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Miocardite por vírus Epstein Barr: Relato de Caso

Louise Crespo de Figueiredo Rodrigues¹ Márcia Azevedo Caldas²

¹Médica Residente de Dermatologia do Hospital Escola Álvaro Alvim(HEAA);² Médica Cardiologista, Coordenadora da graduação do curso de Medicina da Faculdade deMedicina de Campos (FMC), Doutora em Cardiologia pela Universidade de São Paulo (USP)

Serviço de Cardiologia do Hospital Prontocardio de Campos dos Goytacazes-RJ

Autor para correspondência:Louise Crespo de Figueiredo Rodrigues. Rua Voluntários da pátria, 105, centro, Campos dos Goytacazes-RJ.

Email: louiserodrigues001@hotmail.com. Tel: (22)81063806

RESUMO

Introdução: A miocardite é um processo inflamatório domúsculo cardíaco que pode ser causado por doençasinfecciosas (principalmente por vírus), doenças sistêmicas,drogas e toxinas. O principal vírus envolvido nodesenvolvimento desta doença é o coxsackie tipo B.Método: Análise de prontuário e revisão da literatura.Descrição do caso: Paciente masculino, 19 anos, comquadro de precordialgia atípica, sem antecedentes dedoença cardíaca, negando uso de drogas ilícitas. Relatavaamigdalite de repetição, última há duas semanas. Negavafebre. Exame físico de admissão sem alteraçõessignificativas. Eletrocardiograma (ECG) inicial mostrourepolarização ventricular precoce e vinte e quatro horasapós, supradesnível do segmento ST e inversão de ondaT de V3 a V6. Marcadores bioquímicos de lesão miocárdicaelevados, com curva de CKMB. EcoDopplercardiogramamostrou disfunção sistólica leve do ventrículo esquerdo(VE) devido hipocinesia difusa e pericárdio espessado semderrame. Sorologias para vírus Epstein Barr (EBV) IgG eIgM reagentes, anti-Hbs 788 UI/L. A ressonância magnéticacardíaca (RMC) evidenciou função global do VEpreservada, presença de realce tardio de padrãoheterogêneo em mesocárdico nos segmentos inferiores elaterais, poupando o endocárdio, compatível com necrose/fibrose secundária a injuria não isquêmica (miocardite).Conclusão: A miocardite deve sempre ser lembrada emcasos de dor torácica típica ou atípica, em paciente semantecedentes cardíacos prévios, com historia de infecçõesvirais recentes.

Palavras-chave: Miocardite, vírus, Epstein barr

ABSTRACT

Background: Myocarditis is inflammation of the heartmuscle which can be caused by infectious diseases (es-pecially virus), systemic diseases, drugs and toxins. Themain involved virus in the development of this disease isthe coxsackie type B. Objective: The objective of this pa-per is describe a case of acute myocarditis by Epstein Barrvirus, its presentation, propedeutic and evolution. Meth-ods: Analysis of medical records and literature review. Casedescription: Male patient, 19 years, with an atypical chestpain and no history of heart disease, denied use of illicitdrugs. He reported recurrent tonsillitis, the last one wastwo weeks ago. denied fever. Physical examination at ad-mission revealed no significant changes. Electrocardiogram(ECG) initially showed early ventricular repolarization andtwenty-four hours later ST segment elevation and T waveinversion at V3 to V6. Biochemical markers of myocardialinjury at high levels, with CK-MB curve. Dopplerechocardiogram showed mild systolic dysfunction of theleft ventricle (LV) due to diffuse hypokinesia and thickenedpericardium without effusion. Serology for Epstein BarrVirus (EBV) IgG and IgM were reactive, anti-HBs 788 IU /L. Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) showedpreserved global LV function, presence of delayed en-hancement of a heterogeneous pattern in mesocardium atthe inferior and lateral segments, sparing the endocardium,consistent with necrosis / fibrosis secondary to non-is-chemic injury (myocarditis). Conclusion: Myocarditis shouldalways be considered in cases of typical or atypical chestpain in a patient without previous cardiac history, with his-tory of recent viral infection.Key-words: Myocarditis, virus, Epstein Barr

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INTRODUÇÃOA incidência de miocardite é imprecisa devido a

grande variedade de apresentação clínica. Nos EstadosUnidos da América estima-se cerca de 1 a 10 casos por100.000 habitantes. A incidência de biópsia de ventrículodireito positiva pode variar do 0 a 80%¹. Não há estudosconclusivos em outras regiões. Há predominância no sexomasculino (especialmente em faixa etária mais jovem), fatoque pode ser devido ao efeito protetor de variaçõeshormonais naturais nas respostas imunitárias emmulheres².

A miocardite é uma doença que cursa comresposta inflamatória do miocárdio com variadasapresentações clínicas. É diagnosticada por critérioshistológicos, imunológicos e imunoquímicos estabelecidos.Apresenta-se como um infiltrado inflamatório do miocárdiocom necrose e/ou degeneração dos miócitos adjacentes¹.

Sua etiologia é multifatorial - infecções, causasimunológicas, toxinas, drogas e agentes físicos como aradiação. Estudos moleculares de amostras cardíacasobtidas através de cateterização cardíaca de pacientescom miocardite viral aguda resultaram na identificação degenomas virais em 38 a 53% dos casos. Os vírus Cox-sackie principalmente do grupo B, parecem ser osprincipais agentes implicados, mas outros vírus como osadenovírus, citomegalovírus, echovirus, vírus influenza,vírus Epstein-Barr, Herpes vírus humanos-6, vírus dahepatite C e parvovírus B19 podem estar envolvidos³.

Baseado em estudos experimentais e pelastécnicas de biologia molecular, a miocardite viral tem trêsfases definidas de agressão e resposta inflamatória A faseaguda caracteriza-se pela agressão viral direta; a subagudaé decorrente da resposta imune inadequada; e a crônica,pelo desenvolvimento de miocardiopatia dilatada4. Naprimeira com presença de viremia e infecção viralmiocárdica, ocorre invasão dos cardiomiócitos pelo vírus,gerando agressão direta e ativação dos macrófagos elinfócitos teciduais locais, os chamados linfócitos T Killer.Esta ativação aumenta a expressão de citocinas, comofator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), Interleucina - 1 (IL-1), e Interferon Gama, que exercem efeitos benéficospor promoverem o clearence viral nos cardiomiócitos eefeitos deletérios, por ocasionarem depressão dacontratura do cardiomiócito. Na segunda fase (2ª a 4ªsemana após a infecção viral), ocorre ativação da respostaimune celular em decorrência da exposição dos peptídeosvirais na superfície do cardiomiócito, que serãoreconhecidos pelos linfócitos T (LFT), os quais apresentamimportante desempenho na limitação da replicação viral.A agressão inflamatória pelos LFT é mediada pelasperfurinas, que agridem a membrana do cardiomiócito, epor citocinas que promovem alterações no cardiomiócitocomo redução dos betareceptores adrenérgicos, disfunçãodos canais de cálcio, desacoplamento da ativação daproteína G estimuladora e alterações na cadeia respiratória.A terceira fase pode aparecer em três evoluções diferentes,uma com progressão da injúria e manutenção do ataqueao cardiomiócito por auto-anticorpos, outra com

desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada em decorrênciade remodelagem ventricular, onde o grau de disfunçãoventricular é estável e a terceira com regressão do processoinflamatório e recuperação da função ventricular total oucom persistência de leve disfunção ventricular. Os pacientesgeralmente procuram atendimento médico na terceira fase5.

Os avanços das técnicas de detecção da presençade vírus no organismo mostram que os vírus podem estarpresentes no miocárdio podendo estar até numa fasereplicativa, sem que para isso existam sinais de inflamaçãomiocárdica6.

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um herpesviridaeda subfamília do gamaherpesvirinae que infecta a maioriados indivíduos antes da idade adulta. Na primoinfecção, ovírus é transmitido pela saliva e invade as células epiteliaisda orofaringe, que são destruídas infectando em seguidaos linfócitos B circulantes, nos quais entra em estado delatência que pode permanecer por anos7. Nos linfócitos oEBV pode também replicar em quantidade suficiente paracausar estimulação do sistema imune. O antígeno nuclear1 do EBV (EBNA-1) é a mais importante proteína viralexpressa no interior dos linfócitos B durante o período delatência, o que torna estas células indetectáveis peloslinfócitos T citotóxicos. Apesar desta propriedade evasiva,o EBNA-1 é o alvo mais comum da resposta imune hu-moral. Anticorpos dirigidos contra esta proteína podemreagir de forma cruzada com proteínas humanas eparecem desempenhar um importante papel em doençasauto-imunes8.

A infecção clínica pelo EBV é prevalente noadolescente e no adulto jovem em populações de melhorpadrão socioeconômico. Em São Paulo, os dados mostramque 80% da população já tem anticorpos anti-EBV aos 12anos. As múltiplas complicações que podem surgir,neurológicas, oculares, hepáticas, respiratórias,esplênicas, renais, cardíacas, hematológicas, oncológicasentre outras refletem a variedade de órgãos acometidos,o polimorfismo da doença, além da dificuldade diagnóstica.As complicações tornam-se importantes em menos de 5%dos casos com mortalidade de 1:3.000 casos. Ascomplicações cardíacas já foram descritas sob a formade miocardite e pericardite9.

RELATO DO CASOPaciente masculino, 19 anos deu entrada na

emergência com precordialgia, ventilatório dependente quepiorava à digitopressão, dispnéia e ortopnéia, com evoluçãode 24h. Relatava amigdalite de repetição, última há duassemanas.Negava etilismo, tabagismo e uso de drogas.

Ao exame físico estava lúcido, orientado, hidratado,eupnéico. Exame cardiovascular mostrava ritmo cardíacoregular em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros,freqüência de 90 bpm, pressão arterial de 120x80 mmHg. Naausculta pulmonar, murmúrio vesicular diminuídobilateralmente em bases, sem ruídos adventícios.

O eletrocardiograma (ECG) da admissãoevidenciou repolarização ventricular precoce (Figura 1)e os primeiros marcadores bioquímicos de lesão

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miocárdica estavam elevados (Tabela 1).Paciente foi internado em Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) e medicado para síndrome coronariana aguda.Novo ECG evidenciou supradesnível do segmento

ST e inversão de onda T de V3 a V6 (Figura 2).

EcoDopplercardiograma mostrou ventrículo esquerdo (VE)com disfunção sistólica leve, diâmetro diastólico do VE de54mm, diâmetro sistólico de 40mm, fração de ejeção de50%, regurgitação mitral secundária de grau leve epericárdio espessado sem derrame.

Com a hipótese de miopericardite, foi medicadocom captopril 25mg/dia, carvedilol 6,25 mg/dia e ácidoacetilssalicílico 2000mg/dia. No segundo dia de internaçãopaciente recebeu alta da UTI.

A alta hospitalar ocorreu no quinto dia deinternação. Os exames laboratoriais solicitados durante ainternação estão descritos na tabela 1.

Foram solicitadas sorologias: HbsAg negativo;Anti-Hbs positivo; HIV 1 e 2: negativos; Anti-HCV:negativo;anti-HAV IgG e IgM negativos, sorologia paraCitomegalovírus IgG e IgM negativas; para Dengue IgG eIgM negativas, para vírus Epstein Barr IgG e IgM ambasreagentes.

Após alta, realizou Ressonância MagnéticaCardíaca que evidenciou átrios e ventrículos de tamanhosnormais, função do ventrículo esquerdo preservada (Tabela2), ausência de trombos intracavitários, e lesão compatívelcom necrose/fibrose secundária a injuria não isquêmica

Figura 1

Figura 2 Figura 3

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(miocardite) (Figura 3).DISCUSSÃO

A apresentação clínica da miocardite viral é variável,pode ser assintomática, se manifestar com arritmiasfreqüentes, disfunção ventricular assintomática, disfunçãoventricular sintomática, insuficiência cardíaca fulminante emorte súbita, mas na maioria das vezes leva a um quadrode cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca crônica.Ela afeta uma parcela jovem da população e é fundamentalo seu reconhecimento para que se inicie a terapêuticacorreta. O tratamento atual de suporte da insuficiênciacardíaca com inibidores da enzima de conversão daangiotensina ou bloqueadores dos receptores deangiotensina e com bloqueadores beta-adrenérgicos temmudado significativamente a evolução da insuficiênciacardíaca com redução dos volumes ventriculares e melhorada fração de ejeção.

Relatamos um caso clínico de miocardite agudapor vírus Epstein-Barr em paciente jovem que seapresentou clinicamente com dor torácica atípica. Aelevação dos marcadores bioquímicos de injúria miocárdica(CPK, CKMB, troponina) mostraram que havia lesão celularmiocárdica e inicialmente foi feita a hipótese diagnósticade síndrome coronariana aguda.

A probabilidade de doença arterial coronariana empaciente jovem sem fator de risco, mesmo sendo do sexomasculino, é mínima, mas sempre devemos ter em menteessa probabilidade especialmente se há história de usode drogas ilícitas como cocaína, crack, embora o pacientenegasse.

A suspeita clínica deve ocorrer na presença dehistória de doença viral prévia e na ausência de doençacardíaca preexistente, associadas ou não ao aparecimentosúbito de arritmias ou distúrbio de condução cardíaca;

O diagnóstico de certeza é feito através de critérioshistopatológicos, porém a maioria dos pacientes comsuspeita de miocardite aguda, não é submetida à biopsiaendomiocárdica. Os dados clínicos, eletrocardiográficos,ecocardiográficos e em poucos casos outros métodos deimagem, são a principal forma de se fazer o diagnósticono Brasil.

A coleta seriada da fração MB dacreatinofosfoquinase (80 / 97 / 90 / 46 / 29 / 18 UI/l) mostrouuma curva com pico de 97UI/l no primeiro dia de internação(24 a 36 horas após o episódio de dor) e normalização noquarto dia de internação (5 dias após a dor torácica), oque não permite fazer o diagnóstico diferencial entremiocardite e síndrome coronariana aguda.

As alterações mais comuns no ECG são as dosegmento ST, que podem apresentar supra ouinfradesnível e da onda T, com morfologia apiculada ouinvertida.

O eletrocardiograma inicial com repolarização ven-tricular precoce é um achado normal e comum em pacientejovem, mas a mudança do ECG nas 24 horas seguintessugere lesão isquêmica ou inflamatória (miocárdica oupericárdica) ou distúrbio hidroeletrolítico, essa últimadescartada pelos exames laboratoriais. Na pericardite e

miocardite as alterações geralmente são mais difusas,ocorrendo em várias derivações sem respeitar a anatomiacoronária, mas no presente caso as alterações ocorreramna parede anterolateral, o que depois foi explicado pelasimagens de Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)demonstrando áreas de miocardite focal.

O ecoDopplercardiograma é um método dediagnóstico por imagem fundamental para avaliar a funçãoventricular esquerda, tanto sistólica como diastólica etambém possibilita a avaliação de outras causas deinsuficiência cardíaca como doenças valvulares,congênitas ou cardiopatia amilóide. Este exame nopresente caso demonstrando disfunção sistólica leve doVE secundária a hipocinesia difusa, em paciente jovem,com curva enzimática positiva levam ao diagnósticopresuntivo de miocardite. Os métodos complementares quepoderiam tornar essa suspeita diagnóstica mais forte sãoa cintilografia miocárdica com gálio e a RMC. Nesse caso,optou-se pela RMC que demonstrou áreas de necrose/fibrose em mesocárdio, poupando o endocárdio o que écompatível com miocardite e não com doença coronáriaque obrigatoriamente acomete primeiro o endocárdio eprogressivamente o mesocárdio e pericárdio, respeitandoa circulação coronária.

Frente ao diagnóstico de miocardite em pacientejovem com história de amigdalite prévia, a infecção viral éa etiologia mais provável, e a sorologia para vírus Epstein-Barr confirmou infecção recente pela presença de IgM.

A biópsia endomiocárdica é o único método quefornece o diagnóstico definitivo. Ela permite a identificaçãodo vírus envolvido por técnicas de biologia molecular (PCRe hibridização in situ), caso a etiologia seja viral, do padrãohistológico e imunohistoquímico. Entretanto, a presençade genoma viral em peças de biópsia endomiocárdica,considerada padrão-ouro da persistência de umdeterminado vírus, é inespecífica uma vez que o genomaviral também pode estar presente em controlessaudáveis.A biópsia, porém não é frequentementerealizada devido a dificuldade técnica e sua alta morbidade.

A evolução clínica do paciente foi favorável, como tratamento que foi instituído, mostrando melhora dafunção sistólica do VE evidenciado pela RMC, como ocorrena maioria dos casos (70%) de disfunção ventricularsistólica assintomática.

CONCLUSÃOMuito já se avançou no diagnóstico e tratamento

da miocardite, porém devido as suas múltiplas formas deapresentação, muitos casos ficam sem diagnóstico preciso,sendo esta uma doença muitas vezes subnotificada.

A miocardite deve sempre ser lembrada em casos dedor torácica típica ou atípica, em paciente sem antecedentescardíacos prévios, com historia de infecções virais recentes.

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9 CARVALHO, L.H.F.R. Mononucleose Infecciosa. RevisãoBibliográfica.Jornal de Pediatria.1999; 75: 115-25

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