Antebrachium frakturer

Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011

AO/OTA-klassifikation

2 2

Simple

Wedge

Simple

Complex

A

B

C

Type A

• Simpel fraktur – A-1 ulna # – A-2 radius # – A-3 radius og ulna #

• Eksempel: Transvers radius fraktur, type A-2

Type B

• Fraktur med butterfly fragment – B-1 ulna # – B-2 radius # – B-3 radius og ulna #,

én eller begge med butterfly-fragment

• Eksempel: Radius og ulna # med butterfly fragmenter, type B-3

Type C

• Kompleks fraktur – C-1 ulna # kompleks

radius # simpel – C-2 ulna # simpel

radius # kompleks – C-3 radius og ulna #

begge komplekse

• Eksempel: Radius og ulna #, type C-2

• Antebrachium med fraktur på kun én knogle ?????????????

• Altid albue/håndled med på rtg.

• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.

• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.

• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCC-læsion

Frakturluksationer

Monteggia fraktur

• Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)

Galeazzi fraktur

• Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

Konservativ behandling

• Indikationer – isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#). – (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske

kurvering af radius kan bevares). – De fleste børne frakturer.

Operativ behandling

• Indikationer - dislocerede frakturer af både radius og

ulna - dislocerede, roterede (> 10º) eller

vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af knoglerne

- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti frakturluksationer

- åbne frakturer

Underarmen = led

• Intraartikulære frakturer skal osteosynteres med absolut stabile metoder.

• Skinne osteosyntese er derfor ”Golden standard” til voksne.

• Gode funktionelle resultater. • Marvsøm?

– Kurverede – Statisk låste

Flade overflader til skinnner

Skinne placering

ECU

Skinne Ulna

Volar

Dorsal

Radius

Anterior approach til radius (Henry’s volare adgang)

Henry’s volare adgang

• Anvendelig til de fleste radius frakturer, • Kan forlænges proximalt.

– Caput radii. – Anteriore albue led.

• Ulna via separat posterior approach.

Proximale 1/3 af radius

Forlænges til midterste & distale 1/3

Posterior approach til radius

• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod ulnar-siden af Lister's tuberkel.

• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext. Dig. Comm.

Posterior approach til radius

• Supination flytter posteriore interossøse nerve.

• Distale ende af skinnen ikke nedenfor

abductor pollicis longus pga tendens til lokal irritation.

Posterior approach til midterste & distale 1/3 af radius

Dorsal adgang til ulna

Dorsal adgang til ulna

Postoperative behandling

• ORIF muliggør tidlig træning. – Dag 1 post-op

• Fingre bevæges.

– Dag 3-5 post-op • Evt. gipsskinne fjernes. • Aktive, ubelastede, øvelser.

• Særlige træningsbehov har pt’er med:

– Multitraume – Bilaterale OE skader – Forsinket ORIF

Tidlige komplikationer 1

• Nerver – Træk eller hævelse ? – Superficielle sensoriske gren af n.radialis

• Compartment syndrom – Gips, bandage – Klinisk diagnose, smerter ud over det

forventede

Compartment syndrom • Banal fraktur • Dårlig outcome

• 3 compartments, 2 incisioner – Volar superficiel + profund – Dorsalt

• Carpaltunnel • Håndryg (2 incisioner)

Tidlige komplikationer 2

• Infektion. – Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer

er sjældent – Ved akut dyb infektion

• Væv + væske til D+R • Skyl & debridement • Skinner forbliver in situ • IV-antibiotika vejledt af D+R

Sene komplikationer 1

• Nonunion/pseudarthrose – < 5% ORIF med kompressions-skinner. – Re-osteosyntese & bone graft.

• Re-fraktur efter amotio – Prominerende skinne på ulna kan

nødvendiggøre amotio. – Men: – De fleste patienter har ikke behov for amotio. – Dissektion til amotio er risikofyldt. – Risiko overstiger ofte muligt benefit.

Sene komplikationer 2 • Synostose

– Vanskeligt problem. – Resultater efter sen behandling er

ofte skuffende. – Faktorer der påvirker outcome:

• Omfang af primære læsion. • Tid mellem tilskadekomst og

rekonstruktion. • Lokalisation af synostosen.

– Resektion af synostose sv.t. midterste 1/3-del har bedre prognose end distale / proximale resektioner

Take Home Message

• Skinne fiksation er ”the golden standard”. • Radiale kurvering. • Anatomi. • Beskyt bløddele. • Nerver. • Kompressionsskinne teknik. • Obs. for compartment syndrom. • Aktiv rehabilitering.

Monteggia fraktur

• Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)

Forekomst

• 1-2% af antebrachium frakturer.

• Fald på extenderet håndled i pronation.

Årsag

Anatomi

• Ulna er akse for radius’ rotation.

• Capitellum humeri og PRUJ. • Annulære og radiale collaterale

ligamenter stabiliserer caput. • Interossøs membran. • DRUJ.

Fiberretningen i den

interossøse membran

Ant Post

Patofysiologi

• Brud på én knogle påvirker den anden.

• Energien transmiteres langs membranen og dislocerer proximale radius. – rumperet membraneus interossea

proximalt for ulna-# – disloceret PRUJ – disloceret radio-capitellært led

Monteggia

Fraktur-type afhængig af fleksionsgrad i albuen. Ved isoleret ulna-fraktur bør Monteggia mistænkes.

Radiologi

• Ved fraktur af én knogle, så skal både albue og håndled rtg.-undersøges i to plan.

• Linie parallel med radius aksen.

• Skal pege mod capitellum humeri i alle projektioner.

Monteggia typer

• N – Normal • 1 – Posterior lux. af

caput radii • 2 – Anterior lux. af

caput radii • 3 – Lateral lux. af

caput radii

Monteggia-lignende typer

• 4 – Olecranon fraktur med anterior lux. af caput radii (Hume fraktur)

• 5 – Greenstick fraktur med ant. eller lateral lux. af caput radii

Monteggia

Kirurgisk behandling (ORIF)

• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP. • (Lukket) reponering af caput radii. • Stabilitet af caput radii testes i

gennemlysning. • Dokumentationsbilleder. • Høj vinklet bagre gipsskinne i supination. • Efter posterior luksation, skal der max.

flekteres 70° i albuen.

Postoperativt

• Stabile radio-capitelære led – ROM-splint 6-8 uger.

• Instabile radio-capitelære led – Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROM-

splint. • Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for

reluksation. • Amotio atellae kun ved gener og > 1år

post-op.

Galeazzi fraktur

• Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

Forekomst

• 7% af antebrachium frakturer hos voksne

• Hyppigst hos mænd.

Årsag

• Fald m. axial belastning på hyperproneret underarm.

Patofysiologi

• Deformerende kræfter: – Brachioradialis. – Pronator quadriceps. – Tommel extensorer. – Håndens vægt.

• De deformerende

kræfter kan ikke neutraliseres i bandage.

Behandling

• Volar (Henry’s) approach.

• ORIF af radius • DRUJ kan reponeres

lukket.

DRUJ

• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet). – Stabilt: 4 uger i gips i supination. – Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius. – Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via

dorsal approach og stabilisering m K-tråde.

Take home message

• Antebrachium med fraktur på kun én knogle ?????????????

• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes. • Altid albue/håndled med på rtg. • ORIF med kompressionsskinne. • Check DRUJ og PRUJ. • Korrekt bandagering (supination).

Hvis mere tid?

• Marvsøm? • Extern fix. • Åbne skader!

Marvsøm ?

Marvsøm ?

• Minimal invasiv, men …….

Marvsøm ?

• Statisk låste søm kan være en mulighed.

• Krav: – Kurverede – Neutralisation og kontrol af

deformerende kræfter. • Indikationerne er endnu uklare.

?

Marvsøm ?

• Patologiske frakturer • Segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer ?

Marvsøm = relativ stabilitet

• Heling med callus. • Kompromiterer suppination/pronation.

Åbne frakturer Gustilo klassifikation

Grade Description 1 Low energy, wound < 1 cm 2 Wound > 1 cm, moderate soft tissue

damage 3 High energy, wound > 1 cm, extensive soft

tissue damage 3A - Adequate soft tissue cover

3B - Inadequate soft tissue cover

3C - Associated with arterial injury

Åbne frakturer

Ekstern fiksation

• Åbne frakturer med store bløddels læsioner

• Segmentære frakturer • Svært kontaminerede

frakturer

Ekstern fiksation

Take home message

• Skinneosteosyntese ”golden standard” – også type I, II og IIIA

• Ex.fix. – type IIIB og IIIC – segmentære frakturer – kontaminerede frakturer

• Marvsøm – patologisk frakturer – segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer – frakturer med kontaminerede bløddele

Slut

Tak for opmærksomheden!

Tak fordi vi måtte besøge www.a-kursus.dk

Hej Frede !

Lidt kongelig

har man da lov til at være !