METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA

TEMA: Análisis estadístico VI

Schwartz, L. M. et. al. Ann Intern Med 2009;150:516-527

Effect of the drug facts box on comparisons between drugs in the symptom drug box trial

Differences in Control of Cardiovascular Disease and Diabetes by Race, Ethnicity, and Education: U.S. Trends From 1999 to 2006 and Effects of Medicare Coverage J. Michael McWilliams, MD, PhD; Ellen Meara, PhD; Alan M. Zaslavsky, PhD; and John Z. Ayanian, MD, MPP

21 April 2009 | Volume 150 Issue 8 | Pages 505-515 Background: Efforts to improve the care of cardiovascular disease and diabetes or expand insurance coverage for adults with these conditions may reduce differences in clinical outcomes.

Objective: To assess recent national trends in disease control, trends in sociodemographic differences in control, and changes in sociodemographic differences after age 65 years associated with near-universal Medicare coverage.

Design: Observational and quasi-experimental analyses of repeated cross-sectional data.

Setting: National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2006.

Participants: Adults age 40 to 85 years with relevant clinical conditions.

Measurements: Blood pressure control (<140/90 mm Hg) and mean systolic blood pressure among adults with hypertension

(n = 4521); glycemic control (hemoglobin A1c levels <7.0%) and mean hemoglobin A1c levels among those with diabetes (n =

1733); and total cholesterol level control (<5.2 mmol/L [<200 mg/dL]) and mean total cholesterol levels among those with coronary heart disease, stroke, or diabetes (n = 2928). Temporal trends in these measures were compared by race, ethnicity,

and education, and sociodemographic differences were compared above and below eligibility for Medicare at age 65 years.

Results: Disease control improved significantly between 1999 and 2006 for all 6 measures (P < 0.001). These trends did not differ by race or ethnicity or by education (P 0.185 for group–time interactions), except that white–Hispanic differences in glycemic control widened (P = 0.042). Black–white differences in systolic blood pressure were smaller among adults age 65 to 85 years than among adults age 40 to 64 years (reduction in difference, 4.2 mm Hg; P = 0.009). Black–white differences in hemoglobin A1c levels were also smaller after age 65 years (reduction in difference, 0.7%; P = 0.005), as were Hispanic–

white differences (reduction in difference, 0.7%; P = 0.007) and differences between less and more educated adults (reduction in difference, 0.5%; P = 0.033).

Limitation: Data were cross-sectional, and estimates may have been biased by coincidental events at age 65 years, such as

retirement, that may affect disease control.

Conclusion: Control of blood pressure and glucose and cholesterol levels has improved since 1999 for adults with cardiovascular disease and diabetes, but racial, ethnic, or socioeconomic differences have not narrowed significantly. Medicare coverage after age 65 years is associated with reductions in these differences.

Primary Funding Source: The Commonwealth Fund.


ANALISIS ESTADISTICO

• Pruebas de hipótesis: para determinar la

probabilidad de que una diferencia en las

mediciones de las observaciones, sea debida

a un error de muestreo.

• Por ello, es útil partir de una hipótesis nula



Valor P de una prueba

Es la probabilidad de que la diferencia en las

observaciones se deba al azar


La hipótesis nula dice que las diferencias en la

distribución de las observaciones es debida al azar, en

cualquier muestra que se tome de las dos poblaciones

- -+ +





Por lo tanto: si P es pequeña hay pocas probabilidades

de que sea el azar, entonces se debe rechazar la

hipótesis nula

- -+ +





Por otro lado: si P es grande hay muchas

probabilidades de que sea el azar, entonces se debe

aceptar la hipótesis nula

- -+ +


En realidad, un valor de P grande indica que, si la

hipótesis nula es cierta. Las diferencias observadas

pueden ocurrir por azar en una gran proporción de las

muestras posibles de dicha población.

- -+ +


El valor de significancia o nivel de significancia de la

prueba, por consenso se ha establecido como de 0.05

(5%) ò 0.01 (1%), si es mayor se acepta la hipótesis

nula si es menor se rechaza.

- -+ +


El valor de significancia o nivel de significancia de la

prueba, depende de la fuerza de asociación pero de

manera muy importante del tamaño de la muestra,

muestra pequeña puede dar no significancia

- -+ +



ERROR TIPO I ò ALFA:

rechazar la hipótesis nula

cuando es verdadera



ERROR TIPO II ò BETA:

Aceptar la hipótesis nula

cuando es falsa


Para comparar dos poblaciones con distribución simétrica, que pueden ser:

- La misma en dos tiempos diferentes

- Dos poblaciones en el mismo tiempo


Se comparan los promedios muestrales

de cada población con una prueba que

se denomina “ t de student”


Para comparar dos variables

categóricas se usa la prueba de Chi

cuadrada ( X 2 ) con la hipótesis nula

de que las distribuciones de las

variables son independientes unas de

otras.

Un dato puede ser valido. Un dato puede ser objeto de confusión. Un dato puede ser fruto del azar. Un dato puede ser clínicamente

importante.

La estadística no me modifica el juicioclínico

SIGNIFICACIÓN.

(Del lat. significatĭo, -ōnis).

1. f. Acción y efecto de significar.

2. f. Sentido de una palabra o frase.

3. f. Objeto que se significa.

4. f. Importancia en cualquier orden.

Uno puede declarar que “tolera” un valor determinado de probabilidad de equivocarse y decir:“Como estoy trabajando con muestras, acepto una probabilidad de equivocarme, si digo que hay diferencia cuando realmente esta no existe, que no puede ser mayor que 5%”: esto es lo que se llama NIVEL DE SIGNIFICACIÓN.

En otras palabras, el NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA es la probabilidad que uno tolera de cometer ERROR TIPO I.

Llamaremos a la “probabilidad que me dan mis muestras de decir que hay diferencia cuando realmente no la hay”

VALOR p.

Lo que sigue es comparar el valor de la probabilidad de error que había declarado tolerable (Nivel de significación), con el valor de la probabilidad de error (Valor p) que me arroja mi máquina (prueba estadística). Si el valor de esta última probabilidad es menor que el que había declarado tolerable, digo que la diferencia es estadísticamente significativa:

PRUEBA DE HIPOTESIS. EL VALOR PRUEBA DE HIPOTESIS. EL VALOR pp

PASOS PARA PROBAR UNA HIPOTESIS:

1. Plantear una suposición o una pregunta. “Hipotesis clínica”.2. Plantear la hipótesis clínica en términos estadísticos.

Hipótesis nula: Esta hipótesis se coloca para tumbarla.”darle en la mamà”Hipótesis alterna: Es la hipótesis que debe quedar si tumbo la nula.

3. Evaluar las características de la hipótesis nula.4. Seleccionar el estadístico más apropiado para tratar de tumbar la hipótesis nula.

PASOS PARA PROBAR UNA HIPOTESISPASOS PARA PROBAR UNA HIPOTESIS

5. Definir un punto a partir del cual se considera tumbada la hipótesis nula.

6. Evaluar el resultado de aplicar la prueba estadística. Decir si se tumbo o no la hipótesis nula.

7. Evaluar la importancia clínica de la significación estadística.

LA HIPOTESIS NULALA HIPOTESIS NULA

Si tumbo la hipótesis nula me quedo con otra que denomino hipótesis alternativa:• Ha: La media de inserción periodontal de los adultos que fuman es diferente a la media de inserción periodontal de los adultos que no fuman.

Se coloca para tumbarla. Es una afirmación que generalmentese plantea en términos matemáticos.

Si mi suposición es que el nivel de inserción clínica periodontal se afecta por el habito de fumar en los adultos, la hipótesis nula dirá lo contrario:

Ho: La media de inserción periodontal de los adultos fumadores es igual a la media de inserción periodontal de los adultos que no fuman.

VERDADVERDAD

RESULTADOSRESULTADOSDEL ESTUDIODEL ESTUDIO

Ha correcta

Ho correcta

Ha correcta Ho correcta

Verdadero + Falso + Error I

Falso – Error II Verdadero -

Ha: Hipótesis alterna Ho: Hipótesis nula

INTERVALO DE CONFIANZAINTERVALO DE CONFIANZA

““El verdadero valor…”El verdadero valor…”

CD-3CD-3

366 ♀ EP21-25 semanas

SRP+Placebo (123)

SRP+Metronidazol (120)

Profilaxis+Placebo(123)

Experimental

Control

Ensayo clínico controlado aleatorizado

EJERCICIOEJERCICIO

a.¿Qué nombre le daría Usted a éste diseño?

b. ¿Cuál es la variable fundamental de exposición (intervención) que fue explorada, y qué tipo de variable es?

SRP con o sin metronidazol sistémico

c. ¿Cuál es la variable de desenlace (de resultado) que fue medida y que tipo de variable es?

Parto pre-termino 37 sem. 35 sem.

d. ¿Cuál es la hipótesis de trabajo de este estudio?

EJERCICIO

f. Concéntrese por un instante en la columna de la misma tabla 1, aquella en la que aparece el “p value”. ¿Existe alguno de los valores de p, que sean estadísticamente significativos?

g. Su respuesta anterior, qué significa en términos generales para el diseño y el estudio. En otras palabras, es deseable para el estudio que ello haya sucedido?

1.Un ensayo clínico en 428 pacientes VIH positivos comparó el efecto del fluconazol 200mg/día con el clotrimazol 10mg/5veces día a lo largo de 35 meses para tratar o prevenir la candidosis oro-faringea. El estudio concluyo que el fluconazol se asocia con una reducción de la candidosis oro-faringea recurrente (fluconazol 5.7 episodios/100 pacientes/año vs clotrimazol 38.1 episodios/100 pacientes/año p 0.001

a. Qué significa ese valor de p?.

Que existen verdaderas diferencias cuando se usa fluconazol que cuando se utiliza clotrimazol para prevenir o tratar la candidosis OF, estas diferencias son clínicas y estadísticamente significativas.

3. Evaluando el efecto del consumo de alcohol en la enfermedad periodontal un estudio encontró que consumir más de 5 tragos por semana se asociaba con incremento de la perdida de inserción periodontal OR 1.36 95% IC [1.02-1.80] comparado con el consumo de menos de 5 tragos a la semana. Este OR era modestamente mayor OR 1.44 95% IC [1.04-2.00] cuando el umbral usado fue de 10 tragos por semana.

a. ¿Cree usted que esto fue estadísticamente significativo?

b. ¿Usted diría que el alcohol esta asociado a la periodontitis y la disminución de su consumo en estas cantidades podría controlar la enfermedad?

CD-5CD-5

312

Pre-t (35)

Full-t (76)

111

S mutans+factores riesgo

24

COHORTE

EJERCICIOEJERCICIO

4. En la sesión 1 usted pudo establecer el diseño de la investigación del Archivo CD 5. Lea detenidamente los datos de la tabla de resultados de las características demográficas de los niños con presencia y ausencia de S. mutans al terminar los 24 meses de observación y establezca:

a. Que valores de p le llaman la atención?

b. Que interpreta de cada uno de ellos?

The GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-1617

Baseline Characteristics of the Patients According to Study Group


Secondary End Points


Effect of Treatment with Valsartan on the Risk of a First Recurrence of Atrial Fibrillation (AF) in Prespecified Subgroups


Adverse Reactions Leading to Permanent Discontinuation of the Study Drug

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