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OPTIMISATION DES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES

EN GERIATRIE

EXPERIMENTATION A KORIAN-FRONTENAC DE LA REINTRODUCTION DU PRIX DU MEDICAMENT

CREATION ET APPLICATION D’UN LIVRET DU MEDICAMENT

“ De la prescription raisonnée à la non prescription ”

Carcassonne le 9 juin 2012

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LUTTE CONTRE LA IATROGENIEPOUR UNE BIENTRAITANCE

La iatrogénie qui frappe souvent notre population âgée fragile aux capacités métaboliques émoussées (20% des causes d’hospitalisation) est une préoccupation constante et nous ont conduit à une réflexion approfondie afin de parfaire l’optimisation des prescriptions médicamenteuses.

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DEUX ELEMENTS ONT INITIE CETTE REFLEXION SUR LA

PRESCRIPTION EN 2009

1°) c’est avant tout la sixième mission du médecin coordonateur développée dans

l’article D312-155-3 créé par Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 (art.1 JORF 28

mai 2005), et transféré par Décret n° 2005-1135 du 7 septembre 2005 (art. 1

JORF 10 septembre 2005) :

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• « sous la responsabilité et l'autorité administrative du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur [ ..... ] contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement, à la bonne adaptation, aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits des prestations inscrites sur la liste mentionnée à l'art. L-561-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classe, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l'art. L. 5126-6 du code de la sécurité publique. »

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L’idée force, poursuivie dans les expérimentations de l’article 64 de la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009, est qu’on peut limiter le risque iatrogène en coordonnant l’action des professionnels de santé autour du résident en EHPAD (pharmaciens officinaux, médecins coordonnateurs, infirmiers coordonnateurs, médecins libéraux prescripteurs), tout en régulant la consommation de médicaments.

2°) LA REINTRODUCTION DU PRIX DU MEDICAMENT DANS LE PRIX DE JOURNEE

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Pour évaluer l’expérimentation et mesurer l’effet de la coordination entre les acteurs de santé, ont été retenus des indicateurs simples, issus de travaux préalables du Collège Professionnel des Gériatres Français et de la Haute Autorité de Santé.Pour chaque prescription, les 12 items suivants ont appliqués comme l’illustre la grille suivante :

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EVLUATION DE L’ORDONNANCE (Tout prescripteur) HAS

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INTERET DE L’OUTIL D’EVALUATION

- Regroupement des médicaments par pathologie hiérarchisée;- Dépistage des associations contre-indiquées; - Dépistage des molécules à effets cumulatifs;- Dépistage d’un excès ou défaut de traitement;- Dépistage des médicaments contre-indiqués;- Vérification des indications médicamenteuses bien étayées dans le dossier;- Vérification de la clairance de la créatinine;- Vérification des posologies et de la durée du traitement

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• 1°) Les ordonnances de tous les résidents sont passées au “scanner” de la grille du rapport Lancry;

• 2°) Les anomalies dépistées sont relevées et transmises aux médecins traitants lors de leur passage soit par l’IDEC soit par moi-même;

• 3°) Les corrections potentielles sont laissées à l’appréciation des prescripteurs qui ont obligatoirement signé une convention dans laquelle ils s’engagent à respecter les impératifs des bons soins gériatriques;

• 3°) Les seules difficultés ont été rencontrées lorsque les ordonnances émanaient soit directement de spécialistes ou par l’intermédiaire de leurs correspondants généralistes qui souhaitaient les respecter très déontologiquement;

• 4°) un observatoire des dépenses pharmaceutiques est mis en place avec l’étroite collaboration du pharmacien sur Médissimo.

DANS UN PREMIER TEMPS :MISE EN ROUTE DE L’EXPERIMENTATION

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Sur quelles bases documentaires la commission constituée de médecin et pharmaciens “KORIAN” s’est-elle appuyée pour sélectionner les différentes substances actives?

1°) Sur les recommandations institutionnelles, principalement :

- celles de l’HAS; - celles de l’AFSSAPS; - celles du Haut Conseil de la santé publique.

DANS UN DEUXIEME TEMPS:MISE EN CHANTIER DU LIVRET DU MEDICAMENT

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• 2°) Sur les recommandations des sociétés savantes et tout particulièrement :

• - celles de l’association française d ’urologie; - celles de la société française de gériatrie et de gérontologie; - celles de la société de pathologie infectieuse de langue française;

• - celles de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs.

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3°) Sur les fiches d’aide à la pratique médicale courante :

- celles de VIDAL Recos; - celles de la revue PREUVES ET PRATIQUES.

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4°) Sur des articles et documents de pressetout particulièrement :

- ceux de la Revue Prescrire; - ceux de la Revue de Gériatrie.

5°) Sur les avis d’experts surtout dans les spécialités techniques (ophtalmo)

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• 6°) Sur des comptes-rendus de congrès et ouvrages avec tout particulièrement :

- VIDAL. 2010. Le Dictionnaire;- Guide pratique des médicaments. DOROSZ;- Gériatrie 2ième édition 2009. J. Belmin. Masson;- Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Louise Mallet, Lise grenier, Jean Guimond et Gilles Barbeau. Les Presses de l’Université de Laval.

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7°) Sur des documents numériques et tout particulièrement ceux des sites suivants:

- Centre belge d’information pharmacothérapeutique ( www.cbip-be) - Formulaire MRS 2010 (www.farmaka.be) - Banque de données sur le médicament (www.theriaque.org) - Bulletin d’informations de pharmacologie CHU Toulouse (www.bip31.fr) - Pharmacie interjurassienne de Suisse.(www.pij-medic.info) - Connaissance des médicaments-Pharmacologie (www.pharmacorama.com)

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• Quels sont les critères qui ont présidé au choix des molécules?

• 1°) Privilégier le médicament reconnu comme une référence consensuelle à laquelle les nouveaux produits se comparent dans les différentes études et ceci pour chaque classe thérapeutique.

• (Revue Prescrire)

• 2°) Un impératif : le SMR doit être reconnu comme important. (Fiches de transparence de l’HAS)

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3°) Balance bénéfice-risque la plus favorable possible pour la population âgée liée :

- à la qualité de la réponse pharmacodynamique qui est dépendante, par exemple, du nombre de récepteurs (système cholinergique, dopaminergique, adrénergique et GABAergique), de leur affinité pour le médicament sélectionné ainsi que de l’équilibre homéostasique entre autre;

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• - aux propriétés pharmacocinétiques comme l’absorption, la distribution (liposolubilité, hydrosolubilité, la liaison aux protéines plasmatiques), le métabolisme (par la superfamille des cytochromes P450) et l’élimination, spécialement rénale.

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• - aux informations pertinentes des bulletins de pharmacovigilance collectant les publications des effets indésirables et des interactions souvent inattendues imposant la plus grande prudence avant la prescription des produits incriminés.(Bip31)

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• - à la liste des médicaments potentiellement inappropriés dressée à partir des travaux de BEERS en 1991, de MACLEOD en 1997 et synthétisés dans la thèse de M-L LAROCHE en 2007 (Service de pharmacologie du CHU LIMOGES) .

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• ALPRESS prazosine• ADALATE nifédipine• ALDOMET methyldopa• AMAREL glimépiride • ANAFRANIL clomipramine• ASASANTINE dipyridamol/aspirine• ATARAX hydroxyzine• ATROPINE propantheline• AVLOCARDYL propranolol• AGYRAX méclozine • CATAPRESSAN clonidine• CELESTAMINE dexchlorphéniramine-bétaméthasone• CONTALAX bisacodyl• CORDARONE > 3cp/sem amiodarone• DETRUSITOL toltérodine• DIAMOX acétazolamide• DI-ANTALVIC paracetamol/dextropropoxyphène• DITROPAN oxybutinine• DIMEGAN bromphéniramine• DONORMYL doxylamine• DULCOLAX docusate• EQUANIL méprobamate• ESIDREX > 50 mg hydrochlorothiazide• ESTULIC guanfacine• EUPRESSYL urapidil• FELDENE piroxicam• GARDENAL phénobarbital• GLUCIDORAL carbutamide• HALDOL halopéridol• HYDERGINE dihydroergotoxine• HYPERIUM rilménidine• IMOVANE > 3,75 mg zopiclone• INDOCID indométacine• ISKEDYL dihydroergocristine• KAOLOGEAIS méprobamate en association• LARGACTIL perphénazine• LAROXYL amitriptyline• LEXOMIL bromazépam• LYSANXIA prazépam • LUDIOMIL maprotiline• LIBRAX chlordiazépoxide• LUMIRELAX méthocarbamol• MEPRONIZINE acéprométazine en association

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• MODECATE propériciazine• MODITEN fluphénazine• MOGADON nitrazépam• NABUCOX nabumétone• NEULEPTIL ropériciazine • NOCTRAN acéprométhazine• NOOTROPYL piracétam• NORDAZ nordazépam• NOZINAN lévomépromazine • NUCTALON estazolam• OZIDIA LP glipizide• PERIACTINE cyproheptadine • PERSANTINE dipyridamole• PETHIDINE mépéridine• PHENERGAN prométhazine • PHYSIOTENS moxonidine • PIPORTIL pipotiazine • PLITICAN alizapride• POLARAMINE dexchlorphéniramie • PRAXILENE naftridofuryl• PRIMALAN méquitazine • PRIMPERAN métoclopramide• PROTHIADEN dosulépine • PROZAC fluoxétine• QUITAXON doxépine• ROHYPNOL flunitrazépam• RYTHMODAN disopyramide• SERMION nicergoline• STILNOX > 5 mg zolpidem• SURMONTIL trimipramine• TANAKAN ginkgo biloba,• TENSIONORME réserpine• TERCIAN cyamémazine• THERALENE alimémazine• TICLID ticlopidine• TOFRANIL imipramine• TORENTAL pentoxifylline• TRILIFAN RETARD perphénazine• TRANXENE chlorazépate• URBANYL clobazam• VALIUM diazépam • VESICARE solifénacine • VICTAN loflazépate • VISCERALGINE tiémonium • VOGALENE

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• 4°) Les formes galéniques adaptées aux difficultés fréquemment rencontrées lors de l’utilisation de la voix orale chez le sujet âgé sont systématiquement privilégiées.

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• Quelle méthodologie a-t-elle été utilisée pour constituer le livret thérapeutique?

• 1°) A été dressée une liste des effets indésirables par retentissements cliniques et par médicaments les plus utilisés.

• 2°) Afin d’éviter au maximum les interactions, nous avons répertorié

• - les substances qui sont substrats, inducteurs et inhibiteurs des principales isoformes du cytochrome P450.

• - les interactions possibles dans chaque grande classe thérapeutique.

• (Revue Prescrire)

•

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• 3°) Puis en suivant la classification du Dictionnaire VIDAL, nous avons passé au crible dans chaque indication courante, tous les médicaments ne relevant pas de spécialités techniques comme l’oncologie par exemple.

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• Chaque molécule retenue a fait l’objet d’un dossier comprenant :

• - toutes les mentions légales (VIDAL)• - la fiche de transparence de la HAS avec le SMR voire l’ASMR;

• - le meilleur niveau de preuve amené par les essais, comme substance de référence;

• - les effets indésirables attendus et le jeu des interactions prévisibles.

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• 4°) Enfin un tableau didactique comme aide à la prescription gériatrique a été construit en plusieurs colonnes:

• - la 1ière classe les médicaments en DCI;• - la 2ième comprend tous les noms commerciaux;

• - la 3ième donne le niveau du SMR et ASMR;• - la 4ième indique la présentation;• - la 5ième souligne l’intérêt en gériatrie;• - la 6ième renseigne les posologies;• - la 7ième rappelle des contre-indications et précautions d’emploi;

• - la 8ième alerte sur le métabolisme (cytochromes) et l’élimination rénale avec les modalités d’adaptation des doses.

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• Dans le respect déontologique de la liberté de prescription qui laisse le médecin libre et responsable de ses choix thérapeutiques, la commission du médicament KORIAN voit, dans ce livret, une aide puissante à la prescription " éclairée" dans la filière gériatrique.

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• Bien-sûr, toute prescription doit rester en lien avec les mentions légales des produits qu'il est nécessaire de consulter au moindre doute.

• Enfin, ce livret devra s’enrichir en permanence des derniers essais thérapeutiques, bénéficier des alertes des centres de pharmacovigilance et restera un outil toujours évolutif.

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• Nous pouvons être confrontés globalement à 4 types de situation :

• - le renouvellement simple qui sera reconduit si réévalué, déjà structuré et en accord avec nos recommandations;

• - le renouvellement mais avec une nouvelle prescription qui va passer au travers de la grille « Lancry », en éliminant les substances potentiellement inappropriées affichées en évidence si de nouveaux médicaments sont prescrits toujours avec mesure afin de pas alourdir l’ordonnance;

• - une nouvelle prescription et on encourage très confraternellement à puiser dans le livret ce qui est accepté en général après passage au travers de la grille;

• - et il reste toujours l’option de ne rien prescrire ce que nous privilégions au maximum.

MAIS EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

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• D’ABORD, C’EST L’APPLICATION DES TNM :

•  LES ANIMATIONS « FLASH »• • En phase aiguë d’un trouble psycho-comportemental de la démence, par la mise en route des animations « flash » pendant 15 minutes maximum qui ont fait l’objet d’une formation spécifique dispensée à tout le personnel de l’EHPAD;

• La finalité c’est de stopper le plus rapidement possible le SPCD, la réaction en chaîne et éviter l’utilisation des neuroleptiques et en particulier par voie parentérale.

• Si échec du traitement non pharmacologique, faut-il rappeler que seul l’ halopéridol possède cette indication en IM.(Revue Prescrire octobre 2003 tome 23 N°243 page 688)

LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE

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• D’ABORD, C’EST L’APPLICATION DES TNM :

•  LA PREVENTION DES SPCD• • Tous les intervenants et à fortiori les soignants de l’EHPAD sont formés à la prévention des SPCD qui doivent systématiquement être signalés au groupe interventionnel « troubles du comportement » dont la mission est d’analyser la situation, tenter de trouver des solutions curatives et préventives, puis tracer l’événement dans le dossier médical à fins d’analyse.

• Cette prévention est constante et s’applique dans les moments de la journée: réveil, lever, toilette , stimuli sonores et lumineux , repas, ateliers , animations et coucher.

LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE

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• ENSUITE C’EST L’UTILISATION DE FICHES 1IERS SOINS :

•  AGIR SANS MEDICAMENTS

• Exemple du mal de gorge

• •

LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE

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• ENSUITE C’EST L’UTILISATION DE FICHES CONSEIL:

Fiches Infos-Patients (Revue Prescrire, Revue du praticien)

• Exemple des troubles du sommeil si fréquents en pratique quotidienne.

• La résistance à la pression du patient est difficile car beaucoup croient encore aux médicaments (BZD)

• •

LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE

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• •

LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE

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• •

COMPARAISON DES DÉPENSES MEDICAMENTEUSES MENSUELLES EN MILLIERS D’EUROS ENTRE 2010 ET 2011

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• MERCI DE • VOTRE • ATTENTION•