« MEILLEUR ARTICLE » DE L’ANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE
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« MEILLEUR ARTICLE » DE L’ANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE
MARC ALFONSI1ers MACA de la SFCPAJACCIO 9-12 mai 2012
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Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial
Christopher M Nutting, James P Morden, Kevin J Harrington, Teresa Guerrero Urbano, Shreerang A Bhide, Catharine Clark, Elizabeth A Miles, Aisha B Miah, Kate Newbold, MaryAnne Tanay, Fawsi Adab, Sarah J Jeffer ies, Christopher Scrase, Beng K Yap, Roger P A’Hern, Mark A Sydenham, Marie Emson, Emma Hall, on behalf of the PARSPORT trial management group
Lancet Oncology 2011; 12: 127-136
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Pourquoi cet article?
• C’ est le seul essai randomisé comparant l’IMRT (RCMI) à la RC3D en ORL, alors que la technique est admise dans le but de protéger les glandes salivaires par de multiples équipes internationales.
• La xérostomie=effet secondaire redoutable
• Argument pour l’officialisation de la technique: HAS, tarification adaptée….etc.
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Intérêt de l’étude
• La radiothérapie et le principal traitement non chirurgical des cancers épidermoïdes de VADS
• Taux élévé de contrôle tumoral à 5 ans: -85% pour les stade I et II -60-70% pour les stades III et IV• Les effets secondaires à long terme en particulier la xérostomie dégrade la qualité de vie
• Les études préliminaires montrent qu’une diminution de la dose aux parotides à 24-26Gy permet de récupérer un flux salivaire fonctionnel
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Méthodes
• Essai randomisé phase 3 avec 6 centres de recrutement britanniques
• Recrutement du 21 janvier 2003 au 7 décembre 2007• Carcinomes épidermoïdes de l’oro et hypopharynx• Radiothérapie seule ou post-opératoire sans chimiothérapie concomittante, mais possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante
• Statut des patients OMS 0 ou 1, tous stades mais M0• Pas de traitement par Amifostine ni Pilocarpine
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Méthodes
• Randomisation 1:1• Traitement: - post-opératoire :60-65Gy lit tumoral 50GY prophylaxie ganglionnaire en 25 fractions pour la RC3D ( 25+5 fractions) et 60Gy tumoral et 54Gy ganglionnaire en 30 fractions pour la RCMI
-radiothérapie seule:65Gy sur le lit tumoral• Evaluation des réactions aigues par le NCI common toxicity criteria• Evaluation des réactions tardives selon LENT SOMA et RTOG score• Mesure périodique du flux salivaire• Questionnaire de QoL HN35
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94 pts
47 RC3D 6DC dans la 1ère année 41 en vie à 12 mois 7 exclusions 34 évaluables 1 déviation du protocole 29 DSF à 12 mois 5 en poursuite évolutive ou récidive
29 DSF à 24 mois 5DC
47 RCMI 6DC dans la 1ère année 41 en vie à 12 mois 2 exclusions 39 évaluables 2 déviations du protocole 37 DSF à 12 mois 2 récidives
29 DSF à 24 mois 7 en poursuite évolutive ou récidive
3DC
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RC3D RCMI
AGE MOYEN 57,3 59,5
NOMBRE DE FEMMES 12 (26%) 14 (30%)
STATUT OMS 0 42(89%) 41 (87%)
STATUT OMS 1 5 (11%) 6 (13%)
SITE TUMORAL
OROPHARYNX 40 (85%) 40 (85%)
HYPOPHARYNX
7 (15%) 7 (15%)
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RC3D RCMI
T1 6 (13%) 6 (13%)
T2 27 (57%) 22 (47%)
T3 11 (23%) 16 (34%)
T4 3 (6%) 3 (6%)
N0 16 (34%) 23 (49%)
N1 9 (19%) 15 (32%)
N2a 7 (15%) 2 (4%)
N2b 10 (21%) 6 (13%)
N2c 1 (2%) 0
N2(non défini) 1 (2%) 1 (2%)
N3 3(6%) 0
STADE 1et 2 8 (17%) 15 (32%)
STADE 3 et 4 39 (83%) 27 (57%)
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RC3D RCMI
CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE OUI 19 (40%) 20 (43%)
NON 28 (60%) 27 (57%)
TYPE DE RADIOTHERAPIE PRIMAIRE 32 (68%) 39 (83%)
POST-OPERATOIRE
15 (32%) 8 (17%)
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DOSE DE RADIOTHERAPIE
RC3D RCMI
MEDIANE : TUMEUR ET GANGLIONS ENVAHIS
65Gy 65Gy
MEDIANE : GANGLION PROPHYLACTIQUE
50Gy 54Gy
MOYENNE PAROTIDE CONTROLATERALE
61Gy 25,4Gy
MOYENNE HOMOLATERALE
61Gy 47,6Gy
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Xérostomie aigue
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Xérostomie aigue
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Modification du flux salivaire
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Modifications aigues du flux salivaire
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Xérostomie tardive (RTOG)
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Xérostomie tardive (RTOG)
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Xérostomie tardive (LENT SOMA)
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Xérostomie tardive (LENT SOMA)
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Evolution du flux salivaire
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Autres réactions
Les autres réactions ne présentent pas de différencesignificative sauf: l’asthénie pendant le traitement significativement plus élevée dans le bras RCMI
74% contre 41%
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SURVIE
• Survie globale à 2 ans : -76% pour la RC3D -78% pour la RCMI• Survie sans récidive à 2 ans: -80% pour la RC3D -78% pour la RCMI• Pas de récidive dans le volume parotidien protégé
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Discussion (1)
Elle peut être menée à la lumière d’une étude rétrospective plus récente :
Simultaneous integrated boost using IMRT compared with conventional radiotherapy in patients treated with concurrent carboplatine and 5FU for locally advanced oropharyngeal carcinoma
Sébastien Clavel and all; centre hospitlier de l’université de Montréal
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol82, N°, 2 pp. 582-589, 2012
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Discussion (2)
• Etude rétrospective entre janvier 2000 et décembre2007
• 100 pts en RCMI (70Gy en 33fractions)
• 149 pts en RC3D (70Gy en 35 fractions)
• Suivi médian à 42 mois
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Discussion (3). Toxicités aiguesRC3D (149) RCMI (100) p
MUCITE gr 2-3 111 (77%) 73 (75%) 0,33
EPIDERMITE gr 2-3 92 (65%) 44 (45(%) 0,02
NUTRITION ENTERALE
75 (50%) 46 (46%) 0,50
HOSPITALISATION 46 (31%) 20 (20%) 0,08
DUREE MOYENNE 12 JOURS 11 JOURS 0,76
PERTE DE POIDS -9 % -10,1% O,22
DECES PENDANT ET 30 JOURS APRES LE TRAITEMENT
2 1
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Discussion (4).Xérostomie tardive
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Discussion (5).Survie à 3 ans
RC3D RCMI P
CONTRÔLE LOCO-REGIONAL
84,4% 95,1% 0,005
SURVIE SANS RECIDIVE
69,3% 85,3% 0,001
SURVIE GLOBALE
75,2% 92,1% <0,001
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CONCLUSIONS
• Protection salivaire prouvée• Xérostomie à long terme nettement améliorée • Meilleurs résultats dans la pratique courante• Ouverture vers une augmentation des doses (essai SIB, gortec 2004-01)
• Amélioration de le qualité de vie voire du pronostic• Réflexion sur de nouvelles stratégies d’association en particulier avec les molécules ciblées