Indonesians journal of dental research: 189-191

32

Yulina dkk 2015. Space maintainer tipe Crown and Loop: Suatu Perawatan Kasus

Tanggal Dini Gigi Sulung,

http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ/article/download/10439/8217