Minimali invaziva tireidektomija
-
Upload
rigas-stradina-universitate -
Category
Health & Medicine
-
view
94 -
download
0
Transcript of Minimali invaziva tireidektomija
1
Minimāli invazīvās pieejas vairogdziedzera operācijā
Sabīne UguzovaMFVI 12.gr.24.11.2016
2
Saturs
1. Anatomija
2. Tiroidektomijas indikācijas un kontrindikācijas
3. Indikācijas minimāli invazīvai operatīvai pieejai
4. Tiroidektomijas veidi
5. Minimāli invazīvās pieejas
3
ANATOMIJA
4
Vairogdziedzeris
Vairogdziedzeris ir tauriņa formas un atrodas kakla vidū zem balsenes.
Tas apņem trahejas anterolaterālo virsmu.
Sastāv no labās un kreisās daivas, kuras savieno isthmus.
Svars 10-20 grami, sasniedz 50 g.
http://www.uptodate.com/contents/surgical-
anatomy-of-the-thyroid-gland
http://pictures.doccheck.com/com/photo/17982-
normal-thyroid
Normāls vairogdziedzeris
5
Asinsapgāde
Arteriālā Venozā
http://websupport1.citytech.cuny.edu/Faculty/ibarjis/Teaching/Anatomy
%20and%20Physiology/lecture18/Lecture/Lecture1.htm
http://khalidalomari.weebly.com/blood-supply-and-venous-drainage.html
6
Inervācija
http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland
7
Intraoperatīvais skats
http://www.ghorayeb.com/RecurrentLaryngealNerve.html
http://www.najms.org/article.asp?issn=1947-
2714;year=2014;volume=6;issue=9;spage=445;epage=449;aulast=Gurleyik
8
Limfātiskā attece
http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland
9
Topogrāfiskā anatomija
10
INDIKĀCIJAS UN KONTRINDIKĀCIJAS
11
Indikācijas
Vairogdziedzera vēzis
Toksisks vairogdziedzera mezgls
Multinodulāra struma
Greivsa slimība (sevišķi, ja ir eksoftalms)
Vairogdziedzera mezgls, ja FNA rezultāti nav skaidri
Simptomātiska substernāla struma
Kontrindikācijas
Absolūtas
» Grūtniecība
» Smagi tirotoksiski pacienti
Relatīvas
» Dekompensēta sirds-asinsvadu vai respiratora slimība
» Antikoagulantu vai antiagregantu terapija
» Obstruktīva miega apnoja
» Aptaukošanās (BMI>40)
» Unilaterāla balss krokas paralīze
» Hronisks sāpju sindroms
Konvencionāla tiroidektomija
12
Minimāli invazīvā operācija
Indikācijas Kontrindikācijas
Palpējama limfadenopātija
Liela struma
Agresīvs/ augsta riska, zemas diferencācijas v.-dz. vēzis
Anamnēzē:
» Tiroidīts (relatīva)
» Iepriekšējas kakla operācijas / irradiācija
Mezgla lielums < 4cm
Vēža lielums < 2cm
Folikulāra neoplāzija <4 cm
V-dz tilpums <30ml
Zema riska, labi diferencēti v-dz vēži
Pieredzējis ķirurgs
13
OPERATĪVĀS PIEEJAS
14
Pēc operācija apjoma:
»Unilaterāla lobektomija s. Hemitiroidektomija
- Parciāla
» Istmusektomija
»Tiroidektomija
- Totāla
- Subtotāla – paliek 4-5g audu vienā vai abās pusēs
- Near-total - paliek nedaudz audi gar epitēliķermenīšiem un n.laryngeus reccurens
– Dunhill procedūra – lobektomija+istmusektomija+subtotāla pretējās puses lobektomija
https://www.drugs.com/health-guide/images/205306.jpg
Tireoidektomijahttp://www.srithyroidclinic.com/photos/Thyroid/Malignant-Thyroid-Swellings-Surgeries/MTC16-
02.jpg
15
Pēc operācijas veida
Konvencionāla
Minimāli invazīva
»Cervikāla pieeja
»Ekstracervikāla pieeja
»Mini-incision
»Video-asistētā
»Endoskopiskā
»Eksperimentālās
»Robotu asistētā
16
MINIMALI INVAZĪVĀS PIEEJAS
17
Mini-incision tiroidektomija
18
Mini-incision Thyroidectomy
Pieejas – cervikāla - viduslīnijā vai laterālā pieeja
Iespējams veikt gan vispārējā anestēzijā, reģionālā un lokālā
Kā konvencionāla, tikai caur mazu griezienu
Ar vai bez subplatizmāliem lēveriem
19
Mini-incision Thyroidectomy
Grieziens - ~2-3.5 cm 3-4 cm virs incisura jugularis, pēc iespējas tuvāk istmusam, lai būtu
vislabākā piekļuve augšējiem poliem un lig.Berry, kur ir visaugstākā nervu ievainošanas vieta.
20
Mini-incision Thyroidectomy
Tiek pārdalīta platizma un izveidota darba telpa, pārdalot audus starp platizmu un priekšējām
kakla vēnām.
Augšējā disekcijas robeža iet līdz ~ 2cm virs cartilago thyroidea iedobei. Apakšējā mala - līdz
incisura jugularis.
21
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Tiek pārdalīta kakla fascija pa viduslīniju un
tiek atklāti taisnie kakla muskuļi.
Tie tiek piepacelti ar klemmēm un atdalīti bilaterāli no
vairogdziedzera kapsulas.
22
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Sākumā tiek pārdalīti asinsvadi
augšējos daivu polos
Kad tiek mobilizēti augšējie poli, vairogdziedzeris tiek
izcelts brūcē
23
Mini-incision Thyroidectomy
Tiek vizualizēta a.thyroidea media un
identificēts n.laryngeus reccurens, kas ieiet
balsenē.
24
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid SurgeryGeorge S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Beidzot tiek pārdalīti asinsvadi apakšpolos. Gala rezultāts.
25
Grieziena rezultāts
Brūce pēc Mini-incision
tiroidektomijas
Brūce pēc konvencionālas
tireoidektomijas
26
Izmanto 2 cm griezienu, pediatriskos instrumentus un retraktorus, kā arī lupu palielinājumus (32.5) un galvas lampas labākai ekspozīcijai.
Vairogdziedzera downsizing – labākai n.laryngeus reccurens vizualizācijai, sevišķi lielu cistu gadījumos – cistu aspirācija; Grave’s slimības gadījumā, izmantojot harmonisko skalpeli, noiet līdz pamatnei līdzīgi kā pie subtotālas tireoidektomijas, tādējādi iegūstot mazāka izmēra v-dz., kas palīdz vizualizācijā.
Minimally invasive, nonendoscopic thyroidectomy: A cosmetic alternative to robotic-assisted thyroidectomy Cara M. Govednik, MD, Samuel K. Snyder, et al.
http://www.preferredproduct.com/ec-lumispot-led-headlight-with-
surgical-loupes/
27
Aprakstīja laterālo fokusēto mini-incision pieeju.
Grieziens tiek veikts tieši virs mezgla projekcijas vieta.
Pārējās vairogdziedzera daļas tiek atdalītas pārvietojot griezienu.
MINIMAL ACCESS THYROID SURGERY: TECHNIQUE AND REPORT OFTHE FIRST 25 CASESJESSICAE. GOSNELL, WENDY R. SACKETT. ANZ J. Surg.2004;74: 330–334
1. Grieziena vieta
2. Augšējā pola pārdalīšana3. Istmus pārdalīšana
28
Laterālā pieeja būtu pielietojama redo vai re-exploration tiroidektomijas gadījumā.
Labi identificē RLN un epitēlijķermenīšus, jo grieziens ir tieši virs tiem.
Lateral approach to Thyroid: A Good Technique for Reoperative Thyroid Surgery. Dissanayake DDMC et al. World J Endoc Surg 2016;8(2):141-142.
29
Minimāli invazīvā video-asistētā tireoidektomija (MIVAT)
30
MIVAT – daļa no procedūras tiek veikta caur griezienu = mini-incision + endoskops
Neizmanto insuflāciju ar gāzi
Darba telpas izveidei var izmantot kakla ādas pacelšanu (skin lift) ar dažādiem modificētiem retraktoriem
Minimally invasive video assisted thyroidectomy s. MIVAT
Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā
• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja
• Submandibulāra
• Endoskopiskā aksilārā pieeja• Infraklavikulārās
• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja
Veidi
31
Pacienta pozīcija ir kā pie konvencionālas operācijas, tikai nav kakla hiperekstenzija.
Grieziens 1.5-2 cm, ~2 cm virs incisura jugularis, tiek izveidota darba telpa kā pie mini-incision operācijas.
Darba telpu notur ar retraktoru no ārpuses, līdz ar to nav nepieciešama gāzes izmantošana.
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija
Izmantojamie instrumenti pie MIVAT
32
Vairogdziedzera audi tiek neasā veidā atdalīti no muskuļiem, mobilizē augšējo polu
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija
33
Ievieto 30° kameru (5 vai 7mm) un vizualizē augšējo polu, tireotraheālo rievu, kas tiek pārdalīta ar maza diametra (2mm) instrumentiem vai Harmonisko skalpeli.
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija
34
Atdala augšējo polu, laterālo sānu un vizualizē nervus, epitēlijķermeņīšus izceļ v/dz brūcē pārdala apakšējo polu, istmus un lig.Berry
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija
35
Grieziens – pēdējā Langera līnijā.
Darba telpai – tika veikta kakla ādas elevācija ar modificētiem retraktoriem, kuri tika fiksēti pie ārējā stieņa.
Modificētā Miccoli operācija
Modified Miccoli's thyroid surgery for thyroid
diseases
HUI YU,1
et al. Mol Clin Oncol. 2015 Sep; 3(5):
1014–1018. PMCID: PMC4535028
36
Shimizu variācija
Griezienu un Kiršnera
stiepļu ievietošanas vietasVideo-assisted neck surgery: endoscopic resection of benign thyroid tumor
aiming at scarless surgery on the neck.
Shimizu K et al. J Surg Oncol. 1998 Nov;69(3):178-80. PMID: 9846506
37
Izmanto 4-mm, 3-D 0° sterioskopisku endoskopu, ar domu uzlabot audu dziļuma uztveri (depth perception).
Three-dimensional (3-D) MIVAT
Three-dimensional minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Preliminary report.
Giuseppe Mercanteet al. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 32(1) · October 2013
A view of the setting (endoscope, video camera and glasses) used for the
3D-MIVAT. An intraoperative 3D view of the operative field.
38
Endoskopiskā tireoidektomija
39
Endoskopiska procedūra – visa operācija notiek caur endoskopiskie portiem, kas tika izveidota ar domu atteikties no kakla rētām
1. operācija tika aprakstīta un veikta 1996.gadā (Gagner M.) Izmanto gāzes insuflāciju ( 4-9 mmHg) vai ādas elevāciju
‘‘Minimal access’’ but not ‘‘minimally invasive.’’ Veidi primāri atšķiras savā starpā troakāru izvietošanā
Izmanto – 30° 5mm fleksiblu vai rigīdu endoskopu
Endoskopiskās pieejas principi
Laparoskopija
40
Ņemot vērā mazo darba telpu, var būt nepieciešama bieža kameras tīrīšana, kas var papildzināt op. laiku.
Izmantojot gāzu insuflāciju – var veidoties masīva subkutāna emfizēma, kā arī hiperkapnija, kas pieprasīja hiperventilāciju.
Evakuējot audus, kanālā var palikt tumorozi audi, kas var izraisīt audzēja recidīvu subkutānajā tunelī!
» Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach. Kim JH et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008 Apr;18(2):197-201
Konversijas gadījumā ir papildus brūce, kas padara sākotnējo operāciju par lieku.
Sarežģījumi, kas jāņem vērā!
41
Veidi
Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā• Priekšējā pieeja• Laterālā pieeja
• Priekšējā• Transaksilārā• Bilaterālā transaksilārā • Krūts pieeja
• Bilaterāla aksillo-krūts pieeja (BABA)• Aksillo bilaterālā-krūts pieeja (ABBA)
42
Krūts (areolu) pieeja
1 grieziens - 1.5 cm presternāli; 2 griezieni – 0.5 cm virs areolām.
Vairogdziedzera atdalīšana notiek no apakšējā pola uz augšu.
Ļauj bilaterālu pieeju.
43
Apgrūtināta pretējās puses vizualizāciju.
Kaut arī var atdalīt m.sternohyoideus un iegūt apmierinošu pretējās daivas redzamību – tas pagarina op.laiku un ir papildus rēta, un var veidoties papildus komplikācijas.
Priekšējā krūškurvja pieeja
44
Izmantojama tikai unilaterālai pieejai. Rekomendējama redo jeb re-exploration operācijām.
Tiek ievietoti 1 optiskais ports un 2 vai 3 darba porti padusē telpa subkutāni līdz kakla priekšējai daļai virs m.pectoralis fascijas un atslēgas kaula klasiska tiroidektomija.
Var bojāt brahiālo pinumu!
Transaksilārā pieeja
45
Priekšējā
Laterālā
Cervikālās pieejas
46
Bilateral axillo-breast approach (BABA)
Axillo bilateral-breast approach (ABBA)
47
Eksperimentālās pieejas
48
Eksperimentālās pieejas
Natural Orifice translumināla endoskopiska ķirurģija (NOTES)
»Trans-Orāla Video Assistēta kakla ķirurģija (TOVANS)
»Totāla transtraheālā endoskopiskā tiroidektomija (TTET)
Transvagināla
holecistektomijahttp://www.ideasforsurgery.com/wp-content/uploads/
2008/03/transvaginalgallbladderremaovalnotes.JPG
49
Trans-Orāla Video Asistēta kakla ķirurģija (TOVANS)
2 variācijas – cauri apakšējās lūpas vestibulum ub sublingvāli.
Premandibulāra pieeja ar un bez gāzes insuflācijas.
Intubācija tiek veikta primāri caur degunu vai arī nobīdot to uz sānu.
Pēc operācijas vienā no pētījumiem bija novērots jušanas traucējums visiem pacientiem 6 mēnešus pēc operācijas. Taču nevienam nebija n.mentalis parēze vai paralīze.
50Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless
premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.
Transoral Endoscopic Thyroid Surgery through Vestibular Approach. Chand G, Mishra SK. World J Endoc Surg 2016;8(2):179-182.
51
Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless
premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.
Transoral Endoscopic Thyroid Surgery through Vestibular Approach. Chand G, Mishra SK. World J Endoc Surg 2016;8(2):179-182.
52
Pirmo reizi hipotētiski aprakstīja 2012.g., veica uz cūkām un suņiem 2015.g.
Bez gāzes insuflācijas, izmantojot adhezīvu plāksteri (alternatīva Kiršnera stieplēm)
Trahejas priekšējā pusē veic longitudinālu griezienu un tad ievada to pretraheālā telpā.
Lai aizvērtu griezienu izmantoja Endo Stitch aparātu.
Dzīvnieki tiek upurēti 5. pēcoperācijas dienā.
Totāla transtraheālā endoskopiskā tiroidektomija (TTET)
Natural Orifice Total Transtracheal Endoscopic Thyroidectomy Surgery: First Reported
Experiment. Liu Enyu, Qadir Khan Abdul, Niu Jun, Xu Zongquan, and Peng Cheng. Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. July 2015, 25(7): 586-591.
53
Robotu asistētā tiroidektomija
54
Tiek izmantots da Vinci robots.
Pirmo reizi galvas un kakla ķirurģijā pielietots 2005. gadā.
Koncepcijā ir tas pats, kas endoskopiskā pieeja, taču tiek panākts daļējs limitāciju samazinājums, kas vērojams pie parastās endoskopijas:
» 2-dimensionāla reprezentācija un instrumentu kustību ierobežojums;
» veicina minimālāku invāziju op.laikā;
Pielieto gan ar, gan bez gāzes insuflācijas.
Izmanto 30° duāla kanāla endoskops (3D kamera)
Robotu asistētā (RATS)
da Vinci robots
http://newmed.co.il/wp-content/uploads/2016/07/robot-da-
vinchi.jpg
55
Var būt nopietnas komplikācijas kā pl.brachialis un trahejas un barības vada bojājumi
Garāks mācīšanās process un operatīvais laiks » ~42.5 min starpība ar konvecionalo op., bet 21 min īsāka par
endoskopisko
Paaugstina op. izmaksas par ~ $5,000 uz pacientu
Trūkumi
Robotic transaxillary thyroid surgery
Naomi Rabinovics et al. Gland Surg. 2015 Oct; 4(5): 397–402. PMCID: PMC4561665
Safety of robotic thyroidectomy approaches: meta-analysis and systematic review.
Jackson NR et al. Head Neck. 2014 Jan;36(1):137-43. 8.
56
Tikai ekstracervikāla
»Transaksillāra pieeja
»Bilaterāla transaksillāra pieeja
»Unilaterāla aksillāra-krūts pieeja
»Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja
»Retroaurikulāra jeb Face-lift pieeja (dorsāla)
»Transorālā
Pieejas:
57
Ir iespējams izmantot 4 vai 3 (uniport) rokas.
5-6 cm vertikāls grieziens padusē telpa subkutāni līdz kakla priekšējai daļai virs m.pectoralis fascijas un atslēgas kaula klasiska tiroidektomija.
Transaksillāra pieeja
58
59
n.laryngeus reccurens
identifikācija
mm.sternohyioideus
viduslīnija
mm.sternohyioideus
viduslīnijas pārdalīšana
60
Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja
Bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy. Lee KE et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011 Aug;21(4):230-6. PMID: 21857470
61
Retroaurikulāra jeb face-lift pieeja
62
Transorālā pieeja
Transoral robotic thyroid surgery.
Clark JH et al. Gland Surg. 2015 Oct;4(5):429-
34. PMID: 26425456
63
1. Minimāli invazīvās vaiogdziedzera operācijas ir aktuāla nozare, kas ļoti ātri attīstās.
2. Operatīvo pieeju veidi ir tik pat plaši, cik cilvēku iztēle.
3. Tās ir drošas un pēc pietiekamas apmācības un pieredzes iegūšānas ir ar labāku pēcoperatīvo rezultātu.
4. Nākotnē, lai uzlabotu iznākumus, būtu jāmodificē instrumenti, kas varētu uzlabot op. iznākumus.
5. Endoskopiskas un robotu asistētās tireoidektomijas būtu mērķtiecīgi veikt tikai specializētos centros ar attiecīgu pieredzi.
Kopsavilkums
64
Izmantotā literatūra:
Textbook of Endocrine Surgery, 3rd edition. Mar 31, 2016by Clark, Orlo H., M.D. and Duh, Quan-Yang, M.D
http://www.thyroidmanager.org/chapter/chapter-21surgery-of-the-thyroid/#toc-alternative-technique-of-thyroidectomy
http://www.ijss-sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_jan_ra03.pdf
http://www.endoscopy-catalog.com/images/content/en/c82902_thyroidsurgery.pdf
http://link.springer.com/article/10.1186/1479-5876-10-S1-S13
http://link.springer.com/article/10.1007/s40137-012-0003-9
http://gs.amegroups.com/article/view/6174/7854
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884692/
http://www.cmj.org/article.asp?issn=0366-6999;year=2016;volume=129;issue=18;spage=2160;epage=2166;aulast=He
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18280278
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4561665/#r11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3902132/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4736301/
http://img.dxycdn.com/biz/thyroid_files/edit/0623194905727.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26623042
http://khalidalomari.weebly.com/anatomical-steps-of-thyroidectomy.html
http://plasticsurgerykey.com/minimally-invasive-video-assisted-thyroidectomy/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21857471/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535028/
65
Paldies par uzmanību!
Jautājumi?