Medidas preventivas de la infección por VIH. Información y educación de la sociedad

José López Aldeguer Medicina Interna. Hospital La Fe

Índice

Cómo se transmite el VIH

Prevención de la transmisión

Vía hemática

Materno-fetal

Sexual

Vacunas. Situación actual

La profilaxis post (y pre) exposición

El tratamiento como prevención

• Parenteral:

ADVP

sangre / hemoderivados trasplantes

Vertical

Sexual:

heterosex

homosex

Vías de transmisión del VIH

Probabilidad de infección por VIH-1 según exposición*

*En ausencia de cofactores como ETS y variaciones de infectividad según el periodo de incubación

Modo de transmisión Infecciones por

100 exposiciones

Hombre->mujer, sexo vaginal no protegido 0,1-0,2

Mujer->hombre, sexo vaginal no protegido 0,033-0,1

Sexo anal no protegido 0,5-3,0

Pinchazo con aguja contaminada 0,3

Transmisión madre->hijo, sin tratamiento AR 13-48

Exposición a productos sanguíneos 90-100

Prevención de la transmisión parenteral del VIH

transfusión de sangre contaminada o trasplante de órgano: 95%

No se permite donar a personas con prácticas de riesgo

Se comprueban todas las donaciones

Prevención de la transmisión parenteral del VIH

Usar jeringuillas y agujas propias (no compartir jeringas, agujas...

Programas de recogida e intercambio

Limpieza con lejía

Evitar el consumo drogas parenterales. Desintoxicación

Prevención de la transmisión vertical del VIH

Se produce durante el embarazo, parto y lactancia

Desde 25-30% a <1%

Depende de la carga viral y evolución del parto

Varía en función de factores sociales y económicos de la población estudiada

Prevención de la transmisión vertical del VIH

La madre debe llegar al parto con la menor carga viral (objetivo: indetectable)

Si CV >1000 copias/mL: cesárea

Tratamiento durante el parto (AZT i.v.)

Tratamiento al neonato (durante 6 semanas)

Prevención de la transmisión sexual del VIH

En parejas serodiscordantes, correlacionada con CV plasmática.

No transmisión si <1500 copias/ml (Quinn y cols 2000)

Posibilidad de transmisión

0.0001 si CV<3500 cp/ml

0.0051 si CV>50000 cp/ml (Gray y cols

2001)

Prevención de la transmisión sexual del VIH

La máxima infectividad coincide con

Infección aguda

ITS coincidente

Profilaxis post-pre exp

Vacuna Tratamiento

como prevención

Microbicidas Circumcisión

masculina Tratamiento

de las ITS

Transmisión materno

fetal

Sangre testada

Reducción del riesgo

Preservativos

Tratar conductas adictivas

Educación Prueba y Consejo

Pirámide de la prevención

Fauci A. IAC 2012. Abstract MOPL0101

Profilaxis post-pre exp

Vacuna Tratamiento

como prevención

Microbicidas Circumcisión

masculina Tratamiento

de las ITS

Transmisión materno

fetal

Sangre testada

Reducción del riesgo

Preservativos

Tratar conductas adictivas

Educación Prueba y Consejo

Pirámide de la prevención

Fauci A. IAC 2012. Abstract MOPL0101

Profilaxis post-pre exp

Vacuna Tratamiento

como prevención

Microbicidas Circumcisión

masculina Tratamiento

de las ITS

Transmisión materno

fetal

Sangre testada

Reducción del riesgo

Preservativos

Tratar conductas adictivas

Educación Prueba y Consejo

Pirámide de la prevención

Fauci A. IAC 2012. Abstract MOPL0101

“Esperamos tener la vacuna en unos dos años” (Margaret Heckler, Secretaria del Human and Health Service, 23.04.84)

1996 2006 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 2007 2008 2009 1994 1992 1991 1989 1987 1988 1990 1983 1984 1985 1986 1993 2010 2011 1981 1982

Robert Gallo, investigador de los CDC y Margaret Hecker, secretaria del HSS

Qué pasó con la vacuna

1996 2006 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 2007 2008 2009 1994 1992 1991 1989 1987 1988 1990 1983 1984 1985 1986 1993 2010 2011 1982 2012 2013

Vuelta a los Ac Fracaso de los modelos clásicos

Desarrollo y fracaso de nuevos vectores

Modificado de J. Alcamí

Anticuerpos neutralizantes de alta eficacia

Alcami J & Coira M. EIMC 2011

Identificación de Ac neutralizantes de amplio espectro

“Neutralizadores de élite”

Hallazgo esperanzador desde el punto de vista de la obtención de una vacuna

Microbicidas Circumcisión

masculina Tratamiento

de las ITS

Transmisión materno

fetal

Sangre testada

Reducción del riesgo

Preservativos

Tratar conductas adictivas

Educación Prueba y Consejo

Pirámide de la prevención

Fauci A. IAC 2012. Abstract MOPL0101

Profilaxis post-pre exp

Vacuna Tratamiento

como prevención

ACTG076. Probabilidad de transmisión del VIH según tratamiento

Connor EM et al. N Engl J Med 1994;331:1173-1180.

67,5 %

Profilaxis post-exposición

Debe iniciarse en las primeras horas (antes de 72 horas)

El tratamiento (fármacos) dependerá del riesgo de la exposición

Se mantendrá 4 semanas

Profilaxis post-exposición

PPE recomendada si:

Exposición a: Tipo exposición Fuente

Sangre u otros fluidos potencialmente infectivos

Penetración SC o IM con aguja IM/IV o sistema IV

VIH-1 +, o desconocido pero con factores de riesgo

Accidente percutáneo con instrumento cortante o aguja IM/SC o sutura

Contacto > 15min con mucosas o piel no intacta.

VIH-1 +

Secreciones Genitales

Sexo anal o vaginal VIH-1+, o desconocido pero con factores de riesgo

Sexo oral receptivo con eyaculación VIH-1+

UDVP Intercambio de jeringuilla o agujas VIH-1+

Régimen terapéutico:

Preferente: TDF/FTC + IP/r Alternativas: AZT+3TC + IP/r, TDF/FTC + RAL, TDF/FTC/EFV, AZT/3TC + EFV, AZT/3TC + TDF

Gesida. Enf Infec Microb Clin 2013

¿Tiene sentido la profilaxis pre-exposición?

Estudios de profilaxis pre-exposición

Partners-PrEP (África), 4.758 parejas

Reducción: TDF (67%), con TDF/FTC (75%) vs placebo

TDF-2 (Bostwana), 1100 parejas

Reducción del 62% con TDF/FTC frente a placebo

FEM-PrEP (África), 2.120 mujeres (TDF/FTC)

TDF/FTC: Infección 4,7 /100 pacientes año

Placebo: 5 infecciones /100 pacientes año

Estudios de profilaxis pre-exposición

Resultados variables

… falta de adherencia

Reto para las autoridades sanitarias

Indicaciones de la OMS y CDC

Medidas no aprobadas en ningún país de Europa

Microbicidas Circumcisión

masculina Tratamiento

de las ITS

Transmisión materno

fetal

Sangre testada

Reducción del riesgo

Preservativos

Tratar conductas adictivas

Educación Prueba y Consejo

Pirámide de la prevención

Fauci A. IAC 2012. Abstract MOPL0101

Profilaxis post-pre exp

Vacuna Tratamiento

como prevención

Número de personas con TAR Número de nuevos diagnósticos por año

Diagnósticos VIH+ nuevos (totales)

Diagnósticos VIH+ nuevos (UDVP)

British Columbia: A mayor número de pacientes con TAR menos infecciones nuevas

Num

ber of new H

IV+ diagnoses

Year

Num

ber o

f act

ive

HA

AR

T pa

rtic

ipan

ts

Adapted from Montaner JSG et al. Lancet 2010;376(9740):532–539

La carga viral comunitaria se correlaciona con el número de infecciones nuevas en SF • Análisis retrospectivo de la relación entre la carga viral comunitaria (suma de

las CV detectadas en un año) y las infecciones nuevas

Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33.

Mean CVL

0

5000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

2004 2005 2006 2007 2008 Yr

Mea

n C

omm

unity

Vira

l Lo

ad (c

opie

s/m

L)

Newly diagnosed and reported HIV cases

0

200

400

600

800

1000

1200 Num

ber of New

ly D

iagnosed HIV

Cases

P = .005 for association*

798 642

523 518 434

HPTN 052: Casos de transmisión relacionados

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0 1 2 3 4 5

Años tras aleatorización

Pro

bab

ilid

ad a

cum

ula

da

TAR retrasado

TAR inmediato

No. at risk Immediate Delayed

893 882

658 655

298 297

79 80

31 26

24 22

Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493–505

Tratamiento antirretroviral

…

En casos de parejas serodiscordantes con riesgo de transmisión

Índice

Cómo se transmite el VIH

Prevención de la transmisión

Vía hemática

Materno-fetal

Sexual

Vacunas. Situación actual

La profilaxis post (y pre) exposición

El tratamiento como prevención

Probabilidad de infección por VIH-1 según exposición*

*En ausencia de cofactores como ETS y variaciones de infectividad según el periodo de incubación

Modo de transmisión Infecciones por

100 exposiciones

Hombre->mujer, sexo vaginal no protegido 0,1-0,2

Mujer->hombre, sexo vaginal no protegido 0,033-0,1

Sexo anal no protegido 0,5-3,0

Pinchazo con aguja contaminada 0,3

Transmisión madre->hijo, sin tratamiento AR 13-48

Exposición a productos sanguíneos 90-100

Profilaxis post-exposición

PPE recomendada si:

Exposición a: Tipo exposición Fuente

Sangre u otros fluidos potencialmente infectivos

Penetración SC o IM con aguja IM/IV o sistema IV

VIH-1 +, o desconocido pero con factores de riesgo

Accidente percutáneo con instrumento cortante o aguja IM/SC o sutura

Contacto > 15min con mucosas o piel no intacta.

VIH-1 +

Secreciones Genitales

Sexo anal o vaginal VIH-1+, o desconocido pero con factores de riesgo

Sexo oral receptivo con eyaculación VIH-1+

UDVP Intercambio de jeringuilla o agujas VIH-1+

Régimen terapéutico:

Preferente: TDF/FTC + IP/r Alternativas: AZT+3TC + IP/r, TDF/FTC + RAL, TDF/FTC/EFV, AZT/3TC + EFV, AZT/3TC + TDF

Gesida. Enf Infec Microb Clin 2013

Medidas preventivas de la infección por VIH. Información y educación de la sociedad