Meme Kanserli Hastanın Jinekolojik · Serviks Vajina . Tamoksifen & Endometrium Endometriyal...
Transcript of Meme Kanserli Hastanın Jinekolojik · Serviks Vajina . Tamoksifen & Endometrium Endometriyal...
Meme Kanserli Hastanın Jinekolojik Takibi
Doç.Dr. Polat Dursun
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Ankara Türkiye
Meme Ca Sıklığı ve Mortalitesi
ABD vs. Türkiye
4
Meme Kanserinde Endokrin Tedavi
Neden TMX Kullanılır ?Early Breast Cancer Trialists’ Collaboartive Group (EBCTCG), Lancet 2011
Erken meme Ca’da etkinlik
Adjuvan 5 yıl tmx. alan vs. almayan
Meta-analiz
20 çalışma, n=21.457, Median takip: 13 yıl
ER (+) (n=10.645), tmx alanlarda;
İlk 15 yıl rekürrens daha az
Herhangi bir rekürrens için RR: 0.61 (p<0.00001)
Karşı memedeki insidans için RR: 0.62 (p<0.00001)
İlk 15 yıl meme Ca mortalitesi daha az
RR: 0.70 (p<0.00001)
RR azalmaları PR, yaş, nod, KT’den bağımsız
Tüm nedenlere bağlı mortalitede azalma
Tromboembolik olaylara ve uterin kanserlere bağlı mortalitede az da olsa artma (sadece >55 yaş
hastalarda)
Tamoksifen
Nonsteroidal antiöstrojen, trifeniletilen yapısındaSelektif Östrojen Reseptör Modülatörü (SERM)
1966 İngiltere’de kontraseptif ajan1971 Ovulasyon indüksiyonu1977 Postmenopozal kadınlardaki metastatik
meme kanserinde tedavi edici (FDA) Pre-post menopozal hastalarda ER (+)
adjuvan tedavi Yüksek riskli olgularda meme Ca
kemoprevensiyonu
Mikst agonist ve antagonist aktivite
Hedef dokuya göre değişen aktivite
ER co-aktivatör (aktif ER) ve co-represörlerinin (inaktif ER) miktarı
ve bunların ER’ye bağlanmaları
üzerine etki
ER-alfa (agonistik etki) ve ER-beta (antagonistik etki) ekspresyonu
Esas kullanım amacı anti-östrojenik etki
Az da olsa östrojenik etki (istenmeyen etkiler )
Tamoksifen
o Kolesterolü düşürür
o Kardiovasküler sistemi korur
o Kemik kaybını önler
o Kemik kırıklarını azaltır
o DVT riskini artırır
o Uterus ve endometriumda benign ve malign lezyon insidansını artırır.
o Premenopozal olgularda overleri uyarır.
o Sıcak basmaları, ,vajinal kuruluğu artırır
Artılar Eksiler
Tamoksifenin Genital Etkileri Uterus
Endometrial polipler Endometrial hiperplazi Endometrial kanser Endometrial kistik atrofi /adenomyosis Leiomyoma Sarkomlar
Overler Serviks Vajina
Tamoksifen & Endometrium
Endometriyal kistik kalınlaşma
Endometrial polip
Endometriyal hiperplazi
Endometriyum kanseri
Tmx kullanım süresi ve dozu ile orantılıdır.
Kanser gelişimi RR 2-6.9 ( ortalama 2-3 kat)
TMX Kullananlarda Polip, Hiperplazi ve Kanser Oranları
Polip %8-36Hiperplazi %1,5-20Endom.Ca %0-8
Endometrial polipTamoksifen alanlarda % 36Tamoksifen almayanlarda % 10
Lahti G, Obstet Gynecol , 1993;81:6604
Poliplerde malignite riski %3, hiperplazi %15
postmenopozal kadında malignite % 3-10Jutras ML , Clin Oinecol Obstet Temas Act Interamericana 1990
Deigdisch L, Gynecol Oncol 2000
Tmx postmenopozal dönemde endometriyumda kistik kalınlaşma yapar.
Tmx KontrolÖnce 3.5 3.61.Yıl 8.7 3.72. Yıl 9.1 3.63. Yıl 9.2 3.84. Yıl 8.9 3.65. Yıl 8.8 3.7Tmx sonrası 1. yıl 5.0 3.6
Gerber B, et al, 2000
Asemptomatik Semptomatik kalınlaşma (n:52) (Kanama) (n:20)
Atrofi % 73 % 45Polip % 17.3 % 25Hiperplazi % 7.7 % 20Kanser % 1.9 % 10
Gerber B, et al, 2000
TMX & Kalınlaşma &Semptom & Patoloji
Tmx alanlarda semptomatik kalınlaşma varsa endometrial örnekleme yapılmalıdır
Tmx – subendometriyal kalınlaşma
Endometriyal glandlarda kistik dilatasyon , gland etrafındaki stromada yoğunluk artışı,üzerindeki endometriyumda atrofi
Tamoxifen and endometrial pathologies: a prospective study.
The mean endometrial thickness for patients with histologically unremarkable and abnormal endometrium was not significantly different (7.6 +/- 3.9 vs 8.8 +/- 5.0 mm, respectively) (median 7.0 mm for both groups).
No endometrial thickness cutoff point reached statistical significance. The patient who developed endometrial cancer had a thickness of only 3 mm.
CONCLUSION:
All patients who developed an abnormal endometrium had abnormal vaginal bleeding.
There was no correlation between endometrial thickness and endometrial pathology; thus the value of routine screening remains controversial.
Gynecol Oncol. 1999 Oct;75(1):15-9.
Tmx- Endometriyum KanseriMeme kanseri olup Tmx alan ve endometriyum
kanseri gelişen hastalarda prognozun, hastalık evresinin ve histolojik tiplerin diğer endometrial kanserlere göre daha kötü olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Deligdisch L, Gynecol Oncol, 2000
İsmail S , J Clin Pathol, 1994
Aynı evre, grade, histolojik sonuç
Hemen hepsi Evre I’dedir ve prognoz çok iyi iyidir.
Neven P,Vergote I Best Prac & Res Clin Obstet Gynecol 2001;15:365
Le Bouedec G ve ark Rev Fr Gynecol Obstet 1992;87:34
Endometriyum kanseri
Tmx kullananlarda 1.2- 1.6 /1000 hasta yılı
Kontrol(plasebo) 0.2- 0.58 /1000 hasta yılı
İlk 2 yılda x2 kat
5 yıl sonra x4 kat
Meme kanseri DFS
Tmx kullananlarda %38 daha iyi
Kontrol (plasebo) National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project ,1994,2002
Tamoksifenin Yan Etkileri ve Yönetimi
Endometriyum Kanseri
Yaş eşleştirilmiş populasyona göre,
x 2-3RİSK
« Doz bağımlı »
Day R. ve ark. Ann N Y Acad Sci 2001;949:143
« Zaman bağımlı
»Osborne JK ve ark.
N Eng J Med 1998;339:1609
2007 IGCS and ESGO, International Journal of Gynecological Cancer 18, 352–356
TMX Neden Kanser Yapar ? induces cellular growth in endometrial cancer cells
promote cell proliferation
mitogen-activated protein kinase (MAPK) pathways,
c-myc
insulin-like growth factor 1 (IGF1) pathways
induction of proliferation markers, including pRb, cyclin D, cyclin E, cyclin A and cyclin-dependent kinase (CDK)
PTEN, K-ras mutation
DNA damage induced by tamoxifen, Estrogenic effects of tamoxifen
TMX Alan Hastada Takip Nasıl Olmalı ?
Yıllık jinekolojik
muayene
Servikal Smear
Endometrial tarama ? yöntemi ve sıklığı
???
TVUSGSIS Doppler Ofis HS MRIEndometrial
biopsi ?ACOG Committee Opinion
Endometriyal Kalınlık Artışı Nasıl Değerlendirilmeli Transvaginal Ultrasonografi ile tespit edilen
Endometriyal Kalınlık Artışı ;
Sonohisterografi
Histeroskopi
Histopatolojik Örnekleme
Pipelle ile Endometrial Örnekleme
Dilatasyon & Küretaj
Histeroskopik Biyopsi
Transvaginal UltrasonografiEndometrial hiperplazi/karsinom saptanması
Sensitivite % 33 – 100
Spesifisite % 79 – 99
NPV %99
PPV %2
TVUSG Kanaması olmayan postmenopozal endometriyal kalınlık artışı
olan kadınlarda tek başına etkin bir TANI yöntemi değildir.
TVUSG-SIS-Ofis H/S,Bx
*Farquhar C, et al: Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Jun;82(6):493-504Am J Obstet Gynecol. 2001 Jan;184(2):70-5.
Surveillance for Endometrial Cancer in Women Receiving Tamoxifen
Hasta endometrial anormallik semptomları açısından takip edilmeli
Hikaye, pelvik muayene, pap test ( yıllık )
TVUSG ile endometrial kalınlık takibi önerilmemektedir !
TVUSG anormal pm varsa veya riskli hastalarda önerilmektedir.
Anormal kanaması olan, pap test de AGC, USG de endom 8 mm üzerinde olanlarda
endometrium dikkatli ve agresif değerlendirilmeli
Ann Intern Med. 1999 Jul 20;131(2):127-35.
Rutin Endometrial Biopsi
Endometrial kalınlık ile biopsi sonuçları arasında ilişki yok
Rutin biopsi gereksiz
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000, 12:27±31
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000, 12:27±31Tamoxifen and endometrial surveillance Cardosi and Fiorica
TMX Alanlarda Endometrial Kalınlık
için Cut-Off ??? Endometrial kalınlık
TMX - : 4-5 mm TMX + : 9-13 mm
> %80 , 5 mm üzerinde
8mm endom.patolojileri %90 tanır
> 10 mm premalign ve malign patolojileri %50 tanır
Ofis Histeroskopi
Dirk Timmerman, M.D., and Ignace Vergote, M.D., Ph.D.N Engl J Med 1996; 335:1650November 28, 1996
Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 16, No. 2, pp. 293-300
Radiology ,September 2001
Radiology ,September 2001
Tamoksifenin endometriyumda yapmış olduğu patolojiler nasıl önlenebilir ?
Sistemik progesteronun meme kanserinde kullanımı tartışılır,
Lokal progesteron
(Levonorgestrel -IUA) kullanılabilir mi ?
Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant
tamoxifen.
The Mirena LNG-IUS appears to prevent the development of benign endometrial polyps in breast cancer patients taking tamoxifen, over a one-year period.
There is no clear evidence from the available randomised controlled trials that LNG-IUS prevents endometrial hyperplasia or adenocarcinoma in these patients.
Larger studies are necessary to assess the effects of LNG-IUS in preventing endometrial hyperplasia and endometrial cancer, and to determine whether LNG-IUS might have an impact on the risk of breast cancer recurrence.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007245. doi: 10.1002/14651858.CD007245.pub2.
TMX & Uterin Sarkomlar Leiomyosarcoma, carcinosarcoma, high-grade endometrial
stromal sarcoma, adenosarcoma, sarcoma not otherwise
specified,
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project:
17 per 100,000 patient years versus none in the placebo group
Uterin Sarkom
Tmx kullananlarda 17 /100.000 hasta yılıKontrol(plasebo) 0/ 100.000 hasta yılı
Toplumda 2 / 100.000 hasta yılı
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project ,2002
TMX & Over kistleri
Tmx alanlarda over kistler sık gelişir
premenopozal tmx kullanan kd da %30- 81 gelişir.
Ort. çap 3-5 cm .
Yüksek E2 seviyeleri ile ilişkilidir
Çoğunluğu basit kistlerdir. TMX kesilmesi ile düzelir
Usg ile takip yeterlidir.
Jpn J Clin Oncol. 2005 Oct;35(10):607-11.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Dec 10;100(1):77-80.
treatment histories were collected for 158 cases of ovarian cancer after breast cancer diagnosed at ages under 55 years and 464 controls who had breast cancer at these ages without subsequent ovarian cancer
Risk of ovarian cancer was not raised for women overall who had taken tamoxifen (odds ratio (OR) ¼ 0.9, 95% confidence interval (CI) 0.6–1.3) or for those treated when premenopausal (OR ¼ 1.0, 95% CI 0.6–1.6) or perimenopausal (OR ¼ 0.7, 95% CI 0.2–
2.4).
British Journal of Cancer (2007) 96, 850 – 855
Tamoksifen & Over Kanseri
TMX & Vajina
Vajen epitelinde karyopiknotik indeks artar (%69)
Rekürren vajinal kandidiazis
Vajinal kuruluk
Disparaneu
TMX & PAP SMEAR
Benign reaktif epitelyal değişiklikler artar (ASCUS )
Intraepitelyal neoplaziler artmaz .
Endometrial benign hücreler ve AGC görülme oranı
artabilir ! (Endometrial Ca )
Diagn Cytopathol. 1998 Dec;19(6):417-22.Acta Cytol. 2000 Mar-Apr;44(2):141-6
TMX & Serviks
Tamoksifen Seksüel Fonksiyonlar
Vajinal atrofi V.kuruluk Yanma Rahatsızlık
Kanama Sexuel disfonksiyon
JCO May 1999 vol. 17 no. 51488
Meme Kanserinde Üremenin Korunması
Aromataz İnhibitörleri Postmenopozal meme
kanseri olgularında aromataz enzimini bloke ederek periferik aromatizasyon ile androjenlerden östrojen biyosentezi oluşumunu engeller.
Sonuç: östrojen biyosentezi azalır.
Letrozole- Femera
Anastrozole- Arimidex
Arimidex Östradiol seviyesini % 96
Östron seviyesini % 80 azaltır.
Femera aromataz seviyesini %99 tesbit edilebilir seviyenin altına indirir
Arimidex aromataz seviyesini %97 tesbit edilebilir seviyenin altına indirir
Östron seviyesi Femera > Arimidex
Aromataz İnhibitörleri
Tmx kullanan olgularda daha sonra aromataz inhibitörleri kullanıldığında, tmx nedeni ile
endometriyumda oluşan kalınlık artışı
gerilemeye başlar.
36 ay tmx kullanan end kalınlık 8.7-+5.2
6.2 ay aromataz inh. end kalınlık 6.2-+4.6
Markovitch O. Breast Cancer Res Treat, 2008
Sonuç TMX endometrial kalınlaşma yapar.
Smear, PM/yıllık
Endometrial kalınlık monitorizasyonu
önerilmez.
Çoğunluğu müdahale gerektirmez .
Endom. Ca ve Sarkom riski artmıştır.
Semptomatik kalınlaşma biopsi gerekir .
Üremenin korunma yollarından
bahsedilmeli