METASTASI OSSEE:

STRATEGIE CHIRURGICHE Dott.ssa Serena Puccini

Ortopedia e Traumatologia S. Jacopo PT

IMPATTO SOCIALE

IMPATTO SOCIALE

METASTASI OSSEE

METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA

American Cancer Society, 1999

PATOLOGIA LARGAMENTE DIFFUSA

70% di tutti i carcinomi primitivi danno metastasi ossee

PROSTATA, MAMMELLA, RENE, TIROIDE,

POLMONE

1.2 million new cancer cases in 1999 in U.S.A.

U.S.A.

50% (300.000 CASI)

DANNO METASTASI OSSEE SINTOMATICHE

15% (45.000 CASI)

FRATTURA PATOLOGICA

METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA

IMPATTO SOCIALE

ASPETTATIVA DI VITA

METASTASI OSSEE

METASTASI OSSEE

SOPRAVVIVENZA MEDIA

1970 1980 1990

7,2

18,6

24

MESI

5 years relative survival rates by stage

American Cancer Society, 1999

Site Local Regional Metastatic

(% Survival) (% Survival) (% Survival)

Prostate 100 99 33

Breast 97 77 22

Lung 50 20 2

Renal 89 62 10

Thyroid 100 94 44

METASTASI OSSEE

SOPRAVVIVENZA MEDIA

SOPRAVVIVENZA

N° DI PAZIENTI

PROTOCOLLI CHIRURGICI DEDICATI

SOLUZIONI DURATURE NEL TEMPO

METASTASI OSSEE

IMPATTO SOCIALE

ASPETTATIVA DI VITA

QUALITA’ DI VITA

METASTASI OSSEE

ASPETTATIVA DI VITA

QUALITA’ DI VITA

CHIRURGIA ADEGUATA

IMPATTO SOCIALE

METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO

CONSERVATIVO

TRATTAMENTO

CHIRURGICO

METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO

ASTENSIONISMO

SOTTOSTIMA DELLE

ASPETTATIVE DI VITA

SOTTOSTIMA DELLA

AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA

METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO

ECCESSIVA

AGGRESSIVITA’

CHIRURGICA

METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO

AGGRESSIVITA’ CHIRURGICA

•PROGNOSI CLINICA (ASPETTATIVA DI VITA + RISPOSTA A TERAPIA ADIUVANTE)

•CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE

METASTASI OSSEE

IMPATTO SOCIALE

ASPETTATIVA DI VITA

QUALITA’ DI VITA

CHIRURGIA ADEGUATA

FATTORI PROGNOSTICI

METASTASI OSSEE

ASPETTATIVA DI VITA

< 1 aa. PRIMARIO IGNOTO

MELANOMA

Ca. POLMONARE

Ca. PANCREATICO

Ca. TIROIDEO

(indiff.)

Ca. GASTRICO

1-2 aa. Ca. COLON

Ca. MAMMARIO

(non sensibile.)

Ca. EPATICO

Ca. UTERINO

> 2 aa. Ca. TIROIDEO

(diff.)

MIELOMA

LINFOMA

Ca. MAMMARIO

(sens.)

Ca. del RETTO

Ca. PROSTATICO

Ca. CELL. RENALI

METASTASI OSSEE

PROGNOSI

STOLL 1983, YAMASHITA 1989, TOKUHASHI 1990

RISPOSTA PREVISTA A

TERAPIE ADIUVANTI

SENSIBILI

Ca. MAMMARIO

Ca. TIROIDEO

MIELOMA

LINFOMA

Ca. PROSTATICO

NON SENSIBILI

Ca. CELL. RENALI

Ca. GASTRICO

Ca. POLMONARE

Ca. UTERINO

Ca. PANCREATICO

METASTASI OSSEE

PROGNOSI

IMPATTO SOCIALE

ASPETTATIVA DI VITA

QUALITA’ DI VITA

CHIRURGIA ADEGUATA

FATTORI PROGNOSTICI

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

METASTASI OSSEE

METASTASI OSSEE

STUDIO GLOBALE DEL PAZIENTE

NECESSARIA STADIAZIONE PRECISA

UTILE CONSULTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

CLASSE 1

CLASSE 2

CLASSE 3

FALLIMENTI MECCANICI

DOLORE PERSISTENTE

PROGRESSIONE LOCALE

ORTOPEDICO

CHIRURGIA RADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

CLASSE 4

METASTASI OSSEE

CLASSE 1

LESIONI ISOLATE CON BUONA PROGNOSI

LUNGA ASPETTATIVA ( > 3 AA. )

Ca. TIROIDEO DIFF.

Ca. RENALE

Ca. PROSTATICO (?)

Ca. MAMMARIO (?)

TRATTAMENTO CHIRURGICO SOVRAPPONIBILE AD UN

PRIMITIVO NON METASTATIZZATO

METASTASI OSSEE

K MAMMARIO PRIMITIVO SINGOLA METASTASI

NECESSITA DI TERAPIA CHIRURGICA IN CENTRI DI RIFERIMENTO

CLASSE 2

TUTTE LE FRATTURE

PATOLOGICHE

RICHIEDONO CHIRURGIA

METASTASI OSSEE

CLASSE 3

LESIONI A RISCHIO DI FRATTURA

• LESIONI OSTEOLITICHE IN OSSA LUNGHE

• INTERRUZIONE DELLA CORTICALE DEL 50% DEL

DIAMETRO OSSEO (LONGITUDINALE O TRASVERSALE).

• DOLORE PERSISTENTE RESISTENTE A RADIO O

CHEMIOTERAPIA (DOPO 2 MESI)

RICHIEDONO CHIRURGIA

METASTASI OSSEE

•Lesioni osteolitiche non a

rischio frattura

•Lesione addensante

•Unica chirurgia possibile

l’amputazione

•Ossa non strutturali

(tranne pz classe 1,perone, cost

e, sterno, clavicola)

•Colonna pelvica ant., ala iliaca

(tranne pz. in classe 1)

•Scapola

(tranne pz. in classe 1)

CLASSE 4

OSSA LUNGHE

RADIOTERAPIA CHEMIO-ORMONOTERAPIA

METASTASI OSSEE

TABELLA 2

Valutazione del rischio di frattura patologica nelle ossa lunghe*

PUNTEGGIO

1 2 3

SEDE Arto Superiore Arto Inferiore Peritrocanterica

DOLORE Modesto Medio Al carico

ASPETTO RX Addensante Misto Litico

DIMENSIONI < 1/3 1/3-2/3 > 2/3

*Classificazione di Mirels per il rischio di frattura patologica. (7)

METASTASI OSSEE

CLASSE 3: RISCHIO 2-3

CLASSE 4: RISCHIO 1

PROTESI

Convenzionale

Megaprotesi

OSTEOSINTESI

Semplice

Rinforzata

STRATEGIE CHIRURGICHE

METASTASI OSSEE

INDICAZIONI CHIRURGICHE

PRINCIPI GENERALI

METASTASI OSSEE

• CHIRURGIA RADICALE PER PZ CLASSE 1:NECESSITA

CENTRO DI RIFERIMENTO

• SINTESI STABILI PER PREVENIRE AGGRESSIVITÀ

BIOLOGICA DELLA NEOPLASIA

• SINTESI STABILI PER PERMETTERE TRATTAMENTO

RADIOTERAPICO E CHT

METASTASI OSSEE

INCHIODAMENTO

Chiodi lunghi, largo diametro, sempre

bloccati SU OSSO SANO

OSTEOSINTESI CON PLACCA E VITI

Associare currettage della lesione e borraggio

con cemento per aumentare la tenuta

meccanica del sistema e delle viti

PROTESI

Da resezione se necessario

Sempre cementate evitando l’uso del tappo

INDICAZIONI CHIRURGICHE

LESIONI METAEPIFISARIE

AREA 1: PROTESI

AREA 1+2: PROTESI - MEGAPROT

AREA 1 O 2 < 50%

OSTEOSINTESI +

CEMENTO

AREA 1 O 2 > 50%

PROTESI

AREA 1 + 2

MEGAPROTESI

12

1

2

1

1

2

2

1

2

1

2

METASTASI OSSEE

SCELTA SBAGLIATA!VINCE L’AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA

MRI

LESIONI DIAFISARIE

AREA 3

CURRETTAGE + BORRAGGIO +

OSTEOSINTESI CON CHIODO O

PLACCA

EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE

METASTASI OSSEE

3

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• PROGNOSI INFAUSTA

• BASSO RISCHIO FRATTURATIVO

• BUONA RISPOSTA A TERAPIA ADIUVANTI

MENO AGGRESSIVO

METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• PROGNOSI FAVOREVOLE

• ELEVATO RISCHIO FRATTURATIVO

• SCARSA RISPOSTA A TERAPIE ADIUVANTI

PIU’ AGGRESSIVO

METASTASI OSSEE

CONCLUSIONE

• PAZIENTI CON METASTASI OSSEE NON SONO PAZIENTI

TERMINALI

• UN TRATTAMENTO CHIRURGICO ADEGUATO

PUO’ ESSERE GESTITO ANCHE IN CENTRI NON

DI RIFERIMENTO

• NECESSARIO UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

METASTASI OSSEE