Melanoma Angel Y Jess
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MELANOMA
Angel Montoya Padilla – Jessica Cruz Muños7 “ B “
EL MELANOMA ES UNA FORMA MUY AGRESIVA DE CANCER DE PIEL
NEOPLASIA MALIGNA ORIGINADA EN MELANOCITOS EPIDERMICOS, DERMICOS O DE EPITELIO DE MUCOSAS
PRODUCE UNA NEOFORMACION PIGMENTADA, PLANA O EXOFITICA
ES RAPIDAMENTE PROGRESIVA, CON METASTASIS LINFATICAS Y HEMATOGENAS QUE SUSCITAN UNA MORTALIDAD ELEVADA
CURABLE SI SE DETECTA A TIEMPO
EPIDEMIOLOGÍA
El Cáncer de piel es neoplasia más frecuente del mundo
México 2003
15609 casos
292 Melanoma (8,2%)
Varones 17
Mujeres 14
4% de todas las neoplasias malignas de piel
Causa el 80% de las muertes y su mortalidad se estima en 32.2%
En México las mujeres son mas afectadas(1,6-1)
Edad media 54 años (pico de frecuencia 5° y 6° decenios de vida)
77% de casos reportó ocupaciones sin ocupación sin exposición solar.
Literatura mundial
Tez blanca
Varones
A partir de 10 años, sin pico de incidencia.
ETIOLOGÍA
Aun no se describe proceso de transformación de melanocito a melanoma
Factores etiológicos
Radiación UV
Inmunosupresión
Células de melanoma adquieren independencia en su desarrollo a partir de factores propios de crecimiento y proliferación
Gran cantidad metastásica y de supervivencia
bFGF
Neoplasia bilógica única debido a la interdependencia de dichos factores
Gen 9 y el inhibidor de cinasas dependiente de ciclina 2A (mutado en 20-40% de los casos de melanoma familiar)
Modelo Clark
a) Proliferación benigna (nevo benigno)
b) Displasia con atipia al azar (nevo displásico)
c) Crecimiento intraepidérmico y aumento de la atipia (crecimiento radial)
d) Invasión a la dermis (crecimiento vertical)
e) Metástasis (melanoma metastásico)
Factores asociados
Melanoma previo
RR 8,5
Tipo de piel
Piel blanca, en especial cuando hay cabello claro (RR 2) o pelirrojo (RR 2-4)
Exposición al sol en niñez puede actuar como factor protector
Exposición al sol
Exposición a rayos UV B
Relación con hábitos recreativos y laborales
UV A también poseen riesgo de melanoma
Producen cambios genéticos en la piel
Disminución de la función inmunitaria local
Incremento de los factores de crecimiento
Formación de especies reactivas de oxígeno
Protección contra radiaciones es lo mas eficaz para disminuir el riesgo de melanoma
Historia Familiar
5-10%
RR 1 familiar 2,3
2 familiares 5
>3 familiares 35-70
Nevos Benignos
No se considera lesión premaligna, pero la cantidad de ellos esta relacionado con un mayor riesgo de melanoma mas que su tamaño
Xeroderma pigmentoso
También se relaciona con carcinoma basocelular y epidermoide
FACTORES DE RIESGO
Marcadores y Precursores
Precursor
Lesión que implica una relación temporal y espacial entre melanoma y la lesión en cuestión
Ocurre antes y en el mismo sitio de la neoplasia
Melanocito congénito Nevo común melanocítico adquirido Nevo clínicamente atípico o nevo displásico Melanoma in situ
Marcador
Independiente del tiempo y el espacio y sólo atribuye un riesgo elevado
Pigmentación cutánea
Color de pelo y ojos
Nevo congénito
Colecciones melanocíticas benignas dentro de la dermis, epidermis o ambos, presentes desde el nacimiento
Pequeño <1,5 cm (1-2%)
Intermedios 1,5 a 20 cm
Gigantes >20cm (3-15%)
Lesiones precursoras de melanoma
Riesgo de degeneración neoplásica es proporcional a su dimensión
Primeros 10 años de vida y tiene mal pronóstico (sitios extracutáneos)
Nevo Melanocítico Común Adquirido
Pueden aparecer en el primer año de vida y desaparecer con el tiempo
Superficie homogénea
Pigmentación uniforme
Márgenes redondos u ovales
Límites precisos
Ciclo de vida
Proliferación en nidos ubicados en la unión dermoepidérmica (nevo de unión)
Extensión a epidermis (nevo compuesto)
Pérdida del componente epidérmico (nevo dérmico)
Desaparición de melanocitos de la dermis
Número de nevos y riesgo de melanoma son inversamente proporcionales a la pigmentación cutánea
Riesgo de melanoma es proporcional al número de nevos
<35 1 >50 5-17 >100 35-70
Nevos atípicos
Marcadores como precursores de melanoma
Lesión que posee al menos una característica de malignidad
Asimetría Bordes difusos Pigmentación irregular y heterogénea Diámetro mayor a 6mm
Síndrome de nevo atípico
Antecedentes personales y familiares de gran número de nevos
Riesgo significativo de degeneración neoplásica
Diagnóstico
Caso esporádico sin historia familiar
Más de 100 nevos
Uno o mas mayores de 8 mm o con características atípicas
Cómo reconocer un melanoma
CONTORNO Y COLOR IRREGULARES
CRECEN EN FORMA IRREGULAR
LUNARES QUE APARECEN DESPUES DE LOS 40 AÑOS
AQUELLOS QUE
SON MUY
GRANDES
Patrones de diseminación
Jessica Cruz Muños
Anatomía patológica
Existen 4 variedades:
Melanoma de diseminación superficial: Es el tipo más común en la población anglosajona
(70%). 40-50% todos melanomas Mujeres: piernas y espalda Hombre: parte alta de la espalda
40-50 años Fase de crecimiento: meses a años México 3er lugar en frecuencia 20%
Melanoma de diseminación superficial
Puede presentarse como una mácula o placa intensamente pigmentada o como un área hiperpigmentada reciente en un nevo antiguo. La pigmentación puede ser variada y los bordes irregulares
Puede ser múltipleCrecimiento en unión Dermoepidérmica
Melanoma de diseminación superficial
Melanoma lentigo maligno
Representa 4-15% de todos los melanomas Se desarrolla a partir de la lesión conocida
como lentigo maligno Afecta áreas con exposición al sol 70 años Variedad menos común en México (6.7%)
Melanoma lentigo maligno
ubicado casi exclusivamente en:
cara y cuello siendo la nariz y mejillas las
localizaciones más frecuentes.
65 años. Inicia: Lesión plana color café-
negro
de 3 a 7 cm de diámetro, con un área nodular que varía de pocos milímetros a 1-2 cm.
Puede tener varios colores: marrón, pardo, negro, azulado y blanco en áreas de regresión
Melanoma lentigo maligno
Lesión macular que crece muy lentamente de forma que puede mantenerse en localización intradérmica durante muchos años antes de romper la membranaBasal e inicial la fase invasiva.
Melanoma lentigo Maligno
Melanoma acral lentiginoso
Ocupa el segundo lugar de frecuencia en México.
En la literatura norteamericana es la más frecuente entre la población latina inmigrante.
Palmas, plantas o debajo de lechos ungueales Es muy agresivo. 65 años Piel blanca: 2-8 % Piel morena: 35-60%
Melanoma acral lentiginoso
Melanoma acral lentiginoso
Clínicamente es una mácula café o negruzca, puede tener áreas blanquecinas de regresión y bordes irregulares. Generalmente tiene pápulas o nódulos.
periungueal o subungueal
Melanoma nodular
Es la segunda más frecuente en el mundo 15-30% Diseminación vertical rápida y fase radial inexistente
Localización tronco cabeza cuello
Pápula, nódulo o lesión vesiculada
Melanoma nodular
En México es el tipo más común.
50% de los casos
agresivo
Es más frecuente en hombres
53 años
rápida evolución-6 a 18 meses en promedio
Melanoma nodular
Tipos de crecimiento
Sin importar variedad
o Vertical: invasión hacia unión dermoepidérmica: Nodulares y acrales.
o Radial: no cancela posibilidad de invasión a dermis
o Horizontal: melanoma de diseminación superficial y lentigo maligno
La diseminación por vía linfática ocurre una vez rebasada cierta profundidad.
Suele ser ordenada en la zona linfoportadora regional
Ganglios metátasicos: indicador de enfermedad diseminada
Los ganglios son los sitios de más frecuentes de enfermedad metastásica
La diseminación hematógena: alto riesgo tejido sucutáneo, pulmón, cerebro e hígado.
Reporte de patología
Tipo y patrón de crecimiento Arquitectura de lesión Espesor ( Breslow y Clark) Lugar afectado # de mitosis Ulceraciones Invasión vascular # de ganglios disecados y afectados
Nemotecnia ABCD
Presentación clínica
REVISAR TOTALIDAD DE LA PIEL Y PALPAR
ABCD PUNTAJE
DIAGNÓSTICO
Ante sospecha BIOPSIA
Tipo: depende del tamaño de la lesión
Escisión Incisional: si la lesión es mayor
Biopsia: debe incluir:
a) Piel sana ( 2mm)
b) Piel con sospecha de invasión Lesiones menores se someten a biopsia escisional
diagnóstica ya que el Tx definitivo se establece con la información pronóstica pertinente.
Biopsia por sacabocado voluminosas, ulceradas o evidencia de diseminación
Biopsia por aspiración metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.
Estadificación AJCC 2002
Clasificación T
T1 ≤ 1.0 mm A- no ulceración B- ulcerada T1
T2 1.01-2.02mm A no ulcerada B ulcerada T2
T3 2.01-4.0 mm A -no ulcera
T3 B -con ulcera
T4 Mas de 4 mm A no ulcera
T4 B con ulcera
Clasificación N
N1 Un ganglio A micrometástasis
B macro
N2 2-3 ganglios Afectados
A micro
B macro
C mets./satélite sin ganglios
N3 4 o más ganglios MetastásicosAglomerados o Combinados o melanomaUlcerado y ganglios Metastásicos.
Clasificación M
M1 Metástasis remotas en piel o ganglio linfático
LDH normal
M2 Metástasis pulmonar LDH normal
M3 Todas viseras restantes o cualquier metástasis a distancia
LDH normal
LDH elevada
Estadios clínicos
0 Tis N0 M0
I A T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
T2a N0 M0
II A T2b N0 M0
T3a N0 M0
II B T3b N0 M0
T4a N0 M0
II C T3b N0 M0
T4a N0 M0
Estadios clínicos
0 Tis N0 M0
II C T4c N0 M0
IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
Estadios clínicos
0 Tis N0 M0
III B T1-4a N2b M0
T1-4a N2c M0
IIIC T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
T1-4b N2c M0
Cualquier T N3 M0
IV M1,2 ó 3
Métodos para microestadificar la lesión en función del grosor.
Otros factores importantes
Ulceración Localización: extremidades mejor pronostico Mal pronóstico: Mayor de 60 años Variante neurotrópica desmoplásica Infiltración linfocítica Variante amelánicas Volumen nuclear
Pronóstico
CATEGORIA DE
RIESGO
GROSOR DEL MELANOMA PRIMARIO
(mm)
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS (%)
MINIMO < 0.76 96-99
BAJO 0.76 A 1.50 87-94
INTERMEDIO 1.51 A 4.0 66-77
ALTO > 4.0 < de 50
Prevención
1. EVITAR LAS EXPOSICIONES PROLONGADAS A LA LUZ SOLAR.
1. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
2. APLICAR ABCD
TRATAMIENTO
Resección tridimensional con margen variable:
Melanoma in situ: margen de 5 mm Melanoma delgado con profundidad menor de 1 mm margen de
1cm. Breslow 2-4 mm margen de 2 cm.
Lesiones en dedos o lechos subungueal a Menudo exige amputación.
Tratamiento
Melanomas con menos de 1 mm de profundidad tienen riesgo de metástasis de 1-3% … no requiere identificación de ganglio centinela.
Grosor intermedio 1-4 mm : micrometástasis ganglionares en 60% con riesgo menor de 20% a distancia: PACIENTE CANDIDATOS PARA MAPEO LINFÁTICO E IDENTIFICACIÓN DE GANGLO CENTINELA.
Lesiones gruesas mas de 4 mm: micrometástasis ganglionares en 60% con riesgo menor de 70% a distancia se invalida el beneficio potencial de una linfadectomía electiva.
Terapia adyuvante
Interferón alfa: estadios II y III ha sido inconsistente su eficacia.
Radioterapia: disminuye en un 50 % recaída local
Melanoma metastásica
Puramente paliativo Tejido subcutáneo, ganglios y cerebro Protocolos: BOLD: bleomicina, vincristina CCNU DTCI CVD: Cisplatino, vimblastina y DTIC Esquema Darmouth: cisplatino, BCNU,DTIC y
Tamoxifeno.
Seguimiento
Al año: cada 3 meses Dos años: cada 4 meses Tercer año: cada 4 meses Cuarto y quinto año: cada 6 meses después
cada año.
Énfasis: piel, hígado, SNC
Conclusiones
1.- El melanoma es el tumor con mayor aumento de incidencia en estos últimos años; la mortalidad de este tumor ha aumentado pero no de forma paralela a la incidencia.
2.- Los factores de riesgo conocidos para melanoma son: antecedentes familiares y/o personales de melanoma, nevo congénito gigante y nevo displásico; exposición al sol, sobre todo en pieles de fototipo claro.
Conclusiones
3.-Un nevo es sospechoso : asimetría, irregularidad de los bordes, variaciones del color o un crecimiento rápido.
4.- el manejo del melanoma es un problema multidisciplinario que precisa de tres pilares básicos: la prevención primaria, el diagnóstico precoz que permita su curación y un tratamiento efectivo, que es fundamentalmente quirúrgico.