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Année 2016

MEMOIRE

pour l’obtention du DES

d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud

par

Simon-Pierre Tadros

Présenté et soutenu le 1er avril 2016

Evaluation de la mesure continue du débit cardiaque par mesure de la bioimpédance au cours de la césarienne programmée

Travail effectué sous la direction du Professeur Benhamou  

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     TABLE  DES  MATIERES        INTRODUCTION        

I-­‐ Hémodynamique  et  rachianesthésie  a. Etat  des  connaissances  b. Modèle  théorique  

 II-­‐ Stratégies  thérapeutiques  

a. Remplissage  b. Vasopresseurs  

 III-­‐ Monitorage  

a. Moyens  usuels  b. Monitorage  invasif  et  non  invasif  du  débit  cardiaque    

       ETUDE  :  Evaluation  de  la  mesure  continue  du  débit  cardiaque  par  mesure  de  la                                                                                    bioimpédance  au  cours  de  la  césarienne  programmée        I-­‐  MATERIEL  ET  METHODES        II-­‐  RESULTATS        III-­‐  DISCUSSION        

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INTRODUCTION    Le  taux  de  césarienne  est  de  l’ordre  de  21%  selon  la  dernière  enquête  périnatale  en  France  en  2010  [1].  Sur  l’ensemble  des  césariennes,  30%  sont  programmées,  50%  surviennent  en  cours  du  travail,  et  20%  sont  réalisées  en  urgence.    La  technique  anesthésique  de  choix  pour  la  césarienne  est  l’anesthésie  locorégionale.  Hors  contexte  du  travail  avec  une  anesthésie  péri-­‐médullaire  installée,  elle  est  réalisée  le  plus  souvent  par  injection  intrathécale.  Avec  un  taux  de  péridurale  supérieur  à  70%,  on  observe  que  40%  des  césariennes  sont  réalisées  par  extension  de  cette  technique.  Le  taux  de  rachianesthésie  est  de  l’ordre  de  60%  et  moins  de  5%  des  césariennes  sont  réalisées  sous  anesthésie  générale  [1].  L’anesthésique  local  de  choix  utilisé  en  rachianesthésie  est  une  solution  hyperbare  de  bupivacaine,  auquel  on  adjoint  un  (ou  des)  morphinique(s).  Le  niveau  sensitif  supérieur  final  est  dépendant  de  nombreux  facteurs    mais  on  obtient  habituellement  une  anesthésie  complète  de  l’hémicorps  inférieur  jusqu'à  un  niveau  atteignant  T4-­‐T5,.      Les  effets  hémodynamiques  induits  par  la  rachianesthésie  sont  multiples.  L’inhibition  du  système  sympathique  provoque  une  diminution  des  résistances  vasculaires  périphériques  responsables  d’une  vasodilatation  artérielle  et  d’une  hypovolémie  relative  par  augmentation  de  la  capacitance  veineuse.  Le  débit  cardiaque  (DC)  va  varier  en  plusieurs  phases  :  on  observe  une  augmentation  initiale  qui  est  une  conséquence  directe  de  la  baisse  des  résistances  vasculaires  périphériques  et  de  l’augmentation  du  volume  d’éjection  systolique  (VES)  associée  a  une  tachycardie  réflexe  [2].  Le  DC  diminue  ensuite  par  diminution  du  retour  veineux.  On  observe  donc  parallèlement  une  baisse  de  la  pression  artérielle  systolique  et  diastolique.  Cette  baisse  de  pression  artérielle  s’explique  en  partie  par  la  baisse  rapide  des  résistances  vasculaires  artérielles.    L’enjeu  pour  l’anesthésiste-­‐réanimateur  au  bloc  opératoire  pendant  la  césarienne  est  de  maintenir  un  débit  cardiaque  suffisant  pour  le  fœtus  via  le  débit  utéro-­‐placentaire  [3]d’une  part,  et  pour  les  organes  maternels  d’autre  part.  L’évaluation  de  l’adéquation  du  débit  utéro-­‐placentaire  se  fait  par  l’évaluation  du  pH  sanguin  au  cordon  (pH  artériel  ombilical),  et  de  façon  moins  précise  par  le  score  d’Apgar.  L’hypo-­‐perfusion  maternelle  au  niveau  cérébral  est  responsable  de  l’activation  de  centres  du  vomissement  résultant  en  l’apparition  de  nausées  et  vomissements  [4].    Pour  maintenir  l’état  hémodynamique,  l’anesthésiste-­‐  réanimateur  dispose  de  plusieurs  options  :  -­‐optimisation  de  la  volémie  par  le  remplissage  -­‐utilisation  de  vasopresseurs,  surtout  phénylephrine  et  éphédrine.    Historiquement  les  objectifs  per  opératoires  étaient  de  maintenir  la  pression  artérielle  proche  des  niveaux  habituels  pour  éviter  la  survenue  de  symptômes  [5].  Les  études  ayant  comparé  les  différents  vasopresseurs  ont  montré  que  l’utilisation  de  phénylephrine  était  associée  à  mois  d’acidose  fœtale  en  comparaison  à  l’éphédrine.  Les  deux  vasopresseurs  sont  cependant  bien  tolérés  chez  la  parturiente  sans  pathologie  sous-­‐jacente.  Les  études  se  sont  tournées  vers  la  détermination  de  la  posologie  et  le  mode  d’administration  idéal  dans  le  but  de  maintenir  une  hémodynamique  stable  sans  rencontrer  les  effets  secondaires  tels  que  bradycardie  et  hypertension  maternelle.  

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A  ce  titre,  plusieurs  stratégies  ont  été  évaluées.    -­‐  Les  stratégies  comparant  pré-­‐remplissage  et  co-­‐remplissage[6]  :  le  pré  remplissage  est  inefficace  pour  prévenir  l’hypotension,  même  avec  des  volumes  allant  jusqu'à  30mL/kg.[7],  [8]  Les  effets  vasodilatateur  et  diurétique  du  peptide  atrial  natriurétique  (ANP)  associée  à  la  redistribution  des  fluides  sont  les  causes  supposées  de  leur  inefficacité.    -­‐L'éphédrine  est  une  amine  sympathomimétique  agissant  de  façon  directe  sur  les  récepteurs  alpha  et  bêta  mais  surtout  indirecte  en  augmentant  la  libération  de  noradrénaline  par  les  terminaisons  nerveuses  sympathiques  (action  beta-­‐très  largement  prédominante)  tandis  que  la  phényléphrine  est  un  agoniste  direct  des  récepteurs  alpha  1  adrénergiques.        

Etudes   Méthodes   Effectifs   Résultats   Conclusions  Rout  1993[7]  

Pré  remplissage  20ml/kg  20  min  avant  vs  pas  de  Pré  remplissage  

78vs62   55%  d’hypoTA  vs  71%  d’hypoTA,  pas  de  différence  sur  sévérité,  durée,  vasopresseurs,  néonat  

Pas  d’avantage    

Jackson  1995[8]   Pré  remplissage  

200mL  vs  1L,  éphedrine  prophylactique  

30vs30   Pas  de  différence  sur  hypoTA,  NVPO,  vasopresseurs  

Pas  d’avantage  

Ueyama  1999[9]   Pré  remplissage  

1,5L  Ringer  vs  0,5L  Colloide  Vs  1L  colloide  

12  vs  12  vs  12   Augmentation  volume  intravasculaire  de  100%  pr  HES,  28%  Ringer,  augmentation  DC  avec  colloide  

Avantage  Colloides  sur  PA  et  DC  

Dyer  2004[10]   20ml/kg  20min  

avant  rachi  vs  20ml/kg  Co  remplissage    

Randomisation  

50  patientes  

Moins  d’utilisation  de  vasopresseurs  avec  co  remplissage  

Avantage  Co  remplissage  

Tamilselvan  [6]2009  

Pré-­‐remplissage  0,5L  colloïde  1L  colloïde  1,5L  cristalloïde  

20  vs  20  vs  20   Augmentation  DC  ds  3  gpes  mais  diminution  après  rachi  sauf  avec  colloïde  1L  à  20min  

Pas  d’avantage  sur  PA  

Teoh  2009[11]  

15mL/kg  pré  –remplissage  vs  co  remplissage  

20  vs  20   Augmentation  DC  et  VES  ds  gpe  Pré  remplissage  mais  

Avantage  de  courte  durée  sans  retentissement  

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pas  de  différence  à  10  min  et  pas  de  différence  sur  PA  

sur  PA  et  débit  uréroplacentaire  

Mc  Donald  2011[12]  

Co-­‐remplissage  +  Phényléphrine  Cristalloïde  1L  vs  Colloïde  1L  

30  vs  30   Augmentation  DC  puis  baisse  identique  Taux  d’hypotension  similaire  

Pas  d’avantage  

     De  multiples  études  ont  tenté  de  comparer  ces  deux  amines,  ainsi  que  des  combinaisons  et  des  modes  d’administration  différents.    -­‐Les  études  évaluant  l’utilisation  de  bolus  ont  retrouvé  une  incidence  moindre  de  nausées  et  vomissements  mais  un  taux  identique  d’hypotension  en  faveur  de  la  phényléphrine  .  Ceci  peut  être  mis  en  relation  avec  l’effet  retardé  de  l’éphédrine.    -­‐L’emploi  d’une  perfusion  continue  prophylactique  est  plus  efficace  sur  la  survenue  d’hypotension  mais  se  traduit  par  le  recours  à  des  doses  élevées  de  phényléphrine.  Avec  ce  type  de  perfusion  continue,  on  constate  également  un  taux  accu  d’hypertension  réactionnelle  cédant  cependant  rapidement  à  l’arrêt  de  la  perfusion  [13]–[15].    -­‐L’utilisation  de  solutions  combinées,  en  comparaison  au  solutions  pures,    démontre  un  avantage  que  par  rapport  à  l’éphédrine  seule,  mais  aucun  avantage  par  rapport  aux  solutions  de  phényléphrine  seule    [13],  [14].  En  revanche,  l’apport  de  phényléphrine  peut  être  associé  à  une  bradycardie  qui  peut  être  corrigée  par  l’apport  d’éphédrine.    -­‐Plusieurs  vitesses  d’administration  des  vasopresseurs  ont  également  été  comparées  et  l’incidence  des  nausées  et  vomissements  était  d’autant  plus  faible  que  la  pression  artérielle  systolique  était  maintenue  à  une  valeur  proche  de  la  valeur  de  base  [16].          Etude   Méthodes   Effectifs   Résultats   Conclusion  

Ngan  Kee  [5]2004  

PE  100μ/min  vs  PE  100μg  bolus  

26  vs  24   Indifférent  sur  hypoTA  et  NV  plus  d’hypertension  

                 Avantage  de  la  phényléphrine  

Ngan  Kee  2008[13]  

PE  100μg/min  vs  PE  75μg/min+E2mg/min  vs  PE  50μg/min+  E4mg/min  vs  PE  50μg/min  +  

24  vs  24  vs  25  vs  24  vs  25  

Plus  de  NV  dans  groupe  Ephédrine  seule  Tendance  HypoTA  et  tachycardie  selon  

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E6mg/h  vs  E  8mg/min  

proportion  d’éphédrine  

Ngan  Kee  2008[13]  

PE  bolus  vs  E  bolus  

102  vs  102   Autant  d’HypoTA  Moins  de  NV  

Prakash  2010[17]  

PE  bolus  vs  E  bolus  

30  vs  30   Pas  de  différence  entre  les  groupes  

Ngan  Kee  2009[15]  

PE  100μg/min  vs  E  8mg/min  

52  vs    52   Moins  d’hypoTA  et  moins  de  NV  avec  PE,  plus  de  bradycardies  avec  PE  

Cooper  2002[14]  

PE  33μg/min  vs  E  1mg/min  vs  PE  16μg/min  +  E  0,5mg/min  

48  vs  50  vs  49  

Moins  de  NV  avec  PE  

Ngan  Kee  2004[16]  

PE  100μg/min  +PAS  à  100%    vs  90%  vs  80%  valeur  de  base  

24  vs  25  vs  25  

Plus  d’hypoTA    et  de  NV  avec  objectif  80%  

   -­‐  Les  études  ayant  pour  critères  d’évaluation  des  paramètres  hémodynamiques  tels  que  DC,  VES,  résistances  vasculaires  et  fréquence  cardiaque  montrent  que  l’utilisation  de  la  phényléphrine,  bien  que  plus  efficace  sur  la  pression  artérielle  systolique,  s’accompagne  d’une  diminution  du  DC.      L’effet  alpha  agoniste  pur  de  la  phényléphrine  provoque  une  vasoconstriction  veineuse  et  artérielle  s’accompagnant  d’une  bradycardie  réflexe.  On  observe  que  le  débit  cardiaque  varie  de  façon  corrélée  à  la  fréquence  cardiaque  [2].      

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       -­‐  L’impact  fœtal  de  l’utilisation  de  phényléphrine  et  d’éphédrine  se  traduit  par  un  pH  modérément    mais  statistiquement  plus  haut  avec  l’utilisation  de  phényléphrine  mais  sans  traduction  clinique  sur  les  scores  d’Apgar.        Etude   Méthodes   Effectif   pH   Apgar<7      

à  5  min  Prakash  2010   PE  bolus  vs    

E  bolus  30  30  

7.32  7.29  

0  0  

Dyer  2009   PE  Bolus  E  Bolus  

20  20  

7.31  7.28  

 

Ngan  Kee  2009   PE  100μg/min  E  8mg/min  

52  52  

7.33  7.25  

0  0  

Cooper  2002   PE  33μg/min  E  1mg/min  PE  16.5μg/min+E  0.5mg/min  

48  50  49  

7.31  7.29  7.31  

0  0  0  

             

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 III  MONITORAGE    

a. Moyens  usuels    

Dans  la  pratique  quotidienne,  les  paramètres  hémodynamiques  mesurés  lors  de  la  césarienne  sont  toujours:  -­‐la  fréquence  cardiaque  et  le  tracé  électrocardiographique  par  l’intermédiaire  d’un  scope  3  dérivations  -­‐l’oxymétrie  de  pouls  par  photopléthysmographie  -­‐La  pression  artérielle  systolique,  diastolique,  et  moyenne  de  façon  non  invasive.  Cette  pratique,  bien  que  largement  suffisante  et  d’efficacité  éprouvée  en  pratique  clinique,  laisse  l’anesthésiste-­‐réanimateur  avec  malgré  tout  peu  de  moyens  fiables  d’évaluer  le  débit  cardiaque,  le  conduisant  à  guider  ses  thérapeutique  uniquement  en  fonction  de  la  pression  artérielle  et  de  la  fréquence  cardiaque.    

b. Monitorages  invasif  et  non  invasif  du  débit  cardiaque    

Les  techniques  de  monitorage  invasif  de  la  pression  artérielle  ou  du  débit  cardiaque  ne  sont  pas  utilisées  chez  la  parturiente  sans  comorbidité.  Les  techniques  de  monitorage  non  invasifs  pourraient  avoir  un  intérêt  à  la  fois  dans  la  pratique  courante  puisqu’ils  sont  non  invasifs  (chez  la  femme  enceinte  normale  s’il  s’avère  qu’il  permettent  de  guider  la  thérapeutique  avec  une  plus  grande  efficacité).  Ils  pourraient  avoir  aussi  leur  place  chez  la  parturiente  avec  une  pathologie  retentissant  sur  l’hémodynamique.  Récemment  plusieurs  appareils  de  monitorage  non  invasifs  ont  été  évalués.    Les  appareils  mini-­‐invasifs,  nécessitent  l’insertion  d’un  cathéter  artériel  et  sont  basé  sur  l’analyse  du  contour  de  l’onde  de  pouls  :  -­‐LiDCO®  :  s’utilise  en  2  modes,  PulseCO®  qui  analyse  le  contour  de  l’onde  de  pouls  et  LidCO®  et  nécessite  une  calibration  du  VES  par  dilution  au  Lithium  -­‐FloTrac-­‐Vigileo®  :  il  utilise  un  algorithme  de  calcul  comprenant  l’analyse  de  l’onde  de  pouls  sur  20  secondes  et  s’autocalibre.  Il  pose  donc  la  difficulté  de  ne  pas  afficher  les  tendances  en  temps  réel  avec  une  mauvaise  adaptation  aux  variations  hémodynamiques  rapides.    Les  appareils  non  invasifs  incluent  des  techniques  ultrasonores  avec  l’échographie  cardiaque  transthoracique  ainsi  que  le  doppler  aortique  sus  sternal  ou  trans-­‐oesophagien,  ce  dernier  étant  le  plus  utilisé  actuellement.    -­‐L’USCOM®,  avec  son  équivalent  le  SupraQ®  est  un  Doppler  manuel  sus  sternal  facile  d’emploi    et  totalement  non  invasif,  qui  a  été  employé  dans  plusieurs  études  obstétricales.  Les  limites  d’agrément  retrouvées  dans  différentes  études  de  validation  sont  variables  et  il  existe  également  [18]  une  importante  variabilité  inter-­‐opérateur.    Les  autres  dispositifs  non  invasifs  sont  basés  sur  la  bioimpédance  ou  la  bioréactance.  La  technique  de  bio-­‐impédance  analyse  les  changements  de  résistance  électrique  à  travers  le  thorax  induits  par  les  variations  de  volume  sanguin  thoracique  à  chaque  cycle  cardiaque.  La  bioimpédance  mesure  donc  les  variations  de  l’amplitude  du  signal  

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électrique  trans-­‐thoracique.  La  bioréactance  utilise  le  même  principe  mais  analyse  les  variations  de  fréquence  ou  phase.    -­‐NICOM®  Cheetah  medical,  est  un  appareil  de  mesure  de  bioréactance  dont  la  validité  à  été  évaluée  dans  plusieurs  études  qui  retrouvent  un  agrément  satisfaisant  lorsqu’il  est  comparé  au  cathétérisme  artériel  pulmonaire  ou  à  une  analyse  de  l’onde  de  pouls  par  Vigileo®  [19].    

   -­‐Le  NICCOMO™  Medis,  Ilmenau,  Allemagne,  allie  une  analyse  par  impédance  (ICG)  et  une  analyse  de  la  vitesse  de  l’onde  de  pouls  aortique.  Il  permet  le  recueil  en  temps  réel  des  paramètres  hémodynamiques  DC,  VES,  résistances  vasculaires,  contenu  thoracique  en  fluide.  Les  limites  d’agrément  pour  cette  technique  sont  de  l’ordre  de  30%  ou  plus.  Une  étude  récente  comparant  l’ICG  au  doppler  oesophagien  retrouve  une  bonne  corrélation  dans  la  mesure  des  variations  de  DC  sur  32  patients  sous  anesthésie  générale  [20].        

             

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   L’utilisation  de  ces  moyens  non  invasifs  est  encore  discutée,  les  travaux  à  notre  disposition  étant  encore  imparfaits  et  ne  permettant  pas  de  trancher  réellement.  Des  travaux  complémentaires  sont  donc  encore  nécessaires  pour  évaluer  leur  emploi  en  situation  obstétricale.      

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Evaluation  de  la  mesure  continue  du  débit  cardiaque  par  mesure  de  la  bioimpédance  au  cours  de  la  césarienne  programmée  

   

 MATERIEL  ET    METHODES    Nous  avons  réalisé  un  monitorage  hémodynamique  continu  chez  17  parturientes  au  cours  d’une  césarienne  programmée  à  la  maternité  du  CHU  de  Bicêtre,  entre  Août  et  Octobre  2013.    Nous  avons  exclu  les  césariennes  dans  un  contexte  d’urgence,    les  patientes  présentant  des  pathologies  cardiovasculaires,  ou  des  césariennes  programmées  pour  pathologie  vasculaire  liées  à  la  grossesse,  HTA  gravidique  et  pré  écclampsie.    Les  patientes  étaient  monitorées  de  façon  standard  avec  un  scope  3  dérivations,  pression  artérielle  non  invasive,  et  saturation  artérielle  par  oxymétrie  pulsée.  Nous  avons  utilisé  un  monitorage  par  Niccomo®  pour  le  monitorage  non  invasif.  L’appareillage  consiste  à  placer  deux  paires  d’électrodes  au  niveau  du  cou  et  deux  paires  d’électrodes  sur  la  ligne  axillaire  au  niveau  basithoracique  sous  mamelonaire.  Le  brassard  à  tension  est  inclus  dans  le  moniteur.    Le  monitorage  hémodynamique  était  mis  en  place  avant  toute  intervention  thérapeutique  et  laissé  en  place  jusqu'à  la  sortie  de  la  salle  de  surveillance  post  interventionnelle  pour  évaluer  les  effets  hémodynamiques  de  l’ensemble  de  la  procédure,  ce  qui  n’a  pas  été  fait  jusqu’ici.  En  effet,  toutes  les  études  publiées  se  sont  concentrées  sur  la  partie  initiale  de  la  césarienne,  souvent  de  la  ponction  intrathécale  jusqu’à  l’extraction  du  nouveau-­‐né  et  l’injection  de  l’utérotonique.    La  rachianesthésie  comportait  un  mélange  de  bupivacaine  hyperbare  10mg,  sufentanil  2,5μg  et  morphine  100μg  injecté  dans  l’espace  L4-­‐L5.  Les  patientes  ont  toutes  bénéficié  d’un  co-­‐remplissage  de  500mL  de  ringer  lactate  au  moyen  d’une  poche  de  contre-­‐pression  gonflée  à  300mmHg,  débuté  immédiatement  après  l’injection  intrathécale.    L’utilisation  d’amines  vasopressives  était  laissée  à  la  discrétion  du  clinicien  en  charge  .  A  l’hôpital  Bicêtre,  la  phényléphrine  est  utilisée  en  bolus  avec  pour  objectif  de  maintenir  la  pression  artérielle  à  son  niveau  de  base,  selon  des  mesures  effectuées  toutes  les  minutes  Les  doses  administrées  étaient  inscrites  en  temps  réel  sur  l’interface  du  Niccomo.    Les  données  étaient  ensuite  extraites  via  le  logiciel  du  Niccomo®  qui  permet  transformation  en  un  tableau  Excel  et  transfert  par  un  support  USB.  Cette  étude  préliminaire  observationnelle  ne  porte  que  sur  un  nombre  limité  de  sujets  et  ne  peut  prétendre  à  une  analyse  statistique  détaillée.  Ainsi,  aucun  intervalle  de  confiance  n'est  proposé.  Il  est  prévu  par  la  suite  une  comparaison  entre  plusieurs  groupes.  Celle-­‐ci  se  basera  essentiellement  sur  une  régression  par  splines  et  nécessitera  l'intervention  d'un  statisticien.    L’étude  a  été  soumise  au  CPP.IDF.7-­‐hôpital  Bicêtre.  

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     RESULTATS        Dix-­‐sept  patientes  ont  été  incluses.  Pour  trois  patientes,  les  données  n’étaient  pas  exploitables  en  raison  d’une  mauvaise  installation  de  l’appareil.  Les  caractéristiques  démographiques  sont  résumées  dans  le  tableau  suivant.                                        L’analyse  des  tendances  a  permis  d’obtenir  des  courbes  d’évolution  des  paramètres  hémodynamiques  à  l’induction  de  la  rachianesthésie,  pendant  l’extraction  fœtale  et  jusqu'à  la  sortie  de  SSPI.    On  note  principalement  deux  périodes  avec  des  variations  importantes.  On  observe  une  augmentation  du  débit  cardiaque  suite  à  la  rachianesthésie,  ainsi  qu’une  deuxième  augmentation  plus  franche  après  l’extraction.        Cette  augmentation  du  débit  cardiaque  est  expliquée  par  une  augmentation  du  VES,  tandis  que  la  fréquence  cardiaque  oscille  autour  des  valeurs  de  base.  (Figures  1-­‐2-­‐3).    Le  débit  cardiaque  reste  élevé  jusqu’à  la    3ème  heure  après  la  rachianesthésie  et  ne  retrouve  une  valeur  de  base  qu’en  même  temps  que  la  normalisation  des  résistances  vasculaires  systémiques.  On  constate  alors  que  le  VES  reste  élevé  et  la  fréquence  cardiaque  inférieure  à  la  valeur  de  base.    

Taille    (cm)   165   157-­‐177  

Poids  (  kg)  en  fin  de  grossesse  

77,5   57-­‐111  

IMC     28   23-­‐39  

Age  (ans)   32,5   24-­‐44  

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 Figure  1.  Index  cardiaque  en  L/min/m2  en  fonction  du  temps  en  minutes.  Rachianesthésie  à  t0,  extraction  à  11min  en  moyenne.            

 Figure  2.  VES  en  mL  en  fonction  du  temps  en  minutes.          

0  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

-­‐5   45   95   145   195   245  

Index  Cardiaque  

temps  

Rachi  Extraction  

SSPI  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

160  

-­‐5   0   5   10   15   20  

VES  

temps  

Rachi   Extraction  

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 Figure  3.  Fréquence  cardiaque  en  fonction  du  temps.        Cette  augmentation  du  débit  cardiaque  avec  augmentation  du  VES  initial  se  fait  concomitamment    à  la  baisse  de  la  pression  artérielle  et  des  résistances  vasculaires  systémiques.  (Figures  4  et  5).      

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

160  

-­‐5   45   95   145   195   245  

Fréquence  Cardiaque  

temps  

Rachi  Extraction  

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 Figure  4.  Pression  artérielle  systolique  en  fonction  du  temps.      

 Figure  5.  Résistances  vasculaires  systémiques  en  dyn/s/cm2  en  fonction  du  temps  en  minutes.      Le  débit  cardiaque  semble  évoluer  d’un  profil  associant  tachycardie  avec  un  VES  initial  moindre  avant  l’extraction  vers  un  profil  associant  une  fréquence  cardiaque  plus  lente  mais  avec  un  VES  augmenté  en  fin  d’intervention.  Les  résistances  vasculaires  systémiques  atteignent  une  valeur  minimale  20  minutes  après  l’extraction  et  l’administration  d’ocytocique.      

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

160  

180  

200  

-­‐5   45   95   145   195   245  

PAS  

temps  

0  500  1000  1500  2000  2500  3000  3500  4000  4500  5000  

-­‐5   45   95   145   195   245  

IRVS  

temps  

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Le  tableau  suivant  représente  l’évolution  chiffrée  des  moyennes  des  différents  paramètres  hémodynamiques  avec  les  écart-­‐types  correspondants  lors  des  moments  clés  de  la  prise  en  charge.      

  -­‐5min   Rachi   5  min   10  min  

Extraction  

5  min   10  min  

20  min  

SSPI   H1   H2   H3  

FC   92  ±  18  

95  ±19  

85  ±18  

90    ±  23  

85    ±  21  

91  ±  19  

90  ±  16  

92  ±  19  

78  ±  11  

72  ±  18  

72  ±  11  

71    ±  11  

PAS   139  ±  26  

133  ±  24  

122  ±  26  

117  ±  26  

120  ±  20  

122    ±  15  

112    ±  18  

102  ±  12  

110  ±  14  

125  ±  18  

134  ±  20  

121  ±  22  

IC   3,5  ±  1,0  

3,7  ±0,8  

3,6  ±  1,0  

4,1  ±  1,4  

4,4  ±  0,9  

5,0  ±  1,2  

4,7  ±  0,9  

4,7  ±  0,9  

4,4  ±  0,7  

3,7  ±  0,7  

3,7  ±  0,7  

3,7    ±  0,7  

VES   73  ±18  

74  ±18  

81  ±  27  

82,1  ±  13,0  

99  ±  29   103  ±  24  

96  ±  17  

97  ±  28  

104±  21  

99  ±  19  

94  ±  16  

93  ±  10  

RVS   2133  ±  75  

2156  ±734  

1767  ±  524  

1524  ±  268  

1441±  353  

1230  ±  288  

1137  ±  267  

1083  ±  209  

1268  ±  279  

1906  ±  670  

1941  ±  521  

1698  ±  427  

   DISCUSSION    Nous  cherchions  à  savoir  si  le  monitorage  non  invasif  utilisé  permettait  de  suivre  l’évolution  du  débit  cardiaque  avant  toute  intervention,  pendant  la  césarienne,  et  jusqu’à  la  sortie  de  SSPI.  L’un  des  objectifs  était  donc  d’observer  l’évolution  hémodynamique  lors  de  la  levée  du  bloc  sympathique  et  sensitivomoteur  de  la  rachianesthésie.  Aucune  étude  à  ce  jour  n’a  en  effet  poursuivi  le  monitorage  sur  une  période  aussi  prolongée.  Nos  résultats  indiquent  que  s’il  est  possible  d’obtenir  des  valeurs  de  façon  continue  au  cours  de  la  période  de  surveillance,  les  variations  chez  un  même  sujet  sont  importantes,  même  sur  un  intervalle  de  temps  très  court.  De  plus,  à  la  vue  des  courbes  représentant  chacune  des  patientes  monitorées,  on  se  rend  compte  qu’il  est  assez  difficile  de  décrire  l’évolution  générale  et  donc  d’identifier  un  profil  type.  Ces  difficultés  ont  conduit  à  ne  pouvoir  réaliser  une  analyse  statistique  satisfaisante.    On  distingue  parmi  les  travaux  de  monitorage  hémodynamique  pendant  la  césarienne  deux  types  d’études.  Le  premier  type  se  concentre  sur  une  courte  période,  entourant  l’injection  intrathécale,  et  évaluent  les  différentes  thérapeutiques  possibles  tels  que  le  remplissage,  l’usage  de  vasopresseurs  ou  encore  la  posologie  d’anesthésique  local.  La  période  de  mesure  s’étend  rarement  au  delà  des  20ères  minutes.    Langesaeter  et  al  [21]  et  Dyer  et  al  [22]  utilisent  un  monitorage  «  mini  invasif  »  et  ont  permis  d’établir  un  profil  d’évolution  hémodynamique  plus  précis  que  les  études  utilisant  uniquement  un  monitorage  non  invasif  par  bioimpédance  ou  bioréactance.  La  période  post  injection  immédiate  est  particulièrement  concernée  par  le  fait  de  plusieurs  modifications  successives  surviennent,  chacune  avec  un  retentissement  différent  sur  le  débit  cardiaque.  Les  résultats  retrouvés  par  Langesaeter  et  al  sont  différents  de  ceux  observés  avec  le  Niccomo®  dans  notre  étude.    

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Pour  Langesaeter  et  al  ,  le  débit  cardiaque,  après  une  première  augmentation  précoce,  diminue  deux  minutes  après  l’injection,  tandis  que  nous  n’observons  une  augmentation  de  la  valeur  moyenne  du  débit  mesuré  par  bioimpédance    qui  est  maintenue  pendant  plusieurs  heures  après  la  rachi  anesthésie.  Les  variations  de  débit  cardiaque  sont  principalement  associées  à  celle  de  la  fréquence  cardiaque,  qui  est  elle-­‐même  dépendante  des  vasopresseurs  administrés.  En  effet,  dans  les  groupes  traités  par  phénylephrine  en  perfusion  continue,  la  fréquence  cardiaque  diminue  d’autant  plus  que  la  posologie  de  phénylephrine  est  importante.  Dans  les  groupes  traités  avec  le  placebo,  on  observe  de  façon  moins  franche  la  chute  secondaire  du  débit  cardiaque.  A  la  différence  de  l’étude  de  Langesaeter  et  al,  la  phenyléphrine  est  utilisée  par  notre  équipe  de  façon  précoce,  par  bolus,  avec  pour  objectif  de  maintenir  la  PAS  à  sa  valeur  de  base.  Dans  différentes  études  et  dans  la  pratique  traditionnelle,  l’administration  se  fait  à  partir  d’une  valeur  fixée  à  80  %  de  la  valeur  de  base  sur  deux  valeurs  consécutives.  Ce  maniement  des  vasopresseurs  pourrait  être  une  explication  sur  la  moindre  variabilité  de  la  fréquence  cardiaque  observée  dans  notre  étude.  Le  second  type  d’étude  s’intéresse  aux  variations  hémodynamiques  secondaires  à  l’extraction  et  à  l’injection  d’ocytocine  ou  carbétocine  [23],  associée  ou  non  à  differents  vasopresseurs,  sans  se  porter  sur  la  période  d’injection  intrathécale.  Dans  notre  étude  toutes  les  patientes  ont  reçu  100  µg  de  carbétocine  qui  produit  des  effets  hémodynamiques  similaires  à  ceux  engendrés  par  l’ocytocine[24].  Avec  le  Niccomo®,  on  relève  également  cette  augmentation  du  débit  cardiaque  témoignant  d’une  augmentation  du  volume  d’éjection  systolique  après  extraction.  On  ne  retrouve  pas  de  diminution  aussi  franche  des  résistances  vasculaires  périphériques  et  de  la  pression  artérielle.      Le  tableau  suivant  présente  différents  travaux  de  monitorage  hémodynamique  au  moment  de  l’injection  d’ocytociques  et  carbétocine.                                          

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           Etude   Méthode   Effectifs   Résultats   Conclusion  

Langesaeter  2006[25]    

LidCO  

Ocytocine  5UI  

10  patientes  

Diminution  RVS  

Augmentation  DC  

Baisse  PA  

           

Bolus  d’ocytocine  ou  carbétocine  induit  une  vasoplégie  avec  tachycardie  réflexe  et  augmentation  du  VES  et  du  débit  cardiaque  

Thomas  2007  [26]  

Ocytocine  5UI  IVD  vs  5UI/5min  

PA  invasive  

14  vs  14   Tachycardie  +  HypoTA  dans  le  groupe  bolus  

Sartain  2008  [27]  

Ocytocine  2UI  vs  5  UI  

Puis  10UI/h  

40  vs  40   Tachycardie  et  HypoTA  plus  marqué  dans  groupe  5UI  

Langesaeter  2009  [28]  

Ocytocine  5  UI    

Sous  groupe  2e  injection  

LidCO  

80  patientes  

22  2e  injection  

Augmentation  DC  à  chaque  bolus,  moins  pour  le  2e  

Augmentation  VES,  HypoTA,  baisse  RVS  

Dyer  2009  [22]  

Ocytocine  2,5UI  vs  

Ocytocine  2,5UI  +  Phényléphrine  80  µg  

LidCO  +  Bioimpédance  

10  vs10   Tachycardie/  HypoTA  

Augmentations  DC/VES  moins  marquées  avec  groupe  phényléphrine  

Rosseland  2013[23]  

Ocytocine  10UI  vs  

Carbétocine  100μg  

Vs  Placebo  

PulseCO  

26  

Vs  

25  

Vs  

25  

Baisse  PA/tachycardie/  augmentation  DC/  baisse  RVS  dans  groupes  ocytocine  et  carbétocine  

   Dans  notre  étude  nous  remarquons  des  valeurs  disparates  avec  des  variabilités  inter  et  intra  individuelles  importantes.  Selon  notre  statisticien,  une  analyse  secondaire  utilisant  

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une  régression  par  cubic  splines  pourrait  permettre  de  visualiser  plus  finement  les  variations  hémodynamique  initiales.  L’utilisation  de  bioimpédance  pour  la  mesure  continue  du  débit  cardiaque  et  sa  fiabilité  à  détecter  des  variations  rapides  des  paramètres  hémodynamique  ne  sont  donc  pas  formellement  établies.    Dyer  et  al  [22]  ont  utilisé  deux  outils  de  monitorage,  soit  une  analyse  de  contour  d’onde  de  pouls  avec  thermodilution  au  lithium  et  un  monitorage  par  bioimpédance.  Bien  que  les  tendances  varient  dans  le  même  sens,  on  ne  retrouve  pas  de  différence  significative  du  débit  cardiaque  en  utilisant  la  bioimpédance.  La  limite  d’agrément  dans  cette  étude  est  au  delà  de  la  valeur  de  30  %  généralement  considérée  comme  acceptable.      

   

 Une  première  méta-­‐analyse  comparant  les  différentes  méthodes  de  monitorage  retrouvait  une  limite  d’agrément  de  37%  sur  vingt  trois  études  comparant  bio-­‐impédance  et  thermodilution  publiées  entre  1986  et  1999  [29].  En  2010,  Peyton  et  al  trouvent  une  limite  d’agrément  de  43%  dans  une  méta-­‐analyse  de  dix  sept  études  publiées  depuis  2000,  toujours  en  comparaison  avec  la  thermodilution  transpulmonaire  [30].  De  Waal  et  al  [31]ont  comparé  les  limites  d’agrément  en  fonction  de  différents  algorithmes  correspondant  à  des  modélisations  thoraciques  en  cylindre  ou  cône  tronqué.  L’étude  était  menée  en  chirurgie  cardiaque  en  comparaison  à  la  thermodilution.  Les  limites  d’agrément  étaient,  à  l’exception  d’une  mesure,  constamment  au  delà  du  seuil  de  30%.  Une  étude  française  comparant  le    Niccomo®  avec  l’échographie  cardiaque  transthoracique  chez  25  volontaires  sains  retrouvait  une  corrélation  entre  les  deux  méthodes  pour  l’index  cardiaque  au  repos  mais  aucune  corrélation  après  épreuve  de  remplissage.  La  limite  d’agrément  dans  cette  étude  est  de  l’ordre  de  52%  [32].    

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Malgré  un  grand  nombre  d’études  sur  le  monitorage  du  débit  cardiaque  per  césarienne,  aucune  ne  permet  de  conclure  qu’un  monitorage  fiable  de  l’hémodynamique  maternelle  peut  être  obtenu  de  façon  non  invasive.  Les  appareils  de  bioimpédance  souffrent  de  difficultés  à  déceler  les  changements  hémodynamiques  rapides  de  façon  certaine  lorsqu’ils  sont  comparés  a  des  techniques  plus  invasives.  C’est  un  résultat  similaire  que  nous  retrouvons.  Plus  récemment,  les  appareils  de  monitorage  hémodynamique  par  photopléthysmographie  ont  été  testés  et  se  sont  également  montrés  en  défaut.  Une  étude  française  a  comparé  cette  technique  au  doppler  oesophagien  dans  la  chirurgie  non  cardiaque  et  retrouve  une  limite  d’agrément  de  l’ordre  de  54%  [33].  Le  monitorage  non  invasif  souffre  d’un  manque  de  précision  qui  nécessite  encore  un  meilleur  développement  des  appareils  et  de  leurs  logiciels.  Enfin,  du  fait  de  cette  difficulté  de  mesure,  et  du  nombre  faible  d’études  avec  monitorage  fiable  du  débit  cardiaque,  il  est  difficile  d’établir  une  corrélation  entre  débit  cardiaque  et  devenir  fœtal.      

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James,  “Hemodynamic  effects  of  ephedrine,  phenylephrine,  and  the  coadministration  of  phenylephrine  with  oxytocin  during  spinal  anesthesia  for  elective  cesarean  delivery,”  Anesthesiology,  vol.  111,  no.  4,  pp.  753–765,  Oct.  2009.  [23]   L.  A.  Rosseland,  T.  H.  Hauge,  G.  Grindheim,  A.  Stubhaug,  and  E.  Langes\a  eter,  “Changes  in  Blood  Pressure  and  Cardiac  Output  during  Cesarean  DeliveryThe  Effects  of  Oxytocin  and  Carbetocin  Compared  with  Placebo,”  J.  Am.  Soc.  Anesthesiol.,  vol.  119,  no.  3,  pp.  541–551,  2013.  [24]   M.  Moertl,  S.  Friedrich,  J.  Kraschl,  C.  Wadsack,  U.  Lang,  and  D.  Schlembach,  “Haemodynamic  effects  of  carbetocin  and  oxytocin  given  as  intravenous  bolus  on  women  undergoing  caesarean  delivery:  a  randomised  trial:  Haemodynamic  effects  of  oxytocin  and  carbetocin  in  caesarean  section,”  BJOG  Int.  J.  Obstet.  Gynaecol.,  vol.  118,  no.  11,  pp.  1349–1356,  Oct.  2011.  [25]   E.  Langesaeter,  L.  A.  Rosseland,  and  A.  Stubhaug,  “Hemodynamic  effects  of  oxytocin  during  cesarean  delivery,”  Int.  J.  Gynaecol.  Obstet.  Off.  Organ  Int.  Fed.  Gynaecol.  Obstet.,  vol.  95,  no.  1,  pp.  46–47,  Oct.  2006.  [26]   J.  S.  Thomas,  S.  H.  Koh,  and  G.  M.  Cooper,  “Haemodynamic  effects  of  oxytocin  given  as  i.v.  bolus  or  infusion  on  women  undergoing  Caesarean  section,”  Br.  J.  Anaesth.,  vol.  98,  no.  1,  pp.  116–119,  Jan.  2007.  [27]   J.  B.  Sartain,  J.  J.  Barry,  P.  W.  Howat,  D.  I.  McCormack,  and  M.  Bryant,  “Intravenous  oxytocin  bolus  of  2  units  is  superior  to  5  units  during  elective  Caesarean  section,”  Br.  J.  Anaesth.,  vol.  101,  no.  6,  pp.  822–826,  Dec.  2008.  [28]   E.  Langesaeter,  L.  A.  Rosseland,  and  A.  Stubhaug,  “Haemodynamic  effects  of  repeated  doses  of  oxytocin  during  Caesarean  delivery  in  healthy  parturients,”  Br.  J.  Anaesth.,  vol.  103,  no.  2,  pp.  260–262,  Aug.  2009.  [29]   L.  A.  Critchley  and  J.  A.  Critchley,  “A  meta-­‐analysis  of  studies  using  bias  and  precision  statistics  to  compare  cardiac  output  measurement  techniques,”  J.  Clin.  Monit.  Comput.,  vol.  15,  no.  2,  pp.  85–91,  Feb.  1999.  [30]   P.  J.  Peyton  and  S.  W.  Chong,  “Minimally  invasive  measurement  of  cardiac  output  during  surgery  and  critical  care:  a  meta-­‐analysis  of  accuracy  and  precision,”  Anesthesiology,  vol.  113,  no.  5,  pp.  1220–1235,  Nov.  2010.  [31]   E.  E.  C.  de  Waal,  M.  K.  Konings,  C.  J.  Kalkman,  and  W.  F.  Buhre,  “Assessment  of  stroke  volumeindex  with  three  different  bioimpedance  algorithms:  lack  of  agreement  compared  to  thermodilution,”  Intensive  Care  Med.,  vol.  34,  no.  4,  pp.  735–739,  Apr.  2008.  [32]   J.-­‐L.  Fellahi,  V.  Caille,  C.  Charron,  P.-­‐H.  Deschamps-­‐Berger,  and  A.  Vieillard-­‐Baron,  “Noninvasive  Assessment  of  Cardiac  Index  in  Healthy  Volunteers:  A  Comparison  Between  Thoracic  Impedance  Cardiography  and  Doppler  Echocardiography:,”  Anesth.  Analg.,  vol.  108,  no.  5,  pp.  1553–1559,  May  2009.  [33]   A.  Blanié,  M.  Soued,  D.  Benhamou,  J.  X.  Mazoit,  and  J.  Duranteau,  “A  Comparison  of  Photoplethysmography  Versus  Esophageal  Doppler  for  the  Assessment  of  Cardiac  Index  During  Major  Noncardiac  Surgery,”  Anesth.  Analg.,  vol.  122,  no.  2,  pp.  430–436,  Feb.  2016.      

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LISTE  DES  ABREVIATIONS    DC  :  Débit  Cardiaque  IC  :  Index  Cardiaque  VES  :  Volume  d’éjection  systolique  PA  :  Pression  artérielle  PAS  :  Pression  artérielle  systolique  RVS  :  Résistances  vasculaires  systémiques  NV  :  Nausées  vomissements  PE  :  Phényléphrine  E  :  Ephedrine  ICG  :  Cardiographie  par  Impédance  HTA  :  hypertension  artérielle  SSPI  :  salle  de  surveillance  post  interventionnel      

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RESUME      INTRODUCTION  La  rachianesthésie  est  la  technique  anesthésique  de  choix  pour  la  césarienne  programmée.  Les  variations  hémodynamiques  survenant  aux  différents  temps  sont  actuellement  essentiellement  monitorées  par  le  suivi  de  la  valeur  de  la  pression  artérielle  (systolique)  mais  cette  mesure  ne  permet  pas  une  vision  complète  de  la  situation  hémodynamique.  La  mesure  continue  du  débit  cardiaque  pourrait  apporter  des  informations  complémentaires  mais  est  rarement  réalisée  en  pratique  courante.  L’emploi  d’une  modalité  de    monitorage  hémodynamique  non  invasif  est  séduisant  mais  les  données  sur  la  fiabilité  et  son  utilité  sont  contradictoires.    OBJECTIF  L’objectif  est  d’évaluer  le  monitorage  continu  par  bioimpédance  transthoracique  à  l’aide  d’un  moniteur  disponible  commercialement  (Niccomo®)  au  cours  de  la  césarienne  après  rachianesthésie  et  d’en  évaluer  les  effets  non  seulement  au  cours  des  premières  minutes  après  l’injection  intrathécale  mais  aussi  de  façon  prolongée.    MATERIEL  ET  METHODE  Il  s’agit  d’une  étude  observationnelle  menée  chez  des  parturientes  opérées  d’une  césarienne  programmée  et  ne  présentant  aucun  contexte  de  pathologie  cardiovasculaire  ou  obstétricale  pouvant  interférer  avec  l’hémodynamique  systémique.  Le  monitorage  continu  par  bioimpédance  était  installé  avant  toute  intervention  médicale,  et  laissé  en  place  jusqu’à  la  sortie  de  SSPI  (soit  une  durée  d’environ  3  heures).  Les  données  hémodynamiques  (fréquence  cardiaque,  pression  artérielle,  index  cardiaque,  résistances  vasculaires  systémiques)  aux  différents  temps  étaient  enregistrés  sur  l’interface  du  Niccomo®.    RESULTATS  Dix  sept  patientes  ont  été  incluses  prospectivement.  On  distingue  deux  phases  d’augmentation    dans  l’évolution  du  débit  cardiaque  :  après  la  rachianesthésie  et  après  l’extraction.  Le  débit  cardiaque  reste  élevé  jusqu’à  3h  après  l’intervention.  Il  existe  une  importante  variabilité  inter  et  intraindividuelle,  rendant  complexe  l’analyse  et  la  généralisation  de  l’interprétation.    DISCUSSION  Il  est  possible  d’effectuer  un  monitorage  continu  par  bioimpédance  au  cours  de  la  césarienne,  mais  la  fiabilité  du  Niccomo®  et  sa  capacité  à  suivre  des  modifications  rapides  de  l’hémodynamique  n’est  pas  établie.  Le  faible  nombre  de  patientes  et  la  variabilité  inter  et  intra-­‐individuelle  rendent  l’analyse  statistique  complexe  à  ce  stade.  Une  analyse  statistique  complémentaire  est  envisagée  (régression  par  cubic  splines)  dans  l’espoir  d’établir  un  profil  d’évolution  hémodynamique  à  partir  du  monitorage  par  bioimpédance.