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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

PUNO

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO

PERINATAL

Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

MODULO III

DIPLOMADO EN ECOGRAFIA

OBSTETRICA DE ALTO NIVEL

LIMA – 2012

INS

TIT

UTO

NACIONAL MATERNO

PER

INA

TA

L

AS

O

CIA

CION DE MED

ICO

S

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BIOMETRIA

CRITERIOS COGNITIVOS

1. Determinación de presentación y Posición.

2. Reparos anatómicos.

3. Valores de Referencia

DIAMETRO BIPARIETAL (DBP)

ANATOMIA

Corte Transversal de la cabeza a nivel de los Tálamos

Ángulo de insonación ideal perpendicular a los ecos de la línea Media

Apariencia simétrica de ambos hemisferios

Eco continuo de la línea media correspondiente a Hoz del Cerebro interrumpido a

nivel del Cavum Septum Pelúcido y Tálamos

Cerebelo no visualizado

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DE CALIPER

Técnica : Borde Externo a Borde Interno

A nivel de parte más ancha del cráneo

Usar Diámetro Occipito Frontal Externo-Externo y caracterizar la forma de la

cabeza usando el Indice Cefálico

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (CC)

ANATOMÍA

Conforme al corte del DBP

COLOCACIÓN DEL CALIPER

Colocar la elipse alrededor del borde externo de los ecos craneales en un corte que

permita la mayor longitud posible

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a. Fórmula: HC 1.57 (DBP + diámetro occipito frontal (OFD)) Otros usan: HC 1.57 (DBP + 0.3 cm. + OFD) b. La cabeza fetal puede moldearse y determinar un inadecuado DBP El índice cefálico (IC = DBP / OFD)X100 puede ser usado para esas cabezas con

anormalidades en su forma. Para obtener el IC; se determinó el OFD y el DBP en el mismo plano de

visualización. El IC es constante en el embarazo. El valor es de 78.3% ± 8% (± 2 DS) valores

por debajo del rango normal indican una cabeza dolicocéfala (cabeza con DBP más corto que lo esperado).

Valores por encima del rango normal indica cabeza braquicéfala (cabeza con DBP más largo de lo esperado).

c. Si el IC está muy por encima o por debajo del rango normal el DBP no sirve para

el cálculo de la edad gestacional. Se puede usar el HC.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA)

ANATOMÍA

Corte transversal del abdomen, tan circular como sea posible

Vena umbilical a nivel del Seno Porta ( Forma de C )

Cámara Gástrica

No debe verse ni Riñones ni Pulmón

Columna

Aorta y Vena Cava

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACION DEL CALIPER

Colocar los calipers en un punto definido, generalmente en pared anterior y

posterior, abarcando la superficie externa de la piel

En gestaciones del tercer trimestre evitar los errores de medición asumiendo que

debe haber simetría dentro del corte del abdomen

LONGITUD DE LA DIAFISIS DEL FEMUR (LDF)

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ANATOMÍA

La LDF es obtenida óptimamente con ambos extremos de la metáfisis osificada

claramente visible

Se mide el eje más largo de la Diáfisi osificada

Usar un ángulo de Insonación entre 45° y 90°

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DEL CALIPER

Cada caliper es colocado en la parte media de los extremos de la diáfisis osificada

sin incluir la epífisis femoral distal si es visible

No incluir los artefactos o proyecciones ecogénicas

MEDICIONES ECOGRAFICAS

LONGITUD CORONO NALGA: La medida de la LCN antes de las 14 semanas

tiene un Intervalo de Predicción al 95% de +/- 4.7 días.

DIAMETRO BIPARIETAL: Es el método ecográfico más ampliamente usado para

evaluar la Edad Gestacional. Al inicio tiene un Intervalo de Confianza al 95% de

+/- 8.3 días el cual aumenta a +/- 13 días después de las 18 semanas y +/- 19 días

después de las 24 semanas. Si bien usamos la Técnica Externo-Interno, en países

como Noruega y Alemania se usa la Técnica Externo-Externo. Su precisión es

afectada por la forma de la cabeza por lo que se recomienda agregar el Diámetro

Occipito Frontal y así determinar el Indice Cefálico y poder controlar este efecto.

CIRCUNFERENCIA CEFALICA: Ha venido sustituyendo al DBP especialmente

durante la segunda mitad del embarazo y es una mejor elección para estimar la

edad de gestación y el peso fetal.

LONGITUD FEMORAL: Se encuentra sujeto a variaciones étnicas.

INDICES CORPORALES FETALES

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1. Índice cefálico (IC) que es la relación entre DBP y OFD. 2. HC/AC Tiene una sensibilidad del 70% para detectar RCIU asimétrico, pero tiene alta

tasas de falsos positivos en poblaciones normales. El HC/AC es normalmente más grande que 1 hasta aproximadamente 36-38 semanas de gestación. En este tiempo baja y permanecen debajo hasta el parto. Este método falla para detectar RCIU simétrico.

3. FL/AC El índice FL/AC no detecta RCIU simétrico pero es sensitivo para el RCIU

asimétrico. Este índice tiene la ventaja de no variar después de las 20 semanas. El valor normal expresado en porcentaje es 22±2% (±2 DS) Un valor superior como 24% indica RCIU. Valores menores de 20.5% son sugestivos de macrosomía. Sin embargo, a pesar de ser un índice útil, el poder predictivo de un sondeo en la

población general es del 25% y su sensibilidad es menor 9.50% 4. FL/DBP. Después de los 20 semanas este índice permanece casi constante, con un

rango del 79% ± 8% (± 2 DS) esto es desde 22 a 40 semanas. El índice FL/DBP se usa : • La evaluación de los errores de medición • Detección de anormalidades de la cabeza y miembros. • Clasificación de RCIU.

Algunos datos ecográficos: 1. La edad gestacional estimada clínicamente es certera solo en 90% (FUR, inicio

de movimientos fetales, auscultación de latido fetal, etc.) ±3 semanas usando todos los métodos. La ecografía temprana, sobre todo la transvaginal nos da un valor mucho más cercano a la realidad (98%).

2. En general el crecimiento es uniforme hasta las 20 semanas de gestación. Después ocurre una marcada variabilidad de nacimiento que dificulta la

estimación de la edad gestacional. 3. Pueden existir errores en la medición productos de procesos patológicos fetales

ejemplo: RCIU, hidrocefalia, macrosomia fetal , etc. Después de las 22 sem, usando los índices, se mejora el error. Si el IC es normal, la forma de la cabeza lo es, por tanto FL/DBP puede ser

obtenido y es válido por cálculo EG.. Si FL/DBP está por debajo 70%, descartar el FL y si el índice está por encima de

86% uno puede descartar el DBP y OFD. Si FL/DBP es normal uno puede medir FL/AC. Si FL/AC es menor del 20% no

debemos usar el CA. por probable macrosomía y si es mayor de 24% usar el CA porque es posible un RCIU.

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VALORACION DE TAMAÑO

Tamaño Fetal: 1. Muchas fórmulas son útiles para valorar el peso fetal. Están basados en variedad de

combinaciones de DBP, HC, CA y FL. La predicción de estas fórmulas tiene rangos y van de 14.8% a 20.2% (± 2 DS)

2. Discordancia entre el tamaño y datos obstétricos nos deben hacer sospechar en

desórdenes específicos.

Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): 1. El diagnóstico clínico del RCIU es posible en aproximadamente 33% de gestantes. 2. La ecografía tiene un diagnóstico más preciso que sólo el diagnóstico clínico. 3. Los parámetros ecográficos en ultrasonografías son:

a. Oligohidramnios • Para la población general la sensitividad del oligohidramnios en el diagnóstico

del RCIU es del 16%. • Para poblaciones de alto riesgo la sensitividad es mayor; asi, en ausencia de

RPM ó anormalidades congénitas, pensar en RCIU. b. DBP No es muy útil. En RCIU simétricos las dimensiones de la cabeza y resto del

cuerpo caen por debajo de la curva de crecimiento y se cae en error, para determinar la edad gestacional.

En RCIU asimétricos el DBP permanece normal hasta el final de la gestación. c. HC. Es la medición de la forma de la cabeza. En casos de anormalidades craneales,

su inclusión en el perfil de crecimiento puede disminuir la alta incidencia de falsos positivos que resultan de usar sólo el DBP.

El HC es más útil en combinación con otros índices. d. FL En RCIU simétricos todos los diámetros están reducidos y nos puede inducir a

error. FL es más útil para predicción del RCIU cuando es usado como integrante de los índices fetales.

e. CA. Es muy útil para estudiar el estado nutricional. El CA involucra tamaño hepático,

el cual es pequeño en la hipoxia crónica (hay disminución de glucógeno hepático fetal). El CA es el mejor predictor del RCIU.

f. Cálculos. Cálculos de índices corporales fetales tales como: FL/AC, HC/AC, FL/DBP

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g. Grado de Placenta Cuando hay incongruencia entre madurez fetal, tamaño fetal y edad gestacional

nos da idea de RCIU. 4. Se debe sospechar de RCIU por ecografía si:

a. AC cae por debajo del 15 percentil b. Peso cae por debajo del 10 percentil c. FL/AC < 23.5% d. HC/AC > 95%

5. El diagnóstico de RCIU simétrico es difícil si no se cuenta con estudios ecográficos

previos. 6. Nuevas técnicas para el diagnóstico de RCIU incluyen el DOPPLER color de arteria

umbilical y el uso de ecocardiograma con modo M. Macrosomía: 1. En términos absolutos se define como pesos mayores de 4,000 grs. También cuando

el peso fetal paso el 90 percentil para cualquier edad gestacional durante el embarazo.

2. Macrosomia simétrica ocurre cuando el excesivo peso fetal es el resultado de un

crecimiento proporcional de todos los parámetros fetales (peso, talla, edad). La macrosomía simétrica es el resultado de un pos-termino ó crecimiento genéticamente determinado. El HC/CA y FL/CA pueden estar están dentro de rango de normalidad.

3. Macrosomia asimétrica ocurre en pacientes generalmente con diabetes mellitus tipo A

a la Diabetes tipo C. Los valores de HC y FL son altos para el promedio peso usualmente caen por debajo

del 90 porcentual para la edad. El peso excesivo resulta del incremento de la masa tisular que se refleja en AC y ponderado fetal por encima del 90 percentil.

El HC/AC y FL/AC pueden estar por debajo del 10 percentil para su edad.

En general, los valores de referencia son parámetros poblacionales, los cuales varían

según el ámbito y los criterios usados y ante la ausencia de Tablas Personalizadas son de

ayuda para determinar normalidad biométrica y realizar un estimado ponderal y

mejorar el manejo prenatal.

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BIBLIOGRAFIA

1. Salomon and col. Practice guidelines for performance of the routine mid-

trimester fetal ultrasound scan. ISUOG Guidelines.Ultrasound Obstet

Gynecol 2011; 37: 116-126

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screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113.

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6. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Perú. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000, 16: 9 – 18

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TABLA DE BIOMETRÍA FETAL EN PERCENTIL 50

(Dr. Humberto Farfan Bravo )

DIAM. PESOSEMANAS INTER CIRCUN CIRCUM CIRCUM RCIU PROM. GRANDES GRADOMENSTR. SG LCN DBP FEMUR HUMERO OCUL PIE CEREB. CEFALIC ABDOM TORAC (-2D.S) (-1D.S) gr. (+1D.S) (+2D.S) PLACEN

5 10 VESICULA VITELINA

6 20 4 LATIDOS FETALES

7 30 10 TONO FETAL

8 45 17

9 60 25 10 MOVIMIENTOS CORPORALES

10 70 32 13

11 40 17

12 55 21 15 8 0

13 65 25 11 12 17 11 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

14 80 28 12 15 20 15

15 100 32 16 18 22 18 14 126 80 90 106 122 138 154

TALLA

16 15.7 cm. 35 18 21 25 21 16 130 100 91 111 133 155 177 199

17 39 23 23 27 24 17 138 110 100 136 167 197 227 258

18 41 26 26 28 27 18 154 100 110 166 207 247 187 328

19 43 28 23 31 30 19 159 120 119 203 255 307 359 411

20 23.9 cm. 47 31 31 33 33 20 173 160 128 246 311 377 443 508

21 MRF 50 33 33 35 36 22 191 175 137 294 375 456 537 618

22 53 37 35 37 39 23 193 190 146 348 447 545 643 642

23 57 40 38 39 42 24 206 195 155 409 527 644 731 879

24 29,6 cm. 59 42 40 41 45 25 224 205 164 475 614 700 892 1031

25 63 45 42 43 47 28 234 195 173 547 709 736 1033 1195

26 66 47 44 45 50 29 241 205 182 626 813 849 1187 1374

27 68 50 46 46 53 30 243 215 191 711 925 973 1353 1567

28 35,5 cm. 71 52 48 47 55 31 253 225 200 802 1045 1009 1531 1774

29 FCF 74 55 50 48 58 34 274 235 210 899 1173 1256 1723 1997

30 76 57 52 50 60 35 277 245 219 1003 1311 1414 1925 2233 0

31 78 59 54 51 62 38 291 255 228 1113 1455 1582 2141 2483

32 40,9 cm. 80 61 55 52 65 38 288 270 237 1226 1605 1760 2363 2742

33 83 63 57 53 67 40 297 275 246 1342 1759 1946 2593 3010

34 85 65 59 54 69 40 326 285 255 1460 1915 2139 2823 3278 I

35 86 66 61 55 71 411 301 295 264 1575 2066 2337 3048 3539 II

36 45,8 cm. 88 68 63 56 74 43 313 305 273 1682 2208 2538 3260 3786 II

37 90 70 64 57 76 45 313 310 282 1776 2333 2739 3447 4004 III

38 50,0 cm. 91 71 66 58 78 419 320 291 1849 2432 2939 3600 4183

39 92 73 68 59 80 52 330 300 1888 2494 3135 3704 4310

40 93 74 69 60 81 340 300 1887 2509 3324 3753 4375 IIIa

41 94 75 350 3554

42 96 76 IIIb