Mémoire Master

U.F.R Psychologie,

Sciences de l’Education

Département des Sciences de

l’Education

Université Paul Valéry

Le SUFCO

En partenariat avec

IFCEES de Montpellier

Domaine : Sciences Humaines et Sociales.

Mention : Sciences de l’Education

Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE)

Formation continue professionnelle en partenariat entre l’IFCEES et l’Université Paul Valéry. Montpellier 3

Master Professionnel Education et Formation

2ème

Année

Année Universitaire 2011-2012

L’apport des modèles en Sciences Humaines et Sociales pour la

valorisation des savoirs de l’expérience et des compétences des

infirmiers exerçant en Centre Spécialisé d’Accompagnement de

Prévention et de Soins en Addictologie

Soutenu par : Fadila Dehas

Sous la co direction professionnelle de :

Sophie CROUZET-VINCENT, Cadre de santé, Consultant-Formateur à l’IFCEES

et Franck Gatto Maître de Conférences en sciences de l’éducation, HDR, Université

Montpellier 3

SOMMAIRE

1 Contexte 5

1.1 Parcours professionnel 5

1.2 Projet de formation professionnel 6

1.3 Thème de recherche et utilité sociale de la recherche 6

1.3.1 Thème de recherche 6

1.3.2 Utilité sociale de la recherche 6

2 Etat des lieux de la recherche et problématisation 7

2.1 Histoire de la formation infirmière 7

2.1.1 Histoire 7

2.1.2 Cadre réglementaire actuel d’exercice de la profession 15

2.1.3 Les dispositifs actuels de la formation initiale 19

2.2 Les compétences infirmières 23

2.2.1 Définition 23

2.2.2 Loi du 4 mars 2002 25

2.2.3 Les pratiques de l’infirmière dans un CSAPA (de la relation

thérapeutique à la relation éducative) 27

2.3 L’éducation 36

2.3.1 Définition 36

2.3.2 Les théories de l’apprentissage et les modèles de l’évaluation 37

2.3.3 Les pratiques éducatives au regard des théories et des modèles en

Sciences de l’Education 45

3.1 La mise en œuvre d’une communication adaptée 50

3.1.1 Historique des modèles de la communication 50

3.1.2 Les modèles de la communication linéaire et les modèles de la

communication systémique 50

3.1.3 La mise en œuvre d’une communication adaptée 52

3 Les matrices théoriques 56

4 Question de recherche 64

5 Dispositif de recherche 64

5.1 Méthode de recherche 64

5.2 Population 64

5.3 L’outil d’enquête 65

5.4 Le recueil de donnés 66

5.5 Le traitement des données 67

6 Résultats 84

7 Synthèse des résultats et réponse à la question de recherche 91

8 Intérêt de l’étude et critique du dispositif de recherche 95

9 Références bibliographiques 97

10 Annexes 100

REMERCIEMENTS

Je remercie en premier lieu Sophie Vincent pour sa disponibilité, la pertinence de ses

régulations, et son aide précieuse qui m’ont permis d’avancer de façon sereine dans mon

travail.

Merci à Franck Gatto, pour la richesse et la qualité de la formation et qui nous a offert la

possibilité de changer.

Merci à Eric Pastor, Directeur de l’IFCEES, pour l’accueil et le soutien logistique.

Merci à Dominique, secrétaire de l’IFCEES, pour l’attention qu’elle nous a porté.

Merci aux intervenants universitaires pour la très grande qualité de leurs enseignements.

Je remercie aussi, particulièrement l’association Arc-en-ciel qui m’a soutenu financièrement

en premier lieu et qui m’a donné la chance d’obtenir un Master 2 en Sciences de l’Education.

A mes collègues de l’association Arc-en-ciel qui m’ont soutenue dans ma démarche de

formation.

A Pauline sans qui je n’aurais pas eu l’occasion de m’inscrire.

A Françoise, Caroline, Anne- Marie, Michèle qui m’ont énormément soutenue et encouragée.

Je remercie mes collègues de promotion 2011-2012, avec qui j’ai partagé de très bons

moments, et qui m’ont encouragé.

5

1 Contexte

1.1 Parcours professionnel

J’ai entamé des études d’infirmières à Reims, après une année de faculté des Sciences. C’est

au cours des trois années passées dans cet institut de formation en soins infirmier, que s’est

forgé une évidence pour moi, celle d’être dans un accompagnement éducatif plutôt que dans

du soin dit « technique ».

A l’occasion d’un stage de six semaines, passé dans un centre de moyen séjour pour des

personnes toxicodépendantes en sevrage, j’ai pu apprécier, mesurer la richesse du travail

éducatif, relationnel, du personnel soignant envers les usagers. Une relation thérapeutique qui

se tisse au fur et à mesure des rencontres grâce à une disponibilité, du temps et des échanges.

Des espaces de paroles étaient formalisées par un groupe de parole et d’autres informels

établis dans le quotidien des personnes.

C’est tout naturellement que je me suis orientée professionnellement vers les milieux

médico-sociaux éducatifs.

Diplômée en 1996, j’exerce depuis dans le centre d'addictologie Arc-en-ciel à Montpellier.

Parallèlement j’ai travaillé à mi-temps au Samu-social de Montpellier pendant deux ans de

1998 à 2000. Nous allions à la rencontre des personnes le soir, dans des cages d’escaliers, des

parcs. Autant de lieux, de rencontres, de visages, et d’échanges qui m’ont marqués. Durand

cette période là, ce qui m’avait le plus frappé, et questionné, était le refus de soins des

personnes dans des états de détresse physique, psychique, sociale importante.

L'élaboration de projets, la promotion à la santé, l'accompagnement médico-socio-éducatif, le

partenariat, la réduction des risques faisaient partis alors de mon quotidien de travail. Cela

reste encore le cas dans mon travail au centre Arc-en-ciel.

M'inscrire au Master 2 Professionnel en Sciences de l'Education, c'est l'occasion pour moi de

valider des compétences acquises au décours de mon parcours professionnel, de m'appuyer

sur les modèles et théories de l'apprentissage pour accompagner les patients à construire leurs

projets de soins.

6

1.2 Projet de formation professionnel

Ce Master 2 est la possibilité pour moi de réinvestir les savoirs en Sciences de l'Education

pour valoriser la profession infirmière, et gagner en autonomie grâce aux outils, modèles et

théories enseignés par la formation.

C'est aussi me permettre de valoriser mes compétences et me permettre grâce aux outils et

modèles de la formation de conceptualiser, d'innover.

La formation m’a permis d’avoir une posture différente, réfléchit, en m’appuyant sur les

modèles théoriques enseignés.

Elle me permet d’envisager de participer à une meilleure reconnaissance de la profession et de

construire avec ce recul, les projets que j’ai en cours comme celui de développer le volet de

la prévention, d’élargir les moyens de faciliter le dépistage.

1.3 Thème de recherche et utilité sociale de la recherche

1.3.1 Thème de recherche

Il s’agit d’améliorer la représentation des pratiques infirmières auprès de la profession elle

même et auprès des autres.

C’est faire exister les pratiques réelles des infirmières, en les nommant et en identifiant la

pratique au niveau de la dimension éducative.

C’est repérer les pratiques éducatives au décours des actes de leur exercice au quotidien.

1.3.2 Utilité sociale de la recherche

L’infirmière est toujours représentée à travers d’une activité de soins dite technique, et on ne

lui reconnaît pas ou difficilement la dimension des actes éducatifs. Pourtant, elle les pratique

7

au quotidien dans son travail, au décours d’entretiens et cela à un impact mesurable sur le

patient et dans la prise en compte de ses soins.

Travaillant à l’Arc-en-ciel, mes collègues issus de champs professionnels différents, sont

amenés à s’intéresser de plus près à notre travail du fait du suivi commun des patients. Il fut

un temps où nous étions perçues comme des « dé-livreuses » de « produits », au travers du

traitement de substitution opiacés. Il me semble bien que ce ne soit plus le cas, et les échanges

avec mes collègues me confortent dans ce sens.

Nous sommes une profession où la plus grande partie de nos appuis théoriques appartient aux

médecins. Il n’y a pas de références scientifiques sur les actes éducatifs, et sur les entretiens

infirmiers.

Ce travail, est l’occasion de rendre visible ce qui ne l’est pas, et d’en mesurer les incidences.

Obtenir une représentation plus réelle de la pratique infirmière, c’est permettre d’améliorer les

pratiques, la sécurité, et la qualité des soins aux patients.

2 Etat des lieux de la recherche et problématisation

2.1 Histoire de la formation infirmière

2.1.1 Histoire

L’apparition du mot « infirmier » en 1398, dérive du mot « infirme », lui même étant une

traduction d’ «infirmus » (en latin signifie l’invalide).

« Enfermerie » ou « infirmière » désignait la moniale qui soignait ses consoeurs malades. Au

XVe et au début du XVIe siècle, il sera souvent employé pour désigner la sœur infirmière et

le moine infirmier.

La profession infirmière a évolué avec les connaissances médicales, avec la société, lui

donnant un statut et une place réglementée dans les dispositifs de soins. Elle s’est affranchit

des tutelles religieuses mais pas médicales.

8

Aujourd’hui en France, le nombre d’infirmières en activité est passé de 150 000 en 1971 à

près de 500 000 en 2009, c’est une profession qui reste fortement féminisée.

La place des femmes dans nos sociétés est certainement un facteur qui pourrait expliquer la

difficulté de créer une identité professionnelle qui soit reconnue et respectée.

Cette quête identitaire se retrouve dans l’histoire de la profession durant tout le XXème siècle,

dans une volonté d’émancipation et d’autonomie.

Naissance de la profession :

Depuis les temps anciens, la femme est associée aux soins. Son rôle étant le maintien et la

continuité de la vie. A l’homme, on lui octroie le rôle de protéger et de lutter contre la mort.

La femme soignante est celle qui délivre des soins autour de la vie (accouchement, soins aux

malades, aux mourants..). Son savoir empirique s’est transmis oralement de générations en

générations de femmes. Mais de ce savoir, il ne reste rien, les femmes n’ayant pas eu accès à

l’écriture.

Tantôt sages-femmes qui donnent la vie, tantôt guérisseuses qui créent des remèdes qui

soulagent, qui guérissent, elles détiennent un immense pouvoir de vie et de mort sur les

hommes

Elles deviennent alors une menace pour l’Eglise qui commencera à les chasser comme

sorcières.

Les ordres religieux organisent la profession en lien avec la charité et l’amour de Dieu. Entre

le Vème et le XIXe siècle, des maisons de malades, de vieillards et d’orphelinats se créent

sous l’impulsion d’évêques.

Les religieuses prendront la place de soignantes, pratiquant bénévolement auprès des malades.

Elles occuperont la place dans les hôpitaux et les hospices jusqu’au XIXème siècle dans la

souveraineté de l’exercice des soins, dans l’abnégation, l’obéissance, la disponibilité, le

dévouement.

9

Le tournant de la profession infirmière :

C’est l’avènement de la République qui va participer à la reconnaissance du statut de

l’infirmière. Un grand nombre de représentants politiques n’acceptent pas l’obscurantisme

religieux.

Sous l’impulsion du docteur Bourneville, défenseur de la laïcisation des hôpitaux français,

l’auxiliaire médicale apparaît, et de nombreuses écoles d’infirmières ouvrent leurs portes.

La circulaire du 17 juillet 1899 enjoint la création au moins dans chacune des villes où siège

de faculté ou une école secondaire, d'une école d'infirmières.

La formation se détache du dévouement et du sacrifice de soi au profit des connaissances

scientifiques et techniques. Le contenu pédagogique de la formation est principalement

médical, enseigné par des médecins à partir de cours magistraux.

Dans la circulaire, dite Combes, du 28 octobre 1902 « l’infirmière, telle qu’on doit la

concevoir, est absolument différente de la servante employée aux gros ouvrages de cuisine, de

nettoyage, etc.; Elle est réservée aux soins directes des malades ; c’est la collaboratrice

disciplinée, mais intelligente du médecin et du chirurgien : en dehors de sa dignité

personnelle, qu’il est essentiel de sauvegarder, elle doit éprouver une légitime fierté d’un état

très scientifique. ».

Emile Combes, élu Président du Conseil en 1902, est un anticlérical. Au travers de cette

circulaire, il est question de laïciser les hôpitaux en formant un personnel laïc pour remplacer

les religieuses.

La laïcisation de la société française se parachève avec la loi du 9 décembre 1905 relative à la

séparation des Eglises et de l’Etat.

Le XIXe siècle, avec les progrès de la médecine, de la chirurgie et les découvertes

scientifiques de Pasteur, vont nécessiter des savoirs faires et des connaissances techniques

spécifiques. Les religieuses ne sont plus en mesure de répondre aux exigences des hôpitaux.

10

La formation devient nécessaire et va officialiser la place des auxiliaires médicaux formés. La

profession infirmière est reconnue de façon officielle par une circulaire.

Les médecins ont besoin des infirmières avec l’avancée des progrès. Elle est alors au service

du médecin.

« On ne soulignera jamais assez combien la révolution pasteurienne a stimulé les ambitions

des médecins. Ils se sentent capables d’arrêter les contagions, de faire reculer les microbes,

…. Ils ressentent le besoin d’auxiliaires dociles pour imposer les grands principes plus

rapidement et plus sûrement. Les bonnes sœurs ne font plus leur affaire : elles sont trop

ignorantes et trop prisonnières d’habitudes surannées. » Knibiehler Y., Leroux-Hugon, V.,

Dupont-Hess, O., & Tastayre, Y. (1984).

Les premières écoles d’infirmières orientent résolument leur formation vers le médicale et la

technique : « faire du soin » au détriment du « prendre soin ».

Cette hyper technicité va amener les infirmières à déléguer certaines de leurs fonctions qui

relèvent de soins du corps à un personnel peu qualifié qui constituera par la suite le métier

d’aide soignante.

Deux figures du XIXe siècle vont marquer la profession infirmière ; en Angleterre, Florence

Nightingale issue d'une famille riche et influente. Elle décide de s'occuper des plus démunis et

est convaincue que pour savoir soigner, il faut avoir appris. Elle milite pour l’émancipation de

la femme, l’amélioration de la formation des soignantes et amélioration de l'état des hôpitaux.

En France, Léonie Chaptal, diplômée en 1903 de l’assistance publique, fonde en 1905 son

école. Elle imprègnera la profession infirmière, par une reconnaissance de l’identité

professionnelle dans l’accompagnement du malade au travers de l’éducation et la prévention,

laissant la maladie aux compétences du médecin.

La profession entre les deux guerres

Cette période est marquée par la création de services d’hygiène, de la protection sociale.

On s’accorde à penser que soigner les malades est alors une profession qui doit être garantie

dans son exercice.

« Léonie Chaptal écrit : Lorsqu’une profession comporte dans son exercice un danger

quelconque, elle doit être réglementée. Lorsque, d’autre part elle est d’utilité publique, il est

11

nécessaire que l’Etat intervienne et la prenne sous sa surveillance. (…)Soigner les malades est

donc une profession classée qui doit être comme tout autre, garantie dans son exercice. »

Magnon R (1991).

Prévenir les maladies est également dans les attributions modernes.

Le 27 juin 1922 : un décret uniformise le programme de formation, qui se déroule sur deux

ans, dans les différentes écoles et crée le brevet de capacité professionnelle qui permet de

porter le titre d’infirmière Diplômée de l’Etat français. C’est le début de la

professionnalisation. Mais ce brevet n’est pas obligatoire.

En 1923: apparition du numéro 1 de l'infirmière française (revue professionnelle) et création

de l'association nationale des infirmières françaises que Mme Chaptal dirige.

Après la seconde guerre mondiale, avec l’explosion de nouvelles techniques, le

développement des antibiothérapies, l’hôpital va se doter de nouveaux professionnels comme

des manipulateurs de radiologie, diététiciens etc.

Quant à l’infirmière, c’est l’apprentissage de nouvelles compétences médicales qui vont lui

permettre de s’affranchir un peu des médecins.

En 1946, le Diplôme d’Etat est rendu obligatoire par une loi, pour exercer la profession

d’infirmière.

La loi du 8 avril 1946 du Code de la Santé Publique, livre IV, titre II, article L 473 la définit

ainsi :

"Est considéré comme exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière toute personne qui

donne habituellement soit à domicile, soit dans les services publics ou privés d'hospitalisation

ou de consultation, des soins prescrits ou conseillés par le médecin".

L’enseignement délivré dans les écoles est principalement centré sur la maladie et les

techniques.

"Les connaissances centrées sur la maladie constituent la base de la culture générale des

infirmières". M.F. Colliere (1982).

12

Mais cette hyper technicité cheville l’infirmière au corps médical et aux soins curatifs.

Les années soixante vont être le tournant de la profession, en même temps que celui des

femmes.

« Entre 1945 et 1960, les soins du malade vont passer du « maternage » à la « technique ». »

Knibiehler Y., Leroux-Hugon, V., Dupont-Hess, O., & Tastayre, Y. (1984).

En 1961 un arrêté va inclure dans les programmes de formation l’étude de l’homme sain.

L’infirmière est une « technicienne qualifiée »

Parallèlement elle va acquérir une certaine autonomie (soins d’hygiène et de confort, soins

d’urgences avant l’arrivé du médecin) et un rôle d’éducation, d’écoute.

A partir des années 1970-1990

On voit une évolution dans les textes de l'exercice professionnel.

On ne parle pas encore de soins infirmiers, mais de soins donnés par des infirmiers; la

profession requiert alors comme critères l’obéissance et la soumission aux médecins.

En 1972, une réforme du programme des études d’infirmières présente un enseignement, non

pus basé sur la maladie mais sur la personne humaine au travers de « soins infirmiers ». Avec

cette réforme, c’est la reconnaissance des «soins infirmiers » en tant que discipline spécifique.

La loi du 31 mai 1978, n° 78-615(JO du 1er

juin 1978) reprend la définition de l’infirmière

datant de 1946 et lui adjoint des fonctions de formation, d’encadrement, d’éducation et de

prévention.

Le nouveau programme de formation de 1978 se déroule sur trois ans avec une

reconnaissance du rôle propre infirmier l’autorisant à pratiquer des actes de façon autonome.

L’exercice de la profession va être alors réglementé par des décrets, dits de « compétences »,

listant des actes que l’infirmière peut dispenser de son propre chef « rôle propre » et ceux du

« rôle prescrit ».

L’arrêté du 23 mars 1992 réunit le diplôme en soins généraux et le diplôme en soins

13

psychiatriques, en un diplôme d’Etat Infirmier unique. Apparaît la notion de diagnostic

infirmier. Les écoles deviennent des instituts de formation, les monitrices des formatrices

Les règles professionnelles et les actes professionnels et l'exercice infirmier sont codifiés par

deux décrets

Le décret n ° 93-221 du 16 février 1993 établit une sorte de "code de déontologie infirmière"

citant des règles de respect de la dignité, du secret professionnel, confidentialité, les devoirs

envers les patients, respect du patient, principe de non discrimination, continuité des soins

entre autre et les règles de confraternité entre professionnels.

Le décret n ° 93-345 du 15 mars 1993 est, quant à lui, le décret dit de "compétence".

L'application de ce décret est précisée par la circulaire GGS/PS n ° 97-412 du 30 mai 1997.

Le décret du 11 février 2002 est relatif aux actes professionnels. Le décret énumérait la liste

des actes relevant de la compétence des infirmiers en distinguant les trois cas d’intervention

de l’infirmier : rôle propre de l’infirmier, intervention sur prescription médicale et

intervention en collaboration avec le médecin.

Désormais, depuis le nouveau décret, l’ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la

profession est regroupé dans un seul texte. On ne distingue plus d’un côté l’aspect technique

de la profession et de l’autre les devoirs envers le patient. La relation d’infirmier ne se limite

pas à un geste technique mais va bien au-delà, c’est une prise en charge globale du patient. On

tient compte de la santé physique du patient mais aussi de la dimension psychologique.

L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des

soins infirmiers et leur évaluation.

Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent la qualité technique et la qualité de la relation

avec le malade.

Ils ont pour objet le respect des droits de la personne, dans le souci de l’éducation à la santé.

Ceci, tenant compte de la personnalité, de la psychologie, de la dimension économique,

sociale et culturelle de la personne.

14

En quête de reconnaissance

L’accès à l’université est une étape essentielle à la reconnaissance d’une discipline infirmière

en tant que tel et par delà l’obtention d’une autonomie de la profession.

Le métier d’infirmier, largement féminisé, peut expliquer les réticences des universités à

ouvrir leurs portes, quand on sait qu’il aura fallu le XIXème siècle pour que des femmes

puissent y accéder. L’université reste le symbole du savoir et donc du pouvoir.

Les professionnels de santé voient enfin une officialisation d’un accès à l’enseignement

supérieur universitaire, par les accords de Bologne que la France, comme d’autres pays

européens, a signé le 19 Juin 1999 avec accords définitifs en avril 2002. Elle prévoit que

toutes les formations universitaires doivent intégrer le système universitaire Licence Master

Doctorat (L.M.D), faute de quoi, des pénalités devront être versées pour non respect de ces

accords. Cet accord concerne les formations aux professions médicales et certaines formations

paramédicales (comme par exemple les orthophonistes).

L’intérêt ; que l’on peut en attendre, est d’améliorer la qualité des soins, la sécurité des

patients, mais aussi d’acquérir la compétence d’« expertise » infirmière.

Jusqu’en 2009, en France, la formation d’infirmière est restée une formation professionnelle

supérieure non universitaire, sanctionnée par un diplôme d'Etat délivré par le Ministère de la

Santé.

Malheureusement, l’arrêté du 31 juillet 2009 va stipuler qu’à la fin de la formation sera

délivrée « aux étudiants en soins infirmiers (…) conjointement au Diplôme d’Etat, le grade de

licence ». Les étudiants devront compléter leurs parcours pour obtenir une licence complète.

La création et l'organisation de l'Ordre national des infirmiers prévus par le texte de loi du 21

décembre 2006 a pour but la reconnaissance, l’autonomie de la profession, et de veiller au

maintien de l’éthique et de la déontologie.

Art. L. 4312-1. - Il est institué un ordre national des infirmiers groupant obligatoirement tous

les infirmiers habilités à exercer leur profession en France, à l'exception de ceux régis par le

statut général des militaires.

15

Depuis l’Ordre s’est doté d’un site internet, dans lequel elle énonce ses missions prévues par

la loi dont l’une d’elles est le « maintient les principes éthiques nécessaires à l’exercice de

l’art infirmier, énoncés dans le code de déontologie préparé par son Conseil national. A ce

titre, il conseille et soutient les infirmiers en cas de problème déontologique dans leur

exercice. Ses chambres disciplinaires jugent et sanctionnent les éventuels manquements à la

déontologie. »

Après trois années d’existence de l’ordre infirmier, le bilan reste mitigé. Il ne fait pas

l’unanimité auprès des infirmiers (tous n’y souscrivent pas,) soit par manque de

communication, d’informations claires sur son rôle et ses missions. Les rappels de paiement

des cotisations aux professionnels, les informant des risques pénaux encourus, ont davantage

participé à une communication délétère sur fond de menace.

L’ordre a tenté de revenir sur ses exigences, faisant passer le montant de 75 euros à 30 euros,

espérant une plus grande adhésion des professionnels. On peut se poser la question du sens de

cette mesure. Sur le site de la coordination infirmière un communiqué énonçait « Didier

Borniche a rappelé que l'ONI a échappé de justesse à la mort clinique, à deux doigts de la

cessation de paiement à l'été 2011 ».

L’étape suivante étant de faire entrer la profession infirmière dans le répertoire partagé des

professions de santé (RPPS), en remplacement du répertoire ADELI. Elle recensera de façon

plus fiable les professionnels, et l’ONI sera l’interlocuteur pour les démarches que les

infirmiers faisaient alors auprès de l’ARS.

2.1.2 Cadre réglementaire actuel d’exercice de la profession

La définition

La définition de l’infirmière constitue la base juridique de la profession.

Selon le Code de la santé publique Article L4311_1 « Est considérée comme exerçant la

profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins

infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lu est

16

dévolu. L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de

prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement».

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :

"La mission des soins infirmiers dans la société est d’aider les individus, les familles et les

groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y parvenir

dans le contexte de l’environnement dans lequel ils vivent et travaillent. Ceci exige que les

infirmières apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de la

santé aussi bien qu’à la prévention de la maladie. Les soins infirmiers englobent également la

planification et la mise en œuvre des soins curatifs et de réadaptation, et concernent les

aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce qu’ils affectent la santé, la maladie, le

handicap et la mort. Les infirmières permettent la participation active de l’individu, de sa

famille et de ses amis, du groupe social et de la communauté, de façon appropriée dans tous

les aspects des soins de santé, et encouragent ainsi l ‘indépendance et l’autodétermination.

Les infirmières travaillent aussi comme partenaires des membres des autres professions

impliquées dans la prestation des services de santé."

Le cadre législatif

L’évolution des techniques, et des champs de compétences de l’infirmière a vu un

changement significatif dans les textes pour légiférer l’exercice de la profession.

Selon le Dictionnaire des soins infirmiers (1996), la définition des soins infirmiers :

Les soins infirmiers sont un ensemble de connaissances, de compétences et de techniques

relatives à la conception et à la mise en œuvre d’actes infirmiers.

Ils ont pour but de répondre aux besoins de santé d’une personne et ou d’une collectivité et

font l’objet de la discipline enseignée au personnel infirmier.

Cette discipline fait appel aux sciences humaines et biologiques.

On distingue généralement les soins infirmiers : liés aux fonctions d’entretien et de continuité

de la vie, curatifs ou de réparation

Selon M. F. COLLIERE (1984)

17

« Les soins infirmiers sont l’ensemble d’un processus de discernement des besoins sanitaires

d’une personne ou d’un groupe et l’action qu’il faut mettre en œuvre pour y répondre. »

Selon V. HENDERSON

(Principes fondamentaux des soins infirmiers 1960):

« … Aider l’individu malade ou en santé au maintient ou au recouvrement de la santé (ou à

l’assister dans ses derniers moments) par l’accomplissement de taches dont il s’acquitterait

lui-même s’il en avait la force, la volonté ou possédait les connaissances voulues, et

d’accomplir ces fonctions de façon à l’aider à reconquérir son indépendance le plus

rapidement possible. »

Différentes dimensions de soin : prévention curative, éducative, maintenance, réhabilitation et

palliative

Décret du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé Publique

Art. R. 4311-2 : les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité

technique et qualité des relations avec la malade…

Art. R. 4311-3 : relève du rôle propre de l’infirmier les soins liés aux fonctions

d’entretien et de continuité de la vie…

Art. R. 4311-5 : dans le cadre de son rôle propre; l’infirmier accomplit les actes ou

dispense les soins suivant visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de

la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage

Art. R. 4311-7 : l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application

d’une prescription médicale ; soit en application d’un protocole écrit,…, daté et signé par un

médecin...

La notion de compétences est citée à travers le rôle propre.

Le rôle propre de l'infirmier est précisé aux articles R 4311-1 à R 4311-5 du code de la santé

publique :

18

, depuis le décret n°

2004-802 du 29 juillet 2004 Article R. 4311-1 (Cf. Annexe III) :

« L'exercice

, de

, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif ».

Deux décrets déterminent les responsabilités infirmières, l'un définit les règles

professionnelles, l'autre concerne les actes professionnels et l'exercice infirmier. Le décret n °

93-221 du 16 février 1993 établit une sorte de "code de déontologie infirmière". Le décret n °

93-345 du 15 mars 1993 est, quant à lui, le décret dit de "compétence". L'application de ce

décret est précisée par la circulaire GGS/PS n ° 97-412 du 30 mai 1997.

Le décret du 15 mars 1993 définit le rôle propre : "relèvent du rôle propre de l'infirmière les

soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visent à compenser

partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou

d'un groupe de personnes."

Le rôle propre « est la fonction de l’infirmier (ère) qui se voit reconnaître l'autonomie, la

capacité de jugement et l'initiative. Il (elle) en assume la responsabilité ». Magnon R,

Dechanoz G (1995).

Le rôle propre infirmier est « une expression employée pour désigner le domaine spécifique

de la fonction infirmière dans lequel lui sont reconnues une autonomie et la capacité de

jugement et d'initiative (...) Dans ce domaine l'infirmière est responsable des décisions qu'elle

prend et de leur réalisation ». Terminologie des soins infirmiers.

Ce rôle inclut des actes de nursing, de surveillance mais aussi d'éducation relevant de la seule

initiative de l'infirmière.

19

Les soins infirmiers relevant du rôle propre de l'infirmier sont définis aux articles 4311-3 à

4311-5 du code de santé publique (CSP) :

Article R. 4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés

aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou

totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de

personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives

et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R.

4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,

formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut

élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins

infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la

gestion du dossier de soins infirmiers. »

2.1.3 Les dispositifs actuels de la formation initiale

L’histoire a vu évoluer la profession infirmière en lien avec les nouvelles technologies, les

avancées médicales, le manque de professionnels à l’hôpital qui pousse aussi à compter sur

les compétences de l’infirmière. Ses pratiques sur le terrain lui on permit d’acquérir des

compétences spécifiques, qui sont transmises dans les écoles et légiférer par des textes, qui

eux aussi s’adaptent aux réalités de terrains.

Dans le même temps que l’évolution des pratiques, s’est opérée une évolution dans le système

de pédagogie de la formation infirmière.

« Depuis les années soixante-dix, les médecins ne sont plus les seuls à dispenser un

enseignement aux infirmières; ils continuent à enseigner les pathologies, mais ce sont des

infirmières enseignantes qui prennent en charge le reste de la formation » Amouroux (1998).

La réforme de 1972 ouvre « une nouvelle ère pour les infirmières et les infirmiers. Celle

d’une rupture avec les formations préparées, guidées, orientées par les médecins depuis 1923

et basées essentiellement sur une discipline, la médecine » Magnon R (2001).

20

La formation infirmière jusqu’alors était une formation professionnelle supérieure, non

universitaire qui comprenait cinquante pour cent de cours et de stage sur une durée de 3 ans et

demi et reconnu bac + 2.

Poussé par des évolutions technologiques en santé d’un côté et d’une volonté

d’harmonisation du système de formation de l’autre, les pouvoirs publics se sont engagés

alors dans la réforme du Diplôme d’Etat infirmier.

Un arrêté en 2009 a été publié, concernant la réforme du Diplôme d’Etat infirmier. Cette

nouvelle réforme du référentiel de formation a pour objectif de l’accorder avec le système de

Licence-Master-Doctorat.

Des conventions de partenariat, avec les Région, les Universités et les regroupements d’IFSI,

sont signées, ceci au travers d’une circulaire datée de juillet 2009.

Cette convention spécifie et reconnait le grade de licence du Diplôme d’Etat infirmier, par le

Ministère chargé de l’enseignement supérieur. Elle enjoint la participation de l’Université à

l’enseignement délivré à la participation aux jurys d’examens. L’intégration de la formation

au niveau universitaire a amené de facto à modifier le programme de formation

L’enseignement pédagogique ne sera plus uniquement prodigué par des formateurs et des

médecins, mais aussi par des universitaires.

La durée de la formation est de 3 ans, elle équivaut à 4200 heures réparties sur 2100 heures de

formation théorique et 2100 heures de formation clinique.

Arrêté du 31 juillet 2009 art 1 « le diplôme d’Etat infirmier atteste des compétences

professionnelles pour exercer les activités du métier d’infirmier selon

-les référentiels d’activités et de compétences définis en annexes I et II ;

-les articles R. 4311-1 à R.4311-15 du code de la santé publique. »

Le référentiel amène à l’attribution de crédits, conformément au système européen de

transferts de crédits « European Transfert System » (ECT).

21

L’obtention du Diplôme d’Etat infirmier sera acquise au décours de 180 ECT obtenus.

-120 CE unité d’enseignement (cours magistraux, travaux dirigés, travail personnel

guidé)

-60 CE formation clinique en stage (7 stages)

Art 59 de l’arrêté du 31 juillet 2009 « Les crédits de formation sont attribués par une

commission d'attribution des crédits. Elle est mise en place dans les instituts de formation en

soins infirmiers, sous la responsabilité du directeur de l'institut, qui la préside.

Elle est composée des formateurs référents des étudiants infirmiers, d'un ou plusieurs

représentants de l'enseignement universitaire, et d'un ou plusieurs représentants des tuteurs de

stage.

Chaque semestre, excepté le dernier, le formateur responsable du suivi pédagogique présente

à la commission d'attribution des crédits les résultats des étudiants afin que celle-ci se

prononce sur l'attribution des crédits européens et sur la poursuite du parcours de l'étudiant.

Lors du dernier semestre, les résultats sont présentés devant le jury d'attribution du diplôme. »

Les unités d’enseignement se composent :

De savoirs contributifs :

-sciences humaines, sociales et du droit et des sciences biologiques et médicales

-sciences biologiques et médicales

De sciences et techniques infirmières :

-démarche de soins

-technique de soins,

-intégration,

-option

Des enseignements transversaux :

-organisation TIC

-anglais

Le référentiel de compétences selon l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif d’Etat infirmier :

22

« Les référentiels d’activités et de compétence du métier d’infirmier diplômé d’Etat ne se

substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas vocation à déterminer

des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis des compétences. Celles-ci

son rédigées en termes de capacités devant êtres maîtrisées par les professionnels et attestées

par l’obtention du diplôme d’Etat. Cette description s’inscrit dans la réglementation figurant

au code de la santé publique (CSP). »

Les compétences :

1. Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier

2. Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers

3. Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens

4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique

5. Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle

8. Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques

9. Organiser et coordonner des interventions soignantes

10. Informer et former des professionnels et des personnes en formation

Les responsables d’encadrement sont définis comme suit :

-Le maître de stage (cadre de santé, chef de service), il a des fonctions de

management, et est garant de la qualité d’encadrement. Il est en lien avec l’institut de

formation concernant l’accueil des étudiants, l’organisation des stages dont il est responsable.

-Le tuteur de stage a des fonctions pédagogiques. Il est qualifié et connait les

référentiels d’activités pour accompagner au mieux l’étudiant vers la professionnalisation. Il

est volontaire dans cette fonction.

-les professionnels de proximité. Ils ont une fonction pédagogique au quotidien. Ils

peuvent consulter le portfolio de l’étudiant, être en lien avec le tuteur.

-Les formateurs de l’IFSI référent de stage. C’est un formateur désigné par l’IFSI pour

être référent de chacun des stages, et que l’étudiant connait. Il est en lien avec le maître de

stage, et le tuteur. Il peut encadrer un étudiant sur son lieu de stage s’il le souhaite, ou à la

demande de l’étudiant ou du tuteur de stage.

23

La durée des stages varie entre 5 à 10 semaines en 1ère

année, de 10 semaines en 2nde

année,

et de 10 à 15 semaines en 3è année.

L’objectif est de professionnaliser le parcours de formation, de rendre autonome, responsable

et réflexif l’étudiant au travers de situations rencontrés dans les stages.

Le référentiel est organisé de sorte à mobiliser et à développer des savoirs faires et des

savoirs êtres de l’étudiant. De suivre son évolution au travers du portfolio, qui est un outil

mesurant la progression des acquis des compétences, tout en développant son autonomie

quant à son cheminement vers la professionnalisation.

Le référentiel indique qu’au terme de sa formation ; l’étudiant sera un « praticien autonome,

responsable et réflexif ».

Nous abandonnons la compétence décrite au travers des actes de soins infirmiers au profit du

développement de celles ci plus larges, dans une reconnaissance de notre individualité et de

notre subjectivité.

2.2 Les compétences infirmières

2.2.1 Définition

Le concept de compétence est une notion qui a évolué au cours du temps en fonction des

exigences du marché. La compétitivité et la productivité ont façonné le monde du travail.

La compétence nait de l’évolution technologique nécessitant d’autres savoirs. C’est une

notion qui a envahit le milieu de la formation d’adultes et qui est passé dans le milieu scolaire,

et maintenant que l’on retrouve partout.

Historiquement on parlait encore de qualification.

Il existe plusieurs sources de définitions de la compétence.

Dans une conférence, Michel Vial (2004), concernant la formation des salariés « Compétence

est donc une notion fonctionnelle, auto-proclamée, dans le monde de la gestion, dans le

modèle de pensée cybernétique : le milieu dicte les impératifs auxquels l’agent doit se

24

soumettre, l’homme est un instrument qui doit s’adapter; il doit acquérir les compétences

utiles pour que le système dure ».

On renvoie les compétences à un guide de bonnes pratiques, le salarié est alors assujetti aux

exigences de l’entreprise au détriment de ses propres choix et valeurs.

Pour De Montmollin M (1984) « la compétence est un ensemble stabilisé de savoirs et de

savoir-faire, de conduites types, de procédures standards, de types de raisonnement que l'on

peut mettre en œuvre sans apprentissage nouveau et qui sédimentent et structurent les acquis

de l'histoire professionnelle : elles permettent l'anticipation des phénomènes, l'implicite dans

les instructions, la variabilité dans la tâche. ».

Pour Le Boterf (2000) « La compétence est la mise en ouvre d’une combinatoire de

ressources appropriées dans une situation donnée. »

Les compétences, pour cet auteur, font parties intégrantes de l’individu, elles lui sont

singulières dans la pratique (schèmes opératoires, ressources propres, « savoir agir») et

subjectives (cognitions, émotions). Elles ne sont pas l’addition de savoirs, savoir être et

savoir faire. La compétence est présentée comme une « disposition à agir dans une famille de

situations».

La compétence peut être un ressors, entendu comme une dynamique dans son travail. L’ère du

temps ne nous permet plus d’occuper des emplois à vie. Le monde du travail devient alors une

opportunité, pour un salarié, de développer des compétences, par la formation, par le

changement de poste ou d’emploi.

L’apprentissage, à partir de situations variées rencontrées dans des stages, le travail réflexif,

l’auto évaluation, la prise d’initiative, la mise à disposition des ressources sont autant

d’opportunités pour développer des compétences.

Les compétences citées ci-dessus dans le référentiel d’activité infirmier de 5-10 formalisent

les compétences au travers des pratiques d’éducation, de collaboration et de communication.

On attend des futurs infirmiers à partir de ces champs de compétences à plus d’autonomie.

25

C’est en comprenant ce qui nous fait «agir avec compétences» que l’on peut envisager de

conceptualiser, de rendre compte de nos pratiques, de les transposer dans d’autres situations,

de les faire partager.

L’universitarisation est la possibilité d’accéder à la recherche, la formation, le management,

de faire évoluer la profession vers une autonomie d’exercice.

Expertise infirmière au travers d’une discipline :

Ce qui différencie un novice d’un l’expert c’est «Le professionnel confirmé et expert possède

en mémoire une « bibliothèque »de schèmes qu’il utilise pour anticiper et aller vite». Le

Boterf (2000).

« Le pari de la formation dans l’enseignement supérieur est, en effet, que la distance ou le

détour (trop souvent appelé « théorique ») est plus pertinent que la simple transmission de

bonnes pratiques. En somme, l’enseignement supérieur pense que, pour que l’acteur social

invente ses bonnes pratiques en pertinence avec le contexte professionnel, il lui faut avoir une

solide culture, un système de références, des modèles et des théories, des formalisations, des

abstractions matérielles. C’est pourquoi le référentiel de formation est aussi un référentiel

d’éducation. Education du citoyen, éducation pour le développement des qualités humaines,

lutte contre la barbarie ». Vial M (2004).

2.2.2 Loi du 4 mars 2002

La médecine n’est plus toute puissante, l’arrivée du sida et des maladies chroniques a montrée

les limites du médical.

De plus, l’accès au savoir, au travers d’internet entre autre, a modifié le rapport que pouvait

alors entretenir un patient avec son médecin.

Le médecin n’est plus seul détenteur du savoir, il doit le partager et mieux le communiquer au

malade.

Dans l’article L.1111-4 la loi du 4 mars 2002 ordonne: «Toute personne prend avec le

professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit,

26

les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après

l’avoir informé des conséquences de ses choix.».

«Cette loi conduit à l’obligation de l’éducation à la santé au cours des actes de soins. » F.

Gatto, A. Garnier, E. Viel (2007).

Cela signifie que le patient détient un pouvoir de décision, qu’il est co auteur du programme

thérapeutique, conjointement avec le médecin. Il est libre de ses choix sans être placé dans

une culpabilité.

Le patient acquiert un pouvoir de décision concernant le programme de soins, est « éclairé »

dans ses choix et entendu et accompagné dans ses projets. L’éducation à la santé, au décours

des soins, aide à améliorer, ou réduire les comportements nuisibles au rétablissement.

Le patient apprend à gérer sa maladie, à développer et s’enrichir de connaissances, à acquérir

des savoirs -faires. Il est en mesure d’évaluer son état de santé, d’agir sur son environnement

pour l’améliorer et devenir plus autonome. Il passe alors du statut d’agent à celui d’auteur.

Cette loi implique que les professionnels doivent aussi acquérir de nouvelles compétences

pour mieux y répondre.

En effet, en lien avec la loi du 4 Mars 2002, le professionnel doit être en mesure avec le

patient d’élaborer des projets de soins, d’être dans la créativité d‘actions. Les protocoles, dans

ce cadre là, ne sont pas fonctionnels et sont antinomiques avec la prise d’initiative, et

l’innovation. C’est pour ces raisons, que le professionnel, doit lui aussi être en posture

d’auteur, pour adapter de façon singulière les programmes de soins au patient, dans les limites

du cadre législatif.

On considère le patient comme étant la première personne ressource qui aura un impact sur sa

maladie, si elle comprend l’intérêt du traitement ou d’un changement de comportement qui lui

est nuisible. Les conditions de son libre choix, sans culpabilité et sans sanctions sont

nécessaires à son engagement.

Pour l’accompagner au mieux, le professionnel doit être en mesure de l’aider à acquérir une

autonomie d’action en assurant une formation au cours des soins.

27

L’éducation à la santé a fait ses preuves, des patients autonomes et responsables, améliorent

plus rapidement leur état de santé, et cela à un impact sur le coût des soins. Ce sont des

malades qui guérissent plus vite, qui retrouve une activité professionnelle plus rapidement,

qui vont nécessiter moins de thérapeutique.

Cette manière d’accompagner le patient, modifie la posture des professionnels ; ils ne

peuvent être, dans ce cas là, dans du prescrit et du soumis.

La posture d’expert n’est pas non plus celle qui conviendrait. Elle écrase le patient, dans la

transmission d’un savoir, entre celui qui sait et celui qui ne sait pas (modèle transmitif) sans

prendre en compte les savoirs préexistants de la personne, de ses désirs et de ses valeurs.

Le professionnel devrait occuper la place de médiateur, de consultant, respectant ainsi les

choix et valeurs du patient. Il serait à même d’accepter de modifier ses représentations,

enrichis par la relation avec le patient. La relation intersubjective permet au thérapeute aussi

d’apprendre du patient. C’est une relation horizontale et non plus hiérarchique qui va aider à

favoriser les échanges dans l’écoute et la compréhension de l’autre, et dans le non jugement.

L’éducation à la santé aide au changement de comportement et au changement d’idées reçues

concernant la pathologie, et de facto, change aussi la personne.

Les modèles et théories en Sciences de l’éducation sont des outils qui permettent

d’appréhender au mieux l’accompagnement éducatif. Ils permettent à partir de ceux ci de

comprendre les actes de soins et de les mobiliser de façon conforme aux situations

rencontrées. On est ainsi en mesure d’expliquer et de comprendre ce qui fonctionne au cours

des actes de soins et de les améliorer. Dans ce sens, la formation des professionnels est

nécessaire pour développer une méta compétence au décours des soins. On n’attend plus du

professionnel d’appliquer des protocoles stricto sensu, mais d’être à même de s’engager, pour

accompagner le patient à l’autonomie.

2.2.3 Les pratiques de l’infirmière dans un CSAPA (de la relation

thérapeutique à la relation éducative)

Je travaille au centre de soins Arc-en-ciel, depuis maintenant 14 ans, dans une équipe

pluridisciplinaire.

28

En prenant du recul sur ces années de travail, je constate le chemin parcouru dans la prise en

charge des patients. Cette évolution de l’intervention médico-sociale s’est en quelque sorte

alignée avec celle du public accueilli au centre et de la politique de santé menée jusqu’ici.

La toxicomanie est un phénomène complexe en constante évolution. A l’image de la société,

il s’inscrit différemment selon les époques. Phénomène social qui émerge au début du

XIXème siècle de manière marginale, il prendra l’ampleur qu’on lui connaît aujourd’hui. On

remarque une évolution tant au niveau des produits, des pratiques que des usagers ; le

toxicomane d’hier n’a rien à voir avec celui d’aujourd’hui.

La législation

La prise en charge des patients toxicomanes a une histoire récente ; elle est légiférée par une

loi de 1970, qui leur assure la garantie de soins gratuits et anonymes, et qui parallèlement

sanctionne le trafic de drogues.

Les dispositions sanitaires se retrouvent dans le code de la santé publique (Art L355-14 à

L355-21 CSP sous l’appellation de « lutte contre la toxicomanie ».

Article 1er de la loi n°70-1320 loi du 31 décembre 1970 :

"Toute personne usant d'une façon illicite des substances ou plantes classées comme

stupéfiants est placée sous la surveillance de l'autorité sanitaire."

Cette loi accorde des alternatives de soins, parallèlement aux sanctions pénales.

Elle exempt de poursuites pénales l’usager simple qui acceptent les soins, en lui reconnaissant

un statut de malade. Elle le différencie de celui du « trafiquant » pour lequel les sanctions

pénales s’appliquent.

Cette loi, concernant l’usager, ne sera pas remaniée, mais sera complétée dans le sens d’une

répression plus accrue concernant le trafic.

C’est la Mission Interministérielle de lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT) qui

est chargé de coordonner les actions et décisions de l’Etat, concernant les drogues.

A la suite de la loi de 1970 s’ouvrent des structures de soins pour les toxicomanes.

29

Des centres spécialisés CSST (Centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie) composés de

professionnels du champ médical et social se créent sous l’autorité de la DDASS (Direction

Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales), légiféré par cette loi. Il y est garantit

l’anonymat et la gratuité des soins.

C’est ainsi que l’Arc-en-ciel, association loi 1901, se crée en 1978 à l'initiative de Michel

Ribstein, médecin psychiatre et de son équipe d'infirmiers psychiatriques issus de l'hôpital La

Colombière de Montpellier.

Ils étaient alors les premiers intervenants en toxicomanie, comme la plupart des praticiens

hospitaliers partout en France.

L'arrivée des traitements de substitution a amené l'Arc en ciel à s'enrichir de nouveaux

professionnels tenant compte de nouvelles compétences spécifiques.

La pluridisciplinarité est devenue un atout de la prise en charge globale de la toxicomanie. La

structure est devenue sous l’appellation de CSAPA, un Centre de soins d’Accompagnement

de Prévention et de Soins en Addictologie, répondant aux missions de prise en charge des

addictions sans produit (jeux pathologiques..).

L'Arc-en-ciel, c'est aujourd'hui une équipe pluridisciplinaire de 25 salariés, comprenant des

éducateurs en majorité, d’un médecin généraliste, d’un médecin psychiatre, d’assistantes

sociales, de psychologues, de collègues administratifs (secrétaires, comptable), de deux

directeurs et d’infirmiers.

Evolution des concepts

On voit, un peu partout, apparaître le mot addiction. Galvaudé dans la publicité, et les médias,

utilisé à tord et à travers, il perd de son sens auprès de la population générale. « to be addict »

est une notion anglaise, qui fait son apparition en France dans les années 90. Par choix

politique, ou fait de société, ou les deux à la fois, il vient remplacer celui de toxicomanie.

L’étymologie du mot addiction « Cet addicere s’employait en droit, à propos d’un

engagement (d’abord verbal, dicere, “dire”) à donner, à fournir une somme d’argent, en

30

rémunération d’un prêt. Au Moyen Âge, en latin, l’addictus était tenu de rembourser, et

l’addictio un genre de contrainte par corps. » Rey A (2011).

Cette notion de contrainte par corps, fait écho à celui du produit qui emprisonne, qui rend

esclave le toxicomane. En Angleterre, il prendra le sens que l’on connait, plus récent, celui de

dépendance.

Claude Olivenstein, médecin psychiatre, précurseur en France de la prise en charge des

patients toxicomanes, utilisait cette formule pour définir la toxicomanie : c’est la rencontre

d’un sujet, d’un produit donné, à un moment donné. Cette définition avait pour intérêt de

parler de la complexité des prises en charges, de la variabilité des situations, des individus et

des produits. Cette complexité amène à prendre en compte les aspects de la personne dans sa

globalité dépassant la biologie et la prescription de traitements. Ce sujet vaste, phénomène

social a d’ailleurs été traité dans les sciences sociales, l’économie, l’ethnologie.

Pour Valleur M (1998) « Le passage de la toxicomanie aux addictions, pour les auteurs

Anglos Saxons, l’intérêt de dépasser une vision étroite de « maladie », simplement basée sur

l’interaction entre une substance et un individu (sinon entre une molécule et une synapse…).

(1997) « D’aucun craignent cependant d’y voir disparaître la spécificité du discours sur la

toxicomanie, ainsi banalisée au rang de simple habitude gênante ou socialement « non

correcte ». D’autres au contraire soupçonnent cette extension du concept d’addiction de

promouvoir, au rang de « maladie », des pans entiers de l’existence ou des habitudes

anodines, aboutissant ainsi à la médicalisation de l’ensemble des conduites humaines ».

Depuis 2009, devenus CSAPA, nous sommes encore aux balbutiements de pratiques

nouvelles, de réflexion, de formation pour accueillir un nouveau public qui est celui de

prendre en compte les patients souffrant d’addictions dites sans produits.

Pour changer les représentations

Dans les années 60, les drogues étaient associées aux produits stupéfiants et illicites et le

toxicomane véhiculait une image péjorative.

31

L’OMS en 1964 proposera alors une définition de la toxicomanie permettant de sortir d’une

connotation juridique et moralisatrice. Le terme de « dépendance » apparaît, avec la

désignation de produits psychoactifs sans connotations juridiques des produits qui sont licites,

vont alors y inclure le tabac et l’alcool.

Les représentations négatives (faits divers dans les journaux) dont ils pâtissent, et de

comportements antisociaux, peuvent aussi être liées aussi, au fait que de plus en plus de

jeunes, sont touchés par la toxicomanie et sont encore dans des comportements adolescents en

conflit avec l’autorité.

L’historique des traitements

Certains traitements d’hier sont devenus de nos jours des drogues. L’histoire de l’héroïne

découverte par Dresser en 1898, est le traitement utilisé comme antitussif et antalgique dans

la tuberculose, appelée alors traitement « héroïque » d’où il tire son nom héroïne.

La méthadone a été créée par les allemands pour servir d’antalgique. Il sera utilisé comme

substitution aux opiacés en 1965 aux Etats Unis.

En France, l’arrivée des traitements de substitution s’est organisée dans un contexte de

réduction des risques.

La mise en place des traitements de substitution de façon généralisés avec la méthadone et la

buprénorphine haut dosage en 1996 avaient pour but d’enrayer les problèmes des

contaminations virales que représentaient le SIDA et les hépatites B et C.

En 1996, la mise en place de ces traitements de substitution, au sein de l'institution Arc-en-

ciel, a créé des débats et aussi des désaccords car, pour certains professionnels, cela allait à

l'encontre de ce qui était alors proposé, la mise à distance avec les produits.

L'embauche d'une infirmière, s'est faite dans le cadre de la mise en place de la substitution

méthadone. Une place nouvelle a été créée en même temps qu'il a fallu aussi créer une place

pour ce nouvel outil qu'était ce traitement méthadone.

32

Le travail sur le terrain

Nous recevons une population qui vit pour certains dans une grande précarité sociale (sans

toit, sans revenus, sans couverture médicale), fragilisé physiquement et psychiquement,

présentant pour certains des troubles d’ordre psychiatriques. Cette même population se

présente dans notre centre pour soigner leurs dépendances, souvent multiples (opiacés, alcool,

benzodiazépines).

Les « sans projets » comme les nomme Boutinet (2010), des marginaux qui vivent dans l’ici

et maintenant. Pourtant, le projet est en ébauche, une intention dès le moment où la personne

pousse la porte du centre de soins. Désir de soins, plus que projet de soins, elle est une étape

importante. L’intentionnalité est ce prémisse à la construction, au changement. Pour Brentano

« l’intentionnalité est le caractère descriptif fondamental des phénomènes psychiques. Ce

caractère traduit la propriété de la conscience d’être, c’est à dire la propriété de nouer avec les

objets de son environnement un rapport intentionnel. »

Le projet traduit la capacité d’engagement de la personne et d’une certaine autonomie.

Dans le mouvement existentialiste, on reconnaît à l’homme le pouvoir de devenir ce qu’il a

choisit d’être ; Sartre JP (1946) « "[...] l'homme sera d'abord ce qu'il aura projeté d'être." »

Dans la pratique, prendre en compte là où en est le patient, c’est le prendre en compte comme

sujet, qui évolue dans un environnement, avec son histoire, ses désirs, ses envies et ses

projets. Le projet est la concrétisation du désir.

Prendre soin, reviens pour nous à prendre en compte la souffrance du corps et aussi celle du

psychisme.

Le traitement de substitution méthadone que je délivre (sur prescription médicale) au patient

n’est qu’un outil pour entamer une relation thérapeutique, dans l’écoute, le non jugement, le

respect de la différence.

L’entretien infirmier est un moment d’échange qui permet un accompagnement éducatif. Le

travail thérapeutique repose sur la relation de confiance que nous établissons dans la

33

rencontre. Cela repose sur notre savoir faire et être dans une posture de bienveillance, de

revalorisation de la personne, de prendre soin et de compréhension.

Le patient oscille entre le plaisir au produit et la « galère ». Il nous confie sa dépendance

quand il n'est plus en mesure de la gérer seul.

Quand le patient choisit le traitement de substitution, il quitte une dépendance pour une autre.

Traitement au long cours voir à vie pour certains, nous parlons de plus en plus de traitement

de « maintenance ». Certains professionnels de soins en addictologie n’hésitent pas à

comparer les traitements de substitution avec celui de l’insulinothérapie.

L’enjeu majeur de la rencontre avec le soignant, est d’apporter un regard différent sur les

traitements, le soin et la place alors qu’occupe le sujet, différencié du produit

Ce changement d’image s’opère par l’acceptation d’une aide thérapeutique : le toxicomane

devient patient et le produit traitement.

L’accompagnement infirmier s’élabore dans les rencontres régulières et les échanges.

Avec le temps et l’expérience, nous avons perdu la prétention de « guérir » ; c’est dans une

posture d’humilité que nous accompagnons les patients vers des objectifs conjointement

élaborés.

Reconnaître l’autre dans ce qu’il est, et non pas au travers de notre désir de soignant, c‘est lui

permettre d’exister en tant que sujet et acteur de ses soins.

Accepter la différence de l’autre, nous permet aussi de changer nos représentations, et nos

actions. Cela permet au patient d’avancer à son rythme en toute confiance et sans culpabilité.

Ces multiples variables que représente une personne avec son histoire, son vécu, ses

représentations, ne nous permettent pas d’envisager des soins standardisés.

Nous sommes amenées à faire des évaluations cliniques, à prendre des décisions, à opter pour

des stratégies de soins, à mobiliser les compétences en interne d’un collègue ou en externe.

L’accompagnement fait partie des actes éducatifs. Il est le pivot central de l’activité de soins

proposé au centre, c’est pourquoi il est reconnu et valorisé dans notre travail en addictologie.

34

Les actes éducatifs

L’accompagnement est une notion large qui peut sembler flou mais elle reste chargé de

signifiants dans mon travail. En effet, nous sommes des acteurs de terrains auprès de

populations marginalisées, désorientées, l’accompagnement est vécu comme la

préoccupation de ce public en difficulté. De l’autre côté, nous sommes tenus de répondre aux

exigences des financeurs et de l’Etat avec un attendu d’efficacité :concernant

l’accompagnement dans des démarches administratives comme le RSA (revenu de solidarité

active), les attendus sont des objectifs ciblés et des données chiffrées.

L’accompagnement, au centre d’addictologie, est centré sur la personne. Elle suggère la

présence de celui qui accompagne et de l’accompagné qui établit dans cette dualité une

relation.

» Fischer G-N (1999).

Cette notion d’accompagnement, d’accompagnant ne relève pas que d’un seul corps de

métiers mais elle est établit aussi bien par l’assistante sociale, le médecin, l’éducateur,

l’infirmière.

L’accompagnement professionnel suggère une posture. Mais cela reste compliquer malgré

tout expliquer ce que l’on fait à partir de ce mot. Michel Vial s’est proposé de théoriser cette

notion à partir d’un groupe de travail constitué à l’université de Provence dans le domaine

des Sciences de l’Education.

L’intérêt de cette démarche est d’« avoir des mots, être précis, c’est se donner des possibles

pour agir. Il n’y a pas d’un côté le travail sur les mots et de l’autre côté l’action : on travaille

dans l’action avec les mots ».

Il s’agit dans un premier temps de se pencher sur la sémantique du mot.

Dans le dictionnaire Larousse il y est définit ainsi : « servir de guide, d’accompagnateur à

quelqu’un, à un groupe ».

A partir de son étymologie : « Accompagner

- âge, ce sont deux graphies ont eu les

35

mêmes sonorités. Accompagner est donc de la famille de «co- pain » : partager le même pain,

être copain. »

« « Ac » qui peut avoir plusieurs graphies, plusieurs prononciations ab, ad etc. c’est le fait de

devenir, d’aller vers, autrement dit ce qu’on appelle aujourd’hui un processus.

Donc l’accompagnement est le processus pendant lequel deux personnes, partenaires

temporairement, deviennent compagnons. Elles ne sont pas compagnons d’emblée sinon on

aurait le verbe « compagner ». Le préfixe « ac » dit que c’est le fait d’être

, ils seront compagnons. Autrement dit, on est

compagnon quand on se quitte dans l’accompagnement, pas quand on démarre.

Donc accompagner c’est « être avec » quelqu’un. L’accompagnateur, c’est celui

rejoindre un groupe, qu’il se -

.» Vial M (2007).

Le référentiel Théorique

L’accompagnement est rapproché de l’étayage: «Il y a deux façons de faire étayage : le

guidage d’un côté et l’accompagnement de l’autre et ces deux façons sont antinomiques,

contradictoires, antagonistes » Vial M (2007).

L’accompagnement est fait d’imprévus, de surprises. Il n’y a pas de but fixé au départ. Et si il

y a but, celui appartient à l’accompagné.

L’accompagnateur «stimule sans jamais précéder et, ce faisant, suscite, favorise ou éprouve la

réflexion du sujet »Forestier G (2002).

On parle ici de trajet, ce qui est différent de la trajectoire qui sous entend dans ce cas

l’atteinte d’un objectif. Le trajet n’est pas linéaire, il est fait d’allers retours, et on ne pas

s’attendre à un résultat autrement que celui qu’aura choisit la personne accompagnée.

C’est faire que « l’accompagné puisse se relier ». Relier veut dire faire autrement, se situer

dans son histoire, dans sa vie de manière différente, se questionner pour avancer, il ouvre à

des possibles.

36

L’objectif est l’émancipation de la personne. C’est la personne elle même qui trouvera les

ressources pour dépasser la difficulté.

Dans le « guidage » on est « d’emblée dans une rationalisation de l’acte, une pensée

fonctionnaliste ». Vial M (2007).

Le guidage amène la personne vers des objectifs fixés à l’avance, on est alors sur une

trajectoire. La personne est liée à l’autre dans une relation verticale. Le guidage facilite le

dépassement de l’obstacle et laisse sous entendre que l’autre ne peut le découvrir par lui

même. Dans ce cadre là, on est dans une logique de contrôle, qui ne laisse pas de place à

l’imprévu.

Dan le travail que je mène au centre, je me retrouve parfois dans ces deux postures, celle

d’accompagnant et celle du guidant ; d’une part par le fait de délivrer un traitement prescrit et

de l’autre d’accompagner le patient dans son questionnement, à cheminer pour trouver du

sens dans ce qu’il vit, à retrouver une certaine liberté.

2.3 L’éducation

2.3.1 Définition

L’éducation ne sert pas qu’à transmettre des savoirs, elle a d’essentiel la transmission des

valeurs parce que « L’éducation étant le seul rempart efficace que l’on connaisse contre la

barbarie. » Vial M (2007)

L’éducation dans le domaine de la santé « a pour fonction essentielle d’aider à la socialisation

des personnes, se poursuit toute la vie et ses effets sont mesurables par un gain d’autonomie

des individus dans un contexte, dans une société. L’éducation à la santé consiste à aider le

patient à augmenter son pouvoir de connaissance, de décision et d’action sur sa santé pour

pouvoir continuer à s’engager dans le contexte dans lequel il vit et améliorer ou maintenir sa

qualité de vie ». F. Gatto, A. Garnier, E. Viel (2007).

37

La posture du soignant est déterminante pour la qualité des soins. L’accompagnement

éducatif est un accompagnement au projet de vie du patient ; il s’agit pour le soignant de

pouvoir transférer ses compétences au soigné pour que celui-ci devienne autonome.

« L’autonomie consiste à se faire soi-même sa loi et à disposer de soi dans les diverses

situations pour une conduite en harmonie avec sa propre échelle de valeurs » Dictionnaire

(1973)

L’éducation ne se réduit pas à la transmission de savoirs ou de savoir-faire, mais aide à

l’appropriation de connaissances et par là même, à transformer la personne.

Connaître la personne, ses valeurs, ses croyances, ses savoirs expérientiels vont permettre au

patient de s’approprier de nouvelles connaissances. Parce que l’autonomie ne se prescrit pas,

ni ne s’ordonne, l’appui des modèles en sciences de l’éducation devient nécessaire à la

compréhension de ce qui fonctionnera ou non pour aider au changement, « que, en fin de

compte, l’autonomie, étant inscrite au cœur même de l’éducation, c’est l’autre qui évaluera le

bien être dont il est porteur. Sinon, on est dans l’instruction ». Vial M (2007).

2.3.2 Les théories de l’apprentissage et les modèles de l’évaluation

L’intérêt porté à la manière dont un individu peut apprendre et retenir ce qu’il apprend, a

amené des psychologues à se pencher sur cette question. Ils ont alors créer et élaborés des

théories.

Plusieurs courants de pensée vont se confrontés et vont modifier l’approche que l’on a de

l’apprentissage.

L’idée étant à partir des modèles et des outils enseignés, permettre un apprentissage du

patient.

« Apprendre suppose une reconstruction mentale, une mise en relation des connaissances

acquises antérieurement et des connaissances nouvelles présentées » (Gatto, 1999).

38

L’apprentissage peut être définit comme « un processus qui engendre, par des transferts et

partages de savoirs, une certaine modification, relativement permanente de penser, de

ressentir ou d’agir de l’apprenant » (OMS).

Il existe 2 modalités d’apprentissage :

L’apprentissage par immersion :

Il s’effectue dès le début dans la sphère familiale, comme apprendre à marcher.

L’apprentissage par l’étude :

C’est la société qui propose l’étude pour inculquer un savoir. Mais quand l’individu n’a pas

réussi à s’approprier un savoir ou parce que son environnement ne le lui permet pas, l’étude

va lui permettre de faciliter cette acquisition.

L’enseignement peut se distinguer par deux biais celui de la pédagogie qui est relative aux

méthodes de l’enseignant et celui de la didactique qui s’intéressera plus à l’élève, au contenu

et à l’appropriation du savoir par celui-ci.

La transmission des connaissances en fonction des courants de pensées

Le béhaviorisme apparaît au début du XXe siècle dont le précurseur, John B Watson,

psychologue américain, considère que l’on peut mesurer un apprentissage par un changement

de comportement qui aura été conditionné, on parle alors de « modelage ».

Ivan Pavlov (1849-1936) a permis d’appuyer les travaux de Watson. IL démontre par ses

expériences que l’on peut obtenir un apprentissage par un conditionnement externe. Le

« réflexe de Pavlov » associe un stimulus externe identique à une réponse identique :

conditionnement répondant. Dans une des expériences, Pavlov fait retentir un signal sonore

(clochette) à chaque repas du chien. Au bout d’un certain temps, il est parvenu à faire saliver

le chien par le seul fait d’actionner le signal. Cette découverte, qu’il associera bientôt au

fonctionnement humain, jouera un grand rôle dans la psychologie moderne. Pavlov obtiendra

le prix Nobel de médecine en 1904.

39

B.F Skinner (1904-1990) psychologue américain, viendra compléter leurs travaux en se

basant sur sa théorie du contrôle du comportement, par le biais de renforcement positifs

(récompenses) et de renforcements négatifs (punitions, reproches..) : conditionnement

opérant.

Les limites de ces théories c’est qu’elles ne prennent pas en compte la « Boîte noire » (le

psychisme) de la personne. C’est une transmission du savoir qui conduit à des pratiques

pédagogiques appelées Pédagogie Frontale : c’est faire passer de celui qui sait à celui qui

ignore ; la personne est considérée comme vierge de connaissances.

« L’apprentissage est envisagé du point de vue des comportements humains, sans tenir

compte du fonctionnement psychique de la réflexion et de l’abstraction du sujet, (existence de

la boîte noire ») ». Donnadieu, Genthon, Vial (1998).

Dans ce modèle d’apprentissage situé dans un paradigme positiviste, l’erreur est une faute,

elle conduit à la sanction. Les savoirs préexistants de la personne ainsi que sa culture ne sont

pas pris en compte, et l’on considère que les connaissances du sujet ne seront pas en

contradiction avec les nouvelles (apprentissage accumulatif).

C’est suite aux nombreux échecs d’apprentissage que les chercheurs se sont intéressés à la

« boîte noire » de la personne.

Dans les années 60, la psychologie cognitive a détrôné le béhaviorisme en montrant que « la

personne ne se contente pas d’assimiler des données brutes, mais les sélectionne, les met en

forme » Gatto F, Al (2007).

Jean Piaget (1896-1980), psychologue, biologiste, épistémologue suisse, élabore des travaux

sur la construction des connaissances au cours du développement biologique de l’homme. Ses

théories transposent les modèles du développement biologique à la construction de la

connaissance.

La construction de la connaissance se fait par palier, à chaque palier, selon l’état de

maturation biologique de l’apprenant, celui-ci peut acquérir certaines connaissances.

40

Piaget distingue plusieurs paliers de la période sensori-motrice (0 à 2ans), antérieur au

langage, c’est une intelligence où se constitue les premiers schèmes d’action, au stade des

opérations formelles (16 ans) où la pensée atteint sa maturité.

A chaque palier, de nouveaux éléments vont êtres assimilés et intégrés aux schèmes

précédents qui eux mêmes ont été conservés et peuvent être réutilisés.

Sa théorie suppose que le sujet construit sa connaissance par l’interaction d’objets, de

concepts… S’ensuit une régulation par le phénomène d’adaptation.

Pour Jean Piaget, c’est la capacité d’adaptation de l’homme qui lui permet d’assurer sa survie

et d’évoluer. L’adaptation est un processus, une transformation qui va permettre à l’individu

de s’enrichir de connaissances en tenant compte des ses connaissances antérieurs. C’est ce qui

lui permet d’appréhender de nouvelles situations à partir de ce qu’il sait déjà.

Deux actions contribuent à l’apprentissage « Assimilation-Accommodation ».

Sa théorie restera une référence majeure jusque dans les années 70, où d’autres expériences

viendront la remettre en cause.

Vygotsky L (1896-1936) psychologue russe, a contribué au courant socioconstructiviste.

Les interactions sociales sont primordiales au développement de l’enfant.

Pour lui, " la vraie direction du développement ne va pas de l'individuel au social, mais du

social à l'individuel ".Vygotsky (1997)

Il développe la théorie de la « ZPD » (zone proximale de développement), c’est la distance

entre ce que l’enfant peut apprendre seul et ce qu’il peut apprendre d’une personne qui a plus

de connaissances que lui.

« Ce que l’enfant est en mesure de faire aujourd’hui en collaboration, il saura le faire tout seul

demain »Vygotsky L (1997).

Comment transmettre des connaissances, à cette question, la didactique est une notion qui se

centre sur l’apprenant, le contenu et la transformation du contenu.

41

Joshua & Dupin (1989) « La didactique d’une discipline est la science qui étudie, pour un

domaine particulier, les phénomènes d’enseignements, les conditions de la transmiss

apprenant »

Pour optimiser un apprentissage il est donc nécessaire d’évaluer les acquis, les savoirs

préexistants de la personne, de tenir compte de ses conceptions autrement dit de ses

représentations.

Pour faire front aux obstacles d’apprentissage, il est nécessaire de connaitre les savoirs

préexistants du patient parce que l’apprenant n’est pas un récepteur passif du savoir.

L’obstacle est lié à un apprentissage d’un savoir constitué de façon autonome par immersion

en opposition à un savoir scientifique. Il relève plus de l’ordre du dogme et des croyances.

« De nombreux patients ne partagent pas souvent les mêmes valeurs, les mêmes normes ni la

même vision que celles des thérapeutes. Leurs représentations de la santé, de la maladie et de

la vie divergent du modèle biomédical et se constitue en obstacle d’apprentissage ». Gatto F

(2007).

Les obstacles pour Astolfi JP (2009) « ils ne sont pas ce « ce contre quoi viendrait buter la

pensée », mais ils résident dans la pensée elle même, dans les mots, l’expérience quotidienne,

l’inconscient ».

Ce nouvel apprentissage peut prendre du temps car il est parfois nécessaire de déconstruire

des certitudes, des croyances que le patient s’est forgé concernant sa maladie.

Les croyances ne reposent sur rien d’objectif, elles sont liées à notre histoire, aux affects, elles

s’inscrivent dans les « habitus » (Boudieu). L’habitus primaire est issu de l’éducation familial

et scolaire. Il porte les codes, les règles du groupe social d ‘appartenance. Et l’habitus

secondaire qui vient compléter le premier et se construit à la suite de nouveaux

apprentissages, dans son milieu professionnel. Il conforte son appartenance au groupe

d‘origine.

42

Ils sont d’autant plus ancrés car intimement lié à la personne, dans sa construction mentale,

que pour le défaire il lui faut passer par un conflit. Le conflit est une confrontation entre deux

points de vues différents.

« dans une situation de conflit socio-cognitif, le conflit cognitif comporte un enjeu social »

Bourgeois & Nizet, (1997).

Cette recherche d’équilibre se situe avec soi-même et avec l’autre. L’intérêt porté à

l’accompagnant est majeur, car il participe à cette nouvelle construction. Cette interaction

entre l’accompagnant et l’accompagné est moteur de l’apprentissage.

La confrontation d’idées, de points de vue différents va créer une dissonance.

La dissonance cognitive étant l’écart majeur entre ce qui est proposé par le thérapeute et ce

qu’est la personne, ses valeurs, son histoire.

Festinger définit la dissonance cognitive comme "un état de tension désagréable du à la

présence simultanée de deux cognitions (idées, opinions, comportements) psychologiquement

inconsistantes".

L’idée est que la personne essaie d’éliminer des pensées ou comportements présents en elle,

et qui sont contradictoires.

Pour faire tomber ces certitudes, le professionnel doit pouvoir les repérer pour réduire la

« dissonance cognitive » et ainsi l’amener à modifier son opinion, son comportement.

Comment faire adhérer une personne à des idées, ou à changer le comportement qui est à

l’opposé de ses convictions, de ses habitudes ?

Des travaux de recherches ont été menés sur la théorie de l’engagement. Elle relève de

techniques de manipulation amenant une personne à faire ce que l’on attend d’elle. La notion

de liberté est centrale. La personne qui a pris sa décision sous la contrainte se sentira moins

engagé par son acte que celui qui l'a prise "librement".

«Seuls les actes nous engagent. Nous ne sommes donc pas engagés par nos idées, ou par nos

sentiments, mais par nos conduites effectives». Beauvois JL , Joule RV (2002).

43

Kiesler : « L'engagement est le lien qui existe entre l'individu et ses actes. L'individu

accomplit un acte, lorsque cet individu est engagé, cela signifie qu'il s'assimile à cet acte, qu'il

le fait sien ».

Ces travaux de recherches seront repris plus tard par Beauvois et Joule.

On a l'idée que seuls nos actes nous engagent. Cet engagement peut être plus ou moins fort et

l'on peut être engagé à différents degrés.

Dans chaque action opérée par le professionnel auprès du patient, il est nécessaire d’en

mesurer la pertinence.

L’évaluation est un outil essentiel et un soutien à l’apprentissage, car il permet d’apprécier

l’évolution des acquis de la personne en fonction des objectifs donnés.

Les modèles de l’évaluation

L’évaluation se réfère à des valeurs, « évaluer c’est donner de la valeur ». Les critères

d’évaluation doivent être pensées en amont, et doivent être évolutifs en fonction de la

dynamique des individus. S’ils restent figés, ils ne permettent pas de revenir en arrière pour

les rectifier et les améliorer.

Dans l’évaluation contrôle, notion produite par le béhaviorisme, le critère est une norme qui

tend à la prescription qui doit être respectée. Issu du modèle industriel, elle conduit au

management directif, à une posture d’agent.

Appliqué à la santé, dans cette instance de contrôle, on place alors le patient dans une posture

d’agent, passif et soumis, et dans la culpabilité ; dans ce cadre là, le patient ne peut pas

s’approprier les changements demandés pour améliorer sa santé. Dans un climat de suspicion,

on amène le patient à mentir pour ne pas être sanctionné.

Le patient est relégué à ce qu’il fait ou non, en dehors même de ce qu’il est. Ce modèle ne

prend pas en compte la richesse de la personne et de ce qu’elle pourrait déployer de

ressources pour dépasser ses difficultés. L’évaluation contrôle s’aligne sur des critères qui

sont extérieurs au patient. Le patient déjà vulnérabilisé par la maladie se retrouve stigmatisé et

jugé par une évaluation qui ne le prend pas en compte.

44

Dans l’évaluation questionnement, notion produite par le constructivisme, le critère est une

balise, une proposition, un déclencheur qui permet la discussion, la négociation. On aide les

personnes à se questionner sur leurs pratiques à partir de référentiels et donc à se transformer.

Appliqué à la santé, l’erreur est ici un écart qui permet le questionnement et laisse la place à

un nouveau repositionnement du patient.

L’évaluation questionnement permet de travailler en toute confiance avec le patient. Il est ici

pris en compte dans ses difficultés, dans ses affects, dans son environnement et avec ses

compétences. Il devient acteur de soins, au même titre que le soignant, et décide

conjointement avec le thérapeute, du parcours de soins le plus adapté à sa situation. Le

pouvoir est partagé avec le patient. Sa singularité amène alors à construire des programmes de

soins différents, qui lui correspondent et dans lesquels, il est en mesure de s’engager.

L’évaluation prend en compte les obstacles d’apprentissage pour mieux les déstabiliser. Le

patient est valorisé sans être jugé, sans culpabilité.

« L’évaluation, lorsqu’elle est positive, constitue un facteur évident d’encouragement. Mais

pour que toute évaluation puisse être positive, il lui faudrait renversé ses principes

d’évaluation. Autrement dit il s’agirait de ne plus mesurer l’écart entre l’excellence et le

résultat obtenu ». Philippe Barrier (2012)

Dan ce principe on ne mesure que le processus d’acquisition et de développement des

connaissances du patient, évitant ainsi de porter un jugement de valeurs par comparaison au

groupe.

L’objectif de l’évaluation et de l’auto évaluation au cours des programmes d’éducation

thérapeutique est d’amener le patient à prendre conscience, pour lui permettre d’accéder plus

facilement à l’autonomie dans la gestion de sa santé.

L’évaluation peut s’appliquer à toutes les étapes du programme de soins de l’accueil à la mise

en place du programme.

Le patient est ici un élément important pour réfléchir et construire des critères qui soient

corrélés avec ce que le patient pense d’important pour lui et le médical.

Cette pratique d’auto évaluation doit favoriser la réflexivité du patient, et doit lui permettre

d’apprécier l’écart entre l’avant et l’après. L’écart n’est pas considéré comme une faute mais

45

devient l’opportunité de comprendre, de questionner et réfléchir à la mise en place de

nouvelles actions et d’ajuster à la situation.

Selon les situations, on peut être amené à utiliser l’un ou l’autre des modèles. C’est la

situation qui prescrit le modèle adéquat pour obtenir les résultats attendus.

« La pensée et la régulation

logiques contradictoires : la logique de contrôle dont le but est de vérifier, d’attester, de

prouver et la logique de l’évaluation dont le but est d’aider au développement des capacités et

de la démarche

développer une interaction productrice d’apprentissage » (Gatto, 2005).

2.3.3 Les pratiques éducatives au regard des théories et des modèles en

Sciences de l’Education

Les pratiques éducatives s’intègrent dans notre quotidien de travail au décours des actes de

soins prodigués à la personne. Elles font parties intégrantes de notre fonction en tant

qu’infirmières et pourtant on nous les reconnaît difficilement.

La loi de 2002, a permis de mettre en avant l’individu et de le placer acteur de son parcours de

soins. Nous sommes passés d’un paradigme positiviste à un paradigme phénoménologique et

ceci avec la prise en compte de l’être humain dans sa globalité.

Différents termes sont venus sur le devant du champ médico social, on parle de promotion à

la santé, d’éducation à la santé et d’éducation thérapeutique.

En 1946 l’OMS définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et

social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »

Elle se « débarrasse » de l’opposition santé-maladie pour privilégier une notion de bien-être

global et repose sur les besoins fondamentaux de la personne : affectifs, sociologiques,

alimentaires, environnementaux…

Les succès de la médecine durant tout le courant du XIXe siècle jusqu’à nos jours, grâce aux

découvertes Pasteurienne, a hissé le corps médicale dans la toute puissance.

Les questions de santé publique étaient alors portées par le mouvement hygiéniste , né en

Angleterre, qui avait la préoccupation d’améliorer l’état sanitaire des populations entassées

46

dans les villes en luttant contre l’insalubrité des logements et la lutte contre les fléaux de

l’époque (la tuberculose entre autre).

Ce mouvement avait une orientation sécuritaire car il s’agissait d’enrayer la contamination

portée par les plus pauvres.

Le développement des progrès de la médecine scientifique se mesure avec des découvertes

majeures comme la pénicilline, l’insuline.

Il oriente alors une médecine dans des pratiques essentiellement curatives, centrée sur

l’organe malade. C’est l’époque de la médecine triomphante.

Les modèles de santé

Situé dans un paradigme positiviste, le modèle de santé biomédicale curatif est

essentiellement centré une approche curative.

Le système de protection sociale et d’assurance maladie pour tous les citoyens se développe.

Les soins curatifs sont reconnus comme étant le moyen de maintenir la santé et de ce fait

pratiquement les seuls remboursés par la sécurité sociale, au détriment des soins de

prévention, d’éducation à la santé...

Le médecin, est alors seul détenteur du savoir devant l’image d’un patient ignorant. Cette

dissymétrie des savoirs a longtemps perduré jusqu’à nos jours. C’est la maladie qui est cœur

du dispositif de soins. Le malade est oublié, évincé, écarté de sa maladie. Les soins sont

standardisés, mécanisés, protocolisés. Le professionnel exécute les tâches à accomplir en

suivant des protocoles.

« Le modèle bio-médicale infère que la maladie provient principalement d’un problème

organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut-être

guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant

des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent

dans cette approche » D’Ivernois, Gagnayre (1995).

Un extrait de la charte d’Ottawa, rédigée en 1986, considérée comme le document posant les

bases de la promotion de la santé :

« La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer

un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci »

47

« La santé est perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme un but dans la

vie. »

Les déterminants de la santé deviennent des facteurs pouvant influer sur la santé des

personnes et de ce fait, sont à prendre en compte.

Un changement s’opère, aidé par la politique de santé mené par Kouchner en 2001 et Raffarin

en 2002. Il s’agit d’opter vers une approche du sujet et non plus uniquement de la maladie.

Les comportements et les modes de vies constituent des déterminants majeurs de la santé.

Pouvoir agir dessus, par des actions éducatives, devient le moyen approprié pour obtenir des

résultats positifs d’amélioration de vie et de réinsertion professionnelle plus rapide.

La difficulté réside dans un système de santé qui a longtemps privilégié les actes curatifs. Les

professionnels de santé se sont formés dans cet axe, privilégiant l’organe malade à traiter. Il

est encore difficile de modifier des pratiques professionnelles, d’autant qu’ils ne semblent pas

posséder d’outils, de moyens, de temps pour opérer une transformation. Il faut aussi une

volonté au changement ; la tâche se complique quant on sait que la sécurité sociale ne

rembourse, en majorité, que les soins curatifs. Repenser un autre système de soins, en

démontrant que les actions portées sur les déterminants de la santé améliorent les indicateurs

de santé, serait une solution.

Le modèle global de la santé positive porte l’accent sur la nécessité d’un équilibre ente le

physique, le mental et le social. Il est marqué par l’influence des travaux de Dubos

(1955,1964), Cotton (1982), Berthet (1983) et Bury (19888)

La maladie n’est plus centré sur l’organe malade mais tient compte de différents facteurs

psychosociaux, environnementaux.

Mais ce modèle reste dans une approche positiviste.

Le modèle global de santé non positiviste reconnaît au sujet ses savoirs, ses affects, son vécu.

Il est alors à même de décider, de choisir ; il est un citoyen à part entière.

La loi du 4 mars 2002, redonne le pouvoir au patient, ce qui va orienter les soins en prenant

en compte ses valeurs, ses choix. « L’éducation à la santé ne se réduit pas à la délivrance

d’une bonne information mais vise à problématiser les comportements individuels et

collectifs, tout en garantissant le respect de la personne et son libre choix », (Gatto F ,2005).

48

Le modèle de santé complexe englobe les deux modèles par la mise en œuvre de l’interaction

dialogique de la logique positiviste et de la logique phénoménologique du soin et de

l’éducation.

Ce modèle est axé sur l’équilibre dynamique et évolutif de l’individu.

L'idéal étant d’utiliser les différents modèles à bon escient et de passer d’un modèle à l’autre

en fonction de la situation.

Les actions d’éducation

L’éducation thérapeutique du patient, selon l’OMS, vise à aider les patients à acquérir ou

maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie

chronique. L’éducation thérapeutique est complémentaire de la prise en charge thérapeutique

et se propose au décours de l’annonce du diagnostic.

Il est devenu un enjeu majeur de la politique de santé lié à l’accroissement des pathologies

chroniques.

Bernard Kouchner en 2001 présentera le premier plan qui aborde l’éducation thérapeutique

dans le « Plan national d’éducation pour la santé ».

En 2008, dans un Bachelot-Narquin

, de la jeunesse, des sports et de la vie associative en 2008 :

« L’éducation thérapeutique du patient devra être reconnue dans la loi pour toute personne

atteinte d’une maladie chronique et dont l’état le nécessite. Cette éducation thérapeutique du

patient devra être intégrée dans un plan de soins coordonnés. ». Parmi les autres

recommandations, il est aussi questions des compétences des professionnels :

« La pratique de l’éducation thérapeutique du patient devra s’appuyer sur des compétences

nouvelles (incluant la validation des acquis de l’expérience)

. »

49

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux

territoires HPST a inséré au code de la santé publique des dispositions transposant pour partie

les conclusions de ce rapport.

Elle précise : «Art. L. 1161-1. − L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de

. Elle n’est pas opposable au malade

et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses a

sa maladie. Les compétences nécessaires pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient

sont déterminées par décret [...]».

« Les actions d’accompagnement font partie de l’éducation thérapeutique. Elles ont pour obj

, dans la prise en

charge de la maladie. »

Il est demandé aux professionnels d’être formés à l’éducation thérapeutique pour acquérir

entre autres les compétences citées- ci dessous (recommandations HAS 2007) :

-

active, choisir des mots adaptés, reconnaître les ressources et les difficultés d’apprentissage,

permettre au patient de prendre une pl

, ses soins personnels et ses apprentissages. Soutenir la motivation du patient, tout au

long de la prise en charge de la maladie chronique.

- Compétences pédagogiques et d’animation: Choisir

patients lors des séances d’ETP.

- Compétences méthodologiques et organisationnelles :

, de manière continue et dans la durée.

50

- Compétences biomédicales et de soins : Avoir une connaissance de la maladie chronique et

de la stratégie de prise en charge thérapeutique concernées par le pro

sociale. » .

L’éducation thérapeutique est en quelque sorte une reconnaissance établie de l’impact des

actes éducatifs sur la santé du patient. La formation des professionnels est nécessaire pour

apprendre à sortir du dogmatisme et du curatif et comprendre l’intérêt d’utiliser d’autres

modèles pour engager, et rendre autonome le patient.

3.1 La mise en œuvre d’une communication adaptée

3.1.1 Historique des modèles de la communication

La communication est aussi ancienne que l’humanité. Elle est un besoin fondamental de

l’être humain.

La communication est un « passage ou échange de messages entre un sujet émetteur et un

sujet récepteur au moyens de signes, de signaux » (Larousse 2010)

L’étymologie du mot communiquer apparait au XIVe siècle et est issu du latin

« communicare » : mettre en commun dans une notion de partage . Rey A (2004).

Communication et communion était interchangeable. On parlait de communier pour parler des

fermiers qui mettaient leurs terres en commun.

C’est au XVIIe siècle qu’un autre sens se fait jour avec la notion de transmettre et de faire

part.

3.1.2 Les modèles de la communication positiviste linéaire et les modèles

de la communication systémique

Créés dans les années 50, les modèles de communication positivistes linéaires veulent

s’adresser au plus grand nombre de personnes pour avoir un impact efficace. Ils sont

51

reproductibles, généralisables sans préoccupation de celui qui reçoit le message. Son but est

de convaincre la majorité des personnes. L’importance est donnée au message transmis et non

à la personne qui ici subit. Elle occupe alors la place d’agent.

Dans ce cadre là, la communication se limite au transfert d'une information entre une source

et un récepteur qui le reçoit.

Le modèle de la théorie de l’information (modèle Emetteur-Récepteur) crée par C. Shannon

ingénieur et W. Weaver, philosophe. Ils s’intéressaient alors aux problèmes de transmission

télégraphique afin d’optimiser la transmission des messages. Ce signal peut être parasité par

du bruit.

SOURCE - MESSAGE -(bruit)- CODAGE - DÉCODAGE - MESSAGE - DESTINATAIRE

Figure 1

C’est un schéma linéaire, simpliste et réducteur qui ne s’intéresse pas au sens mais à

l’efficacité des fils et ondes radio. Il ne prend pas en compte l’aspect humain.

La communication est réduite à la transmission d'une information.

N. Wiener, à la même époque propose un schéma circulaire avec le feed-back ou rétroaction ;

L’émetteur ajuste alors son message en fonction des réactions du récepteur. Ici, le récepteur

réagit au message et le renvoie à l’émetteur.

Le modèle de la communication à deux niveaux utilise un leader d’opinion pour convaincre

un grand nombre de personnes ; l’importance est ici de faire passer le message en utilisant une

personnalité connue qui aura un impact majeur. Ce modèle est utilisé dans la publicité.

Le modèle markéting est utilisé pour résoudre un problème comme dans des campagnes de

plans sécuritaires par exemple. Convaincre les récepteurs est le but principal de cette forme de

communication qui est directive et dans l’injonction.

L’école de Pao Alto en Californie est le siège des chercheurs et des théoriciens de la

communication. On leur doit les modèles de la communication systémique élaborés dans les

années 60-70 s’inscrivant ainsi dans le paradigme phénoménologique.

Ces modèles tiennent compte des échanges, des émotions, de la diversité, de l’individualité.

52

On s’intéresse aux contenus du message qui fait sens et aux interactions entre les personnes.

« Les interactions sont des actions réciproques modifiant le comportement ou la nature des

éléments, corps, objets, phénomènes en présence ou en influence » (Morin, 1977).

Le modèle sociométrique (1954) de Jacob Moreno. L’information s’enrichie de tous les

échanges. On parle de « relation ». C’est un modèle utilisé dans les thérapies familiales.

Le modèle transactionnel (1970) d’Eric Berne, psychiatre, psychothérapeute, père de

l’analyse transactionnelle. On se préoccupe plus des réactions manifestées par la personne

(agressivité..) et moins du contenu du message. Chaque échange est considéré comme une

transaction.

Le modèle interactionniste et systémique (1952) de P. Watzlawick, psychologue,

psychanalyste, sociologue et G. Bateson, anthropologue, psychologue et épistémologue. Ce

modèle considère que tout comportement à valeur de message.

Paul Watzlawick « on ne peut pas ne pas communiquer », nous sommes de façon

intentionnelle ou non en communication avec l’autre par la parole, le silence, les gestes.

Le modèle de l’orchestre de Y. Winkin, professeur des Universités en Sciences de

l’information et la communication. Dans ce modèle, la communication aboutit à une

production collective sous la conduite d’un leader.

Les modèles constructivistes :

- l’hypertexte : on tient compte de l’implicite dans un texte, on interprète les non-dits.

- situationnelle : pour faire apparaître la motivation, le sens, on fait apparaître le

contexte,

C’est à dire les intentions, le temps, le lieu, les contraintes..

3.1.3 La mise en œuvre d’une communication adaptée

La place de l’infirmier dans un service en centre addictologie a ceci de particulier qu’elle

privilégie volontiers les actes éducatifs, au travers de l’accompagnement et des entretiens

qu’elle peut faire.

53

Les entretiens infirmiers permettent de rassurer le patient, de créer une confiance pour

construire avec lui son projet de soin. C’est pour ces raisons, qu’on ne peut pas être dans du

dogmatisme. L’approche systémique prend en compte la personne et facilite cet

accompagnement.

Accompagner c’est être à côté, c’est être en relation avec l’autre. La relation est l’interaction

entre deux personnes. Cela suppose qu’il y a un émetteur et un récepteur.

Il existe de nombreux modèles de communication, Watzlawick résume en 5 axiomes les

principes de la communication :

-1 On ne peut pas ne pas communiquer :

Nous sommes traversés tous les jours par des émotions que l’on ne verbalise pas

systématiquement. Ils transparaissent dans nos gestes, notre regard. De l’agacement, un

froncement de sourcil, des sourires sont autant de témoignages de nos émotions. Ces nuances

qui transparaissent physiquement vont être interprétées par la personne que l’on a face,

entendue alors que le comportement à valeur de message.

-2 Toute communication présente deux aspects : le contenu et la relation, tels que le second

englobe le premier et est par suite une méta communication :

Le contenu, c’est l’information que l’on souhaite faire passer, soit verbalement soit par écrit.

La relation est la manière dont on entend le contenu. La relation duale, intersubjective induit

un comportement. Méta communiquer revient à communiquer sur la communication.

-3 La nature d’une relation dépend de la ponctuation des séquences de communication entre

les partenaires :

Dans les échanges verbaux, les deux acteurs vont influer sur l’autre, en interprétant une

intonation, un geste, une ponctuation. De l’extérieur, on ne verra qu’un échange entre deux

interlocuteurs.

54

-4 La communication humaine utilise simultanément deux modes de communication : digital

et analogique :

Le langage digital est de nature symbolique ; il relève de la sémantique et porte sur le

contenu. Il n’est utilisé que dans la communication verbale.

A contrario le langage analogique porte sur la relation et relève d’une communication non

verbale ; l’intonation de la voix, la gestuelle, l’expression des sentiments.

Il est parfois nécessaire de passer de l’analogique au digital pour lever l’ambiguïté émise par

la communication analogique.

-5 La communication est soit symétrique, soit complémentaire :

L’interaction symétrique est fondée sur l’égalité entre les deux interlocuteurs, à l’inverse de la

communication complémentaire. Celle-ci est fondée sur la différence de statut ex : médecin-

malade.

L’entretien infirmier est traversé par cette complexité dans la communication. L’infirmier a

développé la compétence de mener un entretien en étant conscient de ces implicites dans les

échanges. Il est en mesure de les utiliser pour les verbaliser et rassurer la personne. Les

compétences relationnelles, d’écoute, d’analyse et d’interprétations sont primordiales pour

assurer un entretien de qualité. Il sera d’autant plus riche si l’interviewer a lui aussi ces

compétences.

L’entretien est utilisé comme un outil de l’accompagnement.

Il existe plusieurs formes d’entretien, il n’y pas de technique précise, mais des principes

communs, des règles pour le mener. Tout repose sur l’interlocuteur, le résultat est parfois

mesurable sur l’instant : si la personne décide de partir, au décours de l’entretien, sans en

attendre la fin, on peut envisager que quelque chose n’a pas fonctionné.

Les temps d’entretiens sont institués au centre Arc-en-ciel, parce que la démarche est d’ordre

qualitative. Selon les corps de métiers qui les utilisent on obtient une approche différente, car

les attentes sont différentes.

55

On peut voir deux niveaux de la communication : le niveau fonctionnel où on transmet une

information et le niveau relationnel qui s’établit à travers des techniques et des appuis

théoriques non dogmatiques.

Pour nous, les infirmiers, les entretiens nous aident à évaluer des actions mises en place par le

biais du traitement et des accompagnements divers qui sont établis au centre.

L’entretien permet de donner la parole à l’autre, et de mieux comprendre la manière dont il

entreprend cette démarche de soins et ses attentes.

C’est une spécificité de l’infirmier d’avoir développé, avec l’expérience, des entretiens

qualitatifs, qui accompagnent et soutiennent des personnes dans leurs parcours de soins.

Les centres médicaux sociaux offrent l’opportunité de développer et de créer de nouvelles

compétences, car nous travaillons très souvent avec de l’imprévu. Nous nous sommes adaptés

au public reçu, qui lui aussi à changer (il est plus jeune, et souvent poly consommateur). La

richesse des individus, la diversité des problématiques nous a amené à modifier nos pratiques.

Nous sommes toujours dans le questionnement de ce que nous faisons et cela reste à mon avis

un gage de santé professionnelle.

56

3 Les matrices théoriques

PARADIGME POSITIVISTE

LES MODÈLES DE LA SANTÉ

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

-Centré sur l'organe

malade

- L’objet principal est

la maladie, l’organe

perturbé

- La maladie est celle

du corps sans l’esprit

-Le soin est curatif

- Le patient a une

posture d’agent

- le patient est passif,

accepte les soins mis

en place sans les

commenter

- Le thérapeute a une

posture d’agent, il est

prescrit

-maladie Médecin seul

référent

- Paternalisme de

l’autorité est médicale

- Objectivité,

rationalité et certitude

-Renforcement

positif/négatif

-L’erreur est une faute

Evaluation contrôle

- La santé c’est l’absence de maladie

- Le traitement a priorité sur la prévention

- Approche curative prescrite

- Le patient subit des pratiques de soins

protocolisés et systématisé.

- Ses demandes, ses ressources ou ses

savoirs préexistants et expérientiels ne

sont pas pris en compte

- Fondée sur la peur, la culpabilité, la

faute.

- La conscience et la subjectivité du sujet

sont écartées.

- Le thérapeute assène les savoirs

scientifiques actuels des chercheurs et des

scientifiques

- Il doit être dans la norme des pensées. -

Il sait à l’avance les procédures, ce qui est

bon pour le malade

- Discours dogmatiques

-Le patient doit agir selon les consignes

pour limiter les risques de récidive

-Le professionnel de santé détient la vérité et

les solutions aux problèmes rencontrés

Le soignant impose le traitement, le

programme

Bury

Deccache

D’Ivernois

Gagnayre

Gatto

Leriche

OMS

BIO

MÉ

DIC

AL

E C

UR

AT

IF

57

PARADIGME PHÉNOMÉNOLOGIQUE

LES MODÈLES DE LA SANTÉ

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Patient et thérapeute

sont co-auteurs,

codécideurs, co-

conceptualisateurs

Autorité et pouvoir

partagés

Subjectivité du patient

et du thérapeute prise

en compte

Ecoute, acceptation de la

différence

Respect de la vérité du

patient

Patient et paramédicaux

sont co- auteurs

Co-construction du

programme de soins Co-

conceptualisation de

l’action dans l’action de

soin

Le soin curatif n’est

qu’un déterminant parmi

d’autres

Utilisation des théories

et modèles de

l’éducation dans la

pratique de soins

L’erreur est un écart

Evaluation

questionnement

Non dogmatique

Non culpabilisant, pas

de sanction

Notion de prévention de la maladie et

promotion de la santé.

Basé sur l'écoute, l'acceptation de la

différence.

On respecte la vérité du patient, la non-

conformité des programmes préétablis à

l'avance.

Le soignant construit et conceptualise

avec le patient les objectifs du programme

de santé ainsi que l'évaluation.

Prise en compte du contexte, des savoirs,

de l’histoire du patient. Notion cognitive.

Le projet, les demandes, les émotions, les

savoirs du patient sont interrogés et pris en

compte

Les notions de prévention et d’éducation sont

intégrées au soin

Le patient est partenaire, il peut modifier le

cours du traitement

Le professionnel construit le soin en

cheminant avec le patient Il accompagne le

patient et son entourage dans la gestion de la

maladie Le patient devient autoréflexif

Bury

Deccache

D’Ivernois

Gagnayre

Gatto

Leriche

OMS

BIO

MÉ

DIC

AL

E N

ON

PO

SITIV

ISTE

58

PARADIGME POSITIVISTE

LES THÉORIES DE L’APPRENTISSAGE

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Conditionnement

opérant

Appropriation par

répétition

But = restitution

Renforcements positif et

négatif

Erreur = faute

Pédagogie traditionnelle

Elève en posture d’agent

Savoirs au centre du

dispositif

Savoirs cumulatifs,

hiérarchisés

Savoirs préexistants non

pris en compte

Non prise en compte des

émotions

Evaluation contrôle,

mesure

Les savoirs s'accumulent

Stimulus-Réponse

Pédagogie frontale

Pas d'interaction

Pas d'obstacles à

l'apprentissage

Culpabilisation

Culpabilité, frustration, faute

Elève exécutant

Pédagogie par objectifs

Programme préétabli

Instruction

Affirmation des connaissances

Idées reçues, toujours, jamais... il faut, on

doit.

Le formateur fait un cours magistral

Évaluation contrôle des acquis de l'apprenant

(notation)

Guides délivrés de bonnes pratiques

Respect des protocoles d'accueil

Respect du règlement intérieur

(délivrance du livret d'accueil)

Posture d’expert

Pavlov

Watson

Skinner

Taylor

Bruner

Ardoino

Gatto

Giordan

BE

HA

VIO

RIS

ME

(Fo

rmatio

n in

structio

n)

59

PARADIGME PHÉNOMÉNOLOGIQUE

LES THÉORIES DE L’APPRENTISSAGE

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Apprentissage par conflit

cognitif

Environnement pris en

compte

Apprentissage seul avec

l’objet

Assimilation /accommodation

Pédagogie active

Pédagogie par construction

Elève en posture d’auteur

Savoirs préexistants pris en

compte

Elève au centre

Erreur formative

Evaluation questionnement

Apprentissage par le groupe

par conflit sociocognitif

Sollicitation de

l’environnement

Apprentissage par

confrontation

Du social vers l’individuel

Pédagogie active, par

construction

Elève en posture d’auteur

Savoirs préexistants pris en

compte

Evaluation questionnement

Relation horizontale

Valorisation

Apprenant au centre

Besoins et possibilités de l’élève pris en

compte Jeux, étude de cas

Erreur = outil

Analyse des pratiques

Pas de généralisation

Explicitation plutôt qu’affirmation

Développement personnel

Usage du contre-exemple je, il se peut,

il semble...

Tâches selon niveau de développement

Interactions entre pairs, groupes de

travail, jeux de rôle ensemble, groupes

de parole, ateliers

Programme selon les besoins

Négociation

Analyse des pratiques

Pas de généralisation

Explicitation plutôt qu’affirmation

Prise de conscience par le groupe

Autorégulation par le groupe

Evaluation en questionnant la personne,

et réajustement des actions en fonction

des dires

Accompagnement à l'élaboration du

projet du patient en lui donnant les

moyens de l'accomplir (co auteur)

Posture d’accompagnant de

consultant

Piaget

Bruner

Ardoino

Gatto

Giordan .

Vygotski

CO

NST

RU

CT

IVIS

ME

ET

SOC

IO C

ON

STR

UC

TIV

ISM

E

(Fo

rmatio

n ém

ancip

ation

)

60

PARADIGME POSITIVISTE

LES MODÈLES DE L’ÉVALUATION

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

L’évaluation est une

mesure des savoirs et

des acquis

La subjectivité n’est pas

prise en compte

Evaluation discontinue,

hiérarchisée, triée

L’écart, l’erreur doivent

être régularisés.

Patient et soignants sont

agents

Les émotions ne sont

pas prises en compte L’erreur est considérée

comme une faute, elle

est sanctionnée et

régularisée

Evaluation obtenue par la mesure, les tests

Evaluation correction, régulation

Recherche de conformité et de norme

Programme prédéterminé

Ne se situe pas dans la relation humaine

L’émotion n’est pas prise en compte

S’appuie sur des référentiels pour évaluer

L’élève apprend par cœur les programmes

et les restitue

Ardoino

Berger

Deccache,

D’Ivernois

Deketele

Gatto

Gagnayre

Hadji

ÉV

AL

UA

TIO

N C

ON

TR

ÔL

E

61

PARADIGME PHÉNOMÉNOLOGIQUE

LES MODÈLES DE L’ÉVALUATION

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Evaluation est un

questionnement, une

quête de sens

L’écart est questionné, il

réoriente, permet la

régulation, le feed- back

Qualitatif

Patient et soignant co

auteurs

Recherche de sens dans

une relation subjective.

Prise en compte de

l’émotivité

Erreur formative

Régulation

Centré sur les processus

Apprentissage de l’auto

évaluation.

Questionnement sur son environnement,

Imprévus : à chaque intervention le

programme peut être réorienté, Créativité,

Patient co- auteur du programme de soins

Construction en cheminant,

Ecoute, dialogue, échange

Intersubjectivité

Auto questionnement pour le thérapeute

Auto- évaluation de ses actions, de son

discours, de ses attitudes,

Autonomisation.

Ardoino

Bonniol

D’Ivernois

Gatto

Gagnayre

Ravestein

Vial

ÉV

AL

UA

TIO

N Q

UE

STIO

NN

EM

EN

T

62

PARADIGME POSITIVISTE

LES MODÈLES DE LA COMMUNICATION

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Linéarité

Transmission d

l’information

Le message est directif

Il s’adresse à grand

nombre de personnes

Efficacité

Rétroaction

Ce qui est important

c'est le message

Le récepteur est agent

Récepteur-Emetteur

But : faire passer le

message

Dogmatique

Campagne d'affichage pour la prévention (ex:

hépatite virales)

Directives données à l'attention du patient

concernant les pathologies

Non prise en compte du sujet

Enquête de satisfaction

Rapport d’activité

Transmissions écrites dans le dossier patient

Non prise en compte du feed-back

SHANON

WEAVER

WIENER

CO

MM

UN

ICA

TIO

N L

INÉ

AIR

E

63

PARADIGME PHÉNOMÉNOLOGIQUE

LES MODÈLES DE LA COMMUNICATION

MODÈLES CRITERES INDICATEURS AUTEURS

Interaction dans la

relation

Écoute

Participatif

Pas d'idées préconçues

Prise en compte des

émotions, des

relations informelles

dans un groupe.

Permet d’aboutir à un

compromis où les

minorités sont

écoutées.

Interaction, échange

questionnement.

Prise en compte du

comportement qui a

valeur de message

Prise en compte de

l’implicite

Communication de

groupe avec prise en

compte des avis de

chacun pour aboutir à

un consensus final

Non dogmatique

Prise en compte de

l’intention, qualité de

relation.

Animation d'un groupe de parole

Réunion clinique avec l'équipe

pluridisciplinaire et concertation

Attention portée sur le discours du patient

Prise en compte des émotions

Actions mises en œuvre en fonctions des

demandes du patient

Prise en compte du comportement du

patient (si absent, agressif…)

(communication non verbale)

Communication adaptée en fonction de la

personne

Empathie

Entretien infirmier (l’accueil, la sortie,

de fin vie, patients, familles)

Communication lors de l’éducation

thérapeutique du patient

Bilan de stage pour les étudiants en

soins

MORENO

BERNE

BATESON

WINKIN

MUCCHIELLI

WATZLAWICK

4 Question de recherche

CO

MM

UN

ICA

TIO

N S

YS

TÉ

MIQ

UE

64

Une volonté est affichée, par le nouveau décret de compétence infirmier, de permettre aux

futurs infirmiers de devenir des professionnels réflexifs. En ce sens, qu’ils auront au niveau

cognitif, développé des compétences d’analyse des pratiques professionnelles.

On peut y voir l’opportunité de faire reconnaître des actes infirmiers, qui jusqu’alors n’étaient

pas considérés et reconnus par les autres corps de métiers et par la profession elle même.

Il existe bien une différence entre le travail prescrit et le travail réel, et c’est grâce aux

compétences infirmières qui permet de le réaliser, en s’appuyant sur un protocole, et en le

modifiant pour ainsi garantir la sécurité et la qualité des soins prodigués au patient. « Ce

travail d’auto confrontation croisée avec les infirmières a permis une prise de conscience des

implicites de leur activité. Il rend visible des savoirs totalement intégrés, mobilisés dans le

cœur même de leur activité. » Prieu M

Les actes éducatifs font parties intégrantes du travail infirmier. Les rendre visible c’est leurs

redonner une dimension, en les faisant émerger de l’implicite. C’est les faire exister en les

nommant.

5 Dispositif de recherche

5.1 Méthode de recherche

Cette recherche se situe dans un paradigme phénoménologique; c’est pourquoi j’ai opté pour

une méthode clinique dans une logique qualitative.

5.2 Population

J’ai mené deux entretiens enregistrés, l’un auprès d’une infirmière qui travaille dans un

Centre Spécialisé d’Accompagnement de Prévention et de Soins en Addictologie (CSAPA), et

l’autre auprès d’un infirmier qui travaille dans un service de médecine général.

J’ai choisi de réaliser un des entretiens avec une infirmière d’un service d’addictologie de

Nîmes que je connais professionnellement. Cette infirmière a, pour moi, assez d’ancienneté

65

dans le service d’addictologie pour parler de sa pratique professionnelle et avoir un certain

regard de son activité avec le recul nécessaire.

Concernant le deuxième entretien, je me suis orienté vers un infirmier d’un service de

médecine général. Comme je n’en connais pas, je suis passé par un la cadre de santé du

service.

Ce sont deux secteurs d’activités différents qui l’un nécessite une certaine spécialisation et

l’autre qu’on peut considérer plus généraliste.

5.3 L’outil d’enquête

J’ai choisi de mener deux entretiens semi directif à l’aide d’un guide d’entretien de sept

questions.

Je les ai enregistrés, et ceci en accord préalable avec les personnes concernées.

Le guide d’entretien :

-Modèles de communication

-Modèles de santé

-Modèles de l’évaluation et théories de l’apprentissage

Profil du professionnel

La question inaugurale :

1) Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

Fiche de poste, les missions

2) Pouvez vous me décrire une matinée de travail ?

Place du patient dans le dispositif de soins pour l’infirmière

3) Le patient s’implique-t-il, avec vous, dans le programme de soins ?

Relation avec l’équipe

66

5) Comment collaborez vous avec vos collègues ?

6) En quoi, consiste pour vous, l’accompagnement d’un étudiant dans votre service?

Impressions générales du professionnel : son ressenti

7) Quelles difficultés rencontrez-vous dans votre travail ?

5.4 Le recueil de donnés

L’entretien enregistré auprès de l’infirmière du CSAPA est approximativement de 45 minutes et

celui auprès de l’infirmier du service de médecine d’environ 30 minutes.

J’ai retranscrit sur Word la totalité des deux entretiens.

Pour l’analyse de contenu j’ai choisi l’indexation notionnelle pour référencer les entretiens en lien

avec les modèles convoqués.

J’ai utilisé le logiciel TROPES pour l’analyse quantitative et qualitative des entretiens.

Contexte des entretiens

Pour le premier entretien, c’est l’infirmière du CSAPA de Nîmes qui m’a proposé d’entreprendre

l’entretien en dehors de son temps de travail et sur les lieux de son activité professionnelle. Ce

choix m’a paru judicieux pour, d’une part ne pas être déranger et pour d’autre part rester dans le

contexte du travail.

Pour le second entretien, j’ai eu des difficultés à l’obtenir. Après deux refus de deux services

différents, les raisons invoqués ont été principalement le manque de temps du personnel lié à une

charge de travail importante, j’ai eu finalement, un accord d’une cadre de santé d’un service de

médecine général à Montpellier. Elle m’a alors proposé de me présenter à partir d’une certaine

heure dans le service. Je suis arrivée à la fin de leur réunion médicale et par chance un infirmier du

service était alors disponible ; il m’a spécifié que l’entretien pouvait être écourté si on le demandait

dans le service. On a pu réaliser l’entretien dans un petit bureau.

67

L’enregistrement

J’ai eu quelques désagréments au cours de l’enregistrement des deux entretiens.

A deux reprises, lors du premier entretien (celui effectué auprès de l’infirmière du CSAPA de

Nîmes) il y a eu deux coupures, la première suite à une mauvaise manipulation de ma part car le

portable de l’infirmière s’est allumé a proximité de l’enregistreur. Quant à la deuxième coupure,

c’est suite au manque d’alimentation. J’ai très rapidement pu reprendre l’entretien sans que celui-ci

n’ai été altéré par ces deux événements.

Quant au second entretien (celui effectué auprès de l’infirmier du service de soins généraux), nous

avons été interrompus deux fois par des membres du service qui sont entrés et il y a eu aussi au

cours de l’entretien une interférence avec un portable ; mais là non plus, il n’y a pas eu d’altération

du rendu de l’entretien.

Les entretiens réalisés

Cf. annexes

5.5 Le traitement des données

J’ai utilisé l’indexation notionnelle à partir des deux discours, en fonction des critères des modèles

convoqués en science de l’éducation.

68

Modèles de santé

Biomédical curatif

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Centré sur l'organe

malade

Le soin est curatif

L101 la distribution des

traitements de substitution

L115 des suivis de traitements

L 362 les traitements de um de

substitution, les traitements

psychotropes les traitements

d’hépatites

L 108 on a tous le soin qui

concerne les pathologies virales

hépatite C hépatite B VIH donc il

y a tout tout toute la part de

dépistage, pathologies virales

L 92 à s’occuper de des questions

de substitution

L 111 les prélèvement, euh euh,

sanguins euh que ce soit euh

actuellement on a aussi, euh on a

aussi des buvards

L 17 vous avez, euh bon, le côté

technique, bon parc’ qu’bon ce sont des

perfusés ça c’est, ça se fait couramment,

après les pathologies sont multiples

L 19 la personnes âgée qui arrive, euh

elle arrive ici avec son diabète avec son

insuffisance rénal, des AVC, on voit de

tout en fait.

L 36 les compétences, euh ff , c’est mon

côté infirmier, vous savez piquer

L 39 il faut pouvoir être multi tâches

L 51 les cachets, les soins du matin,

donc tout c’qui est IV

L 53 on utilise beaucoup de bilans, sur

12 patients en moyenne vous aurez 7, 8

bilans à faire par jour

L 53 des recherches génétiques pour les

patients vasculaires

L 55 les maladies particulières

Takayasu, maladie de Buerger

L 66 embolies pulmonaires aussi

L 95 c’est beaucoup de soin euh côté

administratif

L 111 sur 7H30 y’a au moins 3h de

paperasse, 2h pour les patients ‘

L 377 c’est des perfusions en pagaille

c’est des changements de traitements

réguliers

L 380 on sort pas la tête de l’eau

69

L 539 c’est le côté euh répétitif des

tâches

L 543 c’est d’être dans le soin au long

court et pas pouvoir sortir la tête du

guidon

L 171 bon après c’sont des personnes

âgées la moyenne d’âge c’est 80 ans,

pas mal de dément, démence euh

vasculaire

565 on n’a pas l’temps ici de prendre la

démarche de soins global

le patient est passif,

accepte les soins mis

en place sans les

commenter

L 152 des patients qui viennent

pour une hépati pour leur

injection de manière hépatique

pour un prélèvement de suivi de

traitement pour une exploration

biologique de de leur pathologie

virale

L145 on a 110 patients qui rentrent et

qui sortent par mois

L147 ils remettent une prescription

parfois faut repiquer un bilan

L158 on est là que pour l’piquer le

matin rapidement, faut l’perfuser pour

l’examen

Objectivité

rationalité

certitude

L 177 (les patients) ils restent pas assez

longtemps pour qu’ils participent au

projet de soins

L 260 faut être rentable

L 596 formation…, qu’ça n’me disais

pas grand chose parfois c’est la gestion

du conflit avec le patient euh

L 603 bout de 5 ans j’ai besoin de voir

autre chose avant de commencer à me

former parce que j’ai un très bon

relationnel avec les patients ça c’est

mon point fort euh et les conflits avec

les patients et tout ça euh bon

L 646 parc’ que quand on devient des

vieux croutons dans le service après, j’ai

j’ai vu après 5 ans on râle

L 437 bon maintenant on est de la vielle

70

école maintenant, c’est bizarre de dire ça

mais c’est pas c’est pas la même

mouture mais bon, bon après

L 450 (la MSP) ça avait un côté ou ça

vous obligeait à prendre des conseils

d’hygiène

Médecin seul référent

Le patient a une

posture d’agent

Le thérapeute a une

posture d’agent, il est

prescrit

L 184 nous avons une fiche de

prescription à la fois des d des

TSO aux traitements de

substitution

L 462 de fait les médecins, on

fonctionne à partir de leur

prescription

L 78j’applique les prescriptions qui sont

qui sont indiquées sur le dossier du

matin

L 153 on perd un peu le sens comme on

perd le patient dans sa globalité

L 186 un ‘fin on est obligé de faire des

comment on appelle ça ,‘fin des chimio

histoire de diminuer un peu l’état de sa

maladie

Global non positiviste

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Subjectivité du

patient et du

thérapeute prise en

compte

L 162 est là pour euh euh répondre en

tous cas entendre une demande euh

évaluer une situation avant d’en faire

part euh au médecin

L 181 mais régulièrement on fonctionne

beaucoup avec de l’imprévu

L 24 une référence qui était euh la

psychanalyse

L 40 ces compétences en psychiatrie

L37 vous savez .. écouter un

patient

L 170 qu’il nous explique un peu

comment est venue sa pathologie

L169 qu’il nous décrive un peu sa

douleur

Utilisation des théories

et modèles de

l’éducation dans la

pratique de soins

Co-construction du

L 283 d’établir avec le patient un p’tit

peu entre guillemet un programme et de

voir avec lui quels sont les ses ressources

euh quelles sont ses impossibilités

L 204 c’est vrai cette euh cette

adaptabilité, cette adaptation

71

programme de soins

Co-conceptualisation

de l’action dans

l’action de soin

L 271 c’te projet individuel en accord

avec ce patient il sera bon euh discuté

signé

L 252 élaborer les outils

L 252 rassembler cet outil là sur les

questions d’éducation thérapeutique

L 244 écrire un projet

Le soin curatif n’est

qu’un déterminant

parmi d’autres

L 301 reprendre un pt’it peu euh la

qualité de vie euhmm bon y a un certains

nombres de points dans différents champs

L 304 amélioration du sommeil une

amélioration euh euh psychique un

meilleur appétit

Ecoute, acceptation de

la différence

Non culpabilisant, pas

de sanction

L’erreur est un écart

L 700 un plaisir à à rencontrer l’autre

L 293 on est quand même amené, nous, à

remettre en question soignants notre euh

ben oui notre pratique

L 294 et à considérer un peu plus l’usager

L 290 se de se détacher de cette idée que

euh ma foi on on sait ce qu’il faut pour

l’autre

L 47 d’un soutien psy

L 268 le patient sera en accord dans les

différents champs

L 178 ce temps là, heu, est consacré au

patient à la relation

Autorité et pouvoir

partagés

Patient et thérapeute

sont co-auteurs, co

décideurs, co-

conceptualisateurs

L 273 ce projet peut être revu euh revu à

la baisse revu mais en tous les cas partant

des euh j’allais dire des compétences du

patient

L 429 la question d’éducation

thérapeutique puisque c’est un un terme

qui qui est employé en ce moment euh

ne revient pas qu’au soignant

72

L 267 on va ensemble essayer d’établir

un certains nombres d’objectifs

Théories de l’apprentissage

Béhavioriste- formation instruction

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Renforcements

positif et négatif

Erreur = faute

Culpabilisation

L169 qu’il lève sa jambe si il faut

Savoirs

préexistants non

pris en compte

Elève en posture

d’agent

Non prise en

compte des

émotions

L 167 participer aux soins c’est assez

limité puisqu’en général quand on a

des pansements d’ulcère

L188 il est en opposition, il

comprend pas pourquoi il a ça, et le

temps de lui expliquer de façon à

intégrer le projet pourquoi on lui fait

des cures de chimio

Savoirs au centre

du dispositif

L 247 d’acquisition des des compétences du

savoir faire

L10 acquérir pleins d’expériences

parce que la médecine c’est le service

ou vous voyez le plus de choses, de

pathologies

L 401 (l’étudiant) t’en as déjà fait,

« non » , bon sachant que le nursing

pour eux la première année à valider

c’est le plus important

L 404 (l’étudiant) tourner avec l’aide

soignante histoire qu’il acquiert

quelques techniques

L 406 (l’étudiant) il va nous suivre il

va comment on fait il va voir nos

protocoles

73

L 442 alors MSP ….. quand y avait

besoin de soins particulier ou

d’acquérir une compétence, il fallait

absolument le maitriser

L 596 on a une formation le 23 mai je

crois sur la les les pansements aux,

‘fin les différentes plaies et

pansements

L 553 moi j’ai appris à faire la

démarche de soins avec patient entré

le pour tel motif, antécédents ceci

dans les antécédents

Les savoirs

s'accumulent

Pas d'obstacles à

l'apprentissage

L189 bon sssi on lui explique pas

donc il va se braquer il va partir

L207 voilà lui expliquer déjà ce qui se

fait même quitte à traduire ce que le

médecin dit , parc’ qu’il va trouver

des termes spécialement pour qu’on

ne comprenne pas

L247 pour les bas de contention leur

expliquer déjà l’importance qu’ils ne

se lèvent pas (.)j’leur explique qu’il

doit rester au lit

L294 on leur explique un peu c’que

c’est un traitement sous AVK oui sous

AVK on leur explique le carnet

Pas d'interaction

L 648 il s’agit aussi de de poser des règles

L232 on explique comment on fait le

pansements, pourquoi on fait ça,

pourquoi on met bandes de contention

L295 on fait venir le diététicien qui

vient pour leur expliquer le régime

spécifique

L 484 on les envoie même vers le

médecin pour histoire d’les orienter

Evaluation

contrôle, mesure

L 639 acquiert des compétences sur les sur

les traitements aspect qui est universel

L 549 on intervient sur les écoles

d’infirmières auprès des des étudiants sur un

L210 quand il comprend un peu

c’qu’il lui dit c’qu’il lui fait en

général ça s’passe plutôt bien

L250 si il est observant, ‘fin

74

module sur les questions d’addiction

l’observance par rapport à c’qu’on lui

a dit, c’est tout

L269 l’aide soignante nous fait un

rapport genre elle (le patient)nous a

exprimé ce désir là ou elle a exprimé

c’te inquiétude là, on va recadrer

L 476(l’évaluation) milieu de stage

c’est vrai que c’est très protoc

protocolisé euh ça dépend des élèves

en fait

L 478 (l’évaluation) nous on le fait au

fur et à mesure, tiens t’aurais pu faire

ceci t’aurais pu faire cela

L 502 la fin du stage ils nous r’

mettent une feuille avec …. les

compétences acquises donc bon on

coche en fonction

L 509 et à nous de valider ces soins

ou pas

L 518 Attentes d’apprentissage déjà

qu’il arrive à prendre son secteur en

charge

Constructivisme-socio constructivisme- formation émancipation

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Apprentissage par le

groupe

par conflit sociocognitif

Assimilation /accommo

dation

Pédagogie active

Pédagogie par

construction

L 23 à la fois le travail en équipe euh,

travail par l’analyse euh des pratiques

L 644 si les élèves ont pu euh faire

tomber un certains nombres de

représentations

L 649 ils repartent avec ces

compétences dans leur métier dans un

autre service voilà

L 263 nous établissons euh avec euh

L264 leur explique on réexplique voir

même on utilise la famille

L 459 bon après on apprend sur le tas

L 526 c’est qu’elle tilt quelque chose

L 533 bon après sur le tas il se

complètera

L 556 au bout d’5ans bon j’ai voilà

j’ai appris à me débrouiller

L 562 c’était d’l’éducation au patient

75

chaque patient un projet individuel

L 520 d’aller au devant de ces

personnes avec moins de craintes

mais en fait j’ai essayé au début d’le

faire mais ça prenait 1h30 avec un

patient

Environnement pris en

compte

Elève en posture

d’auteur

Elève au centre

Relation horizontale

Valorisation

Savoirs préexistants

pris en compte

L 261 que le patient s’impl s’implique

ou en tout cas qui lui est demandé de

s’impliquer euh ben d’une part au

travers euh la loi 2002

L 696 d’éducation à la santé

l’accompagnement

L 698 la prévention

L 289 de faire avec les possibilités du

patient

L 538 chacun en fonction de notre…

spécificité

L190 notre rôle c’est de le mettre

progressivement à à accepter déjà ce

qu’on lui fait et sa maladie

L266 La personne âgée dès qu’elle

sort de son milieu bon 3, 4 jours déjà

elle perd un peu les pédales parc’ que

justement elle est désorientée

L 398 l’accompagnement déjà c’est de

voir avec lui ce dont il (l’étudiant) a

besoin parc’ qu’il arrive selon son

niveau 1ere année 2ème

année 3è année

avec pas les mêmes objectifs

L 474 notre élève au fur et à mesure

bon on apprend à le connaître

Du social vers

l’individuel Pédagogie

active, par construction

Sollicitation de

l’environnement

L 636 aille réveiller chez eux euh un

p’tit peu cette euh oui cette attention

là et ces connaissances

L 737 qu’on a des collègues

ressources

L 194 nous permet justement euh de

faire d’autres choses par exemple un

atelier cuisine, un atelier écriture

L 530 un de nos collègues a fait une

formation de tutorat

L 529 on va être référent euh . de son

stage

L 413 aura bientôt 2 référents, on dit

tuteurs, 2 tuteurs

76

L 238 puis le travail qui est un peu

plus de réflexion d ‘élaboration

L 472 des moments de tiraillement

d’incompréhension ou ou de conflit

j’crois qu’ça fait partie euuh du travail

d’équipe

L692 on est à la fois dans le soin dans

la formation d’autres personnes

L 47 pour mes compétences dans le

travail en équipe euh savoir faire au

niveau de l’analyse des pratiques

L 619 un niveau licence de pouvoir

poursuivre Master 1 Master 2 et avec

la masterisation

Erreur formative

Pas de sanctions

Evaluation

questionnement

L 715 j’ai fait pas mal de formation

euh euh dans différents champs

d’éducation thérapeutique

L 514 cette euh population qui au

départ et et qu’ils (les étudiants)

appréhendent souvent de rencontrer

parc’que ben euh comment dirais je

ça a trait certainement aux idées

préconçues sur c’qui est c’que sont les

patients addicts

L 328 j’pense qu’il avait compris telle

ou telle chose ben non ben on reprend

L 295 toujours à re questionner

L249 si le lendemain j’vois qu’il (le

patient) n’est pas, qu’il est quand

même levé bon on réévalue, on leur

réexplique

L 492 on le prend à part (l’étudiant) et

voilà mais pas en, toi t’as fais ça, on

l’met pas en difficulté et voilà

L 504 on valorise..

77

Modèles de l’évaluation

Évaluation contrôle

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

L’écart, l’erreur

doivent être

régularisés.

Patient et soignants

sont agents

Evaluation des

objectifs avec

régularisation (agent)

Evaluation

discontinue,

hiérarchisée, triée.

L 638 la question de la comment dirais je

des compétences requises

L 143 les rencontrer quotidiennement

avec une évaluation de leur état une prise

des constantes

L 365 quitte à écrire un p’tit peu et à voir

euh comment dire euh si telle ou telle

information a été comprise

L 371 des dossiers de références qui vont

euh évaluer tel ou tel effet secondaire

L 545 l’évaluation sur les sur les stages

pratiques donc notre étudiants prépare

euh à la fois avec quelque chose qu’il va

présenter euh un p’tit peu l’institution et

puis euh va présenter un cas d’un patient

L 573 évaluation mi parcours en équipe

effectivement évaluation notation fin de

parcours qui est rendu à l’étudiant

L 570 les points sur lesquelles ben on

trouve que c’est bien pis p’t’être sur sur

les quelles il (l’étudiant) va devoir il

devrait essayer de faire un effort

L40 si le bilan qu’il a demandé

avait bien été piqué

L41 si les résultats étaient

bons, favorables parc‘ qu’on

fait cet examen là

L85 y’a une diurèse à à

surveiller

L101 faut mettre à jour donc

les patients un par un pour les

rentrer dans l’ordinateur

L107 on remplit, on coche

L288 pour les traitements on

met sur le carnet tout c’qui les

traitements anti thrombotique

L 586 l’évaluation est faite à partir de

leur grille à eux hein d’acquisitions de

euh de différentes compétences

L 587 ce classeur à remplir avec acquis,

pas acquis

L 613 où les professionnels du terrain

vont euh pointer c’qui a été acquis, c’qui

doit être renforcé, euh ce qui est acquis

L 137 la gestion euh du stock méthadone

et la distribution

78

Évaluation questionnement

CRITÈRES Indicateurs de l’entretien n°1 Indicateurs de l’entretien n°2

Evaluation en

continue

L’écart est

questionné, il

réoriente, permet la

régulation, le feed-

back

Qualitatif

Patient et soignant

co auteurs

Recherche de sens

dans une relation

subjective.

Prise en compte de

l’émotivité

Erreur formative

Régulation

Centré sur les

processus

L 300 l’évaluation se fait à la fois dans

les rencontres

L 311 on est là dans un accueil une

écoute et euh ou on ou on engage les

personnes à dire là ou ils en sont

L 312 pas d’exigence d’abstinence ou

d’être de marcher droit

L 314 on va mesurer ensemble cette

évolution c’qui va c’qui va pas aussi

L 316 travail de voir ou en est la

motivation

L 317 d’mander aux patients euh ou ils

en sont dans leur consommation, dans

leur mode de vie

L 320 qu’on va dans différents champs

mesurer une amélioration de de la

qualité de vie

L 332 j’vais leur demander

heuu ben, qu’est ce qu’ils en pensent ou

qu’est ce qu’ils ont compris, qu’est

qu’ils, qu’est ce qu’ils en savent

L 561 l’évaluation se fait est fait est fait

par l’ensemble de l’équipe

L 568 voir où en est l’étudiant l’entendre

surtout sur euh ses questions ses

difficultés c’qui va c’qui va pas

L 572 assez bienveillant et dans le soucis

que les jeunes puissent venir nous dire là

ou ils ‘fin comment ça s’passe pour eux

L 364 que moi j’l’évalue plus dans des

L 414 la cadre qui chapote un peu tout

ça et qui prend l’étudiant à part

régulièrement et qui voit avec eux leur

démarche de soins euh leur besoin

également si ils ont besoin de quelque

chose en particulier

L317 on fait l’évaluation avec eux

79

Apprentissage de

l’auto évaluation.

entretiens

L 547 on va être avec le formateur nous

associer à la présentation de notre

institution à notre façon de travailler

Modèles de la communication

Communication linéaire

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Linéarité

Transmission d

l’information

Le message est directif

S’adresse à grand nombre

de personnes

L 647 des fois de poser un certains

nombres de règles hein parc ‘que il

s’agit aussi de de poser des règles

c’qui est possible c’qui pas possible

L 80 je fais les relèves au médecin

euh les bilans

L 99 nous avons pas mal de

paperasse à remplir

L 311 l’aide soignante on lui

délègue on lui délègue bien sûr une

partie de notre rôle propre

L 412 y en a déjà 2 qui commencent

à faire le livret d’accueil pour

l’étudiant

Non prise en compte

des demandes, des

contextes

Efficacité

Rétroaction

Ce qui est important c'est

le message

L 434 on va parler des effets des

traitements

L507 remettre de la documentation

concernant les traitements de

substitution

L 231 la coordination de l’action

hépatite euh de l’action des buvards

L 419 les réunions, institutio, pas

institutionnelle mais cliniques donc

L 84 on s’voit un peu le matin pour

voir les grandes lignes pour les

patients

L 184 Bon ‘fin on leur explique

quand même pourquoi on leur fait et

pourquoi

L323 on leur montre les pansements

(aux médecins) à chaque fois, il

nous dit, on leur demande aussi

80

Le récepteur est agent tout ça ce sont des choses organisés

savoir c’qu’on mettrait pour tel type

de pansement

L 332 staff médical euh et

paramédical le mardi après midi de

14 h à 15h on fait un peu le tour

rapide un peu de tous les patients

L 545 le médecin dans le dossier ils

mettent l’observation clinique et

l’observation est évolutive ça nous

on a pas, on a toujours le nez dans

le guidon quoi

L 615 on verbalise tout le temps on

râle on râle

L378 ça a créé un peu des tensions

bon puisque il faut , on finit le soir

très tard

L136 ouais parc’ qu’c’ c’est

difficile, parc’ qu’on part à des

horaires euh

Récepteur-Emetteur

But : faire passer le

message

L 533 au niveau informatique y a

un dossier euh qui va permettre à

l’élève d’avoir accès au au projet

d’établissement sur un rapport

d’activité

L507 remettre de la documentation

concernant les traitements de

substitution

L357 c’que le médecin demande

comme examen ou autre bon étant

donné que j’ suis ancien je sais où est

ce que ça se commande

L365 l’aide soignante nous fait le

rapport

L 430 les formateurs j’les voit plus

Dogmatique

Directif, non prise en

compte de l’histoire,

des contextes, des

valeurs

Relation verticale, non

prise en compte du feed

back, des savoirs pré

existants

L 680 la hiérarchie ne s’rend pas

forcément compte de c’que c’est

qu’ce métier

L 723 la direction a p’t’être péché

par euh un défaut de ……avoir une

pensée à la fois sur les besoins de

l’institution et sur ……. du coup

des propositions.. aux salariés

L 400 qui n’est pas toujours bien

entendu bien comprise ou bien

L 105 les médecins prennent nos

cahiers de so de soins infirmiers pour

prescrire suivant les bilans du matin

L 220 on a parfois quelques patients

logorrhéiques ou autre ou qui nous

monopolisent beaucoup ou des

familles qui sont un peu pathogènes

L 281 on leur explique (aux bénévoles

visiteurs) les grandes lignes c’ qu’on

voudrait qu’il (le patient) verbalise ou

81

Communication non ré

orientable, non prise en

compte du feed back,

distanciation

Relation verticale,

directif, posture

d’expert, bio médical

curatif

évaluer par les collègues éducateurs

et psychologues

L 660 une impression de beaucoup

demandes, une charge d’exigences

L 664 avoir là avoir un sentiment de

d’écrasement de pression

L 674 des fois y a, des y a des

couacs, des fois y a des difficultés,

des fois y a des désaccords

L 716 dès qu’il s’agit d’aller en

formation, d’être validé pour un

Master, euh qualifiante je dirais,

c’est plus difficile

autre

L315 si elles (les aident soignantes)

ont qu’que chose à nous signaler de

particulier,

L 621 on on maitrise toujours nos

difficultés pour ça qu’généralement

les gens tardent pas à partir

L 643 j’en avais un peu marre

L 644 j’ai sentit qu’y avait plus le

j’avais plus l’envie,

Communication systémique

CRITÈRES

Indicateurs de l’entretien n°1

Indicateurs de l’entretien n°2

Prise en compte des

émotions

Qualité de relation

Écoute

Participatif

Interaction dans la

relation

Feed back

L 471 j’me sens assez en confiance et

tranquille même

L 76 capacité relationnelle, d’accueil de

euh comment dire de tolérance

L 476 on est quand même dans un travail

de confiance je dirais

L 388 à venir se parler euh de façon

informelle

L 758 en affinité sur une façon de

travailler

L36 bon aimer les gens

L200 quand j’lui explique c’ qu’fais

c’ que vais lui faire bon on enlève

une bonne dose de stress

L201 la confiance qui se crée

quelques jours avec le patient

L365 fait le lien avec le patient, le le

médecin

L350 on a une bonne ambiance

82

Pas d'idées

préconçues

Communication de

groupe avec prise en

compte des avis de

chacun pour aboutir

à un consensus final

Prise en compte du

comportement qui a

valeur de message

Prise en compte de

l’implicite

Posture

d’accompagnant

Empathie

Relation

transversale

Non dogmatique

L 757 je discute volontiers du travail

mon collègue éducateur

L 485 ceci étant y a des liens très très

proches

L 488 on des relations parfois au niveau

affectif très fortes très vivantes

L 503 aux usagers, leur demander si sont

d’accord

L 508 en rediscuter avec eux parc ‘qu’on

a on a euh on a des temps possible de

discussion avec eux hein de formation

L 115 qu’on travaille en équipe

pluridisciplinaire

L 360 j’fonctionne quand même pas mal

avec des entretiens je peut faire aussi des

desseins

L 361 aller sur internet faire des

recherches avec la patients

L 363 des vidéos donc y a y a tous ces

outils là

L 370 regarder un p’tit film c’est c’est

ponctuel

L 396 tous ces temps de rencontres et

d’échanges autours des patients

L 427 les questions d’éducation

thérapeutique les questions

d’accompagnement dans le traitement

c’est quelque chose qui nous revient

souvent et qui me semble qu’on pourrait

partager un p’tit mieux

L 535 ce collègue (tuteur de stage) est

chargé plus spécifiquement de euuh dire

aux élèves ou ils vont devoirs trouver

certaines ressources

L 719 j’ai soumis en réunion

institutionnelle

L 392 c’est des jeunes relativement

donc c’est, non ça s’passe bien

L 571 le contact avec les gens

L 572 beaucoup de chroniques, bon,

les revoie, on crée de bons contacts

83

L 735 c’est de pouvoir en faire part en

réunion

L 760 ramener la question en réunion

L 744 recours aux déléguées du

personnel

L 309 toujours bienveillants

L 313 un dialogue et une confiance qui

s’instaure

L 331 les informations seront reprises

reformuler

L 288 des questions qui sont beaucoup

euh parlées

L 391 nous permettent de faire le point

sur le projet euh de tel ou tel patient……

rediscuter avec le patient d’un

accompagnement

L 742 désaccord avec les collègues ça

doit soit se régler ensemble

L 469 on a des réunions institutionnelles

où on peut dire, en tout cas, c’qu’on a a

dire

L 318 nous ramener un p’tit peu euh

quelques écrits de leur euh de leur vie

quotidienne,

L 335 dans le lien qui est dans la

régularité

L 474 j’essaye de maintenir euh ces

possibilités de paroles

L 646 plus en capacité d’accueillir leurs

paroles, leurs personnalités

L 702 un réel intérêt le travail en équipe

pluridisciplinaire, les les partenaires,

enfin vraiment y a une grande une

grande diversité, une richesse

84

6 Résultats

Analyse des entretiens

A partir du logiciel Tropes

Il place les deux entretiens dans un style plutôt argumentatif : le sujet s’engage, argumente,

explique ou critique pour essayer de persuader l’interlocuteur, une

(« je », « moi », « me », ...) permet de dire

que les personnes interviewées se sont impliquées dans l’entretien.

Pour les deux entretiens, l’univers de référence 1 fait ressortir en premier « la santé » comme

représentative majoritaire des deux textes. J’ai été surprise de ces résultats. Mais en effet, les

occurrences sont quasi équivalentes. Elles ne donnent pas d’indications qualitatives sur ce point là.

A partir de là, je me suis plus orientée vers l’analyse quantitative des indicateurs des modèles

convoqués.

Les indicateurs des modèles

Figure 2

85

Les résultats montrent que le travail infirmier en centre d’addictologie, place le sujet au centre de

ses préoccupations. L’accueil, l’écoute, l’accompagnement et le temps sont les bases pour aider le

patient à s’engager et à construire son propre projet « j’ai été recruté justement pour ces

compétences en psychiatrie ».

Quant au travail infirmier en service de soins généraux, il n’y a pas de place « pas le temps »pour

prendre en compte le devenir du patient. Les soins restent essentiellement curatifs « il faut que ça

tourne » entendu qu’il faut faire du chiffre, « on a 110 patients qui rentrent et qui sortent par

mois ».

Figure 3

L’infirmière du CSAPA (centre d’addictologie), rencontre beaucoup de patients infectés par des

virus, en particulier celui de l’hépatite C. Dans ce contexte là, l’éducation thérapeutique fait partie

intégrante des missions de l’institution, et les moyens sont donnés dans ce sens. Les attentes

d’apprentissage pour les étudiants sont tournées vers cette rencontre avec le public addict et la prise

en compte des représentations des étudiants.

L’infirmier du service de soins généraux a tenté de le mettre en place « l’éducation au patient »,

mais il explique ne pas avoir la possibilité de le mettre en place, du fait d’une nécessité de temps.

C’est une action isolée, une initiative prise mais non coordonnée avec le service pour l’instituer.

Cela ne semble pas faire partie des choix du service.

86

Les indicateurs des modèles de l’évaluation

Figure 4

Contre toute attente, les résultats montrent que c’est l’infirmière du CSAPA qui évoque le plus du

contrôle dans les actions. Le discours de l’infirmière du CSAPA est resté centré sur les outils des

étudiants pour l’évaluation. Elle a beaucoup évoqué les grilles des compétences, mais

parallèlement, elle se base majoritairement sur l’évaluation questionnement. La construction de

projet, l’accompagnement infirmier n’est efficient qu’en tenant compte du sujet.

Figure 5

Concernant l’infirmier de service général, étant majoritairement dans du biomédical curatif, la

maladie reste le centre des préoccupations.

87

Figure 6

La communication systémique représente près de 80 % dans le centre d’addictologie.

Le travail pluridisciplinaire est le pivot du travail en addictologie. Ces multiples champs

professionnels différents, et de cultures différentes se rencontrent régulièrement soit lors des

réunions multiples soit de façon informel, pour aborder le suivi des patients.

Le discours infirmier est important dans ce domaine, car il importe de tenir compte des désidératas

des personnes rencontrées pour construire le soin.

D’un côté, en addictologie, l’ancienneté, l’expérience et la stabilité des postes est une richesse

institutionnelle et est certainement l’une des bases pour faciliter le partage de savoirs et favoriser la

construction de projets communs et de la prise en compte du patient dans sa globalité. C’est le

« temps devenir », centré sur la qualité.

De l’autre, en service de médecine général, l’ancienneté est vue comme un frein « vieux

croutons ». Le turn-over des équipes semble être la norme, sans prise en compte de la richesse du

personnel. La communication est réduite à des messages de prescriptions et l’infirmier est placé

dans des tâches itératives sans possibilité de réflexions du fait de l’importance du travail « perte de

sens ». Le temps à une valeur ici, plus économique « spatialisé », « Il faut être rentable ».

88

A partir du logiciel TROPES, j’avais pu faire ressortir à partir des entretiens des occurrences sur la

« santé » de façon équivalente. J’ai alors utilisé le graphe à partir duquel on visualise des

occurrences associées à d’autres, et permet d’avoir d’autres données.

Figure 7 concernant l’entretien infirmier de service en médecine général

« Sur ce graphe chaque Référence est représentée par une sphère dont la surface est proportionnelle

au nombre de mots qu’elle contient.

La distance entre la classe et les autres Références est proportionnelle au nombre de relations qui

les lient : autrement dit, lorsque deux Références sont proches elles ont beaucoup de relations en

commun, et lorsqu’elles sont éloignées elles n’ont que peu de relations en commun

Ce type de graphe permet d’analyser l’environnement d’une Référence ou d’une catégorie. Ils sont

orientés : Les Références affichées à gauche de la classe centrale sont les prédécesseurs, celles qui

sont affichées à sa droite sont ses successeurs. »

Dans l’entretien infirmier du service de médecine générale, on voit que la « santé » est rapprochée

des occurrences liées au « temps ».

On peut dire que les relations des occurrences « santé » sont ici en lien avec le « temps ».

On est dans une rationalisation des actes en fonction du temps, dans l’économie des moyens : « sur

7H30 y’a au moins 3h de paperasse, 2h pour les patients »

Au vu des difficultés rencontrés, pour tenir les horaires de son poste de travail sur le temps imparti,

«deux fois j’ai terminé à minuit, donc, quand même, sachant qu’c’était jusqu’à 21h », le service a

décidé de créer un poste pour soulager le service de ces contraintes : « c’est le poste que fais, que

j’occupe actuellement, c’est un poste de coupé, pour aider la journée ».

89

Concernant l’entretien de l’infirmière en service d’addictologie, on voit que ce qui ressort c’est

l’ « éducation » qui est proche de la « santé ».

Figure 8 concernant l’entretien infirmier en CSAPA

On peut dire que les relations des occurrences « santé » sont ici en lien avec l’ « éducation ».

Pour être plus précis, j’ai repris les occurrences dans les deux discours, de ce qui relève des actes

éducatifs.

Figure 9

L’accompagnement, l’éducation (à la santé, thérapeutique, préventif), sont des actes éducatifs

majoritaires dans le discours de l’infirmière en addictologie. On peut mettre en lien ces actes

éducatifs avec l’émergence et l’élaboration de projets de soins.

90

Cela implique d’avoir du temps, du temps pour réfléchir aux actions menées, du temps pour

accompagner, du temps pour se coordonner et être en adéquation avec les principes éthiques de

notre métier.

L’accompagnement est par principe, du fait de la relation entre deux personnes, de l’inattendu, de

l’imprévisible, c’est pourquoi le temps ne peut pas être prescrit par l’institution. Cette

imprévisibilité dans la rencontre nous place sans cesse dans un questionnement.

L’accompagnement est une posture qui n’appartient pas qu’à un seul corps de métiers ;

l’infirmière, l’éducateur, l’assistante sociale, le médecin, sont aussi amenés à le pratiquer. Parce

qu’on travaille en lien avec des personnes, l’intérêt de travailler en pluridisciplinarité est avant tout

d’échanger sur les pratiques et le rapport que l’on entretien individuellement avec le patient, dans

le choix de posture, et dans la prise d’initiative.

La collaboration avec l’équipe, les temps d’échanges formels et informels, et la réflexion reste au

centre de ce travail, et si on le mesure au niveau des deux entretiens :

Figure 10

Ce graphique montre les pourcentages impartis à la collaboration, à la réflexion, aux temps de

rencontres, qui sont privilégiés dans le service concerné.

Parce que le travail en addictologie n’est pas centré que sur la question des thérapeutiques, elle

privilégie avant tout la rencontre au travers de l’accueil. Si on reprend la formule de Claude

Olivenstein, la toxicomanie « c’est la rencontre d’un sujet, d’un produit donné, à un moment

91

donné ». C’est cette complexité et variabilités des sujets font que le travail interdisciplinaire est

important. Il aide à donner des clefs pour avancer dans les questionnements du patient et du

soignant.

Dans le service de médecine générale, la rencontre interprofessionnel est un « staff » qui repose en

grande partie sur une communication linéaire (tâches prescrites, bilans..). La maladie est au centre

des préoccupations et les soins sont curatifs.

Dans le service d’addictologie, il existe plusieurs types de réunions « y a des réunions cliniques » ;

« les temps d’analyse de pratiques, donc, y a tous ces temps », « y a tous ces temps de rencontres

et d’échanges, autours des patients ». Le patient est au centre des préoccupations et la

communication est en grande partie systémique.

7 Synthèse des résultats

Réponse à la question de recherche

L’analyse de synthèse des deux entretiens met en évidence qu’en fonction de leurs secteurs

d’intervention (ici un service de médecine et un service d’addictologie) et donc en fonction des

situations de soins, de communication, d’éducation… imposées par ces différents secteurs, les

infirmiers développent par l’expérience et l’adaptation aux besoins des patients des compétences

différentes.

En service de médecine, la technicité la précision et la rapidité des soins est la compétence majeure

développée par les besoins du service car « il faut qu’ça tourne ».

Les compétences développées par l’infirmier en service de soins généraux sont essentiellement en

lien avec les soins curatifs, centrés sur l’organe malade : la maladie est au premier plan : « les

maladies particulières Takayasu, maladie de Buerger» « les maladies vasculaires », « phlébites ».

Les actes sont essentiellement médicaux techniques et souvent répétitifs : bilans, perfusions, « une

diurèse à surveiller », « préparer les cachets ». L’objectif est guérir l’organe malade au plus vite.

L’infirmier est peu dans l’échange et dans l’écoute avec le patient parce qu’ « il faut aller vite ». Il

est débordé par l’administratif « sur 7H30 y’a au moins 3h de paperasse, 2h pour les patients ».

L’infirmier est ici, en posture d’agent, il est prescrit et soumis « j’applique les prescriptions ».

92

Il doit répondre aux exigences d’efficacité du service, c’est pourquoi la communication est linéaire

« c’que le médecin demande comme examen ou autre bon étant donné que j’ suis ancien, je sais où

est ce que ça se commande ».

Il ne peut pas prendre des initiatives dans le temps imparti, ses actions sont réalisées pour optimiser

la rentabilité du service et pour soigner rapidement les patients. C’est pourquoi il répond en

majorité aux protocoles et aux prescriptions.

Il ne peut pas mettre en place des temps d’éducation avec le patient hospitalisé, parce que les temps

d’hospitalisations sont courts, les pathologies lourdes, et le personnel débordé. Les actions

d’éducation nécessitent, par principe du temps, temps qui fait défaut. De plus, lorsqu’ils sont

hospitalisés en service de médecine, les patients ne sont généralement pas à un stade d’évolution de

la maladie au cours duquel il est possible et pertinent de les éduquer (phase précoce, apparition de

la maladie…).

L’infirmier qui travaille en service de médecine possède donc des compétences en lien avec les

besoins et les situations de soins du service : compétences techniques, gestes précis, rapidité

d’intervention pour être efficace. Dans ce service, les compétences communicationnelles ou

éducatives existent mais ne sont pas développées en priorité par l’équipe soignante car leurs actions

auprès des patients qu’elle accueille s’inscrivent essentiellement dans un modèle de santé

biomédical curatif. Ici le temps d’hospitalisation dans le service est très court et l’objectif premier

est de stabiliser ou de soigner le patient sur le plan médical. Les pratiques décrites par l’infirmier

du service de médecine interviewé dans cette étude, sont donc conformes et pertinentes par rapport

aux situations rencontrées dans le service.

L’infirmière qui exerce en service d ‘addictologie, a développé des compétences spécifiques,

adaptées aux situations qu’elle rencontre. Les patients qu’elle accueille sont bien différents des

patients accueillis en service de médecine. Dans ce service les soins curatifs sont présents (par

exemple : contrôle de certaines constantes pour la sécurité du patient) mais c’est essentiellement

l’implication et l’éducation du patient de manière durable qui sont recherchées.

En centre d’addictologie, l’orientation des soins est centrée sur la posture de co-auteur du patient.

Les compétences développées par l’infirmière sont donc ici, tournées vers l’accompagnement et

l’écoute du sujet.

93

L’infirmière en service d ‘addictologie, a développé des compétences spécifiques, du fait de la

complexité et de la variabilité du sujet, et qui sont différentes de celles de l’infirmier qui travaille

en service de médecine centré sur le curatif.

En centre d’addictologie, l’orientation des soins est centrée sur la personne.

Les compétences développées par l’infirmière sont ici, tournés vers l’accompagnement du sujet.

La compétence d’écoute et d’accompagnement est mise en avant avec ce public où rien n’est

décidé à l’avance, de ce fait, la communication est systémique.

Les entretiens infirmiers sont importants « j’fonctionne quand même pas mal avec des entretiens »,

permettent de créer un climat de confiance et facilite l’alliance thérapeutique ; ils sont le pivot des

actions d’éducation.

L’éducation thérapeutique, l’éducation à la santé, la prévention sont les actions privilégiées dans le

service parce que, les problématiques de santé rencontrées en addictologie, au delà des problèmes

d’addiction, sont des pathologies virales qui touchent souvent un public précaire. L’infirmière a été

formée à l’éducation thérapeutique « ces questions d’éducation thérapeutique là, pour lesquelles on

a obtenu une autorisation ». Ce travail d’éducation permet d’accompagner le patient vers une

autonomie.

L’étayage proposé permet de travailler dans la confiance avec le patient. Il peut ainsi construire

son projet de soins « projet individuel en accord avec ce patient il sera bon euh discuté signé », et

trouver des ressources qui lui sont propres pour lui permettre de retrouver un équilibre dans son

quotidien de vie. L’étayage proposé doit tenir compte des possibilités, et choix de la personne pour

qu’elle s’engage et soit acteur de ses soins.

L’orientation des soins est déterminée par le patient lui même. Il faut être en mesure de réorienter

les objectifs de soins pour rester en concordance avec le projet de soins du patient c’est pourquoi

l’infirmière doit aussi s’adapter et innover dans ses actions ; l’infirmier est ici en posture d’auteur.

Pour évaluer la pertinence des actions menées, le questionnement est le modèle utilisé pour garantir

l’implication du patient sans culpabilité et sans jugement.

Ici, la prise d’initiatives est importante, car chaque sujet est singulier. Ses compétences en

psychiatrie, les entretiens infirmiers, le travail en équipe et la collaboration sont souhaitées par les

besoins du service « j’ai été recruté justement pour ces compétences en psychiatrie » et pour « une

capacité de relationnelle ».

94

Les situations de soins et les besoins du patient accueilli en centre d’addictologie obligent les

professionnels à développer une réflexivité par l’analyse des pratiques, par le travail de

collaboration avec une équipe pluridisciplinaire.

L’infirmière interviewée dans cette étude a développé, par l’expérience et par la nécessité de

s’adapter aux attentes des patients, une compétence nouvelle et propre au service d’addictologie,

qui n’était pas encore développée dans les programmes de formation initiale lorsqu’elle a été

diplômée (dans les années 1980). Elle est constamment dans la réflexion, dans l’inventivité

d’actions et la création d’outils spécifiques et adaptés à la population de patients qu’elle côtoie :

« élaborer des outils ». Elle s’est adaptée aux besoins des patients et a ainsi développé des

compétences conformes et spécifiques par rapports aux situations et aux attentes du service

d’addictologie.

Au regard des deux discours, si on compare les actes éducatifs et les soins curatifs des services

concernés, on s’aperçoit clairement que les compétences développées par chacun des infirmiers

correspondent à l’attente des objectifs du service.

Figure 11

95

On a la proportion dévolue aux actes éducatifs et aux soins curatifs. L’infirmier de service

d’addictologie est plus dans les actes éducatifs et moins dans le curatif que l’infirmier de service de

soins généraux et ceci répond aux besoins des services concernés.

L’un comme l’autre ont développés des compétences qui sont conformes aux besoins du service.

8 Intérêt de l’étude et critique du dispositif de recherche

Intérêt de l’étude

Les actes éducatifs sont exprimés majoritairement par l’infirmière de service d’addictologie. Cela

ne signifie pas pour autant, qu’ils n’existent pas pour l’infirmier de service général. Mais cela

montre, que le fait d’en parler, les fait exister et reconnaître. Ils font parties des missions de

l’infirmière promulguées par le centre d’addictologie.

Le contexte de travail est le déterminant du développement des compétences des infirmiers. Il

devient l’opportunité de les développer et d’en créer de nouvelles. On est compétent dans un

contexte de travail, et par rapport à notre métier qui nous permet de construire une identité

professionnelle.

En fonction des situations de soins qu'ils rencontrent, les professionnels peuvent utiliser

volontairement et consciemment, lorsqu'ils les connaissent, des modèles pertinents, pour que leurs

pratiques soient conformes à la situation. Quelquefois, sans connaitre les modèles et sans le

vouloir, les situations qu'ils rencontrent régulièrement les obligent à adapter leurs pratiques pour les

rendre conformes. Ce sont les savoirs de l'expérience, acquis par immersion. Cette étude met donc

particulièrement en avant, que par l'expérience, les professionnels acquièrent des compétences

conformes aux besoins des services dans lesquels ils interviennent. Ces compétences pourraient

être encore être améliorées s'ils étaient formés aux théories et aux modèles qu'ils utilisent de

manière empirique.

Critique du dispositif de recherche

Après avoir interrogé les acteurs de terrain, je pense qu’il aurait été intéressant d’avoir aussi le

regard des patients. Cela aurait permis d’avoir des données, en lien avec les actions infirmières des

services concernés, et d’en évaluer la pertinence.

96

Mais, mener les actions d’éducation, relèvent aussi d’une impulsion souhaitées ou non par la

hiérarchie, en l’occurrence par le médecin du service, par l’institution. J’ai pu le vérifier quand j’ai

cherché à obtenir un entretien de médecine général. Dans l’un des services de médecine, le

médecin responsable du service a fait le choix en février 2012, de scinder le service en deux : la

partie somatique et la partie réservée à l’éducation du patient par le biais d’ateliers entre autre.

C’est pourquoi, là aussi, on aurait pu avoir un autre regard concernant le projet visé, la politique de

santé menée et les priorités privilégiées par le service, en interrogeant ces protagonistes.

Perspectives

A l’occasion de ce travail, je me suis posées des questions concernant les pratiques infirmières en

addictologie.

Il serait intéressant d’évaluer la pertinence des pratiques infirmières dans les services

d’addictologie, et de les comparer à celles qui ont été formés en sciences de l’éducation.

En effet, beaucoup d’infirmiers ont été recrutés dans des centres d’addictologie, avec la mise en

place des traitements de substitution, il y a environ 15 ans. De nombreuses formations ont été

proposées majoritairement sur les aspects théoriques des pathologies mais pas en ce qui concerne

les pratiques sur le terrain.

97

9 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ADAM.P & HERZLICH C (2011). Sociologie de la maladie et de la médecine. Domont. Editions

Armand Colin.

AMIEC (1996). Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière.Edition

Elsevier/Masson.

ASTOLFI.JP (2009) L’erreur, un outil pour enseigner. Italie. Collection Pratiques et enjeux

pédagogiques.

BARRIER P (2012).Décision Santé n°282. Issy-les-Moulineaux. Editorial

BEAUVOIS JL & JOULE RV (2002).Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens.

Grenoble. Éditions Presses Universitaires (2ème

édition).

BOURGEOIS E., & NIZET J. (1997). Apprentissage et formation des adultes. Paris: PUF.

BOUTINET.JP (2010) Anthropologie du projet. Mercuès. PUF.

COLLIERE, M. F (1982). Promouvoir la vie. Paris. Inter édition.

COLLIERE, M. F (1984). Réflexion sur les soins infirmiers, Soins, module1. Paris. SFIREC.

D’IVERNOIS, J.F. & éduquer le patient. Paris : Vigot.

FISCHER G-N (Mars 1999). Recherche en soins infirmiers N” 56

FORESTIER, G. (2002) Ce que coaching veut dire. Paris. Editions d’organisation.

GATTO.F, GARNIER.A & VIEL.E (2007) Education du patient en kinésithérapie. Montpellier,

Sauramps médical.

98

GATTO . Paris : L’Harmattan.

GATTO F & RAVESTEIN J (1999).Emergence de la didactique de la sante

GATTO F & AL . (Recherch ).

Montpellier: Sauramps médical.

GORI.R & DEL VOLGO.MJ 2009 La santé totalitaire (essai sur la médicalisation de l’existence),

Editions Flammarion

- mathématiques, Presses Universitaires

de France (PUF) Paris.

KNIBIEHLER Y., LEROUX-HUGON, V., DUPONT-HESS, O., & TASTAYRE, Y. (1984).

Cornettes et blouses blanches. Les infirmières dans la française (1880- 1980). Paris :

Hachette.

LAFONT R (1973). Vocabulaire de psychopédagogie et de psychiatrie de l’enfant. PUF. 3è

édition.

LE BOTERF G (2000) Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Editions

d’Organisations.

MAGNON, R. (1991). Léonie Chaptal : 1876-1937 : la cause des infirmières. Paris. Editions

Lamarre.

MAGNON R & DECHANOZ G (1995). Dictionnaire des Soins Infirmiers. Paris. AMIEC

MAGNON, R. (2001). Les infirmières : , et soins infirmiers. Le bilan d’un

siècle. Issy les Moulineaux : Masson.

MORIN, E (1977) La Nature de la nature. Paris. Edition Le Seuil

99

PRIEU M. L’analyse des pratiques de soins au service de la formation. Soins cadres-supplément

n°80.

REY A (2011). Mots à maux. Recueil des mots. Fabrègue. Publiés dans le bulletin de l’Ordre des

médecins.

SARTRE J.P (1946). L'existentialisme est un humanisme. Paris. Editions Nagel.

VALLEUR M (1998). Actualité et dossier en santé publique n°22

VALLEUR M & BUCHER C (1997). Le jeu pathologique. Paris. PUF

VIAL M (2007). Coaching, apports ou dérives ? Retranscription de la conférence pour Ariane Sud.

VIYGOTSKY L (1997).Pensée et Langage. Paris. Editions La dispute.

WATZLAWICK P, BEAVIN JH, DON D. & JACKSON (1972). Une logique de la

communication. Editions Seuil.

Sites internet :

http://gisme.free.fr Les conduites addictives, c’est quoi au juste ?

http://www.michelvial.com/boite_01_05/2004 (2004) Former, est ce acquérir des compétences ?

http://eduscol.education.fr/bd/competice/superieur/competice/boite/pdf/t1.pdf

Montmollin. Pour aller plus loin sur la notion de compétences

http://eduscol.education.fr/bd/competice/superieur/competice/boite/pdf/t1.pdf

VIAL, M. (2007).L’accompagnement professionnel, une pratique spécifique. Conférence

www.michelvial.com.

100

http://www.michelvial.com/boite_06_10/2006Des_pratiques_d_aide_a_l_accompagnement_profes

sionnel_etudes_de_cas.pdf VIAL M

professionnel, études de cas. Colloque international AFREES, Ajaccio

Terminologie des soins infirmiers, glossaire provisoire, N°3 série S.I., B.O. N° 86/21 bis.

Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de

la profession (2010). Uzès, SEDI Equipement

L'accompagnement pour les associations (2008). Une étude de la CPCA : Etudes et Documents

N°5

RECHERCHE et FORMATION • N° 62 – 2009 AUTOUR DU MOT ACCOMPAGNEMENT

Trésor de la langue française, volume XII, p. 999. (pariage)

10 ANNEXES

ANNEXE I

CODE DE LA SANTE PUBLIQUE : CHAPITRE 1er : REGLES LIEES A L’EXERCICE DE LA

PROFESSION (source légifrance)

ARRETE DU 31 JUILLET 2009 RELATIF AU DIPLOME D’ETAT D’INFIRMIER (source

Légifrance)

LOI N° 2009-879 DU 21 JUILLET 2009 ARTICLES L 1161-1 A L 1161-5 RELATIFS A

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE (source Légifrance)

101

Contexte : À l’heure où les instances gouvernementales financent des programmes d’éducation thérapeutiques, et la formation des professionnels, elles reconnaissent par là même les apports et les intérêts en termes d’autonomie du patient et d’économie de santé. L’Art. L. 1161-1. L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient

plus autonome en facilitant son adhésion aux . La loi du 4 mars 2002, plaçant le patient co auteur du programme de soins, impact celles des professionnels qui accompagnent le patient ; «Cette loi conduit à l’obligation de l’éducation à la santé au cours des actes de soins. ». Gatto.F, Garnier.A & Viel.E (2007)

Les infirmiers jouent un rôle dans ces accompagnements pour que « l’accompagné puisse se relier » dans un objectif d’émancipation de la personne. Vial, M. (2007). Au plus près des patients, ils établissent des actions d’éducation qu’on leurs reconnaît difficilement. Ils développent des compétences conformes de manière empirique. Ce travail est l’occasion de mieux les identifier et les faire reconnaître par les autres corps de métiers et par la profession elle même. Question de recherche : Il est recherché à identifier les actions d’éducation au cours des soins infirmiers pour les faire exister. Outils d’enquête et population : Deux entretiens semi directifs ont été menés, d’environ trente minutes (méthode quasi clinique), auprès d’un infirmier de service général à l’hôpital et auprès d’une infirmière dans un centre d’addictologie. Traitement des données : Analyse de contenu des entretiens par indexation notionnelle et par le logiciel TROPES. Résultats qui répondent à la question de recherche : Les résultats montrent que les actions d’éducation sont majoritaires dans le centre d’addictologie car elles répondent aux besoins du service et au public reçu. Les infirmiers ont développés différemment des compétences en lien avec leur service et sont restés conformes aux attentes et au besoin du service. Le service d’addictologie a une approche de santé Global non positiviste, centré sur le patient. Elle place celui-ci co auteur de son projet de soin, ainsi que le soignant. L’éducation thérapeutique, l’accompagnement et les entretiens infirmiers sont des actions d’éducations menés par les infirmiers qui ont développé ces compétences spécifiques dans ce service. L’infirmier du service de médecine a une approche de santé curative, centrée sur la maladie, la technicité des soins et la rapidité d’action. Placé dans un modèle de santé biomédical curatif, le sujet est en posture d’agent, de même que le soignant. Limites du dispositif de recherche : On peut s’interroger sur les raisons qui empêchent un service de ne pas laisser de place aux actions d’éducations. Cependant, un service de médecine à Montpellier a fait le choix de scinder le service en deux, avec une partie pour les actions d’éducation. Interroger les protagonistes sur les raisons de ce choix permettrait de comprendre ce qui a motivé cette démarche. Et interroger les patients du service au travers d’un questionnaire de satisfaction pourrait ouvrir de nouvelles pistes. Apports des résultats à la pratique et perspectives : Une mise en lumière des actions, des compétences développées et créées par les infirmiers dans les services où ils travaillent, permet de mieux comprendre les processus d’apprentissage et d’envisager des choix éclairés de poste. Il serait intéressant d’évaluer la pertinence des pratiques infirmières dans les services d’addictologie, et de les comparer à celles qui ont été formés en sciences de l’éducation. En effet, beaucoup d’infirmiers ont été recrutés dans des centres d’addictologie, avec la mise en place des traitements de substitution, il y a environ 15 ans. De nombreuses formations ont été proposées majoritairement sur les aspects théoriques des pathologies mais pas en ce qui concerne les pratiques sur le terrain. Références bibliographiques : GATTO.F, GARNIER.A & VIEL.E (2007) Education du patient en kinésithérapie. Montpellier, Sauramps médical.

. Texte www.michelvial.com

La loi HPST du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Résumé de mémoire de Master 2 professionnel. Domaine : Sciences Humaines et Sociales. Mention: Sciences de l’Education. Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE). Université Paul Valéry, Montpellier 3. Mémoire dirigé par Franck Gatto (Maître de conférences à l’Université, HDR) et Sophie Vincent (ergothérapeute-Ostéopathe, cadre de santé, chargée de cours à l’Université), soutenu publiquement devant un jury d’universitaires et de professionnels le 7 juillet 2012 par Fadila Dehas, infirmière Diplômée d’Etat, professionnelle de santé en addictologie à Montpellier (CSAPA Arc-en-ciel) et animatrice du groupe régional de la Fédération Addiction depuis 2005.