REQUISITOS PARA SOLICITAR CONTRATO DE SERUMS

SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR REGIONAL DE SALUD AMAZONAS: Se debe consignar dirección y teléfono con la finalidad de regularizar documentos de ser necesario.

CURRICULO NARRATIVO Y DOCUMENTADO (COPIAS FEDATEADAS). PROVEIDO DE SERUMS ORIGINAL. COPIAS AUTENTICADAS (FEDATARIO INSTITUCION O NOTARIO

PUBLICO) DE:o DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI AUMENTO A

TAMAÑO DE MITAD DE HOJA A4), LEGIBLE.o TITULO PROFESIONAL.o DIPLOMA DE COLEGIATURA.o HABILIDAD PROFESIONAL VIGENTE.

DECLARACIONES JURADAS (SEGÚN MODELO):o DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO HABER REALIZADO EL

SERUMS.o DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO ESTAR LABORANDO

COMO DOCENTE EN ALGUNA INSTITUCION.o DECLARACION JURADA DE ASEGURADO Y DERECHO

HABIENTES.o DECLARACION JURADA DE ASEGURADO AL SISTEMA

NACIONAL DE PENSIONES – ONP. O AFP: COPIA AUTENTICADA DE FICHA DE AFILIACION.

CERTIFICADOS ORIGINALES:o CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES.o CERTIFICADO DE ANTECENDENTES POLICIALES.o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL.o CERTIFICADO DE SALUD FISICA.

NOTA: TODO EXPEDIENTE DEBE DE INGRESAR EN UN FOLDER MANILA PREVIA VERIFICACION DE DOCUMENTOS POR LA COORDINACION REGIONAL.

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SOLICITO CONTRATO DE PLAZA ADJUDICADA EN PROCESO SERUMS 2014-2

Señor: MED. EINEVER PEREZ RAFAELDIRECTOR REGIONAL DE SALUD AMAZONAS.

Presente;

Yo, __________________________________________; identificado con documento de identidad Nº _________________, de profesión _________________, con domicilio legal en ____________________________________ Y número de teléfono _______________, con el debido respeto me presento y expongo:

Que habiendo ADJUDICADO una plaza SERUMS remunerado en el proceso de adjudicación 2014-2, con sede en el Establecimiento de Salud de __________________ de la Red de Salud __________________________.

SOLICITO a usted, tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboración de CONTRATO respectivo.

Por lo expuesto solicito a usted, acceder a mi solicitud.

Chachapoyas, ______ de _____________ del 2014.

________________________________ Lic. Enf. Giovana Flores Crespo

DNI: 45914683

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DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES

I.- DATOS PERSONALES:APELLIDOS Y NOMBRES N° D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, prolongación u otro): _____________________________________, DISTRITO: _____________________.

(ADJUNTAR COPIA AMPLIADA DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (LEGIBLE).

II.- DATOS LABORALES:INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRA (de ser el caso).

D. LEY N° 20530 ( ) D. LEY N° 19990 ( ) D. LEY N° 25897-AFP ( )

SI ESTA AFILIADO A UNA AFP INDICAR:

PROFUTURO ( ) UNION VIDA ( ) HORIZONTE ( )

PRIMA ( )

ENTIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA: _______________________________

SI ES PENSIONISTA INDICAR EL REGIMEN: D.L. 20539 ( ) D.L. 1990 ( ) AFP ( )

III.-DATOS DEL O LA CONYUGE:APELLIDOS Y NOMBRES N° D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, prolongación u otro): _____________________________________, DISTRITO: _____________________.(ADJUNTAR COPIA AMPLIADA DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (LEGIBLE).

IV.- DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AÑOS).APELLIDOS Y NOMBRES N° D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

ADJUNTAR COPIA DE DNI AMPLIADO Y LEGIBLE O CARNET CON AUTOGENERADO.

FECHA:____/_____/_____ _______________________ FIRMA DEL DECLARANTE

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DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

YO, ____________________________________________________, DE PROFESION

___________________________, EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD

_______________________________, CON N° DE COLEGIATURA _____________

IDENTIFICADO CON DNI N° ___________________ U OTRO DOCUMENTO (EN CASO DE

EXTRANJEROS) _____________________________, CON DOMICILIO LEGAL EN

__________________________________, DISTRITO ______________________

PROVINCIA DE __________________ DEPARTAMENTO DEL ___________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL

SERUMS, EN NINGUN ESTBLECMIENTO DEL MINISTERIO DE SALUD, ESSALUD, SANIDAD

DE LAS FUERZAS ARMADAS O POLICIALES O INSTITUCION ALGUNA.

DECLARO QUE SOY CONOCEDOR DE LAS RESPONSABILIDADES EN QUE INCURRIRÍA EN

EL SUPUESTO QUE MI DECLARACION NO SEA CIERTA (ART IV (1.7) DE LA LEY N° 27444).

CHACHAPOYAS, _____ DE _____________DEL 2014.

_____________________FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITALDNI N° _______________

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DECLARACION JURADA DE HABILIDAD PROFESIONAL

YO, ____________________________________________________, DE PROFESION

___________________________, EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD

_______________________________, CON N° DE COLEGIATURA _____________

IDENTIFICADO CON DNI N° ___________________ U OTRO DOCUMENTO (EN CASO DE

EXTRANJEROS) _____________________________, CON DOMICILIO LEGAL EN

__________________________________, DISTRITO ______________________

PROVINCIA DE __________________ DEPARTAMENTO DEL ___________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO, NO LABORAR, ACTUALMENTE EN ALGUNA ENTIDAD DEL

ESTADO.

DECLARO QUE SOY CONOCEDOR DE LAS RESPONSABILIDADES EN QUE INCURRIRÍA EN

EL SUPUESTO QUE MI DECLARACION NO SEA CIERTA (ART IV (1.7) DE LA LEY N° 27444).

CHACHAPOYAS, _____ DE _____________DEL 2014.

_______________________FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITALDNI N° __________

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DECLARACION JURADA DE AFILIACION AL SISTEMA DE PENSIONES

Yo, _______________________________________________, con DNI N° ___________, RUC N° ___________________ y domiciliado en _____________________________________, Departamento ____________________, Provincia ____________ , Distrito _________________ :Declaro bajo juramento, que pertenezco al siguiente sistema de pensiones:

SISTEMA DE PENSIONES

MARCAR (X) N° CUSP

FECHA DE AFILIACION

ONP ____________________ ________________

AFP HABITAT

AFP INTEGRA

AFP PROFUTURO

AFP PRIMA

EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA DE LOS SISTEMAS DE PENSIONES ANTERIORMENTE MENCIONADOS, DEBE ELEGIR ENTRE:

SISTEMA DE PENSIONES

MARCA (X)

CORREO ELECTRONICO

N° CELULA

RN° CUSP

ONP

AFP HABITAT SERA AFILIADO POR EL EMPLEADOR

Con conocimiento, que de resultar falsas las declaraciones arriba consignadas, incurriré en el delito de Falsedad Ideológica, tipificado en el Art. 428° del Código Penal, con todas las consecuencias administrativas, civiles y penales que ello acarrea.

Chachapoyas, ___ de ______________ del 2014.

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__________________________FIRMA

DNI N° _________________

HUELLA DIGITAL