MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALEconexiunimedicale.ro/fisiere/113.pdf · (Titu Maiorescu...

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE

EDITOR IN CHIEFKoren Rumelia

ASSISTANT EDITOR IN CHIEFBumbuluţ Călin

ASSISTANT EDITORSBlaga Vasile (electronic version)

Andó Ottó (print version)Oană Cristian Sever (editorialist)

Tudor Stăncioiu (Dental Medicine)EDITORIAL BOARD

Bauer Adalbert (SCM Satu Mare, România)Bidilean Nicolae (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Boros Melinda (Bucureşti, România)

Borcean Gheorghe (Caransebeş Hospital, România)Brândeu Ioan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Cojocaru Manole (Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Comăneanu Raluca Monica (Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Cornean-Santa Corina (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)Gruzman Carlos (Hasharon Hospital,

Tel Aviv, Israel)Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)Kesler Gavriel (Israel)

Kiss Ladislau (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Mihalca Man Sorina (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Neumann Gad (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)Negru Alina (Centro de Salud Caspe, Zaragoza, Spain)Rath-Wolfson Lea (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)Roatiş Marius Dinu (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Rusu Cristian Bogdan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Shvero Kesler Dana (Hadassa University, Jerusalem, Israel)

Trip Gheorghe (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)Zeidman Aliza (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITORCollege of Physicians Satu Mare

Satu Mare, 23 Eroilor Revoluţiei Pl.www.colmedsm.ro,

email: [email protected]

ASSOCIATED EDITORSatu Mare Association of Family Physicians

Affiliated with National Society of Family Medicine/General Medicine

Satu Mare, UK 30 Bobocului St.www.amfsm.ro, email: [email protected]

PARTNERSHIPTitu Maiorescu University, Bucharest

Faculty of Medicine and Dental Medicine67A Gheorghe Petraşcu St.

www.utm.ro, email: [email protected]

EXTERNAL PARTNERSHIP Hasharon Hospital, Rabin Medical Center

Affiliated with Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, 7 Keren Kayemet St., Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

EDITORIAL OFFICE 23 Eroilor Revoluţiei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164, http://

www.conexiunimedicale.ro/ISSN online 2068 – 8369

ISSN 1843 – 9306

Journal included in The Schedule of Medical Publications of CMR, 5 credits CMR for subscribersIndexed in Index Copernicus®, CNCSIS B+ Category, Code 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family PhysiciansPrinted at TIPOOFFSET, Fabricii str, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel./Fax: 0040264-456071

The Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®

B+ Category, Code 944

© Copyright Medical Connections/Conexiuni Medicale, Satu Mare, 2012

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not

however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal

should be addressed to the Editor, e-mail: [email protected]

SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIINŢIFIC ŞI DE RECENZIE

Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu (Emergency County Hospital, Satu Mare, Romania)

Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scientific Researcher Dr. Sorin Riga(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scientific Researcher Dr. Dan Riga (Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iaşi, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin(Victor Babeş University, Faculty of Medicine, Timişoara, Romania)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa(Ovidius University, Constanţa, Romania)

Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rivka Gal(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă(Victor Papilian Faculty of Medicine, Lucian Blaga University, Sibiu, Romania)

Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva(Titu Maiorescu University, Bucureşti, Romania)

Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău(University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş, Romania)

Ş. L. Dr. Anca Ciurea(Iuliu Haţieganu University, Faculty of Medicine, Cluj Napoca, Romania)

As. Univ. Dr. Virgil Radu Enătescu(Eduard Pamfil Universitary Clinic of Psychiatry, Timişoara, Romania)

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE

EDITOR ŞEFKoren Rumelia

EDITOR ŞEF ADJUNCTBumbuluţ Călin

EDITORI ADJUNCŢIBlaga Vasile (versiunea electronică)

Andó Ottó (versiunea tipărită)Oană Cristian Sever (editorialist)

Tudor Stăncioiu (Medicina Dentară)COMITET EDITORIAL

Bauer Adalbert (SCM West Satu Mare, România)Bidilean Nicolae (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare,

România)Boros Melinda (Bucureşti, România)

Borcean Gheorghe (Spital Municipal Caransebeş, România)Brândeu Ioan (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare,

România)Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Cojocaru Manole (Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România)

Comăneanu Raluca Monica (Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România)

Cornean-Santa Corina (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare, România)

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)Gruzman Carlos (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Kesler Gavriel (Israel)Kiss Ladislau (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare,

România)Mihalca Man Sorina (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Neumann Gad (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)Rath-Wolfson Lea (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)Roatiş Marius Dinu (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Rusu Cristian Bogdan (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Shvero Kesler Dana (Universitatea Hadassa,

Ierusalim, Israel)Trip Gheorghe (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Zeidman Aliza (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITORColegiul Medicilor Satu Mare

Satu Mare, P-ţa Eroilor Revoluţiei nr.23www.colmedsm.ro,

email: [email protected]

EDITOR ASOCIATAsociaţia Medicilor de Familie Satu Mare

Afiliată la Societatea Naţională de Medicina Familiei/Medicină Generală

Satu Mare, str. Bobocului UK 30www.amfsm.ro, email: [email protected]

PPARTENERUniversitatea Titu Maiorescu Bucureşti

Facultatea de Medicină şi Medicină Dentarăstr. Gheorghe Petraşcu 67A

www.utm.ro, email: [email protected]

PARTENER EXTERNHasharon Hospital, Rabin Medical Center

Afiliat la Sackler School of Medicine, Universitatea Tel Aviv7 Keren Kayemet St., Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

REDACŢIA P-ţa Eroilor Revoluţiei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/ISSN online 2068 – 8369

ISSN 1843 – 9306

Revistă inclusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale ale CMR, 5 credite CMR pentru abonaţiIndexare în Index Copernicus®, CNCSIS categoria B+, cod 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asociaţiei Medicilor de Familie Satu MareTipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel./Fax: 0264-456071

Contents

Editorial ......................................................................................................................................................... 6

original articlEs

The Therapeutic Approach in Febrile Lithiasic Renal Colic-Single Center ExperienceLăpuşan Carmen, Crişan Nicolae, Cucu Vlad, Coman Ioan ........................................................................ 9

Parent’s Attitude toward the Effectiveness of Sexual Education in Schools in the Arab Society in IsraelJoubran Samia, Marcus Ohad, Iancu Iulian,Tova Hartman, Abraham Weizman, Rath-Wolfson Lea, Ram Edward .......................................................................................................................................... 15

Depressive Symptoms and Memory Disorder in ElderlyPopescu Cristina Maria, Ghiuru Rodica, Spiru Luiza, Stroe Felicia ........................................................... 23

Atherogenic Risk Quantification by Using the Atherogenic Index of Plasma (AIP) and Cardiovascular Risk Calculator on Hypertensive PatientsPopa Călin, Puşchiţă Maria .................................................................................................................... 29

Changes of Serum Pentosidine Levels in Patients with Rheumatoid Arthristis Stage I-II Before TreatmentCojocaru Manole, Ghinescu Minerva Claudia, Rusu Elena, Bălăeţ Constantin, Cojocaru Inimioara Mihaela .... 37

The Sanogenic Role of Therapeutic Intervention for FirefightersPopa Gabriela Sorina, Podea Delia, Puşchiţă Maria ............................................................................... 41

gEnEral rEviEw

Relationship Between TP53 and FGFR3 Mutations in Superficial Bladder CancerPrunduş Paul, Stanca Vasile Dan, Nicolescu Sergiu, Coman Ioan .............................................................. 47

Etiology of Postoperative Astigmatism After Cataract SurgeryPop Rodica, Pop Radu ............................................................................................................................. 53

News in Study of Optic Nerve VascularizationMăgureanu Marineta, Stănilă Adriana, Stănilă Dan Mircea .................................................................... 59

casE PrEsEntation

Desmoid Tumor Masquerading as Fibroadenoma. Case Report and Review of LiteratureHermann Naama, Fridel Ludmila, Grubstein Ahuva, Sharon Eran ........................................................... 67

Metal Stents of the Ureter are they Innocent?Stein Avi, Freifeld Yuval, Klein Ilan, May Tal, Muhad Yichie, Mecz Yoel, Goldin Dmitri, Faris Gazi, Kaploun Alexander, Dekel Yoram ............................................................................................................. 71

Editorial aPPEarancEEncyclopedia of Crisis Management ................................................................................................... 73

guidancE for authors .............................................................................................................................. 75

Cuprins

Editorial ....................................................................................................................................................... 79

articolE originalE

Rolul parametrilor bioumorali în stabilirea conduitei terapeutice la pacientul cu colică renală febrilă litiazicăLăpuşan Carmen, Crişan Nicolae, Cucu Vlad, Coman Ioan ...................................................................... 81

Atitudinea părinţilor faţă de eficacitatea educaţiei sexuale în şcoli, în societatea arabă din IsraelJoubran Samia, Marcus Ohad, Iancu Iulian,Tova Hartman, Abraham Weizman, Rath-Wolfson Lea, Ram Edward .......................................................................................................................................... 87

Simptomele depresive şi tulburările memoriei la pacienţii vârstniciPopescu Cristina Maria, Ghiuru Rodica, Spiru Luiza, Stroe Felicia ........................................................... 95

Cuantificarea riscului aterogenic folosind indexul aterogenic al plasmei (AIP) şi al riscului de boli cardiovasculare la pacienţii hipertensiviPopa Călin, Puşchiţă Maria .................................................................................................................. 101

Variaţii ale nivelurilor de Pentozidină la pacienţi cu poliartrită reumatoidă în stadiul I-II înaintea tratamentuluiCojocaru Manole, Ghinescu Minerva Claudia, Rusu Elena, Bălăeţ Constantin, Cojocaru Inimioara Mihaela ... 109

Rolul sanogenetic al intervenţiei terapeutice în cazul pompierilor salvatoriPopa Gabriela Sorina, Podea Delia, Puşchiţă Maria ............................................................................. 113

rEvistă gEnErală

Relaţia dintre mutaţiile TP53 şi FGFR3 în cancerul vezical superficialPrunduş Paul, Stanca Vasile Dan, Nicolescu Sergiu, Coman Ioan ............................................................ 119

Etiologia astigmatismului postoperator apărut după chirurgia cataracteiPop Rodica, Pop Radu ........................................................................................................................... 125

Actualităţi în studiul vascularizaţiei nervului opticMăgureanu Marineta, Stănilă Adriana, Stănilă Dan Mircea .................................................................. 131

PrEzEntarE dE caz

Tumoră desmoidă mascată ca fibroadenom. Prezentare de caz şi o revistă a literaturiiHermann Naama, Fridel Ludmila, Grubstein Ahuva, Sharon Eran ......................................................... 139

Stenturile metalice ale ureterului au inocuitate?Stein Avi, Freifeld Yuval, Klein Ilan, May Tal, Muhad Yichie, Mecz Yoel, Goldin Dmitri, Faris Gazi, Kaploun Alexander, Dekel Yoram ........................................................................................................... 143

aPariţiE EditorialăEnciclopedia managementului de criză ............................................................................................. 145

EvEnimEnt mEdicalInvitaţie la Zilele Medicale Sătmărene ediţia a X-a, 4-6 octombrie 2013 ........................................ 147

standardE dE PublicarE ........................................................................................................................... 148

6

EDITORIAL

In 1487, Giovanni II Bentivoglio, Bologna leader, held a great banquet on the occasion of the wedding of his son Hannibal with Lucretia d’Este. The feast lasted seven hours, from 8 PM until 3 AM, during which they served: appetizers and cakes of soft paste with butter and sweet wine, roasted pigeon, liver, thrushes, partridges with marinated olives and grapes, a sugar castle with battlements and towers full of live birds who have taken a flight when serving, a roast deer and ostrich surrounded by various pastries, veal loaf, boiled capons, chests and legs of calf, kids, sausages, pigeon with sauce, roasted peacock adorned with their feathers in a wheel way, mortadela (thick sausage baked and flavored with dill), rabbits and deer served in baked sauce and dressed in their skin that they seemed alive, doves and pheasants from whose beak came out flames; citrus juices and various sauces. Afterwards followed sugar cakes with almonds shaped in palaces from where have come out live rabbits, cheese and biscuits. Continued with whole fried milk piglets and wild duck roasted. Finally they brought milk and jelly sweets, pears, pasta, sweets, marzipan and other delicacies. All were accompanied by precious wines. As chronicler Cherubino Ghirardacci told “before being put in front of banqueting guests, pieces were worn in the market with great honor around the palace ... to be shown to the people to see so much greatness”.

The first question you ask yourself, reading this story, is who can eat so much? Italian Renaissance portraits show some fit nobles who, like ordinary people probably watched more than they ate. Even an obese would declare defeat by such a feast. Despite the enticing images the body has control mechanisms that can block the brain’s commands. Physiological mechanisms work equally well in reverse: despite the decision to diet, hunger can push us to the foolish gestures.

In 1994, Jeffrey M. Friedman of Rockefeller University found that adipocytes secrete a protein that cross the blood-brain barrier and reach the hypothalamus which suppresses hunger. He named it leptin from the

Greeks word leptos meaning weak. At the genetically modified mice to which the leptin do not work became quickly obese. A major health problem, obesity, seemed to hold on to a simple defective feedback mechanism. Unfortunately things started to get complicated at the moment when it was discovered that leptin plays a role in addictive behavior. Heroin addict laboratory animals suffer harder during withdrawal if they are also starved. Probably satiety hormone suppresses not only the desire for food but also for certain drugs. Anyone who has held a diet knows how hard it is to give up old habits. Is obesity also a form of addiction? At first glance, no! A person who eats too much does not develop food tolerance and those who are put on a diet do not experience withdrawal symptoms. At a closer look, we see that the obese have some signs of addiction: a strong desire to eat and loss of self-control by neglecting other needs. From neurobiological point of view the two disorders are similar. Nerve fibers that go from trunk to accumbens nucleus secrete by abundance dopamine whenever we live a surprise or pleasure, like an excellent meal. Similarly, cocaine and amphetamine increase dopamine levels in the accumbens nucleus ten times triggering a wave of pleasure. This reward system controls the hypothalamus which in turn regulates eating behavior. Genetically modified mice that do not produce dopamine simply have no desire to eat something and die by starvation. If they are injected with dopamine the appetite comes back.

In 2001, Gene-Jack Wang of Brookhaven National Laboratory and Nora Volkow from the National Laboratory on Drug Abuse, confirmed the role of dopamine in eating behavior. Using Positron Emission Tomography they measured the amount of dopamine receptors in the striatum of overweight volunteers and found that this correlates closely with body mass index. Like drug addicts, obese suffers from a relative lack of dopamine, which forces them to search new satisfaction in food. Excess dopamine, which so appears, reduce the number of receptors as in cocaine case.

DruggeD with fooD

Man digs his grave with his teeth(Hindu Proverb)

7

EDITORIALMEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (29) • MARCH 2013

Kevin LaBar from Duke University studied amygdala which is involved in arousal and emotional response using Nuclear Magnetic Resonance. Nine healthy subjects were asked to watch a series of pictures of food and cars and tools after starvation for 8 hours or respectively after a good meal. Amygdala of hungry subjects immediately became active when they looked to something edible. After lunch it no longer responded to images of food. Similar studies made on cocaine addicts at Emory University gave similar results. It seems that the amygdala acts as a buzzer alarm which sounds whenever reveals something important for the survival of the organism, either a dangerous wolf or a rich meal.

Another brain region involved in addictive behavior is orbitofrontal cortex. Patients with lesions in this area can not control themselves, act impulsively and have some addictive behavior. Dana M. Small of Yale University showed that the orbitofrontal region processes pleasure and aversion related to food. She studied tomographic images from Positron Emission of orbitofrontal cortex in nine subjects while they were

eating their favorite chocolate. The brain activity increased both in the area associated with taste sensations, but especially in orbitofrontal region. Subjects continued to eat chocolate until they reached nausea. At that time the center of activity in orbitofrontal area went in “OFF”, after that reappeared in side parts of the same area.

All these experiments demonstrate that brain processes stimuli related to food in the same way as other addictive stimuli. Control of feeding behavior seems therefore to be considerable in obesity. Because it can not be about will, it turned to drugs used for drug addicts. For example, naltrexone, an opioid antagonist, led to the stop of weight gain. Rimonabant, an endogenous cannabinoid receptor blocker, helps to lose weight but only within certain limits. Drugs are not yet a solution, especially since we have no idea of their long-term effect. For now we are limited to treating the consequences of obesity such diabetes type 2, although even here there are problems. Therefore I believe that the best way to curb our appetite is to remember that eating is the most primitive way to console us.

Sever Cristian Oană, MD

CENTER FOR DOCUMENTATION AND CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION

SATU MARE

The need to continue and enhance medical programs for the medical personnel from the primary and secondary care network, as well as the social and comunity staff from the health care centers in the county of Satu Mare, is a problem whose solution is the development of the Documentation and Continuous Medical Education Center Satu Mare. Satu Mare College of Physicians in partnership with the Association of Family Physicians Satu Mare, the Dental College Satu Mare, wishes within this project to continue the health educational programs in order to improve health services for vulnerable social groups: disabled, social cases as well as for the population of Satu Mare county.

Necesitatea continuării şi perfecţionării programelor de educaţie medicală a personalului medical din reţeaua de asistenţă primară şi secundară, precum şi a personalului de asistenţă socială şi comunitară din centrele de îngrijire ale judeţului Satu Mare este o problemă a cărei soluţie este dezvoltarea Centrului de Documentare şi Educaţie Medicală Continuă Satu Mare. Colegiul Medicilor Satu Mare în parteneriat cu Asociaţia Medicilor de Familie Satu Mare, Colegiul Medicilor Dentişti Satu Mare, doreşte în cadrul acestui proiect continuarea programelor educaţionale în domeniul sănătăţii în vederea ameliorării serviciiilor de sănătate pentru grupurile sociale vulnerabile: dizabilităţi, cazuri sociale, precum şi pentru populaţia judeţului Satu Mare.

The Therapeutic Approach in Febrile Lithiasic Renal Colic-Single Center Experience 9

Abstract

Introduction: One of the most frequent urologic pathologies is represented by the febrile renal colic with an evolutionary potential to sepsis, in which case, concurrently with the specific therapy of resuscitation, urinary diversion is considered to be obligatory.

Objective: The aim of this study is to evaluate the clinical and bioumoral parameters, in order to establish possible predictive values for the necessity of the urinary diversion in patients with febrile renal colic of lithiasic origin.

Materials and Methods: The present trial is a prospective one and it includes all of the patients with renoureteral lithiasis and febrile colic (above 38°C) who have come at the ED of the Municipal Hospital in Cluj, between 2010 and 2012. The diagnosis and treatment protocols are standardized. The clinical parameters considered for the evaluation are the following: age, sex, urosepsis stage, diabetes, active neoplasia, size and location of the renal calculus, degree of hydronephrosis, urinary diversion.

Results: 142 patients were admitted for febrile renal colic (above 38°C) through lithiasic obstruction between 2010-2012. The decision to perform urinary drainage was significantly associated with the location and size of the calculus (p<0.0001), the degree of hydronephrosis (p<0.0001) and the severity of urosepsis (p<0.0001).

Conclusions: The febrile colic remains a urological emergency. The remission of the septic phenomena during the first hours from the initiation of the resuscitation therapy could be followed by the spontaneous passage of the calculus, particularly if it is located distally and has small size.

Keywords: infected ureteral lithiasis, febrile renal colic, urinary diversion

Introduction

The high incidence of urosepsis is encountered both in the urology departments and intensive care units, knowing that evolution and prognosis of septic patient depend on early diagnosis and rapid treatment setting [1-3]. The urosepsis diagnosis is based on clinical, laboratory and imagistic criteria, but optimal time for the urologic intervention is still only relatively defined [1,2,4]. One of the most common urologic pathology is the febrile renal colic, potentially evolving to sepsis, situation where specific therapy of resuscitation is considered mandatory, concomitant with emergency diversion of the urinary tract [1,4,5]. Recent studies have indicated a continuing increase in the incidence of the infected urolithiasis; practically, its value has doubled in the past ten years. The same upward trend has been observed in the association of urolithiasis with sepsis,

ORIgInAL ARTIcLEs

the therAPeutiC APProACh iN feBriLe LithiASiC reNAL CoLiC-SiNgLe CeNter eXPerieNCe

Lăpuşan Carmen, Crişan Nicolae, Cucu Vlad, Coman Ioan

Department of Urology, Cluj-Napoca Clinical Hospital, “Iuliu Haţieganu”University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Address for correspondence: Lăpuşan Carmen, MD 11 Tăbăcarilor St., PO 400139, Cluj-Napoca, Cluj Tel: 0745-316717 Email: [email protected] Received: 10.12.2012 Accepted: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 9-14

Original articles

Lăpuşan et al10

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (29) • MARCH 2013

but mortality rate has remained unchanged (0.2 to 0.25%) [6]. Currently, there is a set of nonspecific criteria that determines indication for urinary drainage in patients with renal colic: fever over 38°C, leukocytosis with neutrophilia and persistent pain despite adequate analgesia. There are specific situations in which the positive evolution of the patient with febrile lithiasic colic was demonstrated, also in the absence of invasive procedures involving the diversion of the superior urinary tract [2,7,8].

Objectives

The aim of this study is to evaluate the clinical and bioumoral parameters, both independently and in association, in order to establish possible predictive values for the necessity of the urinary diversion in patients with febrile renal colic of lithiasic origin. We also offer comparative evaluation of the isolated pathogens and their susceptibility to antibiotics.

Materials and Methods

The present trial is a prospective one and it includes all of the patients with renoureteral lithiasis and febrile colic (above 38°C) who have come at the First Emergency Department of the Municipal Hospital in Cluj-Napoca, between the 1st of April 2010 and the 31st of December 2012. The diagnosis protocol is standardized and it includes the following steps: medical history, objective examination, ultrasound exam, simple renovesical radiography and/or computed tomography, laboratory tests (glycemia, renal and hepatic function, hemoleucogram, coagulogram, urinalysis, and urine culture). The biologic samples were collected by qualified personnel and then analyzed in the accredited laboratory of the hospital.

The clinical parameters considered for the evaluation are the following: age, sex, urosepsis stage, diabetes, active neoplasia, size and location of the renal calculus, degree of hydronephrosis, urologic procedures concerning the urinary tract.

The clinical and bioumoral parameters were dynamically analyzed (on arrival, after 12h, 24h and 48h) but also in correlation with the time of urinary diversion, if this ever occurred. These parameters are: body temperature, pulse, blood pressure, the number of leukocytes and the percent of neutrophils, urine analysis and culture, renal function and last but not least, the urosepsis stage.

Moreover, the urinary drainage method was noted (spontaneous passage, ureteral stent JJ or nephrostomy)

as well as, the type of the germs responsible for the septic condition and their sensibility towards antibiotics.

The decision of performing the urinary diversion was taken in conformity with the recommendations featured in the current EAU guidelines: fever above 38°C, leukocytosis with neutrophilia and the persistence of pain for more than 24 hours in the context of using the adequate analgosedation. The antibiotherapy and the complementary therapy were both applied in a standardized way, pursuant to the current guidelines, depending on the urosepsis stage, the type of suspected infection (community acquired or nosocomial) and previous antibiotic treatments. The method of choice for urinary drainage in the context of infected renoureteral lithiasis, used in our clinic is the internal ureteral drainage in analgosedation and in case of failure, the ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in local anesthesia.

The patients for whom the standard protocol of diagnosis and treatment was not pursued for different reasons were excluded from the study; so were those found in the situation in which the lithiasic origin of the episode was not established.

Numerical data were either continuous or discrete. Discrete variables were characterized through frequencies (number and percent). Continuous values were presented as means ± standard deviation (SD). Comparison between groups was performed using the Student’s t-test for continuous variables with normal distribution and the χ2 test for categorical variables. The differences between categories, in case of more than two categories, were tested using Kruskal-Wallis or ANOVA method. P values < 0.05 were considered statistically significant. The MedCalc® 9.3.9.0.software was used for the analysis of statistical data.

Results

142 patients were hospitalized for febrile renal colic (above 38°C) through lithiasic obstruction between 2010-2012, 99 (66.9%) of them being women and the other 47 (33.1%) men. The age median was 51. The characteristics of the patients at the time of hospitalization are summarized in Table I.

A number of 56 patients (40%) presented a calculus under 4 mm and for 84 patients (60%) the dimension was over 4 mm. Approximately a third of the patients (32.4%) eliminated the lithiasic fragment spontaneously, as for the rest of them a urinary diversion procedure was necessary, as it follows: in 82 of the cases (57.7 %) a ureteral stent JJ was insert endoscopic and in 14 of the cases (9.9%) a percutaneous nephrostomy was performed.

Original articles



The decision to perform urinary drainage was significantly associated with the location and size of the calculus (p<0.0001), the degree of hydronephrosis (p<0.0001), the severity of urosepsis (p<0.0001), the value of seric creatinine (p=0.0037) and with the positive results of the urine culture (p=0.0087). 46 cases of spontaneous passage of the calculus were registered, the majority of them presenting small size (41 cases - 89.13%) and distal location (40 cases - 86.95%), Figure 1.

Figure 1. Location of calculi and procedure

Figure 2. Location of calculi and degree of hydronephrosis

Table I. Characteristics of the patients at the time of hospitalization

Variable Average, SD, %

Age 51.16±16.17Sex: F (nr, %) M (nr, %)

95 (66.9)47 (33.1)

Creatinine: <1.4 (nr, %) >1.4 (nr, %)

106 (74.6)36 (25.1)

The sepsis stage: SIRS Sepsis Severe sepsis

111 (78.1)29 (20.4)2 (1.4)

Leukocyturia: Absent Present

43 (30.3)99 (69.7)

Nitrites: Absent Present

106 (74.7)36 (25.3)

Hematuria: Absent Present

34 (23.9)108 (76.1)

Urine culture: negative simple germs multiresistant germs ESBL

78 (54.9)41 (28.9)13 (9.1)10 (7.1)

Urinary pH 5.59±1.17Leukocytes: <4000 4000-10000 10000-20000 20000

5 (3.5)51 (35,9)69 (48.5)17 (12.1)

Trombocytes: <100000 100000-400000 >400000

9 (6.5)118 (83.0)15 (10.5)

Calculus location: Pyelic Lumbar Iliac Juxtavesical

30 (21.4)45 (32.1)34 (23.3)31 (22.1)

Calculus size: <0.4mm >0.4mm

56 (40)84 (60)

Performed procedure: Spontaneous passage Stent Nephrostomy

46 (32.4)82 (57.7)14 (9.9)

Hospitalization days 4.13±2.7Associated diabetes: No Yes

98 (69)44 (31)

Associated neoplasia: No Yes

130 (91.5)12 (8.5)

Considering the stage of urosepsis, the majority of the patients presented SIRS, only 31 patients (21.83%) presented urosepsis out of which 2 cases featured severe urosepsis. The persistence of fever, leukocytosis and hydronephrosis after 12 hours of hospitalization represented the criteria for the decision of performing the emergency urinary diversion in most of the cases. The urinary diversion was performed in the first 6 hours of arrival for the patients admitted with clinical symptoms of urosepsis and severe urosepsis. For the patients with SIRS the urinary drainage was performed at an average of 24 hours (12-48 hours) since admission. There were no cases of decease registered.

Two patients required ureterolithotomy open surgery and pyelolithotomy respectively, performed in emergency due to complications arising after a failed

Original articles

Lăpuşan et al12


attempt of ureteral stenting. The curative surgery was scheduled and performed 14-21 days after the remission of the septic process for the 94 cases which underwent ureteral stent or nephrostomy diversion.

The location of calculi was significantly associated with the degree of hydronephrosis (p=0.0001). The degree of pyelocalicial dilatation was of major importance for the lumbar calculi, then for the iliac, juxtavezical and pyelic ones, Figure 2.

In cases of calculi with a diameter greater than 4 mm, their size were significantly associated with the presence of leukocytes in urine (p=0.02) and positive urine culture (p=0.04), but also with the presence of hydronephrosis degree II (p=0.001).

Although by the time of admission, infection was suspected in 99 patients (69.7%), objectification through the urine culture of the germs involved in the occurrence of the septic process was done in 64 of the cases (45.07%). Out of those, in 49 of the cases (76.56%) Gram negative germs were involved the most frequent was E.Coli in 35 of the cases (71.42%). Within the analyzed group, there were 10 cases of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae and 13 cases of multiresistant germs. The ascending trend of these infections during those three years can be observed. The bacteriologic results which were obtained are presented in Table II.

There was no statistically significant correlation between procedure and sex or age within the analyzed group.

The duration of hospitalization was significantly correlated with the size of the calculus (p<0.001), the location of the calculus (p=0.001) but also with the degree of hydronephrosis (p<0.001) and the type of procedure (p<0.0001).

Discussion

In the absence of a real marker, the diagnosis of urosepsis can only be done by considering nonspecific clinical criteria, some of these being caused either by urosepsis or the acute pain felt in renal colic. The febrile

colic represents a urologic emergency but the optimal time and the type of urinary deviation have not been defined yet [1,2,4]. The urinary drainage for the septic patient should be performed in the least invasive manner [1,2,4]. Recently, in patients with renoureteral lithiasis and infection, Sammon et al evaluated the 28.5% patients who need a urinary diversion on the first day of hospitalization and the fact that 70.1% out of them were women [6]. The results recently published by Yamamoto et al, on a group of 98 patients with obstructive PNA for whom a urinary drainage was performed, indicate an average of 3 days (0-38) from the beginning of the condition until the time of the urologic surgery [10]. The choice regarding urinary drainage (stent or nephrostomy) is still controversial; the ureteral JJ drainage is preferred in the USA and EAU [9,11] while in the U.K the percutaneous nephrostomy is performed in case of ureteral obstruction accompanied by urosepsis [12].

Sammon et al have recently emphasized the fact that the incidence of urinary lithiasis is higher in men but lithiasis associated with infection is more frequent in women considering that its value has doubled between 1999-2009. The same study indicates the fact that emergency diversion is more frequent in women who are more prone to develop urosepsis than men; the mortality was similar [6].

Regarding the treatment methods of the ureteral calculi depending on location and size, several studies show an increased rate (up to 80%) of the spontaneous passage for the calculi under 4 mm located in the distal ureter while the spontaneous elimination of the proximal ureteral calculi with the same size occurs in maximum 50% of the cases without specifying the time until expulsion. Though, these percentages decrease with the increasing dimension of the ureteral calculi [11-15]. In the context of associated urosepsis, in most cases, drainage of the urinary tract, by performing invasive procedures with all the risks that they imply, can’t be delayed by waiting for the spontaneous passage of the calculus, even if its dimensions are small. Within the analyzed group, there were 14 cases in which a stent was fixed for calculi under 4mm.

Table II. Bacteriologic results, urine culture

Year/germ 2010 (37 pac/16 inf.) 2011 (44 pac/17 inf) 2012 (61 pac/31 inf)

Gram neg. total 11 15 23G- multiresistent – 2 6G- ESBL 1 4 5Gram poz. total 5 2 8G+ multiresistent 1 – 4

Original articles



Angulo et al, in their prospective study on 110 patients with renal colic secondary to upper urinary calculi concluded that determination of CRP in patients with renal colic due to urolithiasis provides an objective and useful parameter for deciding placement of urinary stent, which is even more valuable than leukocytosis or seric creatinine level [16].

In terms of bacteriological results, emphasizing the pathogenic agent in urine culture was possible only in 45.07% of the cases, a lower percentage than the one for urosepsis in general [1,3]. One of the explanations is the existence of a complete urinary obstruction, as the overlying purulent stasis could not be objectified after the drainage since the patient was already taking antibiotics [4].

Schmudermaier M et al in their 6 years study concluded that there is a significant increase in resistance development for standard antibiotics in E. Coli urinary tract infections but no increase in ESBL resistance [17]. In 2010, Hoban et al. find that the increasing resistance in Gram-negative bacilli isolated from hospital-acquired infections worldwide has complicated empirical antimicrobial selection for these infections [18,19]. In 2008, Souli et al. in 2008 find that there is an increasing isolation of organisms with resistance to beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations as well as carbapenem-resistant Enterobacteriaceae [19,20].

The limitations of this study are drawn by the establishment of the threshold of 4mm for the calculi for which a spontaneous passage is expected, although in the medical literature, spontaneous eliminations for the 5-7 mm up to 1 cm calculi are quoted. Within the analyzed group, there were 6 patients with calculi of over 4 mm that were spontaneously eliminated. Another limitation of the study is the fact that the data obtained from patients with febrile colic is not compared with the data obtained from patients with renal colic and infection, but without the clinical signs of sepsis.

Conclusions

In the absence of a real marker for the urosepsis, the febrile colic remains a urological emergency in the context of which alongside the resuscitation procedure a drainage of the urinary tract is required. The remission of the septic phenomena during the first hours from the initiation of the resuscitation therapy could be followed by the spontaneous passage of the calculus, particularly if it is localized distally and has small size. These situations require careful monitoring and urinary drainage if the clinical and bioumoral parameters urge for it. The increasing incidence of the multiresistant

microbes requires the review of local protocols for antibiotherapy in concordance with the susceptibility of isolated microbes.

References

1. European Association of Urology, Sepsis Syndrome in Urology (Urosepsis), Guidelines edition 2012. Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf

2. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis-from the view of the urologist. Int J Antimicrob Agents 2011;38 Suppl:51-7.

3. Calandra T, Cohen J. International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538-48.

4. Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infectiile tractului urinar în Sinescu I, Gluck G, et al. Tratat de Urologie, ediţia I, Editura Medicală, Bucureşti, 2008:875-932.

5. Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE. International Consultation on Urogenital Infections. Stockholm, Sweden, March 2009 Urogenital Infections, EAU, edition 2010.

6. Sammon JD, Ghani KR, Karakiewicz PI. Temporal Trends, Practice Patterns, and Treatment Outcomes for Infected Upper Urinary Tract Stones in the United States. Eur Urol 2012;25. Available from URL: http://www.sc iencedirect .com/sc ience/ar t ic le /p i i /S0302283812011037.

7. Angulo JC, Gaspar MJ, Rodríguez N, García-Tello A, Torres G, Núñez C. The value of C-reactive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary diversion. Urology 2010;76:301-6.

8. Matlaga BR. How Do We Manage Infected, Obstructed Hydronephrosis? Eur Urol 2012;16. Available from URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283812012316.

9. Ghani KR, Sammon JD, Trinh QD. Reply from Authors re: Brian R. Matlaga. How Do We Manage Infected, Obstructed Hydronephrosis? Eur Urol. 2012 In press. Available from URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283812013309.

10. Yamamoto Y, Fujita K, Nakazawa S. Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi. BMC Urol 2012;13:12:4.

Original articles

Lăpuşan et al14


11. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20March%2013%202012.pdf.

12. Lynch M, Anson K, Patel U. Percutaneous nephrostomy and ureteric stent insertion for acute renal deobstruction. Consensus based guidelines. Br J Med Surg Urol 2008;1:120–5.

13. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG,et al. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.

14. Tseng TY, Stoller ML. Medical and medical/urologic approaches in acute and chronic urologic stone disease. Med Clin North Am 2011;95:169-77.

15. Graham A, Luber S, Wolfson AB. Urolithiasis in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2011;29:519-38.


17. Schmudermaier M, Lunacek A, Koenig U, et al. Trends of Increasing Resistance of E. Coli and Non-Significant Changes in Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) E. Coli in Urinary Tract Infections. Urology 2011:S225.

18. Hoban DJ, Bouchillon SK, Hawser SP, Badal RE. Trends in the frequency of multiple drug-resistant Enterobacteriaceae and their susceptibility to ertapenem, imipenem, and other antimicrobial agents: data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 2002 to 2007. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;66:78-86.

19. Hoban DJ, Nicolle LE, Hawser S, Bouchillon S, Badal R. Antimicrobial susceptibility of global inpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) program: 2009-2010. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:507-11.

20. Souli M, Galani I, Giamarellou H. Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe. Euro Surveill 2008;13. Available from URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19045.

Parent’s Attitude Toward the Effectiveness of Sexual Education in Schools in the Arab Society in Israel 15

Abstract

Sexual education in Israel in general, and in the Arab sector in particular, has received almost no study. This study aim was to find what do Israeli-Arab parents think about the sexual education that their children get in school, in general and separately among Muslims and Christian parents.

In order to address that question, 797 participants were asked five questions from a survey previously utilized by Blendon et al. Our results showed that most parents (from both faiths, but mostly Christians) believe sexual education is very important, and that it greatly influence avoiding sexual transmitted diseases, avoiding unwanted pregnancy, postponing sexual intercourse till marriage and having good decision making about sexual intercourse and it has only partial influence on engaging sexual intercourse. In addition, we found that most parents believe that sexual education teachers do not have sufficient preparation, that the sexual education only partial compatible to their values (especially among the Muslims parents) and that most parents believe

today sexual education is better than in the past (especially among the Christians parents).

We believe that the Arab community and Mediterranean culture, in which sexual intercourse and sexual education are not trivial issues, has a great influence on the parents, spite their will to become more modern. We also concluded that Christian Arabs lean more toward modernization and toward the individualistic end of the continuum than do Muslim Arabs, who are generally more strictly collectivist.

Key word: parent’s attitudes, sexual intercourse, Arab sector in Israel, Muslim and Christians

Introduction

We are sexual human beings. From birth but during adolescence, sexual feelings change and intensify. Those sexual feeling can add a vital dimension to the lives of adolescents. A dimension that has may positive elements. There can be those wonderful and intense feeling of being attracted to someone else, there can be the opportunity for growth that comes from an intimate

ORIgInAL ARTIcLEs

PAreNt’S AttituDe towArD the effeCtiVeNeSS of SeXuAL eDuCAtioN iN SChooLS iN the ArAB SoCietY iN iSrAeL

Joubran Samia1, Marcus Ohad2, Iancu Iulian3,8,Tova Hartman4, Abraham Weizman5,8, Rath-Wolfson Lea6,8, Ram Edward7,8

1The Bruce Rappaport Faculty of Medicine Technion-Institute of Technology and Emek Medical Center, 2Department of Psychology, The Yezreel Valley College, 3,8The Yavne Mental Health Clinic, 4Department of Education and Gender Bar-Ilan university Israel, 5,8Geha Mental Health Center, Petah Tikva, Israel, 6,8Department of Pathology, Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, 7,8Division of General Surgery, Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, 8Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Address for correspondence: Edward Ram Division of General Surgery, Rabin Medical Center- Campus Golda Petach Tiqva Keren Kaiemet St.7 Tel: 972-3-9372323, Fax: 972-3-9372401 E-mail: [email protected] Received: 13.12.2012 Accepted: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 15-28

Original articles

Joubran et al16


relationship with another person. These positive elements should not be forgotten or ignored [1].

Sexual health education is a controversial topic, with perhaps no other subject sparking as much debate. School administrators have identified fear of parental or community opposition as major barriers to the provision of sexual health education [2,3].

The school is the only institution in regular contact with a sizable proportion of the teenage population [4], with virtually all youth attending it before they initiate sexual risk-taking behavior [5].

There seems to be a growing consensus that school can play an important role in providing youth with a knowledge base which may allow them to make informed decision and help them shape a healthy lifestyle [6].

Parents can have an important influence on their children’s sexual behaviors. Studies indicate that supportive parent-child relationships and parental monitoring and supervision are associated with delayed sexual activity among children [7], in fact Parents are not much involved in talking about sex-related issues, adolescents strongly express the wish that their parents could be the guide to sex knowledge [8,9]. They do understand this situation, and are aware of their limitations, so they hope to obtain assistance from the professionals in order to possess the ability to engage in parental sexuality education [10].

Discussion of sexuality in the home is an important component of students’ overall, sexual health education and school-based sexual health education can make it easier for parents to discuss sexuality with their child [11,12].

Most parents believe that parents and schools should share responsibility for sexual health education. For example, McKay and coll. [13] found that most parents identified parents (88%), health professionals (88%), and teachers (77%) as appropriate people to provide sexual health education in the school and community.

Many authorities have long agreed that the most important factor in successful sexuality education program implementation is a well qualified and willing classroom teacher [14].

Teacher characteristics, attitude, conception of self and intellectual and interpersonal dispositions can influence both the explicit and the hidden curriculum in the classroom [15].

Teachers in New Brunswick have identified anticipated reactions from parents to the inclusion of specific topics as the greatest barrier to their willingness to teach sexual health education [16].

Israel is a valuable resource for providing a multi religious approach to diverse issues. It represents a variety of religions, ethnic groups, cultures and traditions. The state of Israel has some 7.4 million inhabitants. The most prominent characteristic of Israel’s population is its high diversity. Besides the main division of the country’s inhabitants into Jews (80%) and Arabs (20%), there are many more subdivisions (Israel Central Bureau of Statistics, 2009). Statistics are noteworthy considering that Muslims comprise about 15% of the Israeli population, whereas Christians comprise about 2% [17]. Cultural differences between Jews and Arabs in Israel drive the basic values of each sector due to the cultural affiliation derived from four origins: ethnicity, language, religion, and nationality, Israeli Christian and Muslim population are characterized by substantial differences in values, beliefs, family formation, and sexual behavior patterns (Israel Central Bureau of Statistics, 2009).

Subcultural differences exist within the Arab culture between Christian and Muslim Arabs. Christian Arabs lean more toward modernization and toward the individualistic end of the continuum than do Muslim Arabs, who are generally more strictly collectivist. The former generally have higher academic achievements than do their Muslim Arab counterparts; more Christian women study in higher education than do Muslim women; and the Christian schools are considered to be among the best [18]. Differences are also apparent within the Arab population itself, in line with gender differences and subcultural variation. The education of daughters is stricter than that of sons, who are allowed more exposure to the influences of modernization outside the home and who receive more autonomy from their parents [19].

The Arab culture in Israel is distinguished by its traditional, homogeneous, and collectivist orientation, despite undergoing a process of modernization [20,21,22].

People in a collectivist society tend to behave according to the preferred collective common goals. They tend to exhibit intimate relations among themselves and remoteness from strangers and outsiders. Collective harmony is valued above all [23].

This norm results in educating children to develop an external locus of control and conformity to an accepted image, while minimizing self-criticism (Barakat, 1993). For example, family status and honor led American Arab students to ignore their school counselor (Courtland, 1997).

Arab society is still considered collectivist, and its adolescents continue to emphasize their belonging to

Original articles



the larger collective, while planning their individual future [6,24].

The Israeli educational milieu, containing two different cultures with separate educational systems, Arab teacher receive their primary through secondary education in the collectivist context of the Arab educational sector, which includes Muslims and Christians, They study in their mother tongue, gain some prior experiences with Western Israeli culture [25].

The Ministry of Education in Israel is responsible for sex education in schools, so the ministry has numerous sex education curricula for each population sector in Israel.

In 1996 the Ministry of Education published the first sex education program for Arab citizens. This program discussed family life education and sex education aimed at imparting knowledge, skills, and understanding of how to address the subject of sex. The program has 12 chapters of theoretical subjects and activities that include these topics: sex education and education for good family life, adolescence, the relationship between parents and adolescents, one’s body, decision making, friendship, prejudice, education and assertiveness, peer pressure, tradition and habits, AIDS and sexually transmitted disease [26].

The above program is designed to start in kindergarten and end in high school, but in reality pupils learn only 45 minutes at the elementary school level.

This study aim is to find what do Israeli-Arab parents think about the sexual education that their children get in school, in general and separately among Muslims and Christian parents.

Research Methodology

ParticipantsParticipants were 797 Israeli-Arab parents from all

over Israel whose age range was between 20 and 66 (M=39). Among them were 371 Christians and 426 Muslims, 208 males and 589 females; 533 live in cities and 264 in rural areas or villages; 483 academics and 314 non-academics. In addition, 545 of the participants defined themselves as secular or traditional and 252 defined themselves as religious or very religious.

QuestionnairesThe study drew on questionnaires developed by

Blendon (2004) that consisted of 42 multiple-choice questions that examine a parent’s attitude toward sex education. The questionnaire was translated into Arabic (two-way translation) and was proofed by an Arab

language specialist. From this questionnaire 3 questions were utilized

The questions that guided this research are:(1) Is it important that sexual education be part of

school curriculum? (2) How does sexual education in school effect

children’s Ability to…A. Engage sexual intercourse?B. Avoid sexual transmitted diseases?C. Avoid unwanted pregnancy?D. Postpone sexual intercourse till marriage?E. Have good decision making about sexual

intercourse?(3) Do sexual education teachers have sufficient

preparation?(4) How much the sexual education in school

compatible to your values?(5) How good is today sexual education in school

compared with past sexual education?ProcedureThe questionnaires were provided to school

administrators across the country, which sent them to randomly selected parents from their schools. The anonymously completed questionnaires were sent back to the investigators by mail. Out of 1,000 questionnaires 797 were returned, for a response rate of 79.7%, which is a high response rate for Arab community.

Results

First we wanted to know is it important that sexual education be part of school curriculum?

We found that 81.1% of the parents believe it is very important that sexual education be a part of the school curriculum, 16.6% believe it is not important that sexual education be a part of the school curriculum and only 2.3% believe it is not important at all that sexual education be a part of the school curriculum.

There was also a significant difference between Muslim and Christian parents in the importance of sexual education as part of the school curriculum [U(787)=71311.5, p<0.01], so that Muslim parents believe that sexual education be part of school curriculum (M=380.10) is less important than Christian parents believe (M=409.74).

Table I and Figure 1 summarize the above results.We wanted to know how does sexual education in

school effect children’s ability to engage sexual intercourse, to avoid sexual transmitted diseases, to avoid unwanted pregnancy, to postpone sexual intercourse till marriage and to have good decision making about sexual intercourse.

Original articles

Joubran et al18


We found that 31% of the parents believe sexual education in school very effecting on children’s ability to engage sexual intercourse, 57% believe it is partial effecting, 7.4% believe it is not effecting and 4.3% believe it is not effecting at all; 69.2% of the parents believe sexual education in school very effecting on children’s ability to avoid sexual transmitted diseases, 27.7% believe it is partial effecting, 2.6% believe it is not effecting and 0.5% believe it is not effecting at all; 66.1% of the parents believe sexual education in school very effecting on children’s ability to avoid unwanted pregnancy, 29.7% believe it is partial effecting, 3.8% believe it is not effecting and 0.4% believe it is not effecting at all; 51.7% of the parents believe sexual education in school very effecting on children’s ability to postpone sexual intercourse till marriage, 37.5% believe it is partial effecting, 8.1% believe it is not effecting and 2.7% believe it is not effecting at all; and finally 59.4% of the parents believe sexual education in school very effecting on children’s ability to have good decision making about sexual intercourse, 35.1% believe it is partial effecting, 3.7% believe it is not effecting and 1.9% believe it is not effecting at all.

There was no differences between Muslim and Christian parents in the effecting of sexual education in school on children’s ability to engage sexual intercourse [U(593)=43652.5, n.s.], to avoid sexual transmitted diseases [U(773)=71308, n.s.], to avoid unwanted pregnancy [U(758)=70864, n.s.], to postpone sexual intercourse till marriage [U(766)=68142, n.s.] and to have good decision making about sexual intercourse [U(753)=68042.5, n.s.].

Tables II and Figure 2 summarize the above results.

Table I. Percents of parents believe it is important that sexual education be part of school curriculum,

in general and divided into religion

General percentMuslim Christian

Very important – 81.1%Not important – 16.6%

Not important at all – 2.3%Very important – 77.8%Not important – 18.4%

Not important at all – 3.8%

Very important – 84.8%Not important – 14.6%

Not important at all – 0.5%***U(787)=71311.5

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Figure 1. Percents of parents believe it is important that sexual education be part of school curriculum, in general

and divided into religion

Figure 2. Percents of parents believe sexual education in school effect children’s ability to engage sexual intercourse, to

avoid sexual transmitted diseases, to avoid unwanted pregnancy, to postpone sexual intercourse till marriage and to

have good decision making about sexual intercourse

Table II. Percents of parents believe sexual education in school effect children’s ability to engage sexual intercourse, to avoid sexual transmitted diseases, to avoid unwanted

pregnancy, to postpone sexual intercourse till marriage and to have good decision making about sexual intercourse

Sexual education in school effect children’s ability to…Engage sexual intercourse Very effecting – 31.0%

Partial effecting – 57.3%Not effecting – 7.4%Not effecting at all – 4.2%

Avoid sexual transmitted diseases

Very effecting – 69.2%Partial effecting – 27.7%Not effecting – 2.6%Not effecting at all – 0.5%

Avoid unwanted pregnancy Very effecting – 66.1%Partial effecting – 29.7%Not effecting – 3.8%Not effecting at all – 0.4%

Postpone sexual intercourse till marriage


Have good decision making about sexual intercourse


Original articles



We asked the parents do sexual education teachers have sufficient preparation?

We found that while 28.5% of the parents do believe sexual education teachers have sufficient preparation 71.5% of them believe sexual education teachers do not have sufficient preparation.

There was no significant correlation between parents religion and their believe about the sexual education teachers sufficient preparation [2χ(1)=1.45, n.s.].

We asked the parents how much the sexual education in school compatible with their values?

We found that 28.2% of the parents believe sexual education in school very compatible to their values, 58.7% believe it is partial compatible, 9.6% believe it is not compatible and 3.5% believe it is not compatible at all.

There was also a significant difference between Muslim and Christian parents in the compatible of sexual education in school to their values [U(635)=44650.5, p<0.01], so that Muslim parents believe that sexual education in school is less compatible to their values (M=302.18) than Christian parents believe (M=336.59).

Table III and Figure 3 summarize the above results.

Finally, we asked the how good is today sexual education in school compared with past sexual education?

We found that 70.9% of the parents believe today sexual education is better than in the past, 18.7% of the parents believe today sexual education is the same as in the past and only 10.4% of the parents believe today sexual education is worse than in the past.

There was also a significant difference between Muslim and Christian parents in the compatible of sexual education in school to their values [U(635)=48928, p<0.05], so that Muslim parents believe that today sexual education is better than in the past (M=338.59) less than Christian parents believe (M=313.92).

Table IV and Figure 4 summarize the above results.

Discussion

Education is an intentional structured process to impart knowledge and skills and to influence an individual’s developmental course [27]. Sex education enables people to acquire knowledge and develop skills that they can use to protect themselves and others [28].

Figure 3. Percents of parents believe sexual education in school compatible to their values, in general and divided into religion

Figure 4. Percents of parents believe about today sexual education in school compared with past sexual education,

in general and divided into religion

Table III. Percents of parents believe sexual education in school compatible to their values, in general

and divided into religionGeneral percent

Muslim ChristianVery compatible – 28.2%

Partial compatible – 58.7%Not compatible – 9.6%

Not compatible at all – 3.5%Very compatible – 24.8%

Partial compatible – 59.5%Not compatible – 10.8%

Not compatible at all – 5.0%

Very compatible – 32.2%Partial compatible – 57.9%

Not compatible – 8.2%Not compatible at all – 1.7%

*** U(635)=44650.5

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Table IV. Percents of parents believe about today sexual education in school compared with past sexual education,

in general and divided into religionGeneral percent

Muslim ChristianToday better than in the past – 70.9%

The same – 18.7%Today worse than in the past – 10.4%

Today better than in the past – 66.9%

The same – 23.3%Today worse than in the

past – 9.7%

Today better than in the past – 75.9%

The same – 12.9%Today worse than in the

past – 11.2%****U(635)=48928

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Original articles

Joubran et al20


In our study most of the parents believes that it is very important for sexual education to become a part of school curriculum, there was also a significant difference between Muslim and Christian parents, for the Christians the inclusion of sexual education in the curricula is more important than for Muslims.

Many of the psychosocial aspects of sexuality, such as sexual attitudes, have been relatively unexplored in diverse ethnic groups. There is much reason to believe that ethnic groups differ in sexual values, considering the disparate cultural, political, historical, and socioeconomic factors that influence sexuality in each group [29]. Among the 69% of public schools that provide district-wide sexuality education, 14% treat abstinence as an option for adolescents, 51% teach abstinence as the preferred option for adolescents but permit discussion about contraception as an effective means of protection against unintended pregnancy and STDs and more than 1 in 3 (35%) teach abstinence only, with discussion of contraception prohibited or limited to discussion of its lack of effectiveness [30].

Religion play an important role in socialization by inculcating in children the norms, values of the society and provides guides about what is right and what is wrong in the society [31].

All the parents that participated in this study from both faiths believe that sexual education in school partially affect the children’s ability to engage in sexual intercourse, most of the parents believe that sexual education in school is very affecting children’s ability to avoid sexual transmitted diseases, unwanted pregnancy, good decision making about sexual intercourse and postpone sexual intercourse till marriage.

Abstinence-only programs have not demonstrated successful outcomes with regard to delayed initiation of sexual activity or use of safer sex practices. Effective programs tend to provide practical skills, such as exercising control and increasing communication and negotiation skills through role playing or interactive discussion [32]. Programs that encourage abstinence as the best option for adolescents, but offer a discussion of HIV prevention and contraception as the best approach for adolescents who are sexually active, have been shown to delay the initiation of sexual activity and increase the proportion of sexually active adolescents who reported using birth control [33]. Programs that have linked educational curricula with access to reproductive health services and comprehensive community-based interventions have also documented reductions in pregnancy rates [34].

Most of the parents in current study believe that sexual education in school partially compatible with

their values, Muslim parents believe that sexual education in school is less compatible to their values than Christian parents believe.

Many Arabs Muslims, parents and even young people, are very concerned both about current methods of sex education and about values which laid behind them, some of the opposition is based on a misunderstanding or misrepresentation of current practice in sex education [18]. Ashraf [35] claimed that the basis for sex education in schools in the secular system of education is purely physical without any spiritual and moral dimensions. Christian Arabs lean more toward modernization and toward the individualistic end of the continuum than do Muslim Arabs, who are generally more strictly collectivist [18].

About 71% of the parents in our study believe that sexual education today is much better than in the past, the Muslims believe that today sexual education is less good than in the past, in contrast the Christian parents believe that today is much better.

Arab teacher receive their primary through secondary education in the collectivist context of the Arab educational sector, which includes Muslims and Christians. They study in their mother tongue, gain some prior experiences with Western Israeli culture [25]. Because of teachers in the Arab community received their education in the collectivist context, the majority of participated parents in our study believe that sexual education teachers do not have appropriate preparation.

Conclusion

The aim of this study was to find what do Israeli-Arab parents think about the sexual education that their children get in school, in general and separately among Muslims and Christian parents.

We found that most parents (from both faiths, but mostly Christians) believe sexual education is very important, and that it greatly influence avoiding sexual transmitted diseases, avoiding unwanted pregnancy, postponing sexual intercourse till marriage and having good decision making about sexual intercourse and it has only partial influence on engaging sexual intercourse. In addition, we found that most parents believe that sexual education teachers do not have sufficient preparation, that the sexual education only partial compatible to their values (especially among the Muslims parents) and that most parents believe today sexual education is better than in the past (especially among the Christians parents).

We believe that the Arab community and Mediterranean culture, in which sexual intercourse and

Original articles



sexual education are not trivial issues, has a great influence on the parents, spite their will to become more modern. We also concluded that Christian Arabs lean more toward modernization and toward the individualistic end of the continuum than do Muslim Arabs, who are generally more strictly collectivist.

Our research is among the few studies conducted on sex education in general and Arab society in particular. This is among the first studies that examines the differences between Christians and Muslims, and among the first to examine in-depth the subject of sexual education in the Israeli-Arab society. Our study has contributed significantly to sex education in Arab society in general, and in particular, it highlights the similarities that exist within this society.

Acknowledgment: to Abhath - The Society for Developing Academic Research for her support and help caring out this study.

References

1. Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, Miller B, Sonenstein F, Zabin L. School-based programs to reduce sexual risk behaviors: a review of effectiveness. Public Health Rep, 1994;109(3):339-60.

2. Reis J, Seidl A. School administrators, parents, and sex education: A resolvable paradox? Adolescence, 1989;24:639-45.

3. Scales P, Kirby D. Perceived barriers to sex education: A survey of professionals. Journal of Sex Research, 1983:19:309-26.

4. Zabin L, Hirsch M. (). Evaluation of Pregnancy Prevention Programs in the School Context. 1988, Lexington, MA: Lexington Books.

5. Kirby D, Coyle K. School-based programs to reduce sexual risk-taking behavior. Children and Youth Services Review, 1997;19,415-39. 24. Al-Haj M. The Arab Teacher in Israel: Status, Questions, Expectations. Haifa, Israel: University of Haifa, Center for Multiculturalism and Educational Research 1995.

6. Seginer R. Adolescents facing the future: Cultural and socio-political perspectives. Youth and Society, 1988;19:314-33.

7. Miller BC, Benson B, Galbraith D. Family relationships and adolescent pregnancy risk: A research synthesis. Developmental Review, 2001;21:1-38.

8. Fisher TD. Parent-child communication about sex and young adolescents sexual knowledge and attitudes. Adolescence 1986;2(83):517-28.

9. Warren C, Neer M. Family sex communication orientation. Journal of Applied Communication Research, 1986;14:86-107.

10. Alter JS, Baxter S, Cook AT, Kirby D., Wilson P. Teaching Parents to be the Primary Sex Educators of Their Children. Bethesda, Md: Mathtech, 1982.

11. Berne LA, Patton W, Milton J, Hunt LYA, Wright S, Peppard J, Dodd J. A qualitative essessment of Australian parents’ perceptions of sexuality education and communication. Journal of Sex Education and Therapy, 2000;25:161-8.

12. Parcel GS, Coreil J. Parental evaluations of a sex education course for young adults. Journal of School Health, 1985;55:9-12.

13. McKay A, Pietrusiak M, Holowaty P. Parents’opinions and attitudes toward sexuality education in the schools. The Canadian Journal of Human Sexuality, 1998;7:139-45.

14. Ryan IJ, Dunn PC. Sex education from prospective teachers’ view poses a dilemma. Journal of School Health, 1979;49(10),573-5.20. Al-Haj M. The changing Arab kinship structure: The effect of modernization in an urban community. Economic Developmental Cultural Change, 1988;36(2):237-58.

15. Wenzlaff TL. Dispositions and portfolio development: Is there a connection? Education, 1998;118(4):564-9.

16. Cohen JN, Byers ES, Sears HA, Weaver AD. New Brunswick Teachers’ Ideas About Sexual Health Education. 2001, Fredericton, New Brunswick: University of New Brunswick, Department of Psychology.

17. Trumbull CP. (Ed.) Britannica Book of the Year. Chicago, 2001, Encyclopaedia Britanica.

18. Swirski S. Education in Israel: Schooling for Inequality. 1990,Tel-Aviv, Israel: Breirot.

19. Jarrous-Absawy G. Relationships Between Parents and Adolescents as a Function of Culture and Values. Unpublished master’s thesis, University of Haifa, Israel, 1999.

20. Lehrer EL. Religion as a Determinant of Economic and Demographic Behavior in the USA. Population Development Review, 2004;30(4):707-26.

21. Al-Haj M. Social research on family life styles among Arabs in Israel. Journal of Comparative Family Studies, 1989;20(2):175-95.

22. Florian V, Mikulincer M, Weller A. Does culture affect perceived family dynamics? A comparison between Arab and Jewish adolescents in Israel. Journal of Comparative Family Studies, 1993;24(2):189-201.

23. Triandis HC, McCusker C, Hui CH. Multimethod probes of individualism and collectivism. Journal of Personality and Social Psychology, 1990;59:1006-20.

Original articles

Joubran et al22


24. St Leger L. The opportunities and effectiveness of the health promoting primary school in improving child health - a review of the claims and evidence. Health Education Research, 1999:14,51-69.

25. Eilam B. Passing Through a Western-Democratic Teacher Education: The Case of Israeli Arab Teachers. Teachers College Record, 2002;104:1656-701.

26. Israel Ministry of Education, 1996. 27. Schneewind KA, Socialization and Education:

Theoretical perspective, in: Smelser NJ, Baltes PB (eds.), International Encyclopedia of Social and Behavioral Sciences, Amsterdam: Elsvier 2001,pp 14507-13.

28. Beyth-Marom R, Fischhoff B. Adolescents’ Decisions about Risks: A cognitive perspective, in: T. Schulenberg, J. Maggs & K. Hurrelmann (eds.), Health Risks and Developmental Transition During Adolescence, Cambridge: University press, 1997,pp 110-35.

29. Amaro H, Navarro A, Conron K, Raj A, On C. Cultural influences on women’s sexual health, in R. J. DiClemente & G. M. Wingood (Eds.), Women’s

Sexual and Reproductive Health, New York: Plenum, 2002,pp. 71-92.

30. Landry DJ, Kaeser L, Richards CL. Abstinence promotion and the provision of information about contraception in public school district sexuality education policies. Family Plann Perspect, 1999;31:280-6.

31. Thornton A, Camburn D. Religious Commitment and Adolescent Sexual Behavior and Attitudes. Journal of Marriege Family, 1994;51(3):641-53.

32. Frost JJ, Forrest JD. Understanding the impact of effective teenage pregnancy prevention programs. Family Plann Perspect, 1995;27:188-95.

33. Zabin LS, Hirsch MB, Streett R, et al. The Baltimore pregnancy prevention program for urban teenagers. How did it work? Family Plann Perspect, 1988;20,182-7.35. Ashraf SA. Editorial: the Islamic concept of sex as the basis of sex education, Muslim Education Quarterly, 1996;13:1-3.

34. Vincent ML, Clearie AF, Schluchter MD. Reducing adolescent pregnancy through school and community-based education. JAMA, 1987;257:3382-6.

Depressive Symptoms and Memory Disorder in Elderly 23

Abstract

Background: Growing evidence suggests depression as an important risk factor for developing neurodegenerative disease later in life.

Objective: Correlation of untreated depressive symptoms with risk of developing dementia in a retrospective study and a group of elderly patients.

Methods: The history of depression was ascertained from the personal files of a number of 73 women aged between 70 and 90 years, registered in the general practice. Baseline depressive symptoms were assessed with the Geriatric Depression Scale. Alzheimer disease and mild cognitive impairment were diagnosed according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders criteria.

Results: A total of 17 women had a history of depression (9 with an onset<60 years and 8 with a late-onset>60 years). Depression incidence of any type was significantly higher in patients with AD than in those free of this impairment (85.71% face to 16.67%, p=0.0001, 95%CI: 3.1336-9.5204, RR=5.462). Dementia incidence was: 23.53% in people with severe depression, 14.29% in those with less severe depression (dysthymia) and 5.36% in those with neither 12.33% in those with early onset, i.e. <60 years, and 10.96% in those with late onset, i.e. >60 years.

Conclusions: Findings suggest that elderly with dysthymia or severe depression, especially of early onset need to be monitored closely for adverse outcomes, such as development of dementia and worsening symptoms. Future studies should determine whether treatment of depressive spectrum disorders may reduce the risk of these outcomes.

Keywords: depressive symptoms, age-related memory disorder, dementia of Alzheimer type, elderly patients

Introduction

Depression is encountered in 30% [1] up to 50% or more [2] from the patients with Alzheimer’s disease (AD), and is commonly reported in people with Mild Cognitive Impairment (MCI), which is the early, but abnormal, state of cognitive impairment [3]. People who experienced depressive episodes at an earlier age would be more likely to develop AD than those who never faced them [4]. Usually associated with the reduction of physical activity and social interaction, depression is a risk factor for altered health, altered life quality and death. It is not clear if depression is a symptom of AD or a cause for it [5,6]. Several studies pointed out that a history of major depression may nearly double the risk of developing dementia later in

ORIgInAL ARTIcLEs

DePreSSiVe SYMPtoMS AND MeMorY DiSorDer iN eLDerLY

Popescu Cristina Maria1, Ghiuru Rodica2, Spiru Luiza3, Stroe Felicia4

1C.M.I. at Tudor Vladimirescu Monastery, Galaţi county, 2The fifth Medical Clinic of Geriatrics and Gerontology, C.F.R. Hospital, Iaşi, “Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, Iaşi, Romania, 3“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania, 4National Institute of Public Health, Bucharest, Romania

Address for correspondence: Cristina Maria Popescu, MD 1300, C.M.I. Tudor Vladimirescu Monastery, 807295, Galati county, Romania Phone 0040766774026 E-mail: [email protected] Received: 05.01.2013 Accepted: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 23-28

Original articles

Popescu et al24


life [5,6] and that people with more depressive symptoms at baseline show an increased incidence of MCI and AD with the lapse of time. It is not known, whether depression is as an early sign of dementia, demonstrated by a higher incidence of depression prior to diagnosis or changes of depressive symptoms during disease progression. The results are non-significant [5,6]. However, depression should not be viewed as an inevitable part of AD, but depressive symptoms may be associated with specific brain changes that may reduce the neuronal reserve, so that depression must be carefully treated [5,6]. Antidepressant therapy improves AD symptoms and patients’ quality of life, but does not slow AD progression, if both diseases are present. In pseudodementia (i.e. impaired cognition as clinical expression of depression) where memory impairment is caused by depression, the antidepressive treatment may improve cognitive functioning [7]. Therefore, a physician should always search for depression when treating the elderly with cognitive disorders, including cognitive impairments developed over a short period of time and mild cognitive impairment. A better understanding of depression may lead to the discovery of new pathways in preventing Alzheimer’s disease [5,6].

The objective of the study was to determine whether dysthymia and severe depression were associated with an increased risk of being diagnosed with dementia and MCI among persons with early onset of depressive symptoms face to those with late onset. We have investigated the impact of early onset of depressive symptoms in midlife (<60 years) and late onset (>60 years) on the onset of age related memory disorders. Persons aged between 70 and 90 years, who were under the supervision of a general medicine practitioner, participated to the study. This study aims to highlight the importance of assessing depressive symptoms and depression in general, and in elderly patients in particular, given the major risks of these diseases and the morbid associations that characterize elderly patients and that influence the clinical course.

Methods

ParticipantsData for this retrospective cohort study were

obtained from the personal files registered in the general practice in the Moldova region of Romania. 73 women aged 70 years and over agreed to participate. The average age was 78.5±4.83 years and the average schooling was 6th grade.

All were tested by medical examination in during year 2011.

MeasuresDepressive SymptomsHistory of depressive symptoms was taken from the

personal files of participating people present depressive symptoms were investigated. Depressive symptoms were assessed with the 30-item Geriatric Depression Scale Yesavage [8] at baseline. Respondents indicated whether or not they had specific depressive symptoms (e.g. decreased activity/interest, hopelessness) or conditions that suggest the absence of depression (ex. extra energy, thought that life is wonderful), type the answers YES/NO. Respondents indicate whether or not they have experienced particular depressive symptoms (e.g. dropping activities/interests, feeling hopeless) or states suggesting an absence of depression (e.g. feeling energetic, thinking that being alive is wonderful) using a yes/no format. Responses suggesting depression were summed, and scores of 11 or more were considered for suggesting probable depression. Severe depression was considered starting with a score of 21, between 11 and 21, patients were considered to have rather light depression or dysthymia.

Depression and dysthymia were identified by using the International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) [9]. A three-level categorical variable of dysthymia, depression, and no dysthymia/depression diagnosis was created from these ICD-10-CM codes. In case when a person had both a depression and a dysthymia diagnosis during the baseline period, they were considered to have met the criteria for depression [10].

Cognition and functional capacityParticipants completed a cognitive battery that

included: the Mini-Mental State Examination test (MMSE) of Folstein [11], that measures orientation, registering of information, attention and calculation, recalling of information and speech; the clock drawing test of Brodaty [12] in which the patient was invited to draw the face of a round clock with the numbers in it and the arms denoting time 2:45; the SIB test (Severe impairment battery) was used in the case when MMSE was <9 and the verbal fluency tests.

Activities of daily living and the functional capacity of independently living, was measured with: (a) the Scale of basic activities of daily living (BADL) which explores the six basic activities of daily living as: walking, eating, bathing, dressing, toileting and continence; (b) the Scale of activities of daily living (ADL) with the 17 items related to walking, dressing, washing, toileting, continence, personal care, preparing meals, using objects, feeding; and (c) the Scale of instrumental activities of daily living (IADL) which explores eight instrumental activities as: using the telephone, managing

Original articles



money/shopping, preparing a tea/meals, taking care of his own home, doing laundry, using vehicles/visiting the home of friends and taking medications.

Decision of Clinical Cognitive StatusClinical cognitive decision was conducted upon

participants’ performance on the cognitive tests, medical history, medications, and functional status, recorded at baseline and at the one-year follow-up visit, when the progressive memory decline could be recorded. According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition criteria [13], National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association criteria [14] and the International Classification of the Diseases, tenth revision [9], there was determined whether the participants were cognitively normal, or had MCI or dementia. After 12 months, the progression of cognitive decline was assessed by comparing the results of the tests made at 1 month, 3 months, 6 months.

GDS Reisberg scale was used [15] to assess the state of impairment, with a threshold for dementia at Reisberg stage four. Only patients functional dependent in at least one functional scale assessing activities of daily living, and with cognitive decline in neuropsychological tests, were considered as screening positive for possible or probable dementia.

Other measurementsWomen’s demographic data included age,

educational attainment, presence of depression and other co-morbidities. Routine blood tests, electrocardiography in resting state and TC-scan were performed.

ProcedureThe voluntary consent of the patients was recorded

after they received the entire information about the study’s goal and protocol. The team contacted and informed the nearest relative of the patient to give the written consent to the study, in case of a frail patient who couldn’t express her own decision.

Statistical analysisAll statistical procedures were performed using

EpiInfo (TM) software (CDC Atlanta), version 3.5.3. Results were expressed as mean ± SD for numeric variables. For qualitative variables total frequency and percentages were used. Assessment of the differences between groups was performed using “Student t” test for continuous variables and χ2 for categorical variables. Statistical significance was defined as p <0.05, for a confidence interval (CI) of 95%. The prevalence rate was calculated as a percentage of cases in the total group at baseline. Age group specific probability of developing

the disease was calculated by dividing the events of that age group to the number of people in the specific group.

Results

The overall prevalence of dysthymia was 19.18% and 4.11% of severe depression. 23.29% were considered as having depression. The highest prevalence of depression was found for participants aged 85-89 years, 7.14% for severe depression and 42.57% for dysthymia (Figure 1). According to DSM IV, the age specific prevalence for AD and MCI was calculated, the remaining participants were considered to be normal for age or having “benign forgetfulness”. 9.59% were diagnosed with AD, 34.25% with MCI and 56.16% were considered normal for age (Figure 2). It was observed that the prevalence for AD and MCI increases with age, as “benign forgetfulness” decreases.

Average MMSE frequency distribution shows a Gaussian curve with a score between 15 and 30 for the MMSE (Figure 3 and 4). From both graphs it is

Figure 1. The age specific prevalence for depression spectrum disorders (no depression, dysthymia, severe depression)

Figure 2. The age specific prevalence for dementia (AD), mild cognitive impairment (MCI) and benign forgetfulness

(normal for age)

Original articles

Popescu et al26


observed that the average values indicate the presence of moderate cognitive impairment, which corresponds to stage 4 on Reisberg scale, or early stage dementia of Alzheimer type (DAT), according to DSM IV. These patients had moderate cognitive impairment (MMSE = 10 to 20), associated with a slight functional impairment as measured by ADL, IADL, objectified only by the closest people. Only 8% of patients had MMSE values between 10 and 15 points. These patients had TC-scan changes showing various degrees of cortical atrophy and ventricular enlargement. Age distribution of MCI and AD is shown in Figure 4.

Depending on the time of the onset of depression, we calculated the risk of AD for the two categories: onset below 60 years and over 60 years, observing that the first case was accompanied by a 2-fold higher risk of developing AD (RR=2.00), without showing statistically

significant difference, p=0.42 (>0.05), 95% CI 0.43-7.24.

A two-level variable was definite according to the presence of DAT. By the criteria of developing DAT, the demographic characteristics of the investigated patients and their co-morbidities are summarized in Table I. It is seen that depression (severe depression) and less severe depression (dysthimia) show statistical significance in the group with DAT, p=0.0001 (<0.05), 95% CI: 3.1336-9.5204, with a risk 5 times higher for people diagnosed with AD, RR (relative risk) = 5.4620. Correlation was positive for both severe depression and especially for dysthymia. Thus for severe depression: p = 0.0112 (<0.05), 95% CI: 1.94-182.62 and RR: 18, and for dysthymia: p=0.0020 (<0.05), 95% CI: 1.62-8.86, RR: 3.8.

Yesavage Geriatric Depression Score had a mean of 12.94 for those with AD and 8.68 for those without AD, considering a score between 0-10 as no depression, 11-20 as mild depression and 21-30 as severe depression.

Figure 3. Distribution of MMSE values

Figure 4. Variation of MMSE in age groups

Table I. Characteristics of participants at baseline according to the presence

of AD (dementia of Alzheimer type)

n=73

ADa

n=7bNo ADn=66

Age (years), mean ± SD 82.14±2.32 78.5±4.75Gender (women), n (%) 7 (9.59) 66 (90.41)Education (years), mean ± SD 6.1±1.45 6.03±2.03Scorul de depresie Yesavage, media ± SD 12.94±2.8 8.68±5.33

GDSc, mean ± SD 4.0±0*** 2.35±0.55Depression+Dysthymia (presence), n (%) 6 (85.71)*** 11 (16.67)

Severe Depression (presence), n (%) 2 (28.57)* 1 (1.52)

Dysthymia (presence), n (%) 4 (57.14)** 10 (15.15)Depression, early onset, < 60 years, n (%) 4 (57.14)*** 5 (7.58)

Depression, late onset, > 60 years n (%) 2 (28.57) 6 (9.09)

a Diagnostic for Alzheimer disease (AD) and no AD was made according to the DSM IV criteria.b χ2 tests for categorical variables and t-tests for continuous variables showed differences in baseline characteristics by AD/no AD in the studied group at *p<0.05, **p<0.01, and ***p<0.001.c GDS (global deterioration scale Reisberg) assessed the stage of the impairment.

Original articles



Discussions

The present study examined the longitudinal relationship between prevalence of age related memory disorders and presence of depressive symptoms in connection with the time of occurrence before or after 60 years. It was also shown that severe depression and dysthymia, are positively correlated with the presence of dementia of the Alzheimer type.

In the absence of antidepressant treatment, depression should be monitored for adverse outcomes such as occurrence of AD or death.

The results of the paper are similar to those of previous studies that show a positive relationship between depression and depressive symptoms during midlife and age-related memory disorders.

Despite long-lasting debate around the outcomes of diverse studies, the causal relationship between depression and dementia is far to be clarified [16]. The two illnesses share certain motor, cognitive and behavioral dysfunctions. A recent paper reporting the outcomes of 17 years of follow up [17] points out that 21.6% of their subjects with depression at baseline developed dementia, face to 16.6% of those without this illness at baseline. Ge Li et al. [16] studied the temporality of the association between depression and dementia and inferred that late-life depression would rather be an early manifestation of the illness.

Severe depression was present in 28.57% of patients with DAT and only 1.52% of those without DAT.

It is estimated that the risk of developing depression for people with memory impairment is approximately 5 times higher than for those who do not suffer from these disorders: 2.77<(RR=5.46) <9.54.

In reference to the influence of depression on age-related memory disorders, MCI and DAT, 50% of the patients who were more depressed, older and with lower MMSE scores developed memory disease.

Conclusions

Depression of any type is often associated with age-related memory impairment. The association is statistically significant for severe depression and dysthymia, p=0.0001 (<0.05), 95% CI: 3.13-9.52. Risk of depression for a person with AD is about 5 times higher (RR=5.46), and a person’s risk of developing AD when depression is present is 2 times higher (RR=2.00). The risk is higher for severe depression, RR=18, p=0.0112 (<0.05), and smaller, but still present, for dysthymia, RR=3.8, p=0.0020 (<0.05).

While depression with an onset under the age of 60 years may be a risk factor for dementia of the

Alzheimer type, late-onset depression may be an early sign of AD.

The presence of depressive symptoms, particularly of early onset, should be carefully monitored for adverse outcomes, such as memory degenerative disease or death.

Future studies should determine whether treatment of depression spectrum disorders may reduce the risk of these outcomes. A healthy lifestyle, community life and positive thinking could also be taken into account when treating memory disorders.

None of the authors declared any conflict of interest. The present study had no other external support.

References

1. Alexopoulos G S, Abrams R C. Depression in Alzheimer’s disease. Psychiatric Clinics of Nord America 1991;14(2):327-40.

2. Tune L E, Depression and Alzheimer’s disese. Depress. Anxiety 1998;8(Suppl.1):91-5.

3. Devanand D P, Sano M, Tang Ming-Xin, et al. Depressed Mood and the Incidence of Alzheimer’s disease in Elderly Living in the Community. Arch Gen Psychiatry 1996;53(2):175-82.

4. Geerlings M I, den Heijer T, Koudstaal P J, Hofman A, Breteler M M B. History of depression, depressive symptoms, and medial temporal lobe atrophy and the risk of Alzheimer disease, Neurology 2008;70:1258.

5. Wilson RS, Hoganson G M, Rajan KB, Barnes LL, Mendes de Leon CF, Evans DA. Temporal course of depressive symptoms during the development of Alzheimer disease: Blowing hot and cold over depression and cognitive impairment. American Academy of Neurology 2011;76:1531-2.

6. Wilson RS, Arnold SE, Todd L, Beck MS, Bienias JL, Bennett DA. Changes in Depressive Symptoms During the Prodromal Phase of Alzheimer’s Disease. Arch Gen Psychiatry 2008;65(4):439-46.

7. Lantz MS, Buchalter EN. Pseudodementia. Cognitive decline caused by untreated depression may be reversed with treatment. Geriatrics 2001;56(10):42-3.

8. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report. J Psych Research 1983;17(1):37-49.

9. World Health Organisation, Tenth revision of the international classification of the disease. Geneva: World Health Organisation, 1993;46-7.

10. Castilla-Puentes RC, Habeych ME. Subtypes of Depression among Patients with Alzheimer’s Disease and

Original articles

Popescu et al28


Other Dementias. Alzheimer’s & Dementia 2010;6(1):63-9.

11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for granding the cognitive state of oatients for the clinician. Journal of Psychiatric Resourses 1975;12(3):189-98.

12. Brodaty H, Moore C M. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer type: a comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. Int J of Geriatric Psychiatr 1997;12:619-27.

13. ***, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn., American Psychiatric Association, Washington, 1994;21-5.

14. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadian E. Clinical diagnosis of Alzheimer’

disease:report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurol 1984,34:939-44.

15. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139(9):1136-9.

16. Li G, Wang LY, Shofer GB, et al. Temporal Relationship Between Depression and Dementia. Findings From a Large Community-Based 15-Year Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry 2011;68(9):970-7.

17. Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S, Auerbach S, Wolf PA, Au R. Depressive symptoms and risk of dementia. The Framingham Heart Study. Neurology 2010; 75(1): 35-41.

Atherogenic Risk Quantification by Using the Atherogenic Index of Plasma (AIP) and Cardiovascular Risk Calculator on Hypertensive Patients

29

Abstract

The aim of this study was to find a protocol for quantifying the risk of atherogenesis and the risk of major cardiovascular events in hypertensive patients with or without associated chronic diseases.

Methods: The study included 80 hypertensive patients grouped as follows: the first group (H1) included 20 hypertensive patients newly discovered 1st grade hypertension (according to the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension guidelines) without antihypertensive treatment; the second group (H2) with 20 patients with metabolic syndrome X; the third group (H3) 20 hypertensive patients with 2nd grade hypertension associated with diabetes mellitus type 2; the fourth group (H4) with 20 hypertensive patients with 2nd grade hypertension associated with diabetes mellitus and chronic kidney disease and a control group (C) with 20 healthy subjects. Inclusion criteria was age above 35 years and under 60 years (the average age for female patients was 44.5±3.9 and for male patients was 45.5±3.2) without cardiovascular diseases (history of stenting or bypass,

cardiac arrest, or any other cardiac diseases) without tobacco or alcohol consumption. The method used was that of the comparison of several formulas of atherogenesis and cardiovascular disease scores.

Results: From our study we obtained high values of lipid fractions and a significant decrease of HDL-c values in all groups of study in relation to the control group. In the H1-H4 study groups, we noticed a significant difference in the risk of future cardiovascular events for male patients compared to female patients. Also we noticed a significant increase of LDL-c in H2 group compared to H1 group and the atherogenic index of plasma values (AIP) were 0.604±0.23 compared to 0.136±0.19 with a p<0.0001 (extremely significant statistically); for the H1 group the atherogenic and cardiovascular risk was moderate, while for groups H2, H3 and H4 were very high compared with the control group with a p<0.001.

Conclusions: Correlating obtained data with recent studies from the medical literature, we concluded that the atherogenic index of plasma (AIP) and cardiovascular risk prediction score (QRISK) are much higher in terms of statistics and diagnosis of atherogenesis and serious CV events.

ORIgInAL ARTIcLEs

AtherogeNiC riSK QuANtifiCAtioN BY uSiNg the AtherogeNiC iNDeX of PLASMA (AiP) AND CArDioVASCuLAr riSK CALCuLAtor oN hYPerteNSiVe PAtieNtS

Popa Călin1, Puşchiţă Maria2

1Histology Department, Faculty of General Medicine, Pharmacy and Dental Medicine from „Vasile Goldiş” Western University of Arad, Emergency County Hospital of Timişoara; 2Internal Medicine Department, Faculty of General Medicine, Pharmacy and Dental Medicine from „Vasile Goldiş” Western University of Arad, Emergency County Hospital of Arad

Address for correspondence: Dr. Calin Popa „Vasile Goldiş” Western University of Arad Faculty of General Medicine, Pharmacy and Dental Medicine 1 Feleacului Street, Arad Email: [email protected]. Received: 10.01.2013 Accepted: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 29-36

Original articles

Popa et al30


Keywords: hypertension, atherogenesis, cardiovascular risk, HDL-c, LDL-c, TC

Introduction

Hypertension and atherosclerosis are two main causes of cardiovascular morbidity and mortality. They often can coexist in the patient and both can cause and/or exacerbate the other. In recent years the widespread application of molecular biology techniques led to the identification of genetic polymorphisms associated with hypertension and cardiovascular events. Several clinical studies have begun to reveal physiological diversity in hypertensive and cardiovascular disease heterogenetic character [1]. A number of peptide growth factors have been identified through paracrine and autocrine mechanisms, which may be involved in vascular remodeling and atherogenesis at the vascular endothelium level in hypertensive patients [2]. Due to its strategic location, the vascular endothelium functions as a sensor for the blood pressure which mediates humoral and hemodynamic changes [3].

Epidemiological studies have shown that several factors contribute to the onset and progression of atherosclerosis, from these factors age, gender and genetic predisposition are non-changeable parameters. Although the male sex is a major risk factor, atherosclerosis becomes a major problem for women who are taking oral contraceptives and that increases the risk even more when used after menopause and usually the symptoms began to appear about 10 years later [4]. Increased levels of serum cholesterol are the main risk factor for atherosclerosis, especially LDL-c fraction, and other risk factors for atherosclerosis: smoking, decreased glucose tolerance, obesity and sedentary lifestyle [5]. Prevalence of metabolic syndrome in developing countries is rising due to the increase of obesity’s incidence. Central obesity plays a key role in the pathogenesis of the metabolic syndrome: promotes inflammation, hypertension, dyslipidaemia and it leads to the development of type 2 diabetes and atherosclerosis. Correcting and controlling these means less risk of increase or progression of atherosclerosis [6].

For estimating the atherogenesis risk there are many methods at the present time, depending of the study that these are based on, for example the comparison of total cholesterol (TC), HDL-c/LDL-c ratio, calculators that use either the Friedewald formula or Iranian formula, TC/HDL-c ratio and more. Atherogenic index of plasma (AIP) is an atherogenetic risk assessment tool, it is based on a formula that uses the TG and HDL-c expressed either in mmol/l or mg/dl [7,8]. The risk of

developing coronary heart disease is increased in patients with elevated levels of TG and mutations of HL gene which influence the structure and synthesis of HDL-c and raise the levels of TG [9]. Hipertrigliceridemia will increase the activity of hepatic lipase HL and consecutively will alter the HDL-c, every 1 mg of HDL-c degradation will cause an increase of 2% in the risk of coronary heart disease [10,11].

The main objective of this study was to find a protocol for quantifying the risk of atherogenesis and the risk of major cardiovascular events in hypertensive patients with or without chronic diseases associated.

Material and method

It was evaluated 80 patients (45 males, females 35) suffering from hypertension and have been grouped as follows: first group (H1) included 20 patients (9 male, 11 female) with hypertension 1st degree without treatment, the second group (H2) with 20 patients (12 male, 8 female) with X metabolic syndrome (hypertension grade I/II, decreased glucose tolerance, obesity, sedentary), third group (H3-11 male, 9 female) included 20 hypertensive patients with diabetes mellitus type 2, the fourth group (H4-13 male, 7 female) includes 20 hypertensive patients with grade 2 associated with type 2 diabetes and chronic kidney disease. The fifth group, control group had 20 healthy individuals (10 male, 10 female).

Inclusion criteria for the study was people over 35 years of age and under 60 years of age (the average age for female patients was 44.5±3.9 and for male patients was 45.5±3.2) without cardiovascular disease (history of bypass, stenting or other cardiovascular diseases), without tobacco, alcohol consumption and antihyperlipidemic drugs.

Clinical data of hypertensive patients and control group were selected from anamnestic, clinical and paraclinical exams made to each patient at the moment of inclusion in our study. Blood pressure measurements were performed according to the guidelines of the European Society of hypertension (ESH), in some cases, the patients in the Group H3 and H4 (5 patients) required an blood pressure monitoring apparatus, also known as Holter monitor, for 24 hours, in order to determine the correct degree of high blood pressure (grade 2/3) as they had fluctuating hypertension [12].

Consecutively the anamnesis and clinical examination, the laboratory examination included determination from venous blood of total cholesterol (CT), triglycerides (TGR), LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, creatinine (specifically for the estimated

Original articles


31


calculation of glomerular filtration rate-GFR). It was investigated the albumin/creatinine ratio, using the urinary dipsticks (for the evaluation of albuminuria as marker of renal damage by hypertension or diabetes mellitus cause) [13].

Because stress is an important risk factor, we included a psychological questionnaire for evaluating stress. The test consisted of 25 questions, each question can be marked with 1 point for a positive answer and with 0 for negative response. The results obtained were classified into one of three categories of possible outcomes of the test as follows: under 4 points - minimum stress; 5-13 points indicated that the subject experiences stress encountered by health problems, whether physical or mental, or both; and more than 14 points indicates a critical level of stress.

For quantification of atherogenic risk and cardiovascular disease risk, our goal was to create a protocol for the most accurate method of estimation for these two important issues at the present time: atherogenesis and major cardiovascular events (myocardial infarction and stroke). So, we included the determination of the TC/HDL-c ratio, LDL-c/HDL-c

ratio and AIP (atherogenic index of plasma) values between each group of hypertensive patients and control group. For the comparison of the efficiency we’ve used QRiskR2-2012 medical software licensed and authorized for predicting risk of major cardiac events for the next 5 or 10 years (a computer program that uses multiple data from anamnesis, clinical exam and laboratory tests – especially those from the lipid profile), also useful to diagnose patients who haven’t been yet diagnosed [14].

All results were expressed as mean±standard deviation (SD). The data were analysed for statistical significance using the computer program Statistica 7. For values of p<0.05 was considered significant, for values of p<0.01 it was considered distinctive statistically significant, for values of p<0.001 was considered very significant statistically and for p values >0.05 were considered non-significant.

Results

In Table 1 (data from anamnesis and clinical examination) it can be seen that the age of the subjects in the study groups is significant close, also the BMI

Table I. Clinical data of hypertensive patients and control group

Group

Parameters*

Age1 BMI1 BP1 SC1

♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀Control 38.5±2.3 37±4.2 24.3±3.2 20.4±1.6 124±2.1

/78±1.7118±1.2 /74±1.7

4.75±1.2 6±2.3

H1 42±5.7 39±4.5 25.9±2.3 25.1±1.2 148±1.7/96±1.8

146±1.9/94±2.4

10.75±3.4 10.89±4.2

p (H1 vs. C)2 0.00026 ***

0.01492 *

0.26054*

0.00155**

0.00355***

0.00213**

0.00086 ***

0.00897**

H2 46.5±3.6 44.5±4.8 31.5±4.6 29.5±5.3 150±3.2/92±2.4

148±2.8/98±2.3

13±1.9 12±1.6

p (H2 vs. C)2 0.00012 ***

0.00123**

0.01801*

0,00256 ** 0,00082***

0,00188**

0,00048***

0,00064 ***

H3 47±5.1 46±7.2 25.8±1.7 24.9±1.4 168±2.2/106±2.4

156±2.6 /104±2.8

12±2.8 11±2.4

p (H3 vs. C)2 0.00018 ***

0.00025 ***

0.01901*

0.00158 ** 0.00142**

0.00186**

0.00036***

0.00054 ***

H4 49±4.2 52±3.1 25.3±3.8 25.5±4.7 176±2.8/104±2.9

172±3.5 /108±4.1

14±1.89 13±1.67

p (H4 vs C)2 0.00102**

0.01811*

0.03902*

0.00118**

0.00024 ***

0.00048 ***

0.00022 ***

0.00028 ***

Legend: 1= average (mean) and standard deviation; BMI = body mass index, BP = blood pressure; SC = stress questionnaire; 2= p values for each hypertensive group compared with control group, p<0.05* statistically significant, p<0.01** highly statistically significant and p<0.001*** highly statistically significant.

Original articles

Popa et al32


(body mass index) isn’t very different in hypertensive groups H1-H4 (value of p=0.26054 for group H1 compared to the control group), but the level of hypertension in the same groups is significantly different from the control group, indicated by the values of p< 0.05 (p=0.0082 for male subjects and p=0.0018 for female subjects from group H2).

Regarding the distribution by gender, the female patients had lower values of measured parameters compared to those of the male, and the stress index shows that in groups with associated diseases, the stress is much higher than those in the control group, for example, the value of p=0.00028 for female patients and p=0.00022 for male patients in group H4.

For patients in Group H1 (newly-discovered hypertensive patients without antihypertensive treatment) it can be noticed that is a modification of the lipid profile and a slightly deviated value of the albumin/creatinine ratio towards microalbuminuria in male

patients, which indicates a glomerular damage due to hypertension and blood glucose increased levels. We noticed significant differences for values of TC, TG and HDL-c, especially in male patients, the rest have the values for these parameters near the upper limits but within the normal range (Table II).

In the H2 Group (table III) biochemical parameters were significantly modified for these patients with higher values. Anamnesis data shows that this group has obese patients with highly modified lipid profile, hypertension for more than 1 year, with a vicious and sedentary life style, with low glucose tolerance, microalbuminuria and high values of GFR indicating impairment of renal function, and p values are significant in comparison with control group.

For patients from groups H3 and H4 the resulting data indicates a significant intermission in comparison with the control group and the H1 group for biochemical values taking into consideration that these

Table II. Biochemical data to study group H1 compared to the control group

ParametersControl group H1 p♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

TC (mg/dl)* 186.1±11.2 188.1±10.2 202.2±25.8 206.5±26.8 0.0125 0.0118TG (mg/dl)* 122.8±9.8 138.3±9.6 144.3±22.4 182.6±18.6 0.0228 0.0214LDL cholesterol (mg/dl)* 126.4±7.5 124.2±8.4 154.2±26.8 158.5±24.5 0.0345 0.0278HDL cholesterol (mg/dl)* 58.1±2.8 52.1±4.4 46.7±32.3 44.8±12.26 0.0159 0.0147Blood sugar (mg/dl)* 88.3±1.68 92.3±2.4 98.7±17.6 98.7±18.45 0.0445 0.0356Serum creatinine (mg/dl) 0.84±0.18 0.92±0.12 1±0.68 1.2±0.88 0.0562 0.0511Albumine/creatinine ratio (mg/g) 18±1.5-N 20±2.4-N 22±2.8-N 24±3.2-M 0.0126 0.0118GFR (ml/min/1.73m2) 118±2.2 120±3.4 102±7.5 108±5.7 0.0044 0.0024

Legend: * = mean+DS, the value of p<0.05 considered significant (S), p>0.05 considered non-significant (NS); Albumin-creatinine ratio: N-normal values, M-presence of miroalbuminuria, A-clinical proteinuria; GFR-glomerular filtration rate.

Table III. Biochemical data to study group H2, compared to the control group


TC (mg/dl)* 186.1±11.2 188.1±10.2 386.1±54.6 424.3±58.5 0.0036 0.0028TG (mg/dl)* 122.8±9.8 138.3±9.6 368.1±25.7 452.4±56.2 0.0068 0.0015LDL cholesterol (mg/dl)* 126.4±7.5 124.2±8.4 192.3±25.5 202.4±44.3 0.0145 0.0122HDL cholesterol (mg/dl)* 58.1±2.8 52.1±4.4 40.5±34.5 38.8±38.5 0.0224 0.0189Blood sugar (mg/dl)* 88.3±1.68 92.3±2.4 102.2±23.6 110.7±46.8 0.0388 0.0259Serum creatinine (mg/dl)* 0.84±0.18 0.92±0.12 1.4±0.89 1.6±0.46 0.0148 0.0125Albumine/creatinine ratio (mg/g) 18±1.5-N 20±2.4-N 44±12.5-M 68±8.9-M 0.0065 0.0089GFR (ml/min/1.73m2) 118±2.2 120±3.4 96±12.5 92±7.8 0.0188 0.0145

Legend: * = mean+DS, the value of p<0.05 considered significant (S), p>0.05 considered non-significant (NS); Albumin-creatinine ratio: N-normal values, M-presence of miroalbuminuria, A-clinical proteinuria; GFR-glomerular filtration rate.

Original articles


33


patients’ pathology is more diversified and their average age is higher. The differences between the control group and every other group are obvious, so for the H2 Group (with metabolic syndrome) has the highest values of lipid fractions and the same group H2 and for H3 and H4 groups (patients with diabetes mellitus type 2) we observed the highest levels of blood sugar. Correlated with the hypertension values and blood sugar values we discovered mild microalbuminuria even from H1 group (newly-discovered hypertensive patients) with values for male patients (average value 20 mg/g), next in the H2 and H3 group was elevated microalbuminuria values (averages between 40-180 mg/g), while the H4 group (Table V) we found clinical proteinuria (average statistical values >240 mg/g). Values of p have shown significant differences between the control group and H1 for all measured parameters, only the value of serum creatinine was non-significant to this group

(p>0.05) being close to the control group’s values and within the normal range (mean and SD 1.2±0.88).

For the estimative calculation of glomerular filtration rate (GFR) we used an online free calculator based on MDRD formula (Modification of Diet in Renal Disease) developed by the International Society of Nephrology (ISN) whit anamnesis data and serum creatinine level we managed to determine the estimated value of the GFR (ml/min/1.73m2) and to classify the functional state of the kidneys’ function for all the study groups (Table VI). H2 and H3 groups were in the stage I chronic kidney disease (microalbuminuria on set) and H4 group was in stage II chronic kidney disease (albumin/creatinine ratio indicating clinical proteinuria) with the presence of renal dysfunction.

In table VII we presented resulting data by calculating the ratio of LDL-c/HDL-c and TC/HDL-c, these were reported to AIP values.

Table IV. Biochemical data to study group H3, compared to the control group


TC (mg/dl)* 186.1±11.2 188.1±10.2 212.2±34.5 234.7±25.8 0.0098 0.0122TG (mg/dl)* 122.8±9.8 138.3±9.6 256.1±38.4 260.7±33.7 0.0144 0.0147LDL cholesterol (mg/dl)* 126.4±7.5 124.2±8.4 166.2±42.1 168.5±34.6 0.0159 0.0135HDL cholesterol (mg/dl) 58.1±2.8 52.1±4.4 46.3±44.8 38.4±27.4 0.0115 0.0215Blood sugar (mg/dl)* 88.3±1.68 92.3±2.4 262.2±31.3 324.3±28.4 0.0025 0.0012Serum creatinine (mg/dl)* 0.84±0.18 0.92±0.12 2.2±0.25 2.4±0.26 0.0059 0.0156Albumine/creatinine ratio (mg/g) 18±1.5-N 20±2.4-N 162±11.5-M 180±12.5-M 0.0012 0.0256GFR (ml/min/1.73m2) 118±2.2 120±3.4 88±4.8 86±11.8 0.0278 0.0125

Legend: * = mean+ DS, the value of p<0.05 considered significant (S), p>0.05 considered non-significant (NS); Albumin-creatinine ratio: N-normal values, M-presence of miroalbuminuria, A-clinical proteinuria; GFR-glomerular filtration rate.

Table V. Biochemical data to study group H4, compared to the control group


TC (mg/dl)* 186.1±11.2 188.1±10.2 244.8±46.2 252.9±51.1 0.0147 0.0125TG (mg/dl)* 122.8±9.8 138.3±9.6 262.2±31.7 281.5±46.5 0.0255 0.0261LDL cholesterol (mg/dl)* 126.4±7.5 124.2±8.4 172.1±28.5 174.2±11.8 0.0169 0.0256HDL cholesterol (mg/dl) 58.1±2.8 52,1±4.4 42.4±48.2 36.3±12.3 0.0259 0.0169Blood sugar (mg/dl)* 88.3±1.68 92,3±2.4 298.6±22.1 286.1±28.4 0.0048 0.0158Serum creatinine (mg/dl)* 0.84±0.18 0,92±0.12 5.2±0.73 5.8±0.86 0.0011 0.0098Albumine/creatinine ratio (mg/g) 18±1.5-N 20±2.4-N 242±11.7-A 260±10.2-A 0.0059 0.0185GFR (ml/min/1.73m2) 118±2.2 120±3.4 66±4.8 58±8.2 0.0198 0.0194

Legend: * = mean+DS, the value of p<0.05 considered significant (S), p>0.05 considered non-significant (NS); Albumin-creatinine ratio: N-normal values, M-presence of miroalbuminuria, A-clinical proteinuria, GFR-glomerular filtration rate.

Original articles

Popa et al34


Table VI. Staging of renal dysfunction according to FRG

Stage** GFR* DescriptionI 90+ Normal renal function (urine analysis, structural malformations or genetic factors indicate kidney disease)II 60-89 Mild renal dysfunction (GFR correlate with urine analysis, structural malformations or genetic factors)

III a 45-59 Moderate kidney dysfunction (with or without other evidence of kidney damage)III b 30-44 Moderate kidney dysfunctionIV 15-29 Severe renal dysfunctionV <15 Severe renal insufficiency

Legend: * = GFR glomerular filtration rate in ml/min/1.73 m 2, the estimated values obtained with the MDRD formula GFR computer; ** = staging ISN (International Society of Nephrology) concerning the classification of kidney disorders.

Table VII. Atherogenesis formulas (values and standard deviation)

I*C H1 p(H1-C) H2 p(H2-C)

♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

AIP 0.046±0.8 0.064±0.23 0.136±

1.20.257±1.45 *** *** 0.604±

1.870.688±1.75 *** ***

LDLc/HDLc

2.17±1.2 2.38±0.27 3.34±1.1 3.59±

1.67 ** ** 4.8±2.32 5.31±1.98 ** **

TC/HDLc

3.20±0.75 3.61±0.56 4.39±1.12 4.68±

1.24 ** ** 9.68±2.31 11.15±2.06 ** **

II*C H3 p(H3-C) H4 p(H4-C)

♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

AIP 0.046±0.97 0.064±0.67 0.385±1.98 0.475±

2.11 *** *** 0.435±2.31

0.532±2.33 *** ***

LDLc/HDLc

2.17±0.67 2.38±1.11 3.60±1.55 4.42±

1.67 ** ** 4.09±1.99

4.83±3.11 ** **

TC/HDLc

3.20±0.12 3.61±1.76 4.60±1.65 6.15±

1.98 ** ** 5.80±1.75

7.02±2.34 ** **

Legend: * mean±SD; **the value of p<0.001 (very significant statistically); *** the value of p<0.0001 (extremely significant statistically.

Table VIII. Cardiovascular risk scores (average calculations)

Groups

Parameters1AIP QRISK score

♀ ♂ ♀ ♂Control 0.046±0.8 0.064±0.23 0.4%±1.71 0.5%±1.52

H1 0.136±1.2 0.257±1.45 4.2%±2.52 4.6%±2.45p (H1 vs. C)2 *** *** *** ***

H2 0.604±1.87 0.688±1.75 30.4%±1.95 31.8%±2.75p (H2 vs. C)2 *** *** *** ***

H3 0.385±1,98 0.475±2.11 20.2%±2.14 21.3%±3.24p (H3 vs. C)2 *** *** *** ***

H4 0.435±2.31 0.532±2.33 42.5%±2.06 44.2%±2.48p (H4 vs. C)2 *** *** *** ***

Legend: 1 = mean±SD; AIP (atherogenic index of plasma), QRisck score (score indicating the estimate risk of developing cardiovascular disease over the next 10 years) obtained with software licensed under QRISCKR2012; 2=values of p resulted by comparing each hypertensive group with the control group, p<0.0001 *** (extreme significant statistically).

Original articles


35


In Table VIII the AIP was compared for each group by gender with QRISCK score using computer program QRISKR2-2012 (licensed by ClinRisk Ltd UK). This program uses anamnesis data (most important: age, gender, BMI, lifestyle, associated diseases), the blood pressure values and the TC/HDL-c to estimate the risk of developing major cardiovascular diseases (myocardial infarction or stroke) over the next 10 years.

It can be seen that the values of p are very small (<0.0001), which indicates a very important statistical meaning, in front of p values of atherogenesis indexes: TC/HDL-c ratio and LDL-c/LDL-c ratio.

Discussion

Our investigation data reveals that at the patients with a smaller average age and debut of hypertensive illness (H1) the measured parameters from above were slightly different compared with control group but statistically significant, and for the other hypertensive groups modifications were distinctive, taking in consideration the length of the disease and the associated chronic illnesses. These data were important for the quantification of atherogenic risk and for the future cardiovascular events risk, which we have introduced in the formulas of risk calculators.

Albumin/creatinine ratio revealed us the amount of microalbuminuria which, according to Boersa et al can be directly correlated with high blood pressure and kidney function. It has been demonstrated that the level of microalbuminuria indicates the age of the hypertensive illness and the efficiency of treatment, and it can be reversible when it has small values, which directs us that the glomerular apparatus is not yet damaged, so we can say it’s not a kidney major problem for its function. In the other hand for the H2, H3 and H4 groups the situation is different, we can observe high values for microalbuminuria even proteinuria, very significant statistically compared to control group which indicates an obvious renal damage, confirmed also by the GFR values for these groups, similar with literature data [13,15].

Ratios of LDL-c and TC with HDL-c, according to Grover et al, are good predictors for future cardiovascular events, but after Gotto et al who conducted a study of 8 years in a predominantly male population, the serum levels of TG may represent alone an important risk factor for future cardiovascular events [16,17].

Recent studies have indicates that TG/HDL-c ratio transformed logarithmically can estimate the atherogenic risk better than all others. TG and HDL-c perfectly reflects the balance between atherogenic lipoproteins and protective lipoproteins. Clinical studies revealed that atherogenic

index of plasma (AIP) can estimate the cardiovascular risk, this index is also sensitive to pharmacological treatment being a barometer of therapeutic success. The normal values for AIP must be less than 0.11, for this values the cardiovascular events risk is reduced; range from 0.11 to 0.21 indicates intermediate risk of CV disease and values >0.24 shows a high cardiovascular risk [18].

In our study, significant differences in the hypertensive patient groups were between male and female subjects. The AIP for female patients in the control group was 0.046 and for female patients in H2 group was 0.604 (13 times bigger) with values of p<0.0001 (extremely significant statistically), while the atherogenic index of LDL-c/HDL-c ratio for the same category of female patients from control group was 2.17 and for H2 group was 4.8 (almost 2 times) with p<0.001.

For a more complex comparison the index of TC/HDL-c ratio for the same sex patients was 3.20 in the control group and for the H2 (female patients) was 9.68 (almost 3 times bigger). By comparison it can be seen that the atherogenic index of plasma, statistically gives distinct values than the other atherogenesis formulas.

The AIP value was highest for the H2 group (patients with hypertension grade I/II, impaired glucose tolerance, central obesity, dyslipidemia and microalbuminuria) indicating increased risk of atherogenesis, but with a lower QRisck score (30.4%±1.95 ♀, 31.8%±2.75 ♂) compared to H4 group (two associated chronic diseases plus hypertension) which has a higher possibility for cardiovascular events in the next 10 years, more often and at a higher percentage (42.5%±2.06% ♀ and 44.2%±2.48 ♂). But from atherogenic point of view the atherogenesis process is more active in patients with altered lipid profiles with very high lipid fraction values (H2) than in patients with associated diseases but with altered lipid profile with average values (H3, H4).

In conclusion, by comparing each important parameter from our, which is involved directly or indirectly in the initiation or maintenance of atherogenesis and cardiovascular disease for each group of hypertensive patients, we were able to highlight the importance of AIP and QRisck score for the clinician in medical practice and it can be a useful and economical tool for diagnosis, treatment and prevention of chronic cardiovascular disease and major cardiac events (especially MI and stroke).

References

1. Giner V, Poch E, Bragulat E, et al. Renin-angiotensin system genetic polymorphisms and salt sensitivity in essential hypertension. Hypertension 2000;35(1 Pt 2):512-7.

Original articles

Popa et al36


2. Gibbons GH. Mechanisms of vascular remodeling in hypertension: role of autocrine-paracrine vasoactive factors. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4(2):189-96.

3. Dzau VJ, Gibbons GH. Endothelium and growth factors in vascular remodeling of hypertension. Hypertension 1991;18(5 Suppl):III115-21.

4. Barton M, Dubey RK, Traupe T. Oral contraceptives and the risk of thrombosis and atherosclerosis. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(3):329-32.

5. Fruchart JC, Kastelein JP, Duriez P. Atherosclerosis: Evolving Vascular Biology and Clinical Implications New Risk Factors for Atherosclerosis and Patient Risk Assessment. Circulation 2004;109:III-15-III-19.

6. Grundy S, Brewer B, Cleema J, Smith S, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome NHLBI/AHA. Conference Proceedings Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association. Circulation 2004;109:433-438.

7. MacMahon S, Robson R, Johnsona R. Use of the Friedewald Formula to Estimate LDL-Cholesterol in Patients with Chronic Renal Failure on Dialysis. Clinical Chemistry 1997;43(11):2183-4.

8. Ahmadi SA, Boroumand MA, Gohari-Moghaddam K, Tajik P, Dibaj SM. The impact of low serum triglyceride on LDL-cholesterol estimation. Arch Iran Med 2008;11(3):318-21.

9. Thuren T. Hepatic lipase and HDL metabolism. Curr Opin Lipidol 2000;11(3):277-83.

10. Njajou O, Kanaya AM, Holvoet P, Connelly S, Harris T. Association between oxidized LDL-C, obesity and type 2 diabetes. Diabetes Metab Res rev 2009;25(8):733-9.

11. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-74.

12. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Society of Cardiology (2012).

13. Boersma C, Maarten J, Visser ST, et al. Baseline albuminuria predicts the efficacy of blood pressure-lowering drugs in preventing cardiovascular events. Br J Clin Pharmacol 2008;65(5):723–32.

14. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:a332.

15. Rodicio J, Campo C, Ruilope L. Microalbuminuria in essential hypertension. Kidney International 1998;54,S51-S54.

16. Grover S, Dorais M, Coupal L. Improving the prediction of cardiovascular risk: interaction between LDL and HDL cholesterol. Epidemiology 2003;14(3):315-20.

17. Gotto AM. Triglyceride; the forgotten risk factor. Circulation 1998;97:1027-8.

18. Dobiasova M, Frohlich J. The plasma parameter log (TG/HDL-C- C) as an atherogenic index. Clin Biochem 2001;34:583-8.

Changes of Serum Pentosidine Levels in Patients with Rheumatoid Arthritis Stage I-II Before Treatment 37

Abstract

Background: Pentosidine, an advanced glycation end product (AGE), has recently been observed to be elevated in rheumatoid arthritis (RA).

Objectives: To evaluate serum pentosidine in blood samples from patients with RA stage I-II before treatment and to investigate the relationship to clinical outcome

Materials and methods: The study was carried out before therapy, in a group of 41 patients with RA stage I-II ranging in age between 28-65 years. The serum values of pentosidine were evaluated in a group of 24 normal controls of the same age range and presenting no signs of rheumatic disease. The serum pentosidine levels were measured by a direct HPLC method with column switching. Data were reported as means±SD with 95% confidence limits. The statistical significance of difference was determined with Student’s t-test. Prevalences were compared by the χ2 test. Fisher’s exact test and linear regression were used. Correlation analyses were performed by means of Pearson test.

Results: Pentosidine in serum was significantly higher in RA. In patients with RA stage I-II, before treatment, the increase of serum pentosidine levels were significant (ranges from 57.14 nmol/L-145.17 nmol/L, mean value 129.4±10.5 nmol/L vs. normal controls’

(ranges from 41.45-55.76 nmol/L, mean value 51.3±4.7 nmol/L; p<0.0001). Sixteen (39%) patients with signs of inflammation (CRP>40 mg/L) had a significantly (p<0.001) higher plasma pentosidine content. This was mainly due to the increased oxidative stress and to the extinction of the inflammatory process.

Conclusion: In RA, there were significant correlations between pentosidine in serum and C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate. Pentosidine in serum is associated with the systemic inflammatory activity of RA. Serum pentosidine was the superior indicator for RA disease status.

Keywords: rheumatoid arthritis before treatment, pentosidine, oxygen radicals

Pentosidine is one of a number of advanced glycation end products (AGEs). Pentosidine is formed by sequential glycosylation and oxidation reactions. Therefore, it is hypothesized that pentosidine formation is accelerated in diseases related to oxidative stress [1].

Rheumatoid arthritis is a chronic systemic disease, although its major clinical consequence is inflammation of the joints and contiguous structures. There is now considerable evidence for the involvement of oxygen-centred free radicals in acute and chronic inflammatory arthritis. The role of free radicals in the autoxidation of biological lipids is well established. Patients with RA

ORIgInAL ARTIcLEs

ChANgeS of SeruM PeNtoSiDiNe LeVeLS iN PAtieNtS with rheuMAtoiD ArthritiS StAge i-ii Before treAtMeNt

Cojocaru Manole1, Ghinescu Minerva Claudia1, Rusu Elena1, Bălăeţ Constantin1, Cojocaru Inimioara Mihaela2

1Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine,Bucharest, 2Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest

Address for correspondence: Cojocaru Manole MD, PhD, EurClinChem 5 Thomas Masaryk St., Sector 2, Postal Code 020983 Bucharest, Romania E-mail: [email protected] Received: 15.01.2013 Accepted: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 37-40

Original articles

Cojocaru et al38


have depressed serum levels of the antioxidant, and a low antioxidant level is a risk factor for RA. Because oxidative stress and oxygen free radicals play a significant role in tissue damage and inflammation in RA, pentosidine is supposed to be implicated in this disease [2]

Several years ago, pentosidine was reported to be elevated in the articular cartilage of RA. However, its significant relationship to RA has not been investigated until recently. Now, there have been several studies which provide evidence that pentosidine is elevated in patients with RA. Pentosidine in serum reflects the disease activity of RA. Although all pentosidine levels in body fluids have been associated with RA disease activity, it has not been clear which pentosidine levels, i.e. in serum, synovial fluid or urine, are a superior indicator. Given the intrinsec importance of oxidative reactions for the formation of pentosidine, we hypothesized an increased glycoxidation as a consequence of conditions associated with increased oxidative stress in RA [3].


The study included 41 patients with RA stage I-II, before treatment and 24 normal controls of the same age range and presenting no signs of rheumatic disease. RA was diagnosed according to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR). The RA group consisted of 35 female and 6 male patients aged 28-65 years (mean age 61.0±13.0 years). Patients who had diabetes mellitus and those with abnormal levels of serum blood urea nitrogen or creatinine were excluded from the study. The control group consisted of 13 female and 11 male patients aged 46-79 years (mean age 62.7±10.6 years). There was no significant difference in age between RA and controls. After collection, blood samples were centrifuged at 3000 r.p.m. for 15 min. Sera samples were kept at -20°C until used for pentosidine analysis. Informed consent was obtained from all participants. The procedures followed were in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki in 1975, as revised in 1983. Serum C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were measured by routine laboratory methods.Pentosidine was measured by a direct HPLC method with column switching. The concentrations of pentosidine in serum were expressed as nmol/L. Urea, creatinine, glucose, total serum proteins, and albumin were measured immediately in serum by conventional methods with a Hitachi 917 autoanalyzer.

The statistical significance of difference was determined with Student’s t-test. Prevalences were

compared by the χ2 test. Fisher’s exact test and linear regression were used. Correlation analyses were performed by means of Pearson test. Statistical significance was defined as p<0.05.

Results

Concentrations of pentosidine increase with age. However, serum pentosidine did not show a statistically significant correlation with age in the RA group. Pentosidine levels in serum were significantly higher in RA patients than in control subjects. Values were 129.4±10.5 nmol/L vs. 51.3±4.7 nmol/L (p<0.0001).

Pentosidine levels in serum of RA were significantly correlated with CRP, ESR. Pentosidine levels in serum were significantly higher in the high-activity group than in the low-activity group (p<0.05). Sixteen (39%) patients with signs of inflammation (CRP>40 mg/L) had a significantly (p<0.001) higher plasma pentosidine content. A significant positive correlation was found between plasma pentosidine and CRP (r=0.78; p<0.0001).

We classified the patients into two groups on the basis of CRP levels. In the inflamed (CRP>40 mg/L) patients, the plasma pentosidine was significantly higher than in the noninflamed patients, and CRP levels were significantly correlated with plasma pentosidine contents. The higher plasma pentosidine content was linked to inflammation. Thus, accumulation of plasma pentosidine in RA is unlikely to be an appropriate marker to predict severe course. These results prove that pentosidine may accumulate in the absence of hyperglycemia or impaired kidney function.

Discussion

We measured levels of pentosidine in serum in RA patients stage I-II before treatment, and examined the

Figure 1. Mean value of the serum pentosidine concentrations in patients with rheumatoid arthritis as compared to controls

Original articles



relationship between pentosidine and RA disease activity. Pentosidine has been described as a glycoxidation product. Concentrations of tissue pentosidine increase with age. Concentrations of pentosidine are increased in diabetes, a consequence of hyperglycemia [1]. Free radicals are implicated in tissue damage and inflammation in RA, and the formation of pentosidine is associated with oxidation. However, there have so far been a few reports studying pentosidine in RA. The mechanisms of these phenomena remain unclear. It is known that chronic hyperglycaemia leads to the accumulation of non-enzymatically derived glycosylation products of proteins, such as pentosidine in diabetes mellitus [2].

In RA, the increased pentosidine concentrations are present in serum; however, glucose levels are normal. Interest in recent years has focused on the potential of glycated proteins as a source of free radicals [3]. Exposure of IgG and other proteins to oxygen radicals, generated by photolysis or by a mixture of iron or copper salts and hydrogen peroxide, induces fluorescence in the protein which is essentially indistinguishable from that attributed to Schiff base formation. Because pentosidine formation requires aerobic conditions, we propose that such free radicals could explain possible pathways for the elevation of pentosidine in RA. Thus, protein-linked fluorescence such as that of pentosidine may therefore not be the result of cumulative glycaemia over many years, but could be the result of successive exposure to free radical-induced oxidation, and this may be of importance in disease activity in RA [4].

We observed the elevated levels of serum pentosidine in RA and its significant relationship to disease activity, we supposed that the elevated pentosidine in the blood circulation was derived from the inflammatory joints in RA. The increased concentrations of pentosidine would also be found in pathological conditions associated with increased oxidative stress. In that study, we proposed two possible pathways for the elevation of pentosidine in RA. One possibility is that because pentosidine is abundant in cartilage compared with the other tissues, inflammation of the joints may induce the breakdown of cartilage, releasing cartilaginous pentosidine into synovial fluid; the other is an increase in the formation of pentosidine in synovial fluid. It is known that total proteins increase in synovial fluid in severely inflamed joints, especially in those of RA. It is also known that free radical oxidation products of synovial fluid were higher in inflammatory than in degenerative joint disease, and in patients with RA than in normal controls. A combination of elevated proteins (and amino acids) and the acceleration of free radicals in synovial fluid of

RA stimulates Maillard reactions, then increases the formation of pentosidine in synovial fluid in RA [3]. Therefore, the elevated pentosidine levels in serum of RA are not derived from the synovial fluid, but from an increase in the formation of pentosidine in the whole body in RA. The general increase in free radicals is likely to accelerate the formation of pentosidine in RA [5].

Accordingly, pentosidine may not be a biochemical marker for joint degradation, but may be a marker for the disease activity of RA. However, further research is needed to verify this. The results in the present study showed that pentosidine levels in serum were significantly correlated with each other. However, serum pentosidine was a superior indicator for RA disease activity. Although the substances in synovial fluid can directly reflect the local joint status, such as the inflammation and degradation of the joint tissues, pentosidine may be carried into synovial fluid from the blood circulation. Therefore, among these body fluids, serum pentosidine is the best indicator for the disease status of RA. The presence of increased concentrations of serum pentosidine in RA confirms the complexity of AGE accumulation. All RA patients in this study were normoglycemic and had intact kidney function, as documented by their clinical records and confirmed by their serum creatinine and urea value. A lokely explanation for the formation of pentosidine in RA patients involves increased oxidative stress. RA is a autoimmune disease associated with increased oxidative stress [6].

Conclusion

The presence of increased concentrations of serum pentosidine in RA patients indicates that this compound is not a simple marker of glycosidation in diabetes, but can be used as a more general marker of oxidative stress in RA. Pentosidine measurement in RA is clinically useful. Measurement of serum pentosidine may provide valuable information for active periods of RA.

Conflict of interest: The authors who have taken part in this study declared that they do not have anything to disclose regarding funding or conflict of interest with respect to this manuscript.

References

1. Sell DR, Monnier VM. End-stage renal disease and diabetes catalyze the formation of a pentose-derived crosslink from aging human collagen. J Clin Invest 1990;85:380-4.

Original articles

Cojocaru et al40


2. Takahashi M, Suzuki M, Kushida K, Miyamoto S, Inoue T. Relationship between pentosidine levels in serum and urine and activity in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:637-42.

3. Rodriguez-Garcia J, Requena JR, Rodriguez-Segade S. Increased concentrations of serum pentosidine in rheumatoid arthritis. Clin Chem 1998;44(2):250-5.

4. Chen JR, Takahashi M, Suzuki M, Kushida K, Miyamoto S, Inoue T. Comparison of the concentrations of pentosidine in the synovial fluid, serum and urine of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Oxford Journals Medicine Rheumatology 1999;38:1275-8.

5. Chen JR, Takahashi M, Suyuki M, Kushida K, Mizamoto S, Inoue T. Measurement of pentosidine in synovial fluid in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relationship with disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998;25:2440-4.

6. Miyata T, Ishiguro N, Yasuda Y, et al. Increased pentosidine, an advanced glycation end product, in plasma and synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis and its relation with inflammatory markers. Biochem Biophys Res Commun 1998;244:45-9.

The Sanogenic Role of Therapeutic Intervention for Firefighters 41

Abstract

Goal: The present study investigates the efficiency of a psychological intervention for firefighters who show symptoms of depression and anxiety. What motivates this study is the fact that the psychologist within the inspectorates for emergency situations must not only evaluate and monitor firefighters’ psychological evolution, but also to intervene in a preventive or therapeutic way.

Materials and Methods: Out of the firefighters we evaluated periodically, we selected 19 individuals who showed higher level of depression and anxiety symptoms, in order to include them in a psychological intervention program. The intervention targeted cognitive aspects: positive reformulation of experiences, emotional aspects: awareness and acceptance of intense emotions and a behavioral aspect: development of new or improved coping strategies. The intervention comprised of six meeting. Pre-intervention and post-intervention psychological assessment was done with Hamilton Depression Scale and Hamilton Anxiety Scale.

Results: The scores for depression and anxiety symptoms, for the entire lot, were significantly lower post-intervention than those pre-intervention, showing a decrease in the intensity of symptoms. Yet, 4 of the 19 subjects showed stagnation or an increase of scores, indicating no improvement of symptoms.

Conclusions: The short intervention we proposed had positive outcomes in most cases, 79% of participants showed significant decrease in symptoms. In the cases were the intervention showed no improvements we intend to continue it with the consent of participants.

Keywords: firefighter, critical incident, depression, anxiety, psychological intervention, Hamilton Depression Scale, Hamilton Anxiety Scale

Introduction

The firefighters who work within the inspectorates for emergency situations are frequently and constantly exposed due to the nature of their activities to high stressing situations also known as critical incidents. A critical incident represents a highly stressing event which can significantly disturb the physical and psychological function and wellbeing. The critical incident is a stimulus which can trigger a physical and psychological crisis [1].

The response to critical incidents and to any other stressful situation is determined by objective features of the situation, by individual’s subjective perception and interpretation of the situation, by the state of physical health and psychological wellbeing, by the coping mechanisms, by a series of psycho-individual factors such as emotional stability and responsiveness, self esteem, perceived self-efficacy, sense of coherence, locus

ORIgInAL ARTIcLEs

the SANogeNiC roLe of therAPeutiC iNterVeNtioN for firefighterS

Popa Gabriela Sorina, Podea Delia, Puşchiţă Maria

Vasile Goldiş West Univesity, Arad

Address for correspondence: Psychologist Popa Gabriela Sorina Tel. 0400752444227 Email: [email protected] Received: 14.01.2013 Accepted: 25.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 41-45

Original articles

Popa et al42


of control, but also by several psycho-social factors which include the socio-economical context in which rescue activities are performed, the institutional response to the certain event, mass-media representation of the event, etc. [2,3,4].

The stress generated by critical incidents induces changes both at a physiological and somatic level, as well as at a psychological and behavioral level. At physiological level, one can show cardiac dysfunctions, neurological and endocrine dysfunctions, myalgia and somatovisceral dysfunctions [3]. At psychological level one can show sensorial and perceptive dysfunctions, cognitive, emotional and affective dysfunctions and, in some severe cases, even psychotic decompensations. These dysfunctions can be reversible or irreversible. A common disorder among individuals frequently and constantly exposed to critical incidents is post-traumatic stress disorder [4].

Physical symptoms include: shivers, thirst, fatigue, nausea, feint or tendency to feint, vertigo, vomiting, headaches, myalgia, spurts of high blood pressure, chest pains, accelerated heartbeat rhythm, muscular tremor. Generally they can be described as high physiological responsiveness. At cognitive level one can show: confusion, uncertainty, denial, hyper-vigilance, concentration problems, time and space disorientation, decrease in decision making. At an emotional and affective level, the most frequent symptoms refer to: anxiety, self blaming, panic, agitation, irritability, impulsivity, depression, anger, fear, suicidal thoughts, inadequate emotional responses (either regarding the intensity or the nature of expressed emotions), hyper or hypo-emotionality. And at behavioral level one can find: social withdrawal, antisocial behaviors, abuse of alcohol and substances, psychogenic flight, impairment in family and marital relationship [4].


The study was run on a lot of 19 firefighters that showed some anxiety and depression symptoms. All subjects are males, aged between 27 and 42. The age average is 29 years while the standard deviation is 3.77 years. Experience as a firefighter ranges between 6 and 10 years, with a average of 6.42 years and a standard deviation of 0.96 years. Subjects were selected from the entire firefighter personnel periodically assessed according to specific work safety and health norms that apply within the inspectorates for emergency situations from Romania, on the basis of higher scores on Hamilton Depression Scale and Hamilton Anxiety Scale. The selection of subjects took in account the

scores that could be consider of clinical significance at least at one of the two scales used.

The 19 subjects’ lot has undergone a psychological intervention which aimed to reduce the intensity of anxiety and depression symptoms. The intervention focused on following aspect: a) awareness of one’s own intense emotions and feelings experienced after a critical incident; b) emotional unblocking and confronting with the intense experiences triggered by the critical incident; c) investigating and acknowledging the negative consequences of one’s own inadequate response and coping strategy to stressful events in the professional and personal life (marital, family, social relationships); d) positive reformulation of highly stressful experiences; e) replacing the less functional coping strategies, focused on emotion relief, with more functional ones, focused on problems and solutions. The intervention comprised of six meetings with each of the 19 subjects, respecting each subject’s privacy. Five of the six meetings focused on one of the five aspects mentioned above and the sixth one consisted of a summarization, a feedback and a chance to re-evaluate the subject’s depression and anxiety symptoms.

The Hamilton Depression Scale is comprised of 17 items of which, 10 items score on a five steps scale, from 0 to 4, while the rest of 7 items score on a three steps scale, from 0 to 2. Minimum score is 0 and maximum score is 52. Total scores lower than 7 indicate absence of clinical depression. Scores between 7 and 17 indicated a mild depression. Scores ranged between 18 and 24 indicate a moderate depression while scores equal or above 25 point to a severe depression.

The Hamilton Anxiety Scale consists of 14 items, scored on a five steps scale, from 0 to 4. Maximum score is 56. Scores above 20 show the presence of clinical intensity anxiety.

Data were centralized and processed with SPSS for Windows 10. In order to investigate the differences between pre-intervention and post-intervention anxiety and depression scores, we used the paired sample t test due to the fact that the research design is a two factor within group. All 19 subjects assessed pre-intervention were subjects to the final assessment.

Results

Initial assessmentThe scores on the depression scale, at the pre-

intervention assessment, ranged between 7 and 9, with an average of 7.84 and a standard deviation of 0.69. On the anxiety rating scale, pre-intervention, subject scored between 9 and 17 with an average score of 11 and a standard deviation of 2. Thus, subjects show a mild

Original articles



depression and precisely this was the reason to select them into the intervention lot. The intensity of the anxiety symptoms is not of clinical level, but as they are associated with the mild depression symptoms, taken together it could represent a risk factor for developing more severe emotional, cognitive and behavioral dysfunctions later.

Post-intervention assessmentAt the end of the intervention another psychological

assessment of depressive and anxiety symptoms was done. Results on the anxiety scale show an average score of 9.26 with a standard deviation of 1.97 and individual scores ranging between 6 and 13. On the depression scale, scores range between 4 and 9, with an average score of 6.42 and a standard deviation of 1.39. We notice a drop in the average scores both for anxiety as well as for depression.

Comparing scores at pre-intervention and post-interventions, with the paired sample t test, turned the following results. We must mention that for both rating scales as well as for both assessments, the distribution was a normal one. For the anxiety scale, we obtained t(18)=3.511 at p=0.002, and for depression we obtained t(18)=5.524 at p<0.001. The magnitude of the differences in scores revealed by the r coefficient shows the following figures: 0.637 for anxiety and 0.793 for depression.

Discussions

We notice that the t values, for anxiety as well as for depression are statistically significant at p values lower than 0.05 thus allowing us to state that anxiety and depression levels dropped significantly as a result of the psychological intervention. Therefore we can say that our intervention achieved its goals, that of improving the firefighters’ emotional wellbeing as shown by the decrease of anxiety and depression symptoms. In the case of anxiety, the intervention explains 64% of the score variance from pre-intervention to post-intervention, while in the case of depression the percentage of variance explained by the intervention is as high as 79. Thus, the five step intervention we proposed seems to yield positive outcomes at an emotional and psychological wellbeing.

Analyzing the post-interventions scores, for each of the 19 subjects we notice that 16 subjects show lower scores for depression; 2 subjects show the same score while the remaining subject shows an increase form 8 to 9, thus not a dramatic increase. As for anxiety, 15 subjects show lower scores post-intervention, 1 subject scored identically post and pre-intervention while 3 subjects show an increase in scores post-intervention.

In the case of the subjects were scores increased or stayed level as well as for anxiety and depression, we intend to continue the intervention as to improve subjects emotional and psychological wellbeing as to identify probable causes which hindered the success of the intervention. We mention that during the intervention the 19 firefighters continued to take part in interventions if needed.

Also, in order to identify new strategies of intervention we consider necessary to investigate some other psychological variables which could influence firefighters’ responses to stress as a consequence of frequent and constant exposure to critical incidents. Such variables are: self-esteem, perceived stress, post-traumatic stress growth, perceived self-efficacy, robustness, optimism, sense of coherence, tendency towards developing somatic symptoms as well as rational versus irrational beliefs [2].

In this study we start from an actual situation that we are used to encounter in the daily work as a psychologist within the firefighter department. The firefighters are frequently and constantly exposed to critical incidents. Events perceived as critical incident by the firefighters include: self injury, risk of loosing one’s own life, injury or death of a fellow firefighter, intervention upon victims in death agony, mostly if these victims are children, taking part in interventions

Figure 1. Average scores at the anxiety scale

Figure 2. Average scores on the depression scale

Original articles

Popa et al44


in which the victims are firefighters’ relatives or acquaintances. These all have a major impact on firefighters’ physical health and psychological wellbeing. Although, due to their basic technical training, the negative response to such events can be lowered in comparison with common population, it can not be eliminated. Thus, the psychologist’s role in this context is to monitor periodically the psychological state of the firefighters but also to intervene precisely through defusing and debriefing or more largely through a psychological intervention with more profound therapeutic valence.

The defusing represents a volunteer, short, individual meeting, in complete privacy that aims mainly to defuse the psychological and physical tension of the firefighters. It has to take place short time after the incident, recommended at 4 hours but not later than 12 hours and does not have to be too formal; actually it is recommended to be as least formal as possible [4]. The defusing is focused on the awareness and acceptance of one’s own feeling as normal and on the adaptive or non-adaptive role of action taken post-event.

The debriefing is a more formal meeting, run within the group that took part in the incident, at an interval of about 24-72 hours and it focuses on different coping ways [4].

Research in the field of clinical and health psychology show that most recommended types of psychological interventions regarding the firefighters are the short-term ones, focused on problems and solutions [4,5].

The firefighter activity is characterized by a strong male stereotype [6] which significantly cumbers the psychological counselor’s activity due to the fact that a direct approach towards emotional and affective experiences could be perceived like imposing an alien model thus triggering resistance or avoidance of the counseling process. An approach focused on behavioral aspects, on more practical features like actions, decisions is far more recommended.

Male individuals have greater difficulties in speaking open about feelings, emotions and affective states. Avoiding emotions and feelings is explainable but does not represent a functional coping mechanism. Such a confrontation process requires conscious effort and involvement on the side of the client. McFarlane [7] shows that avoidance is a weak coping mechanism and is a factor which makes more probable the development of post-traumatic stress. A research on stress response in females in comparison with that of the males [8] points that females tend to initiate social interactions under

stress, while males tend to isolate themselves, to reduce social interactions and to focus on solutions. The authors of the research state that these differences in stress response have to do with cumulative action of oxytocin, female reproductive hormones and endogenous opioid mechanisms, thus favoring females’ pro-social behaviors, while in males’ case, testosterone seems to block oxytocin’s effects and activate the adrenergic system, thus favoring a flight or fight response.

It is highly probable that in certain cases in which the emotional blockage of firefighters is related with the belief that conceiving the existence of distress due to frequent and constant exposure to critical incidents might lead to negative responses from the superiors and fellow firefighters, our approach focused on awareness and acceptance of one’s own experiences might not work to well. Thus, we consider changing the focus of the intervention towards functional coping strategies or alternative activities through which firefighters might experience positive emotions and feelings, such as hobbies [9].

Conclusions

Our study shows that a short-term psychological intervention, centered on explicit goals, on problems and solutions, on positive reformulation of experiences without neglecting awareness and acceptance of the client’s intense emotional responses in highly stressing situations and also these reactions’ consequences on individual’s, his family and peers’ physical and psychological wellbeing can lead to a significantly improvement of anxiety and depression symptoms. Yet, there are individuals for which our intervention does not work. Therefore we must strive to improve our approach by looking for the causes of the intervention failure as well as trying to find other psychological variables that could enable us to improve the psychological intervention process. The diversity of therapeutic approaches and that of therapeutic methods available at the present allow us to develop improved therapeutic interventions.

References

1. Burns, C., Rosenberg, L. Redifining critical incidents: a preliminary report. International Journal of Emergency Menthal Health, 2001;3 (1),17-24.

2. Băban, A. Stres şi personalitate. Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1998.

Original articles



3. Iamandescu, I.-B. Stresul psihic din perspectivă psihologică şi psihosomatică. Editura Info Medica, Bucureşti, 2002.

4. Maier, R. Stres, stres, stres. Editura Gutenberg Univers, Arad, 2011.

5. Holdevici, I. Psihoterapia anxietăţii. Abordări cognitiv-comportamentale. Editura Dual Tech, Bucureşti, 2002.

6. Regehr, C., Dimitropoulos, G., Bright, E., George, S., and Henderson, J. Behind the brotherhood: Rewards and challenges for wives of firefighters. Family Relations:

Interdisciplinary Journal of Applied Family Studies 2005;54(3),423-35.

7. McFarlane, A. Avoidance and intrusion in posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Diseases 1992;180,439-45.

8. Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenenwald, T.L., Gurung, R.A.R., Updegraff, J.A. Biobehavioral responses to stress in females: tend-and-befriend not fight-or-flight. Psychological Review 2000;107(3),411-29.

9. Holdevici, I. Psihologia succesului. Autosugestie şi relaxare. Editura Universitară, Bucureşti, 2010.

Medical Connections/Conexiuni MedicaleConflict-of-Interest Statement

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) requires all authors and reviewers to declare any conflicts of interest that may be inherent in their submissions.

Conflict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication process–author, reviewer, or editor – has ties to activities that could inappropriately influence his or her judgment, whether or not judgment is in fact affected.

Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered to be the most important conflicts of interest. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can often be identified and eliminated by careful attention to the scientific methods and conclusions of the work. Financial relationships and their effects are less easily detected than other conflicts of interest. Participants in peer review and publication should disclose their conflicting interests, and the information should be made available so that others can judge their effects for themselves.

Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for recognizing and disclosing financial and other conflicts of interest that might bias their work. They should acknowledge in the manuscript all financial support for the work and other financial or personal connections to the work.

Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any conflicts of interest that could bias their opinions of the manuscript, and they should disqualify themselves from reviewing specific manuscripts if they believe it appropriate. The editors must be made aware of reviewers’ conflicts of interest to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disqualified. Reviewers should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.

Manuscript Title: ___________________________________________________________ I declare no conflict of interest I declare the following potential conflict of interest: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________

Name Signature/Date

Please fax or mail this signed form to the Med Con Editorial Office. Fax: +40-261-710456Mail: [email protected]

Relationship Between TP53 and FGFR3 Mutations in Superficial Bladder Cancer 47

Abstract

Bladder cancer is one of the most common cancers worldwide, being a disease of the elderly with a peak incidence in the sixth decade of life.

Tumors that are invasive have a high risk of progression despite radical cystectomy and other treatments. There are efforts made to identify markers that predict recurrence and progression of the disease, response to treatment, and survival.

Bladder tumors develop through different molecular pathways. Recent reports suggest that activating mutations of the fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) gene as marker for the “papillary” pathway with good prognosis, in contrast to the more malignant “carcinoma in situ” (CIS) pathway. Over expression of P53 in the nucleus, detected by use of immunohistochemical techniques, is commonly regarded as a surrogate marker for P53 mutation, and has been the most widely investigated molecular marker in bladder cancer in the past decade.

Keywords: bladder cancer, FGFR3 gene, protein p53, genetic mutations, disease progression

Introduction

Bladder cancer is one of the most common cancers worldwide. It is the seventh most prevalent cancer in

men and the 17th most prevalent cancer in women, with an incidence of 30 cases per 100.000 inhabitants in Europe.

According to SEER estimations (Surveillance Epidemiology and End Results) of NCI (National Cancer Institute), in 2007 were 67.160 pacients with bladder cancer (50.040 men and 17.120 women) in SUA. The number of deceased in 2007 it is approximately 13.750.

Between 2000-2004, the median age for bladder cancer diagnosis was 73 years old. Approximately 0.1% of the pacients were diagnosed under the age of 20 years old, 0.6% between 20 and 34 years, 2.1% between 35-44 years, 7.8% between 45-54 years, 17.2% between 55-64 years, 28.5% between 65-74 years, 31.9% between 75-84 years, and 11.8% over 85 years. The age incidence rate per year was 21.1 per 100.000 cases in men and women [1,2,3].

More than 90% of bladder cancers are carcinomas, which are presenting at different stages. The current bladder cancer staging is performed considering the histopatological examination and is based on the 2002 revison of UICC classification (International Union Against Cancer).

Superficial bladder tumors are representing by: Ta tumors (papillary, generally low-grade tumors, which do not invade beyond the basement membrane), carcinoma in situ (CIS - is a flat tumor with a high grade, which

gEnERAL REVIEW

reLAtioNShiP BetweeN tP53 AND fgfr3 MutAtioNS iN SuPerfiCiAL BLADDer CANCer

Prunduş Paul¹, Stanca Vasile Dan², Nicolescu Sergiu¹, Coman Ioan²

¹Department of Urology, Clinical Municipal Hospital Cluj-Napoca, Romania, ²University of Medicine and Farmacy “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Romania

Address for correspondence: Paul Prunduş Department of Urology, Clinical Municipal Hospital Cluj-Napoca, Romania Email: [email protected] Received: 02.12.2012 Accepted: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 47-52

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 48


generally does not invade de basement membrane) and T1 tumors (invade the subepithelial connective tissue but up to muscularis propria). On the other hand, infiltrative bladder cancer defines tumors that have invaded at least the detrusor muscle (pT2, pT3, pT4) [4].

In what concerns the superficial bladder tumors, 30% of the pacient will not present reccurence, however 70% will develop at least one recurrence; 10-20% of the cases will develop progressive infiltrative disease. On presentation, 70-80% of bladder tumors are superficial (70% pTa and 30% pT1) [5].

The pTa and pT1 bladder tumors have substantial differences concerning the risk of progression to muscle invasion. The progression appears in only 3% of pTa tumors, while the percentage reaches 30% for pT1 tumors [6]. The risk of progression is highly corelated with mortality: less than 1% for pTa tumors, while 24% for pT1 tumors [7,8,9].

Genetics in bladder cancerThe assessment of the genetic substrate of bladder

tumors offers a whole now and promising perspective. Although the „superficial bladder tumors” term includes pTa, pT1 and CIS, in the light of current genetic data, this subdivision is totally inappropriate because their genetic substrate is different; this fact determinates different behaviors regarding invasion and metastasis capacity. The tumors that have penetrated the basement membrane (pT1) and CIS are considered high risk lesions in opposition with pTa tumors which tend to recur, but not progres.

There are clinical and molecular evidence for the existence of two pathways of bladder tumor progression and development: the CIS and Ta pathways. CIS progress in about 50% of cases to T1 stage and after that to muscle-invasive tumors [10,11].

FGFR3 mutations in superficial bladder tumoursLower grade pTa tumors (G1-G2) have few

molecular altereations. Despite the efforts of many laboratories that have tested hundreds of tumors , only two alterations have been described: deletions of part or of the entire chromosome 9 and FGFR3 mutations (fibroblast growth factor receptor 3).

In addition, lower grade pTa tumors are highly stable genetically. The study of synchronous or metachronous tumors from the same pacient revealed the same genetic alterations. The loss of chromosome 9 heterozygozity is less divergent in time event, while the FGFR3 mutation is significantly identified in bladder tumors only.

In humans, fibroblast growth factors are a family comprising 18 growth factors (FGFs) and 4 FGF-homologous factors (FHFs), many of which play a crucial role during both normal physiological processes,

such as embryogenesis, development, and wound healing, and a range of pathological conditions. The effects of FGFs are mediated by a family of four fibroblast growth factor receptors (FGFR1-4). FGFRs are transmembrane glycoproteins with a conserved structure comprising an extracellular portion with two to three immunoglobulin-like domains (IgI-III), a transmembrane domain, and an intracellular split tyrosine-kinase domain [12].

The gene that codifies the fibroblast growth factor receptor 3 belongs to tyrosine kinases receptors. The FGFR family includes more members participating at the regulation of cell proliferation, cell migration and differentiation during embryogenesis and in tissue regeneration process. The inadequate gene expression for fibroblast growth factor can contribute to bladder cancer pathogenesis by altering the angiogenesis or by direct effect on stimulation of tumor cells. The fibroblast growth factors exercise their functionality by 4 receptors (FGFR1-4). More evidence claims that the activation of FGFR3 mutation is responsible for its oncogenic role in urothelial tumors development. The FGFR3 mutations are specific for urothelial cancer, occurring in over 40% of the tumors [13,14].

The FGFR3 protein overexpression has been more frequently present in cases of well differentiated urothelial tumors, in comparison to poorly differentiated, respectivly in low tumoral stage in comparison to advanced tumoral stage. This observations confirms the hypothesis that FGFR3 expression has a role in the early development of urothelial neoplasia [15].

Subsequent larger studies established that FGFR3 mutations occur in around 50% of both lower and upper urinary tract tumours and these cluster in three distinct hotspots in exons 7, 10, and 15 [27-32] (Figure 1). The most common mutations in exon 7 and 10 are S249C (~61%), Y375C (~19%), R248C (~8%), and G372C (~6%), with others occurring at very low frequencies (<2%) [16].

Literature studies have demonstrated the FGFR3 overexpression through immunohistochemistry techniques in 83% of pTa tumors, 100% in pT1 tumors and 50% of pT2 tumors. At the same time, the FGFR3 mutation was present in 64-74% of pTa tumor cases, 0-21% of pT1 tumors, and 0-16% of pT2 tumor cases.

These findings indicate that the FGFR3 expression is more frequent than the activating mutation of the gene. This difference between the protein overexpression and the activating mutation of the gene, especially in case of pT1 tumors, raise the suspicion of a new protein overexpression mechanism, other than gene activation [17,18].

GENERAL REVIEW



The frequency of FGFR3 mutations decreased with increasing stage and grade: 65% in pTa, 30.2% in pT1, 11.5% in pT2-4 and 69.8% in G1, a very similar rate in G2 (68%) and 18.6% in G3. These trends, for both stage and grade, were highly significant (p<0.0001 and p<0.0001, respectively). For pTa tumors, the most common of the four possible groups (wild-type FGFR3 plus wild-type TP53, wild-type FGFR3 plus mutated TP53, mutated FGFR3 plus wild-type TP53, mutated FGFR3 plus mutated TP53) was tumors with mutated FGFR3 and wild-type TP53 (61.9% of cases), followed by tumors wild-type for both FGFR3 and TP53 (31.5% of cases) [19].

FGFR3 mutation status has been investigated as a prognostic marker for survival, recurrence and bladder tumors progression. A small study including a number of 53 pTaG1-2 bladder tumors showed that wild-type FGFR3 is predictive of disease recurrence [20]. In contrast, in a subsequent larger study of 764 superficial bladder tumors FGFR3 mutation was predictive of a higher rate of recurrence in TaG1 but not TaG3 or T1 tumors [21].

After a study, Fauceglia et al. concludes that FGFR3 gene mutation is a strong indicator for a low rate of recurrence in case of pTa urothelial tumors. At the same time, no prognostic value of the protein FGFR3 overexpression in the recurrence prediction or bladder tumor progression was found - due to the relatively low patient follow up (12 months) [14].

In his study which included 100 patients diagnosed with bladder tumor, Junker et al. found the FGFR3 mutation in 48.9% of patients. The frequency of FGFR3 mutations according to the tumor stage T was: pTa – 61%, pT1 – 40%, pT2/3 – 0%. The FGFR3 mutation is significantly associated with the degree of tumor differentiation: G1 – 70%, G2 – 46%, G3 – 4%.

In case of pTaG1 tumors, the mutation has been found in 72% of cases. These results confirm the fact that the FGFR3 mutation characterizes low grade non–invasive bladder tumors, representing an important prognostic marker for bladder tumors with low potential, and may represent a surrogate maker for the detection of genetically stable bladder tumors, with good clinical and oncological results [22].

FGFR3 expression is significantly associated with two important prognostic factors: stage and grade and the protein expression is not an independent predictive factor for pTa/pT1 tumour recurrence and progression.

TP53 mutation in superficial bladder cancerPT1 tumors have a much more diverse genetically

substrate. There have been identified mutations of gene p53, ERBB2, PTEN, deletions of chromosomes 8p, 11p, 18q,4q, etc. Significant is the fact that the genetic

differences between minimally invasive tumors (pT1) and profound tumors (pT2-4) are minimum, sugesting that the tumors which have the abillity to invade and pass the basement membrane are aggressive lesions [23.]

TP53 is a tumor suppressor gene, located on the short arm of chromosome 17. This gene mutation is relatively frequent in human tumor pathology, being present in approximately 50% of malignancies. The TP53 function in very complex - it is considered “the guardian of the genome” with an important role in cell cycle regulation, DNA repair - and cell apoptosis. TP53 overexpression is associated with tumor grade and stage, having an independent predictive value for tumor recurrence. Despite of the multiple studies, the TP53 role in the bladder tumor patient’s management is still poorly known, that is why the current use of this gene mutation in practice is somewhat limited.

TP53 mutation in bladder cancer is detected by polymerase chain reaction (PCR) and imunohystochimical analysis. Sidransky et al. detected the p53 mutation in 11 cases of 18 patients with bladder cancer, Fujimoto et al. detected mutations in 7 of 23 cases of bladder tumors, and Spruck et al detected the gene mutation in 29 of 80 patients [14,24].

Furthermore, no differences were observed between genetical alterations in pT1 tumors and the metastasis of these tumors [22]. FGFR3 mutation seems to define superficial tumors, while TP53 mutation is characteristic in tumors exceeding the basement membrane; these alterations however seem to be mutually exclusive.

Hernandez et al. in a study of a large series of tumors suggests that FGFR3 and TP53 mutations were independent events in pT1G3 tumors and also in pTa, pT1G2 and muscle-invasive tumors (pT≥2). By contrast, FGFR3 mutations and TP53 mutations were not independent events if we considered all tumors together, without accounting for stage and grade , or all pT1 tumors together (pT1G2 and pT1G3 tumors) [24].

There is no proven association between the FGFR3 expression and TP53. The overexpression of FGFR3/TP53K represents a favorable path in bladder carcinogenesis and singular FGFR3 overexpression is unlikely to have predictive value for bladder tumors [13,25,26].

The multifocal bladder tumor existence, a volume exceeding 3 cm, the CIS coexistence, the response to intravesically chemotherapy, the existence of early recurrence and the histological grade of bladder tumor are variables which taken individually or collectively provide us information on the prognosis of bladder tumors, especialy in T1 tumors (25-30% of T1 bladder tumors present progression with the invasion of the

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 50


muscularis after 2 years, and this percentage rises up to 40% in case of T1G3 bladder tumors) [27].

In early tumoral stages - pTaG1 and pTaG2, the frequency of FGFR3 mutation was high in the Ta low-grade pathway, whereas that of TP53 mutation was very low. If those tumours progress to muscle-invasive tumours, they will carry TP53 mutations at a frequency similar to that in tumours of the CIS pathway. For tumours of the Ta pathway, the frequency of TP53 mutations seems to increase gradually with stage, from pTa (5% of tumours) to pT1 ( TP53 mutations in 27% of tumours) and pT2-4 tumours (TP53 mutations in 42% of tumours).

Tumoral grade also seems to be important, the frequency of TP53 mutation was 17% in pT1G2 tumours and 37% in pT1G3 tumours.

FGFR3 mutation frequency was found to be very similar in pTa G1/G2 and pT1G2 tumours, suggesting that most of pT1G2 tumours are derived from the Ta pathway rather than the CIS pathway. The variability of FGFR3 and TP53 mutations when all pT1 tumours are considered together, reflect the two different pathways of bladder cancer development, Figure 1 [21].

A high proportion of bladder cancers present a wild-type phenotype (no FGFR3 or TP53 mutations): 32% of Ta tumors, 40% of T1 tumors and 43% of T2-4 tumors). These tumors probably have mutations in genes other than FGFR3 or TP53, but with a similar effect (activation of the FGFR3 signaling pathway in Ta tumors of low grade and mutations of genes causing genetic instability in high-grade or high-stage tumors). RAS mutations, which are observed in about 10% of bladder cancers and are never found with FGFR3 mutations, are thought to affect the FGFR3 signaling pathway [28,29].

In 2006, Sylvester et al. published a method for predicting recurrence and progression for every patient,

method which allowed doctors to determine the most useful adjudvant therapy for patients after endoscopic resection. Data from 2596 patients with pTa, pT1 or Tis was used to develop a prognostic index.

The variables representing prior recurrence rate, number of tumors, the tumor size, the T stage, and the carcinoma in situ presence were included in the final multivariable model to determine the time of the first recurrence and time of progression [30].

A meta-analysis regardind the relationship between FGFR3 and TP53 mutations in bladder cancer has found that FGFR3 and TP53 mutations occurred independently when stage and grade were taken into account. The frequency of TP53 mutation was high in pT1G3 and pT2-4 tumours, regardless of the presence or absence of FGFR3 mutations in these tumours. TP53 mutations can occur in Ta pathway tumours, when these tumours progress.

Bladder tumors of different degrees and at different stages have specific phenotype and genotype. Although the recognition of molecular changes by analyzing tumor tissue, urine and blood samples is possible, few of these molecular markers are used in clinical practice. Studies are needed to determine the accuracy of these genetic markers and their use widespread, in order to improve treatment of bladder cancer. Clinical utility of molecular markers already discovered cannot be deteremined until several multicenter prospective studies will establish the efficacy, the safety and their predictive value in monitoring patients with bladder cancer.

In the last time, FGFR3 and TP53 play a key role in the development of bladder cancer and promise as therapeutic targets, screening tools, and diagnostic, and prognostic biomarkers. Future challenges include refining FGFR-based screening and prognostic tests, identification of markers to select patients most likely to benefit from FGFR-targeted therapies and development of strategies to overcome recurrence after treatment withdrawal or development of resistance.

The results of research on the role of FGFR3 and TP53 in bladder cancer will be translated into the clinical management for bladder tumours.

References

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.

2. Murta-Nascimento C, Schmitz-Dräger BJ, Zeegers MP, et al. Epidemiology of urinary bladder cancer: from tumour development to patient’s death. World J Urol 2007;25:285-95.

Figure 1. FGFR3 activation and TP53 mutation: the two-pathway model of different types of bladder cancer development

GENERAL REVIEW



3. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54(1):8-29.

4. Burger M, van der A MNM, van Oers JMM, Brinkmann A, van der Kwast TH et al. Prediction of Progression of Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer by WHO 1973 and 2004 Grading and by FGFR3 Mutation Status: A Prospective Study. European Urology 2008;54,835-44.

5. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 2003;30(4):765-76

6. Heney NM, Ahmed S, Flanagan MJ, et al. Superficial bladder cancer: progression and recurrence. J Urol 1983;130(6):1083-6.

7. Abel PD. Follow-up of patients with “superficial” transitional cell carcinoma of the bladder: the case for a change in policy. Br J Urol 1993;72(2):135-42.

8. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, Oettgen HF. Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10–year followup. J Urol 1992;147(4):1020-3.

9. Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in Superficial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London Limited, 2007,75-102.

10. Spruck CH 3rd, Ohneseit PF, Gonzalez-Zulueta M, Esrig D, Miyao N, et al. Two molecular pathways to transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Res 1994;54:784-8.

11. 4. Billerey C, Chopin D, Aubriot-Lorton MH, Ricol D, Gil Diez de Medina S, et al. Frequent FGFR3 mutations in papillary non-invasive bladder (pTa) tumors. Am J Pathol 2001;158:1955-9

12. di Martino E, Darren C, Tomlinson M, Knowles A. A Decade of FGF Receptor Research in Bladder Cancer: Past, Present, and Future Challenges. Adv Urol 2012;2012:429213.

13. Mhawech-Faucegliaa P, Cheneya RT, Fischerb G, Becka A, Herrmannb FR. FGFR3 and p53 protein expressions in patients with and pT1 urothelial bladder cancer. EJSO 2006;(32),231-7.

14. Takahashi T, Habuchi T, Kakehi Y, et al. Clonal and chronological genetic analysis of multifocal cancers of the bladder and upper urinary tract. Cancer Res 1998;58(24):5835-41.

15. Kimura T, Suzuki H, Ohashi T, Asano K, Kiyota H, Eto Y. The incidence of thanatophoric dysplasia mutations in FGFR3 gene is higher in low-grade or superficial bladder carcinomas. Cancer 2001;92:2555-61.

16. vanRhijn BWG, Montironi R, Zwarthoff EC, Jöbsis AC, van der Kwast TH. Frequent FGFR3 mutations in

urothelial papilloma. The Journal of Pathology 2002;198(2):245-51.

17. Gomez-Roman JJ, Saenz P, Cuevas Gonzalez J, Escuredo K, Santa Cruz S, Junquera C, et al. Fibroblast growth factor receptor 3 is overexpressed in urinary tract carcinomas and modulates the neoplastic cell growth. Clin Cancer Res 2005;11:459-65.

18. Matsumoto M, Ohtsuki Y, Ochi K, Seike Y, Iseda N, Sasaki T, et al. Fibrosblast growth factor receptor 3 protein expression in urothelial carcinoma of the urinary bladder, exhibiting no association with low-grade and/or non-invasive lesions. Oncol Rep 2004;12:967–71.

19. Yann N et al. A Meta-Analysis of the Relationship between FGFR3 and TP53 Mutations in Bladder Cancer. PLoS One 2012;7(12):e48993

20. vanRhijn BWG, Lurkin I, Radvanyi F, Kirkels WJ, van der Kwast TH, Zwarthoff EC. The fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) mutation is a strong indicator of superficial bladder cancer with low recurrence rate. Cancer Research 2001;61(4):1265-8.

21. Hernández S, López-Knowles E, Lloreta J, et al. Prospective study of FGFR3 mutations as a prognostic factor in nonmuscle invasive urothelial bladder carcinomas. Journal of Clinical Oncology 2006;24(22):3664-71.

22. Junker K, Zwarthoff E, Van Oers J, Kania I, Schubert J. Low Frequency of chromosomal alterations in CGH analysis in low-risk papillary bladder tumours with FGFR3 mutations. European Urology Suppliment 2006;5(2):77.

23. Knowles MA. Molecular Biology of Bladder Cancer. in J Waxman. Urological Cancers, Springer, 2005;115-30.

24. Hernández S, López-Knowles E, Lloreta J, Kogevinas M, Jaramillo R, et al. FGFR3 and Tp53 mutations in T1G3 transitional bladder carcinomas: independent distribution and lack of association with prognosis. Clin Cancer Res 2005;11:5444-50.

25. Kawasaki T, Tomitaa Y, Watanabea R, Tanikawaa T, Kumanishi T, Satoa S. mRNA and protein expression of ~53 mutations in human bladder cancer cell lines. Cancer Letters 1994;(82)113-21

26. Hovey RM, Chu L, Balasz M et al. Genetic alterations in primary bladder cancers and their metastases. Cancer Res 1998;58(16):3555-60

27. Alonso AR, Fernandez SP, Carrero JG. p53 and ki67 expression as prognostic factors for cancer – related survival in stage T1 transitional cell bladder carcinoma. European Urology 2002;(41)182-9.

28. Wu XR. Urothelialtumorigenesis: a tale of divergent pathways. Nat Rev Cancer 2005;5:713-25.

29. Jebar AH, Hurst CD, Tomlinson DC, Johnston C, Taylor CF, et al. FGFR3 and Ras gene mutations are

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 52


mutually exclusive genetic events in urothelial cell carcinoma. Oncogene 2005;24:5218-25.

30. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual

patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. EurUrol 2006;49:466-77 (discussion 475-7).

Etiology of Postoperative Astigmatism after Cataract Surgery 53

Abstract

Postoperative astigmatism after cataract surgery depends mainly on it’s preexisting, on factors that are related to the surgical act and also on the characteristics of the intraocular lens. Over time there have been numerous studies concerning mainly the effects of corneal healing on its curvature and on its refractive stability. An important role in the apparition of this astigmatism has the type of the surgical incision: sutured or not sutured, size, depth and the incision’s location. Nowadays, the not sutured incision, in clear cornea, is the most frequent technique used in the extraction of the cataract with phacoemulsification. The improvements brought lately to cataract surgery follow a good healing and remodeling of the wound, which ensures the refractive stability of the cornea.

Keywords: Postoperative astigmatism, clear corneal incision, refractive stability

Introduction

The major objective of cataract surgery is a good functional result, with an optimal visual acuity, without optic correction.

Donders (1864) was the first who showed that the alteration of the corneal curvature is an unpleasant consequence of cataract surgery [1]. Over time,

numerous studies were made concerning postoperative astigmatism after cataract surgery, at first related to the intra capsular extraction and later on to the extra capsular extraction. Since 1982, in the cataract surgery has been the practice of extra capsular extraction with implantation of intraocular artificial lens. The progresses made in this surgical technique further allowed the introduction and utilization on a larger scale of the extraction of cataract through phacoemulsification and of foldable artificial lens implantation.

Surgical induced astigmatism is the astigmatism larger than 1 diopter, with-the-rule or against-the-rule, which is present at 6-8 weeks postoperatively [2]. This form of astigmatism may compromise the postoperative functional results, after the cataract surgery, increasing postoperative astigmatism.

The etiologic factors that can be associated with postoperative astigmatism are: preoperative astigmatism and factors that are related to the surgical procedure.

Preoperative astigmatism

Larger preoperative astigmatism can be associated with increased values of postoperative astigmatism after cataract surgery [3]. Studies showed that nearly 15-29% of the patients who undergo cataract surgery have a preexistent astigmatism larger than 1.5 diopters [4]. Reducing this type of astigmatism during cataract surgery

gEnERAL REVIEW

etioLogY of PoStoPerAtiVe AStigMAtiSM After CAtArACt SurgerY

Pop Rodica1, Pop Radu2

1Integrated Ambulatory of the Clinic of Infectious Diseases Cluj-Napoca, 2Ophthalmology Clinic Cluj-Napoca

Address for correspondence: Pop Rodica;MD 3 Mestecenilor St, Bloc 9L, Sc. II, Et. 4, Ap. 19, Cod 400348, Cluj-Napoca, Jud. Cluj Tel: 0723147278 E-mail: [email protected] Received: 10.12.2012 Accepted: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 53-58

GENERAL REVIEW

Pop et al 54


may improve the postoperative visual results, especially when a multifocal artificial lens is implanted. So, the correct value of the astigmatism, during cataract surgery must be equal with the sum of the vectors of the preexistent astigmatism and the surgically induced astigmatism [5].

The correction of preexistent astigmatism can be made during cataract surgery through incision techniques, like handling these for the flattening of the most refractive corneal meridian or by implantation of an artificial toric intraocular lens. Both methods can reduce a small to moderate astigmatism [6]. According to other authors, preoperative astigmatism can be corrected during cataract surgery, using different methods that include relaxing peripheral incisions, choosing the incision’s location or implantation of an artificial toric intraocular lens [7,8].

Surgical induced astigmatism: can be correlated with a multitude of factors, such as factors related to the incision and factor related to the intraocular artificial lens.

Factors related to the incision Type of wound, sutured or not sutured. In case of sutured

wound, postoperative astigmatism depends on the length, depth and tightness of the suture [9]. Thus, long sutures, placed near each other, create a tissue compression, leading to a with-the-rule astigmatism. Widely separated sutures, and also less tight sutures, determine an against-the-rule astigmatism. Sutures which are too superficial tend to eliminate themselves spontaneously, leading to against-the-rule astigmatism. In sutured wounds, as long as the stitches are in place, the postoperative astigmatism remains constant, and after their removal this astigmatism induced by sutures removes itself [10].

On the other hand, studies have shown that on the same cornea, the healing of sutured and suture less wounds is different [11]. Thus, sutured wounds initially heal more slowly, but over time, obtain a pseudolamellar continuity. In contrast, not sutured wounds are characterized by an early healing, almost lamellar, but may be followed by an inefficient regeneration of the scar.

Degree of suture tightening. This is another factor identified to be responsible for postoperative astigmatism. A large suture allows the cornea to become flat, reducing the curvature in the vertical meridian and against-the-rule astigmatism. If the suture is too tight, it stretches the cornea vertically, increasing the curvature in the meridian and causing with- the-rule astigmatism [12].

Suture material used. Changes in corneal curvature after cataract surgery, in case of operated sutured wounds, differ depending on the suture material used, resorbable or nonresorbable. According to Jaffe and Clayman [13], the main factors responsible for these changes are wound dehiscence which occurs in cases of

sutures with absorbable sutures and wound compression which appears in cases with sutures with non-absorbable sutures. Comparative studies were performed on eyes operated of cataract with monofilament sutures and with sutures with natural silk threads, taking into consideration the importance of the relations between changes in the corneal curvature after the removal of the monofilament and after the biodegradability of the silk thread [14]. Thus, in cases of monofilament sutures, the power and the cylinder axis were constant as long as the sutures remained in place. After their removal, postoperative astigmatism was significantly reduced due to the decreasing of tension produced by monofilament sutures, in the wound. In case of absorbable sutures, the value of the cylinder axis varied, and the healing was associated with a local inflammatory reaction.

Deepness of wound. The process of corneal wound healing involves epithelial cells and fibroblasts in the anterior segment and endothelial cells in the posterior segment [15]. Through studies on humans and monkeys, in case of unsutured wounds, it was observed that the morphology of the scar tissue differs depending on wound depth [11]. Thus, in the anterior regions it was found an early restoration, almost anatomical, pseudolamelar, while in the posterior regions they were disorganized. These regional differences of healing are supposed to be due to local mechanical factors, such as removing the fibrin plug or due to intrinsic properties of different healing between stromal layers.

Location of the incision in relation to the limbus. The incisions in cataract surgery can be: scleral, limbic or corneal [16].

The scleral incision it is also called a scleral tunnel. Because it is located posterior, it minimizes the corneal deformation which is stabilized by the limbic ring, with a minimum postoperative astigmatism. Another advantage is that it’s watertight, it’s self-sealing, thus not requiring suturing, but when is less efficient it determines a postoperative astigmatism. The more scleral the incision the lower is the value of the astigmatism.

The limbic incision can be done in the anterior part of the limbus across the cornea, in the middle or at the posterior part, along the sclera. Incisions located in the anterior part heal slower, while the incisions situated in the posterior part require sutures, with postoperative astigmatism.

The corneal incision it is done without involving the conjunctiva or the sclera, and it is also called clear cornea incision. This causes a minimal inflammatory reaction, does not require diathermy, thus avoiding the coagulation of collagen fibers. When it is small (about 3 mm), the postoperative astigmatism is minimal, the

GENERAL REVIEW



healing and recovery time is short. In this respect, the literature data show that the incision of 2.8 mm in clear cornea induces small refractive changes, at least in the eyes with small preoperative corneal astigmatism, regardless of the incision’s location [17]. This type of incision is recommended only in case of foldable artificial lens implantation. It is not recommended in cases of rigid intraocular lens implantations, when the surgical wound must be equal to or greater than 5 mm, because the postoperative astigmatism is difficult to prevent. Comparative studies were performed on postoperative astigmatism through clear corneal incision and posterior limbic incision [18], noticing that for the same size incision, 2.2 mm, the posterior limbic location induces astigmatism significantly lower and less variable (0.25±0.14) compared with the clear corneal incision (0.69±0.49). A more corneal incision determines a more important with-the-rule astigmatism and a scleral incision determines a smaller against-the-rule astigmatism [19]. Although studies have shown that limbic incisions and scleral incisions induce less astigmatism than the ones in clear cornea, in the case of small incisions the effect of the locations is less important [17]. Due this fact, nowadays, the most common incisions made in cataract surgery through phacoemulsification are the ones in clear cornea, thus replacing the scleral tunnel and the limbic incision.

Type of incision. In terms of plans in which the incision is made, this can be of three types [16]: in a singular plan, in two plans and in three plans.

The single plan incision can be a perpendicular incision on limbus and is generally made on the anterior limbus. This type of incision is healing slowly and requires suturing. Another procedure of it, is the ab-externo oblique limbal incision - was used a lot over the past decades for extracapsular cataract extraction. It is generally made in the middle region of the limbus, the plane of the incision is at 110° from the plane of the cornea. The disadvantage of these two types of incisions is the need for suturing, with the emergence of high postoperative astigmatism [20].

The two planes incision can be an angled limbic incision - it can be made at any level of the limbus, either corneal or scleral. The incision is made in two planes, one perpendicular and another one at 110° from the surface of the cornea. Usually, the incision perpendicular to the average depth is the first one, followed by the oblique one, which opens the anterior chamber. It requires sutures, with the possibility of postoperative astigmatism. Another way for this procedure is the inverse corneal incision - it is made in the transparent cornea, 1-2 mm in front of the limbus,

having the form of flute’s mouthpiece and has a significant leak. The wound is small, so postoperative astigmatism is minimal [20].

The three planes incision refers to the scleral tunnel. In this approach, first it is made a perpendicular incision in the scleral area, afterwards the intralamelar space is then dissected horizontally, and finally the anterior chamber is penetrated by an oblique incision. This incision is usually used in the phacoemulsification technique. Its advantage is a good tightness and self-sealing, especially in the case of small wounds. These features ensure a better control over postoperative astigmatism.

Dimension of the incision. Lately, reducing the size of the incision has been a major concern for many cataract surgeons. However, larger scale use of phacoemulsification and foldable intraocular lens development allowed smaller and smaller incisions in cataract surgery. Nowadays, the standard technique for cataract surgery, in the industrialized countries, is made through an incision of about 3 mm.

Reducing incision size induces a smaller astigmatism after cataract surgery. On this respect, it was proved that a smaller incision can manipulate the cornea softer and with minimal stress concerning the adjacent tissue, providing better optic results [21,22]. Decreasing the incision’s dimension from over 3 mm to less than 2 mm determined the reducing of the induced astigmatism and the corneal aberrations [21,22].

Referring to the locations of the incisions in relation to limbus, the studies show that there are not significant differences in the magnitude of the postoperative astigmatism, if they are made in clear cornea or sclera, when it comes to small incisions. Thus, an Italian study has compared clear corneal incisions of the same length made in the temporal area and the tunnel incisions made in the superior area at 12 o’clock. The degree of astigmatism was similar, but there were different meridians [23].

As mentioned before, nowadays, small unsutured corneal incision is preferred by most cataract surgeons. It is known that the anterior surface of the cornea is the main refractive, element of the eye, contributing to more than 2/3 of its refractive power [24]. So, it is important to eliminate the corneal incision’s effect over its optic properties. Lately, the tendency to corneal micro-incisions (about 2 mm), which provide a well anatomical restoration and refractive stability of the cornea, characterized the evolution of cataract surgery. Comparatively with standard incisions, the microincision’s advantages are a smaller postoperative astigmatism and less corneal irregularities, with better

GENERAL REVIEW

Pop et al 56


implications over the postoperative functional result and earlier rehabilitation. In this respect it has been shown that the mini-incision of 2.2 mm and micro-incision 1.8 mm used in cataract surgery by phacoemulsification are neutral in terms of astigmatism [21]. It seems that the 2 mm clear corneal incision is optimal for the induction of insignificant optical changes in the human cornea, after surgery [25].

Location of the incision by meridian. Postoperative astigmatism in cataract surgery may also vary depending on the meridian on which the incision is placed. The literature data show that small superior incisions, affect more the corneal curvature than similar incisions, placed in the temporal area [26]. Several explanations have been given for this purpose. It is known that the human cornea is about 1 mm wider than higher [27]. Thus, an upper incision can be easily closer to the corneal apex than a temporal incision, with more pronounced effects on the curvature of the corneal center. The temporal incision is further from the visual axis and any flattening due to any wound is less likely to affect corneal curvature and visual axis [28]. On the other hand, in a superior incision, the gravity factor and the blinking tend to create traction on it. These forces are neutralized better in temporal locations, because the incisions are parallel with the vectors of the forces.

Different effects of the incisions, in terms of induced astigmatism, depending on their location, have been reported by many other authors. Kohnen et al. [29] reported a statistically significant difference in induced astigmatism after unsutured tunnel limbic incision, temporal and nasal. Guirao et al. [30] showed that temporal incision induces fewer aberrations than the nasal one.

From the structural point of view it is known the fact that the incision in the cataract surgery can induce a flattening effect when it is performed near or on the steepest meridian of the cornea [19]. Thus, placing the incision on the steepest corneal meridian in the cataract surgery through phacoemulsification, corrects lower values of the pre-existing astigmatism and it is sufficient for most eyes operated of cataract [8]. A temporal incision of 2.8 mm is recommended for patients with negligible preexistent astigmatism, while the upper and nasal incision should be used also for the correction of low-grade astigmatism when steepest axes are located at 180° and 90° [31].

Factors which depend on intraocular lensesThe surgeon’s decision to choose a particular type of

artificial lens implant to a specific patient is difficult nowadays because of the existence on the market of a wide range of such implants. This requirement can be

fulfilled by choosing a foldable artificial lens, which can be implanted through a corneal micro-incision, with a minimum postoperative astigmatism.

Factors that may induce postoperative astigmatism and are related to the artificial intraocular lenses are: the position of the posterior chamber artificial intraocular lens, the materials from which are made the artificial intraocular lenses, the size of the optic segment, the form and size of the haptics and also the design of the artificial intraocular lens.

The position of the intraocular lens in the posterior chamber. Intraocular lens implantation in the capsular bag is the optimal method in most cases of cataract surgery [32]. The position of the intraocular lens in the capsular bag can affect postoperative astigmatism in cataract surgery. The refractive changes induced by the rotation of the intraocular lens and its longitudinal displacement, are well known [4]. Posterior misalignment is the most common one and has multiple causes: haptic alteration, zonular dialysis, posterior capsule rupture, asymmetric capsulorhexis, asymmetric haptic placing, one in the sulcus and one in the capsular bag. Late spontaneous dislocation in the bag is associated with zonular insufficiency, like that of the exfoliated syndrome [34].

Examinations performed on cadaver eyes with posterior chamber intraocular lenses showed that asymmetric setting (bag-sulcus) is a cause of descentration [35,36]. The descentration degree was 0.8 mm for the case of bag-suculus fixation and only 0.4 mm for bag-bag fixation [37].

Materials used for artificial intraocular lenses. Before the artificial intraocular lenses era, the most common used were the ones made of polymethylmethacrylate (PMMA). In this respect, it is known that PMMA implants may be associated with an inflammatory reaction greater than the ones with hydrophilic acrylic and with a higher rate of posterior capsule opacification [38]. It is unclear whether this effect is directly related to the implant material or to the greater size of the wound required for rigid implants. Currently, artificial crystalline lens implants are made of either silicone or acrylic polymers. On the other hand, these materials can be generally classified after their hydrophilic or hydrophobic nature. Hydrophilic materials are considered generally to have a better uveal biocompatibility compared with hydrophobic materials, but the latter, with their current design may have greater performances in the prevention of posterior capsule opacification [39,40]. Such a complication requires YAG capsulotomy, which later can cause a misalignment of the artificial lens [41].

GENERAL REVIEW



Optical part size. It may be responsible for the occurrence of postoperative astigmatism and it is due to more frequent use of small diameter artificial lens, which are more difficult to center. Artificial intraocular lenses with larger optical parts (6 mm), are better, because they are less dependent on centering and have a lower rate of posterior capsule opacification [42]. On the other hand, a larger diameter may require a larger incision, thus increasing the risk of postoperative astigmatism.

Shape and size of haptics. They have an important role in the misalignment of the intraocular lens with the possibility of apparition of the postoperative astigmatism. Haptics with the J form come into contact with the posterior capsule on a portion with 25% lower than the ones with the C loop [43]. On the other hand, a total diameter of 12.0 to 12.5 mm is sufficient for a better centering of the intraocular lens. A larger diameter can stretch the capsule in the direction of the lens, becoming oval, and the misalignment of the intraocular lens thus being possible.

The design of the artificial intraocular lens. The intraocular lens dislocation has been reported in both of the designs, single piece or multi piece [44]. This complication is more common when the artificial implant is not placed symmetrically in the capsular bag.

Conclusions

Postoperative astigmatism of greater value may compromise functional outcome after cataract surgery. The causes of this type of astigmatism are multiple, but the characteristics of the surgical incision are the most important. Small incision in clear cornea reduces the risk of corneal damage, providing an early anatomical and functional rehabilitation after cataract surgery.

Bibliography

1. Donders FC. On the anomalities of accomodation and refraction of the eye. London. New Sydenham Society, 1864:334-9

2. Nicula C, Nicula D. Astigmatismul indus operator. SRO. Oftalmologia, 2000;43-7.

3. Cho YK, Kim MS. Preoperative modulating factors on Astigmatism in Sutured Cataract Surgery. Korean J of Ophthalmol 2009;23(4):240-8.

4. Kim IT, Park HYL, Kim SH. Postoperative astigmic outcomes based on the haptic axis of intraocular lenses inserted in cataract surgery. Korean J Ophthalmol 2011;25(1):22-8.

5. Eydelman MB, Drum B, Holladay J et al. Standardized analyses of correction of astigmatism by laser systems that reshape the cornea. J Refract Surg 2006;22:81-95.

6. Gills JP. Treating astigmatism at time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002;13(1):2-6.

7. Carvahlo MJ, Suzuki SH, Freitas LL, Branco BC, Schor P, Lima AL. Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification. J Refract Surgery 2007;23(5):499-504.

8. Amesbury EC, Miller KM. Correction of astigamtism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:19-24.

9. Basti S, Vasavada A, Thomas R, Padhmanabhan P. Extracapsular cataract extraction: surgical tehniques. India 1993;41(4):195-210.

10. Luntz MH, Livingston DG. Astigmatism in cataract surgery. BJO 1977;61:360-5.

11. Melles GRJ, Binder PS, Beekhuis WH, Wijdh RHJ, Moore MNM, Anderson JA, Raj NS. Scar tissue orientation in unsutured and sutured corneal wound healing. BJO 1995;79:760-5.

12. Van Rij G, Waring GO. Changes in corneal curvature induced by sutures and incisions. Am J Ophthalmol 1984;98:773-83

13. Jaffe NS, Clayman HM. The phatophisiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Ophthalmology (Rochester) 1975;79: 615-30.

14. Wishart MS, Wishart PK, Gregor ZJ. Corneal astigmatism following cataract extraction. Br J Ophthalmol 1986;70:825-30.

15. Maul E, Muga R. Anterior segment surgery early after corneal wound repair. British J of Ophthalmol 1997;61:782-4.

16. Buratto L, Maurizio I. Incisions and sutures in cataract suregry. Ed. Fogliaza 1986;32-5,39-40.

17. Giasanti F, Rapizzi E, Virgili G et al. Clear corneal incision of 2.75mm for cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative corneal cylinder. Eur J Ophthalmol 2006;16:385-93.

18. Ernest P, Hill W, Potvin R. Minimizing surgically induced astigmatism at time of cataract suregry using a square posterior limbal incision. Journal of Ophthalmology 2011:2(10):1155/2011/243170.

19. Buratto L. Extracapsular cataract microsurgery and posterior chamber intraocular lenses. Ed. Fogliara, Milano, 1989:236-43.

20. Biro Z. Bazele facoemulsificarii. Ed.Tudomani, Pecs, 2002;Cap 3:39-42.

21. Elkady B, Alio J, Ortiz D, Montalban R. Corneal aberrations after microincision cataract surgery. J Catarct Refract Surg 2008;34(1):40-5.

22. Yao K, Tang X, Ye P. Corneal astigamtism, high order aberrations and optical quality after cataract surgery:

GENERAL REVIEW

Pop et al 58


microincision versus small-incision. J Refrac Surg 2006;22:1079-82.

23. Cillino S et al. Temporal versus superior approach phacoemulsification: short-term postoperative astigmatism. J cataract Surg 1997;23:267-71.

24. Bennett AG. Analysis of three meridional keratometric measurements of the anterior cornea. Ophthalmic Physiol Opt 1990;10:93-4.

25. Alio JL, Elkady B, Ortiz D. Corneal quality following sub 1,8 mm micro-incision cataract suregry vs. 2,2 mm mini-incision coaxial phacoemulsification. Middle East Afr J ophthalmol 2010;17(1):94-9.

26. Merriam JC, Zheng LZ, Urbanowicz J, Zaider M. Change on the horizontal and vertical meridians of the cornea after cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 2001(99):187-97.

27. Duke-Elder S, Wybar KC. The ocular tissues. In: Duke-Elder S. Ed. System of Ophthalmology. Vol II. The anatomy of tha visual system. St Louis, Mo:CV Mosby, 1961:92.

28. Gokhale NS, Sawhney S. Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site. Indian J of Ophthalmol 2005;53(3):201-3.

29. Kohnen S, Neuber R, Kohnen T. Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemulsification. J Catract Rafract Surg 2002;28(5):821-5.

30. Guirao A, Tejedor J, Artal P. Corneal aberrations before and after small-incision cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(12):4312-19.

31. Tejedor J, Perez-Rodriguez A. Astigmatic change induced by 2.8 mm corneal incisions for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci March 2009; 50(3):989-94.

32. Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:47-57.

33. Cataract in the adult eye-Complications of intraocular lenses. American Academy of Ophyhalmology 2011;17:29-31.

34. Masket S, Osher RH. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorexis in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2002;28:1481-4.

35. Apple DJ et al. Posterior chamber intraocular lenses in a series of 75 autopsy eyes. Part I. Loop location. J Cataract Refract Surg 1986;12:358-62.

36. bHansen SO et al. Descentration of flexibile loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes. Ophthalmology 1988;95:344-9.

37. Wassernann D et al. Anterior capsular tears and loop fixation of posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology 1991;98:425-31.

38. Rowe NA, Biswas S, Lloyd IC. Primary IOL implantation in children: a risk analysis of foldable acrylic versus PMMA lenses. Br J Ophthalmol 2004;88(4):481-5.

39. Hayashi K, Hayashi H. Posterior capsule opacification after implantation of a hydrogel intraocular lens. Br J Ophthalmol 2004;88(2):182-5.

40. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Meacock WR, Barman SA, Boyce JF. Posterior capsular opacification with hydrogel, polymethylmethacrylate and silicone intraocular lenses: two-years results of a randomized prospective trial. Am J Ophthalmol 2000;129(5):577-84.

41. Steinert RF, Puliafito CA, Kunar SR, et al. Cystoid macula edema, retinal detachment and glaucoma after Nd YAG laser posterior capsulotomy. Am. J. Ophthalmology 1991;112:373-80.

42. Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose JR. Effect of optic size on posterior capsular opacification with 5.5 mm and 6.0 mm optic diameter Acrysof intraocular lenses. J Cataract Refarct Surg 2001;27:1194-8.

43. Assia EI, Apple DJ. Side-view analysis of the lens. Arc Ophthalmol 1992;110:94-7.

44. Mamalis N, Brubaker J, Davis D, et al. Complication of foldable intraocular lenses requiring explantation or secondary intervention. J Catarct Refract Surg 2008;34:1584-9.

News in Study of Optic Nerve Vascularization 59

Abstract

Since many eye diseases are based vascular factor, it is very important to understand both the vascularization of this area as well as their pathogenesis and management. Regarding the optic nerve (ON), its vasculature plays a decisive role in etiopathogenesis of different forms of optic neuropathy (including glaucoma) as well as other eye diseases. ON vascularization is complex, particular and varies depending its segment.

In the last years new techniques have been developed, or some older were perfected, for examination of oculo-orbital vessels and blood flow of this level. The current techniques for noninvasive examination of ocular blood flow have contributed significantly to understanding the role of ocular hemodynamic in the etiology of various eye diseases.

Keywords: arterial circulation, venous circulation, blood flow, optic nerve

Introduction

The eye is the organ where the blood vessels can be examined directly, through noninvasive techniques. The ocular blood flow is influenced by various factors and their interaction: metabolic products, perfusion pressure, blood gases. Effects and interactions of these factors influence complex and varied the ocular blood

flow, requiring its study to elucidate the hemodynamic changes in different diseases.

Research carried out in order to understand ocular blood flow have increased in recent decades, all over the world. The current techniques for noninvasive examination of ocular blood flow have contributed significantly to understanding the role of ocular hemodynamic in the etiology of various eye diseases [1].

In the last years, it was concluded that in glaucomatous optic neuropathy, besides intraocular pressure, there are other factors that influence the disease evolution, including vascular factor would seem to play an important role. A proof of this is the 6th meeting of the World Glaucoma Association (WGA) of 2009, which had as theme “Ocular blood flow in Glaucoma” [1].

Optic Nerve Vascularization

ON vascularization is complex, particular and varies depending its segment: the optic nerve head, consists of the following 4 regions from anterior to posterior aspects: the surface nerve fiber layer, prelaminar region, lamina cribrosa region and retrolaminar region, intraorbital segment (25-30 mm), canalicular segment (9-10 mm), intracranial segment (16 mm) [2,3,4,5], being very rich before entry of central retinal artery in the glob and much poorer thereafter [6].

gEnERAL REVIEW

NewS iN StuDY of oPtiC NerVe VASCuLAriZAtioN

Măgureanu Marineta¹, Stănilă Adriana², Stănilă Dan Mircea²

¹Ghencea Medical Center, Bucharest, ²Research Center of Ocular Surface, Lucian Blaga University, Ophthalmology Clinic - RCOS, Sibiu

Address for correspondence: Marineta Magureanu, MD Crinului St, No.43, Sector1, Bucharest Tel: 0723658133 Email: [email protected] Received: 30.01.2013 Accepted: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 59-65

GENERAL REVIEW

Măgureanu et al 60


I. Arterial CirculationArterial circulation of ON is achieved through the

ophthalmic artery (OA), branch of the internal carotid artery, with origin at the level of anterior wall of C3 regions and with horizontal and anterior direction, which enters in the orbit through the ophthalmic hole along with ON, located lateral and inferior towards it [7]. Subsequently, passes over the ON, having in the front third a parallel trajectory with the medial side of the orbit and passes medial and superior towards ON [8].OA is divided into ocular and orbital branches [7]. OA ocular branches are [3]: short posterior ciliary artery, long posterior ciliary artery , central retinal artery (ACR) which penetrates ON approximately 10-15 mm posterior to the globe, and after entering the eye is divided into 2 arcade: upper and lower [9].

Typically, between 2 and 4 posterior ciliary arteries (PCA) has an anterior trajectory and will be divided into approximately 10-20 short PCA before entering in the eye [1]. Often, PCA form the two arterial groups: lateral and medial, before branching in short PCA [1]. Short PCA penetrate the perineural sclera for vascularize peripapillary choroid and anterior portion of ON. Some of them can cross the sclera until the choroid level without branch [1]. After Hayreh, PCA along intraorbital path are divided into numerous branches at different distances before entering the eyeball: long PCAs in generally in number of 2- one medial and one lateral- without role in vascularization of ON and short PCAs in number of about 20, which is subdivided into 2 subgroups - paraoptics arteries (for the ON) and distal arteries (for the choroid) [10].

1. The Surface Nerve Fiber LayerIt is the first area irrigated by centripetal model by

branches of CRA, which forms at the peripapillary retina [4]. These arterioles go to the optical disc and are called “epipapillary vessels”. Capillary branches of these vessels are continuous with the retinal capillaries at the edge of the optic disc, but they have posterior anastomoses with the prelaminar capillaries of ON [1,3,4,5]. Direct choroidal contribution is not demonstrated at this level [4,5]. When cilio-retinal artery is present (one or more), precapillary branches can contribute to irrigation of temporal sector [1,3,4,5,10]. The number of these arteries is correlated with optic disc size [3].

2. The prelaminar regionIrrigation is insured mainly by short PCAs through

direct branches or Zinn-Haller circle (when is present). Branches of arterioles and capillaries form a diffuse network around and inside nerve fascicles [5]. There are studies that support the existence of branches from

peripaplillary choroidal vessels (10% of vascularization of this area) [1,4,10]. The capillaries of this region are complex and are continues with the capillary bed from the surface of nerve fibers layers and the level of laminar region.

Circle of Zinn-HallerIt was described by Haller in 1754 and Zinn in

1755 as an incomplete anastomotic arterial circle located at the sclera level, and consists from anastomoses of short PCAs around of ON head [1,3,4,10]. At the eyes with Zinn-Haller circle well developed, arterial branches from this supply both the prelaminar, laminar regions [1] as well as retrolaminar region by recurrent branches [10]. Olver et al., described the circle of Zinn-Haller as a microscopic, intrascleral, elliptical, microvascular anastomosis formed by branches of the medial and lateral paraoptic short PCAs [10].

3. The laminar region Entire vascularisation is provided by branches of

short PCAs and Zinn-Haller circle [3,4,10]. Occasionally, from peripapillary choroid can leave small arterioles [4]. At this level, the capillaries are organized as a dense capillary plexus, forming a highly vascularized structure at the ON head [10]. The capillaries of this region are continues with the capillaries of retrolaminar region.

4. The retrolaminar regionVascularization of this region is double: peripheral,

centripetal vasculature provided by pial vessels with origins at the Zinn-Haller circle, short PCAs and from the choroidal peripapillary region [1,4,10]; may also participate pial branches from CRA and other orbital arteries; axial, centrifugal vasculature, present in 75% of cases, consisting of branches (from 1 to 8) of CRA. Axial vasculature, when is present, is not as developed as the peripheral [4.10]. May also participate capillary from laminar region [4].

In conclusion PCA, directly or via choroidal peripapillary branches or short PCAs (or Zinn-Haller circle when is present), is the only vascular source for the prelaminar and laminar regions and the main source (if not only) for retrolaminar region [10].

PCA Watershed ZonesWhen a tissue is supplied by two or more end-

arteries, the border between the territories of distribution of any two end-arteries is called a “watershed zone”. These are areas with poor vascularisation, which makes them vulnerable to ischemia. The important role of these zones becomes obvious in cases where the perfusion pressure from one or more end-arteries belonging to the same area decreases. The location of the watershed zones at this level varies according to the number of the PCAs and their locations [10].

GENERAL REVIEW



5. Intraorbital part of the ONIs subdivided, according to the place of penetration

of CRA in ON, in 2 sub-segments: anterior and posterior [10].

Anterior subsegment disposes of 2 vascular systems: the peripheral system (centripetal) and axial system (centrifugal). The peripheral system is always present, arterial vascularization of peripheral fiber of ON being ensured through the arteries coming from the vascular system of the pia mater, most of them being branches of the OA [4], peripapillary choroid, Zinn-Haller circle, CRA and other orbital arteries [10]. Branches from OA penetrate the dura at 10-12 mm from the glob to participate in the formation pial system [4]. Recurrent branches of PCAs and juxta-papillary choroidal are added to pial vascularization [4]. The axial (centrifugal) system is present in 75% of ON; central parts of ON are supply by intraneural arterioles with the pial origin [6] and intraneural branches (in number of 1-8) of CRA [6,10].

Posterior subsegment presents a peripheral centripetal vascular system represented by pial vascular plexus, consisting of multiple small collateral arteries, with origin often at the OA level and rarely in other orbital arteries. In 10% of cases there may be an axial centrifugal vascular system consists of intraneural branches of the CRA [10].

6. Canalicular part of the ONThere are different opinions regarding blood supply

of this area. After Hayreh, vascularization of this segment is provided by AO by collateral branches, usually between 1 and 3. These branches reach to the ON traversing the conjunctiva sheath which covers the nerve at this level. There are no axial vascular system at this level [10].

7. Intracranial part of the ONThere are many controversies regarding

vascularization of this segment. In summary, it is provided by branches from: internal carotid artery, anterior cerebral artery, anterior communicating artery, OA. Pial arterioles become capillary and cross the pial septum until ON axis [4,10].

II. Venous circulationVenous circulation of the ON head is provided

especially by central retinal vein (CRV) [10], parallel to with homonymous artery inside of ON [1,3]. Small venules draining from superficial nerve fibers layer to choroid (optico-ciliary veins) [4].

Vessels of prelaminar region draining to peripapillary choroidal veins (VCR, at this level, communicates with choroidal circulation). There is no venous equivalent for Zinn-Haller circle. Veins of nerve trunk go one part in CRV and other part in a central posterior vein [6].

Intraorbital region drains mainly into the CRV. Pial veins located at the pia mater mostly open at the CRV.CRV is formed at the optic disc level through the union a number of different retinal veins, and go posterior through the axis of ON, temporal by the CRA. CRV goes through part of ON before heading out it, in orbit. Therefore, venous blood is drained most of the cavernous sinus and to a lesser extent to the orbito-facial and orbito-pterygoid network [6].

Angioarchitecture of the optic nerveSince 1903 has been described by various

investigators. Vascularization of ON is identical to the brain. All arteries of ON provides its vasculature through the pial vascular plexus which acts like a “distributing centre for the vessels”. The vessels entering the nerve from the pia take a covering of the pia and glia with them, which forms the septal system of the nerve. The angioarchitecture in the region of the lamina cribrosa has been described as comprising numerous, small, very close and transversely elongated meshes, a very dense capillary plexus 10–20 mm in diameter which makes this part of the ON head a highly vascular structure. Intraorbital segment presents anastomosys between OA branches to the surface of ON and anastomosys between intraneural branches inside of ON. Longitudinal vessels are connected irregular with transverse vessels that go in different directions forming in longitudinal section “mesh nets” with irregular forms. Intracanalicular segment has a similar angioarchitecture with intraorbital segment, becoming increasingly complicated as cranial segment approach, losing the difference between longitudinal and transverse vessels. Intracranial segment has a double angioarchitecture: in the distal part, compared with previous segment, longitudinal vessels become prominent, and the transverse vessels become rare; in the proximal portion, especially lateral side, vessels are less dense. At the ON level, capillaries extending throughout its length, with anastomosys between them, and above anastomosys with retinal capillaries [10].

Vascular wall structureVascular wall is made up of 3 concentric layers,

histologically different, from inside to outside: tunica intima, media and adventitia.

Tunica intima is made up of endothelial layer, subendothelial layer and internal elastic lamina. Endothelial layer has a single row of cells (simple squamous epithelium), ovoid shape, with the long axis parallel to the long axis of the vessel, placed on the basal lamina. Their numbers differ depending on the size of vessel: at vessels with the small caliber one endothelial cell is sufficient to cover the circumference of the lumen;

GENERAL REVIEW

Măgureanu et al 62


at the greater vessels their number is directly proportional to their size. In the endothelial cells from arteries level exist Palade corpuscles (ribosomes) who containing von Willebrand factor [11], with a role in clot formation. Subendothelial layer is made up of lax conjunctive tissue and smooth muscle cells disposed longitudinally. Internal elastic lamina is made up of elastin, with fenestrated aspect (“mesh”), allowing diffusion of the substances. Is more developed in the arteries of muscular type.

Tunica media consists of smooth muscle cells and external elastic lamina. Smooth muscle cells are arranged in the concentric layers, disposed helicoidal, among which finding elastic fibers (better developed in the arteries of elastic type), type III collagen fibers and proteoglycans. Postcapillary vessels have not medium tunic, which was replaced by pericytes.

Tunica adventitia is made up of fibroblasts, type I collagen fibers and elastic fibers oriented longitudinally.

Depending on the proportion of various elements of the wall structure, arteries are divided into: elastic and muscle [7].

At the microcirculation level, the balance between blood flow and intraluminal pressure is provided by arteriolar tone, precapilare sphincter, pericytes and capillary tone and smooth muscle fibers from veins. Capillary pericytes can substitute role of precapilare sphincters where they are missing.

As regards of nature of endothelium, capillaries and can be fenestrated and nonfenestrated. Fenestrated capillaries (present in most organs) allow passage of large molecules, particularly proteins. Nonfenestrated capillaries, present at the retinal and ON head level, do not allow diffusion of substances from plasma into surrounding tissue [3,5] and have junctions type tight between endothelial cells, achieving the blood-ocular barrier [5]. Capillaries of the retina and ON are devoid of precapillary sphincters but have many pericytes. These pericytes act as vascular smooth muscle genuine, reacting to the presence of CO2, O2 levels and adenosine concentration. These capillaries are equipped to intervene in the control of blood flow to the ON head through the mechanism of “metabolic autoregulation”. In contrast, choroidal capillary bed (coriocapillary) consists of fenestrated capillaries and rare pericytes [3].

Examination of vascularization and blood flow to the ON

In the last years new techniques have been developed, or some older were perfected, for examination of oculo-orbital vessels and blood flow of this level. Some remained in the experimental stage, others have found clinical application.

Pulsatility measurement devicesOphthalmodynamometry (ODM): is an indirect

measurement of the systolic and diastolic blood pressure in the CRA; a contact lens equipped with a pressure sensor measuring increased intraocular pressure (IOP); CRA diastolic pressure is considered to be equal to IOP onset; maximum value of IOP corresponds ACR systolic pressure [1].

Ophthalmodynamography (ODG): measured pressure in OA; the eye is cover with an elastic membrane who exerts pressure on the whole orbit; similar to blood pressure measurement with sphygmomanometry, pulsation is transmitted from the orbit through the membrane in the device, and recorded on a diagram [1].

Oculo-oscillo-dynamography (OODG): improves the previous techniques, determining directly pulsation within either retinal or choroidal vascular bed.

Pulsatile Ocular Blood Flowmetry (POBF): measures IOP in real time, without perturbing it, through a modified pneumotonometer connected to the computer. Ocular blood flow varies during the cardiac cycle, influencing IOP value, with a peak during the systole and a decrease in the diastole. Quantifying IOP pulsation associated cardiac cycle, allows the calculation of pulsatile component of ocular blood flow (done approximately 200 measurements/sec) [1,3,10].

Interferometry: highlighted directly the pulsation of the retinal level, using a laser beam who is divided into two fascicles (one to retina and one for cornea) [1,3].

Laser devicesLDF (Laser Doppler Flowmetry): method was first

described in 1992 by Riva et al., evaluates blood flow to the ON head: the laser beam measuring blood flow at a depth greater than 520 μm, corresponding to the CPA [1,3,10].

SLDF (Scanning Laser Doppler Flowmetry): is the only device that measures vascular flow in absolute units. By combining the advantages of fundus camera and the Doppler effect, may reveal velocity, diameters and vascular tracts [1,10].

LSF (Laser Speckler Flowgraphy): noninvasive technique first used by Japanese researchers which examines the blood flow to the ON head, the laser beam reaching depths of 0.5-1 mm. Based on the phenomenon of “interference” seen when a light source such as laser scans a reflective surface [1,3,10].

Scanning Laser ophthalmoscope (SLO): technique based on LDF; the devices using a confocal optical system, which leads to obtaining a high quality image of the fundus [1,10].

HRF (Heidelberg Retinal Flowmeter): technique based on LDF, which has adapted a confocal laser

GENERAL REVIEW



scanning system which allows a greater depth examination. Can provide images of peripapillary retina and neuro-retinal ring [1,3,10].

HRT (Retinian Tomography Heidelberg): Evaluates blood flow to the neuro-retinal ring [1].

Doppler OCT(Optical Coherence Tomography): New generations of OCT: time-domain (TD-OCT) and spectral-domain (SD-OCT) increased performance of the classic OCT. SD-OCT provides three-dimensional images of the intraretinal microstructure through a faster scanning and with a higher resolution (18,000 measurements/sec, with an axial resolution of 5 mm) than TD-OCT (400 measurements/sec with an axial resolution of ~10 mm). Experimental is used High-speed ultrahigh-resolution OCT (UHR OCT): 25,000 measurements/sec, with an axial resolution of 3.5 mm. The new technologies can measure speed and volume of blood flow to the branches of the retinal vessels and the size of these vessels. The development of these techniques attempts to obtain Doppler structural information and oximetry during the same scan [1,3,5].

Doppler ultrasound: useful in the diagnosis of multiple primary or secondary vascular diseases of the eye and orbit [12].

Color Doppler imaging (CDI): can examine the OA, CRA and CRV, short PCAs, superior ophthalmic vein, measuring the velocity of vascular flow and resistance vascular index at their level. The principal parameters measured are: peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsatility index (PI) and resistivity index (RI) [1,3,10,12,13].

Transcranial Doppler ultrasound: non-invasive method, used since 1982 by Rune Aaslid, currently has multiple uses, including examination AO [7.10].

AngiographyAFG (Angiofluorography): used in ophthalmology for

50 years, shows the in vivo vascularization of ON head, retina and choroid (less) [10.14]. The contrast substance, fluorescein, is a nontoxic chemical compound, with bright fluorescing properties, which is injected IV. Blue excitation light (λ=465-490 nm), acting on the fluorescein, unbound of plasma proteins, resulting in a yellow-blue light (λ=520-530nm). Can be performed an analysis: sequential - is examined the angiogram frame by frame highlighting its phases: prearterial, arterial, arteriovenous and venous; anatomical- are observed layers and zones of posterior pole; morphological [5.14].

Scanning Laser AFG: is obtained high quality images with a wide field, in which can be examined vascular diameters and tracks in dynamics (real time) [1,3,10].

Indocyanine green angiography (ICG): is performed using a SLO device that will highlight presence of the

contrast agent bound to plasma proteins (indocyanine), injected IV, at the eye vessels level , mainly the choroidal [3,5,10].

Magnetic resonance angiography = angio-RM (MRA): complete, noninvasive method for examining intra- and extracranial circulation; the most used technique is the “time of flight” (TOF), with two possibilities data acquisition for imaging: two-dimensional (2D-TOF) and three-dimensional (3D-TOF) [7]. Another technique used is “phase contrast pulse sequences” [15].

Computed tomography angiography= angio-CT (CTA): performed 1mm sections, viewed by MIP technique (maximum intensity projection) [7.15].

“Dynamic ultra-widefield” angiography Optos P200MA: offers a very broadly field and high quality examination [5].

OximetryRetinal oximetry: noninvasive method that measures

the oxygen saturation of hemoglobin in retinal structures using digital images [1,3].

Magnetic Resonance Oximetry: is based on the paramagnetic properties of oxygen and its ability to influence the relaxation rate (1/T¹). Posterior vitreous oxygenation is used to determine the retinal oxygenation.

Direct examinationExamination of the ON head within fundus

analyzing by: direct ophthalmoscopy, indirect ophthalmoscopy, fundus biomicroscopy with different lenses, fundus camera (is obtained stereoscopic images).

Disorders in which it is involving vascularization of ONVascular disorders of the ON headCentral retinal vein occlusion (RVO):

histopathological thrombosis occurs at the lamina cribrosa of the CRV [5,12,13], or at the branch of it.

Central retinal artery occlusion (RAO): after occlusion location can be divided into: CRA occlusion, occlusion of the branch of CRA, cilio-retinal artery occlusion, occlusion combined CRA and CRV [5,12,13].

Chronic glaucoma (hypertensive, especially the normotensive): in the last years have made many prospective studies that have demonstrated retinal, choroidal and retrobulbar circulation problems. Also, glaucomatous optic neuropathy was associated with abnormal ocular perfusion pressure, nocturnal hypotension, disc hemorrhage, migraine and aging of blood vessels. Chronic ischemia of ON leads to loss of retinal ganglion cells, independent of IOP value. Reduction of ocular perfusion pressure may be secondary to elevated IOP, or may represent the first cause of impaired ON in glaucoma. Also, chronic ocular ischemia can induce vascular impairment of self-

GENERAL REVIEW

Măgureanu et al 64


regulation and its incapacity to reduce IOP and maintaining adequate ocular perfusion pressure [3,12,13,16].

Ocular hypertensionRetinal detachmentOptic neuropathies: may be divided into 2 groups:

vascular neuropathies (anterior ischemic optic neuropathy = AION, Horton’s disease, complicated drusen) and inflammatory neuropathies (demyelinating diseases, systemic disorders - sarcoidosis) [13]. Hayreh divides optic neuropathy according to the arterial source in: anterior ischemic optic neuropathy (AION) which refers to the anterior portion of the ON supplied by the PCA circulation and which is subdivided into arteritic and non-arteritic; posterior ischemic optic neuropathy (PION) involving the rest of the optic nerve not supplied by the PCA circulation and which is subdivided into arteritic, non-arteritic and surgical (peri- or postsurgical) [10].

Effect or orbital space-occupying lesionsCavernous hemangiomas: mostly occur in young

adults, in the retrobulbar intraconal space [13].Capillary hemangioma: usually diagnosed in infants [13].Orbital varices: affected veins change during

Valsalva’s maneuver (expands and the flow stops), or when the head is leaned [13.17].

Orbital Cellulitis: bacterial infection (common: staphylococcus, streptococcus or Haemophilus) of the orbital fatty tissue.

Orbital lymphoma [13]The ON glioma: leads to reduced flow and increased

impedance indices in CRA through the pressure exerted on the sheath of ON [12].

Orbital tumor invasion [10].Other disordersCarotid artery stenosis: causes a decrease in blood

flow to the CRA, OA, or both when the degree of stenosis is more than 70% and a change of flow in occlusions (because of supply OA from external carotid, through activation of anastomoses between periorbital arteries, with origin in external carotid artery and OA) [7,12,13]. When carotid stenosis is over then 90%, perfusion of the OA level decreases by 50%, resulting in ocular ischemic syndrome [5].

Carotid-cavernous fistulas (posttraumatic or spontaneous): shunts between the arterial and venous system [17]. It is characterized by: CRV is enlarged with reverse flow (or bidirectional) and “arterial blood” and supraorbital vein with reversed flow [12.13]; increase the eye pressure [17].

Arteriovenous malformations: vein caliber, velocity and flow direction changed [12.13].

Diabetes MellitusArterial hypertension: depending on the degree of

impairment of vascular bed, hypertension can cause: hypertensive retinopathy, optic neuropathy and coroidopathy [5].

Conclusions

Since many eye diseases are based vascular factor, it is very important to understand both the vascularization of this area as well as their pathogenesis and management. Regarding the optic nerve (ON), its vasculature plays a decisive role in etiopathogenesis of different forms of optic neuropathy (including glaucoma) as well as other eye diseases.

For now do not have perfect technique should examine blood flow to the ON level. Ophthalmologists need of techniques readily accessible, safe, reliable, non-invasive and repetitive in the current practice for examination patients with glaucoma, ischemic optic neuropathy or other vascular disorders of the ON. Also, due to the discovery nocturnal hypotension involvement in the development and progression of non-arteritic AION and glaucoma, is required a method that can monitor blood flow to the ON head continuously/frequently over a period of 24 hours (or more) and particularly during sleep.

The lack of these technologies make management of ischemic diseases of the ON and, implicitly, to prevent blindness a difficult task [10].

References

1. Harris A, Jonescu-Cuypers CP, Kagemann L, Ciulla TA, Krieglstein GK. Atlas of Ocular Blood Flow, Vascular Anatomy, Pathophysiology and Metabolism, Second Edition, Ed. Elsevier, 2010,vii:1-9.

2. Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology 2012-2013, Section Glaucoma, The Eye M.D. Association, 40-5.

3. Ocular blood flow in glaucoma, the 6th Consensus Report of the World Glaucoma Association, Ed. Kugler, 2009, 5-11.

4. Duane’s Ophthalmology CD, 2000 edition 5. Arevalo JF. Retinal Angiography and Optical Coherence

Tomography, Ed. Springer, 2009;10-25,110-5,118-21,155-7,407-17,431-45.

6. Cernea P. Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicală, 2002,769-70.

7. Tiu C, Antochi F. Neurosonologie, Ed. Semne, 2006,46-8,52-3,151-3.

GENERAL REVIEW



8. Gray HL, Bannister LH, Wiliams PL. Gray’s Anatomy, 28ed, Ed. Edinburg, Churchill Livingstone 1995.

9. Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology 2012-2013, Section 5, Neuro-Ophtalmology, The Eye M.D. Association, 12-19.

10. Hayreh SS. Ischemic Optic Neuropathies, Ed. Springer,2011,1-78,111-24,153.

11. Gartner LP, Hiatt JL. Color textbook of histology, Ed. WB Saunders,1996,213-7.

12. Dudea SM, Seceleanu A. Aplicaţii ale Ultrasonografiei Doppler în Patologia Ochiului şi Orbitei, Revista Română de Ultrasonografie, 2002;3-4,181-8.

13. Transquart F, Berges O, Koskas P and al. Color Doppler Imaging of Orbital Vessels: Personal Experience and Literature Review, Journal of Clinical Ultrasound 2003;31(5):258-72.

14. Selaru DF, Musat O, Stoenescu D. Ghid de diagnostic în angiofluorografia retiniană, Ed. Morosan, 2012,14-8.

15. Mansour MA, Labropoulos N. Vascular Diagnosis, Ed. Elsevier Saunders, 2005,85-9,105-12.

16. Rankin SJA. Color Doppler Imaging of the Retrobulbar Circulation in Glaucoma, Survey of Ophthalmology 1999;Supplement 1,43:S176-S181.

17. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Schlote Pocket Atlas of Ophthalmology, Ed. Thieme, 2006;5-7,41-8.

18. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy, Vol II, Editia a IV-a, 1986,300-304 şi Vol III, 1990

19. Balta F, Merticariu A, Panait OB. Practica patologiei maculare în imagini, Ed. Medicală Antaeus, 2009;4.

20. Mozaffarieh M, Flamer J. Ocular Blood Flow and Glaucomatous Optic Neuropathy 2009;27-8,35-9,79-98.

21. Sobotta, Atlas of Human Anatomy, vol.1 Head, Neck,Upper Limb, Edited by R.Putz and R.Pabst in collaboration with Renate Putz, Editia a 14-a, Ed. Elsevier, 2006,363,368-71.

www.conexiunimedicale.roISSN 1843-9306

Revista „Medical Connections / Conexiuni Medicale” are o vizibilitate naţională şi internaţională prin versiunea electronică pe site-ul www.conexiunimedicale.ro (ISSN e-serials 2068–8369), prin indexarea în Journals Master List a bazei de date internaţionale Index Copernicus®, începând cu numerele din anul 2009, precum şi datorită includerii în cadrul schimburilor cu Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară, şi Sackler School of Medicine afliată la Universitatea Tel Aviv, Hasharon Hospital, Centrul Medical Rabin din Israel.

The journal „Medical Connections / Conexiuni Medicale” has a national and international visibility by the publication of it’s electronic version on the website www.conexiunimedicale.ro (ISSN e-serials 2068–8369), and due to the fact that the journal is included in an exchange program between national and international universities such as Titu Maiorescu University, Bucharest, Faculty of Medicine ans Dental Medicine, and Hasharon Hospital, Rabin Medical Center Affiliated with the Sackler School of Medicine, Tel Aviv University. The “Medical Connections / Conexiuni Medicale” is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®, isues since 2009.

Desmoid Tumor Masquerading as Fibroadenoma. Case Report and Review of Literature 67

Abstract

We present a case of 19 years old women initially diagnosed with fibroadenoma of the breast. She was referred to us for further evaluation of the growing mass. Sonography revealed a non vascular, hypo echoic irregular lesion. Biopsy of the lesion revealed the typical histology of a desmoid tumor. She underwent wide local excision, with post-operative histopathology confirmation of negative surgical margins.

Keywords: Breast, Desmoid, fibromatosis, fibroadenoma

Introduction

Desmoid tumors of the breast are rare fibroblastic tumors that comprise 0.2% of all breast tumors. Although benign, they are often locally invasive and have a high rate of local recurrence. Clinical presentation, sonography and mammography often mimic carcinoma. Histologically, the lesion, which is composed of spindle cell proliferation and collagen deposition, can help in making the diagnosis. Management remains controversial and the mainstay of treatment is considered to be wide local excision with clear margins.

This case is unique for the initial misdiagnosis of the lesion as a benign tumor, which can be attributed to the patient’s young age and unremarkable medical history as well as lack of awareness to the existence of this rare lesion. Diagnosis is important due to the invasiveness of the tumor and wide local excision must be performed in order to try to prevent local recurrence.

Case

A previously healthy 19 years old woman presented to her local clinic with a newly found solitary, firm and mobile mass in her left breast. At first she was diagnosed as having a fibroadenoma. After complaining of the mass growing larger over the course of six months, she was referred to our hospital for further evaluation.

The patient had no prior history of trauma or surgery to the area. Family history was unremarkable. On clinical examination a non-tender, superficial, mobile and well defined 2 cm mass was palpated superiorly to the areola, on the upper outer quarter of the left breast. Axillary lymph nodes were not palpated. No signs of inflammation or nipple discharge were found. The patient was sent for a sonography which revealed a hypo echoic irregular

DeSMoiD tuMor MASQuerADiNg AS fiBroADeNoMA. CASe rePort AND reView of LiterAture

Hermann Naama1, Fridel Ludmila2, Grubstein Ahuva3, Sharon Eran1

1Division of General Surgery, Hasharon Hospital, 2Department of Pathology, Beilinson Hospital and 3Department of Radiology Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Petah-Tikva, affiliated to Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel

Address for correspondence: Naama Herman, MD Department of Surgery B, Hasharon Hospital, Petah-Tikva, Israel. Email: [email protected] Received: 25.01.2013 Accepted: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 67-70

cAsE PREsEnTATIOn

Hermann et al68

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (29) • MARCH 2013CASE PRESENTATION

lesion measuring 2.1 cm, without any significant vascularity, Figure 1 and 2.

Based on these findings, it was decided to perform a Tru-Cut needle biopsy of the lesion. Biopsy revealed mild fibroblastic proliferation and increased collagenization with no atypia or mitoses, a finding consistent with fibromatosis. After consulting the oncologists and relaying the information to the patient, a wide excision of the lesion was performed.

During the operation a mass measuring about 2X2 cm was excised with additional 1 cm borders. The lesion was confined to the breast tissue and did not involve the underlying fascia. Post-operative histopathology revealed foci of spindle cell proliferation with fine collagen deposits and some myxoid areas, Figure 3.

No nuclear atypia or pleomorphism was seen, and mitotic index was low. Staining for Vimentin and Beta-Catenin was positive, Figure 4.

Removal of the lesion was complete with negative surgical margins. The diagnosis of fibromatosis was confirmed.

Figure 1. Sonography shows a hypo echoic, ill defined lesion measuring 2.1 cm

Figure 2. Doppler sonography of the lesion shows no significant vascularity

Figure 3. Desmoid tumor composed of fascicles of spindle cells with fine collagen deposits (H&E x4)

Figure 4. Desmoid tumor with nuclear Beta-Catenin positive immunostaining (x10)

Discussion

Desmoid tumor, or aggressive fibromatosis, is a benign mesenchymal monoclonal proliferations arising from the connective tissue of the muscle and overlying the aponeurosis or fascia. Although it does not metastasize, it is characterized by an infiltrative growth pattern and carries a high rate of local recurrence [1,2]. Tumor-related mortality is rare, and morbidity is attributed mostly to disfigurement and loss of function from local progression or treatment [3].

Desmoid tumors represent 1.5-3.5% of all connective tissue tumors [4]. Pathogenesis is unknown, but hormonal and genetic factors, as well as local trauma or surgery have all been suggested. The majority of desmoid tumors occur sporadically, while the minority is associated Gardner’s syndrome [5]. A higher prevalence among females as well as increase in tumor size during pregnancy suggests estrogen may also play a role in the pathogenesis [1].


MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (29) • MARCH 2013 CASE PRESENTATION

Desmoid tumor of the breast is even extremely rare and comprise 0.2% of all breast tumors [1].These tumors can arise either primarily from the breast parenchyma, or by secondary infiltration from the musculo-aponeurotic layer of the pectoral muscles [6,7]. Most cases of breast desmoid tumors occur in women with only rare reports of affected males [8]. Desmoid tumor of the breast is thought to be more prevalent following surgical intervention to the affected area, but can also arise de novo [1,9]. Some recent case reports described cases following saline or silicone implants, implying a possible relationship to the prosthetic’s capsule [7,8].

On physical examination the lesion is often palpated as a firm, movable mass. Skin retraction or dimpling may be present. Typical mammography shows irregularly shaped, uncalcified, high-density mass with spiculated margins. By sonography the tumor appears to be a poorly marginated, hypo echoic mass. Thus clinical presentation and imaging can often mimic carcinoma [4,7,10,11].

MRI can be useful in distinguishing desmoid tumor from other malignancies of the breast, as well as revealing the extent of the tumor and relationship to adjacent structures. The mass appears ovoid or irregular, crosses fascial compartments, is isointense on T1- and heterogeneously hyperintense on T2-weighted images and shows bands of low signal on all sequences. The lesions displayed moderate to strong heterogeneous enhancement after IV administration of contrast material [12,13].

Histologically the lesion is composed of spindle cell proliferation with varying amounts of collagen deposition, sometimes with focal myxoid areas. Fingerlike extensions into adjacent breast parenchyma and adipose tissue can be seen. The tumor cells are often organized in broad sheets, in storiform configuration or interlacing bundles with herringbone pattern. Overall cellularity is low to moderate, and mitotic figures are rare. Immunostaining shows variable reactivity for desmin and actin, and nuclear staining for Beta-Catenin is supportive but not pathognomonic [14,15].

Management remains controversial, since cases are scarce and in the literature there are mostly case reports with no larger study. Mainstay of treatment is considered to be wide local excision with clear margins. A high local recurrence rate after excision is reported by several series, ranging from 24% to 77% at 10 years [16]. Unfavorable risk factors related to recurrence after excision are young age, tumor > 3 cm, and arguably a microscopic positive surgical margin. Interestingly the impact of microscopic margin status in predicting

recurrence is unclear, as some studies showed positive resection margin to be predictive of recurrence while others found no such correlation [1,16-19]. Recurrence rate for secondary breast lesions, arising from the musculo-aponeurotic tissue of the pectoral muscle, is much higher than that of primary mammary fibromatosis, which is reported to be 21-27% [20].

Radiation therapy can provide good local control of desmoid tumor as a supplement to surgery or even as the only treatment. The current trend is that when wide local excision will result with significant compromise of function or when surgical margins are positive, adjuvant radiotherapy should be considered [1,17,18].

Systemic treatment such as hormonal and anti-inflammatory agents, chemotherapy and biological treatment have all been used with mixed results and are generally reserved for cases in which local control is not feasible [3,19,21,22].

In conclusion, our case of desmoid tumor of the breast is unusual as it masqueraded as a different benign disease - fibroadenoma. It was different from most published cases, in which the lesion was described as mimicking carcinoma of the breast. The initial diagnosis in this case can be attributed to the patient’s young age and lack of risk factors, as well as the rarity of desmoid tumors arising in the breast parenchyma.

References

1. Neuman H, Brogi E, Abrhaim A, Brennan M, Van Zee K. Desmoid Tumors (Fibromatoses) of the Breast: a 25-Year Experience. Ann Surg Oncol 2007;15(1):274-80.

2. McDonald E, Eunhee Y, Wenger D. Extraabdominal Desmoid-type Fibromatosis. Radio Graphics 2008;28:901-6.

3. Melis M., Zager J, Sondak V. Multimodality Management of Desmoid Tumors: How Important Is a Negative Surgical Margin? J Surg Oncol 2008;98:594-602.

4. Ormandi K, Lazar G, Toszegi A, Palko A. Extra Abdominal Desmoid Mimicking Malignant Male Breast Tumor. Eur Radiol 1999;9:1120-2.

5. Brueckl WM, Ballhausen WG et al. Genetic testing for germline mutations of the APC gene in patients with apparently sporadic desmoid tumors but a family history of colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2005;48(6):1275-81.

6. Gump FE, Sternschein MJ, Wolff M. Fibromatosis of the breast. Surg Gynecol Obstet 1981;152:57-60.

Hermann et al70


7. Chummun S, McLean N, Abraham S, Youseff M. Desmoid tumor of the breast. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:339-45.

8. Glazebrook K, Reynolds C. Mammary Fibromatosis. AJR 2009;193:856-60.

9. Yiangou C, Fadl H, Sinnet H, Shousha S. Fibromatosis of the Breast or Carcinoma? J R Soc Med 1996;89:638-40.

10. Okamoto K, Kurihara Y et al. Desmoid Tumor of the Breast: The Role of Proton Magnetic Resonance Spectroscopy for a Benign Breast Lesion Mimicking a Malignancy. Breast J 2008;14(4):376-8.

11. Erguvan-Dogan B, Dempsey P, Ayyar G, Gilcrease M. Primary Desmoid Tumor (Extraabdominal Fibromatosis) of the Breast. AJR 2005;185:488-9.

12. Nakazona T, Satoh T, Hamamoto T, Kudo S. Dynamic MRI of fibromatosis of the breast. Am J Roentgenol 2003;181:1718-9.

13. Lee J, Thomas J, Phillips S, Fisher C, Moskovic E. Aggressive Fibromatosis: MRI Features with Pathologic Correlation. AJR 2006;186:247-54.

14. In: Rosen P.P. Rosen’s Breast Pathology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Benign Mesenchymal Neoplasms 2009;829-37.

15. Carlson J W, Fletcher CD. Immunohistochemistry for beta-catenin in the differential diagnosis of spindle cell

lesions: analysis of a series and review of the literature. Histopathology 2007;51(4):509-14.

16. Gronchi A, Casali PG et al. Quality of Surgery and Outcome in Extra-Abdominal Aggressive Fibromatosis: A Series of Patients Surgically Treated at a Single Institution. J Clin Oncol 2003;21(7):1390-7.

17. Ballo T, Zagars GK, Pollack A, Pisters PW, Pollack RA. Desmoid Tumor: Prognostic Factors and Outcome after Surgery, Radiation Therapy, or Combined Surgery and Radiation Therapy. J Clin Oncol 1999;17:158-67.

18. Nuyttens J, Rust P, Thomas C, Turrisi A. Surgery versus Radiation Therapy for Patients with Aggressive Fibromatosis or Desmoid Tumors. Cancer 2000;88(7):1517-23.

19. Lev D, Kotilingam D et al. Optimizing Treatment of Desmoid Tumors. JCO 2007;25(13):1785-91.

20. Schwarz G, Drotman M et al. Fibromatosis of the Breast: Case Report and Current Concepts in the Management of an Uncommon Lesion. Breast J 2006;12(1):66–71.

21. Dufresne A, Bertucci F et al. Identification of biological factors predictive of response to imatinib mesylate in aggressive fibromatosis. B J Cancer 2010;103:482-5.

22. Janinis J, Patriki M, Vini L, Aravantinos G, Whelan JS. The pharmacological treatment of aggressive fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol 2003;14(2):181-90.

Metal Stents of the Ureter are they Innocent? 71

Abstract

A 69 years old female was diagnosed on 1998 with endometrial carcinoma requiring surgery and adjuvant radiotherapy. She developed severe strictures of both distal ureters, treated by a metal stent inserted in the distal right ureter.

Keywords: radiotherapy, ureters, strictures, Metal ureteral stents

Introduction

Metal ureteral stents are a relatively new version of a device with a long history of relieving ureteral obstruction. Metal stents are effective for relieving ureteral obstruction but success regarding patient tolerability has been variable [1].

Ureteral stenosis secondary to radiation-induced fibrosis is a well-known, late complication of radiation treatment in patients with carcinoma of the uterine cervix. The incidence was 15% in patients treated with standard doses of radiotherapy for carcinoma of the uterine cervix [2].

Patients who were treated with centrally blocked external fields or who received more than two transvaginal radiation treatments were at increase risk for developing ureteral stenosis [3].

The objective of this study was to described a case of endometrial carcinoma of uterus, treated by surgery and adjuvant radiotherapy. She developed severe strictures of both distal ureters. A metal stent caused a complication posing a clinical and surgical challange.

Case report

A 69 years old female was diagnosed on 1998 with endometrial carcinoma requiring surgery and adjuvant radiotherapy. On 2000 she developed severe strictures of both distal ureters treated with repeated double J ureteral stent insertions and bilateral nephrostomy tube placements. A metal stent was inserted in the distal right ureter. On 2005 end stage renal disease developed requiring chronic hemodialysis. Two years later, on 2007, she underwent renal transplantation and had an uneventful recovery and normal kidney function. She first presented at our institution on 2010 with macroscopic hematuria and recurrent urinary tract infections. Computerized tomography detected a large bladder stone in continuity with a distal ureteral stent (Figure 1).

Cystoscopy revealed a large bladder stone. Laser disintegration of the stone was started until the appearance of a distal part of a metal wall stent which was obstructed by calcifications. The calcifications in the

MetAL SteNtS of the ureter Are theY iNNoCeNt?

Stein Avi, Freifeld Yuval, Klein Ilan, May Tal, Muhad Yichie, Mecz Yoel, Goldin Dmitri, Faris Gazi, Kaploun Alexander, Dekel Yoram

Department of Urology, Carmel Medical Centre, Haifa, affiliated to Faculty of Medicine, Teknion University, Haifa, Israel

Address for correspondence: Avi Stein, M.D. Tel: 972 4 8341029, Fax: 972 777577770, Cell: 972 544709767 Email: [email protected] Received: 10.01.2013 Accepted: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 71-72

cAsE PREsEnTATIOn

Stein et al72


lumen of the stent were lasered and the stent coils were removed by cup biopsy until a flat bladder surface was obtained at the level of the right ureteral orifice. The patient had an uneventful recovery. One year after the procedure, urine cultures were negative and no hematuria reappeared. The ureteral part of the stent was left in place and required no treatment, as the patient remained asymptomatic.

Discussion

Radiotherapy to the pelvis has been widely described to cause obstruction of distal ureters [4].

Late ureteral fibrosis is a common and distressing treatment-related complication in patients treated with radiotherapy for cervix carcinoma. Newer strategies in better defining the target for radiotherapy, conformational radiotherapy and better understanding of biologic factors will contribute to further reducing the frequency of such a complication [2].

Silicone or plastic ureteral stents are most commonly used to relieve obstruction, but need to be periodically replaced and provide a temporary solution to this problem. To overcome the need for frequent repeated replacements, metal stents have been suggested. Several types of metal stents have been used including Resonance® and Urolume®. Bladder stones may develop around protruding forgotten synthetic stents and laser stone

disintegration accompanied by stent removal has been reported to treat such pathology in left over plastic or silicone stents [5,6]. The reported case posed an interesting clinical question if laser disintegration of the bladder stone and removal of the metal parts of the stent protruding into the bladder is an adequate solution of the problem, or whether the stent has to be removed from the ureter. This would not be a question if the discussed ureter would have been an active ureter. In patients with difficult ureteric obstructions a metallic stent provides a safe and effective alternative to an indwelling double-pigtail catheter or percutaneous nephrostomy [7].

In our case the involved right native kidney was non-functioning. Retrospectively this was a good decision as the patient remained asymptomatic on one year follow-up.

References

1. Benson AD, Taylor ER, Schwartz BF. Metal ureteral stent for benign and malignant ureteral obstruction. J Urol 2011;185(6):2217-22.

2. Buglione M, Toninelli M, Pietta N, et al. Post-radiation pelvic disease and ureteral stenosis: physiopathology and evolution in the patient treated for cervical carcinoma. Review of the literature and experience of the Radium Institute. Arch Ital Urol Androl 2002;74(1):6-11.

3. McIntyre JF, Eifel PJ, Levenback C, Oswald MJ. Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stage IB carcinoma of the uterine cervix. Cancer 1995;75(3):836-43.

4. Sklaroff DM, Gnaneswaran P, Sklaroff RB. Postirradiation ureteric stricture. Gynecol Oncol 1978;6:538-45.

5. Tsai CC, Shen JT, Huang SP, et al. Use of a Holmium laser to treat a forgotten double-J stent with whole stent encrustations: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2009;25:567-71.

6. Liatsikos EN, Kagadis GC, Barbalias GA, Siablis D. Cystoscopic holmium lithotripsy of large bladder calculi. J Endourol 2005;19:934-9.

7. Wakui M, Takeuchi S, Isioka J, Iwabuchi K, Morimoto S. Metallic stents for malignant and benign ureteric obstruction. BJU Int 2000;85(3):227-32.

Figure 1. The computer tomography shoved the stone and stent

73

Publisher SAGE Publications Inc, March 2013, ISBN 9781452226125, Editors: K. Bradley Penuel, Matt Statler – New York University and Ryan Hagen at Columbia University. SAGE Publications is the largest independent academic publisher in the world. His publications in more than 30 areas, most with university or postgraduate educational aim, include only encyclopedias in more than 60 different areas. SAGE is the 5th largest publisher in the world as regarding the scientific journals (over 700) in the most diverse fields: social sciences, technology, medicine, and so on.

Encyclopedia of Disaster Management is considered as a collection of 385 chapters signed by over 150 authors, who are organized alphabetically, in two volumes with over 1,100 pages.

Authors belong to some of the most prestigious universities in the world: from USA- Princeton University, New York University, Columbia University, from the UK- Oxford University, Coventry University and the University of Glasgow, China-Beijing Academy of Science and Technology, Turkey- Istanbul Technical University and Selcuk University, Italy- University for Foreigners of Perugia, India- National Institute of Disaster Management Delhi, Israel- Ben Gurion University of the Negev, to the University of Tasmania and Hawaii, but also prestigious international executive structures- Global Risk Forum Davos, Taiwan Centers for Disease Control.

In this select company, Titu Maiorescu University of Bucharest, through Prof. Dr. Dan Mănăstireanu, author of the chapter „Triage”, is the only school in Romania and among the few in Europe, agreed to contribute to the prestigious Encyclopedia of Crisis Management.

Relatively new field, crisis management is presented thematically in chapters; the book has also a preface with mentions linked by large ranges of theoretical fields (health, agencies and organizations, theories and techniques, economic crises, etc).

Prof. Dan Mănăstireanu’s contribution, the chapter on „Medical triage in disaster situations” reflects the experience of the teacher of UTM in specialized work

both in the country (a career of specialist in anesthesia, intensive care and emergency medicine, earthquake of 1977 ) and abroad (Somalia in 1993, Turkey in 1999, the former Yugoslav space, etc.), and the didactic work obtained by university or extra-university courses in this area, especially through coordination of Romania first master of Disaster Medicine.

Chapter prepared by Professor Dan Mănăstireanu introduces us in a discipline in which all doctors should be trained today, inevitably confronted with the vicissitudes of nature or terrorist attacks. Although we tend to think that we are facing a new medical discipline, the author demonstrates that its history it sees during Napoleon’s campaigns: „Triage (...) (in a hospital) the process of deciding how seriously ill/sick or injured a person is, so that the most serious cases can be treated first. The term comes from the French verb „trier” imposed by Dominique Jean, Baron Larrey (1766-1842), a military surgeon under Napoleon (who also described in his work things such as the type of hip amputations needed in situations of war, the condition known as trench foot, and the term „stretcher-bearer”). British surgeon John Wilson proposed in 1846 using different types of treatments to be consistent with the chance of survival, thus inspiring

EDITORIAL APPEARAncE

eNCYCLoPeDiA of CriSiS MANAgeMeNt

EDITORIAL APPEARANCE

74


categories of treatments on levels of triage. Military medicine over the years had a significant impact on the development of medical triage. The difference in doctrine between the two types, civil and military triage, lies in the strategies of the two entities, the war and the need to have as soon as possible fighters in a very short time with the aim of assisting as many victims as possible.”

Modern definition of triage is presented accurately: „Triage is a formal system used to identify, classify and treat victims, according to their severity of suffering. Under the guidance and goal of disaster medicine, offering a chance to be saved to as many people as possible”.

One by one we are introduced to the methods of triage, triage at disaster place, triage methodology or severity factor. Author gives us precise instructions through the key points of the whole action: „The lack of adequate resources, the high number of victims and unexpected aspects are limiting factors in triage. The unexpected aspects refer to the disruption of daily life patterns and the necessity of adapting existing means to

unusual situations and methods. Triage should be dynamic, continuous, progressive and adaptable to changes both in the needs of victims and the need / use of resources.”

The conclusion chapter draws our attention to: „The rules of an effective triage are: Anything that can help organize and improve the medical answer in disasters is good and should be used. Triage in disaster situations is different from that of everyday situations. The most important factors taken into account in crisis situations are staff and logistics. For the triage to achieve its goal, all victims should receive the same attention at primary triage. No single group of patients can take priority over another; this must be done only in accordance with considerations regarding their general state. This statement includes children.”

Medical Connections magazine was among the promoters in the publishing space of Disaster Medicine domain, one of Prof. Dr. Dan Mănăstireanu works was published in 2011: „What to do in the event of a disaster”, Med Con March 2011; Vol 6, No 1, 87-94.

75

ScopeThe Medical Connections publishes papers

reporting original clinical and scientific research, which contribute to the advancement of knowledge in all field of medicine. The journal also publishes reviews, editorials and short communications on specific topics. Case reports will be accepted if of great interest and well investigated. Letters to the Editor, especially those mentioning an opinion on an article previously published, or expressing a new finding are welcome. The website address of the Medical Connections is http://www.conexiunimedicale.ro. The journal is published quarterly and papers are accepted for publication in English language. Papers from contributors living abroad and from Romanian authors should be addressed to the editorial office: dr. Bumbuluţ Călin, assitant editor in chief of Medical Connections, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu Mare, Romania. Tel./Fax: +40-261-710456, e-mail: [email protected].

Redundant or duplicate publicationWe ask you to confirm that your paper has not

been published in its current form or a substantially similar form, that it has not been accepted for publication by another journal, and that it is not under consideration by another publication.

Conflicts of interestWe ask authors to state all possible conflicts of

interest, including financial and other relationships. If you are sure that there is no conflict of interest, please state this also. The sources of funding should be acknowledged in your paper.

Permissions to reproduce previously published materialPlease send us copies of permission to reproduce

material (such as illustrations) from the copyright holder.

guiDANCe for AuthorS

gUIDAncE FOR DRAWIng UP

Patient consent formsThe protection of a patient’s right to privacy is

essential. Please send copies of patient’s consent forms on which patients or other subjects of your experiments clearly grant permission for the publication of photographs or other material that might identify them. If the consent form for your research does not specifically include this, please obtain it or remove the identifying material. A statement must be included in the ‘Methods’ section of your paper.

Ethics Committee approvalYou must state clearly in your submission in the

Methods section that you conducted studies on human participants with the approval of the Hospital, or University Ethics Committee etc. Similarly, you must confirm that experiments involving animals adhered to ethical standards.

Copyright assignmentPapers are accepted for publication on the

understanding that exclusive copyright in the paper is assigned to the Publisher. Authors may use material from their paper in other works published by themselves.

SubmissionsAll manuscripts submitted to the Medical

Connections are made available for online review. The journal introduced the electronic submission of manuscripts in Word format, but also accepts manuscripts submitted as attachments to electronic mail (text, figures and tables). Do not send them in PDF format. The word count for electronic submissions is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500 words for letters, and 4,500 words for review articles. Authors should NOT in addition post a hard copy submission to the editorial office, unless they are supplying artwork, letters or if

76

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (28) • DECEMBER 2012GUIDANCE FOR DRAWING UP

les that cannot be submitted electronically, or have been instructed to do so by the editorial office. For those authors who have no option but to submit by mail please send one copy of the article, plus an electronic version on disk or CD-ROM to the Editorial Office, Conexiuni Medicale/Medical Connections, Str. Eroilor Revoluţiei Pl. no.23 –440055 Satu Mare, Romania. Double spacing should be used throughout the manuscript, which should include the following sections, each starting on a separate page: title page, abstract and key words, text, acknowledgements, references, individual tables and legend for figures. Pages should be numbered consecutively, beginning with the title page, and the Arabic numbers should be placed in the top right hand corner of each page.

Presentation of papersTitle pageThe title page should carry the full title of the

paper and a short title to be used as a short ‘running head’ (and which should be so identified and should comprise up to 45 characters). The first name, middle initial and last name of each author should appear. If the work is to be attributed to a department or institution, its full name should be included. Any disclaimers should appear on the title page, as should the name and address of the author responsible for correspondence concerning the manuscript and the name, address and e-mail address of the author to whom requests for reprints should be made (the author should mention if he does not want his e-mail address to be published). Finally, the title page should include the sources of any support for the work in the form of grants, equipment, drugs, or any combination of these.

AbstractsThe second page should carry a structured

abstract of no less than 200 words. Do not use abbreviations, footnotes, or references.

Background & AimsDescribe the importance of the study and the

precise research objective(s) or study question(s). MethodsMethods should include information on the

following aspects of study design when applicable: Design – describe the basic study design, e.g. randomized controlled trial, cross sectional study, cohort study, case series, survey etc; Setting – specify whether the study was conducted in a primary or tertiary care setting, in an ambulatory care clinic or

hospital, in the general community etc; Participants – indicate the number of study subjects and how they were selected, recruited, and assigned to the intervention; Intervention – report the method of administration and duration of the intervention.

ResultsProvide the main outcomes of the study, including

confidence intervals or p values.ConclusionState only conclusions that are directly supported

by the evidence and the implications of the findings. Review articles and case reports should include an unstructured summary.

KeywordsThe abstract should be followed by a list of 3–10

keywords or short phrases which will assist the cross-indexing of the article and which may be published. When possible, the terms used should be from the Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

TextFull papers of an original study may be divided

into sections headed Introduction, Methods (including ethical and statistical information), Results and Discussion (including a conclusion). This so-called “IMRAD” structure is not simply an arbitrary publication format, but rather a direct reflection of the process of scientific discovery. Long articles may require subheadings within some sections (especially the Results and Discussion sections) to clarify their content. Other types of articles, such as case reports, reviews, and editorials, are likely to require other formats. Excessive use of abbreviations is not recommended. Outline statistical methods used. Identify drugs and chemicals used by generic name (if trade-marks are mentioned, manufactured name and city should be given).

AcknowledgementsAcknowledgements should be made only to those

who have made a substantial contribution to the study. Authors are responsible for obtaining written permission from people acknowledged by name in case readers infer their endorsement of data and conclusions.

ReferencesReferences should be numbered consecutively in

the order in which they first appear in the text. They should be assigned Arabic numerals, which should be given in brackets, e.g. [12]. References should include the names of all authors when six or fewer; when seven

77

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (28) • DECEMBER 2012 GUIDANCE FOR DRAWING UP

or more, list only the first three names and add et al. References should also include full title and source information. Journal names should be abbreviated as in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html). No more than 90-100 references will be accepted for reviews. For Letters to the Editor, 5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use of abstracts as references. Personal communications and unpublished work should not feature in the reference list but should appear in parentheses in the text. Unpublished work accepted for publication but not yet released should be included in the reference list with the words “in press” in parentheses beside the name of the journal concerned.

TablesEach table should be assigned a Roman numeral

(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter should be placed in footnotes. Explain in footnotes all non-standard abbreviations that are used in each table. Identify statistical measures of variations, such as standard deviation and standard error of the mean. Each table should be cited in the text.

IllustrationsAll graphs, photographs (on glossy paper),

diagrams will be referred to as figures and should be numbered consecutively in the text in Arabic numerals. If a figure has been published before, the original source must be acknowledged and written permission from the copyright holder for both print and electronic formats should be submitted with the material. Figures may be reduced, cropped or deleted at the discretion of the Editor.

Legends for illustrationsCaptions should have an Arabic numeral

corresponding to the illustration to which it refers with a title above and explanatory notes below it. Internal scales should be explained and staining methods for photomicrographs should be identified.

Units of measurementMeasurements of length, height, weight, and

volume should be reported in metric units (meter, kilogram, or litre) or their decimal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood pressures should be given in mmHg. All hematological and clinical chemistry measurements should be reported in the metric system in terms of the International System of Units (SI).

Abbreviations and symbolsUse only standard abbreviations. Avoid

abbreviations in the title and abstract. The full term

for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement.

ReprintsTen reprints of the published articles and two

copies of the Journal will be supplied free of charge. If required in a greater number, they will be available on payment of the necessary cost.

Editorial policyWe welcome all contributions in the field of

medicine. We invite known personalities with expertise and many published papers in a specific field to write reviews and editorials in our journal. We accept original papers and case reports from all countries. The Conexiuni Medicale/Medical Connections offers thorough peer review and immediate publication on acceptance. The redactor-in-chief or one of the first reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks decide upon their priority level: some are immediately sent to the reviewers, some are rejected without being sent for review and some are returned to authors with suggestions for improvement before submitting them to reviewers.

Peer-review procedureThe Conexiuni Medicale/Medical Connections

promotes evaluation of all the original papers by two or three independent reviewers, of whom two are international personalities. The peer-review process is essential for ensuring the quality of the scientific information disseminated. The reviewers are asked to evaluate the manuscript by applying the same standards as for the international journals. The reviewers send their comments to the Editor. The Editor will inform the authors about the suggestions made by the referee and ask them to answer the questions and make the required corrections. This information is provided up to three months from the date they submitted the paper to the journal. The revised manuscript should be sent in no more than one month to the Editor. When the Editor receives the corrected version with all changes marked, accompanied by a letter with a point-by-point reply to the reviewers’ comments, he sends those back to the same reviewer, who makes the final recommendation for acceptance or rejection of the manuscript.

78


Notice to subscribersThe annual subscription rates for 2013: 80 RON

individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers: 75 $ individual, 150 $ institutional. Additional postage: surface mail 20 $, for overseas air mail 40 $. Bank account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the Editorial Office, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu Mare, Romania. Tel./Fax: +40-261-710456 or +40-361-408164, or by e-mail: [email protected].

Notice to advertisersApplications for advertisement space and for rates

should be addressed to the Editorial Office of Conexiuni Medicale/Medical Connections. 2013 advertising rates are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and Euro 800 full colour page, 4 issues. Full

colour page on inside front or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400 4 issues. Full colour page ouside back cover: Euro 400 1 issue, 1600 4 issues. Bank account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22.

© Copyright Conexiuni Medicale/Medical Connections, Satu Mare, 2013

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means without prior permission in writing of Conexiuni Medicale/Medical Connections. Permission is not however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal should be addressed to the Editor, e-mail: [email protected]

79

În anul 1487 Giovanni al II-lea Bentivoglio, conducătorul Bolognei a organizat un mare banchet cu ocazia căsătoriei fiului său Hanibal cu Lucreţia d’Este. Ospăţul a durat şapte ore, de la 8 seara până la 3 dimineaţa, timp în care s-au servit: aperitive şi prăjituri din aluat moale cu unt şi vin dulce; porumbei fripţi, ficăţei, sturzi, potârnichi cu măsline marinate şi struguri; un castel de zahăr cu creneluri şi turnuri plin de păsări vii ce şi-au luat zborul în momentul servirii, un căprior şi un struţ fript înconjuraţi de felurite aluaturi; căpăţâni de viţel, claponi rasol; piepturi şi pulpe de viţel; iezi; cârnaţi; porumbei cu sosuri; păuni fripţi împodobiţi cu penele lor în chip de roată; mortadela (salam gros copt şi aromat cu mărar); iepuri şi căpriori serviţi în rântaş şi reîmbrăcaţi în pielea lor încât păreau vii; turturele şi fazani din al căror cioc ieşeau flăcări; sucuri de citrice şi diverse sosuri. Au urmat apoi torturi de zahăr cu migdale în formă de palate din care au ieşit iepuri vii, brânzeturi şi biscuiţi. Au continuat cu purcei de lapte rumeniţi întregi şi friptură de raţă sălbatică. În încheiere s-au adus dulciuri din lapte şi gelatină, pere, paste, zaharicale, marţipan şi alte delicatese. Toate au fost însoţite de vinuri de preţ. După cum relatează cronicarul Cherubino Ghirardacci „înainte să fie puse dinaintea mesenilor, bucatele erau purtate cu foarte mare onoare în jurul pieţei palatului…pentru a fi arătate poporului, ca să vadă atâta măreţie”.

Prima întrebare pe care ţi-o pui, citind această relatare, este cine poate mânca atâta? Portretele Renaşterii italiene ne arata nişte nobili supli care, asemeni poporului de rând, probabil mai mult au privit decât au mâncat. Chiar şi un obez s-ar declara înfrânt de un asemenea ospăţ. În ciuda imaginilor ispititoare organismul are mecanisme de control care pot bloca comenzile creierului. Mecanismele fiziologice funcţionează la fel de bine şi în sens invers: în ciuda hotărârii de a ţine regim, foamea ne poate împinge la gesturi nesăbuite.

În anul 1994, Jeffrey M. Friedman de la Universitatea Rockfeller a descoperit că adipocitele

secretă o proteină care trece bariera hemato-encefalică şi ajunge în hipotalamus unde suprimă senzaţia de foame. El a botezat-o leptină de la grecescul leptos care înseamnă slab. Şoriceii modificaţi genetic la care nu funcţiona leptina deveneau rapid obezi. O problemă majoră de sănătate, obezitatea, părea să ţină de un simplu mecanism de feed-back defect. Din păcate lucrurile au început să se complice în clipa când s-a descoperit că leptina joacă un rol esenţial în comportamentul adictiv. Animalele de laborator dependente de heroină suferă mult mai greu în perioada de sevraj dacă sunt şi înfometate. Probabil hormonul saţietăţii suprimă nu numai dorinţa de hrană, ci şi de anumite droguri. Oricine a ţinut o cură de slăbire ştie ce greu este să renunţi la vechile obiceiuri. Să fie oare şi obezitatea o formă de dependenţă? La prima vedere, nu! O persoană care mănâncă prea mult nu dezvoltă toleranţă la mâncare, iar cei puşi la regim nu fac simptome de sevraj. La o privire mai atentă, observăm că obezii au unele semne de dependenţă: o dorinţă puternică de a mânca şi pierderea autocontrolului până la a-şi neglija alte nevoi. Din punct de vedere neurobiologic cele două afecţiuni sunt similare. Fibre nervoase care merg de la trunchi la nucleul accumbens secretă din abundenţă dopamină ori de câte ori trăim o surpriză sau o plăcere, cum ar fi o masă excelentă. Similar, cocaina şi amfetamina cresc nivelul de dopamină din nucleul accumbens de 10 ori declanşând un val de plăcere. Acest sistem de recompensă controlează hipotalamusul, care la rândul lui reglează comportamentul alimentar. Şoriceii modificaţi genetic care nu mai produc dopamină pur şi simplu nu mai au dorinţa de a mânca ceva şi mor prin înfometare. Dacă li se injectează dopamină le revine pofta de mâncare.

În 2001, Gene-Jack Wang de la Laboratorul Naţional Brookhaven şi Nora Volkow de la Laboratorul Naţional privind Abuzul de Droguri au confirmat rolul dopaminei în comportamentul alimentar. Folosind tomografia cu emisie de pozitroni ei au măsurat cantitatea de receptori de dopamină din corpul striat al

EDITORIAL

DrogAţi Cu BuCAte

„Omul îşi sapă mormântul cu dinţii”(Proverb hindus)

EDITORIAL

80


unor voluntari supraponderali şi au constatat că aceasta se corelează strâns cu indicele masei corporale. Ca şi dependenţii de droguri, obezii suferă de o lipsă relativă de dopamină, fapt care îi obligă să caute noi satisfacţii în mâncare. Dopamina în exces, care apare astfel, duce la reducerea numărului de receptori ca şi în cazul cocainei.

Kevin LaBar de la Universitatea Duke a studiat cu ajutorul rezonanţei magnetice nucleare amigdala, care este implicată în excitaţie şi răspunsul emoţional. Nouă subiecţi sănătoşi au fost puşi să privească o serie de imagini de alimente, de automobile şi de unelte după o înfometare de 8 ore şi respectiv după o masă bună. Amigdala subiecţilor înfometaţi devenea instantaneu activă când priveau un lucru comestibil. După masă ea nu mai răspundea la imaginile cu alimente. Studiile similare făcute pe dependenţii de cocaină la Universitatea Emory au dat rezultate asemănătoare. Se pare că amigdala acţionează ca o sonerie de alarmă care sună ori de câte ori descoperă ceva important pentru supravieţuirea organismului: fie un lup periculos, fie o masă bogată.

O altă regiune a creierului implicată în comportamentul adictiv este cortexul orbito-frontal. Pacienţii cu leziuni în această zonă nu se pot controla, acţionează impulsiv şi au un oarecare comportament adictiv. La dependenţii de droguri această zonă este mai puţin activă. Dana M Small de la Universitatea Yale a demonstrat că regiunea orbito-frontală procesează

plăcerea şi aversiunea legate de mâncare. Ea a studiat imaginile tomografice cu emisie de pozitroni ale cortexului orbito-frontal la nouă subiecţi în timp ce aceştia mâncau ciocolata lor favorită. Activitatea creierului a crescut atât în zona asociată senzaţiilor gustative, dar mai ales în regiunea orbito-frontală. Subiecţii au continuat să mănânce ciocolată până au ajuns la greaţă. În acel moment activitatea în partea centrală a zonei orbito-frontale s-a „stins”, reapărând în părţile laterale ale aceleiaşi zone.

Toate aceste experimente demonstrează că creierul procesează stimulii legaţi de alimentaţie în acelaşi fel ca şi ceilalţi stimuli adictivi. Controlul comportamentului alimentar pare deci să fie considerabil în obezitate. Cum de voinţă nici nu poate fi vorba, s-a apelat la medicamente folosite pentru dependenţii de droguri. De exemplu, naltrexona, un antagonist al opioizilor, a determinat oprirea creşterii în greutate. Rimonabantul, un blocant al receptorilor canabinoizilor endogeni, ajută la slăbit, dar numai în anumite limite. Medicamentele nu sunt încă o soluţie, mai ales că nu avem nici o idee privind efectul lor pe termen lung. Deocamdată ne limităm la tratamentul consecinţelor obezităţii precum diabetul zaharat de tip 2, deşi chiar şi aici avem probleme. De aceea cred că cel mai bun mod de a ne înfrâna pofta de mâncare este să ne amintim că mâncatul este cel mai primitiv mod de a ne consola.

Dr. Sever-Cristian Oană


Rezumat

Introducere: Una dintre cele mai frecvente patologii urologice o reprezintă colica renală febrilă, cu potenţial evolutiv spre sepsă, situaţie în care concomitent cu terapia specifică de resuscitare se consideră obligatorie dezobstrucţia tractului urinar

Obiectiv: de a evalua în mod independent şi în asociere parametrii clinici şi bioumorali în vederea stabilirii eventualei valori predictive pentru necesitatea dezobstrucţiei urinare la pacienţii cu colică renală febrilă de natura litiazică.

Materiale şi metode: Studiul este de tip prospectiv şi include toţi pacienţii cu litiază renoureterală şi colică febrilă (peste 38°C) care s-au prezentat la Compartimentul de Primire Urgenţe din cadrul Spitalului Clinic Municipal Cluj în perioada 1 aprilie 2010-31 decembrie 2012. Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt standardizate. Parametrii clinici evaluaţi sunt: vârsta, sexul, stadiul urosepsei la internare, diabet zaharat, neoplazii active, dimensiunile şi localizarea calculului, gradul hidronefrozei, manevre urologice asupra tractului urinar.

Rezultate: Au fost internaţi 142 pacienţi pentru colică renală febrilă (peste 38°C) prin obstacol litiazic între 2010 şi 2012. Decizia de a efectua drenajul urinar s-a asociat semnificativ statistic cu localizarea şi

dimensiunea calculului (p<0,0001), gradul hidronefrozei (p<0,0001) şi severitatea sepsei (p<0,0001).

Concluzii: Colica febrilă rămâne o urgenţă urologică. Remisia fenomenului septic în primele ore de la iniţierea terapiei de resuscitare poate fi urmată de pasajul spontan al calculului, în special dacă este localizat distal şi are dimensiuni mici.

Cuvinte cheie: litiază uretrală infectată, colică renală febrilă, dezobstrucţie urinară

Introducere

Sepsa cu punct de plecare urinar are incidenţă crescută atât în secţiile cu profil urologic cât şi în cele de terapie intensivă, fiind cunoscut faptul că evoluţia şi prognosticul pacientului septic depind de diagnosticul precoce şi instituirea rapidă a tratamentului [1-3]. Diagnosticul pacientului cu urosepsis se face pe criterii clinice, imagistice şi de laborator, iar oportunitatea şi momentul optim pentru intervenţia urologică sunt în continuare doar relativ definite [1,2,4]. Una dintre cele mai frecvente patologii urologice o reprezintă colica renală febrilă, cu potenţial evolutiv spre sepsă, situaţie în care concomitent cu terapia specifică de resuscitare se consideră obligatorie dezobstrucţia tractului urinar [1,4,5]. Studii recente au evidenţiat o creştere continuă a incidenţei urolitiazei infectate, aceasta dublându-se

ORIgInAL ARTIcLEs

roLuL PArAMetriLor BiouMorALi ÎN StABiLireA CoNDuitei terAPeutiCe LA PACieNtuL Cu CoLiCĂ reNALĂ feBriLĂ LitiAZiCĂ

Lăpuşan Carmen, Crişan Nicolae, Cucu Vlad, Coman Ioan

Secţia Clinică de Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Lăpuşan Carmen Str Tăbăcarilor 11, cod 400139, Cluj-Napoca, Cluj Tel: 0745-316717 Email: [email protected] Primit: 10.12.2012 Acceptat: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 81-86

Original articles

Lăpuşan et al82


practic în ultimii zece ani. Acelaşi trend ascendent a fost observat şi în asocierea urolitiazei cu sepsa, rata mortalităţii ramânând însă nemodificată (0,2-0,25%) [6]. La ora actuală există o serie de criterii nespecifice prin care se stabileşte indicaţia de drenaj urinar la pacientul cu colică renală: febră peste 38°C, leucocitoză cu neutrofilie şi persistenţa durerii în pofida analgeziei adecvate. Există însă anumite situaţii în care a fost demonstrată evoluţia favorabilă a pacientului cu colică litiazică febrilă şi în absenţa manevrelor invazive de dezobstrucţie a tractului urinar superior [2,7,8].

Obiective

Obiectivul acestui studiu este de a evalua în mod independent şi în asociere parametrii clinici şi bioumorali în vederea stabilirii eventualei valori predictive pentru necesitatea dezobstrucţiei urinare la pacienţii cu colică renală febrilă de natura litiazică. De asemenea ne propunem evaluarea comparativă a agenţilor patogeni izolaţi şi a susceptibilităţii acestora la antibiotice.

Material şi metodă

Studiul este de tip prospectiv şi include toţi pacienţii cu litiază renoureterală şi colică febrilă (peste 38°C) care s-au prezentat la Compartimentul de Primire Urgenţe din cadrul Spitalului Clinic Municipal Cluj în perioada 1 aprilie 2010-31 decembrie 2012. Protocolul de diagnostic este standard şi cuprinde: anamneza, antecedentele personale patologice, examenul obiectiv, ecografia, radiografia renovezicală simplă şi/sau computer tomografia, analize de laborator (glicemie, funcţie renală, hepatică, hemoleucogramă, coagulogramă, sumar de urină, urocultură). Probele biologice au fost recoltate de personal calificat şi prelucrate în laboratorul acreditat al spitalului.

Parametrii clinici care urmează a fi evaluaţi sunt: vârsta, sexul, stadiul urosepsei la internare, diabet zaharat, neoplazii active, dimensiunile şi localizarea calculului, gradul hidronefrozei, manevre urologice asupra tractului urinar.

Parametrii clinici şi bioumorali care au fost analizaţi în dinamică (la prezentare, la 12h, 24h şi 48h), dar şi corelat cu momentul dezobstrucţiei dacă aceasta a existat, sunt: temperatura, pulsul, tensiunea arterială, nr. de leucocite şi procentul neutrofilelor, examenul sumar de urină şi urocultura şi funcţia renală precum şi stadiul sepsei.

De asemenea au fost notate modalitatea de drenaj urinar (pasaj spontan, stent ureteral JJ sau nefrostomă)

dar şi tipul de germeni implicaţi în declanşarea stării septice precum şi sensibilitatea acestora la antibiotice.

Decizia de dezobstrucţie urinară a fost luată conform recomandărilor din ghidurile EAU în vigoare: febra peste 38°C, leucocitoza cu neutrofilie şi persistenţa durerii peste 24 de ore în contextul utilizării analgosedării corespunzătoare. De asemenea, antibioterapia şi terapia complementară au fost aplicate standard conform ghidurilor în vigoare în funcţie de stadiul sepsei, de tipul de infecţie suspicionat (comunitară sau nozocomială) şi de tratamentele antibiotice anterioare. Modalitatea de drenaj urinar de primă intenţie în litiaza renoureterală infectată utilizată în clinica noastră este drenajul ureteral intern în analgosedare, iar în caz de eşec, nefrostomia percutanată ecoghidată în anestezie locală.

Din studiu au fost excluşi pacienţii la care din diverse motive nu s-a respectat protocolul standard de diagnostic şi tratament, dar şi pacienţii la care nu a fost obiectivată natura litiazică a suferinţei.

Datele numerice sunt fie continue, fie discrete. Variabilele discrete au fost caracterizate prin frecvenţă (număr şi procent). Valorile continue au fost prezentate ca şi medii +/- derivaţia standard (SD). Comparaţia între două grupuri a fost efectuată utilizând testul Student pentru variabile continue cu distribuiţie normală şi testul pentru variabile categoriale. Diferenţa între categorii, în caz de mai mult de două categorii, a fost testată folosind metoda Kruskal-Wallis sau ANOVA. Valorile p<0,05 au fost considerate statistic semnificative. Am folosit pentru analiza statistică programul MedCalc® 9.3.9.0.

Rezultate

În perioada 2010-2012 au fost internaţi 142 pacienţi pentru colică renală febrilă (peste 38°C) prin obstacol litiazic, dintre aceştia 99 (66,9%) au fost femei şi 47 bărbaţi (33,1%). Vârsta medie a fost de 51 ani. Caracteristicile pacienţilor la internare sunt sumarizate în Tabelul I.

Un număr de 56 de pacienți (40%) au prezentat litiază sub 4 mm iar 84 de pacienți (60%) peste 4 mm. Aproximativ o treime dintre pacienţi (32,4%) au eliminat spontan fragmentul litiazic, pentru restul fiind necesară o manevră de dezobstrucţie urinară astfel: în 82 de cazuri (57,7%) s-a montat endoscopic stent ureteral, iar în 14 cazuri (9,9%) s-a montat nefrostomie percutană.

Drenajul urinar s-a asociat semnificativ statistic cu localizarea şi dimensiunea calculului (p<0,0001), gradul hidronefrozei (p<0,0001), severitatea sepsei (p<0,0001), valoarea creatininei serice (p=0,0037) şi cu urocultura

Original articles



(p=0,0087). Au fost înregistrate 46 de cazuri de pasaj spontan al calculului, majoritatea lor de mici dimensiuni (41 de cazuri – 89,13%) şi cu localizare pelvină (40 cazuri – 86,95%), Figura 1.

Din punct de vedere al stadiului sepsei, majoritatea pacienţilor s-au prezentat cu SIRS, doar 31 pacienţi (21,83%) au fost cu sepsis, din care 2 cu sepsis sever. Persistenţa febrei, leucocitozei şi hidronefrozei la 12 ore

de la internare au constituit criteriile de dezobstrucţie urinară de urgenţă în majoritatea cazurilor. La pacienţii internaţi cu semne clinice de sepsis şi sepsis sever, dezobstrucţia s-a efectuat în primele 6 ore de la prezentare. La pacienţii cu SIRS drenajul urinar s-a efectuat în medie la 24 ore (12-48 ore) de la internare. Nu am înregistrat niciun deces.

Două cazuri au necesitat intervenţii chirurgicale deschise, ureterolitotomie şi respectiv pielolitotomie, efectuate în urgenţă din cauza complicaţiilor apărute după tentativa eşuată de stentare ureterală. La cele 94 de cazuri la care s-a efectuat dezobstrucţia ureterală cu stent sau nefrostomă, intervenţia curativă s-a efectuat programat la 14-21 zile după remisia procesului septic.

Localizarea calculilor s-a asociat semnificativ statistic cu gradul hidronefrozei (p=0,0001), gradul de dilatare

Tabel I. Caracteristicile pacienţilor la internare

Variabila Medie, DS, %

Vârsta 51,16±16,17Sex: F (nr, %) M (nr, %)

95 (66,9)47 (33,1)

Creatinina: <1,4 (nr, %) >1,4 (nr, %)

106 (74,6)36 (25,1)

Stadiul sepsei: SIRS Sepsis Sepsis sever

111 (78,1)29 (20,4)2 (1,4)

Leucociturie: Absent Prezent

43 (30,3)99 (69,7)

Nitriți: Absent Prezent

106 (74,7)36 (25,3)

Hematurie: Absent Prezent

34 (23,9)108 (76,1)

Urocultură: negativă germeni simpli germeni multirezistenți ESBL

78 (54,9)41 (28,9)13 (9,1)10 (7,1)

Ph urinar 5,59±1,17Leucocite: <4000 4000-10000 10000-20000 20000

5 (3,5)51 (35,9)69 (48,5)17 (12,1)

Trombocite: <100000 100000-400000 >400000

9 (6,5)118 (83,0)15 (10,5)

Localizare calcul: Bazinetal Lombar Iliac Juxtavezical

30 (21,4)45 (32,1)34 (23,3)31 (22,1)

Dimensiune calcul: <0,4mm >0,4mm

56 (40)84 (60)

Procedură efectuată: Pasaj spontan Stent Nefrostomă

46 (32,4)82 (57,7)14 (9,9)

Zile spitalizare 4,13±2,7Diabet asociat: Nu Da

98 (69)44 (31)

Neoplazie asociată: Nu Da

130 (91,5)12 (8,5)

Figura 1. Localizarea calculilor şi procedura

Figura 2. Locaţia calculilor şi gradul hidronefrozei

Original articles

Lăpuşan et al84


pielocaliceală cel mai important fiind pentru calculii lombari, apoi pentru cei iliaci, pelvini şi bazinetali, Figura 2.

Dimensiunea calculilor de peste 4 mm s-a asociat semnificativ statistic cu prezenţa de leucocite în urină (p=0,02) şi urocultură pozitivă (p=0,04), dar şi cu prezenţa hidronefrozei de grad II (p=0,001).

Deşi la internare, în baza examenului sumar de urină, infecţia a fost suspectată la 99 de pacienţi (69,7%), obiectivarea prin urocultură a germenilor implicaţi în apariţia procesului septic s-a făcut în 64 de cazuri (45,07%). Dintre aceştia, majoritatea au fost germeni Gram negativi, 49 de cazuri(76,56%), cel mai frecvent implicat fiind E. Coli 35 cazuri (71,42%). Pe lotul studiat am înregistrat 10 cazuri cu germeni producători de ESBL şi 13 cazuri de germeni multirezistenţi. Se remarcă trendul ascendent al acestor infecţii pe parcursul celor 3 ani. În Tabelul II sunt prezentate rezultatele bacteriologice obţinute.

Pe lotul studiat nu s-a obținut o corelație semnificativă statistic între procedură şi sex sau vârstă.

În ceea ce priveşte durata spitalizării, aceasta s-a corelat semnificativ statistic cu dimensiunea calculului (p<0,001), cu localizarea calculului (p=0,001), dar şi cu gradul hidronefrozei (p<0,001) şi cu tipul de procedură (p<0,0001).

Discuţii

În absenţa unui marker real, diagnosticul sepsei se face în continuare doar pe criterii clinice nespecifice, unele dintre acestea putând fi determinate atât de sepsă cât şi de durerea acută din colica renală. Colica febrilă este o urgenţă urologică, însă momentul optim şi tipul dezobstrucţiei nu sunt încă statuate [4,11]. Dezobstrucţia urinară la pacientul septic trebuie facută în cel mai puţin invaziv mod [1,2,4]. Recent, la pacienţii cu litiază reno-ureterală şi infecţie, Sammon şi colab. au evaluat la 28,5% pacienţii care necesită dezobstrucţie urinară în prima zi de internare şi faptul că dintre aceştia 70,1% erau femei [6]. Rezultatele recent publicate de Yamamoto şi colab., pe un lot de 98 de pacienţi cu PNA

obstructivă la care s-a efectuat drenaj urinar, indică o medie de 3 zile (0-38) de la debutul afecţiunii până în momentul intervenţiei urologice [10]. Tipul drenajului urinar: stent sau nefrostomă este încă controversat; în SUA şi de către Asociaţia Europeană de Urologie este preferat drenajul ureteral [9,11], în timp ce în Marea Britanie este agreată nefrostomia percutanată în obstrucţia ureterală însoţită de sepsis [12].

Sammon şi colab. evidenţiază recent că litiaza urinară are incidenţă mai mare la bărbaţi, dar asocierea litiazei cu infecţia este mai frecventă la femei, la acestea dublându-se practic incidenţa litiazei infectate între 1999-2009. Acelaşi studiu indică faptul că dezobstrucţia de urgenţă este mai frecventă la femei care sunt mai predispuse în a dezvolta sepsă comparativ cu bărbaţii, mortalitatea fiind însă similară [6].

În ceea ce privesc modalităţile de tratament ale calculilor ureterali în funcţie de localizare şi dimensiuni, mai multe studii arată o rată crescută (până la 80%) a pasajului spontan pentru calculii sub 4 mm situaţi la nivelul ureterului distal, în timp ce la aceleaşi dimensiuni, eliminarea spontană a calculilor ureterali proximali se produce în maxim 50% din cazuri, fără însă a preciza intervalul de timp pâna la expulzie. Aceste procente scad însă odată cu creşterea dimensiunilor calculilor ureterali [11-15]. În situaţia asocierii sepsei, de cele mai multe ori nu se poate aştepta pasajul spontan al calculului, chiar dacă acesta este de mici dimensiuni, fiind necesare manevre invazive de deblocare a căilor urinare, cu toate riscurile pe care acestea le presupun. Pe lotul studiat au fost 14 cazuri la care s-a montat stent pentru calculi sub 4 mm.

Angulo şi colab. au concluzionat, în urma unui studiu prospectiv pe 110 pacienţi cu colică renală prin litiază reno-ureterală, că proteina C reactivă este un parametru valoros în stabilirea deciziei de dezobstrucţie urinară la pacienţii cu colică litiazică, mai important decât leucocitoza, sau nivelul seric al creatininei [16].

Din punct de vedere al rezultatelor bacteriologice, evidenţierea agentului patogen în urocultură a fost posibilă doar în 45,07% din cazuri, procent mai mic decât cel pentru sepsă în general [1,3], una dintre

Tabel 2. Rezultate bacteriologice la urocultură

An/germene 2010 (37 pac/16 inf) 2011 (44 pac/17 inf) 2012 (61 pac/31 inf)Gram negativi total 11 15 23G- multirezistent – 2 6G- ESBL 1 4 5Gram pozitivi total 5 2 8G+ multirezistent 1 – 4

Original articles



explicaţii fiind existenţa unui obstacol urinar complet cu stază purulentă suprajacentă, care nu a putut fi obiectivată nici după dezobstrucţie întrucât pacientul era deja cu tratament antibiotic [4].

Schmudermaier şi colab., într-un studiu pe 6 ani au evidenţiat o creştere semnificativă a rezistenţei la antibioticele standard în infecţiile urinare cu E. Coli, în schimb nu relevă creşterea rezistenţei tulpinilor producătoare de ESBL [17]. În 2010, Hoban şi colab. constată o creştere a rezistenţei bacililor Gram negativi izolaţi la cazurile cu infecţii nosocomiale, fapt care complică selecţia empirică a antibioticelor pentru cazurile la care se suspectează acest tip de infecţie [18,19]. În 2008, Souli şi colab. evidenţiază o creştere a incidenţei Enterobacteriaceelor cu rezistenţă combinată la asocierea beta-lactamine/inhibitori de beta-lactamaze, cât şi la carbapenemi [19,20].

Limitele acestui studiu sunt date de stabilirea valorii limită de 4 mm pentru calculii la care se aşteaptă pasajul spontan, deşi în literatură se citează eliminări spontane şi la calculi de 5-7mm, până la 1cm. Pe lotul studiat am avut 6 pacienţi cu calculi peste 4 mm eliminaţi spontan. O altă limitare a studiului este aceea că nu sunt comparate datele obţinute la pacienţii cu colică febrilă, cu cele ale pacienţilor cu colică renală şi infecţie, dar care nu asociază semnele clinice de sepsă.

Concluzii

În absenţa unui marker real al sepsei, colica febrilă ramâne o urgenţă urologică în care alături de măsurile de resuscitare este necesară dezobstrucţia tractului urinar. Remisia fenomenelor septice în primele ore de la iniţierea terapiei de resuscitare poate fi urmată de pasajul spontan al calculului mai ales dacă acesta este cu localizare joasă şi de mici dimensiuni. Aceste situaţii însă necesită o monitorizare atentă şi drenaj urinar dacă parametrii clinici şi bioumorali o impun. Incidenţa în creştere a germenilor multirezistenţi impune reanalizarea protocoalelor locale de antibioterapie în concordanţă cu susceptibilitatea germenilor izolaţi.

Referinţe

1. European Association of Urology, Sepsis Syndrome in Urology (Urosepsis), Guidelines edition 2012. Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf

2. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis-from the view of the urologist. Int J Antimicrob Agents 2011;38 Suppl:51-7.

3. Calandra T, Cohen J. International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538-48.

4. Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infectiile tractului urinar în Sinescu I, Gluck G, et al. Tratat de Urologie, ediţia I, Editura Medicală, Bucureşti, 2008:875-932.

5. Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE. International Consultation on Urogenital Infections. Stockholm, Sweden, March 2009 Urogenital Infections, EAU, edition 2010.

6. Sammon JD, Ghani KR, Karakiewicz PI. Temporal Trends, Practice Patterns, and Treatment Outcomes for Infected Upper Urinary Tract Stones in the United States. Eur Urol 2012;25. Available from URL: http://www.sc iencedirect .com/sc ience/ar t ic le /p i i /S0302283812011037.


8. Matlaga BR. How Do We Manage Infected, Obstructed Hydronephrosis? Eur Urol 2012;16. Available from URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283812012316.

9. Ghani KR, Sammon JD, Trinh QD. Reply from Authors re: Brian R. Matlaga. How Do We Manage Infected, Obstructed Hydronephrosis? Eur Urol. 2012 In press. Available from URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283812013309.

10. Yamamoto Y, Fujita K, Nakazawa S. Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi. BMC Urol 2012;13:12:4.

11. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20March%2013%202012.pdf.

12. Lynch M, Anson K, Patel U. Percutaneous nephrostomy and ureteric stent insertion for acute renal deobstruction. Consensus based guidelines. Br J Med Surg Urol 2008;1:120–5.

13. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG,et al. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.

14. Tseng TY, Stoller ML. Medical and medical/urologic approaches in acute and chronic urologic stone disease. Med Clin North Am 2011;95:169-77.

Original articles

Lăpuşan et al86


15. Graham A, Luber S, Wolfson AB. Urolithiasis in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2011;29:519-38.


17. Schmudermaier M, Lunacek A, Koenig U, et al. Trends of Increasing Resistance of E. Coli and Non-Significant Changes in Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) E. Coli in Urinary Tract Infections. Urology 2011:S225.

18. Hoban DJ, Bouchillon SK, Hawser SP, Badal RE. Trends in the frequency of multiple drug-resistant Enterobacteriaceae and their susceptibility to ertapenem,

imipenem, and other antimicrobial agents: data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 2002 to 2007. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;66:78-86.

19. Hoban DJ, Nicolle LE, Hawser S, Bouchillon S, Badal R. Antimicrobial susceptibility of global inpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) program: 2009-2010. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:507-11.

20. Souli M, Galani I, Giamarellou H. Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe. Euro Surveill 2008;13. Available from URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19045.


Rezumat

Educaţia sexuală în Israel, în general şi în sectorul arab în special, nu a beneficiat de aproape niciun studiu. Studiul nostru a avut ca şi scop de a determina ce cred parinţii israeliano-arabi despre educaţia sexuală pe care copii lor o primesc la şcoală, în general şi separat între părinţii musulmani şi creştini.

Pentru a aborda această problemă, celor 797 de participanţi le-au fost adresate cinci întrebări dintr-un sondaj utilizat anterior de către Blendon şi colab. Rezultatele noastre au aratat ca majoritatea părinţilor (de ambele confesiuni, dar mai ales creştină) cred că educaţia sexuală este foarte importantă şi că influenţează în mare măsură evitarea bolilor cu transmitere sexuală, evitarea sarcinilor nedorite, amânarea relaţiilor sexuale până la căsătorie şi luarea deciziei privind actul sexual, având o influenţă doar parţială asupra iniţierii actului sexual. În plus, am constatat că majoritatea părinţilor cred că profesorii de educaţie sexuală nu au o pregătire suficientă, că educaţia sexuală este doar parţial compatibilă cu valorile lor (în special în rândul părinţilor

musulmani) şi că majoritatea părinţilor cred că astăzi educaţia sexuală este mai bună decât în trecut (în special în rândul părinţilor creştini).

Credem că o mare influenţă asupra părinţilor o au comunitatea arabă şi cultura mediteraneană, în care actul sexual şi educaţia sexuală nu sunt probleme triviale, deşi ele vor deveni mai moderne. De asemenea am ajuns la concluzia că, arabii creştini înclină mai mult spre modernizare şi spre sfârşitul individualist al continuumului decât arabii musulmani, care în general sunt mai strict colectivişti.

Cuvinte cheie: atitudini parentale, act sexual, sectorul arab în Israel, musulmani şi creştini

Introducere

Cu toţii suntem fiinţe sexuale umane. De la naştere, dar în special în timpul adolescenţei, sentimentele sexuale se schimbă şi se intensifică. Aceste sentimente sexuale pot adăuga o dimensiune vitală vieţii adolescenţilor, dimensiune care ar putea avea elemente pozitive. Ar putea fi acel sentiment minunat şi intens de

ORIgInAL ARTIcLEs

AtituDiNeA PĂriNţiLor fAţĂ De efiCACitAteA eDuCAţiei SeXuALe ÎN ŞCoLi, ÎN SoCietAteA ArABĂ DiN iSrAeL

Joubran Samia1, Marcus Ohad2, Iancu Iulian3,8,Tova Hartman4, Abraham Weizman5,8, Rath-Wolfson Lea6,8, Ram Edward7,8

1Facultatea de Medicină Bruce Rappaport, Institutul TehnologicTechnion şi Centrul Medical Emek, 2Departamentul de Psihologie, Colegiul Valea Yezreel, 3,8Clinica de Sănătate Mentală Yavne, 4Departamentul de Educaţie şi al Genului Bar-Ilan, Universitatea Israel, 5,8Centrul de Sănătate Mentală Geha, Petah Tikva, Israel, 6,8Departamentul de Patologie, Spitalul Hasharon, Centrul Medical Rabin, 7,8Divizia de Chirurgie Generală, Spitalul Hasharon, Centrul Medical Rabin, 8Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea Tel Aviv

Adresa pentru corespondenţă: Edward Ram Division of General Surgery, Rabin Medical Center- Campus Golda Petach Tiqva Keren Kaiemet St.7 Tel: 972-3-9372323, Fax: 972-3-9372401 E-mail: [email protected] Primit: 13.12.2012 Acceptat: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 87-94

Original articles

Joubran et al88


a fi atras de altcineva, precum şi oportunitatea de împlinire care vine dintr-o relaţie intimă cu o altă persoană. Aceste elemente pozitive nu ar trebui să fie uitate sau ignorate [1].

Educaţia pentru sănătate sexuală este un subiect controversat, care probabil scoate „scântei” într-o dezbatere ca niciun alt subiect. Administratorii şcolilor au identificat teama părinţilor sau opoziţia comunităţii ca fiind bariere majore în furnizarea educaţiei pentru sănătate sexuală [2,3].

Şcoala este singura instituţie în contact regulat cu o proporţie considerabilă a populaţei de adolescenţi [4], cu participarea a aproape tuturor tinerilor înainte de iniţierea comportamentului sexual riscant [5].

Se pare că există un consens în creştere că şcoala poate juca un rol important în furnizarea bazei de cunoştinţe tinerilor, care ar putea să le permită să ia o decizie informată şi să-i ajute să-şi contureze un stil de viaţă sănătos [6].

Părinţii pot avea o influenţă importantă asupra comportamentelor sexuale ale copiilor. Studiile indică faptul că relaţiile de susţinere părinte-copil precum şi monitorizarea şi supravegherea părintească sunt asociate cu întârzierea activităţii sexuale în rândul copiilor [7]; în fapt, părinţii nu sunt prea mult implicaţi în discuţia problemelor legate de sex, adolescenţii exprimându-şi ferm dorinţa ca părinţii lor să le poată fi ghid în cunoştinţele despre sex [8,9]. Ei înţeleg această situaţie şi sunt conştienţi de limitele lor, astfel încât speră să obţină asistenţă din partea profesioniştilor, pentru a dobândi abilităţi de a se angaja în educaţia parentală privind sexualitatea [10].

Discuţia despre sexualitate în casă este o componentă importantă a educaţiei elevilor în general, sănătatea sexuală şi educaţia pentru sănătate sexuală în şcoală putând uşura discuţia despre sexualitate a părinţilor cu copii lor [11,12].

Cei mai mulţi părinţi cred că părinţii şi şcolile ar trebui să împartă responsabilitatea pentru educaţia pentru sănătate sexuală. De exemplu, McKay şi colab. [13] au constatat că majoritatea părinţilor au identificat părinţii (88%), profesioniştii din domeniul sănătăţii (88%) şi profesorii (77%), ca oamenii adecvaţi pentru a furniza educaţie pentru sănătate sexuală în şcoală şi comunitate.

Multe autorităţi de mult timp au fost de acord că cel mai important factor de succes în implementarea programelor de învăţământ privind sexualitatea este un profesor la clasă, bine calificat şi cu dorinţă de a o face [14].

Caracteristicile cadrelor didactice, atitudinea, concepţia de sine şi dispoziţia intelectuală şi

interpersonală, pot influenţa în sala de clasă atât curriculum-ul explicit, cât şi cel ascuns [15].

Cadrele didactice din New Brunswick au identificat reacţiile anticipate ale părinţilor cu privire la includerea unor teme specifice, ca fiind cel mai mare obstacol în calea dorinţei lor de a preda educaţia pentru sănătate sexuală [16].

Israelul este o resursă valoroasă pentru a furniza o abordare multireligioasă la diverse probleme. El reprezintă o varietate de religii, grupuri etnice, culturi şi tradiţii. Statul Israel are aproximativ 7,4 milioane de locuitori. Caracteristica cea mai importantă a populaţiei Israelului este diversitatea sa ridicată. Pe lângă diviziunea principală a locuitorilor ţării în evrei (80%) şi arabi (20%), există mult mai multe subdiviziuni (Biroul Central de Statistică din Israel, 2009). Sunt de remarcat statisticile care au în vedere faptul că musulmanii reprezintă aproximativ 15% din populaţia israeliană, în timp ce creştinii cuprind aproximativ 2% [17]. Diferenţele culturale între evreii şi arabii din Israel conduc la valorile de bază ale fiecărui sector, datorită apartenenţei culturale derivate de la cele patru origini: etnie, limbă, religie, naţionalitate; populaţia israeliană creştină şi cea musulmană se caracterizează prin diferenţe substanţiale de valori, credinţe, alcătuirea familiei şi modele de comportament sexual (Biroul Central de Statistică din Israel, 2009).

Diferenţele subculturale există în cultura arabă între arabii creştini şi cei musulmani. Arabii creştini înclină spre modernizare şi spre sfârşitul individualist al continuumului mai mult decât musulmanii arabi, care sunt, în general, mult mai strict colectivişti. În formarea generală au realizări academice superioare faţă de omologii lor arabi musulmani; mai multe femei creştine studiază în învăţământul superior decât femeile musulmane, iar şcolile creştine sunt considerate a fi printre cele mai bune [18]. Diferenţele apar de asemenea şi în populaţia arabă în sine, în conformitate cu diferenţele de gen şi de variaţie subculturală. Educaţia fiicelor este mai strictă decât cea a fiilor, care au o expunere mai mare la influenţele de modernizare în afara casei părinteşti şi care primesc mai multă autonomie din partea părinţilor [19].

Cultura arabă în Israel se distinge prin orientarea sa tradiţională, omogenitate şi orientare colectivistă, în ciuda trecerii ei printrun proces de modernizare [20,21,22].

Oamenii dintr-o societate colectivistă tind să se comporte în conformitate cu obiectivele colective comune preferate. Ei tind să-şi expună relaţiile intime între ei şi să le ţină la distanţă faţă de străini şi outsideri. Armonia colectivă este valorizată mai presus de toate [23].

Original articles



Această normă determină în educarea copiilor dezvoltarea unui „locus” de control exterior şi conformitatea cu o imagine acceptată, minimalizând în acelaşi timp autocritica (Barakat, 1993). De exemplu, statusul familial şi onoarea au dus studenţii arabi americani la ignorarea consilierului lor şcolar (Courtland, 1997).

Societatea arabă este încă considerată colectivistă, iar adolescenţii săi continuă să dea importanţă mai mare apartenenţei la un colectiv mai mare, în dauna planificării viitorului lor individual [6,24].

Mediul educaţional israelian conţine două culturi diferite, cu sisteme separate de învăţământ; profesorul arab primeşte educaţia primară prin învăţământul secundar, în contextul colectivist al sectorului educaţional arab, care include musulmani şi creştini. El studiază în limba maternă, câştigând unele experienţe anterioare prin cultura occidentală israeliană [25].

Ministerul Educaţiei din Israel este responsabil pentru educaţia sexuală în şcoli, astfel încât ministerul are numeroase programe de educaţie sexuală pentru fiecare sector populaţional din Israel.

În 1996 Ministerul Educaţiei a publicat primul program de educaţie sexuală pentru cetăţenii arabi. Acest program prezintă educaţia vieţii de familie şi educaţia sexuală vizând împărtăşirea cunoştinţelor, aptitudinilor, precum şi înţelegerea modului de abordare a subiectul despre sex. Programul are 12 capitole de subiecte teoretice şi activităţi care includ aceste subiecte: educaţia sexuală şi educaţia pentru o viaţă bună de familie, adolescenţă, relaţia dintre părinţi şi adolescenţi, propriul corp, luarea deciziilor, prietenie, prejudecăţi, educaţie şi încredere în sine, presiunea celor din aceeaşi generaţie, tradiţie şi obiceiuri, SIDA şi bolile cu transmitere sexuală [26].

Programul de mai sus este conceput să înceapă în grădiniţă şi se termină în liceu, dar în realitate elevii învaţă doar 45 de minute la nivelul şcolii elementare.

Scopul acestui studiu este de a determina ce cred părinţii israeliano-arabi despre educaţia sexuală pe care o primesc copii în şcoală, în general şi separat în rândul părinţilor musulmani şi creştini.

Metodologia de cercetare

Participanţii Participanţii au fost 797 părinţi israeliano-arabi din

întregul Israel, al căror interval de vârstă a fost între 20 şi 66 de ani (M=39). Printre ei au fost 371 creştini şi 426 musulmani, 208 bărbaţi şi 589 femei, 533 locuind în oraşe şi 264 în zonele rurale sau sate; 483 cu studii academice şi 314 fără. În plus, 545 participanţi s-au

definit ca laici sau tradiţionalişti, iar 252 s-au definit ca religioşi sau foarte religioşi.

ChestionareStudiul s-a bazat pe un chestionar elaborat de Blendon

(2004), care a constat din 42 de întrebări cu răspunsuri multiple, examinând atitudinea părintelui faţă de educaţia sexuală. Chestionarul a fost tradus în arabă (dublă traducere) şi a fost verificat de un specialist în limba arabă. Din acest chestionar au fost utilizate 3 întrebări.

Întrebările care au ghidat această cercetare sunt:(1) Este important ca educaţia sexuală să facă parte

din programa şcolară? (2) Cum influenţează educaţia sexuală din şcoli

abilitatea copiilor de a ... A. iniţia un act sexual?B. evita bolile cu transmitere sexuală? C. evita sarcini nedorite? D. amâna contactul sexual până la căsătorie? E. lua o decizie bună despre actul sexual? (3) Profesorii de educaţie sexuală au suficientă pregătire?(4) Cât de mult educaţia sexuală în şcoală este

compatibilă cu valorile tale?(5) Cât de bună este astăzi educaţia sexuală în

şcoală, comparativ cu cea din trecut?ProceduraChestionarele au fost puse la dispoziţia

administratorilor şcolilor din întreaga ţară, care le-au trimis aleatoriu părinţilor din şcolile lor. Chestionarele completate anonim au fost trimise înapoi la anchetatori prin e-mail. Din 1000 chestionare au fost returnate 797, rata de răspuns de 79,7% reprezintând o rată de răspuns ridicată pentru comunitatea arabă.

Rezultate

În primul rând am vrut să ştim dacă este important ca educaţia sexuală să facă parte din programa şcolară.

Am constatat că 81,1% dintre părinţi cred că este foarte important ca educaţia sexuală să fie parte din programa şcolară, 16,6% cred că nu este important ca educaţia sexuală să fie o parte a curriculum-ului şcolar şi doar 2,3% cred că nu are deloc importanţă ca educaţia sexuală să fie o parte din programa şcolară.

A fost, de asemenea, o diferenţă semnificativă între părinţii musulmani şi creştini în privinţa importanţei educaţiei sexuale ca parte a programei şcolare [U(787)=71311,5, p<0,01], astfel, părinţii musulmani cred că educaţia sexuală care face parte din curriculum-ul şcolar (M=380,10) este mai puţin importantă decât cred părinţii creştini (M=409,74).

Am vrut să ştim cum educaţia sexuală în şcoală influenţează abilitatea copiilor de a iniţia relaţii sexuale,

Original articles

Joubran et al90


de a evita bolile cu transmitere sexuală şi sarcinile nedorite, de a amâna actul sexual până la căsătorie şi să ia o decizie adecvată despre actul sexual.

Am constatat că 31% dintre părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală este foarte eficientă asupra iniţierii unui contact sexual, 57% cred că este parţial eficientă, 7,4% cred că nu este eficientă, iar 4,3% cred că nu este eficientă deloc; 69,2 % dintre părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală este foarte eficientă asupra abilităţii copiilor de a evita bolile cu transmitere sexuală, 27,7% cred că este parţial eficientă, 2,6% cred că nu este eficientă, iar 0,5% sunt de părere că nu este eficientă deloc; 66,1% din părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală este foarte eficientă asupra abilităţii copiilor de a evita sarcini nedorite, 29,7% cred că este parţial eficientă, 3,8% cred că nu este eficientă, iar 0,4% sunt de părere că nu este eficientă deloc; 51,7% dintre părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală este foarte eficientă asupra abilităţii copiilor de a amâna actul sexual până la căsătorie, 37,5% cred că este parţial eficientă, 8,1% cred că nu este eficientă, iar 2,7% sunt de părere că nu este eficientă deloc şi în sfârşit 59,4% dintre părinţi cred că educaţia sexuală în

şcoală este foarte eficientă asupra abilităţii copiilor de a lua decizii bune privind actul sexual, 35,1% cred că este parţial eficientă, 3,7% cred că nu este eficientă, iar 1,9% sunt de părere că nu este deloc eficientă.

Nu a fost nicio diferenţă între părinţii musulmani şi creştini în aprecierea eficacităţii educaţiei sexuale din şcoală asupra abilităţii copiilor de a se angaja în relaţii sexuale [U(593)=43652,5, ns], de a evita bolile cu

Tabel I. Procentul părinţilor care cred că este important ca educaţia sexuală să facă parte din programa şcolară, în

general şi în funcţie de religie

Procente generaleCreştin Musulman

Foarte important – 81,1% Nu este important – 16,6%

Deloc important – 2,3% Foarte important – 84,8% Nu este important – 14,6%

Deloc important – 0,5%

Foarte important – 77,8% Nu este important – 18,4%

Deloc important – 3,8% ***U(787)=71311,5

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Figura 1. Procentul părinţilor care cred că este important ca educaţia sexuală să facă parte din programa şcolară, în

general şi în funcţie de religie

Figura 2. Procentul părinţilor care cred că educaţia sexuală influenţează abilitatea copiilor de a iniţia relaţii sexuale, de

a evita bolile cu transmitere sexuală, de a evita sarcinile nedorite, de a amâna actul sexual până la căsătorie şi de a

lua decizia bună privind actul sexual

Tabel II. Procentul părinţilor care cred că educaţia sexuală influenţează abilitatea copiilor de a angaja relaţii sexuale, de a evita bolile cu transmitere sexuală, de a evita sarcinile nedorite, de a amâna actul sexual până la căsătorie şi să ia

o decizie bună privind actul sexual

Educaţia sexuală în şcoală influenţează abilitatea copiilor de a …iniţia actul sexual foarte eficientă – 31,0%

eficientă parţial – 57,3% neeficientă – 7,4% deloc eficientă – 4,2%

evita bolile cu transmitere sexuală

foarte eficientă – 69,2% eficientă parţial – 27,7% neeficientă – 2,6% deloc eficientă – 0,5%

evita o sarcină nedorită foarte eficientă – 66,1% eficientă parţial – 29,7% neeficientă – 3,8% deloc eficientă – 0,4%

amâna actul sexual până la căsătorie


lua o decizie bună privind actul sexual


Original articles



transmitere sexuală [U(773)=71,308, ns], de a evita sarcinile nedorite [U(758)=70,864, ns], de a amâna actul sexual până la căsătorie [U(766)=68,142, ns] şi pentru a lua decizia bună asupra actului sexual [U(753)=68042,5, ns].

Tabelul II şi Figura 2 rezumă rezultatele de mai sus.Am întrebat părinţii, dacă cadrele didactice au

suficientă pregătire privind educaţia sexuală?Am constatat că în timp ce 28,5% dintre părinţi

cred că profesorii de educaţie sexuală au suficientă pregătire, 71,5% dintre ei cred că profesorii de educaţie sexuală nu au suficientă pregătire.

Nu a fost nicio corelaţie semnificativă între religia părinţilor şi credinţa lor cu privire la pregătirea suficientă a cadrelor didactice în educţia sexuală [2χ(1)=1.45, n.s.].

Am întrebat părinţii: cât de compatibilă este educaţia sexuală din şcoală cu valorile lor?

Am constatat că 28,2% dintre părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală este foarte compatibilă cu valorile lor, 58,7% cred că este parţial compatibilă, 9,6% cred că nu este compatibilă, iar 3,5% cred că nu este deloc compatibilă.

A existat, de asemenea, o diferenţă semnificativă între părinţii musulmani şi creştini în compatibilitatea educaţiei sexuale din şcoală cu valorile lor [U(635)=44650,5, p<0,01], astfel încât părinţii musulmani cred că educaţia sexuală în şcoală este mai puţin compatibilă cu valorile lor (M=302,18) decât cred părinţii creştini (M=336,59).

Tabelul III şi Figura 3 rezumă rezultatele de mai sus.În cele din urmă, am întrebat: cât de bună este

astăzi educaţia sexuală în şcoală, comparativ cu educaţia sexuală din trecut?

Am constatat că 70,9% dintre părinţi cred că educaţia sexuală este astăzi mai bună decât în trecut, 18,7% dintre părinţi cred că astăzi educaţia sexuală este aceeaşi ca şi în trecut şi doar 10,4% dintre părinţi cred că educaţia sexuală astăzi este mai rea decât în trecut.

A fost, de asemenea, o diferenţă semnificativă între părinţii musulmani şi creştini în evaluarea compatibilităţii educaţiei sexuale în şcoală cu valorile lor [U(635)=48,928, p<0,05], astfel încât părinţii musulmani cred că astăzi educaţia sexuală este mai bună decât în

Figura 3. Procentul părinţilor care cred că educaţia sexuală în şcoală este compatibilă cu valorile lor, în general şi în funcţie

de religie

Figura 4. Procentul părinţilor despre credinţa în educaţia sexuală în şcoală astăzi, comparativ cu educaţia sexuală din

trecut, în general şi în funcţie de religie

Tabelul III. Procentul părinţilor care cred că educaţia sexuală în şcoală este compatibilă cu valorile lor, în

general şi în funcţie de religieProcent general

Creştin MusulmanFoarte compatibilă – 28,2% Parţial compatibilă – 58,7% Nu este compatibilă – 9,6% Deloc compatibilă – 3,5%

Foarte compatibilă – 32,2% Parţial compatibilă – 57,9% Nu este compatibilă – 8,2% Deloc compatibilă – 1,7%

Foarte compatibilă – 24,8% Parţial compatibilă – 59,5% Nu este compatibilă – 10,8%Deloc compatibilă – 5,0%

*** U(635)=44650,5

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Tabelul IV. Procentul părinţilor despre ce cred că este educaţia sexuală în şcoală astăzi în comparaţie cu educaţia

sexuală din trecut, în general şi în funcţie de religieProcent general

Creştin MusulmanMai bună astăzi decât în trecut – 70,9%

Aceeaşi – 18,7% Astăzi mai rea decât în trecut – 10,4%

Mai bună astăzi decât în trecut – 75,9%

Aceeaşi – 12,9% Astăzi mai rea decât în

trecut – 11,2%

Mai bună astăzi decât în trecut – 66,9%

Aceeaşi – 23,3% Astăzi mai rea decât în

trecut – 9,7% ****U(635)=48928

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Original articles

Joubran et al92


trecut (M=338,59) mai puţin decât cred părinţii creştini (M=313,92).

Tabelul IV şi Figura 4 sintetizează rezultatele de mai sus.

Discuţie

Educaţia este un proces structurat intenţionat de a împărtăşi cunoştinţe şi abilităţi şi de a influenţa cursul dezvoltării unui individ [27]. Educaţia sexuală permite oamenilor să dobândească cunoştinţe şi să dezvolte abilităţi pe care le pot utiliza pentru a se proteja ei înşişi şi pe alţii [28].

În studiul nostru cei mai mulţi dintre părinţi consideră că este foarte important ca educaţia sexuală să devină o parte a programei şcolare, existând, de asemenea, o diferenţă semnificativă între părinţii musulmani şi creştini, pentru creştini includerea educaţiei sexuale în planul de învăţământ fiind mult mai importantă decât pentru musulmani.

Multe dintre aspectele psihosociale ale sexualităţii, cum ar fi atitudinile sexuale, au fost relativ neexplorate în diverse grupuri etnice. Există motive să credem că grupurile etnice diferă în valorile sexuale, luând în considerare factorii disparaţi culturali, politici, istorici, socio-economici şi care influenţează sexualitatea în fiecare grup [29]. Dintre cele 69% din şcolile publice care furnizează la nivel de district educaţie sexuală, 14% tratează abstinenţa ca o opţiune pentru adolescenţi, 51% predau abstinenţa ca opţiunea preferată pentru adolescenţi, dar permit discuţia despre contracepţie ca un mijloc eficient de protecţie împotriva sarcinilor nedorite şi a bolilor cu transmitere sexuală şi mai mult de una din trei (35%) predau numai abstinenţa, cu interzicerea discuţiei despre contracepţie, sau limitarea la discutarea lipsei ei de eficacitate [30].

Religia joacă un rol important în socializare prin inocularea normelor la copii, a valorilor societăţii şi furnizează ghiduri despre ceea ce este bine şi ce este greşit în societate [31].

Toţi părinţii care au participat la acest studiu, de ambele religii, cred că educaţia sexuală în şcoală afectează parţial capacitatea copiilor de a se angaja în relaţii sexuale, cei mai mulţi dintre părinţi cred că educaţia sexuală în şcoală afectează mult abilitatea copiilor de a evita bolile cu transmitere sexuală, sarcina nedorită, luare unei decizii bune despre actul sexual şi să amâne actul sexual până la căsătorie.

Programele doar despre abstinenţă nu au demonstrat rezultate de succes în ceea ce priveşte întârzierea iniţierii activităţii sexuale, sau utilizarea de practici sexuale mai sigure. Programele eficiente tind să ofere abilităţi practice, cum ar fi exercitarea controlului şi creşterea

abilităţilor de comunicare şi negociere, prin joc de rol sau discuţii interactive [32]. Programele care încurajează abstinenţa sunt cea mai bună opţiune pentru adolescenţi, dar cele care oferă o discuţie privind prevenirea HIV şi contracepţia pentru adolescenţii activi sexual, s-au dovedit a întârzia iniţierea activităţii sexuale şi cresc proporţia de adolescenţi activi sexual care au raportat utilizarea de mijloace de control ale sarcinii [33]. Programele care au legat programa de învăţământ de accesul la servicii de sănătate a reproducerii şi intervenţii cuprinzătoare bazate pe comunitate au înregistrat, de asemenea, reduceri ale ratelor de sarcină [34].

Cei mai mulţi dintre părinţii din studiul acesta cred că educaţia sexuală în şcoală este parţial compatibilă cu valorile lor, părinţii musulmani crezând că educaţia sexuală în şcoală este mai puţin compatibilă cu valorile lor decât cred părinţii creştini.

Mulţi arabi musulmani, părinţii şi chiar şi tinerii, sunt foarte preocupaţi atât de metodele actuale de educaţie sexuală, cât şi de valorile pe care le poartă, o parte din opoziţie bazându-se pe o neînţelegere sau pe o denaturare a practicilor actuale în domeniul educaţiei sexuale [18]. Ashraf [35] a susţinut că baza pentru educaţia sexuală în şcoli în sistemul secular este pur fizică, fără nicio dimensiune spirituală sau morală. Arabii musulmani înclină mai mult spre modernizare şi spre sfârşitul individualist al continuumului decât arabii musulmani, care sunt în general colectivişti mult mai stricţi [18].

Aproximativ 71% dintre părinţi în studiul nostru cred că educaţia sexuală este astăzi mult mai bună decât în trecut, musulmanii cred că educaţia sexuală astăzi este mai puţin bună decât în trecut, în contrast părinţii creştini cred că astăzi este mult mai bună.

Profesorul arab primeşte educaţia primară prin învăţământul secundar, în contextul colectivist al sectorului educaţional arab, care include musulmani şi creştini. Ei studiază în limba maternă, câştigând unele experienţe anterioare prin cultura occidentală israeliană [25]. Din cauză că profesorii în comunitatea arabă îşi dobândesc educaţia în context colectivist, majoritatea părinţilor care au participat la studiul nostru cred că profesorii de educaţie sexuală nu au pregătirea adecvată.

Concluzie

Scopul acestui studiu a fost de a determina ce cred parinţii israeliano-arabi despre educaţia sexuală pe care o primesc în şcoală copii, în general şi separat în rândul părinţilor musulmani şi creştini.

Am constatat că majoritatea părinţilor (de ambele credinţe, dar mai ales creştinii) cred că educaţia sexuală

Original articles



este foarte importantă şi că în mare măsură influenţează evitarea bolilor cu transmitere sexuală, evitarea sarcinii nedorite, amânarea actului sexual până la căsătorie şi în luarea unei decizii bune despre actul sexual, având doar parţial influenţă asupra iniţierii actului sexual. În plus, am constatat că majoritatea părinţilor cred că profesorii de educaţie sexuală nu au pregătire suficientă, că educaţia sexuală este doar parţială compatibilă cu valorile lor (în special în rândul părinţilor musulmani) şi că majoritatea părinţilor cred că educaţia sexuală de astăzi este mai bună decât în trecut (în special în rândul părinţilor creştini).

Noi credem că atât comunitatea arabă cât şi cultura mediteraneană, în care actul sexual şi educaţia sexuală nu sunt probleme triviale, au o mare influenţă asupra părinţilor, în pofida faptului că vor deveni mai moderne. De asemenea, am ajuns la concluzia că arabii creştini înclină mai mult spre modernizare şi spre sfârşitul individualist al continuumului decât arabii musulmani, care sunt, în general, mult mai strict colectivişti.

Cercetarea noastră este printre puţinele studii efectuate în domeniul educaţiei sexuale în general şi în societatea arabă în special. Aceasta este printre primele studii care examinează diferenţele dintre creştini şi musulmani, precum şi printre primele care examinează în profunzime subiectul educaţiei sexuale în societatea israeliano-arabă. Studiul nostru contribuie în mod semnificativ la educaţia sexuală în societatea arabă în general şi evidenţiază în special asemănările care există în această societate.

Mulţumiri: Societăţii pentru Dezvoltarea Cercetării Academice Abhath pentru sprijinul şi ajutorul în desfăşurarea acestui studiu.

Referinţe

1. Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, Miller B, Sonenstein F, Zabin L. School-based programs to reduce sexual risk behaviors: a review of effectiveness. Public Health Rep, 1994;109(3):339-60.

2. Reis J, Seidl A. School administrators, parents, and sex education: A resolvable paradox? Adolescence, 1989;24:639-45.

3. Scales P, Kirby D. Perceived barriers to sex education: A survey of professionals. Journal of Sex Research, 1983:19:309-26.

4. Zabin L, Hirsch M. (). Evaluation of Pregnancy Prevention Programs in the School Context. 1988, Lexington, MA: Lexington Books.

5. Kirby D, Coyle K. School-based programs to reduce sexual risk-taking behavior. Children and Youth

Services Review, 1997;19,415-39. 24. Al-Haj M. The Arab Teacher in Israel: Status, Questions, Expectations. Haifa, Israel: University of Haifa, Center for Multiculturalism and Educational Research 1995.

6. Seginer R. Adolescents facing the future: Cultural and socio-political perspectives. Youth and Society, 1988;19:314-33.

7. Miller BC, Benson B, Galbraith D. Family relationships and adolescent pregnancy risk: A research synthesis. Developmental Review, 2001;21:1-38.

8. Fisher TD. Parent-child communication about sex and young adolescents sexual knowledge and attitudes. Adolescence 1986;2(83):517-28.

9. Warren C, Neer M. Family sex communication orientation. Journal of Applied Communication Research, 1986;14:86-107.

10. Alter JS, Baxter S, Cook AT, Kirby D., Wilson P. Teaching Parents to be the Primary Sex Educators of Their Children. Bethesda, Md: Mathtech, 1982.

11. Berne LA, Patton W, Milton J, Hunt LYA, Wright S, Peppard J, Dodd J. A qualitative essessment of Australian parents’ perceptions of sexuality education and communication. Journal of Sex Education and Therapy, 2000;25:161-8.

12. Parcel GS, Coreil J. Parental evaluations of a sex education course for young adults. Journal of School Health, 1985;55:9-12.

13. McKay A, Pietrusiak M, Holowaty P. Parents’opinions and attitudes toward sexuality education in the schools. The Canadian Journal of Human Sexuality, 1998;7:139-45.

14. Ryan IJ, Dunn PC. Sex education from prospective teachers’ view poses a dilemma. Journal of School Health, 1979;49(10),573-5.20. Al-Haj M. The changing Arab kinship structure: The effect of modernization in an urban community. Economic Developmental Cultural Change, 1988;36(2):237-58.

15. Wenzlaff TL. Dispositions and portfolio development: Is there a connection? Education, 1998;118(4):564-9.

16. Cohen JN, Byers ES, Sears HA, Weaver AD. New Brunswick Teachers’ Ideas About Sexual Health Education. 2001, Fredericton, New Brunswick: University of New Brunswick, Department of Psychology.

17. Trumbull CP. (Ed.) Britannica Book of the Year. Chicago, 2001, Encyclopaedia Britanica.

18. Swirski S. Education in Israel: Schooling for Inequality. 1990,Tel-Aviv, Israel: Breirot.

19. Jarrous-Absawy G. Relationships Between Parents and Adolescents as a Function of Culture and Values. Unpublished master’s thesis, University of Haifa, Israel, 1999.

Original articles

Joubran et al94


20. Lehrer EL. Religion as a Determinant of Economic and Demographic Behavior in the USA. Population Development Review, 2004;30(4):707-26.

21. Al-Haj M. Social research on family life styles among Arabs in Israel. Journal of Comparative Family Studies, 1989;20(2):175-95.

22. Florian V, Mikulincer M, Weller A. Does culture affect perceived family dynamics? A comparison between Arab and Jewish adolescents in Israel. Journal of Comparative Family Studies, 1993;24(2):189-201.

23. Triandis HC, McCusker C, Hui CH. Multimethod probes of individualism and collectivism. Journal of Personality and Social Psychology, 1990;59:1006-20.

24. St Leger L. The opportunities and effectiveness of the health promoting primary school in improving child health – a review of the claims and evidence. Health Education Research, 1999:14,51-69.

25. Eilam B. Passing Through a Western-Democratic Teacher Education: The Case of Israeli Arab Teachers. Teachers College Record, 2002;104:1656-701.

26. Israel Ministry of Education, 1996. 27. Schneewind KA, Socialization and Education:

Theoretical perspective, in: Smelser NJ, Baltes PB (eds.), International Encyclopedia of Social and Behavioral Sciences, Amsterdam: Elsvier 2001,pp 14507-13.

28. Beyth-Marom R, Fischhoff B. Adolescents’ Decisions about Risks: A cognitive perspective, in: T. Schulenberg,

J. Maggs & K. Hurrelmann (eds.), Health Risks and Developmental Transition During Adolescence, Cambridge: University press, 1997,pp 110-35.

29. Amaro H, Navarro A, Conron K, Raj A, On C. Cultural influences on women’s sexual health, in R. J. DiClemente & G. M. Wingood (Eds.), Women’s Sexual and Reproductive Health, New York: Plenum, 2002,pp. 71-92.

30. Landry DJ, Kaeser L, Richards CL. Abstinence promotion and the provision of information about contraception in public school district sexuality education policies. Family Plann Perspect, 1999;31:280-6.

31. Thornton A, Camburn D. Religious Commitment and Adolescent Sexual Behavior and Attitudes. Journal of Marriege Family, 1994;51(3):641-53.

32. Frost JJ, Forrest JD. Understanding the impact of effective teenage pregnancy prevention programs. Family Plann Perspect, 1995;27:188-95.

33. Zabin LS, Hirsch MB, Streett R, et al. The Baltimore pregnancy prevention program for urban teenagers. How did it work? Family Plann Perspect, 1988;20,182-7.35. Ashraf SA. Editorial: the Islamic concept of sex as the basis of sex education, Muslim Education Quarterly, 1996;13:1-3.

34. Vincent ML, Clearie AF, Schluchter MD. Reducing adolescent pregnancy through school and community-based education. JAMA, 1987;257:3382-6.

Traducere: dr Bumbuluţ Călin


Rezumat

Context: Din ce în ce mai multe dovezi sugerează depresia ca factor de risc important pentru dezvoltarea bolii degenerative de memorie.

Obiectiv: Corelarea simptomelor depresive netratate cu riscul de a dezvolta demenţă într-un studiu retrospectiv şi un grup de paciente vârstnice.

Metode: Din fişele personale ale unui număr de 73 femei cu vârste cuprinse între 70 şi 90 ani, dispensarizate în cabinetul de medicină de familie, s-au extras date despre antecedente de episoade depresive. Simptomele depresive prezente au fost evaluate cu Scala de depresie geriatrică. Diagnosticul de Boală Alzheimer (BA) şi deficit cognitiv lejer s-a făcut în conformitate cu criteriile Manualului de diagnostic şi statistică a tulburărilor psihice.

Rezultate: Un număr de 17 femei au avut un istoric de depresie (9 cu un debut<60 ani şi 8 cu debut tardiv>60 ani). Incidenţa depresiei de orice tip a fost semnificativ mai mare la pacientele cu BA decât la cele fără (85,71% faţă la 16,67%, p=0,0001, 95%CI: 3,1336-9,5204, RR=5,462). Incidenţa demenţei a fost de: 23,53% la persoanele cu depresie severă, 14,29% la cele cu depresie mai puţin severă (distimie) şi 5,36% la cele fără depresie; 12,33% la cele cu debut<60 ani, 10,96% la cele cu debut>60 ani.

Concluzii: Rezultatele sugerează că persoanele vârstnice cu distimie sau depresie severă, mai ales cu debut precoce, trebuie monitorizate cu atenţie pentru apariţia demenţei şi agravarea simptomatologiei. Studiile viitoare ar trebui să stabilească dacă tratamentul tulburărilor din spectrul depresiv poate reduce riscul de apariţie a acestor rezultate.

Cuvinte cheie: simptome depresive, tulburare de memorie legată de vârstă, demenţa de tip Alzheimer, paciente vârstnice

Introducere

Depresia se întâlneşte în 30% [1] până la 50% sau mai mult [2] din pacienţii cu boală Alzheimer (BA), şi este frecvent raportată la persoanele cu deficit cognitiv lejer (DCL), ca stadiu iniţial, dar anormal, de declin cognitiv [3]. Persoanele care au experimentat episoade depresive la o vârstă precoce ar fi mai susceptibile de a dezvolta BA decât cele care nu s-au confruntat niciodată cu acestea [4]. Depresia este asociată cu reducerea activităţii fizice, a interacţiunii sociale şi este un factor de risc pentru afectarea sănătăţii, a calităţii vieţii şi pentru deces. Nu se cunoaşte cu certitudine dacă depresia este un simptom al BA sau o cauză a acesteia [5,6]. Mai multe studii au subliniat faptul că un istoric de depresie majoră ar dubla riscul de a dezvolta o demenţă mai târziu [5,6] şi

ORIgInAL ARTIcLEs

SiMPtoMeLe DePreSiVe Şi tuLBurĂriLe MeMoriei PACieNţiLor VÂrStNiCi

Popescu Cristina Maria1, Ghiuru Rodica2, Spiru Luiza3, Stroe Felicia4

1C.M.I. Mănăstirea Tudor Vladimirescu, judeţul Galaţi, 2Clinica a V-a Medicală de Geriatrie şi Gerontologie, Spitalul C.F.R., Iaşi, Facultatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi, România, 3Facultatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România, 4Institutul Naţional de Sănătate Publică, Bucureşti, România

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Cristina Maria Popescu, 1300, C.M.I. Mănăstirea Tudor Vladimirescu, 807295, judeţul Galaţi, România Telefon: 0040766774026 E-mail: [email protected] Primit: 05.01.2013 Acceptat: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 95-100

Original articles

Popescu et al96


că persoanele cu mai multe simptome depresive la momentul iniţial au o incidență crescută de DCL şi BA cu trecerea timpului. Încă nu se cunoaşte dacă depresia este un semn precoce de demenţă, care s-ar fi explicat printr-o creştere a incidenţei depresiei înainte de diagnosticul BA, sau prin modificarea simptomelor depresive pe parcursul progresiei bolii. Rezultatele studiilor desfăşurate până în prezent sunt nesemnificative [5,6]. Cu toate acestea, depresia nu trebuie să fie privită ca o parte inevitabilă a BA, simptomele depresive pot fi asociate cu modificări cerebrale specifice, care pot reduce rezerva neuronală, astfel încât depresia ar trebui să fie atent tratată [5,6]. Tratamentul antidepresiv ameliorează simptomele şi calitatea vieţii pacienţilor, dar nu încetineşte progresia BA în cazul în care ambele afecţiuni sunt prezente. În pseudodemenţă (declin cognitiv ca expresie clinică a depresiei) dacă tulburările de memorie sunt cauzate de depresie, tratamentul antidepresiv poate aduce îmbunătăţiri în funcţia cognitivă [7]. De aceea, medicul trebuie să caute întotdeauna prezenţa depresiei, atunci când tratează vârstnicii cu tulburări cognitive, atât deficitele apărute într-o perioadă scurtă de timp, cât şi deficitul cognitiv uşor. O mai bună înţelegere a depresiei ar putea descoperi noi căi în prevenirea bolii Alzheimer [5,6].

Obiectivul studiului a fost de a determina dacă distimia şi depresia severă sunt asociate cu un risc crescut de demenţă şi deficit cognitiv lejer, la persoanele cu un debut precoce al simptomelor depresive, faţă de cele cu debut tardiv. Am investigat impactul simptomelor depresive cu debut precoce (<60 ani), în timpul vârstei mijlocii şi cele cu debut tardiv (>60 ani), asupra debutului tulburărilor de memorie legate de vârstă. La acest studiu au participat persoane cu vârste cuprinse între 70 şi 90 ani, care erau sub supravegherea unui medic de familie. Acest studiu urmăreşte să sublinieze importanţa evaluării simptomelor depresive şi a depresiei în general şi la pacienţii vârstnici în special, având în vedere riscurile majore ale acestor afecţiuni şi asocierile morbide care caracterizează pacientul vârstnic şi care influenţează evoluţia clinică.

Metode

ParticipanţiDatele pentru acest studiu retrospectiv de cohortă

au fost obținute din fişele personale dispensarizate într-un cabinet de medicină de familie din regiunea Moldova, din România. Au fost incluse în studiu 73 femei în vârstă de peste 70 ani, care au acceptat participarea. Media de vârstă a fost de 78,5±4,83 ani, iar nivelul mediu de educație şcolară a fost clasa a 6-a.

Toate au fost testate prin examen medical complet în anul 2011.

MăsurătoriSimptome depresiveIstoricul de simptome depresive a fost extras din

fişele personale ale persoanelor participante şi a fost investigată prezenţa simptomelor depresive existente la evaluare. Simptomele depresive au fost evaluate cu ajutorul celor 30 de întrebări ale Scalei Depresiei Geriatrice Yesavage [8], la momentul iniţial. Respondenţii au indicat dacă au avut sau nu simptome depresive specifice (de exemplu: scăderea activităţii/interesului, lipsa de speranţă) sau stări care sugerează absenţa depresiei (de exemplu: un plus de energie, gândul că viaţa este minunată), prin răspunsuri de tip DA/NU. Răspunsurile care sugerează depresia au fost însumate, scorul≥11 pledând pentru o depresie probabilă. Depresia severă a fost considerată începând cu un scor de 21, între 11 şi 21, pacientele au fost considerate a avea o depresie mai degrabă uşoară sau distimie.

Depresia şi distimia au fost identificate cu ajutorul Clasificării Internaţionale a Maladiilor, după a zecea revizie (ICD-10) [9]. De la aceste coduri ICD-10 a fost creată o variabilă pe trei niveluri pentru categoriile: distimie, depresie şi fără diagnostic de distimie/depresie. În cazul în care o persoană a avut atât un diagnostic de depresie cât şi de distimie pe parcursul perioadei de referinţă, au fost considerate a fi îndeplinite criteriile pentru depresie [10].

Cogniţia şi capacitatea funcţionalăParticipantele au completat mai multe teste

cognitive incluzând: Examenul Minim al Stării Mentale (MMSE) al lui Folstein [11], care măsoară orientarea, înregistrarea de informaţii, atenţia, calculul, redarea informaţiilor şi vorbirea; testul de desen al ceasului Brodaty [12], în care pacientul a fost invitat să deseneze cadranul unui ceas rotund cu toate numerele şi cu limbile care arată ora 2:45; testul SIB pentru insuficienţa severă, a fost utilizat pentru MMSE<9 şi testul de fluenţă verbală.

Activităţile vieţii zilnice şi capacitatea funcţională de a trăi independent a fost măsurată cu: (a) Scala activităţilor de bază ale vieţii zilnice (BADL), care analizează: mersul pe jos, hrănirea, spălatul, îmbrăcatul, toaleta şi continenţa; (b) Scala de activităţi ale vieţii zilnice (ADL), cu 17 elemente legate de: mersul pe jos, îmbrăcatul, spălatul la maşina, toaleta, continenţa, îngrijirea personală, pregătirea meselor, folosirea obiectelor, hrănirea; (c) Scala pentru activităţile instrumentale ale vieţii zilnice (IADL), care explorează opt activităţi instrumentale: folosirea telefonului,

Original articles



gestionarea banilor/mersul la cumpărături, pregătirea unui ceai/unei mese, grija de propria casă, spălatul rufelor, utilizarea vehiculelor/vizitarea casei prietenilor şi luarea medicamentelor.

Decizia pentru starea clinică cognitivăDecizia clinică cognitivă a fost efectuată în funcţie

de performanţa participantelor cu privire la testele cognitive, istoricul medical, medicamente şi starea funcţională, înregistrate la momentul iniţial şi la un an de urmărire, când s-a putut înregistra declinul progresiv al memoriei. Potrivit criteriilor Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a patra [13], a criteriilor Institutului Naţional de Tulburări Neurologice şi Comunicative şi Accident Vascular Cerebral şi Asociaţiei pentru Boala Alzheimer şi Bolile Înrudite [14], a Clasificării Internaţionale a Maladiilor, după a zecea revizie [9], s-a determinat dacă participantele au fost normale cognitiv, au avut DCL sau demenţă. După 12 luni, s-a apreciat progresia declinului cognitiv prin compararea rezultatelor testărilor făcute la 1 lună, 3 luni, 6 luni.

A fost utilizată scala GDS Reisberg [15] pentru a evalua stadiul de depreciere, cu un prag pentru demenţă la stadiul patru Reisberg. Doar pacientele dependente funcţional la cel puţin una dintre scalele care evaluează activităţile vieţii zilnice şi cu declin cognitiv la testele neuropsihologice au fost considerate cu screening-ul pozitiv pentru diagnosticul posibil sau probabil de demenţă.

Alte măsurătoriDatele demografice ale participantelor au cuprins:

vârsta, nivelul de şcolarizare, prezenţa depresiei şi a altor comorbidităţi. Au fost efectuate: probe serologice de rutină, electrocardiograma în stare de repaus şi tomografia computerizată (TC).

ProcedurăConsimţământul voluntar al pacientelor a fost

înregistrat după ce au primit informații cu privire la obiectivul şi protocolul studiului. În cazul în care pacienta nu îşi putea exprima propria decizie, a fost contactată şi informată cea mai apropiată rudă a pacientei pentru a-şi da acordul scris pentru studiu.

Analiza statisticăToate procedurile statistice au fost efectuate cu

ajutorul EpiInfo (TM) software (CDC Atlanta), versiunea 3.5.3. Rezultatele au fost exprimate ca medie ± DS pentru variabilele numerice. Pentru variabile calitative au fost utilizate frecvenţa totală şi procentele. Evaluarea diferenţelor dintre grupuri a fost efectuată cu ajutorul testului „t Student” pentru variabilele continue şi χ2 pentru variabilele categoriale. Semnificaţia statistică a fost definită ca p<0,05, pentru un interval de încredere (CI) de 95%. Rata de prevalenţă a fost calculată ca

procent din cazuri, din lotul global de la începutul studiului. Probabilitatea specifică grupei de vârstă de a dezvolta boala a fost calculată prin împărţirea evenimentelor din grupa de vârstă respectivă la numărul de persoane în grupa respectivă.

Rezultate

În lotul global prevalenţa distimiei a fost de 19,18% şi a depresiei severe 4,11%. 23,29% au fost considerate ca având depresie. În raport cu vârsta, cea mai mare prevalenţă a depresiei a fost găsită în intervalul 85-89 ani, 7,14% pentru depresie severă şi 42,57% pentru distimie (Figura 1). După stabilirea diagnosticului conform criteriilor DSM IV, a fost calculată prevalenţa specifică pe grupe de vârstă pentru BA şi DCL, restul participantelor dovedindu-se a fi normale pentru vârstă sau cu „uitare benignă”. Au fost diagnosticate 9,59% cu BA, 34,25% cu DCL, 56,16% fiind considerate normale pentru vârstă (Figura 2). Se observă că prevalenţa creşte cu vârsta pentru BA şi DCL, pe măsură ce „uitarea benignă” scade.

Figura 1. Prevalenţa specifică fiecărei grupe de vârstă pentru tulburările din spectrul depresiv (fără depresie, distimie,

depresie severă)

Figura 2. Prevalenţa specifică fiecărei grupe de vârstă pentru demenţă, deficit cognitiv lejer şi uitare benignă (normal

pentru vârstă)

Original articles

Popescu et al98


Distribuţia de frecvenţă a MMSE mediu se înscrie într-o curbă gaussiană cu un punctaj între 15 şi 30 pentru MMSE (Figura 3 şi 4). Din grafice se observă că media ambelor valori arată prezenţa unui deficit cognitiv moderat, care corespunde pe scala Reisberg stadiului 4, sau unui stadiu incipient de demenţă de tip Alzheimer (DTA), conform DSM IV. Aceste paciente au avut un deficit cognitiv moderat (MMSE=10-20), asociat de un deficit funcţional uşor, evaluat prin ADL, IADL, obiectivat doar de persoanele apropiate. Doar 8% din paciente au avut valori ale MMSE între 10 şi 15 puncte. La acestea aspectul tomografic a arătat diferite grade de atrofie corticală şi lărgire ventriculară. Distribuţia pe grupe de vârstă a DCL şi BA este reprezentată în Figura 4.

În funcţie de momentul de debut al depresiei, s-a calculat riscul de apariţie a BA pentru categoriile: debut sub 60 ani şi debut peste 60 ani, constatându-se că în primul caz se însoţeşte cu un risc de două ori mai mare

de a dezvolta BA (RR=2,00), fără ca diferenţa să arate semnificaţie statistică, p=0,42 (>0,05), pentru 95% CI 0,43-7,24.

În funcție de prezenţa DTA a fost definită o variabilă cu două niveluri. Caracteristicile demografice ale pacientelor investigate sunt ilustrate în funcţie de acastă variabilă în tabelul I. Se poate observa că depresia de orice tip, severă şi distimia, sunt semnificative statistic în lotul cu DTA cu p=0,0001 (<0,05), 95% CI: 3,1336-9,5204, cu un risc relativ de 5 ori mai mare de a avea depresie pentru persoanele diagnosticate cu BA, RR (riscul relativ)=5,4620. Corelaţia a fost pozitvă atât pentru depresia severă, cât mai ales pentru distimie. Astfel la depresia severă: p=0,0112 (<0,05), 95% CI: 1,94-182,62 şi RR:18; iar la distimie: p=0,0020 (<0,05), 95% CI: 1,62-8,86, RR: 3,8.

Scorul de depresie geriatrică Yesavage a avut o medie de 12,94 pentru persoanele cu BA şi 8,68 pentru cele fără BA, interpretându-se un scor între 0-10 ca fără depresie, 11-20 ca depresie uşoară şi 21-30 ca depresie severă.

Figura 3. Distribuţia de frecvenţă a MMSE

Figura 4. Variația MMSE pe grupe de vârstă

Tabelul I. Caracteristicile participantelor la momentul inițial în funcție de prezența DTA

(demenţei de tip Alzheimer)

n=73

BAa

n=7bfără BA

n=66

Vârsta (ani), media ± SD 82,14±2,32 78,5±4,75Sex (femei), n (%) 7 (9,59) 66 (90,41)Educaţie (ani), media ± SD 6,1±1,45 6,03±2,03Scorul de depresie Yesavage, media ± SD 12,94±2,8 8,68±5,33

GDSc, media ± SD 4,0±0*** 2,35±0,55Depresie+Distimie (prezenţa), n (%) 6 (85,71)*** 11 (16,67)

Depresie severă (prezenţa), n (%) 2 (28,57)* 1 (1,52)

Distimie (prezenţa), n (%) 4 (57,14)** 10 (15,15)Debut Depresie sub 60 ani, n (%) 4 (57,14)*** 5 (7,58)

Debut Depresie peste 60 ani, n (%) 2 (28,57) 6 (9,09)

a Diagnosticul de boală Alzheimer (BA) şi fără BA, s-a făcut în conformitate cu criteriile DSM IV.b testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabilele continue a arătat diferențe în caracteristicile de bază în funcţie de criteriul cu BA/fără BA la *p<0,05, **p<0,01 şi ***p<0,001.c GDS (Scala de deteriorare globală Reisberg) a evaluat gradul global de depreciere.

Original articles



Discuții

În acest studiu s-a examinat relaţia longitudinală dintre prevalenţa tulburărilor de memorie legate de vârstă şi prezenţa simptomelor depresive în funcţie de momentul de apariţie înainte sau după 60 ani. De asemenea, s-a arătat faptul că depresia severă şi distimia, sunt corelate pozitiv cu prezenţa demenţei de tip Alzheimer.

În absenţa tratamentului antidepresiv, depresia ar trebui să fie monitorizată pentru rezultatele negative, de apariţie a BA sau de deces.

Rezultatele lucrării sunt similare cu cele ale studiilor anterioare, care arată o relaţie pozitivă între depresie şi simptomele depresive din perioada vieţii de mijloc şi tulburările de memorie legate de vârstă.

După lungi dezbateri în jurul rezultatelor diferitelor studii, relația de cauzalitate dintre depresie şi demenţă este departe de a fi clarificată [16]. Cele două afecţiuni au în comun disfuncţii motorii, cognitive şi comportamentale. O lucrare recentă care raportează rezultatele a 17 ani de urmărire [17], subliniază faptul că 21,6% dintre persoanele cu depresie la momentul iniţial au dezvoltat demenţă, faţă de 16,6% dintre cele fără această boală la debut. Ge Li şi colab. [16] au studiat asocierea temporală între depresie şi demenţă şi au tras concluzia că depresia vârstelor târzii ar putea fi mai degrabă o primă manifestare a demenţei.

Depresia severă a fost prezentă la 28,57% dintre cele cu DTA şi numai la 1,52% din cele fără DTA.

Se poate estima că riscul de a dezvolta depresie pentru persoanele care suferă de tulburări de memorie este de aproximativ 5 ori mai mare decât pentru cele care nu suferă de aceste tulburări: 2,77<(RR=5,46)<9,54.

Referitor la influenţa depresiei asupra tulburărilor de memorie legate de vârstă, DCL şi DTA, 50% dintre pacientele care au fost mai deprimate, mai în vârstă şi cu scoruri mai mici MMSE, au dezvoltat boala de memorie.

Concluzii

Depresia de orice tip este frecvent asociată cu afectarea memoriei legate de vârstă. Asocierea este semnificativă statistic pentru depresia severă şi distimie, p=0,0001 (<0,05), 95% CI: 3,13-9,52. Riscul de a avea depresie pentru o persoană cu BA este de aproximativ 5 ori mai mare (RR=5,46), iar riscul unei persoane cu depresie de a dezvolta BA este de 2 ori mai mare (RR=2,00). Riscul este mai mare pentru depresia severă, RR=18, p=0,0112 (<0,05) şi mai mic, dar prezent, pentru distimie, RR=3,8, p=0,0020 (<0,05).

În timp ce depresia apărută sub vârsta de 60 ani poate fi un factor de risc pentru demenţa de tip

Alzheimer, depresia cu debut tardiv ar putea fi un semn precoce de boală.

Prezenţa simptomelor depresive în special cu debut precoce, trebuie să fie monitorizată cu atenţie pentru efecte adverse, precum boala degenerativă de memorie sau deces.

Studiile viitoare ar trebui să stabilească dacă tratamentul tulburărilor din spectrul depresiei ar putea reduce riscul acestor rezultate. Un stil de viaţă sănătos, o viaţă în comunitate şi gândirea pozitivă ar putea fi, de asemenea, luate în considerare atunci când se tratează tulburările de memorie.

Toţi autorii declară lipsa conflictelor de interese. Cercetarea de faţă nu a avut alt sprijin extern.

Referinţe

1. Alexopoulos G S, Abrams R C. Depression in Alzheimer’s disease. Psychiatric Clinics of Nord America 1991;14(2):327-40.

2. Tune L E, Depression and Alzheimer’s disese. Depress. Anxiety 1998;8(Suppl.1):91-5.

3. Devanand D P, Sano M, Tang Ming-Xin, et al. Depressed Mood and the Incidence of Alzheimer’s disease in Elderly Living in the Community. Arch Gen Psychiatry 1996;53(2):175-82.

4. Geerlings M I, den Heijer T, Koudstaal P J, Hofman A, Breteler M M B. History of depression, depressive symptoms, and medial temporal lobe atrophy and the risk of Alzheimer disease, Neurology 2008;70:1258.

5. Wilson RS, Hoganson G M, Rajan KB, Barnes LL, Mendes de Leon CF, Evans DA. Temporal course of depressive symptoms during the development of Alzheimer disease: Blowing hot and cold over depression and cognitive impairment. American Academy of Neurology 2011;76:1531-2.

6. Wilson RS, Arnold SE, Todd L, Beck MS, Bienias JL, Bennett DA. Changes in Depressive Symptoms During the Prodromal Phase of Alzheimer’s Disease. Arch Gen Psychiatry 2008;65(4):439-46.

7. Lantz MS, Buchalter EN. Pseudodementia. Cognitive decline caused by untreated depression may be reversed with treatment. Geriatrics 2001;56(10):42-3.

8. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report. J Psych Research 1983;17(1):37-49.

9. World Health Organisation, Tenth revision of the international classification of the disease. Geneva: World Health Organisation, 1993;46-7.

10. Castilla-Puentes RC, Habeych ME. Subtypes of Depression among Patients with Alzheimer’s Disease and

Original articles

Popescu et al100


Other Dementias. Alzheimer’s & Dementia 2010;6(1):63-9.

11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state”. A practical method for granding the cognitive state of oatients for the clinician. Journal of Psychiatric Resourses 1975;12(3):189-98.

12. Brodaty H, Moore C M. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer type: a comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. Int J of Geriatric Psychiatr 1997;12:619-27.

13. ***, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn., American Psychiatric Association, Washington, 1994;21-5.

14. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadian E. Clinical diagnosis of

Alzheimer’disease:report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurol 1984,34:939-44.

15. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139(9):1136-9.

16. Li G, Wang LY, Shofer GB, et al. Temporal Relationship Between Depression and Dementia. Findings From a Large Community-Based 15-Year Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry 2011;68(9):970-7.

17. Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S, Auerbach S, Wolf PA, Au R. Depressive symptoms and risk of dementia. The Framingham Heart Study. Neurology 2010;75(1):35-41.


101

Rezumat

Scopul a fost să găsim un protocol de cuantificare a riscului de aterogeneză precum şi a riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienţii hipertensivi, cu sau fără boli cronice asociate.

Material şi metodă: Studiul a cuprins 80 de pacienţi hipertensivi grupaţi astfel: primul grup (H1) a inclus 20 de pacienţi hipertensivi nou-descoperiţi gradul I (conform clasificării Societăţii Europene de Cardiologie şi a ultimelor ghiduri europene de hipertensiune) fără tratament antihipertensiv, grupul al doilea (H2) cu 20 de pacienţi cu sindrom X metabolic, al treilea grup (H3) cu 20 de pacienţi hipertensivi gradul II având asociat diabet zaharat tip 2, grupul al patrulea (H4) cu 20 pacienţi hipertensivi gradul 2 având asociat diabet zaharat tip 2 şi boală cronică renală şi un grup control (C) cu 20 de subiecţi sănătoşi. Criteriile de includere au fost vârstă peste 35 de ani şi sub 60 de ani (media de vârstă pentru pacienţii de sex feminin a fost 44,5±3,9 şi pentru pacienţii de sex masculin a fost 45,5±3,2), fără boli cardiovasculare asociate (antecedente de bypass, stentare sau alte boli cardiovasculare), fără consum de

tutun, alcool. Metoda utilizată a fost cea a comparaţiei mai multor formule de aterogeneză şi a scorurilor de boli cardiovasculare.

Rezultate: Din studiu am obţinut valori ridicate ale fracţiunilor lipidice şi o semnificativă scădere a valorii HDLc în toate grupurile de studiu faţă de cel de control. În grupurile H1-H4 am observat o diferenţă semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare posibile la pacienţii de sex masculin faţă de pacienţii de sex feminin. De asemnea s-a observat o creştere semnificativă a LDLc în grupul H2 faţă de grupul H1 şi valorile indexului aterogenic al plasmei (AIP) de 0,604±0,23 faţă de 0,136±0,19 cu un p<0,0001 (foarte semnificativ statistic); pentru grupul H1 riscul aterogenic şi de evenimente cardiovasculare fost unul moderat, iar pentru grupurile H2, H3 şi H4 a fost foarte ridicat comparat cu grupul control p<0,001.

Concluzii: Corelând datele obţinute cu studiile recente din literatura de specialitate, am concluzionat că indicele aterogenic al plasmei (AIP) şi scorul de risc cardiovascular estimativ (QRISK) sunt net superioare din punct de vedere statistic şi al diagnosticării aterogenezei şi a riscului de evenimente CV majore.

ORIgInAL ARTIcLEs

CuANtifiCAreA riSCuLui AterogeNiC foLoSiND iNDeXuL AterogeNiC AL PLASMei (AiP) Şi AL riSCuLui De BoLi CArDioVASCuLAre A PACieNţiLor hiPerteNSiVi

Popa Călin1, Puşchiţă Maria2

1Catedra de Histologie, Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară, Univesitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara, 2Catedra de Medicină Internă, Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară, Univesitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Arad

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Călin Popa Univesitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară Arad, Strada Feleacului Nr. 1 Email: [email protected]. Primit: 10.01.2013 Acceptat: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 101-108

Original articles

Popa et al102


Cuvinte cheie: hipertensiune, riscul aterogenic, riscul cardiovascular, LDL, HDL, colesterol total

Introducere

Hipertensiunea arterială şi ateroscleroza sunt două cauze principale ale morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare la nivel global. Ele adesea pot coexista la pacient şi ambele se pot provoca şi/sau exacerba. Noile studii ştiinţifice din domeniul biologiei moleculare au dus la identificarea de polimorfisme genetice asociate cu hipertensiune arterială şi cu evenimentele cardiovasculare, iar studiile clinice recente au pus în evidenţă diversitatea fiziologică la hipertensivi şi caracterul heterogenetic al bolilor cardiovasculare [1]. S-a dovedit, deasemenea, că o serie de factori de creştere peptidică au fost identificaţi prin mecanisme paracrine şi autocrine ce pot fi implicate în remodelarea vasculară şi aterogeneză la nivelul endoteliului vascular la pacienţii hipertensivi [2]. Datorită locaţiei sale strategice, endoteliul vascular funcţionează ca un senzor al tensiunii arteriale care mediază modificări hemodinamice şi umorale [3].

Studiile epidemiologice au arătat că mai mulţi factori contribuie la debutul şi progresia aterosclerozei, dintre aceştia vârsta, sexul şi predispoziţia genetică fiind parametri nemodificabili. Deşi sexul masculin este un important factor de risc, ateroscleroza devine o problemă majoră şi pentru femeile care iau contraceptivele orale crescându-le riscul şi mai mult atunci când sunt utilizate şi după menopauză, de obicei simptomele aparând cu aproximativ 10 ani mai târziu [4]. Nivelurile crescute ale colesterolului seric sunt principalul factor de risc pentru ateroscleroză, mai ales fracţia LDLc, amintind şi de alţi factori de risc pentru ateroscleroză: fumatul, scăderea toleranţei la glucoză, obezitatea şi sedentarismul [5]. Prevalenţa sindromului metabolic în rândul ţărilor dezvoltate este în creştere datorită creşterii incidenţei obezităţii. Obezitatea centrală joacă un rol cheie în patogeneza sindromului metabolic: promovează inflamaţia, hipertensiunea arterială şi dislipidemia şi duce la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 şi aterosclerozei. Corectarea şi controlarea acestora înseamnă un risc mai mic de dezvoltare sau progresie a aterosclerozei [6].

Pentru estimarea riscului aterogen există mai multe metode la ora actuală, în funcţie de studiul pe care se bazează, ca de exemplu compararea colesterolul total, raportul HDLc/LDLc, calculatoare ce utilizează fie formula Friedewald sau formula Iraniană, raportul colesterol total/HDLc şi multe altele. Indicele aterogenic plasmatic (AIP) este un instrument de evaluare a riscului aterogenetic, acesta se bazează pe o formulă care utilizează nivelul TG şi a HDLc exprimat fie în mmol/L fie în mg/dl

[7,8]. Riscul de a dezvolta boli cardiace coronariene este crescut la pacienţii cu niveluri ridicate ale TG şi mutaţii ale genei HL ce influenţează structura şi sinteza HDLc precum şi creşterea TG [9]. Hipertrigliceridemia va creşte activitatea lipazei hepatice HL şi consecutiv va denatura HDLc, cu fiecare degradare a 1mg de HDLc va determina o creştere cu 2% a riscului de boală coronariană [10,11].

Obiectivul principal al acestui studiu a fost să găsim un protocol de cuantificare a riscului de aterogeneză precum şi a riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienții hipertensivi cu sau fără boli cronice asociate.

Material şi metodă

Au fost evaluaţi 80 de pacienţi (45 de sex masculin, feminin 35) suferind de hipertensiune arteriala şi au fost grupaţi astfel: primul grup (H1) a inclus 20 de pacienţi (9 sex masculin, feminin 11) hipertensivi gradul I fără tratament, grupul al doilea (H2) cu 20 de pacienţi (12 sex masculin, feminin 8) cu sindrom X metabolic (hipertensiune gradul I/II, scăderea toleranţei la glucoză, obezitate, sedentarism), al treilea grup (H3 – 11 de sex masculin, feminin 9) a inclus 20 de pacienţi hipertensivi gradul II având asociat diabet zaharat tip 2, grupul al patrulea (H4 – 13 de sex masculin, feminin 7) a cuprins 20 pacienţi hipertensivi gradul 2 având asociat diabet zaharat tip 2 şi boală cronică renală. Al cincilea grup, grupul control a cuprins 20 de persoane sănătoase (10 de sex masculin, feminin 10).

Criteriile de includere pentru grupurile de studiu au fost vârsta peste 35 de ani şi sub 60 de ani (media de vârstă pentru pacienţii de sex feminin a fost 44,5±3,9 şi pentru pacienţii de sex masculin a fost 45,5±3,2), fără boli cardiovasculare asociate (antecedente de bypass, stentare sau alte boli cardiovasculare), fără consum de tutun, alcool, medicaţie hipolipemiantă.

Datele clinice ale pacienţilor hipertensivi şi a grupului de control au fost colectate din examenul anamnestic, clinic şi paraclinic realizat fiecărui pacient în momentul includerii în grupul de studiu. Măsurătorile tensiunii arteriale au fost efectuate conform ghidurilor Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială (ESH), în unele cazuri, pacienţii din grupul H3 şi H4 (5 pacienţi) au necesitat aparat de monitorizare a tensiunii arteriale Holter pentru 24 de ore, pentru a stabili corect gradul de hipertensiune arterială (clasa 2/3) deoarece au avut hipertensiune arterială fluctuantă [12].

Consecutiv anamnezei şi examenului clinic, examenul paraclinic a inclus dozarea din sângele venos a colesterolului total (CT), trigliceridelor (TGR), LDL-colesterol, HDL-colesterol, a creatininei (în mod special

Original articles


103


pentru calcularea estimativă a ratei filtrării glomerulare – RFG). S-a investigat şi raportul albumină/creatinină, utilizând dipstick-uri urinare (pentru evaluarea albuminuriei ca marker al afectării renale consecutive hipertensiunii sau diabetului zaharat) [13].

Deoarece stresul este un factor de risc important, am inclus un chestionar psihologic de evaluare a stresului. Testul a cuprins 25 de întrebări, fiecare întrebare putând fi punctată cu 1 punct pentru un răspuns pozitiv şi cu 0 pentru un răspuns negativ. Rezultatele obţinute au fost încadrate într-una din cele 3 categorii de rezultate posibile ale testului astfel: sub 4 puncte – stres minim, 5-13 puncte a indicat faptul că subiectul a întâmpinat experienţe de stres date de probleme de sănătate, fie mentale, fie fizice sau ambele şi peste 14 puncte a indicat un nivel critic de stres.

Pentru cuatificarea riscului aterogen şi cel al riscului bolilor cardiovasculare ne-am propus realizarea unui protocol pentru cea mai corectă metodă estimativă a celor două probleme importante la ora actuală: aterogeneza şi evenimentele cardiovasculare majore (infarct miocardic şi accident vascular cerebral). Astfel am inclus determinarea raportului dintre TC/HDLc,

raportul de LDLc/HDLc şi valorile AIP (indexul aterogenic al plasmei) între fiecare grup de pacienţi hipertensivi şi grupul de control. Pentru comparaţia eficienţei acestora am utilizat un soft medical licenţiat şi autorizat QRiskR2-2012 pentru estimarea riscului de evenimente cardiace majore pentru următorii 5 sau 10 ani (un program ce utilizează o multitudine de date anamnestice, clinice şi paraclinice în special cele din profilul lipidic), util de asemenea şi pentru diagnosticarea pacienţilor care nu au fost încă diagnosticaţi [14].

Toate rezultatele au fost exprimate ca medie±deviaţia standard (DS). Datele au fost analizate pentru semnificaţie statistică folosind programul informatic Statistica 7. Pentru valorile lui p<0,05 s-a considerat semnificativ, pentru valori ale lui p<0,01 s-a considerat deosebit de semnificativ statistic, pentru valori ale lui p<0,001 s-a considerat foarte semnificativ, iar pentru valori p>0,05 au fost considerate nesemnificative.

Rezultate

În Tabelul I (date selectate din anamneză şi examen clinic obiectiv) se poate observa că vârsta subiecţilor în

Tabelul 1. Date clinice ale pacienţilor hipertensivi şi a grupului de control

Grup

Parametri*

Vârstă1 IMC1 TA1 CS1

♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀Control 38,5±2,3 37±4,2 24,3±3,2 20,4±1,6 124±2,1

/78±1,7118±1,2 /74±1,7

4,75±1,2 6±2,3

H1 42±5,7 39±4,5 25,9±2,3 25,1±1,2 148±1,7/96±1,8

146±1,9/94±2,4

10,75±3,4 10,89±4,2

p (H1 cu C)2 0,00026 ***

0,01492 *

0,26054*

0,00155**

0,00355***

0,00213**

0,00086 ***

0,00897**

H2 46,5±3,6 44,5±4,8 31,5±4,6 29,5±5,3 150±3,2/92±2,4

148±2,8/98±2,3

13±1,9 12±1,6

p (H2 cu C)2 0,00012 ***

0,00123**

0,01801*

0,00256 ** 0,00082***

0,00188**

0,00048***

0,00064 ***

H3 47±5,1 46±7,2 25,8±1,7 24,9±1,4 168±2,2/106±2,4

156±2,6 /104±2,8

12±2,8 11±2,4

p (H3 cu C)2 0,00018 ***

0,00025 ***

0,01901*

0,00158 ** 0,00142**

0,00186**

0,00036***

0,00054 ***

H4 49±4,2 52±3,1 25,3±3,8 25,5±4,7 176±2,8/104±2,9

172±3,5 /108±4,1

14±1,89 13±1,67

p (H4 cu C)2 0,00102**

0,01811*

0,03902*

0,00118**

0,00024 ***

0,00048 ***

0,00022 ***

0,00028 ***

Legendă: 1=media şi deviaţia standard; IMC=indicele de masă corporală, TA=tensiunea arterială; CS=chestionar stres; 2=valorile lui p rezultat prin în comparaţia fiecărui grup de hipertensivi cu grupul control, p<0,05* semnificativ statistic, p<0,01** foarte semnificativ statistic şi p<0,001*** extrem de semnificativ statistic.

Original articles

Popa et al104


grupurile studiate este apropiată, de asemenea IMC (indicele de masă corporală) nu prezintă diferenţe foarte mari între grupurile hipertensive H1-H4 (valoarea lui p=0,26054 pentru grupul H1 faţă de grupul control), numai nivelul hipertensiunii în aceleaşi grupuri este semnificativ diferit faţă de cel de control cu valori ale lui p<0,05 (p=0,0082 pentru subiecţii de sex masculin şi p=0,0018 pentru subiecţii de sex feminin din grupul H2).

În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe, pacienţii de sex feminin au avut valori mai reduse ale parametrilor măsuraţi faţă de cei de sex masculin, iar indexul de stres ne arată că în grupurile cu boli asociate stresul este mult mai mare faţă de cei din grupul control, de exemplu valoarea lui p=0,00028 din grupul H4 pentru pacienţii de sex feminin şi p=0,00022 pentru cei de sex masculin.

Pentru pacienţii din grupul H1 (pacienţi hipertensivi nou-descoperiţi fără tratament antihipertensiv) se observă o modificare a profilului lipidic şi o uşoară deviaţie a valorii raportului albumină/

creatinină spre microalbuminurie în special la pacienţii de sex masculin, ceea ce indică un început de afectare glomerulară datorită hipertensiunii şi nivelului glicemiei aflată la limita superioară la aceşti pacienţi. Diferenţele mari semnificativ statistic au fost mai importante la valorile CT, TG şi HDL-c, în special la pacienţii de sex masculin, restul fiind la limita superioară, dar în limite normale (Tabel II).

În grupul H2 (Tabel III) parametrii biochimici au fost semnificativ modificaţi la aceşti pacienţi având valori foarte mari. Din datele anamnestice reiese că pacienţii acestui grup sunt obezi cu profil lipidic foarte modificat, hipertensivi de mai mult de 1 an, cu un stil de viaţă sedentar şi vicios, cu toleranţă scăzută la glucoză, cu microalbuminurie şi RFG care indică afectare a funcţiei renale, în acest sens şi valorile p sunt semnificative comparativ cu grupul control.

Pentru pacienţii grupurilor H3 şi H4 datele rezultate ne indică un ecart semnificativ în comparaţie

Tabelul II. Date biochimice a grupului de studiu H1, comparativ cu grupul de control

ParametriGrupul de control H1 p♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

CT (mg/dl)* 186,1±11,2 188,1±10,2 202,2±25,8 206,5±26,8 0,0125 0,0118TG (mg/dl)* 122,8±9,8 138,3±9,6 144,3±22,4 182,6±18,6 0,0228 0,0214LDL colesterol (mg/dl)* 126,4±7,5 124,2±8,4 154,2±26,8 158,5±24,5 0,0345 0,0278HDL colesterol (mg/dl)* 58,1±2,8 52,1±4,4 46,7±32,3 44,8±12,26 0,0159 0,0147Glicemie (mg/dl)* 88,3±1,68 92,3±2,4 98,7±17,6 98,7±18,45 0,0445 0,0356Creatinină serică (mg/dl) 0,84±0,18 0,92±0,12 1±0,68 1,2±0,88 0,0562 0,0511Raport albumină/creatinină (mg/g) 18±1,5-N 20±2,4-N 22±2,8-N 24±3,2-M 0,0126 0,0118RFG(ml/min/1,73m2) 118±2,2 120±3,4 102±7,5 108±5,7 0,0044 0,0024

Legendă: *= media+DS, Valoarea lui p<0,05 considerat semnificativă (S), p>0,05 considerat nesemnificativ (NS); Raportul albumină-creatinină: N-valori normale, M-prezenţa microalbuminuriei, A-proteinurie clinică

Tabelul III. Date biochimice a grupului de studiu H2, comparativ cu grupul de control


CT (mg/dl)* 186,1±11,2 188,1±10,2 386,1±54,6 424,3±58,5 0,0036 0,0028TG (mg/dl)* 122,8±9,8 138,3±9,6 368,1±25,7 452,4±56,2 0,0068 0,0015LDL colesterol (mg/dl)* 126,4±7,5 124,2±8,4 192,3±25,5 202,4±44,3 0,0145 0,0122HDL colesterol (mg/dl)* 58,1±2,8 52,1±4,4 40,5±34,5 38,8±38,5 0,0224 0,0189Glicemie (mg/dl)* 88,3±1,68 92,3±2,4 102,2±23,6 110,7±46,8 0,0388 0,0259Creatinină serică (mg/dl)* 0,84±0,18 0,92±0,12 1,4±0,89 1,6±0,46 0,0148 0,0125Raport albumină/creatinină (mg/g) 18±1,5-N 20±2,4-N 44±12,5-M 68±8,9-M 0,0065 0,0089RFG (ml/min/1,73m2) 118±2,2 120±3,4 96±12,5 92±7,8 0,0188 0,0145

Legendă: *= media+DS, Valoarea lui p<0,05 considerat semnificativă (S), p>0,05 considerat nesemnificativ (NS; Raportul albumină-creatinină: N-valori normale, M-prezenţa microalbuminuriei, A-proteinurie clinică

Original articles


105


cu grupul de control şi grupul H1 a valorilor parametrilor biochimici având în vedere ca la aceşti pacienţi patologia este mai diversificată, precum şi media de vârstă mai mare. Diferenţele dintre grupul de control şi fiecare alt grup sunt evidente, astfel grupul H2 (cu sindrom metabolic) are cele mai mari valori ale fracţiunilor lipidice, iar pentru acelaşi grup H2 şi pentru grupul H3 şi H4 (pacienţi cu diabet zaharat de tip 2) s-au evidenţiat cele mai ridicate valori ale glicemiei. Corelat cu valorile glicemice şi cu cele ale hipertensiunii am determinat microalbuminurie uşoară încă din grupul H1 la pacienţii de sex masculin (valori ale mediei peste 20 mg/g), iar în grupul H2 şi H3 microalbuminurie marcată (valori ale mediilor între 44-180 mg/g), iar în grupul H4 (Tabelul V) s-a găsit proteinurie clinică (valori ale mediei statistice >240 mg/g). Valorile lui p au indicat diferenţe semnificative între control şi grupul H1 la toţi parametrii masuraţi, doar valoarea creatininei serice a fost nesemnificativă la acest grup (p>0,05), fiind apropiată

de a grupului control şi în limite normale (media statistică 1,2±0,88).

Pentru calcularea estimativă a ratei filtrării glomerulare (RFG) am utilizat un calculator online gratuit utilizând formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) dezvoltat de Societatea Internaţională de Nefrologie (ISN – International Society of Nephrology). Cu date anamnestice şi nivelul creatininei serice am reuşit să determinăm valoarea estimativă a RFG (ml/min/1,73m2) şi să clasificăm stadiul funcţional al rinichilor pentru grupurile noastre de studiu conform stadializării ISN (Tabelul VI). Grupurile H2 şi H3 s-au aflat în stadiul I de boală cronică renală (microalbuminurie prezentă), grupul H4 s-a aflat în stadiul II de boală cronică renală (raportul albumină/creatinină indicând proteinurie clinică) cu disfuncţie renală prezentă.

În Tabelul VII s-au prezentat datele rezultate prin calcularea raportului LDL-c/HDL-c şi raportului CT/

Tabelul IV. Date biochimice a grupului de studiu H3, comparativ cu grupul de control


CT (mg/dl)* 186,1±11,2 188,1±10,2 212,2±34,5 234,7±25,8 0,0098 0,0122TG (mg/dl)* 122,8±9,8 138,3±9,6 256,1±38,4 260,7±33,7 0,0144 0,0147LDL colesterol (mg/dl)* 126,4±7,5 124,2±8,4 166,2±42,1 168,5±34,6 0,0159 0,0135HDL colesterol (mg/dl) 58,1±2,8 52,1±4,4 46,3±44,8 38,4±27,4 0,0115 0,0215Glicemie (mg/dl)* 88,3±1,68 92,3±2,4 262,2±31,3 324,3±28,4 0,0025 0,0012Creatinină serică (mg/dl)* 0,84±0,18 0,92±0,12 2,2±0,25 2,4±0,26 0,0059 0,0156Raport albumină/creatinină (mg/g) 18±1,5-N 20±2,4-N 162±11,5-M 180±12,5-M 0,0012 0,0256RFG (ml/min/1,73m2) 118±2,2 120±3,4 88±4,8 86±11,8 0,0278 0,0125

Legendă: *= media+DS, Valoarea lui p<0,05 considerat semnificativă (S), p>0,05 considerat nesemnificativ (NS; Raportul albumină-creatinină: N-valori normale, M-prezenţa microalbuminuriei, A-proteinurie clinică

Tabelul V. Date biochimice a grupului de studiu H4, comparativ cu grupul de control

ParametersGrupul de control H4 p♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

CT (mg/dl)* 186,1±11,2 188,1±10,2 244,8±46,2 252,9±51,1 0,0147 0,0125TG (mg/dl)* 122,8±9,8 138,3±9,6 262,2±31,7 281,5±46,5 0,0255 0,0261LDL colesterol (mg/dl)* 126,4±7,5 124,2±8,4 172,1±28,5 174,2±11,8 0,0169 0,0256HDL colesterol (mg/dl) 58,1±2,8 52,1±4,4 42,4±48,2 36,3±12,3 0,0259 0,0169Glicemie (mg/dl)* 88,3±1,68 92,3±2,4 298,6±22,1 286,1±28,4 0,0048 0,0158Creatinină serică (mg/dl)* 0,84±0,18 0,92±0,12 5,2±0,73 5,8±0,86 0,0011 0,0098Raport albumină/creatinină (mg/g) 18±1,5-N 20±2,4-N 242±11,7-A 260±10,2-A 0,0059 0,0185RFG (ml/min/1,73m2) 118±2,2 120±3,4 66±4,8 58±8,2 0,0198 0,0194

Legendă: *= media+DS, Valoarea lui p<0,05 considerat semnificativă (S), p>0,05 considerat nesemnificativ (NS); Raportul albumină-creatinină: N-valori normale, M-prezenţa microalbuminuriei, A-proteinurie clinică

Original articles

Popa et al106


Tabelul VI. Stadializarea disfuncţiei renale în funcţie de RFG

Stadiul** GFR* DescriptionI 90+ Funcţie renală normală (analiza de urină, malformaţiile structurale saufactorii genetici indică

afecţiune renală)II 60-89 Disfuncţie renală uşoară (se corelează RFG cu analiza de urină, malformaţiile structurale sau factorii

genetici pentru indicarea stadiului II).III a 45-59 Disfuncţie renală moderată (cu sau fără alte dovezi de afectare renală)III b 30-44 Disfuncţie renală moderatăIV 15-29 Disfuncţie renală severăV <15 Insuficienţă renală severă

Legendă: *RFG=rata filtrării glomerulare calculată în ml/min/1.73m2, valori estimative obţinute prin formula MDRD a calculatorului GFR; **stadializare ISN (International Society of Nephrology) privind clasificarea disfuncţiilor renale.

Tabelul VII. Formulele aterogenezei (valori şi deviaţia standard)

I*C H1 p(H1-C) H2 p(H2-C)

♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂AIP 0,046±

0,80,064±0,23 0,136±

1,20,257±1,45

*** *** 0,604±1,87

0,688±1,75

*** ***

LDLc/HDLc

2,17±1,2

2,38±0,27 3,34±1,1 3,59±1,67

** ** 4,8±2,32 5,31±1,98

** **

TC/HDLc

3,20±0,75

3,61±0,56 4,39±1,12 4,68±1,24

** ** 9,68±2,31 11,15±2,06

** **

II* C H3 p(H3-C) H4 p(H4-C)♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

AIP 0,046±0,97

0,064±0,67 0,385±1,98 0,475±2,11

*** *** 0,435±2,31

0,532±2,33

*** ***

LDLc/HDLc

2,17±0,67

2,38±1,11 3,60±1,55 4,42±1,67

** ** 4,09±1,99

4,83±3,11

** **

TC/HDLc

3,20±0,12

3,61±1,76 4,60±1,65 6,15±1,98

** ** 5,80±1,75

7,02±2,34

** **

Legendă: * media+DS; ***valoarea lui p<0,0001 (extrem de semnificativ statistic), ** valoarea lui p<0,001 (foarte semnificativ statistic).

Tabelul VIII. Scorurile de risc cardiovascular (media calculelor)

Grupuri

Parametri1

AIP Scorul QRISK♀ ♂ ♀ ♂

Control 0,046±0,8 0,064±0,23 0,4%±1,71 0,5%±1,52H1 0,136±1,2 0,257±1,45 4,2%±2,52 4,6%±2,45

p (H1 cu C)2 *** *** *** ***H2 0,604±1,87 0,688±1,75 30,4%±1,95 31,8%±2,75

p (H2 cu C)2 *** *** *** ***H3 0,385±1,98 0,475±2,11 20,2%±2,14 21,3%±3,24

p (H3 cu C)2 *** *** *** ***H4 0,435±2,31 0,532±2,33 42,5%±2,06 44,2%±2,48

p (H4 cu C)2 *** *** *** ***

Legendă: 1-media şi deviaţia standard; AIP (indicele aterogenic al plasmei), scorul QRisck (scor ce indică estimativ riscul de a dezvolta boli cardiovasculare în următorii 10 ani) obţinut cu software-ul licenţiat QRISCKR2012; 2-valorile lui p rezultat prin în comparaţia fiecărui grup de hipertensivi cu grupul control, p<0.0001*** (extrem de semnificativ).

Original articles


107


HDL-c, acestea au fost raportate la valorile AIP (indexului aterogen al plasmei).

În Tabelul VIII a fost comparat AIP (indexul aterogenic plasmatic) pentru fiecare grup în funcţie de sex, cu scorul QRISCK utilizând un program QRISKR2-2012 (licenţiat de către ClinRisk Ltd UK). Acesta utilizează date anamnestice (vârstă, sex, IMC, stilul de viață, boli asociate şi altele), valorile tensionale şi raportul CT/HDL-c pentru estimarea riscului de a dezvolta boli cardiovasculare majore (infarct miocardic sau accident vascular cerebral) în următorii 10 ani.

Se poate observa că valorile lui p sunt foarte mici (<0,0001) ceea ce ne indică o semnificaţie statistică foarte importantă, decât valorile lui p comparativ cu indicii aterogenezei ai raporturilor CT/HDL-c şi LDL-c/LDL-c.

Discuţii

Datele studiului nostru releva faptul ca la pacienţii cu media de vârstă mai mică şi debut de boală hipertensivă (H1) parametrii amintiţi au fost modificaţi uşor dar semnificativ statistic faţă de grupul control iar la celelalte grupuri de studiu modificările au fost marcate având în vedere vechimea bolii precum şi bolile cronice asociate. Aceste date au fost importante pentru cuantificarea riscului aterogenic şi cel al evenimentelor cardiovasculare pe care ulterior le-am introdus în formulele de calcul al riscurilor.

Raportul albumină/creatinină ne-a indicat valoarea microalbuminuriei care, conform lui Boersa şi colab. se poate corela direct cu hipertensiunea arterială şi funcţia renală. S-a dovedit că nivelul microalbuminuriei ne indică vechimea hipertensiunii până în momentul determinării precum şi eficienţa tratamentului antihipertensiv, fiind reversibilă pentru pacienţii cu valori mici ale microalbuminuriei semn că aparatul glomerular nu este încă distrus, deci nu există o afectare renală marcată, pe când la pacienţii din grupurile H2, H3 si H4 valorile au fost mari, foarte semnificativ statistic faţă de grupul C indicând şi afectare renală, fapt dovedit şi de valorile estimative ale RFG, date asemanatoare celor din literatură [13,15].

Rapoartele LDLc/HDLc şi CT/HDLc, potrivit lui Grover şi colab. sunt bune predictoare pentru evenimentele cardiovasculare viitoare, însă după Gotto şi colab. care au realizat un studiu de 8 ani pe o populaţie predominat masculină, nivelul seric al TG poate reprezenta singur un factor de risc important pentru evenimentele cardiovasculare viitoare [16,17].

Studiile recente au indicat faptul că raportul dintre TG/HDLc transformat logaritmic poate estima riscul aterogenic mai bine decât toate celelalte. TG şi HDLc

reflectă perfect balanţa dintre lipoproteinele aterogene şi cele protectoare. Studiile clinice au arătat că indexul aterogenic al plasmei (AIP) poate estima şi riscul cardiovascular, de asemenea acest index este sensibil şi la tratamentul farmacologic, fiind un barometrul al reuşitei terapeutice. În ceea ce priveşte AIP, valorile normale trebuie să fie mai mici decât 0,11, riscul de evenimente cardiovasculare fiind redus; intervalul 0,11-0,21 indică un risc intermediar de boli CV iar valori >0,24 un risc cardiovascular ridicat [18].

În studiul nostru, diferenţe semnificative în grupurile de pacienţi hipertensivi au fost şi între subiecţii de sex feminin şi masculin. AIP pentru pacienţii de sex feminin din grupul de control este 0,046 şi în grupul H2 pentru pacienţii de sex feminin este de 0,604 (aproape de 13 de ori mai mare), cu valori ale lui p<0,0001 (extrem de semnificativ statistic), pe când indicele aterogenic al raportului LDLc/HDLc din lotul de control este 2,17 pentru pacienţii de sex feminin, iar pentru grupul H2 (sex feminin) este de 4,8 (aproape de 2 ori mai mult) cu un p<0,001.

Pentru o comparaţie şi mai complexă indicele raportului CT/HDLc pentru grupul de control la pacienţii de acelaşi sex este 3,20 la grupul control şi la grupul H2 este de 9,68 (aproape de 3 ori mai mult). Prin comparaţie se poate observa că indexul aterogenic al plasmei, statistic, ne dă valori deosebit de semnificative faţă de celelalte formule de aterogeneză.

Valoarea AIP a fost cea mai mare pentru grupul H2 (pacienţi cu hipertensiune gradul I/II, scăderea toleranţei la glucoză, obezitate centrală, dislipidemie şi microalbuminurie) indicând un risc de aterogeneză crescut, dar un scor QRisck mai mic (30,4%±1,95 ♀, 31,8%±2,75 ♂) faţă de grupul H4 unde sunt două boli cronice asociate pe langă hipertensiunea arterială, semn că acest grup (H4) poate dezvolta evenimente cardiovasculare în următorii 10 ani mai frecvent şi într-un procent mai mare (42,5%±2,06 ♀ şi 44,2%±2,48 ♂). Însă procesul aterogenezei este mai activ la pacienţii cu profilul lipidic foarte modificat cu valori foarte mari (H2) decât la pacienţii cu boli asociate, dar cu un profil lipidic modificat cu valorii medii (H3, H4).

În concluzie, prin compararea fiecărui parametru important din studiul nostru, implicat în mod direct sau indirect în iniţierea sau întreţinerea aterogenezei precum şi a bolilor cardiovasculare, pentru fiecare grup de pacienţi hipertensivi am reuşit să punem în evidenţă importanţa AIP şi a scorului QRisck în practica medicală a clinicianului, putând fi un instrument util şi economic pentru diagnosticarea, tratamentul şi prevenţia bolilor cardiovasculare cronice şi a evenimentelor cardiace majore (în special IM şi AVC).

Original articles

Popa et al108


Referinţe

1. Giner V, Poch E, Bragulat E, et al. Renin-angiotensin system genetic polymorphisms and salt sensitivity in essential hypertension. Hypertension 2000;35(1 Pt 2):512-7.

2. Gibbons GH. Mechanisms of vascular remodeling in hypertension: role of autocrine-paracrine vasoactive factors. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4(2):189-96.

3. Dzau VJ, Gibbons GH. Endothelium and growth factors in vascular remodeling of hypertension. Hypertension 1991;18(5 Suppl):III115-21.

4. Barton M, Dubey RK, Traupe T. Oral contraceptives and the risk of thrombosis and atherosclerosis. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(3):329-32.

5. Fruchart JC, Kastelein JP, Duriez P. Atherosclerosis: Evolving Vascular Biology and Clinical Implications New Risk Factors for Atherosclerosis and Patient Risk Assessment. Circulation 2004;109:III-15-III-19.

6. Grundy S, Brewer B, Cleema J, Smith S, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome NHLBI/AHA. Conference Proceedings Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association. Circulation 2004;109:433-438.

7. MacMahon S, Robson R, Johnsona R. Use of the Friedewald Formula to Estimate LDL-Cholesterol in Patients with Chronic Renal Failure on Dialysis. Clinical Chemistry 1997;43(11):2183-4.

8. Ahmadi SA, Boroumand MA, Gohari-Moghaddam K, Tajik P, Dibaj SM. The impact of low serum triglyceride on LDL-cholesterol estimation. Arch Iran Med 2008;11(3):318-21.

9. Thuren T. Hepatic lipase and HDL metabolism. Curr Opin Lipidol 2000;11(3):277-83.

10. Njajou O, Kanaya AM, Holvoet P, Connelly S, Harris T. Association between oxidized LDL-C, obesity and type 2 diabetes. Diabetes Metab Res rev 2009;25(8):733-9.

11. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-74.

12. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Society of Cardiology (2012).

13. Boersma C, Maarten J, Visser ST, et al. Baseline albuminuria predicts the efficacy of blood pressure-lowering drugs in preventing cardiovascular events. Br J Clin Pharmacol 2008;65(5):723–32.

14. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:a332.

15. Rodicio J, Campo C, Ruilope L. Microalbuminuria in essential hypertension. Kidney International 1998;54,S51-S54.

16. Grover S, Dorais M, Coupal L. Improving the prediction of cardiovascular risk: interaction between LDL and HDL cholesterol. Epidemiology 2003;14(3):315-20.

17. Gotto AM. Triglyceride; the forgotten risk factor. Circulation 1998;97:1027-8.

18. Dobiasova M, Frohlich J. The plasma parameter log (TG/HDL-C- C) as an atherogenic index. Clin Biochem 2001;34:583-8.


Rezumat

Introducere: Recent, pentozidina, produs final al glicării avansate (AGE), a fost semnalat crescut în poliartrita reumatoidă (PR).

Obiective: Să evaluăm pentozidina în serul pacienţilor cu PR stadiul I-II înaintea treatmentului şi să investigăm relaţia cu evoluţia clinică.

Materiale şi metode: S-au măsurat nivelurile de pentozidină în ser la pacienţi cu PR şi s-a examinat relaţia dintre pentosidină şi evoluţia PR. Cercetarea s-a efectuat înaintea tratamentului la un grup de 41 pacienţi cu PR în stadiul I-II cu vârsta între 28-65 ani. Nivelurile serice de pentozidină s-au evaluat la un grup de 24 subiecţi normali între aceleaşi limite de vârstă şi care nu au prezentat semne de afecţiune reumatică. Nivelurile de pentozidină în ser au fost măsurate prin metoda HPLC directă cu membrane schimbătoare de ioni. Rezultatele au fost raportate ca media±DS cu 95% limitele de încredere. Semnificaţia statistică s-a determinat cu testul Student t. Prevalenţele au fost comparate folosind testul χ2. S-a folosit testul Fisher şi regresia lineară. Pentru corelaţie s-au obţinut date folosind testul Pearson.

Rezultate: Pentozidina în ser a fost semnificativ mai crescută în PR. La pacienţii cu PR stadiul I-II, înainte de tratament, creşterea nivelurilor de pentozidină în ser

au fost semnificative (limitele între 57,14-135,17 nmol/L, valoarea medie 129,4±10,5 nmol/L faţă de subiecţii normali (limitele între 41,45-55,76 nmol/L, valoarea medie 51,3±4,7 nmol/L; p<0,0001). Şasesprezece (39%) dintre pacienţii cu semne inflamatorii (CRP>40 mg/l) au prezentat concentraţia de pentozidină plasmatică mai crescută (p<0,001). Aceasta s-a datorat în principal stresului oxidativ crescut şi întinderii procesului inflamator.

Concluzii: În PR, există corelaţii semnificative între pentozidină în ser şi proteina C reactivă şi viteza de sedimentare a eritrocitelor. Pentozidina în ser se asociază cu activitatea inflamatorie sistemică din PR. Concentraţii mai crescute sau similare de pentozidină în ser comparativ cu lichidul sinovial indică că nivelurile crescute de pentozidină în ser în PR nu provin din lichidul sinovial, ci există creşterea producerii de pentozidină în organism în PR. Pentozidina în ser este un indicator superior pentru starea de PR.

Cuvinte cheie: Poliartrita reumatoidă înainte de tratament, pentozidina, stres oxidativ

Pentozidina este unul dintre produşii finali de glicare avansată (AGEs). Pentozidina se formează prin glicozilare secvenţială şi reacţii de oxidare. Prin urmare, există ipoteza că formarea pentozidinei este accelerată în boli determinate de stres oxidativ [1].

ORIgInAL ARTIcLEs

VAriAţii ALe NiVeLuriLor De PeNtoZiDiNĂ LA PACieNţi Cu PoLiArtritĂ reuMAtoiDĂ ÎN StADiuL i-ii ÎNAiNteA trAtAMeNtuLui

Cojocaru Manole1, Ghinescu Minerva Claudia1, Rusu Elena1, Bălăeţ Constantin1, Cojocaru Inimioara Mihaela2

1Facultatea de Medicină, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Cojocaru Manole, EurClinChem Strada Thomas Masaryk nr 5, Sector 2, Cod Poştal 020983 Bucureşti, România E-mail: [email protected] Primit: 15.01.2013 Acceptat: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 109-112

Original articles

Cojocaru et al110


Poliartrita reumatoidă (PR) este o afecţiune sistemică cronică, cu inflamaţia articulaţiilor şi structurilor învecinate. În prezent există numeroase dovezi pentru implicarea radicalilor liberi ai oxigenului în PR. Rolul radicalilor liberi în autooxidarea lipidelor biologice este cunoscut. Pacienţii cu PR prezintă niveluri serice scăzute de antioxidanţi, iar nivelul de antioxidanţi scăzut este un factor de risc pentru PR. Din cauză că stresul oxidativ şi radicalii liberi ai oxigenului joacă un rol semnificativ în distrugerea ţesuturilor şi inflamaţie în PR, se consideră că pentozidina este implicată în această afecţiune [2].

De mulţi ani, pentozidina s-a raportat ca fiind crescută în cartilajul articular în PR. Totuşi, semnificaţia acesteia în PR nu a fost investigată decât recent. În prezent există numeroase studii care demonstrează că pentozidina este crescută la pacienţi cu PR. Pentozidina serică reflectă evoluţia clinică în PR. Cu toate că nivelurile de pentozidină în lichidele oranismului s-au asociat cu activitatea bolii, nu este clar care niveluri de pentozidină, ex. ser, lichidul sinovial sau urină reprezintă un indicator superior. Dat fiind importanţa mare a reacţiilor de oxidare pentru formarea de pentozidină, ipoteza studiului a fost glicooxidarea crescută, consecinţă a condiţiilor asociate cu stres oxidativ crescut în PR [3].

Materiale şi metode

Studiul a cuprins 41 pacienţi cu PR în stadiul I-II, înaintea tratamentului şi 24 martori sănătoşi între aceleaşi limite de vârstă care nu au prezentat semne de boală reumatismală. PR a fost diagnosticată conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie (ACR). Grupul cu PR a cuprins 35 femei şi 6 bărbaţi cu vârsta între 28–65 ani (vârsta medie 61,0±13,0 ani). Pacienţii care au prezentat diabet zaharat şi cei cu niveluri anormale ale ureei sau creatininei serice au fost excluşi din lotul studiat. Grupul de martori a constat din 13 femei şi 11 bărbaţi cu vârste între 46–79 ani (vârsta medie 62,7±10,6 ani). Nu a existat o diferenţă semnificativă de vârste între pacienţii cu PR şi martori. După recoltare, probele de sânge au fost centrifugate la 3000 turaţii/min, 15 min. Probele de ser au fost păstrate la −20°C până la măsurarea pentozidinei. S-a obţinut consimţământul informat de la toţi pacienţii. Procedurile efectuate au fost în concordanţă cu principiile Declaraţiei de la Helsinki din 1975, revizuite în 1983. Proteina C-reactivă (CRP) şi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) au fost determinate folosind metodele de rutină ale laboratorului. Pentozidina s-a determinat prin metoda HPLC directă cu membrane schimbătoare ioni. Concentraţiile de

pentozidină în ser s-au exprimat în nmol/l. Ureea, creatinina, glucoza, proteinele serice totale şi albumina s-au măsurat în ser imediat după recoltare prin metodele convenţionale cu autoanalizorul Hitachi 917.

Semnificaţia statistică s-a determinat cu testul Student t. Prevalenţele au fost comparate folosind testul χ2. S-a folosit testul Fisher şi regresia lineară. Pentru corelaţie s-au obţinut date folosind testul Pearson. Semnificaţia statistică a fost pentru p<0,05.

Rezultate

Concentraţiile de pentozidină cresc paralel cu vârsta. Totuşi, pentozidina serică nu prezintă corelaţie semnificativă statistic cu vârsta în PR. Nivelurile de pentozidină în ser au fost semnificativ crescute la pacienţii cu PR comparativ cu lotul martor (129,4±10,5 nmol/l comparativ cu 51,3±4,7 nmol/l; p<0,0001).

Concentraţiile de pentozidină în serul pacienţilor cu PR s-au corelat semnificativ cu CRP, VSH. Nivelurile de pentozidină în ser au fost semnificativ mai crescute la grupul cu evoluţie clinică mai gravă decât la grupul cu evoluţie clinică moderată (p<0,05). Şasesprezece (39%) dintre pacienţii cu semne inflamatorii (CRP>40 mg/l) au prezentat concentraţia de pentozidină plasmatică mai crescută (p<0,001). A existat o corelaţie pozitivă semnificativă între pentozidina plasmatică şi CRP (r=0,78; p<0,0001).

Autorii au clasificat pacienţii în două grupe pe baza nivelurilor de CRP. La pacienţii în puseu (CRP>40 mg/l), pentozidina plasmatică a fost semnificativ mai crescută decât la pacienţii care nu erau în puseu, nivelurile de CRP au fost corelate semnificativ cu nivelurile de pentozidină plasmatică. Concentraţii de pentozidină plasmatică mai crescute au fost în legătură cu inflamaţia. Astfel, creşterea pentozidinei plasmatice în PR este probabil un marker

Figura 1. Valoarea medie a concentraţiei de pentozidină serică la pacienţi cu poliartrită reumatoidă comparativ cu lotul martor

Original articles



util care prevede evoluţia severă. Rezultatele obţinute demonstrează că pentozidina poate să crească în absenţa hiperglicemiei sau afectării funcţiei rinichiului.

Discuţii

Autorii au măsurat nivelurile de pentozidină în serul pacienţilor cu PR în stadiul I-II înaintea tratamentului şi au analizat legătura dintre pentozidină şi evoluţia bolii. Pentozidina este un produs al glicoxidării. Concentraţia de pentozidină tisulară creşte paralel cu vârsta. Concentraţiile de pentozidină cresc în diabetul zaharat, consecinţă a hiperglicemiei [1]. Radicalii liberi sunt implicaţi în lezarea ţesuturilor şi inflamaţie în PR, iar formarea pentozidinei se asociază cu oxidarea. Totuşi, există puţine studii referitoare la pentozidină în PR. Mecanismele acestor fenomene sunt încă neelucidate. Se cunoaşte că hiperglicemia cronică conduce la acumularea de produşi de glicozilare a proteinelor derivaţi neenzimatic, cum este pentozidina în diabetul zaharat [2].

În PR, concentraţiile de pentozidină în ser sunt crescute; deşi nivelurile de glucoză sunt normale. Recent, interesul a fost concentrat pe potenţialul proteinelor glicate ca sursă de radicali liberi [3]. Expunerea IgG şi altor proteine la radicalii de oxigen, generaţi de fotoliză sau de un amestec de săruri de fier sau cupru şi peroxid de hidrogen, induce fluorescenţă proteinei care nu se deosebeşte de formarea de bază Schiff. Din cauză că formarea sa necesită condiţii de aerobioză, autorii sugerează că radicalii liberi ar putea să explice căile posibile pentru evaluarea de pentozidină în PR. Fluorescenţa asociată proteinei, ex. pentozidina ar putea să nu fie rezultatul glicemiei crescute, ci rezultatul expunerii succesive la oxidarea indusă de radicalii liberi, aceasta ar putea să fie importantă în evoluţia PR [4].

Autorii au semnalat observaţia că nivelurile de pentozidină în ser sunt crescute în PR, precum şi importanţa în evaluarea evoluţiei clinice a PR, de asemenea, autorii consideră că pentozidina crescută în circulaţia sanguină provine de la nivelul articulaţiilor inflamate în PR. Concentraţiile crescute de pentozidină ar putea fi observate, de asemenea, în condiţii patologice asociate cu stres oxidativ crescut. În acest studiu autorii propun două căi posibile pentru creşterea de pentozidină în PR. O cale posibilă este că pentozidina este abundentă în cartilaj comparativ cu alte ţesuturi, inflamaţia la nivelul articulaţiilor ar putea să inducă distrugerea cartilajului, eliberarea de pentozidină în lichidul sinovial; cealaltă cale este creşterea producerii de pentozidină în lichidul sinovial. Se cunoaşte că proteinele cresc în lichidul sinovial în articulaţiile inflamate sever, în special în PR. Este, de asemenea,

cunoscut că produşii de oxidare în lichidul sinovial sunt crescuţi în inflamaţie comparativ cu procesele degenerative ale articulaţiilor, la pacienţii cu PR comparativ cu martorii. Proteinele (şi aminoacizii) crescute asociate cu accelerarea radicalilor liberi în lichidul sinovial în PR stimulează reacţiile Maillard, apoi cresc formarea de pentozidină în lichidul sinovial în PR [3]. Nivelurile crescute de pentozidină în ser în PR nu derivă din lichidul sinovial, ci este crescută producerea de pentozidină în sânge în PR. Creşterea de radicali liberi în general este posibil să accelereze formarea de pentozidină în PR [5].

În concluzie, pentozidina nu este un marker biochimic al distrugerii articulaţiilor, însă este un marker al evoluţiei PR. Sunt necesare studii care să demonstreze această observaţie. Rezultatele acestui studiu au arătat că nivelurile de pentozidină în ser s-au corelat semnificativ cu ceilalţi parametrii ai inflamaţiei. Totuşi pentozidina serică a fost un indicator superior pentru evoluţia PR. Substanţele din lichidul sinovial pot direct să reflecte starea locală a articulaţiilor, precum inflamaţia şi degradarea articulaţiilor, pentozidina este posibil să ajungă în lichidul sinovial din circulaţia sanguină. Ca urmare, pentozidina serică este cel mai bun indicator al evoluţiei PR. Prezenţa concentaţiilor crescute de pentozidină în ser confirmă complexitatea acumulării de AGE. Toţi pacienţii cu PR incluşi în studiu au fost normoglicemici şi au avut funcţia rinichiului normală, dovedită de examenele clinice şi confirmată de nivelurile de creatinină şi uree sanguină. Explicaţia pentru formarea de pentozidină în PR este stresul oxidativ crescut. PR este o afecţiune autoimună care se asociază cu creşterea stresului oxidativ [6].

Concluzii

Prezenţa unor concentraţii crescute de petozidină serică la pacienţii cu PR indică că acest compus nu este un marker simplu al glicozilării în diabet, dar poate fi folosit ca marker general al stresului oxidativ în PR. Determinarea pentozidinei în PR este importantă în clinică. Pentozidina serică poate să ofere informaţii despre perioadele active ale PR.

Conflict de interese: autorii care au luat parte la acest studiu nu au nimic de declarat referitor la fonduri sau conflictul de interese privind manuscrisul.

Referinţe

1. Sell DR, Monnier VM. End-stage renal disease and diabetes catalyze the formation of a pentose-derived

Original articles

Cojocaru et al112


crosslink from aging human collagen. J Clin Invest 1990;85:380-4.

2. Takahashi M, Suzuki M, Kushida K, Miyamoto S, Inoue T. Relationship between pentosidine levels in serum and urine and activity in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:637-42.

3. Rodriguez-Garcia J, Requena JR, Rodriguez-Segade S. Increased concentrations of serum pentosidine in rheumatoid arthritis. Clin Chem 1998;44(2):250-5.

4. Chen JR, Takahashi M, Suzuki M, Kushida K, Miyamoto S, Inoue T. Comparison of the concentrations of pentosidine in the synovial fluid, serum and urine of patients

with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Oxford Journals Medicine Rheumatology 1999;38:1275-8.

5. Chen JR, Takahashi M, Suyuki M, Kushida K, Mizamoto S, Inoue T. Measurement of pentosidine in synovial fluid in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relationship with disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998;25:2440-4.

6. Miyata T, Ishiguro N, Yasuda Y, et al. Increased pentosidine, an advanced glycation end product, in plasma and synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis and its relation with inflammatory markers. Biochem Biophys Res Commun 1998;244:45-9.


Rezumat

Obiectiv: Studiul prezent investighează eficienţa unui demers de intervenţie psihologică în cazul pompierilor salvatori care prezintă simptome anxios-depresive. Motivaţia studiului derivă din faptul că activitatea psihologului din cadrul inspectoratelor pentru situaţii de urgenţă nu vizează doar monitorizarea modificărilor psihologice pe care le experientează pompierii, ci şi intervenţia psihologică preventivă sau terapeutică.

Material şi metode: Din totalul pompierilor salvatori evaluaţi periodic, am selectat un lot de 19 subiecţi care prezentau un nivel mai ridicat al simptomelor anxios-depresive, în vederea includerii lor în cadrul unei intervenţii psihologice. Intervenţia a vizat aspecte cognitive: reformularea pozitivă a experienţelor, aspecte emoţional-afective: conştientizarea şi acceptarea emoţiilor intense experientate şi un aspect comportamental: dezvoltarea de noi strategii de coping. Intervenţia a constat din şase şedinţe. Evaluarea pre-intervenţie şi cea post-intervenţie a simptomelor anxios-depresive a fost efectuată cu Scala de depresie Hamilton şi Scala de anxietate Hamilton.

Rezultate: Per ansamblul lotului, scorurile la cele două scale au fost semnificativ mai scăzute la evaluarea post-intervenţie, indicând o descreştere semnificativă a intensităţii simptomelor anxios-depresive. Cu toate

acestea 4 din cei 19 subiecţi au prezentat fie o stagnare, fie o creştere a scorurilor, indicând absenţa unei ameliorări, sau chiar prezenţa unei creşteri a intensităţii simptomelor anxios-depresive.

Concluzii: Intervenţia de scurtă durată propusă de noi a avut efecte pozitive în cele mai multe cazuri, 79% din totalul participanţilor. În cazurile în care intervenţia nu s-a dovedit eficientă urmează să continuăm demersul psihologic, cu acordul participanţilor.

Cuvinte cheie: pompier salvator, incident critic, simptome anxios-depresive, intervenţie psihologică, Scala de depresie Hamilton, Scala de anxietate Hamilton

Introducere

Prin natura activităţilor la care participă, personalul de intervenţie din cadrul Inspectoratelor de Urgenţă, personal numit în continuare, generic, pompieri salvatori, este expus frecvent şi în mod constant la situaţii înalt stresogene cunoscute şi sub denumirea de incidente critice. Un incident critic reprezintă un eveniment intens stresogen, care are capacitatea de a perturba semnificativ funcţionarea şi bunăstarea fizică şi psihică a celui care este expus evenimentului respectiv. Incidentul critic este stimulul care poate declanşa o stare de criză şi disfuncţionalitate fizică şi psihică [1].

Răspunsul la incidentele critice şi în definitiv la orice situaţie stresogenă este determinat de caracteristicile

ORIgInAL ARTIcLEs

roLuL SANogeNetiC AL iNterVeNţiei terAPeutiCe ÎN CAZuL PoMPieriLor SALVAtori

Popa Gabriela Sorina, Podea Delia, Puşchiţă Maria

Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad

Adresa pentru corespondenţă: Psiholog Popa Gabriela Sorina Telefon 0400752444227 Email: [email protected] Primit: 14.01.2013 Acceptat: 25.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 113-117

Original articles

Popa et al114


obiective ale situaţiei, de percepţia şi interpretarea subiectivă pe care fiecare individ o dă situaţiei, de starea de sănătate fizică şi bunăstare psihică, de mecanismele de coping de care dispune, de o serie de factori psiho-individuali, precum stabilitatea şi reactivitatea emoţională, stima de sine, autoeficacitatea percepută, sentimentul de coerenţă, locusul controlului, dar şi de o serie de factori psiho-sociali, unde putem include: contextul socio-economic în care persoana derulează activitatea sa de pompier salvator, răspunsul instituţional la situaţia particulară, reprezentarea în mass-media, etc. [2,3,4].

Stresul generat de incidentele critice induce modificări atât la nivel fiziologic, somatic, cât şi la nivel psihologic, comportamental. La nivel fiziologic pot apare tulburări funcţionale precum tulburări cardiace, respiratorii, tulburări neuro-endocrine, mialgii, tulburări somatoviscerale [3]. La nivel psihologic pot apare tulburări senzorio-perceptive, cognitive, afective, iar în cazuri severe chiar decompensări psihotice. Aceste tulburări pot fi reversibile sau ireversibile. O tulburare frecvent întâlnită la persoanele expuse frecvent la incidente critice este tulburarea de stres post-traumatic [4].

Simptomele fizice includ: frisoane, sete, oboseală, stări de leşin, vertij, greaţă, vărsături, cefalee, mialgii, puseuri hipertensive, dureri toracice, ritm cardiac accelerat, tremor muscular. În general ele pot fi cuprinse în sintagma: reactivitate fiziologică ridicată. La nivel cognitiv sunt înregistrate confuzie, incertitudine, negare, hipervigilenţă, dificultăţi de concentrare, dezorientări de timp şi de loc, scăderea capacităţii decizionale. Sub aspect emoţional-afectiv, simptomele cele mai frecvente se referă la: stări anxioase, autoculpabilizare, panică, agitaţie, iritabilitate, impulsivitate, depresie, furie, angoasă, gânduri suicidare, răspunsuri emoţionale inadecvate ca intensitate sau orientare, blocaj emoţional, hiper sau hipoemotivitate. Iar la nivel comportamental semnalăm: retragerea socială, comportamente antisociale, consum de alcool şi alte substanţe, fuga psihogenă, deteriorarea relaţiilor maritale şi familiale [4].

Material şi metode

Studiul a fost efectuat pe un lot de 19 pompieri salvatori care prezintă anumite simptome depresive şi anxioase. Subiecţii sunt de gen masculin, cu vârste cuprinse între 27 şi 42 de ani, vârsta medie fiind de 29 de ani, cu o abatere standard de 3,77 ani. Vechimea în activitatea de pompier salvator a participanţilor este cuprinsă între 6 şi 10 ani, cu o medie de 6,42 ani şi o abatere standard de 0,96 ani. Subiecţii au fost selectaţi din lotul total al pompierilor salvatori evaluaţi periodic, conform normelor sănătăţii şi securităţii în muncă

specifice inspectoratelor pentru situaţii de urgenţă din România, în baza scorurilor mai ridicate la Scala de depresie Hamilton şi Scala de anxietate Hamilton. Selecţia subiecţilor supuşi intervenţiei din totalul pompierilor salvatori evaluaţi periodic s-a efectuat pe criteriul obţinerii unui scor semnificativ clinic la cel puţin una din cele două scale.

Lotul de 19 subiecţi a fost supus unei intervenţii psihologice care a avut ca scop reducerea intensităţii simptomelor anxioase şi depresive. Demersul a vizat următoarele aspecte: a) conştientizarea de către participanţi a propriilor trăiri emoţional-afective şi a răspunsului inadecvat la situaţiile stresante; b) deblocarea emoţională şi confruntarea cu trăirile emoţionale intense; c) investigarea şi conştientizarea prezenţei unor repercursiuni negative ale răspunsului inadecvat la stres în viaţa personală a subiecţilor (relaţiile de cuplu, relaţiile familiale, relaţiile sociale); d) reformularea pozitivă a experienţelor intens stresogene; e) înlocuirea strategiilor de coping mai puţin funcţionale, centrate pe emoţii, cu strategii centrate pe soluţii şi probleme (strategii cu un grad mai ridicat de funcţionalitate). Intervenţia a avut loc pe durata a şase întâlniri individuale cu fiecare din cei 19 subiecţi, respectând confidenţialitatea participanţilor. Cinci din cele şase şedinţe au vizat câte unul din aspectele menţionate mai sus, iar cea de a şasea şedinţă a constituit o sumarizare a intervenţiei cu rol de feedback, în care am efectuat o nouă reevaluare a simptomelor anxioase şi depresive cu cele două instrumente menţionate anterior.

Scala de depresie Hamilton este alcătuită din 17 itemi. Pentru 10 itemi, scorarea se face pe o scală în cinci paşi, de la 0 la 4, iar pentru restul de 7 itemi, scorarea se face pe o scală în trei paşi, de la 0 la 2. Scorul minim posibil este 0, iar scorul maxim 52. Scorurile totale sub 7 indică absenţa depresiei. Scorurile cuprinse între 7 şi 17 indică o depresie uşoară. Scorurile cuprinse între 18 şi 24 indică o depresie moderată, iar scorurile mai mari sau egale cu 25 indică un nivel sever al depresiei.

Scala de anxietate Hamilton este alcătuită din 14 itemi, cu scorare de pe o scală în 5 paşi, de la 0 la 4. Scorul maxim posibil este de 56. Un scor peste 20 indică prezenţa unei anxietăţi de intensitate clinică.

Analiza statistică: datele au fost centralizate şi prelucrate cu programul statistic SPSS for Windows 10. Pentru a investiga diferenţele apărute la nivelul scorurilor la anxietate şi depresie între cele două momente ale evaluării, am utilizat testul statistic t Student pentru eşantioane perechi, designul statistic al cercetării fiind unul bifactorial intrasubiecţi. Toţi cei 19 subiecţi evaluaţi iniţial au fost supuşi evaluării finale.

Original articles



Rezultate

Evaluarea iniţialăScorurile la scala de depresie, la evaluarea iniţială, pe

lotul de subiecţi supuşi intervenţiei, variază între 7 şi 9, cu o medie de 7,84 şi abaterea standard de 0,69. La scala de evaluare a anxietăţii, pre-intervenţie, subiecţii au obţinut scoruri cuprinse între 9 şi 17, cu media de 11 şi abaterea standard de 2. Subiecţii prezintă un nivel scăzut al depresiei, dar nu absent, motiv pentru care au fost selectaţi în lotul supus intervenţiei. Intensitatea simptomelor de anxietate nu este de nivel clinic, dar ele sunt asociate cu simptomele depresive de intensitate scăzută, cele două împreună constituind factor de risc.

Evaluarea la finalizarea intervenţieiLa finalizarea intervenţiei s-a efectuat o nouă

evaluare a simptomelor depresive şi anxioase. Rezultatele obţinute la scala de anxietate indică un scor mediu de 9,26 şi o abatere standard de 1,97, scorurile variind între 6 şi 13. La scala de depresie, scorurile obţinute variază între 4 şi 9, valoarea medie fiind de 6,42 şi abaterea standard de 1,39. Constatăm o scădere a mediei scorurilor atât la anxietate, cât şi la depresie.

Comparaţia scorurilor pre-intervenţie cu a celor post-intervenţie, atât la anxietate cât şi la depresie, s-a

efectuat cu testul t Student pentru eşantioane perechi, scorurile având o distribuţie normală, pentru ambele scale şi ambele momente ale evaluării. Rezultatele la anxietate indică un t(18)=3,511 la p=0,002, iar la depresie, t(18)=5,524 la p<0,001. Indicele de magnitudine r ia valorile 0,637 pentru anxietate şi 0,793 pentru depresie.

Discuţii

Observăm că valorile lui t, atât pentru anxietate cât şi pentru depresie, sunt semnificative statistic la un prag inferior lui 0,05 ceea ce ne permite să afirmăm că intensitatea simptomelor depresive, cât şi a celor anxioase, scade semnificativ în urma intervenţiei. Astfel, intervenţia noastră şi-a atins scopul, acela de a ameliora disfuncţiile emoţional-afective prezentate iniţial de către subiecţi. În cazul anxietăţii, intervenţia explică circa 64% din varianţa scorurilor pre-intervenţia comparativ cu cele post-intervenţie, iar în cazul depresiei, procentul explicat de intervenţie se ridică la 79. Aşadar, intervenţia în cinci paşi pe care am propus-o pare a da rezultate semnificative în ameliorarea simptomatologiei anxios-depresive a pompierilor salvatori.

Analizând scorurile post-intervenţie, pentru fiecare subiect în parte, constatăm că în cazul a 16 subiecţi din totalul de 19, scorurile la depresie au scăzut comparativ cu cele pre-intervenţie. În cazul a doi subiecţi scorurile au stagnat, iar în cazul unui singur subiect scorul a crescut de la 8 la 9, nefiind aşadar vorba de o creştere dramatică. La scala de anxietate, 15 subiecţi au înregistrat scoruri mai scăzute post-intervenţie, un subiect a obţinut un scor identic, iar 3 subiecţi au înregistrat scoruri mai ridicate post-intervenţie comparativ cu cele pre-intervenţie.

În cazurile în care scorurile la scalele de anxietate sau depresie au stagnat sau chiar crescut, intenţionăm a continua intervenţia atât pentru a ameliora simptomele anxios-depresive ale pompierilor, cât şi pentru a identifica posibilele cauze care au favorizat lipsa de succes a intervenţiei. Menţionăm că pe durata intervenţiei pompierii au continuat să participe la intervenţii.

De asemenea, pentru a identifica posibile noi strategii de intervenţie apare ca necesară investigarea şi a altor variabile psiho-individuale care influenţează răspunsul pompierilor la stresul generat de expunerea frecventă şi constantă la incidente critice, variabile precum stima de sine, percepţia stresului, potenţialul de dezvoltare pozitivă post-traumatică, autoeficacitatea percepută, robusteţea, optimismul, sentimentul de coerenţă, tendinţa spre somatizare, tendinţa spre dezvoltarea de cogniţii raţionale versus iraţionale [2].

Figura 1. Mediile scorurilor la scala de anxietate

Figura 2. Mediile scorurilor la scala de depresie

Original articles

Popa et al116


În studiul prezent pornim de la o situaţie concretă întâlnită în activitatea curentă cu pompierii salvatori. Aceştia sunt frecvent expuşi la incidente critice. Evenimentele care sunt percepute de pompierii salvatori ca incidente critice includ: accidentarea propriei persoane, riscul pierderii propriei vieţi, accidentarea sau moarte unui coleg, intervenţia asupra victimelor aflate în agonie, mai ales dacă acestea sunt copii, participarea la intervenţii în care victimele sunt persoane cunoscute ale salvatorului. Toate acestea au un impact major asupra bunăstării psihice şi fizice a salvatorului. Cu toate că pregătirea lor tehnică de bază reduce intensitatea răspunsului negativ, ea nu-l poate elimina. Astfel, rolul psihologului în acest context este de a monitoriza periodic bunăstarea psihică a pompierilor salvatori, de a interveni punctual prin defusing, debriefing, sau chiar printr-o intervenţie de mai mare amploare, intervenţie cu valenţe terapeutice prestabilite.

Defusingul presupune o întâlnire individuală, scurtă, pe bază de voluntariat şi în condiţii de confidenţialitate, care are ca prim scop detensionarea psihică şi fizică a salvatorului. Ea trebuie să aibă loc foarte aproape de momentul incidentului, recomandat ar fi la un interval de 4 ore, dar nu mai mult de 12 ore de la incident şi nu trebuie să fie excesiv de formală, ba chiar se recomandă a fi mai degrabă informală [4]. Defusingul este axat pe conştientizarea şi acceptarea propriilor trăiri ca fiind normale şi pe rolul adaptativ sau inadaptativ al acţiunilor intreprinse post-eveniment.

Debriefingul este o întâlnire mai formală, realizată în cadrul grupului celor care au luat parte la incidentul respectiv, la un interval de 24-72 de ore de la eveniment şi se centrează pe diferitele modalităţi de reacţie la stres [4].

Cercetările din domeniul psihologiei clinice şi a sănătăţii arată că cele mai indicate tipuri de intervenţii în cazul pompierilor salvatori sunt cele de scurtă durată, centrate pe problemă şi pe soluţii [4,5].

Actvitatea de pompier salvator este caracterizată de prezenţa unui puternic stereotip masculin [6], ceea ce îngreunează semnificativ activitatea psihologului consilier prin aceea că abordarea directă a laturii emoţional-afective a răspunsului individual la incidentele critice poate fi percepută ca impunerea un model străin lui, rezultând o reacţie de rezistenţă faţă de consilier, de evitare a solicitării consilierii. Este mult mai indicată o abordare centrată pe aspecte comportamentale, practice, concrete.

Subiecţii de gen masculin au dificultăţi în a vorbi deschis despre sentimente, emoţii şi stări dispoziţionale. Evitarea propriilor emoţii şi trăiri afective este firească, dar nu reprezintă un bun mecanism de coping. Această confruntare necesită efort conştient, implicare din partea clientului. McFarlane [7] arată că evitarea este un slab

mecanism de coping care face foarte probabilă dezvoltarea sindromului de stres post-traumatic. Un studiu asupra răspunsului diferenţiat la stres al femeilor comparativ cu bărbaţii [8] a arătat că femeile tind să iniţieze interacţiuni sociale când sunt stresate, în timp ce bărbaţii, în situaţii intens stresante, tind să se izoleze, să reducă nivelul interacţiunilor sociale. Autorii cerectării consideră că aceste diferenţe s-ar datora unui efect neuro-endocrin cumulat prin asocierea pozitivă a acţiunii oxitocinei, hormonilor reproducători femini şi a mecanismelor opioide endogene, potenţând, în cazul femeilor, comportamentele pro-sociale, în timp ce la bărbaţi testosteronul tinde să blocheze sau să reducă acţiunea oxitocinei, potenţând acţiunea sistemului adrenergic şi implicit pe cea a unui răspuns specific de fugă sau luptă.

E foarte probabil ca în anumite cazuri în care blocajele emoţionale ale pompierilor salvatori sunt conectate cu convingerea că recunoaşterea distresului generat de expunerea frecventă la incidente critice ar putea genera reacţii negative din partea colegilor sau superiorilor, abordarea noastră centrată şi pe acceptarea şi conştienizarea propriilor experienţe să nu fie foarte eficientă. Considerăm că în aceste cazuri am putea să ne axăm mai mult pe dezvoltarea de strategii de coping funcţionale, pe orientarea clientului spre activităţi alternative generatoare de emoţii şi dispoziţii afective pozitive [9].

Concluzii

Studiul nostru arată că o intervenţie psihologică de scurtă durată, axată pe obiective concrete, pe probleme şi soluţiile acestora, pe reformularea pozitivă a experienţelor, fără a neglija conştientizarea şi acceptarea din partea clientului a răspunsurilor emoţionale intense în situaţiile puternic stresogene specifice incidentelor critice, cât şi a consecinţelor acestor reacţii asupra propriei persoane, dar şi a celor din jur (familie, colegi, prieteni), poate duce la o ameliorare semnificativă a simptomelor anxios-depresive. Cu toate acestea, există şi cazuri în care acest demers nu reuşeşte, iar cauzele acestor nereuşite trebuie căutate atât în particularităţile psihologice ale clientului, cât şi în natura demersului psihologic. Diversitatea abordărilor psihoterapeutice şi a tehnicilor şi strategiilor psiho-educative fac posibilă o mare varietate de strategii de intervenţie.

Referinţe

1. Burns, C., Rosenberg, L. Redifining critical incidents: a preliminary report. International Journal of Emergency Menthal Health, 2001;3 (1),17-24.

Original articles



2. Băban, A. Stres şi personalitate. Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1998.

3. Iamandescu, I.-B. Stresul psihic din perspectivă psihologică şi psihosomatică. Editura Info Medica, Bucureşti, 2002.

4. Maier, R. Stres, stres, stres. Editura Gutenberg Univers, Arad, 2011.

5. Holdevici, I. Psihoterapia anxietăţii. Abordări cognitiv-comportamentale. Editura Dual Tech, Bucureşti, 2002.

6. Regehr, C., Dimitropoulos, G., Bright, E., George, S., and Henderson, J. Behind the brotherhood: Rewards

and challenges for wives of firefighters. Family Relations: Interdisciplinary Journal of Applied Family Studies 2005;54(3),423-35.

7. McFarlane, A. Avoidance and intrusion in posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Diseases 1992;180,439-45.

8. Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenenwald, T.L., Gurung, R.A.R., Updegraff, J.A. Biobehavioral responses to stress in females: tend-and-befriend not fight-or-flight. Psychological Review 2000;107(3),411-29.

9. Holdevici, I. Psihologia succesului. Autosugestie şi relaxare. Editura Universitară, Bucureşti, 2010.

Medical Connections/Conexiuni MedicaleDeclaraţia de conflict de interese

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) solicită tuturor autorilor şi recenzorilor să declare orice conflict de interese care ar putea interveni în contribuţiile lor.

Conflictul de interese pentru un anumit manuscris există atunci când un participant în procesul de recenzie inter pares (peer review) şi de publicare -autor, referent, sau editor- are legături cu activităţi care l-ar putea influenţa necorespunzător pe el sau judecata lui, indiferent dacă aceasta este sau nu afectată.

Relaţiile financiare cu industria medicală, de exemplu prin muncă salarială, consultanţă, deţinere de acţiuni, onorarii, testimoniale ca şi expert, fie direct, fie prin intermediul familiei, sunt de obicei considerate a fi cele mai importante conflicte de interese. Cu toate acestea, pot apărea conflicte din alte motive, cum ar fi relaţiile personale, concurenţa academică şi implicarea intelectuală.

Încrederea publicului în procesul de revizuire inter pares şi credibilitatea articolelor publicate depinde în parte de cât de bine este administrat posibilul conflict de interese în timpul redactării, recenziei inter pares şi a luării deciziilor editoriale. Părtinirea poate fi de multe ori identificată şi eliminată prin atenţia crescută asupra metodelor ştiinţifice şi concluziilor lucrării. Relaţiile financiare şi efectele lor sunt mai uşor de identificat decât alte conflicte de interese. Participanţii la peer review şi în procesul de publicare trebuie să-şi dezvăluie posibilele conflictele de interese, iar informaţiile trebuie să fie puse la dispoziţie, astfel încât şi alţii să poată aprecia aceste efecte pentru ei înşişi.

Autori: atunci când trimit un manuscris sau o scrisoare, autorii sunt responsabili pentru recunoaşterea şi divulgarea conflictelor financiare şi altor conflicte de interese care ar putea să le influenţeze activitatea. Ei trebuie să recunoască în manuscris orice sprijin financiar pentru activitate, precum şi orice alte legături financiare sau personale în munca lor.

Recenzorii: evaluatorii externi inter pares trebuie să dezvăluie editorilor orice conflicte de interese care le-ar putea părtini opiniile asupra manuscrisului şi ar trebui să se recuze de la recenzia anumitor manuscrise în cazul în care cred că este oportun. Editorii trebuie să fie conştienţi de posibilele conflicte de interese ale recenzorilor în interpretarea recenziilor şi trebuie să judece pentru ei dacă recenzorul ar trebui să fie recuzat.

Recenzorii nu trebuie să utilizeze informaţiile în munca lor, înainte de publicare, pentru a-şi promova propriile interese.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________ Declar că nu există conflict de intereseI declare no conflict of interest Declar că există următoarele conflicte de interese potenţiale: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________

Nume Semnătura/Data

Vă rugăm trimiteţi acest formular semnat pe fax sau mail la sediul editorului Med Con. Fax: +40-261-710456Email: [email protected]


Rezumat

Cancerul vezical reprezintă una dintre cele mai frecvente malignităţi la nivel mondial, fiind o patologie a vârstnicilor, cu un maxim al incidenţei în decada a şasea de viaţă.

Tumorile care sunt invazive prezintă un risc crescut de progresie în ciuda cistectomiei radicale sau a altor tratamente. Se fac eforturi pentru identificarea markerilor cu rol în prevederea recurenţei şi progresiei tumorale, a răspunsului la tratament şi în ceea ce priveşte supravieţuirea.

Tumorile vezicale se dezvoltă pe căi moleculare patogenetice diferite. Rezultatele recente sugerează faptul că activarea mutaţiei genei receptorului 3 al factorului de creştere al fibroblaştilor (FGFR3) poate fi considerată ca şi marker pentru calea patogenică „papilară” cu prognostic bun, în opoziţie cu calea patogenică a „carcinomului in situ” (CIS), mult mai agresivă. Supraexpresia P53 la nivel nuclear, detectată cu ajutorul tehnicilor de imunohistochimie, este privită ca şi un marker surogat pentru mutaţia P53, acesta fiind cel mai studiat marker molecular în cancerul vezical în ultima decadă.

Cuvinte cheie: cancer vezical, gena FGFR3, proteina p53, mutaţii genetice, progresie tumorală

Introducere

Cancerul vezical reprezintă una dintre cele mai frecvente malignităţi la nivel mondial. Ca prevalenţă

ocupă locul şapte în cazul bărbaţilor şi locul 17 în rândul femeilor, cu o incidenţă de 30 cazuri/100.000 în Europa.

Potrivit estimărilor SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) din cadrul NCI (National Cancer Institute), în 2007 au fost diagnosticaţi 67.160 pacienţi cu cancer vezical (50.040 bărbaţi şi 17.120 femei) în SUA. Numărul deceselor în 2007 a fost de aproximativ 13.750.

În perioada 2000-2004 vârsta medie la diagnosticul cancerului de vezică urinară a fost de 73 de ani. Aproximativ 0,1% din pacienţi au fost diagnosticaţi sub vârsta de 20 de ani, 0,6% între 20 şi 34 de ani, 2,1% între 35 şi 44 de ani, 7,8% între 45 şi 54 de ani, 17,2% între 55 şi 64 de ani, 28,5% între 65 şi 74 de ani, 31,9% între 75 şi 84 de ani, 11,8% peste 85 de ani. Incidenţa adaptată la vârstă a fost de 21,1 cazuri la 100.000 de bărbaţi şi femei/an [1,2,3].

Mai mult de 90% dintre cancerele de vezică sunt carcinoame care se prezintă în diverse stadii evolutive. Sistemul curent de stadializare a tumorilor vezicale are la bază examenul histopatologic şi este bazat pe revizia din 2002 a clasificării UICC (International Union Against Cancer).

Tumorile vezicale superficiale sunt reprezentate de: tumorile Ta (papilare, în general de grad tumoral redus, care nu invadează structurile situate dincolo de membrana bazală), carcinomul in situ (CIS- tumoră plană, de grad înalt, care în general nu invadează

gEnERAL REVIEW

reLAţiA DiNtre MutAţiiLe tP53 Şi fgfr3 ÎN CANCeruL VeZiCAL SuPerfiCiAL

Prunduş Paul¹, Stanca Vasile Dan², Nicolescu Sergiu¹, Coman Ioan²

¹Departamentul de Urologie al Spitalului Clinical Municipal Cluj Napoca, România, ²Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Adresa pentru corespondenţă: Paul Prunduş Departamentul de Urologie al Spitalului Clinical Municipal Cluj-Napoca, Romania Email: [email protected] Primit: 02.12.2012 Acceptat: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 119-124

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 120


membrana bazală) şi tumorile T1 (care invadează ţesutul conjunctiv subepitelial, dar care respectă musculara proprie). În opoziţie, cancerul vezical infiltrativ defineşte tumorile care au invadat cel puţin detrusorul vezical (pT2, pT3, pT4) [4].

În cazul tumorilor vezicale superficiale 30% dintre pacienţi nu vor prezenta recurenţe tumorale, însă 70% vor avea cel puţin o recidivă tumorală; 10-20% dintre cazuri vor prezenta progresie la boala infiltrativă. La prezentare, între 70% şi 80% dintre tumorile vezicale sunt superficiale (70% pTa şi 30% pT1) [5].

Tumorile vezicale pTa şi pT1 demonstrează diferenţe substanţiale în ceea ce priveşte potenţialul lor de progresie la invazie musculară. Progresia apare în doar 3% dintre tumorile pTa, în timp ce procentul ajunge la 30% pentru pT1 [6]. Riscul de progresie este strâns corelat cu mortalitatea: sub 1% pentru tumorile pTa, în timp ce pentru tumorile pT1 este de 24% [7,8,9].

Genetica în cancerul vezicalO perspectivă cu totul nouă şi promiţătoare este

oferită de evaluarea substratului genetic al tumorilor vezicale. Deşi termenul de „tumori vezicale superficiale” include pTa, pT1 şi CIS, în lumina datelor genetice curente, această subdiviziune este total nepotrivită întrucât substratul lor genetic este diferit; acest lucru le dictează şi comportamentul diferit în ceea ce priveşte capacitatea de invazie şi metastazare. Tumorile care au penetrat membrana bazală (pT1) şi CIS sunt leziuni de risc înalt, în opoziţie cu pTa, care tind să recidiveze, dar nu progresează. La baza acestui comportament diferit se pare că stau diferenţele în ceea ce priveşte mutaţiile genetice cauzatoare.

Există dovezi clinice şi moleculare pentru existenţa a două căi de progresie şi dezvoltare a cancerului vezical: calea CIS şi calea Ta. CIS progresează în aproximativ 50% dintre cazurile de tumori în stadiul T1 şi apoi devin tumori musculo-infiltrative [10,11].

Mutaţiile FGFR3 în tumorile vezicale superficialeTumorile pTa de grad redus (G1-G2) au puţine

alteraţii moleculare. În ciuda eforturilor multor laboratoare care au testat sute de tumori, au fost descrise doar 2 alteraţii: deleţii ale cromozomului 9 şi mutaţii ale FGFR3 (receptorul 3 al factorului de creştere a fibroblaştilor).

În plus, tumorile pTa de grad redus sunt foarte stabile genetic. Studierea unor tumori sincrone sau metacrone de la acelaşi pacient a pus în evidenţă faptul că prezentau aceleaşi alterări genetice. Pierderea heterozigoticităţii cromozomului 9 este evenimentul cel mai puţin divergent în timp, pe când mutaţia FGFR3 este identificată cu frecvenţă semnificativă doar în tumorile vezicale.

La om, familia factorilor de creştere a fibroblaştilor cuprinde 18 membri (FGFs) şi 4 factori omologi ai FGFR (FHFs), mulţi dintre aceştia având un rol crucial în cadrul proceselor fiziologice, cum ar fi embriogeneza, dezvoltarea, vindecarea plăgilor şi o serie de condiţii patologice. Efectele FGF sunt mediate de o familie de patru receptori de creştere a fibroblaştilor (FGFR1-4). FGFRs sunt glicoproteine transmembranare cu o structură având o porţiune extracelulară cu două-trei domenii imunoglobulină-like IgI-III, un domeniu transmembranar şi un altul tyrosine-kinazic intracelular [12].

Gena care codifică receptorul 3 al factorului de creştere a fibroblaştilor aparţine receptorilor tirozin-kinazici. Familia FGFR cuprinde mai mulţi membri, aceştia participând la reglarea proliferării celulare, migrarea şi diferenţierea celulelor în timpul embriogenezei şi cu rol în repararea tisulară. Expresia inadecvată a genelor factorilor de creştere fibroblastici poate contribui la patogenia cancerului vezical fie prin alterarea angiogenezei, fie prin efect de stimulare directă a celulelor tumorale. Factorii de creştere fibroblastici îşi exercită funcţionalitatea prin patru receptori (FGFR1-4). Mai multe dovezi susţin că activarea mutaţiei FGFR3 este responsabilă pentru rolul ei oncogen în apariţia cancerului urotelial. Mutaţiile FGFR3 sunt specifice cancerului urotelial, unde pot să apară în peste 40% dintre tumori [13,14].

Supraexpresia proteinei FGFR3 a fost mai frecvent prezentă în cazul tumorilor uroteliale bine diferenţiate comparativ cu cele prost diferenţiate, respectiv în stadiu tumoral scăzut comparativ cu stadiile avansate tumorale. Aceste observaţii confirmă ipoteza potrivit căreia extresia FGFR3 are rol în dezvoltarea precoce a neoplaziei uroteliale [15].

Studii clinice ample au stabilit faptul că mutaţiile FGFR3 apar la aproximativ 50% dintre tumorile de tract urinar superior şi inferior, în special la nivelul a trei puncte distincte la nivelul exonilor 7, 10 şi 15. Cele mai frecvente mutaţii la nivelul exonului 7 şi 10 sunt S249C (~61%), Y375C (~19%), R248C (~8%) şi G372C (~6%), alte modificări apărând cu o frecvenţă mult mai redusă (<2%) [16].

Studiile din literatură au demonstrat supraexpresia proteinei FGFR3 prin metoda imunohistochimică la 83% dintre tumorile pTa, 100% în cazul tumorilor pT1 şi 50% în cazul tumorilor pT2. Totodată, mutaţia FGFR3 a fost prezentă la 64-74% din cazurile de tumori pTa, 0-21% în cazul tumorilor pT1 şi 0-16% în cazul tumorilor pT2.

Aceste date indică faptul că expresia FGFR3 este mai frecventă decât mutaţia activatoare a genei. Această diferenţă dintre supraexpresia proteinei şi mutaţia

GENERAL REVIEW



activatoare a genei, în special în cazul tumorilor pT1, naşte bănuiala existenţei unui alt mecanism de supraexpresie proteică, altul decât activarea genei [17,18].

Frecvenţa mutaţiilor FGFR3 scade odată cu creşterea stadiului şi gradului tumoral: 65% în cazul pTa, 30,2% în cazul pT1, 11,5% în cazul pT2-4 şi 69,8% în cazul gradului G1, o rată similară pentru gradul G2 (68%) şi 18,6% în cazul gradului G3. Aceste evidenţe pentru stadiu şi grad tumoral sunt înalt semnificative (p<0,0001 şi respectiv p<0,0001). Pentru tumorile pTa, cea mai comună dintre cele patru posibile grupe (FGFR3 tip sălbatic plus TP53 tip sălbatic, FGFR3 tip sălbatic plus mutaţia TP53, mutaţia FGFR3 plus TP53 tip sălbatic, mutaţia FGFR3 plus mutaţia TP53) au fost tumorile cu mutaţia FGFR3 şi TP53 tip sălbatic (61,9% dintre cazuri), urmate de tumorile cu ambele mutaţii FGFR3 şi TP53 tip sălbatic (31,5% dintre cazuri) [19].

Statusul mutaţiilor FGFR3 a fost investigat ca şi marker prognostic pentru supravieţuire, recurenţă şi progresie tumorală. Un studiu de talie mică, care a inclus un număr de 53 de cazuri de tumori vezicale în stadiul pTaG1-2, a arătat faptul că tipul sălbatic al mutaţiei FGFR3 este predictiv pentru recurenţa bolii [20]. În opoziţie, un studiu de talie mare care a inclus 764 de cazuri de tumori vezicale superficiale, a relevant faptul că mutaţia FGFR3 a fost predictivă pentru recurenţă în cazul tumorilor TaG1 şi nu în cazul tumorilor TaG3 sau T1 [21].

Fauceglia şi colab. în urma unui studiu concluzionează faptul că mutaţia genei FGFR3 reprezintă un indicator puternic pentru o rată redusă de recurenţă în cazul tumorilor uroteliale pTa. Totodată, nu a fost găsită o valoare prognostică a supraexpresiei proteice a FGFR3 în predicţia recurenţei sau progresiei tumorale – asta datorită şi urmăririi relativ reduse a pacienţilor (12 luni) [14].

Junker şi colab. în urma unui studiu care a cuprins 100 de pacienţi diagnosticaţi cu tumoră vezicală au regăsit mutaţia FGFR3 la 48,9% dintre aceştia. Frecvenţa apariţiei mutaţiei în funcţie de stadiul tumoral T a fost: pTa- 61%, pT1- 40%, pT2/3- 0%. Mutaţia FGFR3 este semnificativ asociată cu gradul de diferenţiere tumorală: G1- 70%, G2- 46%, G3- 4%. În cazul tumorilor pTaG1, mutaţia a fost regăsită în 72% din cazuri. Aceste rezultate confirmă faptul că mutaţia FGFR3 caracterizează tumorile non-invazive de grad redus, reprezentând un marker prognostic important pentru tumorile vezicale cu potenţial redus, putând reprezenta un marker surogat pentru detecţia tumorilor vezicale genetic stabile cu rezultate clinice şi oncologice bune [22].

Expresia FGFR3 este semnificativ asociată cu doi factori prognostici importanţi: stadiul şi gradul, expresia proteinei nu reprezintă un factor predictiv independent pentru recurenţă şi progresia tumorilor pTa/pT1.

Mutaţiile TP53 în cancerul vezical superficialTumorile pT1 au un substrat genetic mult mai

variat. Au fost identificate mutaţii ale genelor p53, ERBB2, PTEN, deleţii ale cromozomilor 8p, 11p, 3p, 18q, 4q, etc. Semnificativ este însă faptul că diferenţele genetice dintre tumorile minim invazive (pT1) şi cele mai profunde (pT2-4) sunt minime, sugerând faptul că tumorile care au abilitatea de a trece prin membrana bazală a epiteliului sunt leziuni agresive [23].

Gena p53 este o genă supresoare tumorală, localizată pe braţul scurt al cromozomului 17. Mutaţia aceastei gene este relativ frecventă în patologia tumorală umană, fiind prezentă la aproximativ 50% din totalul malignităţilor. Funcţia p53 este una foarte complexă – este considerată „gardianul genomului” cu rol în reglarea ciclului celular, repararea ADN-ului şi apoptoza celulară. Supraexpresia genei p53 este asociată cu gradul şi stadiul tumoral, aceasta având o valoare predictivă independentă în cazul recurenţelor tumorale. În ciuda multiplelor studii, rolul p53 în managementul pacienţilor cu cancer vezical este încă insuficient cunoscut şi astfel utilizarea curentă a mutaţiei acestei gene în practica curentă este oarecum limitată.

Mutaţia p53 în cancerul vezical este detectată prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) şi analiza imunohistochimică. Sidransky şi colab. au detectat mutaţia genei p53 în 11 cazuri din 18 pacienţi cu cancer vezical, Fujimoto şi colab. au detectat mutaţii în 7 din 23 de cazuri de tumori vezicale, iar Spruck şi colab. au detectat mutaţia genei la 29 de pacienţi din totalul de 80 [14,24].

Mai mult, nu au fost observate diferenţe între alteraţiile genetice ale tumorilor pT1 şi ale metastazelor acestor tumori [22]. Mutaţia FGFR3 pare să definească tumorile superficiale, în timp ce mutaţia p53 este caracteristică tumorilor care depăşesc membrana bazală; aceste alteraţii par însă să se excludă reciproc.

Hernandez şi colab. într-un studiu efectuat pe serii mari de pacienţi având cancer vezical, sugerează că mutaţiile FGFR3 şi TP53 au constituit evenimente independente în tumorile pT1G3 precum şi în cazul tumorilor pTa, pT1G2 şi a celor cu invazie în musculară (pT≥2). În schimb, mutaţiile FGFR3 şi TP53 nu au constituit evenimente independente dacă se iau în considerare toate tumorile, fără a se ţine cont de stadiu şi grad (tumorile pT1G2 and pT1G3) [24].

Nu există o asociere dovedită între expresia proteinei FGFR3 şi p53. Supraexpresia proteinei FGFR3C/p53K

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 122


reprezintă o cale favorabilă în carcinogeneza vezicală şi supraexpresia singulară a FGFR3 este improbabilă în a avea valoare predictică în cazul tumorilor vezicale [13,25,26].

Existenţa multifocalităţii tumorale vezicale, volumul tumoral peste 3 cm, coexistenţa CIS, răspunsul la tratamentul chimioterapic intravezical, existenţa recurenţelor precoce şi cel mai important, gradul histologic al tumorii vezicale, sunt variabile care luate individual sau colectiv ne furnizează informaţii privind prognosticul tumorilor vezicale, în special în stadiul T1 (25-30% din tumorile vezicale stadiul T1 prezintă progresie cu prinderea muscularei după 2 ani şi acest procent creşte la 40% în cazul tumorilor vezicale T1G3) [27].

În stadiile tumorale precoce pTaG1 şi pTaG2, frecvenţa mutaţiei FGFR3 a fost crescută în cazul tumorilor de grad redus Ta, mutaţia TP53 fiind redusă. Dacă aceste tumori progresează spre invazie musculară, ele vor prezenta mutaţia TP53 cu o frecvenţă similară cu cea a tumorilor CIS. Pentru tumorile Ta, frecvenţa mutaţiilor TP53 pare să crească gradual odată cu stadiul tumoral, de la pTa (5% dintre tumori) la pT1 (mutaţiile TP53 în 27% dintre tumori) şi pT2-4 (mutaţiile TP53 în 42% dintre tumori).

Gradul tumoral pare de asemenea să fie important, frecvenţa mutaţiei TP53 a fost regăsită în 17% dintre tumorile pT1G2 şi 37% în cazul tumorilor pT1G3.

Frecvenţa mutaţiei FGFR3 a fost regăsită ca fiind similară cu cea în cazul tumorilor pTa G1/G2 şi pT1G2, sugerând faptul că majoritatea tumorilor pT1G2 derivă din calea patogenică Ta mai degrabă decât din cea CIS.

Variabiliatea mutaţiilor FGFR3 şi TP53 atunci când toate tumorile pT1 sunt considerate împreună, reflectă cele două căi patogenetice de dezvoltare a cancerului vezical, Figura 1 [21].

O mare proporţie dintre cancerele vezicale prezintă fenotipul de tip sălbatic (altele decât mutaţiile FGFR3 sau TP53): 32% dintre tumorile Ta, 40% dintre tumorile T1 şi 43% dintre tumorile T2-4. Aceste tumori probabil au alte mutaţii decât FGFR3 sau TP53, dar cu un efect similar (activarea semnalizării căii patogenice FGFR3 în cazul tumorilor de grad redus Ta şi mutaţiile genelor cauzând instabilitate genetică în cazul tumorilor de grad înalt sau stadiu crescut). Mutaţiile RAS, care au fost observate la aproximativ 10% dintre cancerele vezicale şi niciodată găsite asociate cu mutaţia FGFR3, par să fie implicate în calea patogenică a FGFR3 [28,29].

În 2006, Sylvester şi colab. au publicat o metodă de predicţie a recurenţei şi progresiei în cazul fiecărui pacient, care a permis medicilor să determine terapia adjuvantă cea mai utilă pentru pacienţi după efectuarea rezecţiei endoscopice. Date de la 2596 de pacienţi cu tumori vezicale stadiul Ta, T1, sau Tis au fost utilizate pentru dezvoltarea unui index prognostic.

Variabilele care reprezentau rata de recurenţă anterioară, numărul de tumori, mărimea tumorii, stadiul T, gradul şi prezenţa carcinomului in situ (CIS), au fost incluse în modelul multivariabil final pentru stabilirea timpului până la prima recurenţă şi a timpului de progresie [30].

O metaanaliză privind relaţia dintre mutaţiile FGFR3 şi TP53 în cancerul vezical a demonstrat faptul că mutaţiile FGFR3 şi TP53 apar independente atunci când stadiul şi gradul tumoral sunt luate în considerare. Frecvenţa mutaţiei TP53 a fost crescută în cazul tumorilor pT1G3 şi pT2-4, indiferent de prezenţa sau absenţa mutaţiilor FGFR3 în aceste tumori. Mutaţiile TP53 pot apărea în cazul tumorilor Ta când aceste tumori progresează. Tumorile vezicale de diferite grade şi aflate în diferite stadii, au caracteristici fenotipice şi genotipice specifice. Deşi recunoaşterea unor modificări moleculare prin analiza ţesuturilor tumorale, a urinei şi a probelor de sânge este posibilă, puţini dintre aceşti markeri moleculari sunt utilizaţi în practica clinică. Sunt necesare studii în vederea stabilirii acurateţei acestor markeri genetici şi posibilitatea utilizării lor pe scară largă, cu scopul de a îmbunătăţi tratamentul cancerului vezical. Utilitatea clinică a markerilor moleculari deja descoperiţi nu poate fi determinată până când mai multe studii prospective multicentrice vor stabili eficacitatea, siguranţa şi valoarea predictivă a acestora în monitorizarea pacienţilor cu cancer vezical.

Figura 1. Activarea FGFR3 şi mutaţia TP53: cele două căi patogenetice ale dezvoltării diferite a cancerului vezical

GENERAL REVIEW



În ultimul timp, mutaţiile FGFR3 şi TP53 joacă un rol important în dezvolatarea cancerului vezical care promit ca şi ţinte terapeutice, instrumente de screening şi diagnostic, precum şi biomarkeri prognostici. Viitoarele provocări includ rafinarea testelor de screening şi prognostic bazate pe mutaţia FGFR, identificarea de markeri pentru a selecta cel mai probabil pacienţii care să beneficieze de terapiile ţintite asupra FGFR şi dezvoltarea strategiilor pentru depăşirea recurenţelor după tratament, sau dezvoltarea de rezistenţă tumorală. Rezultatele cercetării privind rolul FGFR3 şi TP53 în cancerul vezical trebuie tradus şi aplicat în managementul clinic al pacienţilor diagnosticaţi cu această afecţiune.

Referinţe

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.

2. Murta-Nascimento C, Schmitz-Dräger BJ, Zeegers MP, et al. Epidemiology of urinary bladder cancer: from tumour development to patient’s death. World J Urol 2007;25:285-95.

3. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54(1):8-29.

4. Burger M, van der A MNM, van Oers JMM, Brinkmann A, van der Kwast TH et al. Prediction of Progression of Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer by WHO 1973 and 2004 Grading and by FGFR3 Mutation Status: A Prospective Study. European Urology 2008;54,835-44.

5. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 2003;30(4):765-76

6. Heney NM, Ahmed S, Flanagan MJ, et al. Superficial bladder cancer: progression and recurrence. J Urol 1983;130(6):1083-6.

7. Abel PD. Follow-up of patients with „superficial” transitional cell carcinoma of the bladder: the case for a change in policy. Br J Urol 1993;72(2):135-42.

8. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, Oettgen HF. Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10–year followup. J Urol 1992;147(4):1020-3.

9. Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in Superficial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London Limited, 2007,75-102.

10. Spruck CH 3rd, Ohneseit PF, Gonzalez-Zulueta M, Esrig D, Miyao N, et al. Two molecular pathways to transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Res 1994;54:784-8.

11. 4. Billerey C, Chopin D, Aubriot-Lorton MH, Ricol D, Gil Diez de Medina S, et al. Frequent FGFR3 mutations in papillary non-invasive bladder (pTa) tumors. Am J Pathol 2001;158:1955-9

12. di Martino E, Darren C, Tomlinson M, Knowles A. A Decade of FGF Receptor Research in Bladder Cancer: Past, Present, and Future Challenges. Adv Urol 2012;2012:429213.

13. Mhawech-Faucegliaa P, Cheneya RT, Fischerb G, Becka A, Herrmannb FR. FGFR3 and p53 protein expressions in patients with and pT1 urothelial bladder cancer. EJSO 2006;(32),231-7.

14. Takahashi T, Habuchi T, Kakehi Y, et al. Clonal and chronological genetic analysis of multifocal cancers of the bladder and upper urinary tract. Cancer Res 1998;58(24):5835-41.

15. Kimura T, Suzuki H, Ohashi T, Asano K, Kiyota H, Eto Y. The incidence of thanatophoric dysplasia mutations in FGFR3 gene is higher in low-grade or superficial bladder carcinomas. Cancer 2001;92:2555-61.

16. vanRhijn BWG, Montironi R, Zwarthoff EC, Jöbsis AC, van der Kwast TH. Frequent FGFR3 mutations in urothelial papilloma. The Journal of Pathology 2002;198(2):245-51.

17. Gomez-Roman JJ, Saenz P, Cuevas Gonzalez J, Escuredo K, Santa Cruz S, Junquera C, et al. Fibroblast growth factor receptor 3 is overexpressed in urinary tract carcinomas and modulates the neoplastic cell growth. Clin Cancer Res 2005;11:459-65.

18. Matsumoto M, Ohtsuki Y, Ochi K, Seike Y, Iseda N, Sasaki T, et al. Fibrosblast growth factor receptor 3 protein expression in urothelial carcinoma of the urinary bladder, exhibiting no association with low-grade and/or non-invasive lesions. Oncol Rep 2004;12:967–71.

19. Yann N et al. A Meta-Analysis of the Relationship between FGFR3 and TP53 Mutations in Bladder Cancer. PLoS One 2012;7(12):e48993

20. vanRhijn BWG, Lurkin I, Radvanyi F, Kirkels WJ, van der Kwast TH, Zwarthoff EC. The fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) mutation is a strong indicator of superficial bladder cancer with low recurrence rate. Cancer Research 2001;61(4):1265-8.

21. Hernández S, López-Knowles E, Lloreta J, et al. Prospective study of FGFR3 mutations as a prognostic factor in nonmuscle invasive urothelial bladder carcinomas. Journal of Clinical Oncology 2006;24(22):3664-71.

22. Junker K, Zwarthoff E, Van Oers J, Kania I, Schubert J. Low Frequency of chromosomal alterations in CGH analysis in low-risk papillary bladder tumours with FGFR3 mutations. European Urology Suppliment 2006;5(2):77.

GENERAL REVIEW

Prunduş et al 124


23. Knowles MA. Molecular Biology of Bladder Cancer. in J Waxman. Urological Cancers, Springer, 2005;115-30.

24. Hernández S, López-Knowles E, Lloreta J, Kogevinas M, Jaramillo R, et al. FGFR3 and Tp53 mutations in T1G3 transitional bladder carcinomas: independent distribution and lack of association with prognosis. Clin Cancer Res 2005;11:5444-50.

25. Kawasaki T, Tomitaa Y, Watanabea R, Tanikawaa T, Kumanishi T, Satoa S. mRNA and protein expression of ~53 mutations in human bladder cancer cell lines. Cancer Letters 1994;(82)113-21

26. Hovey RM, Chu L, Balasz M et al. Genetic alterations in primary bladder cancers and their metastases. Cancer Res 1998;58(16):3555-60

27. Alonso AR, Fernandez SP, Carrero JG. p53 and ki67

expression as prognostic factors for cancer – related survival in stage T1 transitional cell bladder carcinoma. European Urology 2002;(41)182-9.

28. Wu XR. Urothelialtumorigenesis: a tale of divergent pathways. Nat Rev Cancer 2005;5:713-25.

29. Jebar AH, Hurst CD, Tomlinson DC, Johnston C, Taylor CF, et al. FGFR3 and Ras gene mutations are mutually exclusive genetic events in urothelial cell carcinoma. Oncogene 2005;24:5218-25.

30. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. EurUrol 2006;49:466-77 (discussion 475–7).


Rezumat

Astigmatismul postoperator după chirurgia cataractei depinde în principal de preexistenţa acestuia, de factori care ţin de actul operator, precum şi de caracteristicele pseudofakului. De-a lungul timpului au existat numeroase studii, legate în principal de efectele cicatrizării corneene asupra curburii acesteia precum şi a stabilităţii ei refractive. Un rol important în apariţia acestui tip de astigmatism îl are tipul inciziei chirurgicale: suturată sau nesuturată, mărimea, adâncimea şi locaţia acesteia. În zilele noastre, incizia nesuturată, în cornee clară, este cel mai frecvent utilizată în tehnica extracţiei cataractei prin metoda facoemulsificării. Îmbunătăţirile aduse în ultimul timp chirurgiei cataractei urmăresc o bună vindecare şi remodelare a plăgii, care să asigure stabilitatea refractivă a corneei.

Cuvinte cheie: astigmatism postoperator, incizie în cornee clară, stabilitate refractivă

Introducere

Obiectivul major al chirurgiei cataractei este un rezultat funcţional bun, cu o acuitate vizuală optimă, fără corecţie optică.

Donders (1864) a fost primul care a arătat faptul că alterarea curburii corneene este o consecinţă neplăcută a chirurgiei cataractei [1]. De-a lungul timpului s-au

efectuat numeroase studii privind astigmatismul postoperator după operaţia de cataractă, la început legate de extracţia intracapsulară şi mai târziu de extracţia extracapsulară. Începând cu 1982, în cadrul chirurgiei cataractei s-a trecut la practicarea extracţei extracapsulare cu implantare de lentilă intraoculară. Progresele înregistrate treptat în această tehnică chirurgicală au permis apoi introducerea şi utilizarea pe scară tot mai largă a extracţiei cataractei prin metoda facoemulsificării şi implantare de cristalin artificial foldabil.

Astigmatismul indus operator este astigmatismul mai mare de 1 dioptrie, conform sau contrar regulei, care este prezent la 6-8 săptămîni postoperator [2]. Această formă de astigmatism poate compromite rezultatul funcţional după chirurgia cataractei, determinând creşterea astigmatismului postoperator.

Factorii etiologici care pot fi asociaţi astigmatismului postoperator sunt: astigmatismul preoperator şi factori care ţin de operație.

Astigmatismul preoperator

Astigmatismul preoperator de valoare mare se poate asocia cu valori crescute ale astigmatismului postoperator după chirurgia cataractei [3]. Studiile au arătat faptul că aproximativ 15-29% din pacienţii care suferă o operaţie de cataractă au mai mult de 1,5 dioptrii astigmatism

gEnERAL REVIEW

etioLogiA AStigMAtiSMuLui PoStoPerAtor APĂrut DuPĂ ChirurgiA CAtArACtei

Pop Rodica1, Pop Radu2

1Ambulatorul Integrat al Clinicii de Boli Infecţioase Cluj-Napoca, 2Clinica Oftalmologică Cluj-Napoca

Address for correspondence: Dr. Pop Rodica Str. Mestecenilor, Nr. 3, Bloc 9L, Sc. II, Et. 4, Ap. 19, Cod 400348, Cluj-Napoca, Jud. Cluj Tel: 0723147278 E-mail: [email protected] Primit: 10.12.2012 Acceptat: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 125-130

GENERAL REVIEW

Pop et al 126


preexistent [4]. Reducerea acestui tip de astigmatism în cursul chirurgiei cataractei poate îmbunătăţi rezultatul vizual postoperator, mai ales atunci când urmează a fi implantat un cristalin artificial multifocal. Astfel, valoarea corectată a astigmatismului în timpul operaţiei de cataractă trebuie să fie egală cu suma vectorilor astigmatismului preexistent şi a astigmatismului indus operator [5].

Corectarea astigmatismului preexistent poate fi realizată în timpul chirurgiei cataractei prin tehnici de incizie, cum ar fi manipularea acestora pentru aplatizarea meridianului cornean mai refringent, sau prin implantarea de cristalin artificial toric. Ambele metode pot reduce un astigmatism mic până la moderat [6]. După alţi autori, astigmatismul preoperator poate fi corectat în timpul chirurgiei cataractei, folosind diferite metode care includ incizii periferice relaxante, alegerea locaţiei inciziei, implantare de cristalin artificial toric [7,8].

Astigmatismul indus de operaţie: poate fi corelat cu mai mulţi factori, cum ar fi: factori care ţin de incizie şi factori care ţin de pseudofak.

Factori care ţin de incizieTipul plăgii – suturată sau nesuturată. În cazul plăgii

suturate, astigmatismul postoperator este dependent de lungimea, etanşeitatea şi adâncimea suturii [9]. Astfel, suturile lungi, plasate aproape unele faţă de altele, creează o compresiune tisulară, conducând la astigmatism conform regulei. Suturile larg separate, precum şi cele mai puţin etanşe, determină un astigmatism contrar regulei. Suturile prea superficiale tind să se elimine spontan, conducând la astigmatism contrar regulei. În plăgile suturate, atât timp cât firele de sutură sunt pe loc, valoarea astigmatismului postoperator rămâne constantă, iar după îndepărtarea lor acest astigmatism indus de suturi se elimină [10].

Pe de altă parte, studiile au arătat faptul că pe aceeaşi cornee, plăgile suturate şi nesuturate reprezintă modele de vindecare diferită [11]. Astfel, plăgile suturate se vindecă iniţial mai încet, dar obţin o continuitate pseudolamelară în timp. În schimb, plăgile nesuturate se caracterizează printr-o vindecare precoce, aproximativ lamelară, dar poate fi urmată de o regenerare ulterioară ineficace a cicatricei.

Gradul de strângere a suturilor. Acesta este un alt factor identificat a fi responsabil de astigmatismul postoperator. O sutură largă permite corneei să se turtească, cu reducerea curburii în meridianul vertical şi astigmatism contrar regulei. Dacă sutura este prea strânsă, ea întinde cornea vertical, crescând curbura în acest meridian şi cauzînd astigmatism conform regulei [12].

Materialul de sutură folosit. Schimbările în curbura corneană, după chirurgia cataractei, în caz de plăgi operatorii suturate, diferă în funcţie de materialul de sutură folosit, rezorbabil sau nerezorbabil. După Jaffe şi Clayman [13], principalii factori responsabili de aceste schimbări sunt dehiscenţa plăgii care apare în caz de suturi cu fire rezorbabile şi compresia care apare în suturile cu fire nerezorbabile. S-au efectuat studii comparative pe ochi operaţi de cataractă cu suturi monofilament şi cu suturi cu fire de mătase naturală, considerînd importante relaţiile dintre schimbările în curbura corneană după îndepărtarea monofilamentului, precum şi după biodegrabilitatea firului de mătase [14]. Astfel, în caz de suturi cu monofilament, puterea şi axul cilindrului au fost constante cât timp firele de sutură au rămas pe loc. După îndepărtarea acestora, astigmatismul postoperator s-a redus simţitor, datorită reducerii tensiunii produsă în plagă prin suturile monofilament. În caz de suturi rezorbabile, valoarea şi axul cilindrului au variat, vindecarea asociindu-se şi cu o reacţie inflamatorie locală.

Adâncimea plăgii. Procesul de vindecare a plăgilor corneene implică celulele epiteliale şi fibroblastele în segmentul anterior şi celulele endoteliale în segmentul posterior [15]. Prin studii efectuate la om şi la maimuţă, în caz de plăgi nesuturate, s-a observat faptul că morfologia cicatricei tisulare diferă în funcţie de adâncimea plăgii [11]. Astfel, în regiunile anterioare s-a găsit o restaurare precoce, aproape anatomică, pseudolamelară, în timp ce regiunile posterioare au fost dezorganizate. Aceste diferenţe regionale de vindecare s-ar datora unor factori mecanici locali, cum ar fi eliminarea dopului de fibrină, sau unor proprietăţi intrinseci de vindecare diferite între straturile stromale.

Localizarea inciziei în raport cu limbul. Inciziile în operaţia de cataractă pot fi: sclerale, limbice sau corneene [16].

Incizia sclerală este denumită şi tunel scleral. Deoarece este situată posterior, minimalizează deformarea corneană care este stabilizată de inelul limbic, rezultînd un astigmatism postoperator minim. Un alt avantaj este faptul că este etanşă, se autoînchide, deci nu necesită sutură, dar atunci când este mai puţin performantă determină astigmatism postoperator. Astigmatismul postoperator este cu atât mai mic cu cât incizia este mai sclerală.

Incizia limbică se poate efectua în partea anterioară a limbului, de-a lungul corneei, în partea mijlocie sau în partea posterioară, de-a lungul sclerei. Inciziile localizate în partea anterioară se cicatrizează mai lent, în timp ce inciziile situate posterior necesită sutură, cu apariţia unui astigmatism postoperator.

GENERAL REVIEW



Incizia corneană se face fără implicarea conjunctivei sau a sclerei, fiind denumită şi incizie în cornee clară. Aceasta determină o reacţie inflamatorie minimă, nu necesită diatermie, evitându-se astfel coagularea fibrelor de colagen. Atunci când este de dimensiune mică (aproximativ 3 mm) astigmatismul postoperator este minim, perioada de vindecare şi recuperare este scurtă. În acest sens, datele din literatură arată faptul că incizia de 2,8 mm în cornee clară induce mici modificări refractive, cel puţin în ochii cu astigmatism cornean preoperator mic, indiferent de locul inciziei [17]. Acest tip de incizie se recomandă doar în caz de implantare de cristalin artificial foldabil. Nu este recomandată în caz de implantare de cristalin artificial de polymethyl methacrylate (PMMA), când plaga operatorie trebuie să fie egală sau mai mare de 5 mm, deoarece astigmatismul postoperator este greu de prevenit. S-au efectuat studii comparative asupra astigmatismului postoperator prin incizie în cornee clară şi incizie limbică posterioară [18], constatându-se că la aceeaşi mărime a inciziei, 2,2 mm, locaţia limbică posterioară induce un astigmatism semnificativ mai mic şi mai puţin variabil (0,25±0,14) comparativ cu incizia în cornee clară (0,69±0,49). O incizie mai corneană determină un astigmatism mai important şi conform regulei, iar o incizie mai sclerală determină un astigmatism mai mic şi invers regulei [19]. Deşi studiile au demonstrat că inciziile limbice şi sclerale induc mai puţin astigmatism decât cele în corne clară, în cazul inciziilor mici efectul locaţiilor este mai puţin important [17]. Din acest considerent, în zilele noastre cele mai comune incizii efectuate în chirurgia cataractei prin facoemulsificare sunt cele în cornee clară, înlocuind astfel tunelul scleral şi incizia limbică.

Tipul inciziei. Din punct de vedere al planurilor în care este efectuată incizia, aceasta poate fi de trei feluri [16]: într-un singur plan, în două planuri şi în trei planuri.

Incizia întrun singur plan poate fi perpendiculară pe limb, se efectuează în general la nivelul limbului anterior. Vindecarea acestui tip de incizie este lentă şi necesită sutură. Alt procedeu al acesteia este incizia limbică oblică ab-externă; a fost mult utilizată în ultimele decade în cazul extracţiei extracapsulare a cataractei. Se face în general la nivelul regiunii mijlocii a limbului, planul inciziei fiind de 110° faţă de planul corneei. Dezavantajul acestor două tipuri de incizii este necesitatea suturii, cu apariţia unor astigmatisme postoperatorii mari [20].

Incizia în două planuri poate fi limbică angulată; se poate efectua la orice nivel al limbului, fie cornean, fie scleral. Incizia se face în două planuri, unul perpendicular şi altul la 110° faţă de suprafaţa corneei. De regulă incizia perpendiculară până la adîncimea medie se face

prima, urmată de cea oblică care deschide camera anterioară. Necesită sutură, cu posibilitatea apariţiei astigmatismului postoperator. Un alt procedeu al acesteia este incizia corneană inversă – se efectuează în cornee transparentă, la 1-2 mm în faţa limbului, având forma unei muşcături de flaut şi o etanşeitate considerabilă. Plaga este mică, deci astigmatismul postoperator este minim [20].

Incizia în trei planuri se referă la tunelul scleral. În această abordare se efectuează întâi o incizie perpendiculară în zona sclerală, se disecă apoi spaţiul intralamelar în direcţie orizontală, pentru ca în final camera anterioară să fie penetrată printr-o incizie oblică. Această incizie este de obicei utilizată în tehnica facoemulsificării. Are ca avantaj o bună etanşeitate şi autosigilare, mai ales în cazul plăgilor mici. Aceste caracteristici asigură un bun control asupra astigmatismului postoperator.

Dimensiunea inciziei. În ultimul timp, reducerea dimensiunii inciziei a reprezentat o preocupare importantă pentru mulţi chirurgi de cataractă. Totodată, utilizarea pe scară tot mai largă a facoemulsificării precum şi dezvoltarea implantelor de cristalin foldabil au permis incizii tot mai mici în chirurgia cataractei. În zilele noastre, tehnica standard pentru chirurgia cataractei în lumea industrializată, este îndeplinită printr-o incizie de aproximativ 3 mm. Reducerea mărimii inciziei induce un astigmatism mai mic după chirurgia cataractei. În acest sens, s-a demonstrat faptul că o incizie mai mică poate manipula cornea mai blând şi cu stres minim asupra ţesuturilor adiacente, furnizând rezultate optice mai bune [21,22]. Micşorarea dimensiunii inciziei corneene de la peste 3 mm la mai puţin de 2 mm a dus la reducerea astigmatismului indus chirurgical şi a aberaţiilor corneene [21,22].

Referitor la locaţiile inciziilor în raport cu limbul, studiile arată faptul că nu există diferenţe semnificative în magnitudinea astigmatismului postoperator, dacă acestea sunt efectuate în cornee clară sau scleral, atunci când este vorba de incizii mici. Astfel, un studiu italian a comparat inciziile în cornee clară de aceeaşi lungime efectuate temporal şi inciziile tunelizate, efectuate superior, la ora 12. Gradul astigmatismului a fost asemănător, dar meridianele au fost diferite [23].

După cum s-a menţionat, în zilele noastre, incizia mică corneană, nesuturată, este preferată de majoritatea chirurgilor de cataractă. Se cunoaşte faptul că suprafaţa anterioară a corneei este principalul element refractiv al ochiului, contribuind la mai mult de 2/3 din puterea sa refractivă [24]. Astfel, este important de a elimina efectele inciziei corneene asupra calitatii sale optice. În ultimul timp, tendinţa spre microincizii corneene (de

GENERAL REVIEW

Pop et al 128


aproximativ 2 mm), care să asigure o bună restaurare anatomică şi stabilitate refractivă a corneei, a caracterizat evoluţia chirurgiei cataractei. Comparativ cu inciziile stadard, avantajele microinciziilor sunt un astigmatism postoperator mai mic şi mai puţine iregularităţi corneene, cu implicaţii favorabile asupra acuităţii vizuale şi a reabilitării precoce. În acest sens s-a demonstrat că inciziile de 2,2 mm şi 1,8 mm utilizate în chirurgia cataractei prin facoemulsificare sunt neutre astigmic [21]. Se pare că limita de 2 mm incizie în cornee clară este optimă pentru inducerea unor schimbări optice nesemnificative în cornea umană, după chirurgie [25].

Locaţia inciziei în funcţie de meridian. Astigmatismul postoperator în chirurgia cataractei poate varia şi în funcţie de meridianul pe care este plasată incizia. Datele din literatură arată faptul că inciziile mici, superioare afectează mai mult curbura corneană decât inciziile similare, temporale [26]. Mai multe explicaţii au fost date în acest sens. Astfel, se ştie despre corneea umană că este cu aproximativ 1 mm mai lată decât mai înaltă [27]. O incizie superioară poate fi deci uşor mai aproape de apexul cornean decât o incizie temporală, având un efect mai pronunţat asupra curburii centrului corneei. Incizia temporală este mai departe de axul vizual şi orice aplatizare datorată plăgii este mai puţin probabil să afecteze curbura corneană şi axele vizuale [28]. Pe de altă parte, într-o incizie localizată superior, factorul gravitaţional şi clipitul tind să creeze o tracţiune asupra acesteia. Aceste forţe sunt neutralizate mai bine în localizările temporale, pentru că inciziile sunt paralele cu vectorii forţelor.

Efecte diferite ale inciziilor, din punct de vedere al astigmatismului indus, în funcţie de locaţia lor, au fost raportate de mulţi alti autori. Kohnen şi colab. [29] au raportat o diferenţă semnificativă statistic în astigmatismul cornean indus după incizia tunelară limbică nesuturată, temporală şi nazală. Guirao şi colab. [30] au arătat că incizia temporală induce aberaţii mai puţine decât cea nazală.

Din punct de vedere structural este cunoscut faptul că incizia în chirurgia cataractei poate induce un efect de aplatizare atunci când este efectuată aproape sau pe meridianul mai refringent al corneei [19]. Astfel, plasarea inciziei pe meridianul cornean mai refringent în chirurgia cataractei prin facoemulsificare, corectează valori mici ale astigmatismului preexistent şi este suficientă pentru majoritatea ochilor operaţi de cataractă [8]. O incizie de 2,8 mm localizată temporal este recomandată pacienţilor cu astigmatism preexitent neglijabil, în timp ce incizia nazală şi superioară ar trebui utilizată tot pentru corectarea astigmatismului de grad mic, atunci cînd axele refringente sunt localizate la 180° şi respectiv 90° [31].

Factori care ţin de pseudofakExistenţa pe piaţă a unei game foarte variate de

implante artificiale de cristalin artificial face dificilă decizia chirurgului de a alege un anumit tip, la un anumit pacient. Această cerinţă poate fi îndeplinită prin alegerea unei lentile artificiale foldabile, care să poată fi implantată printr-o microincizie corneană, cu un astigmatism postoperator minim.

Factorii care pot induce astigmatism postoperator şi care ţin de pseudofak sunt: poziţia implantului artificial de cristalin de cameră posterioară, materialele din care sunt confecţionate implantele artificiale de cristalin, mărimea părţii optice, forma şi mărimea hapticelor şi designul implantului artificial de cristalin.

Poziţia implantului artificial de cristalin de cameră posterioară. Implantarea cristalinului artificial de cameră posterioară în sacul capsular este metoda optimă în majoritatea cazurilor operate de cataractă [32]. Poziţia pseudofakului în sacul capsular poate afecta astigmatismul postoperator în chirurgia cataractei. Sunt bine cunoscute schimbările refractive induse de rotirea pseudofakului şi deplasarea sa longitudinală [4]. Descentrările posterioare sunt cele mai frecvente şi pot avea cauze multiple [33]: alterarea hapticelor, dializa zonulară, rupturi ale capsulei posterioare, capsulorexis asimetric, plasarea asimetrică a hapticelor, una în sulcus şi una în sacul capsular. Dislocarea tardivă spontană în sac se asociază cu insuficienţă zonulară, cum este cea din sindromul exfoliativ [34].

Examinările efectuate pe ochi de cadavru cu pseudofak de cameră posterioară au arătat că fixarea asimetrică (bag-sulcus) este o cauză a descentrării [35,36]. Gradul descentrării a fost de 0,8 mm în cazul fixaţiei bag-sulcus şi de numai 0,4 mm în cazul fixaţiei bag-bag [37].

Materialele din care sunt confecţionate implantele artificiale de cristalin. Înainte de era cristalinelor artificiale foldabile, cel mai frecvent utilizate au fost cele din polymethyl methacrylate (PMMA). În acest sens, este cunoscut faptul că implantele PMMA pot fi asociate cu o reacţie inflamatorie mai mare decât cele hidrofilice acrylice şi cu o rată mai ridicată de opacifiere a capsulei posterioare [38]. Este neclar dacă acest efect este legat direct de materialul implantului, sau de dimensiunea mai mare a plăgii necesară implantelor rigide. În prezent, implantele artificiale de cristalin sunt confecţionate fie din silicon, fie din polimeri acrilici. Pe de altă parte, aceste materiale pot fi clasificate după natura lor hidrofilică sau hidrofobică. Materialele hidrofilice sunt considerate, în general, a avea o biocompatibilitate uveală mai bună, în comparaţie cu materialele hidrofobice, dar ultimele cu designul lor actual, pot avea

GENERAL REVIEW



o mai mare performanţă în prevenirea opacifierii capsulei posterioare [39,40]. O astfel de complicaţie necesită capsulotomie laser YAG, care ulterior poate cauza descentrarea implantului artificial de cistalin [41].

Mărimea părţii optice poate fi responsabilă de apariţia unui astigmatism postoperator şi este datorată utilizării tot mai frecvente a cristalinelor artificiale cu diametru mic, care sunt mai dificil de centrat. Implantele artificiale de cristalin cu părţi optice mai largi (6 mm), sunt mai bune în acest sens, deoarece sunt mai puţin dependente de centrare şi au o rată mai scăzută de opacifiere a capsulei posterioare [42]. Pe de altă parte un diametru mai mare necesită o incizie mai largă, crescând astfel riscul de apariţie a astigmatismului postoperator.

Forma şi mărimea hapticelor au un rol important în descentrarea pseudofakului, cu posibilitatea apariţiei astigmatismului postoperator. Hapticele cu forma în ,,J” vin în contact cu capsula posterioară pe o porţiune cu 25% mai mică decât cele cu bucla în ,,C” [43]. Pe de altă parte, un diametru total de 12,0-12,5 mm este suficient pentru o centrare mai bună a pseudofakului. Un diametru mai mare poate întinde capsula în direcţia lentilei, devenind ovală, descentrarea pseudofakului fiind astfel posibilă.

Designul implantului artificial de cristalin. Dislocarea pseudofakului a fost raportată la ambele modele, single piece sau multi piece [44]. Această complicaţie este mai frecventă atunci când implantul artificial nu este plasat simetric în sacul capsular.

Concluzii

Astigmatismul postoperator de valoare mare poate compromite rezultatul funcţional după chirurgia cataractei. Cauzele acestui tip de astigmatism sunt multiple, dar caracteristicele inciziei chirurgicale sunt cele mai importante. Incizia mică, în cornee clară, reduce riscul deteriorării corneene, asigurând o reabilitare anatomică şi funcţională precoce după chirurgia cataractei.

Bibliografie

1. Donders FC. On the anomalities of accomodation and refraction of the eye. London. New Sydenham Society, 1864:334-9

2. Nicula C, Nicula D. Astigmatismul indus operator. SRO. Oftalmologia, 2000;43-7.

3. Cho YK, Kim MS. Preoperative modulating factors on Astigmatism in Sutured Cataract Surgery. Korean J of Ophthalmol 2009;23(4):240-8.

4. Kim IT, Park HYL, Kim SH. Postoperative astigmic outcomes based on the haptic axis of intraocular lenses inserted in cataract surgery. Korean J Ophthalmol 2011;25(1):22-8.

5. Eydelman MB, Drum B, Holladay J et al. Standardized analyses of correction of astigmatism by laser systems that reshape the cornea. J Refract Surg 2006;22:81-95.

6. Gills JP. Treating astigmatism at time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002;13(1):2-6.

7. Carvahlo MJ, Suzuki SH, Freitas LL, Branco BC, Schor P, Lima AL. Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification. J Refract Surgery 2007;23(5):499-504.

8. Amesbury EC, Miller KM. Correction of astigamtism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:19-24.

9. Basti S, Vasavada A, Thomas R, Padhmanabhan P. Extracapsular cataract extraction: surgical tehniques. India 1993;41(4):195-210.

10. Luntz MH, Livingston DG. Astigmatism in cataract surgery. BJO 1977;61:360-5.

11. Melles GRJ, Binder PS, Beekhuis WH, Wijdh RHJ, Moore MNM, Anderson JA, Raj NS. Scar tissue orientation in unsutured and sutured corneal wound healing. BJO 1995;79:760-5.

12. Van Rij G, Waring GO. Changes in corneal curvature induced by sutures and incisions. Am J Ophthalmol 1984;98:773-83

13. Jaffe NS, Clayman HM. The phatophisiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Ophthalmology (Rochester) 1975;79: 615-30.

14. Wishart MS, Wishart PK, Gregor ZJ. Corneal astigmatism following cataract extraction. Br J Ophthalmol 1986;70:825-30.

15. Maul E, Muga R. Anterior segment surgery early after corneal wound repair. British J of Ophthalmol 1997;61:782-4.

16. Buratto L, Maurizio I. Incisions and sutures in cataract suregry. Ed. Fogliaza 1986;32-5,39-40.

17. Giasanti F, Rapizzi E, Virgili G et al. Clear corneal incision of 2.75mm for cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative corneal cylinder. Eur J Ophthalmol 2006;16:385-93.

18. Ernest P, Hill W, Potvin R. Minimizing surgically induced astigmatism at time of cataract suregry using a square posterior limbal incision. Journal of Ophthalmology 2011:2(10):1155/2011/243170.

19. Buratto L. Extracapsular cataract microsurgery and posterior chamber intraocular lenses. Ed. Fogliara, Milano, 1989:236-43.

20. Biro Z. Bazele facoemulsificarii. Ed.Tudomani, Pecs, 2002;Cap 3:39-42.

GENERAL REVIEW

Pop et al 130


21. Elkady B, Alio J, Ortiz D, Montalban R. Corneal aberrations after microincision cataract surgery. J Catarct Refract Surg 2008;34(1):40-5.

22. Yao K, Tang X, Ye P. Corneal astigamtism, high order aberrations and optical quality after cataract surgery: microincision versus small-incision. J Refrac Surg 2006;22:1079-82.

23. Cillino S et al. Temporal versus superior approach phacoemulsification: short-term postoperative astigmatism. J cataract Surg 1997;23:267-71.

24. Bennett AG. Analysis of three meridional keratometric measurements of the anterior cornea. Ophthalmic Physiol Opt 1990;10:93-4.

25. Alio JL, Elkady B, Ortiz D. Corneal quality following sub 1,8 mm micro-incision cataract suregry vs. 2,2 mm mini-incision coaxial phacoemulsification. Middle East Afr J ophthalmol 2010;17(1):94-9.

26. Merriam JC, Zheng LZ, Urbanowicz J, Zaider M. Change on the horizontal and vertical meridians of the cornea after cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 2001(99):187-97.

27. Duke-Elder S, Wybar KC. The ocular tissues. In: Duke-Elder S. Ed. System of Ophthalmology. Vol II. The anatomy of tha visual system. St Louis, Mo:CV Mosby, 1961:92.

28. Gokhale NS, Sawhney S. Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site. Indian J of Ophthalmol 2005;53(3):201-3.

29. Kohnen S, Neuber R, Kohnen T. Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemulsification. J Catract Rafract Surg 2002;28(5):821-5.

30. Guirao A, Tejedor J, Artal P. Corneal aberrations before and after small-incision cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(12):4312-19.

31. Tejedor J, Perez-Rodriguez A. Astigmatic change induced by 2.8 mm corneal incisions for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci March 2009; 50(3):989-94.

32. Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:47-57.

33. Cataract in the adult eye-Complications of intraocular lenses. American Academy of Ophyhalmology 2011;17:29-31.

34. Masket S, Osher RH. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorexis in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2002;28:1481-4.

35. Apple DJ et al. Posterior chamber intraocular lenses in a series of 75 autopsy eyes. Part I. Loop location. J Cataract Refract Surg 1986;12:358-62.

36. Hansen SO et al. Descentration of flexibile loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes. Ophthalmology 1988;95:344-9.

37. Wassernann D et al. Anterior capsular tears and loop fixation of posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology 1991;98:425-31.

38. Rowe NA, Biswas S, Lloyd IC. Primary IOL implantation in children: a risk analysis of foldable acrylic versus PMMA lenses. Br J Ophthalmol 2004;88(4):481-5.

39. Hayashi K, Hayashi H. Posterior capsule opacification after implantation of a hydrogel intraocular lens. Br J Ophthalmol 2004;88(2):182-5.

40. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Meacock WR, Barman SA, Boyce JF. Posterior capsular opacification with hydrogel, polymethylmethacrylate and silicone intraocular lenses: two-years results of a randomized prospective trial. Am J Ophthalmol 2000;129(5):577-84.

41. Steinert RF, Puliafito CA, Kunar SR, et al. Cystoid macula edema, retinal detachment and glaucoma after Nd YAG laser posterior capsulotomy. Am. J. Ophthalmology 1991;112:373-80.

42. Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose JR. Effect of optic size on posterior capsular opacification with 5.5 mm and 6.0 mm optic diameter Acrysof intraocular lenses. J Cataract Refarct Surg 2001;27:1194-8.

43. Assia EI, Apple DJ. Side-view analysis of the lens. Arc Ophthalmol 1992;110:94-7.

44. Mamalis N, Brubaker J, Davis D, et al. Complication of foldable intraocular lenses requiring explantation or secondary intervention. J Catarct Refract Surg 2008;34:1584-9.

GENERAL REVIEW



Rezumat

Deoarece multe afecţiuni oculare au factorul vascular la bază, este foarte important să înţelegem atât vascularizaţia acestei zone, cât şi patogenia şi managementul acestora. În ceea ce priveşte nervul optic (NO), vascularizaţia acestuia joacă un rol decisiv în etiopatogenia diferitelor forme de neuropatie optică (inclusiv cea glaucomatoasă), precum şi a altor afecţiuni oftalmologice. Vascularizaţia NO este complexă, particulară şi variază în funcţie de segmentul acestuia.

În ultimii ani au fost dezvoltate noi tehnici, sau au fost perfecţionate altele mai vechi, de examinare a vaselor oculo-orbitare şi a fluxului sanguin la acest nivel. Tehnicile actuale de examinare noninvazivă a fluxului sanguin ocular au contribuit în mod semnificativ la înţelegerea rolului hemodinamicii sanguine oculare în etiologia diferitelor afecţiuni oftalmologice.

Cuvinte cheie: circulaţie arterială, circulaţie venoasă, flux sanguin, nerv optic

Introducere

Ochiul este organul la nivelul căruia vasele sanguine pot fi examinate în mod direct, prin tehnici neinvazive. Fluxul vascular ocular este influenţat de diverşi factori şi de interacţiunea acestora: produşi metabolici, presiunea de perfuzie, gazele sanguine. Efectele şi interacţiunile

acestor factori influenţează în mod complex şi variat fluxul sanguin ocular, necesitând studierea acestuia în vederea elucidării modificărilor hemodinamice în diferite afecţiuni.

Cercetările realizate în vederea înţelegerii fluxului sanguin ocular s-au intensificat în ultimele decenii, în întreaga lume. Tehnicile actuale de examinare noninvazivă a fluxului sanguin ocular au contribuit în mod semnificativ la înţelegerea rolului hemodinamicii sanguine oculare în etiologia diferitelor afecţiuni oftalmologice [1].

În ultimii ani, s-a ajuns la concluzia ca în neuropatia optică glaucomatoasă, în afara tensiunii intraoculare, ar exista şi alţi factori care ar influenţa evoluţia afecţiunii, dintre care factorul vascular se pare că ar avea un rol important.

O dovadă în acest sens este a 6-a întâlnire a Asociaţiei Mondiale de Glaucom (WGA) din anul 2009, care a avut ca temă ”Fluxul sanguin ocular în Glaucom” [1].

Vascularizaţia nervului opticVascularizaţia NO este complexă şi variază în funcţie

de segmentul acestuia: capul nervului optic, alcătuit de la anterior spre posterior din 4 regiuni: stratul fibrelor nervoase, prelaminară, laminară, retrolaminară, segmentul intraorbital (25-30 mm), segmentul canalicular (9-10 mm), segmentul intracranial (16 mm) [2,3,4,5], fiind foarte bogată înainte de intrarea arterei centrale a retinei în glob şi mult mai saracă după aceea [6].

gEnERAL REVIEW

ACtuALitĂţi ÎN StuDiuL VASCuLAriZAţiei NerVuLui oPtiC

Măgureanu Marineta¹, Stănilă Adriana², Stănilă Dan Mircea²

¹Centrul Medical Ghencea, Bucureşti, ²Centrul de Cercetare a Suprafeţei Oculare, Universitatea „Lucian Blaga”, Clinica de Oftalmologie – SCJU, Sibiu

Adresa pentru coresponenţă: Dr. Marineta Magureanu Str. Crinului, Nr.43, Sector1, Bucureşti Tel: 0723658133 Email: [email protected] Primit: 30.01.2013 Acceptat: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 131-137

GENERAL REVIEW

Măgureanu et al 132


I. Circulaţia arterialăCirculaţia arteriala a NO se realizează prin artera

oftalmică (AO), ram al arterei carotide interne, cu originea la nivelul peretelui anterior al regiunii C3 şi cu direcţie orizontală şi anterioară, care intră în orbită prin gaura oftalmică împreună cu NO, aşezându-se lateral şi inferior faţă de acesta [7]. Ulterior, trece pe deasupra NO, iar în treimea anterioară are un traiect paralel cu faţa medială a orbitei şi trece medial şi superior de NO [8]. AO se împarte în ramuri oculare şi orbitare [7]. Ramurile oculare ale AO sunt [3]: artere ciliare posterioare scurte, artere ciliare posterioare lungi, artera centrală a retinei (ACR) care pătrunde în NO la aproximativ 10-15 mm posterior de glob, iar după ce pătrunde în ochi, se divide în 2 arcade: superioară şi inferioară [9].

În mod obisnuit, între 2 şi 4 artere ciliare posterioare (ACP) au un traiect anterior, urmând a se divide în aproximativ 10-20 ACP scurte înainte de a pătrunde în globul ocular [1]. Deseori, ACP se grupează în 2 grupuri arteriale: lateral şi medial, înainte de a se ramifica în ACP scurte [1]. ACP scurte penetrează sclera perineurală pentru a vasculariza coroida peripapilară şi porţiunea anterioară a NO. Unele pot străbate sclera până la nivelul coroidei, fără a se ramifica [1]. După Hayreh, ACP de-a lungul traiectului intraorbital se împart în numeroase ramuri, la distanţe diferite, înainte de pătrunderea în globul ocular: ACP lungi în general în număr de 2- una medial şi una lateral, fără rol în vascularizaţia NO şi ACP scurte în număr de aproximativ 20, care se subîmpart în 2 subgrupe – artere paraoptice (pentru NO) şi artere distale (pentru coroidă) [10].

1. Stratul fibrelor nervoaseEste prima zona irigată după model centripet, prin

ramuri ale ACR, care se formează la nivelul retinei peripapilare [4]. Aceste arteriole merg spre discul optic şi sunt denumite „vase epipapilare”. Ramuri capilare din aceste vase se continuă cu capilarele retiniene de la marginea discului optic, dar au şi anastomoze posterioare cu capilarele prelaminare ale NO [1,3,4,5]. Contribuţia coroidală directă nu este demonstrată la acest nivel [4,5]. Când artera cilio-retiniană este prezentă (una sau mai multe), ramurile precapilare pot contribui la irigarea sectorului temporal [1,3,4,5,10]. Numărul acestor artere este corelat cu marimea discului optic [3].

2. Segmentul prelaminarIrigaţia este asigurată preponderent de ACP scurte

prin ramuri directe, sau prin intermediul inelului Zinn-Haller (când acesta este prezent). Ramuri ale arteriolelor şi capilarele formează o reţea difuză în jurul şi interiorul fasciculelor nervoase [5]. Sunt studii care susţin existenţa unor ramuri din vasele coroidiene peripaplilare (10%

din vascularizaţia acestei zone) [1,4,10]. Capilarele acestei regiuni sunt complexe şi se continuă cu patul capilar de la nivelul suprafeţei stratului fibrelor nervoase şi cu cel de la nivelul regiunii laminare.

Inelul Zinn-HallerA fost descris de Haller în 1754 şi de Zinn în 1755

ca fiind un cerc arterial anastomotic incomplet, situat la nivelul sclerei peripapilare şi format din anastomozele ACP scurte în jurul capului NO [1,3,4,10], Figura 2. La ochii cu inel Zinn-Haller bine dezvoltat, ramuri arteriale din acesta vascularizează atât regiunea prelaminară, laminară [1], cât şi regiunea retrolaminară prin ramuri recurente [10]. Olver şi colab. au descris inelul Zinn-Haller ca o anastomoză microvasculară, microscopică, intrasclerală, eliptică, formată din ramurile laterale şi mediale ale ACP scurte paraoptice.

3. Segmentul laminarÎntreaga vascularizaţie este asigurată de ramuri ale

ACP scurte şi de inelul Zinn-Haller [3,4,10]. Ocazional, din coroida peripapilară pot pleca mici arteriole [4]. La acest nivel, capilarele sunt organizate sub forma unui plex capilar dens, constituind o structură foarte vascularizată la nivelul capului NO [10]. Capilarele acestei regiuni se continuă cu capilarele regiunii retrolaminare.

4. Segmentul retrolaminarVascularizaţia acestei regiuni este dublă (Figura 2):

vascularizaţia periferică, centripetă, asigurată de vasele piale cu origini la nivelul inelului Zinn-Haller, ACP scurte şi din zona coroidală peripapilară [1,4,10]; mai pot participa ramuri piale din ACR şi alte artere orbitale; vascularizaţia axială, centrifugă, prezentă în 75% din cazuri, formată din ramuri (de la 1 la 8) ale ACR. Vascularizatia axială, când este prezentă, nu este la fel de dezvoltată ca şi cea periferică [4,10]. Mai pot participa capilare din regiunea laminară [4].

În concluzie ACP, în mod direct sau via ramuri coroidale peripapilare sau ACP scurte (sau inelul Zinn-Haler când este prezent), reprezintă singura sursă vasculară pentru regiunile laminară şi prelaminară şi principala sursă (dacă nu singura) pentru regiunea retrolaminară [10].

Zone „watershed” ale arterei ciliare posterioareCând un ţesut este irigat de două sau mai multe

artere terminale, limita de distribuţie între aceste vase se numeşte zonă „watershed”. Acestea sunt zone cu vascularizaţie saracă, ceea ce la face vulnerabile la ischemie. Rolul important al acestor zone se evidenţiază în cazurile în care presiunea de perfuzie din una sau mai multe artere terminale care aparţin aceleiaşi zone, scade. Localizarea zonelor „watershed” la acest nivel variază în funcţie de numărul şi poziţia ACP [10].

GENERAL REVIEW



5. Segmentul intraorbitalEste subîmpărţit în funcţie de locul de pătrundere a

ACR în NO în 2 subsegmente: anterior şi posterior [10].Subsegmentul anterior dispune de 2 sisteme

vasculare: sistemul periferic (centripet) şi sistemul axial (centrifug). Sistemul periferic este întotdeauna prezent, vascularizaţia arterială a fibrelor periferice ale NO fiind asigurată prin artere venite din sistemul vascular al piei mater, cele mai multe fiind ramuri din AO [4], coroida peripapilară, inelul Zinn-Haller, ACR şi alte artere orbitale [10]. Ramuri din AO traversează peretele durei la 10-12 mm de glob pentru a participa la formarea sistemului pial [4]. Ramuri recurente din ACP şi coroidale juxta-papilare se adaugă vascularizaţiei piale [4]. Sistemul axial (centrifug) este prezent la 75% din NO; părţile centrale ale NO sunt nutrite de arteriolele intraneurale de origine pială [6] şi din ramuri intraneurale (în număr de 1-8) ale ACR [6,10].

Subsegmentul posterior prezintă un sistem vascular periferic centripet reprezentat de plexul vascular pial, format din multiple artere colaterale mici, cu originea frecvent la nivelul AO şi mai rar la nivelul altor artere orbitale. În 10% din cazuri, poate exista un sistem vascular axial centrifug format din ramuri intraneurale ale ACR [10].

6. Segmentul canalicularExistă opinii diferite în ceea ce priveşte vascularizaţia

acestei zone. După Hayreh, vascularizaţia acestui segment este asigurată de AO prin ramuri colaterale, obişnuit între 1 şi 3. Aceste ramuri ajung la nivelul NO traversând teaca conjunctivă care acoperă nervul la acest nivel. Nu există sistem vascular axial la acest nivel [10].

7. Segmentul intracranialExistă multe controverse în ceea ce priveste

vascularizaţia acestui segment. Rezumând, ea este asigurată de ramuri care provin din: artera carotidă internă, artera cerebrală anterioară, artera comunicantă anterioară, AO. Arteriolele piale devin capilare şi străbat septul pial până în axul NO [4,10].

II. Circulaţia venoasăCirculaţia venoasă a capului nervului optic este

asigurată în special de vena centrală a retinei (VCR) [10], paralelă cu artera omonimă în interiorul NO [1,3]. Mici venule drenează de la stratul fibrelor nervoase superficiale către coroidă (vene optico-ciliare) [4]. Vasele regiunii prelaminare drenează în venele coroidale peripapilare (VCR, la acest nivel, comunică cu circulaţia coroidală). Nu există un echivalent venos pentru inelul Zinn-Haller. Venele din trunchiul nervos merg parte în VCR, parte într-o venă centrală posterioară [6]. Regiunea intraorbitală drenează în principal în VCR. Venele piale aflate la nivelul piei mater se deschid preponderent la

nivelul VCR. VCR se formează la nivelul discului optic prin unirea unui număr variat de vene retiniene şi merge posterior prin axul NO, situată temporal de ACR. VCR străbate o parte a NO înainte de a ieşi din acesta, în orbită. Astfel, sângele venos este drenat în cea mai mare parte către sinusul cavernos şi în mai mică măsură spre reţeaua orbito-facială şi orbito-pterigoidiana [6].

Angioarhitectura nervului opticÎncă din 1903 a fost descrisă de diverşi investigatori.

Vascularizaţia NO este identică cu cea a creierului. Toate arterele NO asigură vascularizaţia acestuia prin intermediul plexului vascular pial, care acţionează ca un „centru de distribuţie a vaselor”. Vasele de sânge care pătrund în NO străbătând pia sunt acoperite de aceasta şi de ţesut glial, ceea ce duce la formarea unui sistem septal la nivelul NO. Angioarhitectura laminei cribrosa constă dintr-un plex capilar foarte dens cu diametru de 10-20 μm, alcătuit din numeroase ”ochiuri” mici, elongate, foarte apropiate, dispuse transversal, ceea ce face ca aceasta să fie cea mai vascularizată zonă a capului NO. Segmentul intraorbital prezintă anastomoze între ramurile AO la suprafaţa NO şi anastomoze între ramurile intraneurale în interiorul NO. Vase longitudinale sunt conectate neregulat cu vase transversale care merg în diferite direcţii formând în secţiune longitudinală „plase cu ochiuri” având forme neregulate. Segmentul intracanalicular are o angioarhitectură asemănătoare segmentului intraorbital, devenind din ce în ce mai complicată pe masură ce se apropie de segmentul cranial, pierzând-se diferenţa între vasele longitudinale şi cele transversale. Segmentul intracranial are o dublă angioarhitectură: în partea distală comparativ cu segmentul anterior, vasele longitudinale devin proeminente, iar cele transversale mai rare; în partea proximală, mai ales în porţiunea laterală, vasele sunt mai puţin dense. La nivelul NO, capilarele se întind pe toată lungimea acestuia, existând anastomoze între ele, iar anterior, anastomoze cu capilarele retiniene [10].

Structura peretelui vascularPeretele vascular este alcătuit de 3 straturi

concentrice, diferite din punct de vedere histologic, din interior spre exterior: tunica intimă, medie şi adventice.

Tunica intimă este alcatuită din stratul endotelial, subendotelial şi lamina elastică internă. Stratul endotelial are un singur strat de celule (epiteliu scuamos simplu) de formă ovoidală, cu axul lung paralel cu axul lung al vasului, aşezate pe lamina bazală. Numărul lor diferă în funcţie de mărimea vasului: la vasele cu calibru mic este suficientă o celulă endotelială pentru a acoperi circumferinţa lumenului; la vasele mai mari numărul lor este direct proporţional cu mărimea acestora. În celulele endoteliale de la nivelul arterelor exista corpusculi

GENERAL REVIEW



Palade (ribozomi) care conţin factor von Willebrand [11], cu rol în formarea cheagului. Stratul subendotelial este format din ţesut conjunctiv lax şi celule musculare netede, dispuse longitudinal. Lamina elastică internă este alcatuită din elastină, are aspect fenestrat (“plasă”), permiţând difuziunea substanţelor. Este mai dezvoltată la nivelul arterelor de tip muscular.

Tunica medie este formată din celule musculare netede şi lamina elastică externă. Celulele musculare netede sunt în straturi concentrice, dispuse helicoidal, printre care găsim fibre elastice (mai bine dezvoltate la nivelul arterelor de tip elastic), fibre de colagen tip III şi proteoglicani. Vasele postcapilare nu au tunică medie, aceasta fiind înlocuită de pericite.

Tunica adventice este alcatuită din fibroblaşti, fibre de colagen tip I şi fibre elastice, orientate longitudinal.

În funcţie de proporţia diferitelor elemente din structura peretelui, arterele se împart în: elastice şi musculare [7].

La nivelul microcirculaţiei, echilibrul dintre fluxul sanguin şi presiunea intraluminală este asigurat de tonusul arteriolar, sfincterele precapilare, tonusul pericitelor capilare şi fibrele musculare netede din vene. Pericitele capilare pot substitui rolul sfincterelor precapilare unde acestea lipsesc.

Din punct de vedere al naturii endoteliului, capilarele pot fi fenestrate şi nefenestrate. Capilarele fenestrate (prezente în majoritatea organelor) permit trecerea moleculelor mari, în special proteine. Capilarele nefenestrate, prezente la nivel retinian şi la nivelul capului NO, nu permit difuzarea de substanţe din plasmă în ţesutul din jur [3,5] şi au joncţiuni tip tight între celulele endoteliale, realizând bariera hemato-oculară [5]. Capilarele de la nivelul retinei şi al nervului optic sunt lipsite de sfinctere precapilare, dar au numeroase pericite. Aceste pericite acţionează ca nişte veritabili muşchi netezi vasculari, reacţionând la prezenţa CO2, a nivelului O2 şi a concentraţiei adenosinei. Aceste capilare sunt echipate pentru a interveni în controlul fluxului sanguin la nivelul capului NO prin mecanismul de „metabolic autoregulation”. În contrast, patul capilar coroidian (coriocapilarele), este constituit din capilare fenestrate şi rare pericite [3].

Examinarea vascularizaţiei şi a fluxului sangvin la nivelul NO

În ultimii ani au fost dezvoltate noi tehnici, sau au fost perfecţionate altele mai vechi, în examinarea vaselor oculo-orbitare şi a fluxului sanguin la acest nivel. Unele au ramas la stadiu experimental, altele şi-au găsit aplicabilitate clinică.

Dispozitive de măsurat pulsatilitateaOftalmodinamometrul (ODM): este un dispozitiv

care măsoară indirect presiunea sistolică şi diastolică la

nivelul ACR; o lentilă de contact prevazută cu un senzor de presiune măsoară creşterea presiunii intraoculare (TIO); presiunea diastolică a ACR este considerată a fi egală cu TIO de debut; valoarea maximă a TIO corespunde presiunii sistolice a ACR [1].

Oftalmodinamograful (ODG): măsoară presiunea în AO; ochii sunt acoperiţi cu o membrană elastică care exercită presiune în orbită; similar măsurării presiunii sanguine cu ajutorul sfigmomanometrului, pulsaţia se transmite de la orbită, prin intermediul membranei, dispozitivului care o exprimă într-o diagramă [1].

Oculo-oscilo-dinamograful (OODG): îmbunătăţeşte tehnica anterioară, determinând în mod direct pulsaţia la nivelul patului coroidian sau retinian [1].

Pulsatile Ocular Blood Flowmetry (POBF): măsoară TIO în timp real, fără a o influenţa, prin intermediul unui pneumotonometru modificat şi conectat la un computer. Fluxul sanguin ocular variază pe parcursul ciclului cardiac, influenţând valoarea TIO, existând un vârf pe parcursul sistolei şi o scădere în diastolă. Cuantificând pulsaţia TIO asociată ciclului cardiac, permite calcularea componentei pulsatile a fluxului vascular ocular (se realizează aproximativ 200 determinări/sec) [1,3,10].

Interferometrul: evidenţiază în mod direct pulsaţia la nivel retinian, folosind o undă laser care se divide în 2 fascicule (unul pentru retină şi altul pentru cornee) [1,3].

Dispozitive LaserLDF (Laser Doppler Flowmetry): metodă descrisă

pentru prima dată în 1992 de Riva şi colab., evaluează fluxul sanguin la nivelul capului NO: fasciculul laser măsoară fluxul sanguin la o adâncime mai mare de 520 μm, zona corespunzătoare ACP [1,3,10].

SLDF (Scanning Laser Doppler Flowmetry): este singurul dispozitiv care măsoară fluxul vascular în unităţi absolute. Prin combinarea avantajelor oferite de fundus camera şi efectul Doppler, poate evidenţia velocitatea, diametre şi traiecte vasculare [1,10].

LSF (Laser Speckler Flowgraphy): tehnică neinvazivă folosită pentru prima dată de cercetători japonezi şi care examinează fluxul sanguin la nivelul capului NO, fasciculul laser atingând profunzimi de 0,5-1 mm. Are la bază fenomenul de „interferenţă”, observat când o sursă de lumină cum ar fi laserul scanează o suprafaţă reflectorizantă [1,3,10].

Scanning Laser ophthalmoscope (SLO): are la bază tehnica LDF; dispozitivele folosesc un sistem optic confocal, ceea ce duce la obţinerea unor imagini de o calitate deosebită ale fundului de ochi [1,10].

HRF (Heidelberg Retinal Flowmeter): are la bază tehnica LDF, la care s-a adaptat un sistem de scanare

GENERAL REVIEW



laser confocală ceea ce permite examinarea la o profunzime mai mare. Poate oferi imagini ale retinei peripapilare şi inelului neuro-retinian [1,3,10].

3-HRT (Tomografia retiniana Heidelberg): Evaluază fluxul sanguin la nivelul inelului neuro-retinian [1].

Doppler OCT (Tomografia în coerenţă optică): Noile generaţii ale OCT: time-domain (TD-OCT) şi spectral-domain (SD-OCT), au crescut performanţele OCT-ului clasic. SD-OCT oferă imagini tridimensionale de microstructură intraretiniană printr-o scanare mai rapidă şi cu o rezoluţie superioară (18.000 măsuratori/sec, cu o rezoluţie axială de 5 mm) faţă de TD-OCT (400 măsurători/sec cu o rezoluţie axială de ~10 mm). Experimental se foloseşte High-speed ultrahigh-resolution OCT (UHR OCT): 25000 măsurători/sec, cu o rezoluţie axială de 3,5 mm. Prin noile tehnologii se pot măsura viteza şi volumul fluxului sanguin la nivelul ramurilor vaselor retiniene ca şi dimensiunile acestor vase. Prin dezvoltarea acestor tehnici se încearcă obţinerea de informaţii structurale Doppler şi oximetrice în timpul aceleiaşi scanări [1,3,5].

Ultrasonografe Doppler: utile în diagnosticul a multiple afecţiuni vasculare primare sau secundare ale ochiului şi orbitei [12].

Ecografia Doppler Color (CDI): poate examina AO, ACR şi VCR, ACP scurte, vena oftalmică superioară măsurând velocitatea fluxului vascular şi indexul de rezistenţă vasculară la nivelul acestora. Principalii parametri măsuraţi sunt: viteza maximă sistolică (PSV), vitexa maximă diastolică (EDV), indicele de pulsatilitate (PI) şi indicele de rezistivitate (RI) [1,3,10,12,13].

Ultrasonografia Doppler Transcraniană: metodă non-invazivă, folosită din 1982 de catre Rune Aaslid, în prezent are multiple utilizări, printre care examinarea AO [7,10].

AngiografiaAFG (Angiofluorografia): folosită în oftalmologie de

aproximativ 50 de ani, evidenţiază in vivo vascularizaţia capului NO, retinei şi a coroidei (mai puţin) [10,14]. Substanţa de contrast, fluoresceina, este un compus chimic netoxic, cu proprietăţi intens fluorescente, care se injectează IV. Lumina de excitaţie albastră (λ=465-490 nm), acţionează asupra fluoresceinei nelegată de proteinele plasmatice rezultând o lumină galben-albastră (λ=520-530 nm). Se poate realiza o analiză: secvenţială – se examinează angiograma cadru cu cadru evidenţiindu-se fazele acesteia prearterială, arterială, arterio-venoasă şi venoasă; anatomică – se observă straturile şi zonele polului posterior; morfologică [5,14].

Scanning Laser AFG: se obţin imagini de o calitate deosebită pe un câmp larg, în care pot fi examinate traiecte şi diametre vasculare în dinamică (timp real) [1,3,10].

Angiografia cu verde de indocianină (ICG): se realizează cu ajutorul unui dispozitiv SLO care va evidenţia prezenţa substanţei de contrast legată de proteinele plasmatice (indocianina), injectată IV, la nivelul vaselor oculare, cu predilecţie cele coroidiene [3,5,10].

Angiografia prin rezonanţă magnetică = angio-RM (MRA): metodă completă, neinvazivă de examinare a circulaţiei intra- şi extracraniene; cea mai utilizată tehnică este ”time of flight” (TOF), cu două posibilităţi de achiziţionare de date pentru imagini: bidimensionale (2D-TOF) şi tridimensionale (3D-TOF) [7]. O altă tehnică folosită este „phase contrast pulse sequences” [15].

Angiografia prin tomografie computerizata = angio-CT (CTA): realizează secţiuni de 1mm, vizualizate prin tehnica MIP (maximum intensity projection) [7,15].

Angiografia „dynamic ultra-widefiel” Optos P200MA: oferă un câmp foarte larg de examinare şi o calitate deosebită [5].

OximetriaOximetria retiniană: metodă neinvazivă care

masoară saturaţia în oxigen a hemoglobinei la nivelul structurilor retiniene cu ajutorul imaginilor digitale [1,3].

Oximetria prin Rezonanţă Magnetică: se bazează pe proprietăţile paramagnetice ale oxigenului şi pe capacitatea sa de a influenţa rata de relaxare (1/T¹). Oxigenarea vitrosului posterior este utilizată pentru a determina oxigenarea retiniană. Tehnica poate fi îmbunătăţită folosind F19 sau perfluorocarbon (PFC) [1].

Examinarea directăExaminarea papilei NO în cadrul examinării

fundului de ochi prin: oftalmoscopie directă, oftalmoscopie indirectă, biomicroscopia fundului de ochi cu diferite lentile de contact, fundus camera (se obţin fotografii stereoscopice).

Afecţiuni în care este implicată vascularizaţia NOAfecţiuni vasculare ale capului NOTromboza de VCR: histopatologic se produce

tromboza VCR la nivelul laminei cribrosa [5,12,13], sau la nivelul unui ram al acesteia.

Ocluzia de ACR: după localizarea ocluziei se poate împărţi în: ocluzia ACR, ocluzia de ram de ACR, ocluzia de A cilio-retiniană, ocluzia combinată de ACR si VCR [5,12,13].

Glaucomul cronic (hipertensiv, dar mai ales cel normotensiv): în ultimii ani au fost realizate numeroase studii prospective care au demonstrat deficienţe în circulaţia retiniană, coroidiană şi retrobulbară. De asemenea, neuropatia optică glaucomatoasă a fost asociată cu o presiune de perfuzie oculară anormală,

GENERAL REVIEW



hipotensiune nocturnă, hemoragii discale, migrene şi îmbătrânirea precoce a vaselor sanguine. Ischemia cronică a NO duce la pierderea de celule ganglionare retiniene, independent de valoarea TIO. Reducerea presiunii de perfuzie oculare poate fi secundară unei TIO crescute, sau poate reprezenta prima cauză de afectare a NO în glaucom. De asemenea, ischemia oculară cronică, poate induce afectări ale autoreglarii vasculare şi incapacitatea acesteia de a reduce TIO şi menţinerea unei presiuni de perfuzie oculară adecvate [3,12,13,16].

Hipertensiunea intraocularăDezlipirea de retinăNeuropatiile optice: se pot clasifica în 2 grupuri:

neuropatii vasculare (neuropatia optica ischemică anterioară = NOIA, boala Horton, drusenul complicat) şi neuropatii inflamatorii (afecţiuni demielinizante, afectiuni sistemice – sarcoidoza) [13]. Hayreh împarte neuropatiile optice în funcţie de sursa arterială în: neuropatii optice ischemice anterioare (NOIA) care se referă la porţiunea anterioară a NO irigată de ACP şi care se subîmpart în arteritice şi non-arteritice; neuropatii optice ischemice posterioare (NOIP) care se referă la restul NO, vascularizat prin alte surse arteriale în afara ACP şi care se subîmpart în arteritice, non-arteritice şi chirurgicale (peri- sau postchirurgicale) [10].

Formaţiuni orbitaleHemangiom cavernos: mai frecvent la adulţii tineri,

se dezvoltă la nivelul vârfului orbitei [13].Hemangiomul capilar: frecvent la copii [13].Varice orbitale: venele afectate se modifică în timpul

manevrei Valsava (se dilată şi fluxul se opreşte), sau când capul este aplecat [13,17].

Celulita orbitală: infecţie bacteriană (frecvent: stafilococică, streptococică sau cu Haemophilus) a ţesutului grăsos orbital.

Limfom orbital [13]Gliom de NO: determină reducerea fluxului şi

creşterea indicilor de impedanţă în ACR prin presiunea exercitată pe teaca NO [12].

Tumori de invazie orbitală [10].Alte afecţiuniStenoza arterei carotide: determină o scădere a

fluxului sanguin la nivelul ACR, AO, sau ambele când gradul stenozei este peste 70% şi o schimbare a fluxului în ocluzii (datorită alimentării AO din carotida externă, prin activarea unor anastomoze între arterele periorbitare, cu origine în artera carotidă externă şi AO) [7,12,13]. Când stenoza carotidei este peste 90%, perfuzia la nivelul ACR scade cu 50%, determinând sindromul de ischemie oculară [5].

Fistulele carotido-cavernoase (postraumatice sau spontane): şunturi între sistemul arterial şi cel venos

[17]. Se caracterizează prin: VCR este lărgită, cu flux inversat (sau bidirecţional) şi arterizat, iar vena supraorbitară cu flux inversat [12,13]; creşte presiunea oculară [17].

Malformaţii arterio-venoase: vene cu calibru, viteză şi direcţia fluxului modificate [12,13].

Diabetul zaharatHTA: în funcţie de gradul de afectare al patului

vascular, HTA poate duce la: retinopatie hipertensivă, coroidopatie şi neuoropatie optică [5].

Concluzii

Deoarece multe afecţiuni oculare au factorul vascular la bază, este foarte important să înţelegem atât vascularizaţia acestei zone, cât şi patogenia şi managementul acestora. În ceea ce priveşte NO, vascularizaţia acestuia joacă un rol decisiv în etiopatogenia diferitelor forme de neuropatie optică.

Deocamdată nu dispunem de tehnica perfectă necesară examinării fluxului sanguin la nivelul NO. Oftalmologii au nevoie de metode uşor accesibile, sigure, fiabile, non-invazive şi repetitive pentru practica curentă în vederea examinării pacienţilor cu glaucom, neuropatii optice ischemice sau alte afecţiuni vasculare ale NO. De asemenea, datorită descoperirii implicării hipotensiunii arteriale nocturne în apariţia şi progresia NOIA non-arteritică şi a glaucomului, este necesară o metodă care poate monitoriza fluxul sanguin la nivelul capului NO continuu/frecvent pe o perioadă de 24 ore (sau mai mult) şi în particular în timpul somnului.

Lipsa acestor tehnologii fac din managementul afecţiunilor ischemice ale NO şi implicit al prevenirii orbirii o sarcină dificilă [10].

Referinţe

1. Harris A, Jonescu-Cuypers CP, Kagemann L, Ciulla TA, Krieglstein GK. Atlas of Ocular Blood Flow, Vascular Anatomy, Pathophysiology and Metabolism, Second Edition, Ed. Elsevier, 2010,vii:1-9.

2. Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology 2012-2013, Section Glaucoma, The Eye M.D. Association, 40-5.

3. Ocular blood flow in glaucoma, the 6th Consensus Report of the World Glaucoma Association, Ed. Kugler, 2009, 5-11.

4. Duane’s Ophthalmology CD, 2000 edition 5. Arevalo JF. Retinal Angiography and Optical Coherence

Tomography, Ed. Springer, 2009;10-25,110-5,118-21,155-7,407-17,431-45.

GENERAL REVIEW



6. Cernea P. Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicală, 2002,769-70.

7. Tiu C, Antochi F. Neurosonologie, Ed. Semne, 2006,46-8,52-3,151-3.

8. Gray HL, Bannister LH, Wiliams PL. Gray’s Anatomy, 28ed, Ed. Edinburg, Churchill Livingstone 1995.

9. Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology 2012-2013, Section 5, Neuro-Ophtalmology, The Eye M.D. Association, 12-19.

10. Hayreh SS. Ischemic Optic Neuropathies, Ed. Springer,2011,1-78,111-24,153.

11. Gartner LP, Hiatt JL. Color textbook of histology, Ed. WB Saunders,1996,213-7.

12. Dudea SM, Seceleanu A. Aplicaţii ale Ultrasonografiei Doppler în Patologia Ochiului şi Orbitei, Revista Română de Ultrasonografie, 2002;3-4,181-8.

13. Transquart F, Berges O, Koskas P and al. Color Doppler Imaging of Orbital Vessels: Personal Experience and Literature Review, Journal of Clinical Ultrasound 2003;31(5):258-72.

14. Selaru DF, Musat O, Stoenescu D. Ghid de diagnostic în angiofluorografia retiniană, Ed. Morosan, 2012,14-8.

15. Mansour MA, Labropoulos N. Vascular Diagnosis, Ed. Elsevier Saunders, 2005,85-9,105-12.

16. Rankin SJA. Color Doppler Imaging of the Retrobulbar Circulation in Glaucoma, Survey of Ophthalmology 1999;Supplement 1,43:S176-S181.

17. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Schlote Pocket Atlas of Ophthalmology, Ed. Thieme, 2006;5-7,41-8.

18. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy, Vol II, Editia a IV-a, 1986,300-304 şi Vol III, 1990

19. Balta F, Merticariu A, Panait OB. Practica patologiei maculare în imagini, Ed. Medicală Antaeus, 2009;4.

20. Mozaffarieh M, Flamer J. Ocular Blood Flow and Glaucomatous Optic Neuropathy 2009;27-8,35-9,79-98.

21. Sobotta, Atlas of Human Anatomy, vol.1 Head, Neck,Upper Limb, Edited by R.Putz and R.Pabst in collaboration with Renate Putz, Editia a 14-a, Ed. Elsevier, 2006,363,368-71.

www.colmedsm.ro

Colegiul MedicilorSatu Mare

Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală, apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accepţiune o organizaţie profesională liberală şi reuneşte peste 626 de medici.

Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are soluţii şi să nu propună decât soluţii rezultate din sfatul colectiv. Forţa Colegiului Medicilor constă în prezentarea în faţa societăţii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.

Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical and non-profit. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings together over 626 doctors.

Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions and to propose only solutions resulted from a of collective advice. The force of Physicians College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from all its members.

Eroilor Revoluţiei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: [email protected]


Rezumat

Prezentăm cazul unei femei de 19 ani diagnosticată iniţial cu fibroadenoam al sânului. Ea a fost trimisă la noi pentru o evaluare suplimentară a masei în creştere. Ecografia a revelat o leziune nonvasculară, hipoechoică, neregulată. Biopsia leziunii a arătat histologia tipică unei tumori desmoide. A fost supusă exciziei largi locale, având confirmarea histopatologică postoperatorie a marginilor chirurgicale negative.

Cuvinte cheie: sân, desmoid, fibromatoză, fibroadenom

Introducere

Tumorile desmoide ale sânului sunt tumori rare fibroblastice, care reprezintă 0,2% din toate tumorile sânului. Deşi benigne, ele sunt de multe ori invazive local şi au o rată ridicată de recurenţă locală. Prezentarea clinică, ecografia şi mamografia imită adesea carcinomul. Histologic, leziunea care este compusă din proliferarea celulelor axiale şi depozite de colagen, poate ajuta la diagnostic. Managementul rămâne controversat, iar baza tratamentului este considerată a fi excizia largă locală, cu margini clare.

Acest caz este demonstrativ pentru diagnosticarea greşită iniţială a leziunii ca o tumoră benignă, care poate fi atribuită vârstei tinere a pacientei şi antecedentelor fără elemente sugestive, precum şi lipsei de conştientizare a existenţei acestei leziuni rare. Diagnosticul este important din cauza invazivităţii tumorii şi necesităţii exciziei locale largi în scopul prevenirii recurenţei locale.

Cazul

O femeie de 19 ani anterior sănătoasă s-a prezentat la clinica ei locală cu o masă nou apărută, solitară, fermă şi mobilă, în sânul stâng. La început, ea a fost diagnosticată ca având un fibroadenom. După ce s-a plâns de creşterea progresivă a masei pe parcursul a şase luni, a fost trimisă la spitalul nostru pentru evaluare suplimentară.

Pacienta nu a avut antecedente de traumatisme sau intervenţii chirurgicale locale. Istoricul familial nu a fost semnificativ. La examenul clinic a fost palpată o masă renitentă, superficială, mobilă şi bine definită, de 2 cm, superioară areolei, în cadranul supero-extern al sânului stâng. Nodulii limfatici axilari nu au fost palpaţi. Nu au fost semne de inflamaţie sau de scurgeri mamelonare. Pacienta a fost trimisă pentru o ecografie, care a revelat o

tuMorĂ DeSMoiDĂ MASCAtĂ CA fiBroADeNoM. PreZeNtAre De CAZ Şi o reViStĂ A LiterAturii

Hermann Naama1, Fridel Ludmila2, Grubstein Ahuva3, Sharon Eran1

1Divizia de Chirurgie Generală, Spitalul Hasharon, 2Departamentul de Patologie, Spitalul Beilinson, 3Departamentul de Radiologie, Spitalul Beilinson, Centrul Medical Rabin, Petah-Tikva, afiliat la Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel

Adresa pentru corespondenţă: Naama Herman, MD Department of Surgery B, Hasharon Hospital, Petah-Tikva, Israel. Email: [email protected] Primit: 25.01.2013 Acceptat: 15.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 139-142

cAsE PREsEnTATIOn

Hermann et al140


leziune neregulată hipoechoică de 2,1 cm, fără vascularizaţie semnificativă, Figura 1 şi 2.

Pe baza acestor constatări, s-a decis să se efectueze o biopsie pe ac Tru-Cut a leziunii. Biopsia a revelat o proliferarea fibroblastică uşoară şi o colagenizare crescută fără atipii sau mitoze, o constatare consistentă cu fibromatoza. După consultarea oncologului şi prezentarea informaţiei pacientei, a fost realizată o excizie largă a leziunii.

În timpul operaţiei a fost excizată o masă măsurând 2×2 cm, cu o margine suplimentară de 1 cm. Leziunea a fost limitată la ţesutul mamar şi nu a implicat fascia subjacentă. Histopatologia postoperatorie a evidenţiat focare de proliferare a celulelor axiale cu depozite fine de colagen şi unele zone mixoide, Figura 3.

Nu au fost observate atipii nucleare sau pleomorfism, iar indicele mitotic a fost scăzut. Colorarea pentru vimentină şi Beta-catenin a fost pozitivă, Figura 4.

Eliminarea leziunii a fost completă, cu margini chirurgicale negative. Diagnosticul de fibromatoză a fost confirmat.

Discuţie

Tumora desmoidă, sau fibromatoza agresivă, este o proliferare benignă mezenchimală care provine din ţesutul conjunctiv al muşchilor, deasupra aponevrozei sau fasciei. Deşi nu metastazează, este caracterizată de un model de creştere infiltrativ şi suportă o rată ridicată de recurenţă locală [1,2]. Mortalitatea legată de tumoră este rară, morbiditatea este atribuită în cea mai mare parte desfigurarării şi impotenţei funcţionale datorate progresiei locale sau tratamentului [3].

Tumorile desmoide reprezintă 1,5-3,5% din toate tumorile ţesutului conjunctiv [4]. Patogeneza este necunoscută, dar factorii hormonali şi genetici, precum şi traumatismele locale sau intervenţiile chirurgicale, au fost propuse toate. Majoritatea tumorilor desmoide apar sporadic, în timp ce o minoritate este asociată sindromului Gardner [5]. Prevalenţa mai mare la femei, precum şi creşterea dimensiunii tumorii în timpul sarcinii, pot sugera că estrogenul joacă, de asemenea, un rol în patogeneză [1].

Figura 1. Ecografia prezintă o leziune hipoechoică, rău delimitată, măsurând 2,1 cm

Figura 2. Ecografia Doppler a leziunii nu arată nicio vascularizaţie semnificativă

Figura 3. Tumoră desmoidă compusă din fascicule de celule axiale cu depozite fine de colagen (H&E x4)

Figura 4. Tumoră desmoidă cu imunocolorare nucleară Beta-catenin pozitivă (x10)


MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (29) • MARCH 2013 CASE PRESENTATION

Tumora desmoidă a sânului este extrem de rară şi reprezintă 0,2% din toate tumorile de sân [1]. Aceste tumori pot apare fie primar din parenchimul mamar, fie prin infiltrare secundară din stratul musculo-aponevrotic al muşchilor pectorali [6,7]. Cele mai multe cazuri de tumori desmoide ale sânului apar la femei, existând puţine cazuri la bărbaţi [8.]. Tumora desmoidă a sânului este considerată a fi mai frecventă după intervenţia chirurgicală în zona afectată, dar poate apare, de asemenea, de novo [1,9]. Unele rapoarte de caz recente au descris cazuri în urma implanturilor de silicon sau saline, ceea ce presupune o posibilă relaţie cu capsula prostetică [7,8].

La examenul fizic leziunea este deseori palpată ca o masă fermă, mobilă. Poate fi prezentă retracţia pielii, sau denivelarea ei. Mamografia tipică prezintă mase de formă neregulată, necalcificate, de densitate înaltă, cu margini în spiculi. Ecografic, tumora apare ca o masă rău delimitată, hipoechoică. Astfel, prezentarea clinică şi imagistică poate imita de multe ori carcinomul [4,7,10,11].

RMN poate fi util în diferenţierea tumorii desmoide de alte boli maligne ale sânului, precum dezvăluie şi extinderea tumorii şi relaţia cu structurile adiacente. Masa este ovoidală sau neregulată, traversează compartimente fasciale, este izointensă pe T1 şi heterogen hipererintensă pe T2-imagini ponderate, aratând benzi de semnal scăzut în toate secvenţele. Leziunile afişează o amplificare de la moderată până la puternică după administrarea IV de substanţă de contrast [12,13].

Histologic leziunea este compusă din proliferări de celule cu depuneri de colagen în cantităţi variabile, uneori cu zone focale mixoide. Pot fi observate extensii „în deget” în parenchimul mamar adiacent şi ţesutul adipos. Celulele tumorale sunt adesea organizate în placarde mari, în configuraţie de stocare, sau mănunchiuri intercalate cu model „în os de hering”. Celularitatea globală este scăzută până la moderată, iar indicii mitotici sunt rari. Imunocolorarea indică reactivitate variabilă pentru desmină şi actină, iar coloraţia nucleară pentru Beta-C atenină susţine diagnosticul, dar nu este patognomonică [14,15].

Managementul rămâne controversat deoarece cazurile sunt rare, iar în literatura de specialitate există în cea mai mare parte doar rapoarte de caz, fără nici-un studiu mai mare. Baza tratamentului este considerată excizia locală largă, cu margini clare. Este raportată de mai multe serii o rată ridicată a recurenţei locale după excizie, variind de la 24% la 77% la 10 ani [16]. Factorii de risc nefavorabili corelaţi cu recidiva după excizie sunt vârsta tânără, tumoră peste 3cm şi discutabil, o margine

chirurgicală microscopică pozitivă. Interesant este că impactul statusului marginii microscopice în estimarea recurenţei este neclar, deoarece unele studii au aratat că marginile de rezecţie pozitive pot fi predictive pentru recurenţă, în timp ce alte studii nu au determinat o astfel de corelaţie [1,16-19]. Rata de recurenţă pentru leziunile de sân secundare, care provin din ţesutul musculo-aponevrotic al muşchiului pectoral, este mult mai mare decât pentru cele primare mamare fibromatoase, care este raportată a fi de 21-27% [20].

Radioterapia poate oferi un bun control local al tumorii desmoide, ca adjuvantă a intervenţiei chirurgicale, sau chiar ca singurul tratament. Tendinţa actuală este că, atunci când excizia largă locală are ca rezultat o compromitere semnificativă a funcţiei, sau atunci când marginile chirurgicale sunt pozitive, radioterapia adjuvantă ar trebui să fie luată în considerare [1,17,18].

Tratamentele sistemice, cum ar fi agenţii hormonali şi anti-inflamatori, chimioterapia şi tratamentul biologic, au fost folosite cu rezultate mixte şi sunt în general rezervate cazurilor în care controlul local nu este fezabil [3,19,21,22].

În concluzie, cazul nostru de tumoră desmoidă de sân este neobişnuit, deoarece se deghizează ca o altă boală benignă – fibroadenomul. Este diferit de cele mai multe cazuri publicate, în care leziunea este descrisă ca imitând carcinomul sânului. Diagnosticul iniţial în acest caz poate fi atribuit vârstei tinere a pacientei şi lipsei factorilor de risc, precum şi rarităţii tumorilor desmoide provenite din parenchimul mamar.

Referinţe

1. Neuman H, Brogi E, Abrhaim A, Brennan M, Van Zee K. Desmoid Tumors (Fibromatoses) of the Breast: a 25-Year Experience. Ann Surg Oncol 2007;15(1):274-80.

2. McDonald E, Eunhee Y, Wenger D. Extraabdominal Desmoid-type Fibromatosis. Radio Graphics 2008;28:901-6.

3. Melis M., Zager J, Sondak V. Multimodality Management of Desmoid Tumors: How Important Is a Negative Surgical Margin? J Surg Oncol 2008;98:594-602.

4. Ormandi K, Lazar G, Toszegi A, Palko A. Extra Abdominal Desmoid Mimicking Malignant Male Breast Tumor. Eur Radiol 1999;9:1120-2.

5. Brueckl WM, Ballhausen WG et al. Genetic testing for germline mutations of the APC gene in patients with apparently sporadic desmoid tumors but a family history

Hermann et al142


of colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2005;48(6):1275-81.

6. Gump FE, Sternschein MJ, Wolff M. Fibromatosis of the breast. Surg Gynecol Obstet 1981;152:57-60.

7. Chummun S, McLean N, Abraham S, Youseff M. Desmoid tumor of the breast. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:339-45.

8. Glazebrook K, Reynolds C. Mammary Fibromatosis. AJR 2009;193:856-60.

9. Yiangou C, Fadl H, Sinnet H, Shousha S. Fibromatosis of the Breast or Carcinoma? J R Soc Med 1996;89:638-40.

10. Okamoto K, Kurihara Y et al. Desmoid Tumor of the Breast: The Role of Proton Magnetic Resonance Spectroscopy for a Benign Breast Lesion Mimicking a Malignancy. Breast J 2008;14(4):376-8.

11. Erguvan-Dogan B, Dempsey P, Ayyar G, Gilcrease M. Primary Desmoid Tumor (Extraabdominal Fibromatosis) of the Breast. AJR 2005;185:488-9.

12. Nakazona T, Satoh T, Hamamoto T, Kudo S. Dynamic MRI of fibromatosis of the breast. Am J Roentgenol 2003;181:1718-9.

13. Lee J, Thomas J, Phillips S, Fisher C, Moskovic E. Aggressive Fibromatosis: MRI Features with Pathologic Correlation. AJR 2006;186:247-54.

14. In: Rosen P.P. Rosen’s Breast Pathology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Benign Mesenchymal Neoplasms 2009;829-37.

15. Carlson J W, Fletcher CD. Immunohistochemistry for beta-catenin in the differential diagnosis of spindle cell lesions: analysis of a series and review of the literature. Histopathology 2007;51(4):509-14.

16. Gronchi A, Casali PG et al. Quality of Surgery and Outcome in Extra-Abdominal Aggressive Fibromatosis: A Series of Patients Surgically Treated at a Single Institution. J Clin Oncol 2003;21(7):1390-7.

17. Ballo T, Zagars GK, Pollack A, Pisters PW, Pollack RA. Desmoid Tumor: Prognostic Factors and Outcome after Surgery, Radiation Therapy, or Combined Surgery and Radiation Therapy. J Clin Oncol 1999;17:158-67.

18. Nuyttens J, Rust P, Thomas C, Turrisi A. Surgery versus Radiation Therapy for Patients with Aggressive Fibromatosis or Desmoid Tumors. Cancer 2000;88(7):1517-23.

19. Lev D, Kotilingam D et al. Optimizing Treatment of Desmoid Tumors. JCO 2007;25(13):1785-91.

20. Schwarz G, Drotman M et al. Fibromatosis of the Breast: Case Report and Current Concepts in the Management of an Uncommon Lesion. Breast J 2006;12(1):66–71.

21. Dufresne A, Bertucci F et al. Identification of biological factors predictive of response to imatinib mesylate in aggressive fibromatosis. B J Cancer 2010;103:482-5.

22. Janinis J, Patriki M, Vini L, Aravantinos G, Whelan JS. The pharmacological treatment of aggressive fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol 2003;14(2):181-90.

Traducere: dr.Bumbuluţ Călin

Metal Stents of the Ureter are they Innocent? 143

Rezumat

O femeie de 69 de ani a fost diagnosticată în 1998 cu un carcinom endometrial care a necesitat intervenţii chirurgicale şi radioterapie adjuvantă. Ea a dezvoltat stricturi severe ale ambelor uretere distale, tratate printr-un stent metalic introdus în ureterul distal drept.

Cuvinte cheie: radioterapie, uretere, stricturi, stenturi metalice ureterale

Introducere

Stenturile ureterale metalice sunt o versiune relativ nouă a unui dispozitiv cu o lungă istorie în dezobstrucţia ureterală. Stenturile metalice sunt eficiente pentru dezobstrucţia ureterală, dar în ceea ce priveşte tolerabilitatea pacientului, au un succes variabil [1].

Stenoza ureterală secundară fibrozei induse de radiaţii este o complicaţie tardivă binecunoscută a tratamentului cu radiaţii la pacientele având carcinom de col uterin. Incidenţa ei a fost de 15% la pacientele tratate cu doze standard de radioterapie pentru carcinom al colului uterin [2].

Pacientele care au fost tratate cu câmpuri externe în blocuri centrale sau care au primit mai mult de două tratamente transvaginale cu radiatii, au un risc major pentru dezvoltarea stenozei ureterale [3].

Obiectivul acestui studiu a fost de a descrie un caz de carcinom endometrial a uterului, tratat prin chirurgie şi radioterapie adjuvantă. Ea a dezvoltat o strictură severă a ambelor uretere distale. Un stent metalic a cauzat o complicaţie care a reprezentat o încercare clinică şi chirurgicală.

Prezentare de caz

O femeie de 69 de ani a fost diagnosticată în 1998 cu un carcinom endometrial care a necesitat intervenţie chirurgicală şi radioterapie adjuvantă. În 2000 ea a dezvoltat stricturi severe ale ambelor uretere distale tratate cu repetate inserţii de stent J dublu şi amplasarea de tuburi de nefrostomie bilaterale. Un stent metalic a fost inserat în ureterul distal drept. În 2005 o boală renală în stadiu terminal a necesitat hemodializă cronică. Doi ani mai târziu, în 2007, ea a fost supusă transplantului renal având o recuperare lipsită de evenimente şi o funcţie renală normală. Ea s-a prezentat prima dată la instituţia noastră în 2010 cu hematurie macroscopică şi infecţii recurente ale tractului urinar. Tomografia computerizată a detectat o piatră mare la vezica urinară în continuarea unui stent ureteral distal (Figura 1).

Cistoscopia a revelat o piatră mare a vezicii urinare. Litotriţia laser a fost iniţiată până la apariţia porţiunii

SeNturiLe MetALiCe ALe ureteruLui Au iNoCuitAte?

Stein Avi, Freifeld Yuval, Klein Ilan, May Tal, Muhad Yichie, Mecz Yoel, Goldin Dmitri, Faris Gazi, Kaploun Alexander, Dekel Yoram

Departamentul de Urologie, Centrul Medical Carmel, Haifa, afiliat la Facultatea de Medicină, Universitatea Teknion, Haifa, Israel

Adresa pentru corespondenţă: Avi Stein, M.D. Tel: 972 4 8341029, Fax: 972 777577770, Cell: 972 544709767 Email: [email protected] Primit: 10.01.2013 Acceptat: 20.02.2013 Med Con March 2013, Vol 8, No 1, 143-144

cAsE PREsEnTATIOn

Stein et al144


distale a peretelui de metal al stentului obstruat de calcifieri. Calcificările din lumenul stentului au fost supuse laserului iar ghidajele stentului au fost scoase prin biopsie în cupă până când a fost obţinută o suprafaţă plană a vezicii urinare la nivelul orificiului ureteral drept. Pacienta a avut o recuperare fără evenimente. La un an de la procedură, uroculturile au fost negative şi hematuria nu a reapărut. Partea ureterală a stentului a fost lăsată la locul ei şi nu a necesitat tratament, întrucât pacienta a rămas asimptomatică.

Discuţie

Radioterapia la nivelul bazinului a fost deseori descrisă ca şi cauză a obstrucţiei ureterelor distale [4].

Fibroza ureterală tardivă este o complicaţie legată de tratament comună şi dureroasă la pacientele tratate cu radioterapie pentru carcinom de col uterin. Strategiile noi în definirea mai bună a ţintei pentru radioterapie, radioterapia conformaţională şi o mai bună înţelegere a factorilor biologici, vor contribui în continuare la reducerea frecvenţei unei astfel de complicaţii [2].

Stenturile ureterale de plastic sau silicon sunt cel mai des folosite pentru dezobstrucţie, dar trebuie să fie periodic înlocuite şi oferă o soluţie temporară pentru această problemă. Pentru a depăşi nevoia frecventă de înlocuiri repetate, au fost sugerate stenturile de metal. Au fost folosite mai multe tipuri de stenturi de metal incluzând Resonance® şi Urolume®. Litiaza vezicii urinare se poate dezvolta în jurul stenturilor sintetice

protruzive uitate, iar dezintegrarea pietrelor cu laser însoţită de înlăturarea stentului a fost raportată ca tratamentul unei astfel de patologii în cazul resturilor de stent din plastic sau silicon [5,6]. Cazul prezentat pune o problemă clinică interesantă: dacă dezintegrarea laser a piatrelor vezicii urinare şi eliminarea părţilor metalice ale stentului proeminente în vezica urinară este o soluţie adecvată a problemei, sau dacă stentul trebuie să fie eliminat din ureter. Aceasta nu ar fi o întrebare, dacă ureterul în discuţie ar fi activ. La pacienţii cu obstrucţii ureterale dificile, un stent metalic reprezintă o alternativă sigură şi eficientă unui cateter dublu-spiralat a demeure, sau a nefrostomiei percutane [7].

În cazul nostru, rinichiul drept nativ implicat a fost nefuncţional. Retrospectiv, aceasta a fost o decizie bună întrucât pacienta a rămas asimptomatică la urmărirea de un an.

Referinţe

1. Benson AD, Taylor ER, Schwartz BF. Metal ureteral stent for benign and malignant ureteral obstruction. J Urol 2011;185(6):2217-22.

2. Buglione M, Toninelli M, Pietta N, et al. Post-radiation pelvic disease and ureteral stenosis: physiopathology and evolution in the patient treated for cervical carcinoma. Review of the literature and experience of the Radium Institute. Arch Ital Urol Androl 2002;74(1):6-11.

3. McIntyre JF, Eifel PJ, Levenback C, Oswald MJ. Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stage IB carcinoma of the uterine cervix. Cancer 1995;75(3):836-43.

4. Sklaroff DM, Gnaneswaran P, Sklaroff RB. Postirradiation ureteric stricture. Gynecol Oncol 1978;6:538-45.

5. Tsai CC, Shen JT, Huang SP, et al. Use of a Holmium laser to treat a forgotten double-J stent with whole stent encrustations: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2009;25:567-71.

6. Liatsikos EN, Kagadis GC, Barbalias GA, Siablis D. Cystoscopic holmium lithotripsy of large bladder calculi. J Endourol 2005;19:934-9.

7. Wakui M, Takeuchi S, Isioka J, Iwabuchi K, Morimoto S. Metallic stents for malignant and benign ureteric obstruction. BJU Int 2000;85(3):227-32.

Traducere: dr.Bumbuluţ Călin

Figura 1. Tomografia computerizată a arătat piatra şi stentul

145

Editura SAGE Publications Inc, March 2013, ISBN 9781452226125, editori: K. Bradley Penuel, Matt Statler – New York University şi Ryan Hagen de la Columbia University. SAGE Publications este cea mai mare editură independentă din mediul academic din lume. Publicaţiile sale din peste 30 de domenii, majoritatea cu caracter didactic universitar sau postuniversitar, cuprind doar enciclopedii în peste 60 de diferite domenii. SAGE este a 5-a mare editură din lume în ceea ce privesc jurnalele ştiinţifice (peste 700) în cele mai diverse domenii: ştiinţe sociale, tehnologie, medicină, etc.

Enciclopedia de Management al Dezastrelor se constituie ca o colecţie de 385 de capitole semnate de peste 150 de autori, care sunt organizate în ordine alfabetică, în 2 volume cu peste 1100 de pagini.

Autorii aparţin unora dintre cele mai prestigioase universităţi din lume: din SUA- Princeton University, New York University, Columbia University, dar şi din UK- Oxford University, Coventry University şi University of Glasgow, China- Beijing Academy of Science and Technology, Turcia- Istanbul Technical University şi Selcuk University, Italia- University for Foreigners of Perugia, India- National Institut of Disaster Management Delhi, Israel- Ben Gurion University of the Negev, până la University of Tasmania şi Hawaii, dar şi structuri executive internaţionale de prestigiu- Global Risk Forum Davos, Taiwan Centers for Disease Control.

În această companie selectă, Universitatea Titu Maiorescu din Bucureşti, prin prof. dr. Dan Mănăstireanu, autor al capitolului „Triajul”, se înscrie ca singura unitate de învăţământ din Romania şi printre puţinele din Europa, agreată să contribuie la prestigioasa Enciclopedie de management al crizelor.

Domeniu relativ nou, managementul crizelor este prezentat tematic în cadrul capitolelor, cartea având şi o prefaţă cu menţiuni legate de largi domenii teoretice (sănătate, agenţii şi organizaţii, teorii si tehnici, crizele economice, etc).

Contribuţia prof. dr. Dan Mănăstireanu, capitolul privind „Triajul medical în situaţii de dezastru” reflectă experienţa cadrului didactic al UTM atât în activitatea

de specialitate din ţară (o carieră de medic specialist în anestezie, terapie intensivă şi medicină de urgenţă, cutremurul din 1977) dar şi din străinătate (Somalia 1993, Turcia 1999, spaţiul ex-jugoslav, etc), dar şi cea didactică obţinută prin cursurile universitare sau extra-universitare în acest domeniu şi mai ales prin coordonarea primului master din Romania de Medicină de Dezastru.

Capitolul redactat de Profesorul Dan Mănăstireanu ne introduce într-o disciplină în care ar trebuie să fie instruiţi toţi medicii zilelor noastre, inevitabil confruntaţi cu vicisitudinile naturii sau ale atacurilor teroriste. Cu toate că suntem tentaţi a crede că ne aflăm în faţa unei discipline medicale noi, autorul ne demonstrează ca istoria ei se întrevede din timpul campaniilor lui Napoleon: ”Triajul (...) (într-un spital) este procesul de a decide cât de grav bolnavă sau afectată este o persoană, astfel încât cele mai grave cazuri să fie tratate primele. Termenul provine din verbul francez „trier” impus de Dominique Jean, Baron Larrey (1766-1842), un chirurg militar în serviciul lui Napoleon (care a descris în lucrările sale menevre precum amputaţia de şold necesară în situaţii de război, condiţia numită piciorul de tranşee şi termenul de brancardier). Chirurgul britanic

EDITORIAL APPEARAncE

eNCYCLoPeDiA of CriSiS MANAgeMeNt / eNCiCLoPeDiA MANAgeMeNtuLui De CriZĂ

EDITORIAL APPEARANCE

146


John Wilson propune în 1846 utilizarea diferitelor tipuri de tratamente asociate cu şansa de supravieţuire, acestea inspirând categorii de tratamente pe niveluri de triaj. Medicina militară, de-a lungul anilor, a avut un impact semnificativ asupra dezvoltării triajului medical. Diferenţele doctrinare între cele două tipuri, triajul civil şi militar, stau în strategiile celor două entităţi, războiul şi nevoia de a avea cât mai repede disponibili luptători într-un timp cât mai scurt şi scopul de a asista cât mai multe victime posibil.”

Definitia moderna a triajului ne este prezentată cu acurateţe: „Triajul este un sistem formal, utilizat pentru identificarea, clasificarea şi tratarea victimelor, în concordanţă cu severitatea suferinţei lor. Sub ghidajul şi prin scopurile medicinei de dezastru, se oferă o şansă de salvare a câtor mai multor oameni posibil”.

Rând pe rând suntem iniţiaţi în metodele de triaj, triajul la locul dezastrului, metodologia triajului, sau factorul de severitate. Autorul ne dă indicaţii precise prin punctele cheie ale întregii acţiuni: „Lipsa resurselor adecvate, numărul mai mare de victime şi aspectele neaşteptate sunt factori limitatori în triaj. Aspectele

neaşteptate se referă la ruperea rutinei zilnice şi la necesitatea adaptării mijloacelor existente la situaţiile neobişnuite şi metode. Triajul ar trebui să fie dinamic, continuu, progresiv şi adaptabil la schimbările atât în nevoile victimelor cât şi ale nevoilor/utilizării resurselor.”

Concluzia capitolului ne atrage atenţia: „regulile unui triaj eficient sunt: Orice poate ajuta la organizare şi îmbunătăţirea răspunsului medical în dezastru este bun şi trebuie utilizat. Triajul în situaţiile de dezastru este diferit de situaţiile obişnuite. Cei mai importanţi factori luaţi în considerare în situaţii de criză sunt personalul şi logistica. Pentru ca triajul să-şi atingă sopul, toate victimele trebuie să beneficieze de aceeaşi atenţie la triajul primar. Nici-un grup de pacienţi nu poate avea prioritate faţă de altul, acest lucru trebuie făcut doar în concordanţă cu aprecierea statusului lor general. Această afirmaţie include şi copii.”

Revista Conexiuni Medicale a fost printre promotoarele în spaţiul publicistic al domeniului Medicinei de Dezastru, publicând în 2011 una din lucrările prof. dr. Dan Mănăstireanu: „Ce avem de făcut când se produce un dezastru/What to do in the event of a disaster”, Med Con March 2011; Vol 6, No 1, 87-94.

ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE EDIŢIA A X-A, 3-5 octombrie 2013 PRIMUL ANUNŢ

Joi 3 Octombrie 201309:00 – 09:30 – Primirea participanţilor. Validarea participării. Înscrieri. Înmânarea documentelor manifestării.09:30 – Deschiderea oficială 10:00 – 17:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Vineri 4 Octombrie 201309:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Sâmbătă 5 Octombrie 201309:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz. Înmânarea

certificatelor de participare. Înmânarea diplomelor de excelenţă pe baza voturilor participanţilor.

INFORMAţII gENERAlEConferinţă regională, cu participare internaţionalăLocaţie: Restaurant Romantic, str. Careiului nr 63Organizator: COLEGIUL MEDICILOR SATU MAREParteneri: ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE SATU MARE, CENTRUL MEDICAL RABIN-UNIVERSITATEA TEL AVIV ISRAEL, UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU BUCUREŞTI, UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIŞ ARAD FILIALA SATU MAREPreşedinta Comitetului Ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Rumelia KorenPreşedintele de onoare al manifestării: Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae

ÎNSCRIEREPuteţi să vă înscrieţi:– personal la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare– prin poştă, pe adresa: Colegiul Medicilor Satu Mare, P-ţa Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod poştal 440055– prin fax la numărul: 0361-408164, e-mail: [email protected]Înregistrarea va fi validată doar după dovada plăţii taxei de participare.

TAXA DE PARTICIPARE

Până la 31.08.2013 – Medici, specialişti, primari – 60 lei– Medici rezidenţi, studenţi, pensionari – gratuit

După 31.08. 2013 şi pe loc – Medici, specialişti, primari – 70 lei– Medici rezidenţi, pensionari – 20 lei

– se poate plăti în contul Colegiului Medicilor Satu Mare: RO21BTRL03101205K39262XX, deschis la Banca Transilvania Satu Mare, cu menţionarea: taxă participare 03-05.10.2013 şi numele participantului

– se poate achita direct la sediul Colegiului Medicilor Satu MareTaxa de participare include: mapa cu documentele manifestării, accesul la sesiunile de lucru, coffee-break-uri, bufetul suedez pentru fiecare zi.Pentru rezervări cazare până la data de 30.09.2013: tel 0261-710456, e-mail: [email protected]

lUCRĂRI Termenul pentru predare a rezumatelor este 1 septembrie 2013.Comitetul ştiinţific îşi rezervă dreptul de a accepta sau respinge lucrările propuse.Lucrările participanţilor vor fi sub formă de prezentare în format Power Point şi vor fi susţinute oral timp de 10 minute.Termenul limită de predare a lucrărilor în format Power Point este 15 septembrie 2013.

lUCRĂRI IN EXTENSO Lucrările in extenso vor fi publicate în revista „Conexiuni Medicale” nr. 4/2013, cu condiţia să fie înaintate conform standardelor de publicare (www.conexiunimedicale.ro) până la data de 30 septembrie 2013, ca fişier ataşat la adresa de e-mail [email protected] acceptă doar lucrări nepublicate, autorii asumându-şi integral răspunderea conţinutului.

148

ScopRevista Conexiuni Medicale publică lucrări de

cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale, editoriale şi scurte comunicări pe domenii specifice. Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes crescut şi sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în special cele care prezintă o opinie privind un articol publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://www.conexiunimedicale.ro. Revista este publicată trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau română, având cel puţin traducerea în limba engleză a rezumatului şi cuvintelor cheie. Lucrările pot fi trimise pe adresa: dr. Bumbuluţ Călin, editor şef adjunct, Conexiuni Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, Romania. Tel./Fax: +40-261-710456, e-mail: [email protected].

Republicarea articolelorVă rugăm să confirmaţi că lucrarea dumneavoastră

nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru publicare într-o altă revistă.

Conflicte de intereseRugăm autorii să declare posibilele conflicte de

interese, inclusiv cele de natură financiară. Dacă nu există conflicte de interese, vă rugăm să precizaţi acest lucru. Sursele de finanţare trebuie precizate în lucrarea dumneavoastră.

Permiterea de a reproduce materialepublicate anteriorVă rugăm să ne trimiteţi o copie a acceptului de

reproducere (de exemplu al ilustraţiilor) de la deţinătorul dreptului de copyright.

Formularele de accept ale pacienţilorProtecţia drepturilor pacienţilor este esenţială; vă

rugăm să ne trimiteţi formularele de accept ale pacienţilor sau subiecţilor studiului dumneavoastră,

StANDArDe De reDACtAre

prin care aceştia permit publicarea fotografiilor sau altor materiale care ar putea să îi identifice. Dacă formularele de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm obţineţi acordul, sau îndepărtaţi posibilitatea de identificare. O declaraţie în acest sens trebuie inclusă în secţiunea „Metode” a lucrării.

Aprobarea Comitetului de EticăPrecizaţi la secţiunea „Metode” faptul că desfăşuraţi

studii asupra subiecţilor umani cu aprobarea Spitalului, Comitetului de Etică al Universităţii, etc. În mod similar, confirmaţi dacă experimentele asupra animalelor corespund standardelor etice.

Asumarea dreptului de copyrightLucrările acceptate pentru publicare au implicit

drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii.

Propunerea pentru publicareToate manuscrisele propuse pentru publicare în

Conexiuni Medicale vor fi în format compatibil pentru efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise propuse în formă electronică, în format Word (text, figuri şi tabele). Nu trimiteţi lucrări în format PDF. Acceptăm lucrări care nu depăşesc 3.500 de cuvinte pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500 pentru scrisori către editor şi 4.500 de cuvinte pentru reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poştă sub formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din partea redacţiei. Dacă nu există altă opţiune decât trimiterea prin poştă, vă rugăm să expediaţi şi versiunea electronică pe disketă sau CD-ROM pe adresa redacţiei: Conexiuni Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, România. Utilizaţi text la două rânduri şi includeţi următoarele secţiuni: pagina de titlu, rezumatul şi cuvintele cheie, textul, mulţumiri, referinţe, tabele şi figuri. Paginile vor fi numerotate consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele arabe fiind plasate în colţul din dreapta sus al fiecărei pagini.

gUIDAncE FOR DRAWIng UP

149

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (28) • DECEMBER 2012 GUIDANCE FOR DRAWING UP

Prezentarea lucrăriiPagina de titluCuprinde titlul întreg şi titlul scurt format din

maxim 45 de caractere, numele şi prenumele fiecărui autor; dacă lucrarea aparţine unui departament sau unei instituţii, va fi menţionat numele acestuia în întregime. De asemenea numele, e-mail-ul şi adresa autorului împuternicit pentru corespondenţă, sursele de finanţare sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor, medicamentelor, sau orice combinaţie a acestora.

RezumatulPagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200

de cuvinte; nu utilizaţi abrevieri, note de subsol, sau referinţe.

Introducere în temă şi scopuriDescrieţi importanţa studiului şi obiectivul

(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea (întrebările) pe care le ridică studiul.

MetodeIncludeţi informaţii privind următoarele aspecte ale

studiului dacă sunt utilizate: proiectul – descrieţi elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu controlat randomizat, studiu cross-secţional, de cohortă, de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura – specificaţi dacă a fost desfăşurat în sistem de îngrijire primar sau terţiar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc; participanţi – indicaţi numărul subiecţilor şi cum au fost selectaţi, recrutaţi şi desemnaţi pentru intervenţie; intervenţia – metoda de administrare şi durata intervenţiei.

RezultatePrezentaţi principalele rezultate ale studiului,

inclusiv intervalurile de confidenţă sau valorile p.ConcluziiEnunţaţi doar concluziile susţinute direct de dovezi,

precum şi importanţa descoperirilor. Revistele generale şi prezentările de caz vor include un rezumat nestructurat.

Cuvinte cheieRezumatul va fi urmat de o listă de 3–10 cuvinte

cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă este posibil, utilizaţi termeni proveniţi din lista Index Medicus cu 262 subiecte medicale/Medical Subject Headings 262 (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

TextulUn studiu original va fi divizat în secţiuni denumite

Introducere, Metode, Rezultate şi Discuţii (incluzând concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi pot necesita subsecţiuni (în special la Rezultate şi Discuţii) pentru clarificare. Alte tipuri de articole precum prezentări de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format. Nu recomandăm utilizarea excesivă

a abrevierilor. Folosiţi metode de calcul statistic standardizate. Nominalizaţi medicamentele şi substanţele chimice utilizând numele generic (dacă sunt menţionate mărcile înregistrate, se furnizează numele producătorului şi oraşul).

MulţumiriVor fi adresate celor care au adus contribuţii

importante la studiu.ReferinţeVor fi numerotate între paranteze drepte cu

numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt menţionate în text. Referinţele vor include numele autorilor până la al şaselea autor, dacă sunt mai mulţi, enumeraţi primii trei şi apoi adăugaţi „et al”. Referinţele vor include titlul complet şi sursa informaţiei; numele revistelor va fi abreviat conform Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html); nu se acceptă mai mult de 90-100 referinţe; pentru scrisori către redacţie se acceptă 5-6 referinţe. Folosiţi ca şi referinţe cât mai puţine rezumate. Comunicările personale şi lucrările nepublicate nu vor fi menţionate la referinţe şi vor apare în text între paranteze. Lucrările nepublicate dar aflate în curs de publicare vor fi incluse în referinţe cu menţiunea „in press” între paranteze, lângă numele revistei implicate.

TabeleFiecare tabel va fi numerotat cu numerale romane,

cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor fi trecute notele explicative, menţionându-se abrevierele nestandardizate utilizate; nominalizaţi valorile statistice care variază precum deviaţia standard şi eroarea standard a medianei. Fiecare tabel va fi citat în text.

FiguriToate graficele, fotografiile, diagramele vor fi

considerate ca figuri şi vor fi numerotate succesiv în text cu numerale arabe. Dacă o figură a fost publicată anterior, sursa va fi citată cu mulţumiri, menţionându-se permisiunea deţinătorului de copyright. Figurile pot fi reduse, grupate sau şterse la dorinţa editorului. Legenda figurii va fi plasată la subsolul ei; va fi explicată scala utilizată, respectiv metodele de colorare microscopică.

Unităţi de măsurăMăsurătorile lungimii, înălţimii, greutăţii şi

volumului vor fi făcute în sistem metric sau multipli decimali. Temperaturile vor fi exprimate în grade Celsius. Tensiunea va fi măsurată în mmHg. Toate măsurătorile hematologice vor fi exprimate în Sistemul Internaţional de Unităţi (SI).

Abrevieri şi simboluriUtilizaţi doar abrevieri standard. Evitaţi abrevierile

în titlu şi rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la

150


prima utilizare în text, cu excepţia unităţilor de măsură standard.

RetipăririSunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat

şi două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii, sunt disponibile contra cost.

Politica editorialăApreciem toate contribuţiile în domeniul medicinei.

Invităm personalităţi recunoscute cu expertiză şi articole din diverse domenii să publice reviste generale şi editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea lucrări originale şi prezentări de caz din toate ţările. Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă şi publicarea imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în funcţie de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat recenzorilor, unele pot fi respinse, iar unele sunt returnate autorilor cu sugestii de îmbunătăţire înainte de expedierea spre recenzori.

Procedura peer-reviewConexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor

lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori independenţi, din care doi sunt personalităţi internaţionale. Procesul peer-review este esenţial pentru asigurarea calităţii informaţiei ştiinţifice. Recenzorii sunt rugaţi să evalueze manuscrisul aplicând aceleaşi standarde ca şi pentru reviste internaţionale; comentariile sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări şi să facă necesarele corecţii. Aceste informări sunt făcute în cel mult trei luni de la propunerea de publicare. Manuscrisul revizuit de autori va fi reexpediat editorului în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii corectate, însoţită de o scrisoare de răspuns punctuală la comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul aceloraşi recenzori, care vor face recomandarea finală pentru acceptarea sau respingerea acestuia.

AbonamentePreţul unui abonament anual pentru 2013 este: 80

RON individual, 160 RON pentru instituţii, plătiţi în contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX, cod fiscal 9839430, cu menţiunea „pentru abonament Conexiuni Medicale”. Solicitarea abonării poate fi trimisă prin poştă: P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, Romania. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau prin e-mail: [email protected].

PublicitateCererile pentru spaţiu publicitar vor fi adresate

redacţiei Conexiuni Medicale. Preţurile (plătite în lei la cursul BNR) pentru publicitate pe 2013 sunt 200 euro pagina (A4) color, un număr şi 800 euro patru numere; coperta interioară faţă sau spate: 350 euro un număr, 1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400 euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX.

© Copyright Conexiuni Medicale/Medical Connections, Satu Mare, 2013

Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată sursa, cu citarea completă a referinţei. Solicitarea privind permisiunea de a retipări toată revista sau o parte a ei, va fi adresată editorului prin e-mail: [email protected]

Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin efortul logistic şi financiar al Colegiului Medicilor Satu Mare şi Asociaţiei Medicilor de Familie Satu Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de Documentare şi Educaţie Medicală Continuă Satu Mare.

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALEconexiunimedicale.ro/fisiere/113.pdf · (Titu Maiorescu...

Documents

Transcript of MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALEconexiunimedicale.ro/fisiere/113.pdf · (Titu Maiorescu...