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METODOLOGIE PER LA VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Mattone “Misura dell’appropriatezzaGdLA 26 Settembre 2006

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METODOLOGIE PER LA VALUTAZIONE

DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

Mattone “Misura dell’appropriatezza”GdLA 26 Settembre 2006

REVISIONE DELLA LETTERATURA: METODOLOGIA

• Ricerca su Pubmed

– parole chiave: appropriateness, hospitals, case-mix,information system, patients classification

– restrizioni: abstract in inglese, successiva all’anno 1990, esclusione dei termini ambulatory, intensive care units, rehabilitation

• Testi di riferimento, bibliografie degli articoli, riviste italiane non indicizzate, letteratura grigia

REVISIONE DELLA LETTERATURA: RISULTATI E INDICAZIONI

• Rassegna e confronto delle esperienze tra metodi analitici (AEP, PRUO) e metodi basati su dati amministrativi(APPRO, ASSR, Emilia Romagna) con sistemi di classificazione iso-gravità

• Potenzialecomplementarietàdei due approcci

• I vantaggidei metodi basati sui dati amministrativi per gli enti committenti (cautela e analisi della totalità dei ricoveri) ne rendono prevedibile l’ulteriore sviluppo

VALUTAZIONE COMPARATIVA DEI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE ISO-GRAVITÀ

STUDI EMPIRICI

• Qual è l’utilità dei sistemi di classificazione iso-gravitàper la misura dell’appropriatezza organizzativa con dati amministrativi?

• Confrontare la capacità predittivadei sistemi APR-DRG e Disease Stagingrispetto ai risultati della valutazione di appropriatezza organizzativa effettuata con PRUO

• Tre studi di comparazione: 1 originale, 2 analisi secondarie

PRINCIPALI RISULTATI

• Gli studi empirici indicano che l’impiego dei PCS iso-gravitàcomporta un modesto miglioramentodella capacità predittiva dell’inappropriatezza

• Non sono risultate differenze sostanziali nella capacità predittiva tra i PCS utilizzati (APR-DRG e DS)

• Appaiono più utili i descrittori che utilizzano variabili continue(peso relativo e scale) rispetto ailivelli di gravità (sottoclassi APR-DRG, stadi DS)

• Poiché la gravità clinica è solo una delle dimensioni dell’appropriatezza, i PCS devono essere accolti in metodologie più complesse

RISULTATI STUDIO 2 (vari DRG)

* Odds ratio aggiustati per sesso, classe di età, degenza in classi, reparto (C/M)

Variabile Riferimento Odds Ratio * I.C. 95% Statistica C

Peso DRG Variabile continua 1.58 1,28 - 1,94 0.705

RD Scale DS Variabile continua 2.49 1,64 – 3,67 0.705

Stadio DSStadio 1 e valori medio-bassi scala mortalità

1.49 0,95 – 2,34 0.662

Peso APR-DRG Variabile continua 3.15 2,02 - 4,90 0.739

Severità e rischio di morte APR-DRG

Livello minimo di entrambi i descrittori

1.8 1,16 - 2,78 0.673

VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA CON DATI AMMINISTRATIVI

1. Tiene conto dell’incertezza legata alla natura dei dati amministrativi

2. Valuta insiemidi ricoveri ed identifica quote di ospedalizzazione ordinaria non necessaria

3. Usa i sistemi HCFA-DRG e APR-DRG per selezionare ricoveri abassa complessitàassistenziale egravità minima

4. Analizzando il contesto regionale, individua livelli di inappropriatezza ‘tollerata’(soglie di ammissibiltà) e considera inappropriate le quoteeccedenti questi livelli

5. Utilizza le quote di ricoveri ordinari eccedenti per calcolareil numerodi ricoveri inappropriatiper DRG e istituto (aldord)

FASI DEL METODO APPRO

1. Individuazione della

casistica

DRG a bassa complessità assistenziale

(es: 43 DRG / LEA)

2. Selezione dei ricoveri a

gravità minima

Esclusione dei ricoveri caratterizzati da:

- decesso o abnorme durata di degenza

- sottoclasse APR-DRG di

gravità e/o rischio di morte > 1

3. Calcolo dei valori

osservati locali e delle

soglie di ammissibilità

4. Calcolo delle quote di

inappropriatezza

n° di ricoveri ordinari a gravità minima > 1 g

= x 100

n° di ricoveri totali a gravità minima

1) Quota eccedente % = valore osservato % –

valore soglia %

2) N° = quota eccedente % x N° totale di ricoveri a gravità minima

PROGETTO “APPRO 3” CON APR-DRG v. 20AMBITO E OBIETTIVI

(ASP Lazio, 3M, Ministero della Salute)

• Effettuare la revisione dei criteri di selezionedella casistica

• Utilizzare la logica classificatoriadegli APR-DRG v. 20 per escludere dalla valutazione ricoveri clinicamentegravi

• Utilizzare il peso relativoAPR-DRG per identificare i ricoveri a gravità minima al di sotto di un cut-off

• Valutareil nuovo metodo rispetto alla versione originale

SVILUPPO DEL METODO:DRG OGGETTO DI VALUTAZIONE

• 43 DRG / LEA

• base dati utilizzata per le analisi: dimissioni dagli ospedali per acuti con onere SSN nel 2003 attribuite ai 43 DRG esclusi dai LEA in Italia

• versione 19.0 HCFA-DRG(n = 2.910.881)

• sostituito il DRG 222(Interventi sul ginocchio) con il DRG 503(Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione)

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Peso relativo APR DRG (V. 20)

EMILIA

LEA

TUTTI

LAZIO -NON LEA

ALTRI

DISTRIBUZIONE DEL PESO RELATIVO PER APR-DRG (V. 20) IN DIVERSI RAGGRUPPAMENTI DI HCFA-DRG

Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3

43 DRG / LEA

Criteri di esclusioneextraclinici

Valutazioneclinica di gravità

categorie APR-DRG

Cut off peso APR-DRGRicoveri esclusidal

calcolo delle soglie

B

A

C

D

Ricoveri inclusi dal calcolo delle soglie

CRITERI DI SELEZIONE BASATI SU CARATTERISTICHE EXTRA-CLINICHE DEL RICOVERO

• Tipo di dimissione(decessi; trasferiti ad altri istituti per acuti)

• Durata della degenza(oltre soglia)

• Tipo di ricovero(urgente)

• Età(< 30 giorni; > 75 anni)

Criterio Esclusi N% sul totale DRG LEA

Deceduti Si 4.943 0,17

Oltre soglia Si 54.916 1,93

Neonati Si 24.782 0,87

Trasferiti No 7.982 0,28

Urgenti No 643.762 22,65

Anziani No 286.201 10,07

CARATTERISTICHE EXTRA-CLINICHE UTILIZZATEPER LA SELEZIONE DELLA CASISTICA

ASSOCIAZIONE TRA URGENZAE GRAVITÀ CLINICA APR-DRG

Regressione logistica. Esito: Ricovero ordinario urgente (Si/No).

Variabile esplicativa: gravità della malattia (APR –DRG).

Casistica: Ricoveri ordinari 43 DRG LEA 2003. OR aggiustati per sesso e classe d’età.

--1,00Minore

Medico

--1,00Minore

Chirurgico

Tipo

4,432,813,53Maggiore

12,071,654,47Estrema

0,770,750,76Moderata

0,980,920,95Maggiore

2,301,381,78Estrema

2,031,861,94Moderata

Sup.Inf.Odds RatioGravità della malattia

IC 95%

Confronto 2003 / 2001 dei volumi di ricoveri di 0-1 giorno per Regione italiana. DRG medici

-260

3 -127

-677

5

-767

-573

-210

4 -310

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0

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6

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1)

Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3

43 DRG / LEA

Criteri di esclusioneextraclinici

Valutazioneclinica di gravità

specifici APR-DRG

Cut-off peso APR-DRGRicoveri esclusidal

calcolo delle soglie

B

A

C

D

Ricoveri inclusi nel calcolo delle soglie

Classificazione delle combinazioni DRG/APR-DRG in base ai criteri di inclusione/ esclusione A e B

6 26 A119 180 A232 320 A262 363 A503 313 A131 206 B158 221 B158 223 B160 220 B160 227 B163 220 B163 227 B429 757 B

DRG APR TipoA = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG considerate a rischio di inappropriatezza su base clinica indipendentemente dal peso APR-DRG.

B = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG che su base clinica sono riconosciute a gravitàmaggiore e vengono quindi esclusi dalla selezione

Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3

43 DRG / LEA

Criteri di esclusioneextraclinici

Valutazioneclinica di gravità

specifici APR-DRG

Cut-off peso APR-DRGRicoveri esclusidal

calcolo delle soglie

B

A

C

D

Ricoveri inclusi nel calcolo delle soglie

CUT-OFF DEL PESO RELATIVO APR-DRG PER SELEZIONARE GLI EPISODI DI RICOVERO A GRAVITÀ MINIMA

• 70° percentile della distribuzione del peso relativo APR-DRG (v. 20.0) di tutti i DRG pari al valore di 0,7825

• Con APPRO 1, erano utilizzate le sottoclassi di gravità e/o di rischio di morte con selezione degli episodi di ricovero a gravità e/o rischio di morte pari a minima (teoricamente non confrontabili)

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Peso relativo APR DRG (V. 20)

EMILIA

LEA

TUTTI

LAZIO -NON LEA

ALTRI

DISTRIBUZIONE DEL PESO RELATIVO PER APR-DRG (V. 20) IN DIVERSI RAGGRUPPAMENTI DI HCFA-DRG

11,2%

86,7%

0,2% 1,9%

decessi

outlier

screm

sev. Min.

3,3%0,2%

1,9%

94,6%

Selezione della casistica a rischio di inappropriatezza con i metodi APPRO 3 e APPRO 1

Differenza tra il numero di ricoveri scremati con APPRO 3 e APPRO 1 per DRG

-15,00%

-10,00%

-5,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

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DRG (v. 19)

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CALCOLO DELLE SOGLIE DRG-SPECIFICHE

a) mediana su base nazionale della distribuzione delle soglie regionali

b) in base alla migliore performance regionale (ibamp)

Confronto 2003 / 2001 dei volumi di ricoveri di 0-1 giorno per Regione italiana. DRG medici

-260

3 -127

-677

5

-767

-573

-210

4 -310

-243

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1)

VALUTAZIONE COMPARATIVA APPRO 1 / APPRO 3, 2001 / 2003

metodo anno

N° ordinari

>1ggaldord

BPaldord

mediana% aldord

BP % aldord mediana

APPRO 1 2001 1.546.663 661.117 118.544 42,7 7,7

APPRO 1 2003 1.084.251 450.679 121.913 41,6 11,2

APPRO 3 2001 1.546.663 726.022 122.694 46,9 7,9

APPRO 3 2003 1.084.251 509.213 139.819 47,0 12,9

VALUTAZIONE COMPARATIVA APPRO 1 / APPRO 3, 2001 / 2003

• APPRO 3: volumi di ricoveri inappropriati di entitàmaggiore rispetto a APPRO 1

• Confronto tra anni: quote di inappropriatezza costanti utilizzando le soglie ibamp, mentre con la mediana della distribuzione delle soglie i valori di inappropriatezza sono maggiori nel 2003 rispetto al 2001 (differenza più ampie con APPRO 3)

“APPRO 3” CONCLUSIONI

• Rivisitazionecriteri di selezionecon decisioni supportate da evidenze empiriche

• Maggiore specificità e discriminazione su base clinica (logica classificatoria APR-DRG)

• Uso del pesocome descrittore della gravità clinica (maggiore confrontabilità e predittività rispetto alla sottoclasse di gravità o rischio di morte)

• Valutazione piùestensivama piùcautelativa

SVILUPPO DI METODOLOGIE CHE STIMANO DOMANDA E OFFERTA

• L’eccessivo e inappropriato ricorso al DH medico rende l’approccio valutativo basato solo su soglie di ammissibilitàper i ricoveri ordinari non piùsufficiente

• Necessità di sviluppare metodi di valutazione dell’appropriatezza che integrano la stima della domanda(tassi di ospedalizzazione) con le modalità di offerta(performance organizzativa)

SVILUPPO DI METODOLOGIE CHE STIMANO DOMANDA E OFFERTA

OBIETTIVO

• Definire una metodologia per identificare standard di appropriatezzaper i tassi di ospedalizzazionein regime ordinario e day hospital relativi i 43 DRG/LEA, integrando l’analisi della domanda e dell’offerta

METODOLOGIA

• La base dati consiste nei ricoveri per acuti con onere SSN relativi all’anno 2005 della Regione Lazio, comprensiva della mobilità passiva

• Tasso regionale complessivo di riferimento (domanda)

– Tassi età-specifici regionali (0-14, 16-65, > 65 anni ) per ciascuno

dei 43 DRG LEA

• Performance organizzativa “ottimale” (offerta)

– 25° percentile del rapporto (ordinari > 1gg / totale casistica) per DRG e classe di età

• Definizione di tassi “ottimali” in regime ordinario e day hospital

Ordinario = Tassi età specifici* (performance organizzat. ottimale DRG specifica)

DH = Tassi età specifici * (1 - performance organizzat. ottimale DRG specifica)

RISULTATIConfronto tra tassi grezzi e tassi “ottimali”

per ASL (ordinari / day hospital)

0

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400

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Day Hospital / Ordinario breve Ordinario > 1 gg

RISULTATIRapporto tra tassi di ospedalizzazione per ASL

standardizzati (ordinari / day hospital)

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Day Hospital Ordinari

VANTAGGI E LIMITI DEL METODO

• Valutazione della performance delle ASL relativamente alle prestazioni a rischio di inappropriatezza in regime ordinario

• Stima della possibile riduzione dei tassi in ordinario sulla base dei valori di riferimento regionali aggiustati

• I tassi in DH possono o meno assorbire i decrementi in ordinario

• Identificazione del livello assistenziale più appropriato verso cui trasferire le prestazioni erogate in eccesso

• Inappropriatezza del day hospital