MODEL DOKUMENTASI MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANKEPERAWATAN

By. By. Erlina WindyastutiErlina Windyastuti, S.Kep., Ns, S.Kep., Ns

PRODI DIII KEPERAWATANPRODI DIII KEPERAWATAN

STIKESSTIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Dokumentasi keperawatan ada Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering beberapa model yang sering

dibahas dalam literatur antara lain :dibahas dalam literatur antara lain :

SOR (Source – Oriented Record)SOR (Source – Oriented Record) POR (Problem- Oriented POR (Problem- Oriented

Record)Record) PROGRESS NOTESPROGRESS NOTES CBE (Charting By Exception) CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and PIE (Problems Intervention and

Evaluation)Evaluation) FOCUSFOCUS

A.A. Source - Oriented Record Source - Oriented Record (Catatan berorientasi pd (Catatan berorientasi pd

sumber)sumber) Bagian penerimaan klien Bagian penerimaan klien

mempunyai lembar isian mempunyai lembar isian tersendiritersendiri

DokterDokter menggunakan lembar menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan riwayat penyakit dan perkembangan penyakit perkembangan penyakit

PerawatPerawat menggunakan catatan menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan disiplin lain mempunyai cacatan masing-masingmasing-masing

Catatan berorientasi pada Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 sumber terdiri dari 5 komponen yaitu :komponen yaitu :1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT FORMAT SORSOR

Sumber P : PerawatSumber P : Perawat

D : D : DokterDokter

F : F : FisioterapisFisioterapis

G : Ahli G : Ahli GiziGizi

TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

TanggalTanggal/ /

Bulan/Bulan/TahunTahun

WaktuWaktuTindakaTindaka

nn

PP Meliputi : Pengkajian, Identifikasi Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasiltindakan dan hasil

Tanda tangan perawatTanda tangan perawat

DD Meliputi observasi keadaan Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan terbaruterbaru

Tanda tangan dokterTanda tangan dokter

FF Meliputi hal-hal yang perlu Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilintervensi dan hasil

Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis

Keuntungan :Keuntungan : Menyajikan data yang secara Menyajikan data yang secara

berurutan dan mudah berurutan dan mudah diidentifikasidiidentifikasi

Memudahkan perawat untuk Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana secara bebas bagaimana informasi akan dicatatinformasi akan dicatat

Format dapat menyederhanakan Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasildan respon klien atau hasil

Kerugian :Kerugian : Potensial terjadinya pengumpulan data Potensial terjadinya pengumpulan data

yang terpisah karena tidak berdasarkan yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktuurutan waktu

Kadang-kadang mengalami kesulitan Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatanharus mengulang pada awal pencatatan

Superficial pencatatan tanpa data yang Superficial pencatatan tanpa data yang jelasjelas

Memerlukan pengkajian data dari Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klienmasalah dan tindakan kepada klien

Waktu pemberian asuhan memerlukan Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakwaktu yang banyak

Data yang berurutan mungkin Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisamenyulitkan dalam interpretasi / analisa

Perkembangan klien sulit di monitorPerkembangan klien sulit di monitor

B. Problem – Oriented B. Problem – Oriented Record Record

((Catatan BerorieCatatan Berorienntasi pada Masalahtasi pada Masalah ) ) Model ini memusatkan data tentang Model ini memusatkan data tentang

klien didokumentasikan dan klien didokumentasikan dan disusun menurutdisusun menurut masalah klienmasalah klien..

Dokumentasi jenis ini Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.kepada klien.

Model dokumentasi ini Model dokumentasi ini terdiri dari empat terdiri dari empat

yaitu :yaitu :1. Data Dasar1. Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang Data yang berisi semua informasi yang

telah dikaji dari klien ketika pertama telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.dan hasil laboratorium.

Data dasar yang telah terkumpul Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah kliensarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun Selanjutnya masalah disusun secara secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalahkronologis sesuai tanggal identifikasi masalah

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawabjawab

Daftar masalah ini dapat mencakup masalah Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

Daftar ini berada pada bagian depan status Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebutyang menemukan masalah tersebut

TanggaTanggall

NoNo Masalah KlienMasalah Klien Diidentifikasi Diidentifikasi oleholeh

KeterangaKeterangann

12/5/0712/5/07 111A1A1B1B1C1C1D1D22

CVA mengakibatkan CVA mengakibatkan hemiplegia kanan hemiplegia kanan dan lemah pada dan lemah pada sisi kiri tubuhsisi kiri tubuh

Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)eliminasi, makan)

Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisikfisik

Inkontinensia totalInkontinensia totalDisfasia progresifDisfasia progresifGangguan Gangguan

penyesuaian penyesuaian sehubungan sehubungan dengan stresor dengan stresor kehidupan dan kehidupan dan dukungan sosial dukungan sosial yang kurangyang kurang

Dr. NandaDr. NandaNs. SivaNs. SivaNs. NelaNs. NelaNs. MetaNs. MetaDr. AlvinDr. AlvinNs. SiwiNs. Siwi

3. Daftar Awal Rencana 3. Daftar Awal Rencana AsuhanAsuhan

Rencana asuhan ditulis oleh Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar tenaga yang menyusun daftar masalah.masalah.

Dokter menulis instruksinya, Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatanrencana asuhan keperawatan

Perencanaan awal Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian terdiri dari tiga bagian :: Diagnostik-dokterDiagnostik-dokter Mengidentifikasikan apa Mengidentifikasikan apa

pengkajian diagnostik yang perlu pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. dilakukan terlebih dahulu.

Menetapkan prioritas untuk Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan memindah pemenuhan kebutuhan klien. klien.

Koordinasi pemeriksaan untuk Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat menegakkan diagnostik sangat pentingpenting

Usulan terapi-dokterUsulan terapi-dokter Mengintruksikan terapi Mengintruksikan terapi

khusus berdasarkan masalah. khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, Termasuk pengobatan,

kegiatan yang tidak boleh kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.asuhan keperawatan.

Pendidikan klien-Pendidikan klien-diidentifikasidiidentifikasi

Kebutuhan pendidikan klien Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatanyang berkaitan dengan kesehatan

Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan

(Progress Notes)(Progress Notes) Progress Notes berisikan Progress Notes berisikan

perkembangan / kemajuan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua dan disusun oleh semua anggota yang terlibat anggota yang terlibat dengan menambahkan dengan menambahkan catatan perkembangan pada catatan perkembangan pada lembar yang samalembar yang sama

Beberapa acuan progress Beberapa acuan progress note dapat digunakan note dapat digunakan

antara lain :antara lain : SOAP SOAP

(Subyektif data, Obyektif data, (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)Analisis / assesment dan Plan)

SOAPIER SOAPIER

(SOAP ditambah Intervensi, (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )Evaluasi, Revisi )

PIE PIE

( Problem – Intervensi – ( Problem – Intervensi – Evaluasi )Evaluasi )

Data dasarData dasar Daftar MasalahDaftar Masalah Rencana Rencana TindakanTindakan

Catatan Catatan PerkembanganPerkembangan

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

1.1. 1.1.2.2.3. dst3. dst

S :S :O :O :A :A :P :P :

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

2.2. 1.1.2. 2. 3. dst3. dst

KeuntungaKeuntungann

Fokus catatan asuhan masalah Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah klien dan proses penyelesaian masalah damasalah dari pada tugas dokumentasiri pada tugas dokumentasi

Pencatatan tentang kontinuitas dari Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatanasuhan keperawatan

Evaluasi dan penyelesaian masalah Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. secara jelas dicatat. Data disusun Data disusun berdasarkan masalah yang spesifikberdasarkan masalah yang spesifik

Daftar masalah merupakan checlist Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatianuntuk suatu perhatian

Data yang perlu diintervensi dijabarkan Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatandalam rencana tindakan keperawatan

KerugianKerugian Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar

masalah belum dilakukan tindakan atau masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang barutimbulnya masalah yang baru

Dapat menimbulkan kebingungan jika Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalahsetiap hal harus dalam daftar masalah

SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambatsangat lambat

Perawatan yang rutin mungkin diabaikan Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika dalam pencatatan jika flowsheetflowsheet untuk untuk pencatatan tidak tersediapencatatan tidak tersedia

P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatandengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIERSOAPIER

Rujuk pada daftar masalah sebelum Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAPmenuliskan data SOAP

Beri tanda setiap catatan SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutandengan nomor seara berurutan

Pemisahan catatan SOAP harus Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalahditulis untuk setiap masalah

Masukan data yang relevan saja Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifikterhadap masalah yang spesifik

Masalah yang belum pasti harus Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementaradidaftar dicatatan sementara

Tuliskan data subyektif apa adanyaTuliskan data subyektif apa adanya

Jika terjadi kebimbangan dalam Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan kliensebagai kesimpulan keadaan klien

Catatan SOAP menyediakan informasi Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klienklien dan status penyakit klien

Jika tidak ada masalah yang luar biasa, Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masukklien waktu masuk

Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.standar tindakan keperawatan.

Jika hanya menggunakan Jika hanya menggunakan SOAP :SOAP :

Evaluasi respon klien terhadap Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk intervensi dicatat untuk mendukung datamendukung data

Pergunakan A ( assessment) Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien juga evaluasi respon klien terhadap intervensiterhadap intervensi

C. PROGRESS- ORIENTED C. PROGRESS- ORIENTED RECORD RECORD

(Catatan Berorientasi Pada (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ KemajuanPerkembangan/ Kemajuan ) )

Tiga jenis catatan perkembaTiga jenis catatan perkembanngan gan adalah catatan perawat, adalah catatan perawat, FlowsheetFlowsheet dan catatan pemulangan atau dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. ringkasan rujukan.

Ketiga jenis ini digunakan baik pada Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pendokumentasian yang berorietasi pada masalahpada masalah

Catatan Catatan PerawatPerawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : meliputi berbagai informasi tentang :

Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misaklien misallnya : warna kulit pucat atau merah , urin nya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.berwarna gelap atau keruh.

Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulitperawatan kulit,, pendidikan kesehatan, melakukan pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.

Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.lain yang diinstruksikan oleh dokter.

Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi

mempengaruhi tindakan keperawatan.mempengaruhi tindakan keperawatan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,

misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.pemuka agama.

Lembar Alur Lembar Alur ( Flowsheet)( Flowsheet)

FlowsheetFlowsheet memungkinkan perawat memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis berulang yang tidak perlu ditulis secara naratifsecara naratif

Termasuk data klinik klien tentang Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda vital ( tekanan darah, tanda–tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatantentang asuhan keperawatan

FlowsheetFlowsheet merupakan cara merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada grafik yang terdapat pada flowsheetflowsheet. Oleh karena itu . Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.data fisiologis.

Catatan Pemulangan danCatatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. lainnya guna perawatan lanjutan.

Penulisan dokumentasi pemulangan Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.pola/gaya hidup dan agama.

Pencatatan pemulangan klien ditujukan Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan meneruskan homecarehomecare dan juga dan juga informasi pada klien.informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )mengganti balutan, urutan perawatan luka )

Menguraikan informasi yang disampaikan Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienpada klien

Menguraikan kemampuan klien dalam Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentumelakukan ketrampilan tertentu

Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhandalam asuhan

Menguraikan sumber yang diperlukan Menguraikan sumber yang diperlukan dirumahdirumah

Informasi untuk klien Informasi untuk klien hendaknya :hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klienmudah dipahami oleh klien

Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulisdiberi petunjuk tertulis

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiridiikuti ketika melakukan asuhan mandiri

Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokterperlu dilaporkan kepada dokter

Memberikan daftar nama dan nomor telepon Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klientenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION CHARTING BY EXCEPTION (CBE)(CBE)

Charting by exceptionCharting by exception adalah adalah sistem dokumentasi yang hanya sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara mencatat secara naratifnaratif dari hasil dari hasil atau penemuan yang menyimpan atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klienasuhan langsung pada klien

CBE mengintegrasikan dua CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:komponen kunci yaitu:

FlowsheetFlowsheet yang berupa kesimpulan yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.pemulangan klien.

DokumentasiDokumentasi dilakukan berdasarkan dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh :Contoh : Standar terkait dengan Standar terkait dengan

keberhasilan misalnya pola keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukansekali atau jika diperlukan

Kemudian diberi tanda (V) Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafikterdapat dalam catatan grafik

KeuntunganKeuntungan

Tersusunnya standar minimal untuk Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensipengkajian dan intervensi

Data yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah Data yang tidak normal secara mudah

ditandai dan dipahamiditandai dan dipahami Data normal atau respon yang diharapkan Data normal atau respon yang diharapkan

tidak mengganggu informasi laintidak mengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan Menghemat waktu karena catatan rutin dan

observasi tidak perlu dituliskan observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dapat Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangidikurangi

Data klien dapat dicatat pada format Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnyaklien secepatnya

Informasi terbaru dapat dicatat pada Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnyaformat klien secepatnya

Informasi terbaru dapat diletakkan Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klienpada tempat tidur klien

Jumlah halaman lebih sedikit digunakan Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsidalam dokumentsi

Rencana tindakan keperawatan Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang disimpan sebagai catatan yang permanenpermanen

KerugiKerugianan

Pencatatan secara narasi sangat singkat. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”Sangat tergantung pada “checklist”

Kemungkinan ada pencatatan yang masih Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak adakosong atau tidak ada

Pencatatan rutin sering diabaikanPencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak Adanya pencatatan kejadian yang tidak

semuanya didokumentasikansemuanya didokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan Tidak mengakomodasikan pencatatan

disiplin ilmu laindisiplin ilmu lain Dokumentasi proses keperawatan tidak Dokumentasi proses keperawatan tidak

selalu berhubungan dengan adanya suatu selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadiankejadian

Pedoman Penulisan CBEPedoman Penulisan CBE Data dasar dicatat untuk setiap klien dan Data dasar dicatat untuk setiap klien dan

disimpan sebagai catatan yang permanendisimpan sebagai catatan yang permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan Daftar diagnosa keperawatan disusun dan

ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatankeperawatan

Ringkasan pulang ditulis untuk setiap Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulangdiagnosa keperawatan pada sat klien pulang

SOAPIER digunakan sebagai catatan respon SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi klien tehadap intervensi

Data diagnosa keperawatan dan perencanaan Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkandapat dikembangkan

E. PROBLEM INTERVENTION DAN E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)EVALUATION (PIE)

SSuatu pendekatan orientasi-proses uatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan pada dokumentasi dengan penekanan pada proses penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan dan diagnosa keperawatankeperawatan

PenggunaPenggunaanan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. pemberian asuhan keperawatan Primer.

Pada keadaan klien yang akut, perawat primer Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.

Setelah itu perawat Associate (PA) akan Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. direncanakan.

Karena PIE didasarkan pada proses Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnyapendokumentasian yang sesungguhnya

Karakteristik Karakteristik PIEPIE

Proses dokumentasi PIE dimulai Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)setiap pergantian jaga (8 jam)

Data masalah hanya dipergunakan untuk Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronisyang lama dengan masalah yang kronis

Intervensi yang dilaksanakan dan rutin Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “dicatat dalam “ Flowsheet “

Catatan perkembangan digunakan untuk Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifikdengan masalah yang spesifik

KeuKeunntuntungangan

Memungkinkan penggunaan proses Memungkinkan penggunaan proses keperawatankeperawatan

Rencana tindakan dan catatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkanperkembangan dapat dihubungkan

Memungkinkan pemberian ashuan Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinukeperawatan yang kontinuee karena secara karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatanintervensi keperawatan

Perkembangan klien mulai dari klien masuk Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah sampai pulang dapat dengan mudah digambarkandigambarkan

KerugiKerugianan

Tidak dapat dipergunakan untuk Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin pencatatan untuk semua disiplin ilmuilmu

Pembatasan rencana tindakan Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatanbeberapa situasi keperawatan

ExampLe

F. FOCUS F. FOCUS (Process Oriented System )(Process Oriented System )

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolomdengan 3 kolom

1) 1) Data Data : Berisi tentang data subyektif : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokusdokumentasi fokus

2) 2) ActionAction : Merup tindakan : Merup tindakan keperawatan yang segera atau keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klienpengkajian / evaluasi keadaan klien

3) 3) Response Response : Menyediakan : Menyediakan keadaan respon klien terhadap keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatantindakan medis atau keperawatan

PenggunaPenggunaanan

Focus dapat dipergunakan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban oriterhadap kewajiban orieentasi ntasi prosesproses

KeuntungKeuntunganan

Istilah FOCUS lebih luas dan positif Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah dibandingkan penggunaan istilah problemproblem

Pernyataan FOCUS pada tingkat yang Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatantinggi adalah diagnosa keperawatan

Focus dengan DAR adalah fleksibel Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtanpencatatan diagnosa keperawtan

Catatan rencana keperawatan Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenaliinformasi untuk dikenali

Waktu lebih singkat tanpa harus Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian menuliskan pada beberapa bagian pada formatpada format

Sistem ini mudah dipergunakan dan Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umummengunakan istilah yang umum

KerugianKerugian

Penggunaaan pencatatan Action Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah tindakan yang akan atau telah dilaksanakandilaksanakan

Penggunaan FOCUS pada kolom Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatanrencana tindakan keperawatan

TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response

DS : DS : Perih daerah Perih daerah

rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek (+)Lembek (+)Lendir (+)Lendir (+)Darah (+)Darah (+)

T :T :1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien2.2. Memonitor daerah rectal Memonitor daerah rectal

dari iritasidari iritasi3.3. Memotivasi hygiene Memotivasi hygiene

perseoranganperseorangan4.4. Mengobservasi Mengobservasi

perkembangan KU klienperkembangan KU klien

BP :BP :Menjelaskan pada klien dan Menjelaskan pada klien dan

keluarga tentang proses keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg infeksi bakteri sbg penyebab diarepenyebab diare

LW :LW :Diagnosa medis sesuai Diagnosa medis sesuai

dengan protap limpah dengan protap limpah wenang.wenang.

R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x

KESIMPULANKESIMPULAN Asuhan Keperawatan paripurna Asuhan Keperawatan paripurna

memerlukan data yang lengkap, obyektif memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektiflengkap dan obyektif

Model pendokumentasian Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada yang sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi dan penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.sebagai jaminan mutu.

PENULISAN SOAP (IE)PENULISAN SOAP (IE)TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.0014.0014.00

S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya”mau puding roti buatan istri saya”

O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.45 ml Ensure.

A : Masalah belum teratasi.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan

berbicara dengan istri pasien pada jam berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok. membawa puding roti besok.

PENULISAN PIEPENULISAN PIETanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00

A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. berdiri. Mengeluh pusing pada saat Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.berubah posisi.

P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)internal / eksternal (Lihat NANDA)

I : Menginstruksikan pasien untuk meminta I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.pasien.

E : Pasien secara konsisten meminta bantuan E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. perubahan ortostatik.