MARIA ANDREJA BRITO FERREIRA

o usa DO CPAP E DA ELETROESTlMULAc;:Ao NA APNEIAOBSTRUTIVA DO SONO: REVISAo BIBLIOGRAFICA

Artigo apresentado it coordenavao do curso de Pos-graduuc;3.o em Fisioterapia Cardio-Pulmonar, daUniversidade Tuiuti do Parana, como requisitoparcial para obtenc;iio do Titulo de Especialista.

CURITIBA2005

SUMA.RIO

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODU(:AO . . 05

2 METODOLOGIA 07

3 DESENVOLVIMENTO.. . 08

3.1 Apmiia Obslrllliva tlo SOIlO (AOS). . 08

3.20 IIS0 tlo CPAP 110 lretiamellio tla AOS 13

3.3 Elelroeslimlli<"lio Oro/acial ..

4 CONCLUSAO ..

REFERENCIAS ..

..15

. 18

. 20

RESUMO

rERREIRA, Maria Andreia Brito. 0 uso do CPAJl c du Elctrocstimui:u;iio un ApnciaObstrutiv:l do Sono: Rcvisao Bibliognifica. Curiliba, 2005. 21 p. Artigo de Conclusao deCurso. (P6s-gradualruo em Fisioterapia Cardio-pulrnonar), Universidade Tuiuti do Parana.

A Apneia ObSlrutiv3 do Sano constitui-sc de um estreilamento ou bloqueio das vias acrcassuperiores durante 0 sono levando a episodios de inlerrup~ao da rcspira<;ao de maneirarcpctida. Esse dislI.lrbio ventilatorio pode resultar uma scric de sinais e sintomas que afctamde mane ira significativa 0 sistema cardio-pulrnonar do individuo. A ventiJa<;ao mecanica nao-invasiva ~ CPAP, vem scndo empregada no tratamcnto dessa patologia, auxiliando 0 pacientede rorma efetiva it mcdida que gera uma pressiio positiva nas vias aercas, impedindo 0 seucolabamcnto e pemlitindo uma oxigcna~ao satisfatoria. Alem do uso do CrAP, cncontra-seainda em estudo, os cfcitos da Eletroestimula~ao orofacial, cujo objetivo e de melhoraradimimica dos musculos da via acrca superior (V AS). 0 prop6sito dcssa rcvisao e resumiratuais conhecimentos a respeito do tratamento nao-invasivo da apncia do sono,principaimente a eficacia do CPAP c a e1etrocstimula~ao dos musculos da VAS envolvidos namccanica da respira~ao durante 0 sono.

PALAVRAS-CHAVE: Apneia do sono, CPAP, Elctroestimula~ao oro facial, Vcntilayao nao-invusivu.

ABSTRACT

FERREIRA, Maria Andreia Brito. The CPA)' uses and the Elctrocstimulation in the SleepApnea Obstrutivc: Bibliographical Revision. Curitiba, 2005. 21 p. Article of Conclusion ofCourse. (Pos-graduation in Physiotherapy Cardiopulmonary), Universidade Tuiuti do Parana.

The Sleep Apnea ObSlfUlivc constitute of a block or narrow of aereas superior vias during thesleep taking the episode of interruption of breath in repeat manner. This ventilate disturb canresult a several series of sings and symptoms which arreet of meaning manner thecardiopulmonary system of person. The mecanism, ventilate non-invading - CPAP, has beenused in treatment in this pathology, helping the patient of effective way what give a positivepression in the aereas vias, offside your helpful and giving the satisfaction oxygen. Over therethe CPAP uses, it can find yet in search. The effects of orofacial EJetroestimulation, whichobjective is better the muscles dynamic of acre as vias superior (VAS). The intention of this 0

summary is to summarize the present knowledge about the trealment non-invading of sleepApnea, principally the CPAP effectiveness and the elctroestiJl1ulation of the muscles of VASinvolved in the mechanic breath during the sleep.

Key-word: Sleep Apnea, CPAP, Orofacial Eletroestimulation ventilate non-invading.

I INTRODU(:AO

o sono e definido como urn estado de inconsciencia do qual a pessoa pode ser

despertada por estimulos sensoriais au outros. A maior parte do sana, durante cada noite, e da

variedade de cndas lenlas, urn tipo de sono profunda e repollsanle. Durante esse estagio do

sono os estimulos sensoria is acham-se reduzidos, as modifica~5es do comportamento sao

minimas, os mccanismos centrais de controle estao deprimidos, a ventilayao alveolar esta

diminuida e 0 C02 arterial esta mais alto (2 a 3 mml-Ig) que na vigflia. A situa.;ao e diferente

no so no REM (sona leve de movimenlos nipidos dos olhos) que ocorrc periodicamente e

ocupam cerea de 25% do tempo de 50110 do adulto jovcm, no qual a respir8(;ao torna-se

irregular c a atividade muscular esta bastante reduzida devido ao relaxamento dos musculos

esqueU:ticos, incluindo os da laringe e faringe (11,13).

A apncia do sene c um disturbio do sono, no qual a pessoa para de rcspirar com

freqUencia quando encontra-se donnindo. As pessoas que sofrem de apneia deixam de respirar

muitas vezes na noile e como resultado a pessoa nao oblem 0 oxigenio que sell corpo

necessita e nao con segue repousar adequadamente. Individuos sao considerados portadores da

Apm!ia do Sono quando 0 indice de Apneia + I-lipopncia e superior a cinco eventos por hora.

As apneia e hipopneia sao classificadas em Ires categorias (tipos): central, obstrutiva e mista,

sendo as duas tiltimas as mais freqUentes e comuns (1,10).

2 METODOLOGIA

Neste trabalho foi realizada uma revisao de literatura pertinente ao tern a apresentado,

tendo como fonte Bireme, na qual a base de dados consultada foi Lilacs e Medline; aiem de

Dutfas fontes como Revista Brasileira de Otorrinolaril1gologia e sites da internet. Foram

utilizados iivTOS, diciomirios, teses e dissertaryoes. Examinou-se 20 obras publicadas entre

1.991 e 2.004, organizando as varias opinioes, hannonizando os pontes de vista existentes na

mesma dire~ao, enfim apresentando urn panorama das varias posi90es, de mane ira clara e

did.l.tica.

3 DESENVOLVIMENTO

3.1 Apmiia Obstrutiva do S0l10 (AOS)

A apneia do sono C 0 eSlreitamento au 0 bloqucio das vias respiratorias durante 0 sono

que interrompe a respira~ao de forma repetida durante a ncite. A apncia obstnuiva do sono

(ADS) aconlece quando os tecidos do pesco~o se colapsam sistematicamcnte durante 0 sono,

bloqucando a passagcm do ar. A pessoa deixa de respirar repetidamcnte (pelo menos 30 vezes

por um perfodo de sete horas de sono) durante mais de IO segundos. 0 resultado e a

diminuic;ao dos niveis de oxigenio no sangue. A falta de oxigenio provoca uma forte

inspirm;ao (com sobressalto como mecanismo de dcfesa) sem chegar a acordar a pessoa

totallllcnte, mas fragmcnlando 0 sono e eliminando a fase de verdadeiro descanso (17).

Alguns estudiosos utilizam 0 fndice de apncia ClA) para determinar se a apneia do

sono esta presente. Esse indice c uma medida do n(unero de epis6dios par hora de sana. 0

indice de apneia de 5 au mais e criteria diagnoslico da presen~a de apneia do sono. Ele

tambem fomeee uma indica~ao para a grau da apneia do sana. De 5 a 20 apm!ias per hora de

sono e um sinal de apneia do sono leve. De 21 a 40 apncias par hora, mostra urn grau

llloderado de apncia, e mais de 40 apneias par hora revela urn grau severo de apncia do sana

(2).

Esta doenc;a e lllais freqliente no scxo masculino e em individuos com excesso de

peso. Acredita-se que a apneia do sana afeta mais de 5% das lllulheres e 15% dos homens, na

faixa etaria de 30 a 60 anos e que 19% das mulheres e 34% dos homens que habitualmcnte

]0

Para entcnder melhor como oeorrem as apneias I hipopneias e necessario recordar a

fisiologia bilsica do controle da ventila~ao. 0 referido controle realiza-se atraves de duas vias:

a voluntaria e a autonu'ttica. Esta ultima, unica durante 0 sono, regula a ventilac;ao em func;ao

das necessidades do organismo atraves de uma serie de receptores (quimiorrcceptores e

mecanorreceptores). Desde os ccntros respiratorios, sao emitidos uma serie de estimulos

dirigidos a dois grupos musculares: I) os musculos ventilat6rios, cuja contrayao e responsavei

em maior Oll mellor grau do csforc;o inspiratorio, e 2) os l11usculos que mantem aberta a via

aerea superior, com 0 objclivo de mante-Ia permeavei durante a contrac;ao dos mllscu]OS

ventilatorios. A resultante sera uma adequada ventilayuo pulmonar. Ambos grupos musculares

deverao estar corretamente coordenados para que 0 esforyo inspiratorio seja eficaz (1).

Os mllsculos da via aerea superior se dividem em tres grupos (6):

• Musculos da nasofaringe: 0 mais representativo seria 0 "tensor palatini", cuja funyao

principal e abrir 0 palato mole durante a respirayao.

• Musculos da orofaringe: 0 mais representativo e 0 genioglosso, que evita que a base da

lingua se projele posterionllente durante 0 sono e provoque uma obstrw;ao a este

nive!.

• Musculos da hipofaringe: mantem a via aerea permeavel nesta topografia.

o controle da ventilay30 pulmonar durante 0 sono apresenta alguns aspectos

peculiares. Durante 0 sono 0 controle da ventilayao se realiza exclusivamente por via

aUlomatica. Por uma parte, as respostas ventilatorias aos estimulos quimicos (hipoxemia,

hipercapnia) estao reduzidas, e por outra, os cstimulos nervosos que os musculos da via aerea

superior recebem estao reduzidos na fase REM. Alem disso, a resposla ventilatoria a um

aumento de resistencia da via aerea superior e menor durante 0 sono. Como rcsultado,

objetiva-se urn menor estimulo dos centros respiratorios para os musculos da via aerea

superior e, em conseqUencia, diminui a atividade tonica e fasica durante 0 sono. Entretanto,

12

questionada. 0 alcool e Dutro rator importante, pais nao somente ocasiona edema da via aerea,

como deprime seletivamcnte a w;:ao dos musculos (1,15).

A fisiopatologia da Apneia Obslruliva do Sone pode ser descrita como: predisposi9iio

genetica, condicionando maior complacencia dos tccidos de sustentu9uO das vias aereas;

algum grau de obstrucrao, Icvando a aumenlO do esforcro ventilatorio, 0 que leva aD aumenlO

da negatividade na pressao intralonicica; com 0 tempo, 0 efeito de succrao dessa pressao

negativa sabre uma via acrca anormalmente com piacente leva a graus progressivamenle

maiores de obstrw;ao; quante maior a obstru9aO, maior 0 esfonro e mais negativa a pressao

inlratomcic3. Completando-sc 0 cicio vicioso, 0 cfeilo final e. apos anos, uma via aerea passar

de com piacente para colapsave\ (15).

Recenles cstudos em pacienles com apncia lem indicado que os mllsculos faringeos

solrem mudanyas na estrutura provavelmente como uma conseqUencia direta do aumento do

seu nivel de atividade durante 0 sono. Foram comparadas caracteristicas das libras musculares

da faringe de portadores da Sindrome de Apneia Obslrutiva com as de roncadores habituais

scm apneia. As anonnalidades museu lares parecem ser maior nos pacientes com apneia do

que nos roncadores scm apneia. Petrof (15), cstudou as caracterislicas estruturais dos

l11l1SCuios da via aerea superior (musculo media constrictor da faringe - MPCM) de 13

homens (9 nao-roncadores e 4 roncadores habituais). No ronco habitual foi encontrada uma

distribuiyao anormal dos tipos de fibra, onde havia lima baixa porcentagem das libras do tipo

I (contrayao lenta) e lib e uma alta porcentagcm das fibras do tipo IIa (contrayao rapida)

comparuda com nao--roncadores. Forum sugeridas duas possiveis hipoteses para explicar a

anonnal distribuiyao dos lipos de fibra em roncadores habituais. Primeiro, uma reduyao

estruluralmente determinada de neur6nios alfamotores Jenlos induzem uma transformm;ao

adaptativa de libras tipo lIb para tipo Ua c lima hipertrofia do tipo lIa. Segundo, neuronios

l11otores mudam seus pad roes de descarga e, portanto, de ativa~ao, e modilicam a distribuiyao

14

Atualmente, 0 tratamento da tcrapia CPAP no domicilio conta com 0 reconhecimento

mundial, dado que os doentes nilo precisam de ncnhum tipo de intemamento hospitalar; basta

utilizar 0 CrAP durante a noite para que lodos os sintornas e possiveis riscos de complicay3o

desapare<;am desde 0 primeiro dia (9).

Para HSU (12),0 objetivo da terapia com pressao positiva nas vias aereas na AOS e

rcduzir as seqLieias neurocognitiva e cardiovascular. A terapia de CPAP [oi estudada

extensivamente e permanece como 0 principal tratamento na apncia obstrutiva do sanD, porque

e ainda a ap<;ao mais consistentemente eficaz e segura. Entretanto, sua desvantagem principal e

que !laO conferencia uma cura a esta desordem, alem dos problemas usuais de conformidade

relacionados ao tratamento.

A efic<icia do CPAP nasal decorre de interromper um componente fundamental da

t-isiopatologia da apm!ia-hipopneia do sono: 0 aumento da pressao negativa nas vias aereas;

com 0 uso do CPAP, os individuos ventilam variando uma pressao positiva, que da suporte a

via aerea, ao invcs de variarem uma pressao negativa, que tende a colaba-Ia (9,12).

o uso de dispositivos geradores de pressao positiva continua nas vias aereas (CPAP)

por via nasal revolucionou 0 tratamento da apneia do sono. 0 usa de mascaras de gel ou

silicone propiciam maior conforto ao paciente, mas mesmo assim 0 usa do CPAP e limitado

rei a aceitayao dos pacientes. Queixas de ressecamento nasal, epistaxe, rinorreia e

claustrofobia sao comuns (12).

o estudo, liderado por Elliot (9), reitera a eficacia do CPAP nos pacientes com apneia

do sana, mas observa que nem lodos os pacientes suportam a mascara de pressao posiliva.

Ainda que orientayoes mclhorem a adesao, os autores afirmam que, apesar de nao rotineiro na

maioria dos centros, seria uti I uma medida para preyer 0 beneficio a longo-prazo do CPAP.

Para investigar sc 0 uso inicial poderia predizer a adesao futura, os autores avaliaram 209

pacientes submetidos a curso domiciliar de duas semanas com CPAP. Depois dcsse pcriodo,

16

clctrocstimulac;ao. Hit uma controvcrsia atual a respeito de sc a estimuiacrao eh~lrica da

musculatura da via aerea superior pode nos sec usado como uma modalidade benefica no

tratamento dos pacienles com sindromc da apneia obslrutiva do 50no. A atividade aumentada

dos musculos da via acrea superior (VAS) diminui a resistencia da VAS (Rvas) na VAS

isolada dos ci'ies. Nesse estudo, roi avaliado 0 efeito da contra<;ao dos musculos da VAS em

dies ancslesiados if? vivo que rcspiram espontaneamente com a VAS parcialmente e

complctamcnte obstruida.

o OUXQ de ar e a pressao supragJ6tica foram mcdidos para obler Rvas. A resish~ncia

podia ser regulada pela inalac;ao de urn balao de borracha impJantado na submucosa faringea

para produzir a obstrll(;ao parcial ou completa. Os eletrodos foram implantados bilateralmente

no genioglosso (GG), no geno·hi6ideo (01-1). no esternotire6ideo (ST), enos mllsculos (SI-I)

do cstcrno-hi6ideo para a estimulac;ao eletrica (ES), e na asa do nariz para a gravayao (EMU)

c\etrol1liognifica.

Trcs niveis de eSlimular;ao eh!lrica foram empregados a cada musculo antes e durante

a obstruyao parcial ou complela da VAS. A estimulayao do gcnioglosso e do geno·hi6ideo

rcsultou em uma reduc;ao significativa na Rvas, que era mais pronunciado durante a obslruyao

parcial. Com baixa intensidade, a estimulayuo do genioglosso era mais eficaz do que a

estimula/Yiio do geno·hi6ideo em reduzir a Rvas. Ah!1l1 disso, a estimulacao eh!trica do

genioglosso e nao l1lais do geno·hi6idco liberou a obstrw;:ao total. Por oulro lado, a

eSlil1lulayao eletrica do estcmohi6ideo e do estemotireoi6ideo, nao produziu nenhuma

mudanca significativa na Rvas. Estes resultados demonstram que a dilatac;ao scletiva dos

musculos da VAS de des anestesiados que respiram espontaneamente rcduz a Rvas na

presenya da obstruyao e libcra a oclusao da VAS, com 0 genioglosso que e 0 musculo mais

eficaz. 1510 favorece umas tcntativas mais adicionais de investigar os beneficios da

4CONCLUSAO

Os disturbios vcntilat6rios do sono, principal mente a AOS, sao docll(;as que muitas

vezes passarn despercebidas pela grande maioria dos protissionais da saude,

Pacientes com doenya de base quer de origem neufol6gica, vascular cerebral.

neuromuscular, disfuncyao hormonal, cardiaca e pulrnonar, entre tantas, podem apresentar

algum tipo de disturbio vcntilat6rio do sono que Illuitas vezes !laO e valorizado e faz com que

paciente tenha uma pessima qualidade de vida apesar de estar muito bem acompanhado

clinicamcntc.

As [on11as de tratamento ainda sao muito controvcrsas. 0 CPAP, rnostra-se bastantc

eficaz no tratamento da AOS, pois atraves dessa terupia observa-se a reduyao da mortalidade

rclativa e da sonolencia excessiva diuma dos pacientes acometidos, aJem disso, nao apresenta

os inconvenientes da traqucostomia, como altera90cs estcticas, de fala e 0 risco de infccyocs.

Entretanto, a sua cficacia limita-se diminUi9aO dos sintomas.

A terapia atraves da eletroestimula930 ororacial, apesar de nao usada amplamente,

mOSlra bons resultados, ja que, ao contrario do CPAP alua na etiologia da sfndrome. A

estimula930 eletrica aumcl1ta a fUI19ao dos musculos da faringe, ampliando sell tamanho

durante 0 eSlado de vigilia c/ou impedindo 0 eolapso da VAS durante 0 sono nos pacientes

com apncia obstrlltiva do sono.

Enfim, ainda existem muitas questoes quanto ao lratamenlo conservador da apncia-

hipopncia do sono. As questoes acima se tomam mais complexas quando se cOl1sidera que a

apneia-hipopneia do S0110e apenas 0 estagio final dos disturbios respirat6rios relacionados aD

REFERENCIAS

I. ALMErDA, RO. Apneia do Sono. Saudc em Movimento. Brasilia. Disponivel em:http//www.saudeemmovimcnto.com.br. acessado em 28 de maio de 2004.

2. AZEREDO, CA. Fisiotcrapia Rcspiratoria Moderna 4" ediyao.Editora Manole. SaoPaulo. 2002.

o. BERANEK J; MATEJiCKovA E; RAUTNERovA M; I'ASKA.I. 0 apnea 0 maisccsl do spankove do syndronmu do dychacich de Rehabilitacc (stimulacc doorofacialni).Sb Lek. 101 (4): 365-7, 2000.

4. B1SHARA A; SCHNEIDER H; TESTERMAN R. Reply of upper airway aoelectrostimulation of genioglossus in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol. 95(5):2023-9. November, 2003.

5. CARVALHO, C. R. R - Vcntilac;ao Mccanica, Vol. I, Bisico, Ed. Atheneu, Rio deJaneiro, 2000.

6. DANGELO, .10.; FATTINI, CA. Anatomia Humana Sistemica e Scgmentar. 2aediy3o. Editora Atheneu. Sao Paulo, 1998.

7. DIBBERN, RS; THULER, ER; FOMIN, 0; OLIVEIRA, JAA Resultadospreiiminares do tralamento dos pacientes submctidos a radiofreqUencia (baixafrcqOencia, somnoplastia) no ronco e apneia leve do sana. Rcvista Brasilcira deOtorrinolaringologia. Sao Paulo, v.68. n.l, maio 2002.

8. EISELE, OW; SCHWARTZ, AR; SMITH, PI. Stimulation hypoglossalneuromuscular and direct tongue nerve of obstructive sleep apnoea. Norte Am DcOtolaryngol Clin. 36(3): 501-10, June 2003.

9. ELLIOT, WM. CPAP por periodo curto na apneia do sono prediz uso a longo prazo.Thorax. 56:727-733,2001.

10. FIGUEIRA, JI. A apneia obstrutiva do sovo. FisioMax. Sao Paulo. Disponivel em:hUpl! www.fisiomax.hpg.com.br.Acessoem 18 de agoslo de 2004.

I\. GUYTON, AC & HALL, lE. Tratado de Fisiologia Medica. lOa ediyao. EdiloraGuanabara. Rio de Janeiro, 2000.

12. HSU Aa. Therapy continuous positive airways pressure in apnea sleep.RESI'IROLOGY. 8(4): 447-54, Dec 2003.

13. IRWIN, S; TECKLrN, JS. Fisioterapia CardiollUlmonar. 3" Ediyao. EditoraManole. Sao Paulo, 2003.