was carried out to assess the specificity of RT23 compared withPPD-RIVM.

Design. Comparative.Method. In 90 hospital workers simultaneous tuberculin

tests were performed in both forearms with RT23 (StatensSerum Institut, Copenhagen, Denmark; lot number 13751; 2 tu-berculin units) and PPD-RIVM (Rijksinstituut voor Volks-gezondheid en Milieu, Bilthoven, the Netherlands; lot number76B; 1 IU), respectively. Sensitivity to atypical mycobacteria(Mycobacterium scrophulaceum, M. avium and M. kansasii)was assessed where differences were L 3 mm.

Results. In two of 73 non-vaccinated subjects, reactions toRT23 were 11 and 15 mm larger than to PPD-RIVM; bothshowed sensitivity to M. scrophulaceum and M. avium. Five ofnine BCG vaccinated subjects showed differences of five toeight mm; in four of these, the reaction to RT23 was larger.Repeat testing in one showed no cross-reactions. The specif-icity of RT23 compared with PPD-RIVM was 96% (cut-off at10 mm diameter).

Conclusions. In a low tuberculosis risk population, tubercu-lin testing with RT23 yields more positive results than PPD-RIVM. This is probably due to stronger cross-reactivity withatypical mycobacteria of RT23. Decisions on isoniazide pro-phylaxis should take into account an increased false-positivityrate with RT23.

literatuur1 Snider jr DE. The tuberculin skin test. Am Rev Respir Dis 1982;

125(3 Pt 2):108-18.

2 Bleiker MA. Tuberculine en tuberculine-onderzoek. In: BleikerMA, Douma J, Geuns HA van, et al. Leerboek der tuberculosebe-strijding. 13e dr. Den Haag: KNCV; 1984.

3 Pouchot J, Grasland A, Collet C, Coste J, Esdaile JM, Vinceneux P.Reliability of tuberculin skin test measurement. Ann Intern Med1997;126:210-4.

4 Guld J, Bentzon MW, Bleiker MA, Griep WA, Magnusson M,Waaler H. Standardization of a new batch of purified tuberculin(PPD) intended for international use. Bull World Health Organ1958;19:845-951.

5 Edwards LB, Hopwood L, Palmer C. Identification of mycobacte-rial infections. Bull World Health Organ 1965;33:405-12.

6 Rupp ME, Schultz jr AW, Davis JC. Discordance between tubercu-lin skin test results with two commercial purified protein derivativepreparations. J Infect Dis 1994;169:1174-5.

7 Duchin JS, Jereb JA, Nolan CM, Smith P, Onorato IM. Comparisonof sensitivities of two commercially available tuberculin skin test re-agents in persons with recent tuberculosis. Clin Infect Dis 1997;25:661-3.

8 Tala-Heikkila M, Lemma E, Stanford JL. Comparative study of skintesting with PPD and new tuberculins by the WHO Mantoux test.Tuber Lung Dis 1992;73:330-6.

9 Sbarbaro JA. Skin test antigens: an evaluation whose time has come.Am Rev Respir Dis 1978;118:1-5.

10 Bruins J, Gribnau JH, Bwire R. Investigation into typical and atypi-cal tuberculin sensitivity in the Royal Netherlands Army, resultingin a more rational indication for isoniazid prophylaxis. Tuber LungDis 1995;76:540-4.

11 Steensma JT. De zin van profylactische behandeling van tuberculo-se. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:65-7.

Aanvaard op 29 december 1998

858 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16)

Samenvatting: zie volgende bladzijde. Onder microchirurgie verstaat men chirurgie met eenoperatiemicroscoop, micro-instrumentarium en micro-hechtmateriaal. De ontwikkeling van de microscoopbegint omstreeks 1600 bij de Zeeuwse brillenslijperZacharias Jansen (1588-1630). Het eerste systematischemicroscopische onderzoek werd vanaf 1674 in Delft ver-richt door Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723), diezelf zijn lenzen sleep voor zijn enkelvoudige microsco-pen. Het duurde daarna tot het midden van de vorigeeeuw voordat de microscoop zich in het ziekenhuislabo-ratorium een plaats verwierf als een betrouwbaar en ver-trouwd diagnostisch instrument (figuur 1). De laatste‘stap’ van de microscoop, van het laboratorium naar deoperatiekamer ten dienste van de microchirurgie, zoupas in de eerste helft van de 20e eeuw worden genomen.

Door de opticus Zeiss werd in 1846 in Jena inDuitsland een fabriek voor optische instrumenten opge-

richt, waar de wis- en natuurkundige Abbe vanaf 1871lenzenstelsels perfectioneerde, zodat goede gestandaar-diseerde samengestelde lenzen vervaardigd kondenworden. Tot aan de eeuwwisseling werden in Jena bijnauitsluitend hoogwaardige microscopen gefabriceerd. DeEerste Wereldoorlog betekende voor een groot deel vanEuropa een onderbreking van de continuïteit van de le-verantie van optische instrumenten. Hoewel de Zeiss-fa-brieken in de Tweede Wereldoorlog opnieuw ernstig be-schadigd werden, zou de naam Zeiss toch onlosmakelijkverbonden blijven met de ontwikkeling van operatie-microscopen.

de oorsprong van de microchirurgieDe operatiemicroscoop werd in 1921 voor het eerst toe-gepast door Nylén, een KNO-arts in Stockholm.1-3 Hijbediende zich in het experimentele laboratorium van de

Ziekenhuis Leyenburg, afd. Plastische, Reconstructieve en Hand-chirurgie, Postbus 40.551, 2504 LN Den Haag.Dr.B.Haeseker, plastisch chirurg.

Geschiedenis der geneeskunde

Microchirurgie, de ‘kleine’ chirurgische revolutie uit de medische geschiedenisvan de afgelopen eeuw

b.haeseker

KNO-afdeling bij operaties van konijnen van een 10 tot15 maal vergrotende monoculaire Brinell-microscoop.Zijn chef Holmgren maakte voor vergroting tijdens oor-operaties aanvankelijk gebruik van loepen (figuur 2),maar op aanraden van Nylén beproefde hij met succesdiens microscoop.4 De operatiemicroscoop van Nylénbestond uit een monoculaire laboratoriummicroscoopdie met een systeem van stangen en schroeven gemon-teerd was op een wondsperder die trilvrij in het wond-gebied werd gefixeerd. Het beeld dat met deze buisvor-mige enkelvoudige microscoop werd verkregen kon meteen schroefring scherp worden gesteld (figuur 3). Goedeanesthesie diende ervoor te zorgen dat de patiënt geen

bewegingen met het hoofd maakte, daar dat de operatiezou bemoeilijken. De gebruikelijke vergroting was 10maal en indien meer nodig was, werd het oculair met dehand verwisseld.

In Nederland, in het fysiologisch laboratorium vanEinthoven in Leiden, maakte tezelfdertijd de KNO-artsWaar voor zijn promotieonderzoek naar de functie vande middenoorspieren gebruik van een horizontaal ophet trommelvlies gerichte microscoop om de bewegin-gen van het trommelvlies te bestuderen (figuur 4).5 Bijeen vergroting van 40 maal werden met een oculaire mi-crometer de excursies van korreltjes goudbrons op hettrommelvlies gemeten. Via een samengesteld lenzen-

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16) 859

samenvattingMicrochirurgie is in deze eeuw voor diverse heelkundige spe-cialismen een enorme aanwinst gebleken, indien een sterkevergroting noodzakelijk was. Hoewel al sedert 1860 bij opera-ties spaarzaam gebruik werd gemaakt van loepen met geringevergroting, duurde het tot 1921 voordat de gewone onder-zoeksmicroscoop werd aangepast en ontwikkeld tot een ope-ratiemicroscoop voor de oorheelkunde door Nylén in Zweden.De oogheelkunde was het tweede specialisme waarin de ope-ratiemicroscoop werd toegepast, vanaf de jaren veertig-vijftigvan deze eeuw. In 1953 ontwikkelde en produceerde Zeiss(Duitsland) de eerste professionele operatiemicroscoop. Vanaf1960 vond er een enorme ontwikkeling plaats in de experi-mentele laboratoria voor microvaat- en zenuwchirurgie, zowelop het gebied van de operatietechniek als op dat van de ont-wikkeling van micro-instrumentarium en microhechtmateriaal.Tussen 1960 en 1970 ontwikkelden plastisch chirurgen en neuro-chirurgen de microchirurgie verder, waardoor deze heelkundi-ge vakgebieden wezenlijk werden veranderd. Microchirurgie isniet meer weg te denken. De laatste jaren vinden er nieuwe ex-perimenten plaats met videogeassisteerde microchirurgischetechnieken waardoor men de apparatuur verder kan verklei-nen en er voor de chirurg een comfortabeler werkhouding kanworden bereikt.

figuur 1. Binoculaire microscopen voor laboratoriumgebruik:(a) met verticale kijkbuizen; (b) met kijkbuizen die onder eenhoek zijn geplaatst.

a b

figuur 2. Binoculaire loepen die enkele malen vergroten, meten zonder lichtbron: (a) eenvoudige vorm (firma Zeiss, Jena,Duitsland) met slappe hoofdband; (b) verstelbare loep voorsterkere vergroting, met een stevige, horizontale, circulaire,rigide hoofdband (omstreeks 1910); (c) verstelbare loep, geïn-corporeerd in een brilmontuur (1923).

a

b

c

stelsel met een prisma en met een zijdelings invallendelichtbron werd een duidelijk beeld van de malleus enumbo membranae tympani verkregen. De proefpersoonen de microscoop werden met behulp van een ingenieu-ze constructie zoveel mogelijk gefixeerd.6 De onder-zoeksresultaten van Waar en Nylén werden in 1923 ge-lijktijdig in het Scandinavisch-Nederlandse tijdschriftActa Oto-Laryngologica gepubliceerd.1 5

Routinematig ging Holmgren vanaf 1923 gebruikma-ken van de microscoop bij chirurgische ingrepen in debeperkte ruimte van het middenoor. Door Zeiss werdtoen al speciaal voor dit doel een binoculaire operatie-microscoop geconstrueerd. Het was niet noodzakelijkom het vergrotend vermogen van deze operatiemicro-scoop zo sterk te maken als bij de conventionele labora-toriummicroscoop, maar het moest wel sterker zijn danbij de loep. In 1953 werd door Zeiss de eerste professio-nele operatiemicroscoop (OPMI) ontwikkeld en in pro-ductie genomen, waarbij de belichting en het lenzenstel-sel waren geperfectioneerd. Een hele reeks van nieuweoperatiemicroscopen zou later volgen, vanaf OPMI 1 toten met OPMI 8, met wisselende werkafstanden voor deverschillende heelkundige specialismen. Aanvankelijkwerden de vergroting en scherpstelling van het beeldmet de hand geregeld, later met een voetpedaal en eenzoomlens, waardoor de handen meer vrijheid voor ope-reren kregen. De tegenwoordige microscopen (OPMIPro magis) zijn nog verder geavanceerd: ze vergroten 2tot 25 maal en bevatten een geïntegreerd videosysteem,ze hebben elektromagnetische koppelingen in de zwenk-arm van het statief en ze zijn via handvatten makkelijkinstelbaar en verplaatsbaar. Inmiddels heeft Zeiss zijnmonopoliepositie als fabrikant van operatiemicroscopenvoor een deel moeten prijsgeven.

chirurgische revolutiesDe wereldwijde introductie van de algehele anesthesie,de antisepsis en de asepsis in het midden van de 19eeeuw markeerde het begin van de eerste chirurgische re-volutie. De duur van de operatie kon aanzienlijk ver-lengd worden, waardoor de snelheid van opereren en dekoelbloedigheid van de heelmeester en de moed van depatiënt niet meer de enige voorwaarden voor succes wa-ren. Nieuwe operatietechnieken deden hun intrede,mede mogelijk gemaakt door de experimentele chirur-gie die in het laboratorium met behulp van proefdieren

860 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16)

figuur 3. Werktekening van de eerste operatiemicroscoopvan Nylén in 1921.

figuur 4. De oormicroscoop van Waar in het fysiologisch laboratorium van Einthoven in Leiden (1921) ter bestudering van hettrommelvlies: (a) schematische tekening; T = tubus; Tr = trommelvlies; Gl = gloeilamp; (b) microscopische bestudering door Waarvan het trommelvlies bij een proefpersoon; Cl = claxon.

a b

werd ontwikkeld.7 Voor operaties die meer precisie ver-eisten, werden al vanaf 1860 vergrotende brillen of loe-pen gebruikt (zie figuur 2).

Hoewel men inventiever werd, waren er nog wel gren-zen aan de mogelijkheden. Dit is het duidelijkst met eenvoorbeeld uit de reconstructieve handchirurgie te illu-streren.8 Nicoladoni stelde in Graz in 1897 voor om voorde reconstructie van een afwezige duim een teen te ge-bruiken; deze teen werd door middel van enkele opera-ties naar zijn nieuwe bestemming aan de hand getrans-porteerd, een procedure die vele weken in beslag nam.Dat een dergelijke gecompliceerde ‘gesteelde’-teen-naar-duimoperatie toch bestaansrecht had, werd decen-nialang door diverse chirurgen bewezen – in Nederlanddoor Laméris, Laan, Esser en Van Assen. Ideaal was dereconstructie niet, want alleen in het gunstigste gevalontstond er enige beschermende sensibiliteit in de nieu-we duim. Het was dan ook een geweldige vooruitgangtoen Cobbett er in 1969 in slaagde deze operatie met eenoperatiemicroscoop en micro-instrumentarium in éénzitting uit te voeren. De zenuwuiteinden van de nieuweteen-duim werden met een microchirurgische zenuw-naad met elkaar verbonden en de vascularisatie werd di-rect hersteld met een microchirurgische naad van de di-gitale bloedvaten.9

Microchirurgie voegde een nieuwe dimensie toe aande reconstructieve chirurgie. Zo kon ook de vaatsteelvan een huideilandlap worden doorgesneden, waardooreen vrije lap ontstond die over een onbeperkte afstandkon worden verplaatst. Ter plaatse van het te sluiten de-fect werd deze donorlap gerevasculariseerd door een mi-crochirurgische aansluiting op een geschikte lokale veneen arterie. Hierdoor werd het mogelijk om vrijwel over-al weefseldefecten te herstellen. Aanvankelijk ontbrakdaarvoor een gedetailleerde anatomische kennis om-trent het vaatpatroon van de huid, hoewel hiervoor aleen basis was gelegd tijdens de Eerste Wereldoorlog,toen men naar nieuwe wegen zocht ter behandeling vande vele soldaten met maxillofaciale verminkingen.9 Debloedvatvoorziening van de huid was in 1873 doorManchot in Straatsburg al minutieus in kaart gebrachten in 1936 werd dit werk aangevuld met een microan-giografisch onderzoek door Salmon in Marseille.10 11Deze Frans- en Duitstalige publicaties bleven, vooral inhet Verenigd Koninkrijk, onopgemerkt. Esser was vrij-wel de enige die systematisch en jarenlang door middelvan zogenaamde arteriële lappen de resultaten van kli-nisch-anatomisch onderzoek van de vascularisatie vande huid in de praktijk toepaste.12 Omstreeks de jarenzestig van deze eeuw werd in het Verenigd Koninkrijkhet belang van de huidcirculatie opnieuw ontdekt en opwaarde geschat en met deze kennis gewapend ontwik-kelde men in de experimentele chirurgische laboratoriamicrochirurgische technieken en samengestelde lappendie gebruikt zouden worden voor de sluiting van moei-lijke weefseldefecten.

De vaatchirurgen Jacobson en Suarez constateerdendat loepen ontoereikend waren voor het anastomoserenvan bloedvaten met een diameter van minder dan 2 mmen in 1960 oogstten zij wel succes met deze ingreep door

toepassing van een operatiemicroscoop.13 In 1965 ver-richtte Buncke experimenten met de microscoop bij vin-geramputaties en -replantaties. In datzelfde jaar werddoor Komatsu en Tamai in Japan, eveneens met behulpvan de microscoop, met succes een duim gereplan-teerd.14 De neurochirurg Yaşargil in Zürich was de eer-ste die bij de mens een extra-intracraniële bypassopera-tie verrichtte waarbij de A. temporalis superficialis werdaangesloten op de A. cerebri media; dit gebeurde in1967.15 Sinds 1970 is de neurochirurgie door de micro-chirurgie fundamenteel veranderd.

In Australië verrichtte O’Brien in Melbourne vanaf1972 pionierswerk door de oprichting van een groots op-gezet microchirurgisch laboratorium waar vele plastischchirurgen van heinde en verre opgeleid werden in de mi-crochirurgie.16 17 In Rotterdam ging men in 1970 vanstart met een experimenteel microchirurgisch laborato-rium en de eerste replantatie van een vinger vond in hetDijkzigt-ziekenhuis in 1976 plaats. Samen met Boeckxuit Leuven verrichtte men eveneens in dat jaar de eerste‘free flap’-operatie.18 Op grond van al deze ontwikke-lingen spreekt men wel van een tweede chirurgischerevolutie die zich voltrok in de periode van 1950 tot1970.7

ontwikkeling van het micro-instrumentariumHoewel de microscoop voor de microchirurgie al ge-schikt was bevonden, was dit nog niet het geval voor hethechtmateriaal en het micro-instrumentarium. In het la-boratorium werd daarom met behulp van kleine proef-dieren een nieuw instrumentarium ontwikkeld, parallelaan technische verbeteringen van de operatiemicro-scoop en een evoluerende operatietechniek. De techni-sche vooruitgang in de 20e eeuw maakte dit mogelijk.Aanvankelijk werd gebruikgemaakt van het instrumen-tarium van horlogemakers. Vooral de ontwikkelde pin-cetten toonden in het begin een zekere gelijkenis met dievan horlogemakers, maar door de specifieke aard van le-vend weefsel dienden er betere instrumenten ontworpente worden. Zeer kernachtig verwoordde Jongkees denoodzaak van een micro-instrumentarium in 1952 doorte stellen dat menigeen aan een horlogemaker met hetinstrumentarium van een hoefsmid ook niet graag zijnkostbaar kleinood zou willen toevertrouwen.19 Zelfs eenhorlogemakersinstrumentarium was niet goed genoegvoor het maken van microvaat- en zenuwanastomosen.Hiervoor was het gebruik van atraumatisch monofila-ment-hechtmateriaal met een zeer geringe doorsnede,10/0 tot 12/0, en een daaraan verbonden atraumatischenaald een vereiste. Desondanks roept de hechtnaaldonder de microscoop ook nu nog het beeld op vaneen speer die het zenuwweefsel of de vaatwand door-klieft.

de toepassing van microchirurgie innederland

Nadat de pioniers in Scandinavië in de periode 1930-1940 op de waarde van het gebruik van de operatie-microscoop hadden gewezen, vond deze operatietech-niek ook elders ingang (figuur 5). Huizinga in Gro-

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16) 861

ningen was de eerste Nederlandse KNO-arts die ge-bruikmaakte van een operatiemicroscoop, reeds in1942.2 De oogartsen vormden de tweede groep die de

voordelen beseften en de microscoop bij operaties gin-gen toepassen. In Amerika gebeurde dit voor het eerstin 1946 en in Utrecht in 1953.20 De KNO-arts Jongkeesin Amsterdam nam de eerste Zeiss-microscoop in 1952in gebruik en tijdens het goedbezochte internationaleCongres voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde, Broncho-logie en Oesophagologie in Amsterdam in 1953 werd deOPMI-1-microscoop van Zeiss veelvuldig gedemon-streerd.2 Hierna geraakte de microchirurgie in de KNO-heelkunde in een stroomversnelling; in eerste instantiewerd deze techniek toegepast voor tympanoplastiekenen stapesoperaties. Toch komt in 1966 in de bloemlezingvan de Amsterdamse specialistenvereniging over devooruitgang van de geneeskunde in de eerste 60 jaar vandeze eeuw het woord ‘microchirurgie’ niet voor.21 In hethoofdstuk over de KNO-heelkunde wordt alleen de ope-ratiemicroscoop genoemd, met de vermelding dat daar-door de operatieve mogelijkheden immens waren toe-genomen. Bij de oogheelkunde wordt alleen gewag ge-maakt van de ontwikkeling van verfijnd instrumentari-

862 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16)

figuur 5. Sterk verbeterde Engelse Binomax-microscoop vanBeck in Londen voor ooroperaties (1947). Deze microscoopwerd met een verstelbaar statief aan de operatietafel gefixeerd.

figuur 6. Moderne operatiemicroscopen voor verschillende heelkundige disciplines: (a) de eenvoudigste oudere uitvoering vande oormicroscoop voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes in de KNO-heelkunde, met monoculaire meekijker; bij gecompli-ceerde ingrepen wordt een ander type microscoop gebruikt, voorzien van videoapparatuur; (b) oogheelkundige operatiemicro-scoop met plafondophanging en met een tweede binoculair werkstuk, onder 90° geplaatst, voor de assistent; de ellebogen rustenop instelbare armsteunen; (c) binoculaire diploscopische microscoop in gebruik bij plastische chirurgie van de hand; chirurg enassistent zitten tegenover elkaar; de onderarmen worden goed gesteund door een speciale armtafel; (d) volumineuze operatie-microscoop met grote contragewichten, in gebruik bij de neurochirurgie; de microscoop is bekleed met een steriele, doorzichtigehoes.

a

c d

b

um en hechtmateriaal, hoewel het ooglijdersgasthuis inUtrecht al in 1953 een Zeiss-operatiemicroscoop aan-schafte.20

In contrast met de belangrijke bijdrage die de micro-chirurgie heeft geleverd aan de vooruitgang van de heel-kundige disciplines in de afgelopen eeuw staat ook hetgeringe aantal publicaties onder het lemma ‘microchi-rurgie’ in dit tijdschrift.22-27 Omstreeks 1960-1970 warenhet de plastisch chirurgen en neurochirurgen die vrijweltezelfdertijd microchirurgie gingen toepassen.15 Vooralbij de reconstructies na oncologische resecties in hethoofd-halsgebied, bij de handchirurgie en bij de cere-brale bypasschirurgie zou de microchirurgie een hogevlucht nemen ten koste van veel operatietijd en man-kracht. Vanaf 1979 kan geconstateerd worden dat mi-crochirurgie een veelvoorkomend promotieonderwerpin de plastische en reconstructieve chirurgie is gewor-den.18 28-35 De jaren tachtig kenmerkten zich door eenverdere consolidatie van de microchirurgie in deze bei-de disciplines. De introductie van microchirurgischetechnieken in de gynaecologie vond iets later plaats, om-streeks 1978-1979.36 Microchirurgische hersteloperatiesop gynaecologisch en urologisch terrein werden vaak inmultidisciplinair verband uitgevoerd.

Door jaarlijkse microchirurgische cursussen van en-kele dagen kunnen tegenwoordig alle snijdende specia-listen kennismaken met microchirurgische mogelijkhe-den, hetgeen overigens niet betekent dat men daardoortevens als microchirurg is gekwalificeerd. Op het ogenblikworden operatiemicroscopen voornamelijk gebruikt doorde afdelingen KNO, Oogheelkunde, Plastische Chirurgieen Neurochirurgie, ieder met een eigen type microscoopdat is ontwikkeld overeenkomstig de voorwaarden diehet vakgebied stelt (figuur 6).

nieuwste ontwikkeling en mogelijktoekomstbeeld

Aan het gebruik van de microscoop kleven naast evi-dente voordelen ook enkele nadelen. Het toestel is metzijn verplaatsbare statief dat trilvrij gefixeerd moet kun-nen worden, zo volumineus dat men er makkelijk te-genaan stoot. Een ander nadeel is dat de microchirurgsoms urenlang een ergonomisch ongunstige positie moetinnemen. Daarom zijn er experimenten gaande om deoperatiemicroscoop overbodig te maken, zoals de toe-passing van videogeassisteerde microchirurgie (VAS).37Het voordeel van VAS zou kunnen zijn dat men meerontspannen via het ruimere beeldscherm kan opereren,waarbij de moeizame positie van de chirurg – zoals diekan voorkomen bij microchirurgie in de oksel bij hetherstel van letsels van de plexus brachialis – vermedenkan worden. Een andere nieuwe ontwikkeling is degecombineerde toepassing van microchirurgie en laserbij zogenaamde ‘high-flow’-bypassoperaties in cerebrowaarbij de bloedstroom niet wordt onderbroken.38

De microchirurgie heeft zich een blijvende plaats ver-worven in de dagelijkse praktijk van vele snijdende spe-cialisten. Zij krijgen een grondige voorbereiding in hetmicrovaatlaboratorium. Er zijn diverse multidisciplinai-re microchirurgische werkgroepen opgericht die hun on-

derzoeksresultaten ook in speciale microchirurgischetijdschriften kunnen publiceren.

Prof.dr.C.A.F.Tulleken, Utrecht, en dr.R.R.F.Kuiters, ’s-Gra-venhage, neurochirurgen, gaven adviezen. Prof.dr.M.J.van Lie-burg en dr.R.B.M.Rigter, sectie Medische Geschiedenis van deErasmus Universiteit Rotterdam, gaven de aanzet tot dit artikel.

abstractMicrosurgery, the ‘small-scale’ surgical revolution in the medi-cal history of the 20th century. – Microsurgery in the twentiethcentury enabled surgeons to operate on very fine structures,which was impossible before the advent of the microscope.Since 1860 loupe magnification was employed in rare cases. In1921 Nylén from Sweden transformed an ordinary laboratorymicroscope into an operation microscope for ear interventions.The eye specialists were the second group of doctors who em-ployed the microscope in the operating theatre during the ye-ars 40-50 of this century. Since 1953 Zeiss in Germany has pro-duced highly professional operation microscopes. In the sixtiesexperimental laboratory studies were taken up to developmicrosurgical techniques, microinstruments and suture ma-terial. Both plastic and reconstructive surgeons and neuro-surgeons continued to develop microsurgery and indeed trans-formed their disciplines a great deal. Microsurgery is here tostay and still experiments are going on with videoassisted sys-tems in order to further miniaturize the instruments for mag-nification and to gain a more comfortable working position forthe surgeon.

literatuur1 Nylén CO. An oto-microscope. Acta Otolaryngol (Stockh) 1923;

5:414-7.2 Nylén CO. The microscope in aural surgery, its first use and later de-

velopment. Acta Otolaryngol (Stockh) 1954;44 Suppl 116:226-40.3 Nylén CO. The otomicroscope and microsurgery 1921-1971. Acta

Otolaryngol (Stockh) 1972;73:453-4.4 Holmgren G. Some experiences in the surgery of otosclerosis. Acta

Otolaryngol (Stockh) 1923;5:460-6.5 Waar ACH. Mikroskopische Wahrnehmungen der Funktion der

Mittelohrmuskeln beim Menschen. Acta Otolaryngol (Stockh)1923;5:335-8.

6 Waar ACH. Microscopische waarnemingen van de functie der mid-denoorspieren bij den mensch [proefschrift]. Leiden: Rijksuniver-siteit Leiden; 1921.

7 Moulin D de. A history of surgery. Dordrecht: Martinus Nijhoff;1988.

8 Haeseker B. 1891-1991: the centenary of innovative reconstructivehand surgery by Carl Nicoladoni. Br J Plast Surg 1991;44:306-9.

9 Haeseker B. Dr JFS Esser and his influence on the development ofplastic and reconstructive surgery [proefschrift]. Rotterdam: Eras-mus Universiteit Rotterdam; 1983.

10 Manchot C. Die Hautarteriën des menschlichen Körpers. Leipzig:Vogel; 1889.

11 Salmon M. Artères de la peau. Parijs: Masson; 1936.12 Esser JFS. Artery flaps. Antwerpen: De Vos-van Kleef; 1929.13 Jacobson JH. Microsurgical technic in repair of the traumatized ex-

tremity. Clin Orthop 1963;29:132-45.14 Tamai S. History of microsurgery – from the beginning until the end

of the 1970s. Microsurgery 1993;14:6-13.15 Kriss TC, Kriss VM. History of the operating microscope: from mag-

nifying glass to microneurosurgery. Neurosurgery 1998;42:899-908.16 O’Brien BMcC. Microvascular reconstructive surgery. Londen:

Churchill Livingstone; 1977.17 Huffstadt AJC, Robinson PH. Microchirurgie. Utrecht: Bohn,

Scheltema & Holkema; 1986.18 Hovius SER, Stevens HPJD. Allogenic transplantation of the radial

side of the hand in the rhesus monkey [proefschrift]. Rotterdam:Erasmus Universiteit Rotterdam; 1991.

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16) 863

19 Jongkees LBW. De behandeling van middenoorontstekingen. NedTijdschr Geneeskd 1952;96:3048-52.

20 Hoppenbouwers RWJN. 125 jaar ooglijdersgasthuis 1858-1983.Utrecht: Koninklijk Nederlands Gasthuis voor ooglijders; 1983.

21 Dongen JA van. De vooruitgang van de geneeskunde in onze eeuw.Amsterdam: De Bussy; 1966.

22 Dishoeck HAE van. Microchirurgie van het middenoor. NedTijdschr Geneeskd 1958;102:105-8.

23 Bos KE, Malfeyten GAM, Wijthoff SJM. Microvasculaire chirurgie.Techniek en toepassingen in de plastische en reconstructieve chi-rurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:422-8.

24 Dijkstra R, Bos KE. Functional results of thumb reconstruction.Hand 1982;14:120-8.

25 Rijnders W, Dijkstra R. Microvasculaire chirurgie bij de primairebehandeling van ernstige letsels van de hand, in het bijzonder van deduim. Ned Tijdschr Geneeskd 1977;121:221-5.

26 Werkgroep voor Perifere Zenuwletsels. De behandeling van pa-tiënten met een perifeer zenuwletsel. Ned Tijdschr Geneeskd1976;120:1057-9.

27 Karthaus AJM. Chirurgisch technische problemen van de micro-sprong in het heelal van de microchirurgie [abstract]. Ned TijdschrGeneeskd 1977;121:206.

28 Rijnders W. De microchirurgische behandeling van N. medianus enulnaris ter hoogte van de pols [proefschrift]. Utrecht: Rijksuniver-siteit Utrecht; 1979.

29 Bos KE. Transplantatie van autoloog bot en revascularisatie doormiddel van microvaatanastomosen [proefschrift]. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam; 1980.

30 Vuursteen PJ. De zenuwnaad, een experimenteel onderzoek [proef-schrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1983.

31 Marck KW. Longtransplantatie bij de rat [proefschrift]. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen; 1983.

32 Nicolai JPhA. Irreversible facial paralysis and its treatment [proef-schrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 1983.

33 Koopmann MDE. Facialis verlamming. Gekruiste aangezichtsze-nuwtransplantatie met transpositie van de musculus temporalis[proefschrift]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht; 1986.

34 Robinson PH. Artificial conduits in reconstructive surgery [proef-schrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 1989.

35 Adrichem JNA van. Laser doppler flowmetry in microvascular sur-gery [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1992.

36 Trimbos-Kemper GCM. Tubachirurgie [proefschrift]. Leiden: Rijks-universiteit Leiden; 1981.

37 Franken RJPM, Kon M, Barker JH, Banis jr JC. Microsurgery wit-hout a microscope. Br J Plast Surg 1998;51:261-2.

38 Tulleken CAF, Verdaasdonk RM, Berendsen W, Mali WPTM. Useof the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain. JNeurosurg 1993;78:477-80.

Aanvaard op 3 februari 1999

864 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 17 april;143(16)

De prijspenning van de Hollandsche Maatschappij der Weten-schappen. Deze te Haarlem in 1752 opgericht maatschappij iséén van de genootschappen waarin geleerden en kundige bur-gers zich bezig hielden met de kunsten en de ontluikende ken-nis op velerlei gebied. Ze ontstonden in de uitstraling van deVerlichting en verscheidene bestaan heden ten dage nog, somsonder op politiek-staatkundige gronden gewijzigde naam.Behalve de discussie en het beramen van ondernemingen, washet uitschrijven van prijsvragen een belangrijke activiteit: deprijspenning behoorde bij de bekroning van de als beste be-oordeelde inzending.

Op de afgebeelde zilveren penning van 57 mm in doorsnedetoont de ontwerper J.G.Holtzhey aan de ene zijde de Waarheidmet zonnestralen om het hoofd. Zij staat in het landschap vanhet Spaarne met Haarlem vanuit het zuiden gezien: rechts deSt. Bavo en een molen, links voorname woningen, terwijl eenzeilboot bij halve wind vaart. In de afsnede staat in Latijn aanweerszijden van het stadswapen dat het om de prijs van deMaatschappij gaat, en bovenom ‘Voor wie het het meest heeftverdiend’.

De keerzijde toont, onder de leus ‘Voor God en ’tVaderland’, de Godsdienst als een gesluierde vrouw met eenvlammentong op het hoofd, steunend op de bijbel; ernaast deNederlandse Maagd met de vrijheidshoed op de speer, en hetwapen van de Republiek der Verenigde Nederlanden.

De bijzonderheid van dit exemplaar is dat op de zijkantmet hoofdletters is ingeslagen ‘Lambertus Bikker MedicinaeDoctor anno 1762’. Bicker (1732-1801) was een bekend Rotter-dams geneesheer met grote interesse voor de praktische fysica.Hij was nauw betrokken bij de oprichting van het BataafschGenootschap voor Proefondervindelijke Wijsbegeerte, Rotter-dam 1769, dat aanvankelijk door de Hollandsche Maatschappijder Wetenschappen niet naast zich werd geduld. Hij is ook be-kend geworden wegens het bevorderen van de inenting tegende pokken.

(Verzameling Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde, AB 190.)

Bladvulling