MECHANISM OF REFLUX CLEARANCE, NO MEDICATION€¦ · Caso Clinico •Paciente masculino de 38 años...
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ESOFAGITIS EOSINOFILICA
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG
Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine
Caso Clinico
• Paciente masculino de 38 años
• Se presenta a sala de urgencias por impacto de bolo alimenticio
• Episodio similar hace aprox. 1 año, reporte de endoscopía describe rasgadura Mallory-Weiss luego de empujar bolo hacia estómago
• Disfagia intermitente para sólidos, 2-3 veces / mes
• Antecedentes médicos:
– Rinitis alérgica
• Antecedentes quirúrgicos
– Ninguno
• Hábitos
– No fuma
– Alcohol ocasionalmente
Caso Clinico
• Endoscopía:
- Bolo alimenticio en esófago medio, seccionado con un asa, luego empujado hacia el estómago con leve resistencia
Caso Clinico
• Histología:
Caso Clinico
> 15 eos/CAP
• EVOLUCION
– Tratamiento con IBP x 2 meses
– Paciente describe leve mejoría pero disfagia intermitente persiste
– Endoscopía
Caso Clinico
Biopsias esófago proximal y distal: > 15 eos/CAP
• EVOLUCION
– Tratamiento con fluticasona por 8 semanas
– Disfagia resuelve
Caso Clinico
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG
Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine
Nueva Epidemia
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DEFINICION
Consenso Sobre Esofagitis Eosinofilica 2007
• Enfermedad clínico-patológica definida por síntomas esofágicos
• eosinofilia grave y aislada en el esofago
• ausencia de reflujo gastroesofágico patológico (pH-metría normal o mala
respuesta a IBPs).”
Gastroenterology 2007: 133: 1342
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DEFINICION
Consenso Sobre Esofagitis Eosinofilica 2011
• Enfermedad esofágica crónica mediada por repuesta inmune-antigénica
• Caracterizada clínicamente por síntomas relacionados a disfunción esofágica
• Caracterizada histológicamente por inflamación predominantemente eosinofílica
J Allergy Clin Immunol 2011:128:3
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: EPIDEMIOLOGIA
• Aumento en incidencia /prevalencia en los últimos 15 años
• Prevalencia en Hamilton County, Ohio
• 2000: 1 / 10,000
• 2007: 10.4 / 10,000
• Búsqueda en PubMed:
• Antes del 2000: 38 artículos
• 2000 - 2010: 592 artículos
EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS: EPIDEMIOLOGY
Nuevos casos de Esofagitis Eosinofílica en la Universidad de Pensilvania
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1994 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003
Liacouras, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198
Aumento real en incidencia
+ Mayor conciencia /
esfuerzo diagnóstico
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PATOGENESIS
Alergenos
Respuesta inflamatoria eosinofílica
Fibrosis
Disminución distensibilidad Anillos concéntricos
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PATOGENESIS
Ferguson DD, Fox-Orenstein AE. Diseases of the Esophagus 2007:20;2-8
Mastocito
Aeroalergenos
Alergenos en Alimentos
Células epiteliales, de M.liso, fibroblastos
Linfocito T
Eosinófilo
Médula Osea
Epitelio esofágico
IL-4 IL-13
IL-4 IL-13
IL-5
Eotaxinas 1,2,3
Infiltración por Eosinófilos
Producción de Eosinófilos
• Estudios se han enfocado en la respuesta alérgica/inmune/inflamatoria del epitelio esofágico
• Carecíamos de un método para medir objetivamente las consecuencias de la respuesta alérgica o inflamatoria
RIGIDEZ O FALTA DE DISTENSIBIIDAD
• Este parámetro ahora es medible a través de la sonda EndoFLIP (Functional Luminal Imaging Probe - Sonda de imágen luminal funcional)
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PATOGENESIS
Propiedades Mecánicas del Esófago en la Esofagitis Eosinofílica: Evaluación con la Sonda “EndoFLIP”
Kwiatek, Gastroenterology 2011
Transductor de presion
Sonda Ø 3mm
Bolsa cilindrica de distensibilidad infinita (hasta volumen de 40 ml ) llenada con solucion ionica
Electrodos para planimetria por impedancia
(Area transversal)
Kwiatek, Gastroenterology 2011
Propiedades Mecánicas del Esófago en la Esofagitis Eosinofílica: Evaluación con la Sonda “EndoFLIP”
Kwiatek, Gastroenterology 2011
GEOMETRIA ESOFAGICA:
Controles vs. Esofagitis Eosinofílica
Control subject
10 ml 20 ml 30 ml 40 ml
Dis
tal
esop
hag
us
Proximal
Distal
4.1 mmHg 3.7 mmHg 17.8 mmHg 34.2 mmHg
EoE patient with a Distal Esophageal Stricture
40 ml 30 ml
Dis
tal
esop
hag
us
25.7 mmHg
Dominant stricture
33.2 mmHg
Dominant stricture
EoE patient with Narrowed Distal Esophagus
10 ml
Dis
tal
esop
hag
us
Distal
Proximal
20 ml
13.4 mmHg 87.2 mmHg
CSA 79 mm2 CSA 154 mm2 CSA 254 mm2 CSA 314 mm2
CSA 79 mm2 CSA 79 mm2 CSA 30 mm2 CSA 45 mm2
Propiedades Mecánicas del Esófago en la Esofagitis Eosinofílica: Evaluación con la Sonda “EndoFLIP”
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: RELACION CON LA ERGE
• ERGE es muy común
• ERGE y EEo coexisten pero no están relacionadas
• ERGE contribuye a la EEo
• EEo contribuye a la ERGE
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: RELACION CON LA ERGE
Alergenos
Respuesta inflamatoria eosinofilica
Fibrosis
Disminucion distensibilidad Anillos concentricos
ERGE • ERGE es muy común
• ERGE y EEo coexisten pero no están relacionadas
• ERGE contribuye a la EEo
• EEo contribuye a la ERGE
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: RELACION CON LA ERGE
– Consenso 2011: algunos pacientes responden a IBPs
• ERGE
• ERGE concomitante (ERGE y EoE)
• Eosinofilia sensible a IBPs
J Allergy Clin Immunol 2011:128:3
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: SINTOMAS
• Preponderancia en hombres 3:1
• Pico en 3a y 4a decadas
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: SINTOMAS
• Preponderancia en hombres 3:1
• Pico en 3a y 4a decadas
• Síntomas – Disfagia >90%
– Impacto Alimentario 50-60%
– Pirosis 20-30%
– Dolor torácico 20%
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: SINTOMAS
• Preponderancia en hombres 3:1
• Pico en 3a y 4a decades
• Sintomas – Disfagia >90%
– Impacto Alimentario 50-60%
– Pirosis 20-30%
– Dolor toracico 20%
• Condiciones asociadas – Historia de alergia (asma, rinitis, eczema)
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO
Endoscopía Histopatología Bario
8% normal
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO
Endoscopía Histopatología Bario
>15 Eo/CAP Capa superficial de Eo Microabscesos de Eo
*
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO
Endoscopía Histopatología Bario
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO
Endoscopía Histopatologia Bario Pruebas sangre
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO
Pruebas sangre
• Eo periféricos, IgE total: Apoyan pero no son diagnósticos • No siempre elevados • Elevación puede ser por otro proceso alérgico
• Marcadores en estudio que prometen ser útiles: • Eotaxina 3, neurotoxina derivada de Eosinofilos • IL-13, IL-5??
Pruebas de Alergia
• Papel en adultos no esta claro • Recomendado por la alta frecuencia de asma, eczema, etc
• Supresion del acido con IBPs
• Dieta (Elemental, de Eliminación)
• Modulación de la respuesta immune
– Corticoesteroides (tópicos o sistémicos) – Montelukast (inhibidor de leucotrienos) – Mepolizumab (Ac mononclonal humanizado anti-IL5)
• Dilatación esofágica
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
• Supresión del ácido con IBPs – Algunos pacientes responden
– Consenso 2011: IBPs utiles para
• Descartar ERGE • Tratar ERGE concomitante • Eosinofilia sensible a IBPs
• IBP QD-BID x 8-12 semanas
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
J Allergy Clin Immunol 2011:128:3
• Dieta Elemental – dificíl de implementar (fórmula), buenos resultados en
estudios pediátricos
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
• Dieta de Eliminación – 6 alimentos asociados a alergia (leche, soya, trigo, huevo,
maní y mariscos) es efectiva en adultos
– Reintroducción paulatina identifica el alimento causal
– Examen de alérgeno en piel NO identifica alimento causal
• Modulación de la respuesta immune – Corticoesteroides tópicos
• Fluticasona • Budesonida viscosa
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
– Corticoesteroides sistémicos • metilprednisolona
– Montelukast (inhibidor de leucotrienos) – Mepolizumab (Ac mononclonal humanizado anti-IL5)
Estudio aleatorizado, doble-ciego: budesonida vs. placebo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
• 36 adolescentes o adultos con esofagitis eosinofílica activa • Budesonida 1mg BID (n=18) • Placebo (n=18)
• Luego de 15 días de tratamiento
• Síntomas • Hallazgos endoscópicos • Hallazgos histologicós
Straumann A, Gastroenterology 2010
Puntaje disfagia: 5.6 vs 2.2 (p<0.0001)
Budesonida vs Placebo: Hallazgos Endoscópicos
Straumann A, Gastroenterology 2010
Microabscesos
Surcos Longitudinales
Anillos Concéntricos
Budesonida vs Placebo: Hallazgos Histologicos
Straumann A, Gastroenterology 2010
Eosinófilos
Mastocitos
Células T
TNF-a
Estudio aleatorizado, doble-ciego: budesonida vs. placebo
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
• 28 pacientes >14 años, en remisión luego de budesonida x 15 días
• Asignados a tratamiento por 50 semanas • Budesonida 1mg BID (n=14) • Placebo (n=14)
• Endoscopía y biopsias
• Al final del estudio (50 semanas) • Antes en presencia de recaída sintomática
Straumann A, Gastroenterology 2011
Recaída (definida histológicamente)
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Straumann A, Gastroenterology 2011
• Dilatación esofágica – Reservada para pacientes que no responden a otros
tratamientos
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO
– Riesgo de rasgadura de la mucosa • Perforación es poco frecuente • Dolor torácico / odinofagia • Balón preferible a Savary??
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PROGNOSIS
• Recurrencia de síntomas es frecuente
• Poca información de consecuencias a largo
plazo
• Nada que indique riesgo de malignidad
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
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• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
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• Epidemiología
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• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo
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• Definición
• Epidemiología
• Patogénesis
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prognosis a largo plazo GRACIAS
ESOFAGITIS EOSINOFILICA