Medio interno y homeostasis en el paciente quirurgico

Dr. Andrés J Vergara G; R1 Cirugía GeneralTutor: Dr. Oswaldo Guzmán.

MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Valera; 07/02/2017

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. PEDRO EMILIO CARRILLO”POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERALVALERA- EDO TRUJILLO

MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS

MEDIO INTERNO (C. Bernard, sXIX)• Medio estable, que baña todas las células, del que toman las sustancias

que necesitan y al que arrojan sus productos de desecho • Medio interno = líquido extracelular (LEC) HOMEOSTASIS (Cannon, sXX)

La uniformidad y estabilidad del medio interno frente a un entorno cambiante: constancia del medio interno

Mantenimiento del organismo dentro de límites que le permiten desempeñar una función de manera adecuada

Existen diferentes sistemas reguladores que controlan y mantienen la homeostasis

Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005

DISTRIBUCIÓN DEL H2O CORPORAL


El medio interno (LEC) se mantiene en condiciones constantes: las concentraciones de O2 y CO2, nutrientes (glucosa, aa, AG), desechos orgánicos (urea) , iones (Na+, K+, HCO3

-...), y T, deben permanecer inalterados.

Existe un estado estable fisiológico: equilibrio entre las demandas del organismo y la respuesta hacia dichas demandas.

Las fluctuaciones mínimas de la composición del medio interno son compensadas mediante múltiples procesos homeostáticos coordinados.



MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS Na junto a sus aniones Cl, HCO3 y

proteínas plasmáticas 95%. LEC. K y Mg junto a sus aniones sulfatos,

fosfatos y proteínas intracelulares. LIC. Urea, glucosa.



La osmolaridad (mOsm/kg) es una propiedad de las soluciones de ejercer una fuerza determinada a través de una membrana semipermeable según la concentración de partículas a ambos lados de ella.Osmolaridad plasmatica 290mOsm/KgEquivalencia osmótica = Tonicidad.



Ion Plasma (meq/L) Liquido intersticial (meq/L)

LIC (meq/L)

Na+ 142 145 12K+ 4,3 4,5 150Ca++ 2,5 2,4 4Mg++ 1,1 1,1 34Cl- 104 117,4 4HCO3- 24 27,1 12Fosfatos 2 2,3 40Proteinas 14 0 54Otros 5,9 6,2 90


MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS Renal 500ml-1300mOsm/kg a varios

litros y 40mOsm/kg. ADH en respuesta a estimulos de

aumento de la osmolaridad y baroreceptores.

Sed.


MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASISSodio (Na+): Requerimientos diarios 50 a 200 meq/L con igual

excrecion. Cantidad total 4.200 a 5.600 meq, a razon de 60

meq/Kg.Balance de agua con excreción mínima de 500 ml.Se deben administrar entre 2.000 a 3.000 ml día (Diarrea, SNG, heridas rezumantes, quemaduras). Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005


Potasio (K+): Total alrededor de 3.000 meq a razón de 40

meq/Kg. Requerimientos diarios 40 a 120 meq/L en

condiciones fisiológicas. Medicion mediante K del LEC.

Deben ser tomadas en cuenta perdidas renales y gastrointestinales extraordinarias.



Anión GAP:Anión restante o hiato aniónico. Diferencia

entre cationes y aniones del LEC medidos en suero. Proteínas con carga negativa, fosfatos, sulfatos y lactato. Valor normal 12 meq/L mas o menos 2.

GAP = Na+ - (Cl- + HCO3) Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005

PRINCIPALES ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGÍA

Estados Hiperosmolares: Hiperosmolaridad 295mOsm/Kg. Déficit de H2O libre. LIC → LEC. Deshidratación

celular y edema cerebral. Hiperosmolaridad con hipertonicidad → [Na+]. Hiperosmolaridad sin hipertonicidad → [U]



Hipernatremias: [Na+] plasmático ˃ 145 meq/L. ADH ↑ y depleción del LEC. A. Perdidas de H2O pura.B. Pérdidas de liquido hipotónico.C. Ganancia de soluciones hipertónicas.



Hipernatremia por perdida de H2O pura(SDH)

Vol. 4 L, 2.667ml LIC y 1.333ml

LEC (333ml→25%).

Diabetes insípida (central o

nefrogénica), diaforesis,

hiperventilación y fiebre.

Reposición vía enteral o Sol.

Dextrosa al 5%, ADH, Tiazidas.



Hipernatremia con perdida de liquido hipotónico (CDH)

Vol. 4 L, 50/50.LEC → 1,5 L Int. y 0,5 L

Vascular (+H2O libre=670ml).

PR: (diureticos, diuresis osmotica, ER).

GI: Vomitos, diarrea, SNG, fistulas.

TE:: Ileo, peritonitis, pancreatitis.

Otros.

Hemodinamia → Sol. Isotonicas.

H2O libre → Sol Hipotonicas.



Hipernatremia por ganancia de líquidos hipertónicosExpansión del

LEC (Repercusiones en pacientes

con IC, edema cerebral)

Iatrogénica.Sol.

Hipertónicas de NaCL y NaHCO3.

Corrección lenta.

Desaparición de los

síntomas confirma etiología.



En todos los casos de hipernatremia la corrección se debe realizar de manera lenta, sin sobrepasar los 12 meq/L en 24h.

Correccion de Na (meq) = Na ideal – Nareal (ACT)

Líquidos y electrolitos en cirugia, Fisiopatologa celular y bioquimica. Guzman, Carrioza 2ª. Edicion, 2007. Editorial Panamericana


Estados hipoosmolares: Osmolaridad plasmatica menor a

275mOsm/Kg. Hiponatremia asociada, Na+ menor a

135 meq/L (No exclusiva; Hiperglicemias, ER…).

A. LEC ↑B. LEC ↓ Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005


Sintomatología: Nauseas, vómitos,

irritabilidad, cefalea, delirio, cambios de personalidad, estupor y convulsiones. 120 meq/L.



Hiponatremia hipotónica con LEC disminuido

H2O y Na+, proporcionalment

e ˃ Na+.Sustitucion de

perdida con Sol. Hipotonicas.

Renales: diuresis osmotica,

tubulopatias, diureticos

tiazidas, Ac tubular renal.Extrarrenal:

vomitos, diarrea, pancreatitis e

ileo.

Solucion salina. Correccion de K

que pudiera contribuir a la hiponatremia.



Hiponatremia hipotónica con LEC aumentado

Estados edematosos, hiponatremia dilucional.

IC, Sx Nefrótico (hiperaldosteroni

smo)Enfermedad

renal, incapacidad para dilucion de orina.

Restriccion hidrica,

promover excrecion de Na+ y H2O.



Hiponatremia hipotónica con LEC normal

SIADH alta osmolaridad urinaria y baja

plasmatica.

Causa mas frecuente de hiponatremia en el

postoperatorio.Estrés quirurgico, dolor,

drogas.Excluir tiroideas,

suprarenales y renales.

Restriccion hidrica, disminucion del ACT



Existencia de sintomas de encefalopatia.

Ritmo 1 a 2 meq/L/h hasta mejoria. Disminuir a 0,5 usualmente.

Limite 12 meq/24h.



Hipopotasemia: K+ Menor a 3.5 meq/L. Disminucion serica de 1 meq → 200-

400 deficit.



Malestar, fatiga, alteraciones neuromusculares (Debilidad, hiporreflexias, calambres, parestesias, parálisis y compromiso respiratorio).

Estreñimiento, vómitos e íleo. Necrosis tubular.

Arritmias, aplanamiento de onda T, depresión del ST. Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005


Reposicion via oral (KCL o gluconato de K) + Sol. Dextrosa o azucar.

Parenteral < 60 meq/L. Velocidad < 40 meq/h. Via central <

1meq/min. Monitoreo EKG.



Hiperpotasemia: [k+] > 5 meq/L. (6,5 meq/L). Deficiencia de excreción renal,

ganancia o desplazamiento LIC → LEC.



Neuromusculares: Arreflexia y paralisis ascendente.

Cardiacas: Arritmias bradicardia hasta la asistolia, alargamiento de la conduccion y FV. T picudas (tempranas) acortamiento del QT, PR u QRS ensanchados.



Gluconato de Ca+. NaHCO3. Soluciones polarizantes. Agonistas ß2. Resinas de intercambio ionico. Hemodialisis. Diureticos.


Calcio: 8.5/10.5mEq/LConsumo diario de calcio es 1 a 3 g/día

Calcio unido a proteínas 40%, unido a fosfato 10%, ionizado 50%.

Cambios en los niveles de albumina afectan el calcio total.

Cambios en el pH (acidosis) afectan el calcio ionizado



Hipercalcemia: Causas mas comunes:

Hiperparatiroidismo primario Neoplasias

Pulmón 35% Mama 25% Hematológicos (mieloma múltiple) 14%


ClinicaEl exceso de calcio bloquea el efecto de sodio en el musculo esquelético se reduce excitabilidad de músculos y nervios

• Letargia o confusión• anorexia • vómitos • dolor óseo• Deshidratación • Disminución de reflejos • Arritmia ventricular• Acortamiento del QT


Tratamiento Rehidratacion / Calciouresis (SF 0.9% y Furosemida) Inhibición de la reabsorción ósea (Prednisona,

Calcitonina, Zolendronato) Inhibición de la liberación de PTH (Nitrato de galio) Reducción de la absorción intestinal (Prednisona, dieta

baja en calcio) Remocion del calcio (Dialisis, Fosforo oral) Tratamiento de la enfermedad de base


Hipocalcemia: Causas:

Menor toma o absorción. (hipoparatiroidismo) Unión o secuestro de calcio. (hiperfosfatemia,

pancreatitis aguda, MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminución en la concentración de proteínas

séricas.Líquidos y electrolitos en cirugia, Fisiopatologa celular y bioquimica. Guzman, Carrioza 2ª. Edicion, 2007. Editorial Panamericana

Clinica: Hipocalcemia leve: asintomática. Hipocalcemia severa poco frecuente, Manifestaciones:

Parestesia, calambres y tetania. Signo de Trosseau. Signos de Chvostek. Convulsiones, papiledema, alucinaciones, confusión,

depresión. Menor perfusión, contractilidad cardíaca. Torsades de pointes.



Trastornos Acido-Base. pH 7,35-7,45. GAP = Na+ - (Cl- + HCO3) Interpretación de los resultados.

Respuesta compensadora.



Acidosis metabólica: Con anión GAP elevado.

(Hiperclorémicas): acidosis lácticas, cetoacidosis, ER y las intoxicaciones. Bicarbonato y hemodiálisis.

Con anión GAP normal. (Alcoholes tóxicos): perdidas GI, renales, Ac tubular y Sol. 0,9%.



Alacalosis metabólica: Con CL- urinario bajo. (<10meq):

vómitos, SNG, fístulas, diureticos. Etiologico.

Con CL- urinario alto. (>20meq): hiperaldosteronismi primario, Cushing, hipopotasemia severa <2meq/L. Etiologico.



Acidosis respiratoria:Inadecuada eliminación de CO2 por hipoventilación con aumento de su producción.

Depresión del SNC (Drogas, medicamentos, trauma e infección)

Neuromusculares EBPOC, asma, neumotórax, TEP.



pH y gases arteriales, ↓ y HCO3 variable.

Oxigenación adecuada y mejorar la función ventilatoria.



Alcalosis respiratoria:Eliminación excesiva de CO2 por los pulmones, lo que lleva a hipocapnia y ascenso del pH.

Trastornos del SNC, medicamentos, todas las causas de hipoxemia de origen pulmonar.



Alcalosis respiratoria: Neuromusculares obnubilación,

parestesias, irritabilidad, convulsiones.

Cardiorespiratorias; arritmias, síncope, disnea hiperventilación.



Alcalosis respiratoria: No tratamiento agudo, sintomas

pueden mejorar calmando al paciente.

Bolsa reservorio.


MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASISSol. Infundida (1Lt)

Volumen de distribucion

LIC Intersticio Plasma

Dextrosa al 5%

ACT 665 250 84

NaCl (0,9%) LEC 0 750 250Ringer Lactato

LEC 0 750 250

NaCl (0,45%) ACT/LEC 333 500 167Albumina al 5%

Vol. Plasmático*

0 0 1.000

Sol. Poligelina

Vol. Plasmático**

0 0 1.000Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 2005

FLUIDOTERAPIA: CONCEPTOS Y RACIONALIDAD EN SU APLICACIÓN

Con la finalidad de mejorar la perfusión de los órganos se ha instituido el concepto

de terapia de fluidos guiada por objetivos (FGO) con la intención de producir la

optimización del gasto cardiaco, ya que es el parámetro que determina la perfusión y

la oxigenación tisular.Servicio de Anestesiologı´a y Reanimacio´ n, Hospital Universitari deBellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜ a

FLUIDOTERAPIA: CONCEPTOS Y RACIONALIDAD EN SU APLICACIÓN

En resumen, el volumen administrado de fluidos durante el periodo intraoperatorio y en los primeros días del postoperatorio se relaciona directamente con las complicaciones operatorias, por lo que la administración liberal de fluidos no está justificada.

Servicio de Anestesiologı´a y Reanimacio´ n, Hospital Universitari deBellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜ a

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