Malaria

Parasitología (VIII)

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Aspectos Cronológicos

1800 Charles Louis Alphonse Laveran Premio Nobel en Fisiología yMedicina 1907

1908 Carlos Finlay Transmisión por medio deMosquitos

Siglo XX Tratamiento con alcaloidequinina

Siglo XXI Fundación Bill y Melinda Gates 260 Millones de Dólares

Clasificación Científica

Plasmodium vivax

(predomina en Honduras)

Plasmodium falciparum

(Malaria letal)

Plasmodiummalariae

(Malaria cuartana)

Plasmodium ovale

Phylum Apicomplexa (Sporozoa)

MALARIA

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Es una enfermedad parasitaria tropical producida por protozoos sanguíneos del

genero Plasmodium y transmitido por la hembra del mosquito Anopheles.

Es endémica en 91 países del mundo

Hay 2,280 millones de personas en riesgo

Se reportan de 300 a 500 millones de casos anuales, y de 1.5 a 2.8 millones de

muertes al año.

Importancia de lamalaria

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La malaria mata a un niño cada 30

segundos en África, y sigue siendo la

amenaza más grande para mujeres

embarazadas y para los recién nacidos.

6Map 1. Global distribution of malaria transmission risk, 2003 ( 21). WHO

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Situación en Honduras

Plasmodium tiene dos hospederos en su ciclode vida:

8

La hembra delAnopheles

(H. invertebrado ydefinitivo)

Humano(H. vertebrado eintermediario)

Ciclo Heteroxeno

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Ciclo extrínseco o sexual (en el

mosquito) (dura de 4-15 días)

Ciclo intrínseco o asexual (en el

vertebrado) (dura de 8-15 días)

• Exo-eritrocítico (hepatocitos)

• Eritrocítico (eritrocitos)

Ciclo biológico

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Factores de Virulencia

1. Citoadherencia2. Complejos de autoaglutinación3. Hiperparasitemias

Ligandos de Citoadherencia

• Receptores: ICAM-1, CD36, CSA, TSP, Y VCAM-1• Ligando: PfEMP-1

– Función Dual• Citoadherencia• Variación genética.

Ciclo Intrínseco Asexual

• Exo-eritrocítico (8 días)

– Esporozoítos en saliva de mosquito

– Hepatocitos (30 a 60 min)

• Trofozoito

• Esquizogonia (división asexual)

• Esquizonte

• Merozoítos (infectan glóbulo rojo) (P. vivax y

P. ovale, Hipnozoitos)

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Ciclo Intrínseco Asexual

• Eritrocítico– Los merozoítos ingresan a los glóbulos rojos, se alimentan de

hemoglobina (se genera pigmento malárico o hemozoina como

producto metabólico)

– Se encuentran varias formas dentro G.R. (trofozoitos en anillo,

ameboides y maduros )

– Esquizontes (esquizogonia )

– Ruptura de G.R: Liberación de merozoítos que invaden nuevos

G.R.

– Gametocitos (son infectantes para el vector )

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Estadios eritrocíticos

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Ciclo extrínseco sexual• La hembra del mosquito ingiere sangre con

gametocitos.

• Ocurre ex-flagelación y fecundación

• Producción del ooquineto (estadio móvil que atraviesa

cavidad estomacal)

• Ooquiste

• Liberación de esporozoítos (infectantes para el

vertebrado)

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Estadios extrínsecos

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Ciclo biológico

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(4-15 días)

(8-15 días)

Efectos Clínicos del Ciclo Sanguíneo

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Periodo febril(Hr)

48 (MalariaTerciana)

48 (MalariaTerciana)

48 (MalariaTerciana)

72 (MalariaCuartana)

Parasitemiatípica (por ml) 2,000,000 50,000 30,000 20,000

Sitio del CicloSanguíneo

Circulaciónprofunda

Circulacióngeneral

Circulacióngeneral

Circulacióngeneral

Severidadclínica

Puede sersevera Variable Moderada Moderada

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Vector

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Anopheles albimanus (57%)

Anopheles darlingi (43%)

Anopheles pseudopunctipennis

Anopheles aquasalis

Anopleles argyritarsis

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Ciclo de vida del vector

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Plasmodium vivax

Plasmodium vivax• Malaria recidivante (hipnozoítos)

• Todas las formas en sangre periférica

• Esquizogonias eritrocíticas cada 48 horas

• G.R. aumentados de tamaño y decolorados

• Gránulos de Schüfner

• P.P. de 8 a 23 días (X=12 días)

• En mosquitos dura16 días a 20ºC, 10 días a 28ºC,

a menos de15ºC no se da el ciclo.

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• Ataque primario: Síntomas prodrómicos

– Malestar general

– Dolor de cabeza

– Fotofobia

– Dolor muscular

– Anorexia, náuseas, vómito

• Al principio la fiebre es irregular o remitente (2-4 días).

• Al sincronizarse las esquizogonias se presenta el ataque

malárico.

Escalofrío --- Fiebre --- Sudor --- Apirexia

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Posteriormente se vuelve intermitente en días alternos (fiebreterciana)

Paroxismos completos:

•Frio (15 min. a 2 h.)•Fiebre (2 a 6 h.)•Sudor (2 a 4 h.)•Apirexia ( 48 h.)

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• Constituye el 85% de la malaria actual en el mundo.

• Los casos severos y fatales son debidos a bloqueo de

capilares por grumos de eritrocitos infectados.

• Sin hipnozoítos

• Al 4to día de infección ya hay esquizontes hepáticos.

• Las formas de trofozoítos en anillo son muy pequeñas

y hay varios por eritrocito

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• Los esquizontes no se encuentran en circulación

periférica.

• Después de 24 horas los trofozoitos desaparecen de

circulación al ser “secuestrados” en los capilares de

órganos internos (cerebro, corazón, placenta, bazo,

intestino o medula ósea).

• Los G.R. parasitados se vuelven “pegajosos”,

formando trombos.

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• Los G.R. son de tamaño normal

• Presenta gametocitos característicos, en forma de

banana

• Invade todo tipo de

glóbulos rojos, con

parasitemia del 50%

Sintomatología

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Los paroxismos maláricos no son tan marcados.

Incluyen:

• Fiebre, que en niños puede ser mayor de 40 ºC

• Cefalea, dolor de espalda, anorexia, náuseas, vómitos.

• Postración, confusión mental y

ansiedad.

• En niños: convulsiones, hígado y

bazo palpables y dolorosos.

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Malaria cerebral

• Solo en el 0.8-2% de los casos

• Los síntomas son repentinos en el 80% de los casos

• Dolor de cabeza intenso, hiperpirexia, vómitos, somnolencia,

en niños hay convulsiones.

• El paciente se halla comatoso, pupila retraída, sin reflejos,

respiración rápida y arrítmica.

• Meningitis, delirio agudo, epilepsia.

• El edema cerebral conduce a la muerte.

Complicaciones

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Síndrome de anemia:

• Con reducción de los índices de hemoglobina y

hematocrito.

Malaria pulmonar:

• En el 3-10% de los pacientes

• Las manifestaciones clínicas varían

• Hay edema pulmonar agudo

Complicaciones

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MALARIA Y EMBARAZO

• Abortos (30% en la primera mitad del

embarazo), nacimientos prematuros, niños de

bajo peso.

• Inmunosupresión (en la segunda mitad del

embarazo)

• Parasitemias altas

• Toxemia gravídica, pre-eclampsia, eclampsia

• Malaria congénita

Complicaciones

Inmunidad

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Resistencia Natural:

• Ausencia del Factor Duffy (FyaFyb):

• Este de África, inmunidad contra P.vivax

• HbS (Anemia de células falciformes):

• África, inmunidad contra P. falciparum

• HbC: Este de África, inmunidad P. Falciparum

• G6PDd

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Respuesta Inmune Adquirida (Adaptativa)

• Aparece después del primer contacto con el parásito

• Conduce a reducir la tasa de multiplcación del

parásito.

• Es corta, y por tanto se requiere exposición constante

para mantenerla.

• Depende de la endemicidad en una población dada

Inmunidad

Tratamiento

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CLOROQUINA

• La cloroquina, usada desde fines de los años 40, es

considerada casi inútil en muchas regiones donde

Plasmodium ha desarrollado resistencia a la sustancia.

• Esquizonticida sanguíneo, calma el ataque malárico.

• No afecta las formas hepáticas ni sexuales

• Causa problemas gástricos

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PRIMAQUINA

• Actúa contra los esquizontes hepáticos de P. vivax y P.

falciparum, y los hipnozoitos de P. vivax.

• Destruye las formas sexuadas (gametocitos)

• Efectos secundarios: gástricos, no indicado en el

embarazo.

• Otros medicamentos: Quinina, mefloquine, proguanil,

pirimetamina, artemisina.

Tratamiento

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• Durante los últimos 10 años se ha reportado resistencia de P. vivax

a la cloroquina del Sureste de Asia y Sur América.

• Pero responde bien a Mefloquina o Halofrantina y puede responder

bien con Amodiaquina

• Resistencia a la Primaquina ha sido reportada en el Suroeste de

Asia, en el Pacífico Sur, Centro y Sur América y Somalia.

• Algunas cepas han respondido con dosis aumentadas o

prolongadas

Tratamiento

Quimioprofilaxis

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• Reduce morbi-mortalidad en grupos de alto riesgo.

• La cloroquina sigue siendo el más efectivo y eficaz (no P. falciparum

resistente)

• Se administra una semana antes de viajar a la zona endémica,

durante todo el tiempo allí, y 2 semanas después de volver, dosis de

300 mg semana.

• P. falciparum resistente: sulfato de quinina, sulfadoxina +

pirimetamina, primaquina.

Epidemiología

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En América 299 millones (36,5%) de personas viven

en zonas de condiciones ecológicas propicias para la

transmisión de la malaria.

De los 35 países y territorios que son miembros de la

OPS/OMS, 21 informan tener zonas con transmisión

activa de malaria. Incluyendo Honduras.

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Factores importantes para la transmisión.

• El hombre como reservorio.

• El mosquito transmisor:

• Vectores antropofílicos

• El hombre como víctima:

• La mayor letalidad se presenta en niños de 6 a 24 meses de edad

• Condiciones ambientales favorables:

• Al final de la época lluviosa

Epidemiología

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Vectorial

Congénita

Transfusión sanguínea

Trasplante de órganos

Jeringas

Formas de contagio

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Prevenir la mortalidad

Reducir la morbilidad

Reducir las pérdidas económicas

Vacunas

Control de la malaria

Control de la malariaDiagnóstico y tratamiento efectivo y oportuno

• Prevenir muertes

• Prevenir resistencia a drogas

• Controlar morbilidad

Tratamiento preventivo de las embarazadas

• Controla morbilidad

Mosquiteros impregnados con insecticidas

• Protección contra la picadura

Control del vector con químicos residuales y/o manejo ambiental

• Bajar transmisión

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Diagnósticomicroscópico

Gota Gruesa

Extendido fino

Gota gruesa y extendidofino

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• Propósito:

– Identificación de los parásitos

coloreados libres (GG) o

intracelulares (EF)

– Observación de los estadios

sanguíneos: trofozoitos,

esquizontes, gametocitos

• Coloraciones:

– Giemsa y Wright

Gota gruesa y extendido

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Muestra

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Sangre capilar tomada de la

yema del dedo o del lóbulo de

la oreja

Sangre periférica tomada por

venopunción y con

anticoagulante (EDTA)

Reporte de parasitemia

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• La gota gruesa es el“Gold Standard”

• Se deben reportar en forma independiente:

– Estadios sexuales (gametocitos)

– Estadios asexuales (anillos, trofozoitos,

esquizontes)

50

51

52

• Detección de antígenos

como la Proteína Rica en

Histidina II (HRP-II)

específica de P. falciparum

y la Lactato deshidrogenasa

(pLD) en sangre periférica.

Pruebas rápidas

• Donde un diagnóstico microscópico de

buena calidad no está disponible

– Comunidades remotas o poblaciones

itinerantes.

• Situaciones especiales: brote, desastres

naturales, viajeros, militares.

• Necesidad de diagnóstico rápido para iniciar

tratamiento médico diferenciado

– Resistencia asociada a Pf53

Utilización en la vigilancia dePlasmodium spp. en Honduras

Pruebas rápidas

PCR específica

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V M F O